Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Трансцеребральная электромагнитотерапия у больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде

ЛЮБАН Анна Константиновна

ТРАНСЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.01.01 — акушерство и гинекология

г г ИЮЛ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005570894

005570894

Работа выполнена в Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научные руководители:

Пономареико Геннадий Николаевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Айламазян Эдуард Карпович, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Суслова Галина Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой реабилитологии ФП и ДПО.

Дячук Александр Владимирович, доктор медицинских наук, Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, заведующий отделением гинекологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрав России

Защита диссертации состоится «21» сентября 2015 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda-mil.ru ФГБВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан » июля 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономареико Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре гинекологической заболеваемо сти значительную долю занимает одна из самых частых доброкачественных опухолей женских половых органов - миома матки (Айламазян Э.К., 2007). Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что миома встречается у 1517% женщин старше 30 лет, а по некоторым данным достигает 70-80% (Вихляева Е.М., 2004; Сидорова И.С., 2002). Сегодня миома матки является основной причиной хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы, составляя до 80% операций в гинекологии (Савицкий Г. А., 2000). Учитывая тот факт, что большинство пациентов с миомой матки - женщины репродуктивного возраста, нередко с нереализованной генеративной функцией, страдающие бесплодием, невынашиванием беременности, основой их оперативного лечения являются реконструктивно-пластические операции на матке. Однако даже при самых оптимальных условиях эффективность этих операций варьирует от 25 до 70% (Кулаков В.И. и соавт. 2000; Ручкина E.H. 2004).

Известно, что при выполнении органосохраняющих операций по поводу миомы матки, независимо от оперативного доступа, образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ, в результате воздействия которых нарушаются процессы микроциркуляции, повышается коагуляционный потенциал и уменьшается фибрилинолитическая активность крови. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационной кровопотерей, приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющие на течение послеоперационного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного в частности. Кроме того, сама операция вызывает в организме женщин сложные психоэмоциональные нарушения (Гафт Д.Г., 1982, Фальянц А.Г., 2003).

В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке. Основная цель подобных мероприятий состоит в направленном увеличении неспецифической резистентности организма, нормализации системы гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной системы (Арсланян К.Н., 2004; Валлиулина Н.З., 2003).

Имеющиеся в настоящее время медикаментозные методы профилактики осложнений в послеоперационном периоде, к сожалению, недостаточно эффективно уменьшают частоту послеоперационных осложнений и восстанавливают качество жизни пациенток. Кроме того, у части больных невозможно избежать побочных действий лекарственных средств на организм больных, что инициирует поиск новых перспективных методов восстановления здоровья пациенток (Пономаренко Г.Н., 2012; Суслова Г.А. с соавт., 2010; Григорьева Е.Е., 1991; Цвелев Ю.В., 1992).

В настоящее время активно обсуждается возможность применения некоторых физических методов лечения. При этом наименее исследованы и практически не применяются в клинике методы центральной электромагнитотерапии, несмотря на доказанное иммунокорригирующее, гормонокорригирующее, противовоспалительное, репаративно-регенеративное и вазоактивное действие (Рычкова C.B., 1998). Среди этих методов наиболее исследованы в клинике внутренних болезней методы транскраниальной УВЧ-терапии и низкочастотной магнитотерапии (Пономаренко Г.Н., 2011). Соответствие их лечебных эффектов ведущим звеньям патогенеза послеоперационного состояния больных миомой матки позволяет предположить высокую эффективность их применения в раннем послеоперационном периоде.

Степень разработанности темы. Лечебные эффекты использования физических факторов при лечении миомы матки доказаны в многочисленных научных исследованиях (Диамант И.И. с соавт., 2003; Маркаров C.B. с соавт., 2006; Напеу A.F., 2000). Основанием для использования физических факторов при лечении миомы матки является отсутствие стимулирующего влияния их на рост опухоли. Однако, применяемая в последние годы трехэтапная система восстановительных мероприятий после миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, имеющая конечной целью нормализацию генеративной функции, является длительной, многокомпонентной, но недостаточно эффективной.

