Клинико-лабораторные и эхографические параллели у больных миомой матки вне и во время беременности

Галеева, Гузель Наилевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторные и эхографические параллели у больных миомой матки вне и во время беременности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Галеева, Гузель Наилевна Казань 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные и эхографические параллели у больных миомой матки вне и во время беременности

На правахрукописи

ГАЛЕЕВА ГУЗЕЛЬ НАИЛЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ ВНЕ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна доктор медицинских наук, профессор Тухбатуллин Мунир Габдулфатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович доктор медицинских наук, доцент Насруллаев Магомед Нухкадиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова».

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_

часов на заседании диссертационного Совета Д.208.033.01. в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» по адресу г. Казань, ул. Муштари, И.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ».

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. ТУХВАТУЛЛИНА

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Миома матки наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота обнаружения ее среди современной женской популяции находится в пределах довольно значительных колебаний от 20 до 77%. Истинная частота опухоли превышает регистрируемую, так как в ряде случаев диагностика миомы матки на ранних стадиях ее формирования затруднена, и больные не всегда своевременно обращаются за медицинской помощью (Вихляева Е.М., 2004).

К наиболее характерным клиническим проявлениям миомы относятся маточные кровотечения, которые фигурируют среди показаний для оперативного лечения более чем у 70% женщин (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000). Болевой синдром выражен у каждой третьей больной миомой матки. Быстрый рост опухоли наблюдается в репродуктивном возрасте у 48-60% и пременопаузаль-ном - у 43,6% больных.

Поскольку у большинства женщин, имеющих миому, фертильность сохранена, а у тех, у кого нарушена, в современных условиях успешно корригируется, то абсолютное число женщин, имеющих беременность при миоме матки, постоянно возрастает (0,3-6%). В 29-82% случаях у них встречается угроза прерывания, неправильные положения плода, дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, ранние послеродовые кровотечения и субинволюция матки из-за нарушения сократительной активности миометрия (Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001). К особенностям течения беременности при миоме матки относятся быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла. Кроме того, миома матки является одним из факторов риска развития фетоплацентарной недостаточности, что в свою очередь может стать причиной гипоксии плода, задержки его развития и нарушения адаптации новорожденного (Сидорова И.С., 2003).

Внедрение новых диагностических ультразвуковых технологий позволяет получить качественный и

кровотока и оценить изменения, происходящие в матке, фетоплацентарном комплексе и опухоли.

В связи с этим оправдано исследование кровотока в сосудах матки и опухоли для прогнозирования дальнейшего течения миомы и беременности, возникновения осложнений заболевания с целью их предупреждения и своевременной коррекции у женщин с миомой матки вне и во время беременности.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-лабораторных и эхографических параллелей у больных миомой матки вне и во время беременности на основании исследования состояния фетоплацентарного комплекса и кровотока в маточных, миометральных, опухолевых артериях.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезни и родов оценить особенности течения миомы, беременности и родов у больных миомой матки вне и во время беременности.

2. Оценить качественные и количественные параметры кровотока в маточных артериях, артериях миометрия и опухоли у больных миомой матки в зависимости от клиники, локализации и величины узлов.

3. Оценить качественные и количественные параметры кровотока в маточных, маточно-плацентарных артериях, артериях миометрия и опухоли, сосудах пуповины у беременных с миомой матки в зависимости от величины узлов и клинического течения миомы и беременности.

4. Оценка состояния плода и фетоплацентарного комплекса по данным КТГ, ультразвукового, допплерографического исследования и определения содержания эстриола, кортизола, трофобластического Р-глобулина в сыворотке крови беременных с миомой в динамике на протяжении гестации.

5. Оценка состояния плода и новорожденного на основании функциональных исследований, в том числе нейросонографии, и в зависимости от характеристики миомы у матери.

Научная новизна. Комплексная оценка кровотока в маточных артериях, артериях миометрия и опухоли у больных миомой матки с определением его

качественных и количественных параметров с целью прогнозирования и профилактики осложнений у них. Впервые отмечено нарастание пиковой систолической скорости кровотока в правой маточной артерии при осложненном течении миомы.

Патогенетическое обоснование прогнозирования течения миомы во время гестации, а также исходов беременности и родов для матери и плода на основании комплексных клинико-лабораторных и эхографических исследований с изучением состояния фетоплацентарной системы и маточного, опухолевого и плодового кровотока.

Низкую сосудистую резистентность при высокой скорости кровотока в артериях миомы в 14-16 недель следует отнести к риску в прогнозировании нарушения питания узлов.

Низкие показатели скоростей кровотока в маточных артериях в 14-16 недель свидетельствуют о риске развития плацентарной недостаточности. Изменения показателей ТБГ, кортизола, скоростей кровотока в маточных, маточно-плацентар-ных, пуповинных артериях наиболее информативны в прогнозировании осложнений беременности.

Практическая значимость. Полученные данные позволили оценить качественные и количественные показатели опухолевого, маточного и плодово-пла-центарно-маточного кровотока у беременных с миомой матки, а также показатели опухолевого, маточного кровотока у больных миомой матки вне беременности. Показана значимость изменений кровотока в сосудах матки, опухоли и фетоплацентарном комплексе в зависимости от величины, локализации и состояния узлов вне и во время беременности.

Наиболее эффективной профилактикой осложнений течения беременности у больных миомой оказался комплекс традиционной профилактики плацентарной недостаточности.

Предложен алгоритм обследования больных миомой матки.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в лечебную работу родильного дома № 4 г. Казани, женской

консультации № 9 г. Казани. Материалы и результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 2 и лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, КГМА, 2001), клинической конференции сотрудников 4 роддома (2002), конкурсе молодых ученых (III место) в рамках IV Российского форума «Мать и дитя» и 1-го съезда акушеров-гине-кологов и неонатологов (Москва, 2002), региональной научно-практической конференции «Современные ультразвуковые технологии компании Филипс Медицинские Системы» (Казань, 2002), IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003), заседании Казанского общества акушеров-гинекологов (Казань, 2004); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 и кафедры лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 143 отечественных и 97 зарубежных источников, иллюстрирована 12 рисунками и 71 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика показателей маточного и опухолевого кровотока отражают степень тяжести клиники миомы у больных.