В литературе можно найти единичные ссылки на тему влияния физических методов центрального генеза на послеоперационную реабилитацию больных с миомой матки. В литературе не обнаружены также данные о сравнительной эффективности программ реабилитации с включением методов транскраниальной УВЧ-терапии или магнитотерапии. В литературе отсутствуют данные о влиянии транскраниальной электромагнитотерапии на гормональный статус и психофизиологические показатели больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования. Определение лечебных эффектов транскраниальной электромагнитотерапии (УВЧ-терапии и низкочастотной магнитотерапии) у пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить влияние транскраниальной электромагнитотерапии на клинический статус и психофизиологические показатели больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

2. Оценить влияние транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии на гормональный статус больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

3. Исследовать влияние различных методов транскраниальной электромагнитотерапии на гемодинамику матки у пациентов с миомой в раннем послеоперационном периоде.

4. Проанализировать динамику показателей качества жизни под действием транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии у больных миомой в раннем послеоперационном периоде.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов транскраниальной электромагнитотерапии у больных миомой в раннем послеоперационном периоде.

6. Определить принципы отбора и прогностические критерии эффективности различных видов трансцеребральной электромагнитотерапии пациенток с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования. Научно обоснована целесообразность применения различных методов транскраниальной электромагнитотерапии и на основе синдромно-патогенетического подхода выявлены различия их лечебного действия на ключевые звенья патогенеза у больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Выявлен значимый регресс клинических проявлений заболевания под действием методов транскраниальной электромагнитотерапии.

Показано, что транскраниальная УВЧ-терапия корригирует гормональную функцию яичников у пациенток с овариалыюй недостаточностью после оперативного вмешательства и восстанавливает уровень гемоглобина и число эритроцитов.

Установлено улучшение показателей органного кровотока малого таза под воздействием транскраниальной МТ за счет уменьшения таких показателей как индекс резистентности и систоло-диастолическое отношение и уменьшения коагуляционного потенциала у пациенток с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Определено значимое улучшение психофизического статуса и качества жизни (по данным опросников САН, БЕ-Зб, ШЗ-СЮЬ) оперированных пациенток с миомой матки под действием транскраниальной электромагнитотерапии.

Эффективность транскраниальной УВЧ-терапии пациенток с миомой матки в раннем послеоперационном периоде составляет 90%, транскраниальной магнитотерапии — 96%.

Впервые показаны различия эффективности различных программ медицинской реабилитации с применением транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии у пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде в зависимости от изначальных анамнестических и клинических показателей пациентов.

Теоретическая и практическая значимость. Обоснованы и разработаны рекомендации по включению методик трансцеребральной электростимуляции в программы медицинской реабилитации пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Верифицированы различия в эффективности предлагаемых программ медицинской реабилитации, а также показатели, существенным образом влияющие на конечную эффективность проводимой реабилитации у пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде, что позволяет индивидуализировать

назначение лечебных физических факторов в рамках программ медицинской реабилитации таким пациентам.

Установлена возможность дифференцированного использования методов транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии на основе показателей клинического статуса, изменений гормональной функции яичников, особенностей гемодинамики органов малого таза.

Методология и методы исследования. В диссертационном исследовании применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Адекватно использованы клинические, инструментальные, лабораторные методы оценки состояния пациентов, анализ полученных результатов проведен с применением современных методов статистической обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Транскраниальная электромагнитотерапия формирует у больных с миомой матки в раннем послеоперационном периоде выраженные лечебные эффекты, проявляющиеся в регрессе клинических жалоб, улучшении параметров гемодинамики, восстановлении гормонального статуса, снижении коагуляционного потенциала, улучшении психо-эмоционального статуса и качества жизни.

2. У больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде транскраниальная УВЧ-терапия обладает выраженным гемостимулирующим, гормонокорригирующим и оздоровительным лечебными эффектами, а транскраниальная магнитотерапия - гипокоагулирующим, вазоактивным и психостимулирующим лечебными эффектами, выраженность которых зависит от возраста пациенток, - регулярности менструального цикла, характера менструальными выделениями, количества и размеров миоматозных узлов.

3. В раннем послеоперационном периоде у пациенток с миомой матки эффективность транскраниальной УВЧ-терапии составляет 90%, а транскраниальной магнитотерапии — 96%.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных в диссертационном исследовании данных определяется дизайном проспективного сравнительного исследования с применением критериев доказательной медицины и оценкой эффективности, достаточным объемом и репрезентативным характером выборки обследуемых пациентов, а также использованием современных адекватных методов клинического, лабораторного, инструментального их обследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из полученных данных.

Результаты данного исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры акушерства и гинекологии

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И.П.Павлова» МЗ РФ, отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга РАМН, отделениях гинекологии и физиотерапии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2013), научно-практической конференции «Вклад курортной медицины в сохранение здоровья нации» (г. Горячий Ключ, Краснодарский край, 2014), международном конгрессе «13th Congress of European Forum for Research in Rehabilitation» (Helsinki, Finland, 2015), 7-м международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2015).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописи, иллюстрированных 32 таблицей и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 193 наименований, включающих 119 отечественных и 74 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В исследование было включено 74 пациентки репродуктивного возраста с диагнозом миома матки, подписавших информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Из них 47 пациенток составили основную группу, в комплексном лечении которых в качестве немедикаментозного метода использовали трансцеребральную электромагнитотерапню. Данная группа была разделена по использовавшейся методике — 24 пациенткам была проведена трансцеребральная УВЧ терапия, 23 - транс церебральная магнитотерапия. В контрольную группу вошли 27 больных, у которых применяли медикаментозное лечение без процедур физиотерапии.

Критерии включения: наличие диагноза миома матки, возможность проведения консервативной миомэктомии (количество, размер, расположение узлов), репродуктивный возраст пациентки и желание сохранить репродуктивную функцию.

Критерии исключения: возраст старше 45 лет, нежелание пациентки сохранить матку как репродуктивный орган, отсутствие возможности к органосохраняющей операции, острый воспалительный процесс в малом тазу, подозрение на злокачественную природу образования, предраковые заболевания шейки матки, общие противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур.

Обследование и лечение пациентов, включенных в исследование, проводили как в амбулаторных, так и в стационарных условиях на базе СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» на отделениях гинекологии (под руководством зав. отделения Волкова H.H.) и физиотерапии (зав. отделения Самарина У.А.).

Клинический статус пациентов изучали при помощи балльного метода оценки основных жалоб, данных анамнеза, комплексного гинекологического обследования.

Определение гормонального статуса включало оценку содержания в крови эстрадиола на 5-7 день методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием тест системы производства DRG (США), пролактина и прогестерона на 21-23 дни менструального цикла, уровень ТТГ методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Все гормональные исследования проводились в цикле предшествующем операции, затем повторялись в течении 2-6 мес после лечения.

Инструментальное обследование включало ультразвуковое цветовое допплеровское картирование и допплерометрию кровотока (аппарат Mindray DC-N6, China, датчик трансабдоминального сканирования 2-6 МГц, трансвагинального исследования 4-9 МГц) в интактном миометрии на уровне аркуатных артерий и сосудах миоматозных узлов, которое проводили до операции, на 5-7 день после оперативного вмешательства и через 3 и 6 мес после него в первые дни менструального цикла. Оценивали индекс резистентности (ИР) и систолодиастолическое отношение максимальных скоростей кровотока (СДО).

Психофизический статус пациентов оценивали при помощи опросника «Самочувствие, активность, настроение» (САН). Качество жизни (КЖ) - при помощи SF36 и специального Опросника симптомов миомы матки и качества жизни (UFS-QOL).

Всем пациенткам в плановом порядке была проведена консервативная миомэктомия лапаротомическим, минилапаротомическим или лапароскопическим доступом.

Пациенты первой подгруппы со 2-х суток получали дополнительно курс трансцеребральной УВЧ-терапии который выполняли на аппарате для УВЧ-терапии со ступенчатой регулировкой мощности УВЧ-60-"Мед ТеКо" (регистрационное удостоверение ФСР 2012/13524 от 07.06.2012). Использовали частоту УВЧ-колебаний 27,12 МГц, битемпорально, курс - 10 процедур, ежедневно). Продолжительность 1 и 2-й процедуры составила 6 мин, 3, 4-й - 8 мин, с 5 по 10-ю - 10 мин.

Пациенты второй подгруппы получали курс транскраниальной магнитотерапии, выполняемой с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (регистрационное удостоверение ФСР 2011/12325 от 18.11.2011), с лобно-сосцевидными электродами на фиксаторах терминалов излучателя. Методика воздействия — стабильная сканирующая в режиме сочетания бегущего переменного магнитного поля. Индукция магнитного поля 45 мТл, величина тока на электродах 5-15 мА с частотой переключения между электродами 1-10 Гц.

Частота следования пачек импульсов 50—77 Гц. Сочетанное воздействие осуществляли в течение 15 мин, ежедневно, курс - 8-12 процедур.