2. Динамика показателей маточного, опухолевого, плодово-плацентар-ного кровотока, КТГ, ультразвуковой фето- и плацентометрии, содержания в

сыворотке крови беременных эстриола, кортизола, трофобластического (3-глобулина позволяет оценить состояние внутриутробного плода и течение миомы у беременных с миомой матки и прогнозировать течение беременности и родов у них.

3. Комплекс традиционной профилактики и лечения плацентарной недостаточности с применением спазмолитической, токолитической, антиагрегатной, антикоагулянтной, антианемической, антиоксидантной, антигипоксантной и седативной терапии является эффективной профилактикой осложнений течения гестации и миомы у беременных с миомой матки.

Содержание работы Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 290 историй болезни больных миомой матки за 2000 год и 213 историй родов у женщин с миомой матки за 1997-2001 гг. по архиву родильного дома №4 г. Казани. Основную собственную группу исследования составили 125 больных: 50 больных миомой матки вне беременности (I группа), 50 беременных и рожениц с миомой матки (II группа), и 25 женщин контрольной группы (10 беременных с физиологическим течением гестации и 15 здоровых женщин репродуктивного возраста вне беременности). Больные миомой матки и женщины контрольной группы были идентичны по социальным и клинико-анамнестическим характеристикам.

По данным ретроспективного анализа 290 историй болезни больных миомой матки наибольшее количество женщин были в возрасте 41-50 лет (67%), соматический анамнез был отягощен у 80% из них, в основном поражением сердечно-сосудистой системы (64%). 87% больных имели в анамнезе беременности и роды, первичным бесплодием страдали 4%. Наиболее часто миоме сопутствовали гиперплазия и полипы эндометрия (45%). Больные миомой матки составили 19% в структуре больных гинекологического стационара, хи-

рургическое лечение получили 62 (21%) женщины в объеме надвлагалищной ампутации, экстирпации матки и консервативной миомэктомии лапароскопическим, влагалищным и брюшностеночным доступом. Наиболее частым показанием к операции был геморрагический синдром (85,5%). Гистологическое исследование во всех случаях подтвердило доброкачественный характер опухоли.

Первую группу собственных исследований составили 50 больных миомой матки вне беременности; контрольную - 15 женщин репродуктивного возраста без гинекологической патологии. Средний возраст больных составил 41,3+1,1 года. Экстрагенитальная патология была отмечена у 72% больных и представлена, в основном, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени (82%) и сердечно-сосудистой системы (60%). Из сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: гиперплазия и полипы эндометрия (24%) и воспалительные заболевания матки и придатков (24%). Клиника миомы проявлялась геморрагическим (20%), болевым синдромом (20%), бесплодием (8%), симптомами нарушения питания узла миомы (2%).

Преимущественная локализация узлов была интерстициальной (64%). Размер опухоли до 5см в диаметре имели 32 (64%) больные, свыше -18 (36%). Оперативное лечение проведено 12% больным в объеме миомэктомии и над-влагалищной ампутации матки. Во всех наблюдениях гистологически была выявлена лейомиома матки, в одном - с явлениями асептического некроза.

С целью изучения течения беременности и родов у беременных с миомой матки был проведен ретроспективный анализ 213 историй родов у женщин с миомой матки, которые составили 2,8% от общего количества родов физиологического родильного отделения. Большинство беременных были в возрасте от 31 до 40 лет (68,5%). Миома матки до наступления настоящей беременности была выявлена у 16% беременных, в большинстве случаев диагностировалась на УЗИ (85%). Единичные и множественные миоматозные узлы диаметром до 5 см имели 81 % беременных. Наследственный характер миомы был у 12% женщин. Экстрагенитальную патологию имели 78%, в большинстве представленную патологией сердечно-сосудистой системы (40%). Клинические проявления

миомы матки до настоящей беременности были отмечены лишь у 9% в виде нарушения менструальной функции. Основным сопутствующим миоме гинекологическим заболеванием было первичное и вторичное бесплодие (14%), 67% были повторнобеременные.

Было выявлено, что при наличии у беременных и родильниц миомы матки диаметром более 5 см частота таких осложнений, как истинное вращение трофобласта в миометрий оказалась в 4,3, нарушение питания узла - в 4, деструктивные процессы в узлах миомы - в 2,9, а частота надвлагалищной ампутации матки - в 12 раз выше, чем при наличии узлов меньших размеров.

Вторую группу собственной группы исследования составили 50 беременных и рожениц с миомой матки, контрольную - 10 женщин с неосложненным течением беременности. Большинство беременных были в возрасте от 31 до 40 лет (66%). Экстрагенитальную патологию имели 88%, чаще заболевания сер-дечно-сосудис-той системы (62%). Нарушение менструальной функции до беременности были у 30% женщин. Основными сопутствующими миоме гинекологическими заболеваниями были воспалительные процессы (32%), первичное и вторичное бесплодие (30%), повторнобеременных было 74%. Отягощенный наследственный анамнез по миоме матки был у 22%. До беременности миома была выявлена у 40%, единичные и множественные узлы диаметром до 5 см имели 25 (50%), от 5 до 11 см - 25 (50%) беременных.

Всем больным и беременным проведено общепринятое клинико-лаборатор-ное исследование, включая коагулограмму, биохимическое исследование крови. Больным вне беременности проведено УЗИ половых органов, УЗ-допплереграфия сосудов матки и узлов, кольпоскопия и онкоцитология шейки и аспирата из полости матки, по показаниям - гистероскопия и выскабливание полости матки с гистологическим исследованием. Всем беременным проведены допплерография маточных, маточно-плацентарных артерий, артерий миомет-рия, пуповины и узлов, ультразвуковая фето- и плацентометрия на сроках 1416, 22-24 и 32-34 недели, кардиотокография в 32-34 недели, определение содержания свободного эстриола, кортизола, трофобластического р-глобулина, а-

фетопротеина в сыворотке крови беременных, морфологическое исследование плаценты, узлов миомы, матки при ее удалении, нейросонография новорожденных.

Количественное определение гормонов фетоплацентарного комплекса проводилось в динамике беременности иммуноферментным методом: свободного эстриола - ИФА тест-системой фирмы Dia.Metra S.r.l., (Италия); кортизола - ИФА-набором FK 21 OR, версия 07.01 (ООО «Хема-Медика»); трофобластиче-ского р-глобулина - набором реагентов «ТБГ-ИФА-БЕСТ-стрип» Т8468 (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых сканнерах Acusón 128 ХР 10 (США) и Acusón Sequoja (США) мультича-стотным эндовагинальным преобразователем с частотой 7,5 МГц и мультича-стотым конвексным абдоминальным преобразователем с частотой 3,5 МГц с включением В-режима, цветового допплеровского сканирования, триплексного режима, сочетающего двумерную эхографию, цветовое допплеровское картирование и импульсный допплеровский режим.

При цветовом допплеровском картировании проводилась оценка васкуля-ризации узла миомы следующим образом: средняя - изоваскулярная с интакт-ным миометрием, низкая - гиповаскулярная и высокая - гиперваскулярная по сравнению с интактным миометрием.

Для стандартизации и оптимизации изображения в режиме ЦДК использовали основные стандартные параметры. Для оценки кривых скоростей кровотока использовали следующие параметры: пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), среднюю по времени скорость кровотока (Vtamx), индекс резистентности (RI), индекс пульсации (PI), систоло-диастолическое отношение (S/D).

Кардиотокография плода осуществлялась с помощью фетального монитора «Монитор акушерский компьютерный МАК -10».

Нейросонография проводилась аппаратом «AUSONIC-Sonorenger М-

2000» (Австралия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере ASUS с процессором Pentium M Centrino с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel 2000. Выполнялось вычисление показателей описательной статистики: число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (mu) и непараметрические коэффициенты корреляции. Тесноту связей определяли по коэффициенту корреляции и степени достоверности (Лакин Г.Ф., 1990).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты исследования основаны на анализе клинико-лабораторных и эхографических исследований 100 больных миомой матки вне и во время беременности и 25 женщин контрольной группы и ретроспективном анализе 503 историй болезни и родов больных миомой.

При оценке параметров кровотока в маточных, миометральных и опухолевых артериях у больных миомой матки вне беременности была выявлена большая интенсивность кровотока в этих сосудистых бассейнах, что проявлялось снижением сосудистой резистентности и в большей степени повышением скоростей кровотока.

При изучении опухолевого кровотока было выявлено: в 18% узлов миомы кровоток не определялся (все они имели диаметр менее 5 см), 56% узлов были оценены как гиповаскулярные, 18% - изоваскулярные, 5% - гиперваскулярные. В проведенных нами исследованиях не встретилось значений RI<0,4 и максимальной систолической скорости кровотока, превышающей 41 см/с в артериях миомы, что говорит об отсутствии признаков пролиферации в узлах.

При рассмотрении показателей кровотока в матке при наличии миомы по фазам менструального цикла было выявлено сохранение физиологических изменений сосудистого сопротивления в левой маточной артерии и скоростей кровотока в обеих маточных артериях. В зависимости от величины узлов изменения по фазам цикла были неоднозначны: при малых миомах - показатели со-

судистой резистентности в обеих маточных артериях не менялись, при этом показатели скорости кровотока во вторую фазу цикла в правой маточной артерии увеличивались в 1,1-1,25 раза (Vmax 0,54±0,02 и 0,6±0,02 м/с - в I и II фазе менструального цикла соответсвенно), а в левой маточной артерии - уменьшались в 1,3-1,8 раза (Vmax О,85±О,О5 и 0,64±0,02 м/с). Показатели скоростей кровотока во вторую фазу цикла в обеих маточных артериях выравнивались.

При наличии узлов диаметром более 5 см - в правой маточной артерии отсутствовало изменение сосудистого сопротивления во вторую фазу цикла, изменения кровотока в левой маточной артерии и показателей скоростей кровотока в правой по фазам менструального цикла были закономерны. Сохранялось достоверное превышение скорости кровотока в левой маточной артерии в 1,3 раза.

В аркуатных артериях миометрия при наличии миомы было выявлено увеличение сосудистого сопротивления и неизменность скорости кровотока во вторую фазу цикла. При малых размерах узлов во вторую фазу цикла были отмечены более высокие, а при больших - более низкие показатели скорости кровотока в аркуатных артериях по сравнению с первой фазой.

В артериях самой опухоли по фазам менструального цикла отмечалось некоторое снижение сосудистой резистентности при неизменных показателях скоростей кровотока. Показатели кровотока в более крупных узлах не изменялись, тогда, как в более мелких узлах во вторую фазу цикла были выявлены несколько более низкие показатели сосудистой резистентности.

Таким образом, можно выделить следующие особенности кровотока в сосудистом бассейне матки у больных миомой: нарастание интенсивности кровотока в маточных и аркуатных артериях, увеличивающееся с размером опухоли; превышение скорости кровотока в левой маточной артерии по сравнению с правой, возможно, являющееся компенсаторным при появлении миомы; нарушение адекватного ответа на физиологические процессы в матке (фазы менструального цикла), зависящее от объема опухоли. Кровоток в более крупных миоматозных узлах был более устойчив к физиологическим изменениям гемо-

динамики по фазам цикла.

Исследования показали, что при миоме матки отмечается разница скорости кровотока в маточных артериях - в левой она выше за исключением больных с бесплодием. Самые низкие значения максимальной систолической скорости кровотока в правой маточной артерии (Vmax 0,57±0,003 м/с) выявлены при бессимптомном течении миомы (Vmax 0,69±0,05 м/с при геморрагическом, при Vmax 0,61 ±0,02 м/с - болевом синдроме). Наиболее низкой сосудистой резистентностью и наиболее высокими скоростями кровотока обладали аркуатные артерии и артерии миомы при сочетании миомы и бесплодия.