Результаты лечения выражали суммой баллов интегральной оценки динамики субъективных и объективных показателей, включая динамику клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Эффективность различных методов трансцеребральной электромагнитотерапии оценивали по числу пациенток, у которых были достигнуты целевые показатели коэффициента эффективности, превышавшие 3 балла, выраженные в процентах. Отдаленные результаты оценивали через 2 и б мес.

Статистическую обработку материала выполняли методами параметрического и непараметрического анализа с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследований н их обсуждение.

Пациенты всех групп были сравнимы по возрасту (в среднем 36,0±1,1 лет), массе тела (67,2±3,1кг), ИМТ (24,4±0,7 кг/м*2).

В структуре всех исследуемых групп нами было установлено преобладающее число пациенток с интерстициальной (41,7% - в первой, 39,1% - во второй, 40,7% — в контрольной группе) формой миомы матки. Также существенное количество исследуемых наблюдалось по поводу множественной миомы. Как показало проведенное сравнение, все группы оказались сопоставимыми по длительности миомы матки в анамнезе. Средний показатель составил 3,0±0,6 лет. В среднем в 33,3% случаев отмечался быстрый рост узла/узлов миомы в течении последнего года.

У пациенток обследованной выборки продолжительность менструального цикла (29±2 сут) значительно не изменялась в течение срока наблюдения. В основной группе нарушения менструального цикла отмечали 42,5% пациенток по типу нерегулярного цикла, в контрольной группе - 22,2%.

Под действием УВЧ-терапии и МТ в раннем послеоперационном периоде выявлено улучшение клинического состояния пациенток. Лечебные эффекты УВЧ-терапии манифестируют уменьшением объема менструальных выделений, снижением болевого синдрома при мочеиспускании и дефекации, коррекцией учащенного мочеиспускания. Эффекты МТ были более выражены у пациенток снижением частоты случаев нерегулярного цикла и межменструальных кровянистых выделений, уменьшение длительности и болезненности менструаций, а также частоты запоров.

В контрольной группе также выявлено уменьшение длительности и объема менструальных выделений, снижение болевого синдрома при менструациях и половой жизни, однако их амплитуда была значительно меньше, чем при использовании изучаемых физиотерапевтических методов.

В основной группе у 68% пациенток была нарушена репродуктивная функция. Первичное и вторичное бесплодие в целом встречалось примерно одинаково - в 36,1% и 31,9% случаях. Но в первой подгруппе чаще встречалось вторичное

бесплодие, тогда как во второй преобладало первичное. В 60% случаях у пациенток со вторичным бесплодием наблюдались выкидыши на разных сроках беременности, обусловленные основным заболеванием.

В контрольной группе значимых изменений содержания гормонов в крови не выявлено. В первой и второй подгруппах наблюдения выявлено значимое повышение содержания эстрадиола и прогестерона в крови, что клинически проявлялось в нормализации менструального цикла, в том числе овуляторной функции. Такой эффект наблюдали преимущественно у более молодых пациенток (до 37 лет). У пациенток, получавших УВЧ-терапию, содержание эстрадиола выросло со 103,0 до 263,2 пмоль/л. У пациентов, получавших МТ, уровень эстрадиола увеличился со 154,1 до 266,6 пмоль/л, а в контрольной группе - с 143,8 до 146,0 пмоль/л. Содержание прогестерона в первой группе увеличилось с 16,9 до 52,6 нмоль/л, во второй - с 28,3 до 66,6 нмоль/л (в контрольной группе - с 21,0 до 25,8 нмоль/л (р>0,05). Динамика содержания гормонов под действием УВЧ-терапии и МТ была более выражена, чем у пациентов контрольной группы (р>0,05).

Содержание пролактина значимо снижалось у данных пациенток, получавших УВЧ-терапию - с 821,5 до 368,9 мкМЕ/мл, МТ - с 521,4 до 399,6 мкМЕ/мл, а в контрольной группе - с 534,3 до 514,4 мкМЕ/мл (р>0,05).

Среднее содержание ТТГ существенно снижалось как в случае применения УВЧ-терапии - с 4,0 до 2,9 мкМЕ/мл, так и при МТ - с 2,9 до 2,2 (в контрольной группе — с 3,4 до 3,3 мкМЕ/мл). Динамика содержания эстрадиола, пролактина и ТТГ была более выражена под действием УВЧ-терапии, чем МТ.