Субмукозные узлы характеризовались наиболее низкими значениями сосудистой резистентности (RI 0,5+0,008, PI 0,8±0,05, S/D 2,1±0,2) и скоростей кровотока (Vmax, 0,07+0,0002, Vmin 0,03+0,0001, Vtamx 0,05+0,0001 м/с). Сочетание низких значений этих показателей может служить подтверждением доброкачественного характера образования и показанием к гистерорезектомио-мэктомии.

В наших исследованиях не было установлено достоверной разницы между показателями сосудистого сопротивления в зависимости от локализации миомы, достоверно более низкие скорости кровотока были выявлены в перешеечных узлах (Vmax 0,07+0,001, Vmin 0,04+0,001, Vtamx 0,05+0,001 м/с), возможно, вследствие нарушения кровоснабжения.

Результаты исследования больных миомой матки с изучением маточного и опухолевого кровотока позволили снизить частоту оперативных вмешательств в 1,8 раза по сравнению с группой ретроспективного анализа и провести им консервативную терапию.

Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с миомой матки выявил: течение настоящей беременности осложнилось у 98% беременных с миомой матки, чаще у женщин с узлами миомы диаметром более 5 см в первом триместре в 1,1; во втором - в 1,2 раза по сравнению с женщинами с малыми размерами миомы. В третьем триместре частота осложнений оказалась одинаковой. У беременных с крупными узлами чаще

встретились: ранний токсикоз в 1,3, инфекционно-воспалительные заболевания в 3 в первом и в 1,5 во втором триместрах, анемия - в 6, нарушение питания миомы в 5 раз, ХФПН - в 2 раза, ЗВУР - в 1,6 раза, поздний гестоз - в 1,5 раза, многоводие - в 4 раза по сравнению с беременными с миомой до 5 см в диаметре. Беременности сохранить не удалось у 2 женщин: у одной в возрасте 40 лет при наличии трех субсерозно-интерстициальных узлов размерами от 3,5 до 8,2 см в диаметре на сроке 8 недель, у другой, в возрасте 42 лет, с десятью миома-тозными узлами размерами до 1,5 см была выявлена анэмбриония на сроке 1112 недель.

Частота преждевременных родов и оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения была в 1,8 раза чаще в группе беременных с крупными размерами опухоли, при этом плановых операций у них было в 1,9 раз больше. Осложнения родов у беременных с миомой до 5 см в диаметре встретились в 1,8 раз реже, чем у беременных с миомой большого размера: аномалии родовой деятельности в 37,5 и 50%, преждевременное отхождение околоплодных вод - 37,5 и 70% для беременных с малыми и большими размерами миомы соответственно. Плотное прикрепление последа встретилось только у беременных с миомой больших размерах и составило 20%.

Осложнения в послеродовом и послеоперационном периоде в 1,5 раза были чаще при наличии миомы больших размеров: боли в области узлов были отмечены у 18% женщин, причем только при диаметре опухоли более 5 см, ин-фекционно-воспалительные заболевания были в 2 раза чаще у родильниц с крупной миомой.

Средняя оценка новорожденного по шкале Апгар на первой и пятой минуте, вес новорожденных и осложнения неонатального периода у доношенных детей не зависели от размера миомы. Частота осложнений течения неонаталь-ного периода среди недоношенных детей была в 1,5 раза выше от матерей с большими размерами опухоли.

Изменения в виде отечности мозговых структур, усиления пульсации в сосудах головного мозга, по данным НСГ, среди доношенных и недоношенных

детей от матерей с крупными узлами встретились в 26 и 100%, в то время как у доношенных и недоношенных новорожденных от матерей с «малой» миомой -в 20 и 44%.

На сроках 14-16 недель показатели ТБГ, кортизола и свободного эстриола в сыворотке крови беременных при наличии миомы диаметром менее 5 см были в 1,6, 1,3 и 2,2 раза ниже, чем у беременных с большими размерами миомы. В 22-24 и 32-34 недели показатели ТБГ и кортизола были в 1,1 раза выше при наличии «малой» миомы. Показатели свободного эстриола на сроке 22-24 недели были в 1,5 раза выше, а в 32-34 недели в 1,9 раза ниже у беременных с большой миомой.

По данным допплерографии на сроке 14-16 недель беременности у больных миомой в правой и левой маточных артериях отмечались более высокие значения индексов сосудистого сопротивления в 1,1-1,4 раза (Ж 0,69+0,02 и 0,75±0,008) и более низкие - скоростей кровотока в 1,4-2,2 раза (Vmax 0,67+0,09 и 0,65±0,09 м/с) по сравнению с группой контроля (Ш 0,64±0,01 и 0,63±0,02, Vmax 1,0±0,02 и 0,9±0,04 м/с - для правой и левой маточных артерий). В 22-24 и 32-34 недели увеличение интенсивности кровотока в маточных артериях у беременных с миомой матки, по-видимому, достигалось более высокой скоростью кровотока при относительно высоких показателях сосудистого сопротивления по сравнению с группой контроля; более высокие скорости кровотока на этих сроках гестации были отмечены при наличии миомы малых размеров. Учитывая результаты корреляционного анализа у больных миомой матки между показателями кровотока в маточных артериях и показателей ТБГ, кортизола, свободного эстриола, КТГ и оценки новорожденного по шкале Апгар на первой минуте можно предположить, что для благоприятного течения беременности имеют значение высокие скорости кровотока в обеих маточных артериях в 1416 недель и в левой маточной артерии в 32-34 недели, а также снижение сосудистой резистентности на протяжении гестации. У беременных с миомой более 5 см в диаметре показатели скорости кровотока в левой маточной артерии на сроке 32-34 недели (Vmax 0,56±0,008 м/с) были снижены по сравнению с пока-

зателями при меньших размерах опухоли (Мтах 0,76±0,09 м/с), что по нашему мнению, может свидетельствовать о нарушении компенсации при больших узлах.