Более выраженные изменения показателей кровотока и синтеза гормонов в первой группе произошли не только вследствие улучшения кровоснабжения яичников, но и непосредственного влияния на системы их регуляции транскраниальной УВЧ-терапии. Очевидно, вероятным механизмом ее действия явилось повышение синтеза релизинг-факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза в сочетании со сдвигами центральной гемодинамики.

У большинства пациенток контрольной группы на 1-5 сутки после операции имелась тенденция к гиперкоагуляции в виде укорочения частично активированного тромбопластинового времени, увеличения концентрации фибриногена в плазме крови и появления продуктов деградации фибриногена-фибрина. Указанные изменения могли быть фактором риска развития тромботических состояний, осложняющих течение послеоперационного периода. Динамика показателей системы гемостаза у пациенток основной группы была характерна для любого раннего послеоперационного периода.

Изменения показателей частично активированного тромбопластинового времени и протромбинового индекса были более выражены во второй группе и достоверно отличались от динамики аналогичных показателей в контрольной группе. Во второй группе под действием трансцеребральной магнитотерапии происходило более выраженное снижение коагуляционного потенциала крови и уменьшение риска тромботических осложнений.

Нами было проведено сравнение результатов допплерометрии в исследуемых группах до операции и на разных этапах послеоперационного периода - через 5-7 дней, 3 и 6 месяцев после операции. Отмечаются выраженные снижения

показателей сосудистого сопротивления (ИР и СДО), связанные с наличием узлов миомы и, как следствие, повышенной емкостью сосудистого русла за счет артерий, питающих узлы. Уменьшение сосудистой резистентности можно также объяснить увеличением концентрации эстрогенов и эстрогенных рецепторов по сравнению с обычным миометрием, что приводит к вазодилатации сосудистой сети матки (таблица 1).

Таблица 1 — Динамика показателей кровотока в области послеоперационного шва

Показатель Срок наблюдения Группы

Контроль Первая Вторая Р

Индекс резистентно ста, у.е. До операции 0,69±0,03 0,70±0,02 0,946 0,68±0,01 0,946

5-7 день 0,88±0,02 0,86±0,03 0,947 0,87±0,03 0,913

3 мес 0,85±0,03 0,84±0,02 0,822 0,80±0,02 0,031

6 мес 0,79±0,03 0,78±0,04 0,929 0,78±0,01 0,946

Систоло- диастоличе ское отношение, у.е. До операции 3,2±0,3 3,4±0Д 0,898 3,0±0,3 0,946

5-7 день 6,4±0,3 6,2±0,2 0,672 6,2±0,2 0,898

3 мес 5,9±0,3 5,9±0,2 0,925 5,4±0,1 0,018

6 мес 5,3±0,2 5,2±0,2 0,502 5,2±0,3 0,428

Непосредственно после операции у всех пациенток при допплеровском исследовании были выявлены выраженные изменения показателей кровотока, проявляющиеся в значимом росте показателей ИР и СДО на уровне аркуатных артерий, что свидетельствовало об ухудшении кровоснабжения после операционного шва за счет пересечения коллатералей маточного кровоснабжения в момент операции. Через 3 месяца после органосохраняющей операции у всех исследуемых наблюдалось снижение измеряемых показателей, которое было более выраженным в группе пациенток, получавших МТ.

Так более выраженное снижение ИР в группе МТ можно объяснить увеличением емкости сосудистого русла, обусловленное неоангиогенезом в послеоперационной зоне и свидетельствует о большей интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки.

Так систоло-диастолическое отношение, будучи отношением максимальной скорости кровотока в фазу систолы к конечной диастолической скорости, является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств. При этом систолический компонент зависит от показателей сердечного выброса, эластичности сосудов и вязкости крови. Диастолический же от показателя' сопротивления периферического сосудистого русла (емкости). Учитывая, что основу лечебного действия низкочастотной магнитотерапии при многих заболеваниях составляет активация локального кровообращения и

микроциркуляции, обеспечивающая улучшение кровоснабжения и стимуляцию метаболизма различных органов и тканей. А в основе этих изменений лежит улучшение макро- и микроциркуляции вследствие прямого влияния фактора на форменные элементы и белки плазмы крови, ее вязкость. Низкочастотная магнитотерапия оказывает сосудорасширяющее действие, вызываемое расслаблением гладких мышц периферических сосудов. Так же отмечается положительный противоотечный эффект низкочастотной магнитотерапии, связанный с изменением трансклеточной регуляции, изменением обмена воды и стимуляцией кровообращения и лимфотока. К тому же учитывая более выраженное снижение коагуляционного потенциала крови в группе пациентов, получавших МТ, снижение СДО представляется вполне логичным.