В аркуатных артериях миометрия как у беременных с миомой матки, так и у беременных контрольной группы были аналогичные изменения кровотока на протяжении гестации. Показатели скорости кровотока в этих артериях в 2224 и 32-34 недели при наличии миомы оказались более низкими (Мтах 0,217±0,01 и 0,31±0,03 м/с) по сравнению с группой контроля (^тах 0,36±0,02 и 0,461±0,06 м/с). При этом выявлено: аркуатные артерии при «малой» миоме характеризовались более высокими показателями индексов сосудистого сопротивления и достоверно более низкими показателями скорости кровотока на протяжении беременности. Корреляционный анализ между показателями кровотока в аркуатных артериях миометрия у беременных с миомой матки и показателями ТБГ, кортизола, эстриола, КТГ, оценкой новорожденного по шкале Апгар позволил предположить, что разность показателей кровотока в зависимости от размера опухоли носят адаптационно-приспособительный характер.

На сроке 14-16 недель отмечалось снижение интенсивности кровотока в артериях опухоли по сравнению с небеременными, за счет увеличения сосудистого сопротивления (Ш с 0,63±0,02 до 0,71 ±0,02 - в «малых» и Ш с 0,56±0,01 до 0,64±0,02 - в «больших» узлах) и достоверного снижения показателей Vmin и Матах (Матх с 0,11+0,01 до 0,087+0,002 м/с - в «малых» и Матх с 0,09±0,002 до 0,074±0,002 м/с - в больших). В дальнейшем, с течением беременности, определялось снижение сосудистой резистентности и увеличение скоростей кровотока, как в больших, так и малых узлах. С течением гестации отмечено увеличение количества узлов миомы, в которых кровоток переставал регистрироваться. При этом в 14-16 недель количество аваскулярных узлов диаметром до и более 5 см было одинаковым, тогда как на сроке 32-34 недели аваскулярных узлов диаметром более 5 см было в 3 раза меньше, чем соответствующих узлов меньшего размера. Артерии миоматозных узлов диаметром до 5 см характеризовались более высокими значениями скоростей кровотока на

протяжении гестации.

Клиника некроза развилась у 6 беременных на сроках от 16 до 25 недель в субсерозных и субсерозно-интерстициальных узлах размерами от 5 до 11 см в диаметре; на сроках 14-16 недель в артериях этих узлов были более низкие значения индексов сосудистого сопротивления в 1,3-1.7 раза (Ш 0,55±0,01) и одновременно достоверно более высокие скорости кровотока в 2,6-6,5 раза (Ушах 0,47±0,06 м/с) по сравнению с миомой без клиники нарушения питания (Ш 0,69±0,02, Ушах 0,18±0,01 м/с), что свойственно для пролиферирующих миом. К 22-24 неделям в артериях этих узлов было выявлено повышение сосудистой резистентности в 1,3-1,5 раза (Ш 0,7±0,01) и уменьшение скоростей кровотока до значений неосложненной миомы, что по времени соответствовало клиническим и эхографическим признакам дегенеративных изменений в узлах миомы. В третьем триместре отмечена нормализация кровотока в этих артериях (снижение индексов сосудистого сопротивления и увеличение Ушт и "У;ашх), одновременно исчезали клинические и ультразвуковые проявления нарушения питания опухоли.

Корреляционные связи с показателями гормонов (ТБГ, кортизола, эст-риола), КТГ выявили, что для благоприятного состояния фето-плацентарного комплекса имеет значение увеличение интенсивности опухолевого кровотока в 14-16 и 22-24 недели и умеренное его снижение в 32-34 недели.

Кровоток в маточно-плацентарных артериях не отличался показателями сосудистого сопротивления от группы контроля, но характеризовался более высокими скоростями на сроках 14-16 и 32-34 недели (Ушах 0,42±0,04 м/с и 0,45±0,05 м/с, в группе контроля - Ушах 0,36±0,001 м/с и 0,3±0,006 м/с соотве-ственно). В зависимости от величины узлов выявлен более высокоскоростной кровоток в маточно-плацентарных артериях в 14-16 и 22-24 недели при «большой» миоме. В 32-34 недели при наличии «малой» миомы показатели скорости кровотока были в 1,15-1,3 раза выше (Ушах 0,48±0,06 м/с) по сравнению с соответствующими показателями у беременных с большими размерами опухоли (Ушах 0,37±0,02 м/с). Выявленные корреляции между показателями гормонов,

КТГ, оценки новорожденного по шкале Апгар и показателями кровотока позволили предположить, что более высокие скорости кровотока в маточно-плацентарных артериях у беременных с миомой по сравнению с группой контроля, вероятно, являются компенсаторным механизмом. Более низкие скорости кровотока в этих сосудах у беременных с большими размерами узлов в 3234 недели, по сравнению с беременными с малой миомой, возможно, свидетельствуют об истощении адаптационных механизмов.

При исследовании кровотока в артерии пуповины было выявлено достоверное превышение показателя Ы в 14-16 недель и показателей скорости кровотока в 22-24 недели у беременных с миомой, по сравнению с контрольной группой.

У беременных с миомой больших размеров кровоток в артерии пуповины характеризовался в 14-16 недель более высокой в 1,5-2 раза ^шах 0,31 ±0,02 м/с) скоростью, по сравнению с беременными с малыми размерами опухоли (^шах 0,17±0,006 м/с). Скорость кровотока в артерии пуповины у беременных с миомой до 5 см в диаметре в третьем триместре была в 1,1-1,3 раза выше (^шах 0,49±0,07 м/с), а у беременных с большой миомой в 1,1-1,2 раза ниже (^шах 0,36±0,02 м/с) соответствующих показателей группы контроля (^шах 0,43±0,008 м/с). Учитывая результаты корреляционного анализа можно предположить, что отличия в первом случае носят компенсаторный характер, а во втором - свидетельствуют об истощении адаптационных возможностей этого бассейна.