Исходный уровень показателей психофизического статуса во всех группах пациентов был сопоставим. После проведенного лечения значения параметров опросника САН были наиболее высокими среди пациенток, получавших МТ (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика показателей опросника САН

Показатель Этап измерения Группы исследуемых

Контроль Первая Рг-к Вторая Р2-К

Самочувствие До лечения 4,1±0,2 3,8±0,2 0,299 3,6±0,3 0,176

После лечения 5,9±0,1 5,9±0,2 0,991 6,5±0,1 <0,001

Р <0,001 <0,001 <0,001

Активность До лечения 4,6±0,2 4,3±0,2 0,365 4,1 ±0,3 0,327

После лечения 6,0±0,1 6,4±0,1 0,036 6,8±0,1 <0,001

Р <0,001 <0,001 <0,001

Настроение До лечения 5,0±0,2 4,4±0,2 0,088 4,5±0,4 0,32

После лечения 5,9±0,2 6,8±0,1 <0,001 6,7±0,1 <0,001

Р <0,001 <0,001 <0,001

Далее нами было проведено сравнение показателей качества жизни, оцененного при помощи опросника ЯР-Зб. Оценивались интегральные показатели -физический и психический компонент здоровья. Изменения средних показателей имеют значительно больший интервал в группах с применением УВЧ-терапии и МТ, по сравнению с контрольной группой. Благодаря этому, достигаемые в результате лечения уровни показателей как в первой, так и во второй группе, были статистически значимо выше, при исходно сопоставимых показателях (рисунок 1 и 2).

-46,5

67,2

"42 :6Г

48,5

1 - Сравнение уровней

Рисунок средних

физического компонента од0 здоровья, определенного лечения по данным опросника БР-36, в зависимости от и После применяемой программы лечения лечения.

Первая группа

Вторая группа

Контрольная группа

Ж

71,2

Первая группа

Вторая группа

Контрольная группа

Рисунок 2 - Сравнение средних показателей психического компонента здоровья, определенного по данным опросника БР-36, в зависимости от применяемой программы лечения.

Наконец, изменения качества жизни исследуемых в зависимости от применяемой лечебной программы были оценены нами при помощи специального опросника UFS-QOL (The Uterine Fibroid Symptom and Health Related Quality of Life), оценивающего состояние пациенток, страдающих миомой матки.

После лечения, включающего в себя транскраниальную УВЧ-терапию, показатель тяжести симптомов снизился с 36,8 до 11,5 баллов; в группе пациентов, получавших МТ, снижение данного показателя с 36,4 до 16,0 баллов также оказалось статистически значимым. При этом в группе контроля показатель тяжести симптомов уменьшился незначительно — с 36,4 до 31,5 баллов. В результате применения лечебных программ, включающих в себя УВЧ-терапию или МТ, отмечалось существенное увеличение показателей по всем анализируемым шкалам. При этом достигнутый уровень значений в первой и второй группах по сравнению с контрольной группой для большинства шкал оказался сопоставимым.

Наконец, нами была проведена оценка итогового показателя качества жизни, обусловленного здоровьем, (HRQoL) на этапах до и после лечения в зависимости от применяемой терапии. При сопоставимом исходном уровне средних показателей HRQoL в сравниваемых группах, достигаемые в результате лечения значения различаются в зависимости от применяемого лечения. В группе

пациенток, получавших УВЧ-терапию, средний показатель ШК^оЬ принимал наивысшие значения - 78,3 балла, что существенно выше среднего показателя контрольной группы, составляющего 66,7 баллов. Среди пациенток, прошедших МТ, среднее значение показателя НКОоЬ (77,3 балла) было также статистически значимо выше контрольного.

Таким образом нами получены данные о существенном влиянии методов транскраниальной УВЧ-терапии и МТ на показатели качества жизни, измеренные по данным различных опросников (САН, ББ-Зб, ОТЗ-СЮЬ). В первой и второй группах по сравнению с контрольной отмечается более выраженная, статистически значимая благоприятная динамика по всем анализируемым показателям.

Клиническую эффективность транскраниальной электромагнитотерапии оценивали популяционным методом по количеству пациентов в обследованной выборке, у которых было достигнуто состояние улучшения в соответствии с критериями эффективности санаторно-курортного лечения пациентов (см. раздел методы). Доля таких пациентов оказалась максимальна в 2-й подгруппе и минимальна - в контрольной группе (таблица 3).

Таблица 3 - Клиническая эффективность лечения пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде, абс (%)

№ Результат лечения УВЧ п=24 МТ п=23 Контроль п=27

1. Значительное улучшение 15 (63%) 16 (70%) 13 (45%)*

2. Улучшение 7 (27%) 6 (26 %) 9 (33%)*

3. Без изменений 2 (10%) 1 (4%) 5119%)

Примечание: * - различия между показателями исследованных групп достоверны (р<0,05). ■••'•.:■ -■'••'■

Таким образом, эффективность транскраниальной УВЧ-терапии составила 90%, транскраниальной магнитотерапии - 96%, а базовой медикаментозной терапии -•81%. ' ' :' ■....-.: Исходя из данных выводов и изначальных анамнестических и клинических показателей пациентов,, страдающих миомой матки и требующие оперативного лечения, можно предположить модель пациента и метод послеоперационного лечения, наиболее для него эффективный.

К методу транскраниальной УВЧ-терапии наиболее чувствительными оказались молодые пациентки до 38 лет, с регулярными, .но ановуляторными менструальными циклами; гиперпролактинемией; большими размерами матки за счет обьемных узлов, часто сопровождающиеся стремительным ростом и нарушением функции соседних органов;

Напротив, к методу транскраниальной магнитотерапии наиболее чувствительными оказались пациенты в более старшем возрасте (после 38 лет), с нерегулярными менструальными циклами, очень болезненными и длительными менструальными выделениями; чаще с единичными, небольшими в объёме миоматозными узлами.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что методы транскраниальной магнитотерапии и транскраниальной УВЧ-терапии значимо улучшают клинический статус пациентов, восстанавливают менструальный цикл с формированием стойкой овуляции, за счет коррекции нарушений уровней эстрадиола, а в последствии и прогестерона, выраженного снижения уровней пролактина, улучшают кровоток в миометрии в области послеоперационной раны, снижают коагуляционный потенциал крови, уменьшают риск тромботических осложнений, улучают психофизический статус и качество жизни пациентов.

Итак, трансцеребральная магнитотерапия обладает выраженным вазоактивным, гипокоагулирующим, репаративным, анальгетическим и психостимулирующим эффектами, реализация которых приводит к значимому улучшению психофизического статуса и качества жизни. В эффектах трансцеребральной УВЧ-терапии преобладают анальгетическое, гормонокорригирующее, гемокорригирующее и психостимулирующее действие.

Сочетание выраженных синдромов, которые купируют методы транскраниальной электромагнитотерапии свидетельствует об их выраженном синдромно-патогенетическом действии, что позволяет рекомендовать их в качестве одного из эффективных компонентов комплексной послеоперационной терапии больных миомой матки.

ВЫВОДЫ

1. Транскраниальная электромагнитотерапия (преимущественно магнитотерапия) эффективно восстанавливает регулярность менструального цикла, уменьшает объем и длительность менструаций, интенсивность болевого синдрома при половой жизни, диурезе и дефекации, а также значимо улучшает психофизический статус больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

2. Под действием транскраниальной электромагнитотерапии (преимущественно УВЧ-терапии) у больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде повышается содержание эстрадиола и прогестерона в крови, что приводит к восстановлению менструального цикла и овуляторной функции.

3. У больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде транскраниальное воздействие улучшает показатели кровотока матки (индекс резистентности, систоло-диастолическое соотвношение), динамика которых более выражена под действием низкочастотного магнитного поля.

4. Курсы транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии вызывают у больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде сопоставимое значимое улучшение качества жизни по данным общего (ЭР-Зб) и специального (иР8-С20Ь) опросников.

5. Эффективность транскраниальной УВЧ-терапии больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде составляет 90%, а транскраниальной магнитотерапии — 96%.