Комплексная профилактика и лечение плацентарной недостаточности позволили получить благоприятные исходы беременности и родов для матери и плода у 48 из 50 больных и снизить частоту оперативного родоразрешения в 1,3 раза, в основном, у беременных с наличием узлов от 5 до 11 см в диаметре.

На основании данных литературы, ретроспективного анализа историй болезни и родов, а также изучения результатов собственных исследований предлагаем следующий алгоритм обследования больных миомой матки вне и во время беременности.

Тщательное изучение наследственного, соматического и репродуктивного анамнеза позволяет выделить группу риска по развитию миомы матки.

Во всех случаях нарушения менструальной и детородной функции, болевого и геморрагического синдрома показано ультразвуковое исследование органов малого таза, желательно эндовагинальное, которое позволяет выявить патологию гениталий, в том числе матки, на ранних этапах заболевания и рекомендовать больным соответствующие мероприятия.

УЗ исследование верифицирует величину и локализацию опухоли, но не дает возможности дифференцировать простую и пролиферирующую миому. Поэтому в объем исследования больных с клинической симптоматикой и размерами узлов более 5 см целесообразно включать допплерографию маточных и опухолевых артерий. Пролиферирующую миому характеризуют «большие» размеры узлов, множественный их характер, межмышечная с центрипетальным ростом или субмукозная локализация, низкие показатели индексов сосудистой резистентности и высокие - скоростей кровотока в артериях матки, миометрия и опухоли. Выявленные изменения определяют показания для консервативного и хирургического лечения.

Планирование беременности у больных миомой матки целесообразно проводить после комплексного обследования с включением ультразвуковой допплерографии для исключения пролиферации и дегенеративных изменений в узлах. В случае их выявления следует рассмотреть вопрос хирургического консервативного лечения.

У беременных с миомой матки целесообразно комплексное исследование состояния фето-плацентарной системы с определением содержания гормонов (ТБГ, ХГ, эстриола, прогестерона, кортизола), фето- и плацентометрии, КТГ и количественных и качественных параметров кровотока в маточных, аркуатных, маточно-плацентарных, опухолевых и пуповинных артериях. Такое исследование позволяет выявить осложнения течения беременности и миомы до клинического проявления, провести соответствующую профилактику и терапию неблагоприятных перинатальных исходов для матери и плода.

Выявление нарушения питания узлов миомы в первом и втором триместрах не является показанием для прерывания беременности и удаления беременной матки, при условии если комплексное лечение, направленное на коррекцию маточно-плацентарного кровотока, улучшает кровоток в узлах с последующим благополучным исходом родов.

Проведение комплексной профилактики и лечения, включающее спазмолитическую, токолитическую, антиагрегатную, антикоагулянтную, антианемическую, антиоксидантную, антигипоксантную и седативную терапию в 14-16, 22-24 и 32-34 недели, позволяет пролонгировать беременность и улучшить исходы беременности и родов для матери и плода. Основными показаниями для оперативного родоразрешения являются сочетание миомы с акушерскими показаниями, в том числе со стороны плода.

Для выявления перинатальных поражений ЦНС целесообразно проведение НСГ новорожденных: признаки поражений в виде отечности мозговых структур, усиления пульсации в сосудах головного мозга в 2,3 раза чаще встречаются у недоношенных детей от рожениц с миомой больших размеров, по сравнению с роженицами с узлами до 5 см в диаметре, что позволяет настоятельно рекомендовать профилактику недонашивания всем беременным с миомой матки.

Выводы

1. По данным ретроспективного анализа больные миомой матки составляют 19% в структуре больных гинекологического стационара, 21% из них подвергается хирургическому лечению. Тенденция планирования беременности в возрасте старше 30 лет вызывает рост беременных и рожениц с миомой матки, 2,8% в структуре общего количества родов физиологического родильного отделения городского роддома составляют роды у больных миомой матки, частота оперативного родоразрешения у них достигает 60%. При наличии миомы диаметром более 5 см частота истинного вращения трофобласта в миометрий, на-

рушения питания узла опухоли оказалась в 4 раза, а надвлагалищной ампутации матки в 12 раз выше, чем у беременных и родильниц с размерами миомы меньше 5 см.

2. У больных миомой матки вне беременности выявляется нарастание интенсивности кровотока в маточных и аркуатных артериях, нарушение адекватного ответа маточного кровотока на фазы менструального цикла и в зависимости от размеров опухоли. При геморрагическом и болевом синдроме отмечается нарастание максимальной систолической скорости кровотока в правой маточной артерии (Ушах 0,69±0,05 и 0,60±0,02 м/с соответственно).

3. Наиболее значимыми в прогнозировании нарушений питания узлов у беременных с миомой матки являются низкая сосудистая резистентность (Ы 0,55±0,01) при высоких скоростях кровотока (Ушах 0,47±0,06 м/с) в артериях миомы в 14-16 недель.

4. Частота фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки зависит от размеров опухоли, она в 2 раза выше при наличии «больших» узлов (более 5 см в диаметре). Фактором риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки следует считать низкие показатели скоростей кровотока в маточных артериях на сроке 14-16 недель (Ушах 0,5+0,02 м/с). К диагностическим критериям ФПН, наряду с общепризнанными, целесообразно отнести низкие скорости кровотока в левой маточной (Ушах 0,56±0,008 м/с) со срока 32 недели, в маточно-плацентарных (Ушах 0,34+0,03 м/с) и пуповинной (Ушах 0,3±0,02 м/с) артериях на протяжении гестации.

5. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у больных миомой зависят от размеров узлов: они встречаются в 1,2,1,8 и 1,5 раз чаще соответственно при наличии узлов более 5 см в диаметре, по сравнению с «малыми» размерами миомы. Наиболее информативными в прогнозировании осложнений беременности являются показатели ТБГ, кортизола, скоростей кровотока в маточных и опухолевых артериях в динамике гестации.