6. Прогностические критерии эффективности транскраниальной магнитотерапии больных с миомой матки в раннем послеоперационном периоде включают возраст старше 38 лет, нерегулярный менструальный цикл, болезненные и длительные менструальные выделения; состояние матки с единичными, небольшими в объёме миоматозными узлами. Эффективность УВЧ-терапии более выражена у молодых пациенток (до 38 лет), с регулярными, но ановуляторными менструальными циклами; гиперпролактинемией; большими размерами матки за счет объёмных узлов, часто сопровождающиеся стремительным ростом и нарушением функции соседних органов.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения и восстановления репродуктивной функции у женщин с миомой матки необходимо проводить органосохраняющие операции (консервативная миомэктомия).

2. В комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде целесообразно включать транскраниальную электромагнитотерапию, начиная со 2-х суток после операции, учитывая их выраженное синдромно-патогенетическое действие.

3. Метод транскраниальной УВЧ-терапии наиболее эффективен для молодых пациенток до 38 лет, с регулярными, но ановуляторными менструальными циклами; гиперпролактинемией; большими размерами матки за счет объемных узлов, часто сопровождающиеся стремительным ростом и нарушением функции соседних органов.

4. Метод транскраниальной магнитотерапии показан пациенткам в более старшем возрасте (после 38 лет), с нерегулярными менструальными циклами, очень болезненными и длительными менструальными выделениями; чаще с единичными, небольшими в объёме миоматозными узлами.

5. Курс трансцеребральной УВЧ-терапии выполняется на аппарате для УВЧ-терапии со ступенчатой регулировкой мощности (УВЧ-60-"Мед ТеКо"). Используется частота УВЧ-колебаний 27,12 МГц, битемпорально, курс - 10 процедур, ежедневно. Продолжительность 1 и 2-й процедуры составляет 6 мин, 3, 4-й - 8 мин, с 5 по 10-ю - 10 мин.

6. Курс транскраниальной магнитотерапии выполняется с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» с лобно-сосцевидными электродами на фиксаторах терминалов излучателя. Методика воздействия - стабильная сканирующая в режиме сочетания бегущего переменного магнитного поля. Индукция магнитного поля 45 мТл, величина тока на электродах 5-15 мА с частотой переключения между электродами 1-10 Гц. Частота следования пачек импульсов 50-77 Гц. Сочетанное воздействие осуществляется в течение 15 мин, ежедневно, курс - 8-12 процедур.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в углубленном изучении влияния методов физического лечения центрального генеза на разнообразную гинекологическую патологию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Любан, А.К. Синдромно-патогенетическое обоснование трансцеребральной электромагннтотерапии больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде / А.К. Любан // Материалы XI Международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение — 2013» - Москва 2013. — С. 63.

2. Любан, А.К. Эффективность трансцеребральной электротерапии больных миомой матки / А.К. Любан // Вклад курортной медицины в сохранение здоровья нации / Тез. докл. Научн-практ. конф.. - г. Горячий Ключ, Краснодарский край,

2014.-c.96.

3. Lyuban, A.K. Transcerebral shortwave diathermy in rehabilitation of patients after surgical treatment of uterine fibroids / A.K. Lyuban // 13 th Congress of European Forum for Research in Rehabilitation, poster session / Helsinki, Finland, 2015. - p.130

4. Любан, A.K. Трансцеребральная УВЧ терапия больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде: рандомизированное контролируемое исследование / А.К. Любан, Г.Н. Пономаренко, H.H. Волков, У.А. Тнховская, A.B. Иванов, Е.А. Бойкова // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. —

2015. - №3. - С.27-32.

5. Любан, А.К. Трансцеребральная магнитотерапня больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде: рандомизированное контролируемое исследование / А.К. Любан, Г.Н. Пономаренко, H.H. Волков, У.А. Тнховская, A.B. Иванов, Е.А. Бойкова // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2015. - №2. - с.65-70.

6. Любан, А.К. Влияние трансцеребральной УВЧ-терапии на гормональный статус больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде / А.К. Любан, Г.Н. Пономаренко, H.H. Волков, У.А. Тнховская, A.B. Иванов, Е.А. Бойкова // Материалы VII Международного научного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» - Санкт-Петербург, 2015. — С. 56.

7. Любан, А.К. Трансцеребральная магнитотерапня больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде / А.К. Любан, Г.Н. Пономаренко, H.H. Волков, У.А. Тнховская, A.B. Иванов, Е.А. Бойкова // Материалы VII Международного научного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» — Санкт-Петербург, 2015. — С. 57.

. Подписано в печать 07.:07.15 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 557

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.