6. Осложнения неонатального периода у недоношенных новорожденных в 1,5 раза встречаются чаще у детей от матерей с размерами опухоли диаметром

более 5 см независимо от метода родоразрешения. Признаки патологических изменений ЦНС по данным НСГ у недоношенных детей выявляются в 44% от матерей с «малыми» узлами и в 100% - с «большими» опухолями.

Практические рекомендации

1. Больным миомой матки целесообразно проводить допплерографию маточных артерий, аркуатных артерий миометрия и опухолевых артерий. Нарастание скорости кровотока и снижение сосудистой резистентности в указанных артериях сопутствуют пролиферации узлов и осложненному течению миомы.

2 Беременным с миомой матки показано комплексное исследование состояния фето-плацентарной системы и показателей кровотока в маточных, ма-точно-плацентарных, пуповинной и опухолевых артериях. Наиболее ранним и информативным являются изменения показателей ТБГ, кортизола, скорости кровотока в маточных и опухолевых артериях.

3. С учетом высокого риска осложнений беременности и родов больным с миомой матки целесообразно проводить профилактику плацентарной недостаточности, невынашивания, недонашивания и нарушения питания узлов на сроках 14-16, 22-24 и 32-34 недели с включением спазмолитической, токолитиче-ской, антиагрегатной, антикоагулянтной, антианемической, антиоксидантной, антигипоксантной и седативной терапии соответственно срокам беременности.

4. Показанием к оперативному родоразрешению чаще являются большие размеры опухоли, шеечная и субмукозная локализация ее, рубец на матке, некроз во время беременности, угрожаемое состояние плода, либо сочетание с другими акушерскими осложнениями. Самостоятельные роды возможны при наличии «большой» миомы в теле матки при условии отсутствия нарушений состояния фето-плацентарного комплекса и узла по данным показателей плацентарных гормонов и кровотока во всех сосудистых бассейнах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Танеева Г.Н. Курантил в комплексной терапии хронической фетопла-центарной недостаточности / Г.Н. Галеева, М.В. Загорулько, МА Бичурин //Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. - Казань, 1999. - С. 290-293.

2. Галеева Г.Н. Профилактика перинатальных осложнений у беременных и рожениц с миомой матки / Г.Н. Галеева, Л.М. Тухватуллина // Тез. докл. Всероссийского Пленума ассоциации акушеров и гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». - М., 2000. -С. 250-251.

3. Галеева Г.Н. Комплексная терапия хронической фетоплацентарной недостаточности / Г.Н. Галеева, М.В. Загорулько // Материалы VI Поволжской на-учно-практ. конференции «Современные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщин». - Волгоград, 2000. - С. 66-68.

4. Галеева Г.Н. Курантил в комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности / Г.Н. Галеева, М.В. Загорулько // Материалы юбилейной научно-практ. конференции «100 лет акушерско-гинекологической клиники им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы». - Казань, 2000. - С. 169170.

5. Галеева Г.Н. Допплерография у больных миомой матки вне и во время беременности / Г.Н. Галеева, Л.М. Тухватуллина, М.Г. Тухбатуллин // Материалы научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и пери-натологии». - М., 2001. - С. 47.

6. Галеева Г.Н. Допплерография у больных миомой матки вне и во время беременности / Г.Н. Галеева, Э.Н. Гурьев //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2001. - С. 186.

7. Галеева Г.Н. Допплерография у больных миомой матки во время беременности / Г.Н. Галеева, Л.М. Тухватуллина, Э.Н. Гурьев, М.Г. Тухбатуллин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - М., 2001-2002. - Т. 1, №1. - С. 14.

#22186

2005-4 22933

8. Галеева Г.Н. Показатели кровотока по данным ультразвуковой доппле-рометрии у больных миомой матки во время беременности / Г.Н. Га теева. Ф.К. Хасанов, Э.Н. Гурьев /Яез. докл. научно-практ. конф. молодых уче: -Казань, 2002. - С. 211-213.

9. Галеева Г.Н Состояние плодово-плацентарно-маточного к, больных миомой матки / Г.Н. Галеева, ЛМ.Тухватуллина, Э.Н. Гурьев и др. // Проблемы беременности. - 2002. - №6. - С.77-79.

10. Галеева Г.Н. Показатели кровотока по данным ультразвуковой доппле-рографии у больных миомой матки во время беременности / Г.Н. Галеева // Материалы научно-практ. конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья». - Пермь, 2003. - С. 20-21.

Отпечатано в ООО «Печатный двор». Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207 Тел.72-74-59, 41-76-41, 41-76-51. Лицензия ПД №7-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 15.10.2004 г. Усл. п.л 1,5. Заказ МК-2176. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография

Оглавление диссертации Галеева, Гузель Наилевна :: 2004 :: Казань

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1 Клинико-патогенетические аспекты миомы матки вне и во время беременности.

1.2 Особенности течения беременности у больных миомой матки.

1.3 Состояние маточного и опухолевого кровотока по данным ультразвуковой допплерографии у больных миомой матки вне и во время беременности.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая клиническая характеристика больных миомой матки вне и во время беременности.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение.

3.1 Особенности маточного и опухолевого кровотока по данным допплерографии у больных миомой матки вне беременности.

3.2 Показатели маточного, маточно-плацентарного, плодового и опухолевого кровотока у беременных с миомой матки в зависимости от клинических особенностей и величины опухоли.

3.3 Особенности течения гестации и состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с миомой матки.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Галеева, Гузель Наилевна, автореферат

К наиболее характерным клиническим проявлениям миомы относятся маточные кровотечения, которые фигурируют среди показаний для оперативного лечения более чем у 70% женщин (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000). Болевой синдром выражен у каждой третьей больной миомой матки. Быстрый рост опухоли наблюдается в репродуктивном возрасте у 4860% и пременопаузальном - у 43,6% больных.

Внедрение новых диагностических ультразвуковых технологий позволяет получить качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока и оценить изменения, происходящие в матке, фетоплацентарном комплексе и опухоли.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) На основании ретроспективного анализа историй болезни и родов оценить особенности течения заболевания, беременности и родов у больных миомой матки.

2) Оценить качественные и количественные параметры кровотока в маточных артериях, артериях миометрия и опухоли у больных миомой матки в зависимости от клиники, локализации и величины узлов.

3) Оценить качественные и количественные параметры кровотока в маточных, маточно-плацентарных артериях, артериях миометрия и опухоли, сосудах пуповины у беременных с миомой матки в зависимости от величины узлов и клинического течения миомы и беременности.

4) Оценка состояния плода и фетоплацентарного комплекса по данным КТГ, ультразвукового, допплерографического исследования и определения содержания эстриола, кортизола, трофобластического 0-глобулина в сыворотке крови беременных с миомой в динамике на протяжении гестации.

5) Оценка состояния плода и новорожденного на основании функциональных исследований, в том числе нейросонографии, и в зависимости от характеристики миомы у матери.

Научная новизна: Комплексная оценка кровотока в маточных артериях, артериях миометрия и опухоли у больных миомой матки с определением его качественных и количественных параметров с целью прогнозирования и профилактики осложнений у них. Нарастание пиковой систолической скорости кровотока в правой маточной артерии соответствует осложненному течению миомы.

Низкие показатели скоростей кровотока в маточных артериях в 14-16 недель свидетельствуют о риске развития плацентарной недостаточности. Изменения показателей ТБГ, кортизола, скоростей кровотока в маточных, маточно-плацентарных, пуповинных артериях наиболее информативны в прогнозировании осложнений беременности.

Практическая значимость: Полученные данные позволили оценить качественные и количественные показатели опухолевого, маточного и плодово-плацентарно-маточного кровотока у беременных с миомой матки, а также показатели опухолевого, маточного кровотока у больных миомой матки вне беременности. Показана значимость изменений кровотока в сосудах матки и опухоли в зависимости от величины, локализации и состояния узлов.

Предложен алгоритм обследования больных миомой матки.

1. Литературный обзор.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные и эхографические параллели у больных миомой матки вне и во время беременности"

Выводы.

2. У больных миомой матки вне беременности выявляется нарастание интенсивности кровотока в маточных и аркуатных артериях, нарушение адекватного ответа маточного кровотока на фазы менструального цикла и в зависимости от размеров опухоли. При геморрагическом и болевом синдроме отмечается нарастание максимальной систолической скорости кровотока в правой маточной артерии (Vmax 0,69+0,05 и 0,60+0,02 м/с соответственно).

3. Наиболее значимыми в прогнозировании нарушений питания узлов у беременных с миомой матки являются низкая сосудистая резистентность (RI 0,55+0,01) при высоких скоростях кровотока (Vmax 0,47+0,06 м/с) в артериях миомы в 14-16 недель.

4. Частота фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки зависит от размеров опухоли, она в 2 раза выше при наличии «больших» узлов (более 5 см в диаметре). Фактором риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки следует считать низкие показатели скоростей кровотока в маточных артериях на сроке 14-16 недель (Vmax 0,5±0,02 м/с). К диагностическим критериям ФПН, наряду с общепризнанными, целесообразно отнести низкие скорости кровотока в левой маточной (Vmax 0,56+0,008 м/с) со срока 32 недели, в маточно-плацентарных (Vmax 0,34±0,03 м/с) и пуповинной (Vmax 0,3±0,02 м/с) артериях на протяжении гестации.

5. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у больных миомой зависят от размеров узлов: они встречаются в 1,2, 1,8 и 1,5 раз чаще соответственно при наличии узлов более 5см в диаметре, по сравнению с «малыми» размерами миомы. Наиболее информативными в прогнозировании осложнений беременности являются показатели ТБГ, кортизола, скоростей кровотока в маточных и опухолевых артериях в динамике гестации.

6. Осложнения неонатального периода у недоношенных новорожденных в 1,5 раза встречаются чаще у детей от матерей с размерами опухоли диаметром более 5 см независимо от метода родоразрешения. Признаки патологических изменений ЦНС по данным НСГ у недоношенных детей выявляются в 44% от матерей с «малыми» узлами и в 100% - с «большими» опухолями.

Практические рекомендации.

2. Беременным с миомой матки показано комплексное исследование состояния фето-плацентарной системы и показателей кровотока в маточных, маточно-плацентарных, пуповинной и опухолевых артериях. Наиболее ранним и информативным являются изменения показателей ТБГ, кортизола, скорости кровотока в маточных и опухолевых артериях.

3. С учетом высокого риска осложнений беременности и родов больным с миомой матки целесообразно проводить профилактику плацентарной недостаточности, невынашивания, недонашивания и нарушения питания узлов на сроках 14-16, 22-24 и 32-34 недели с включением спазмолитической, токолитической, антиагрегатной, антикоагулянтной, антианемической, антиоксидантной, антигипоксантной и седативной терапии соответственно срокам беременности.

108

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Галеева, Гузель Наилевна

1. Абубакирова A.M., Шмаков Г.С., Дизна С.Н., Фурсова З.К. Тактика ведения послеоперационного периода у женщин после кесарева сечения и миомэктомии. // Акушерство и гинекология. 1990. - №3. - С. 44-48.

2. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. - 112 С.

3. Адамян JI.B, Зурабиани З.Р., Торганова И.Т., Алексеева M.JI. Состояние мочевыделительной и эндокринной систем у больных доброкачественными опухолями матки и придатков. // Акушерство и гинекология. 1983. - №4. - С. 19-22.

4. Адамян Л.В., Торганова И.Г., Лукина В.А. Состояние фолликулярного аппарата яичников при доброкачесвеных опухолях матки и придатков. // Акушерство и гинекология. 1986. - №2. - С. 8-10.

5. Адамян Л.В., Паукер В.А., Аскольская С.И., Стариков И.Ю. Уродинамика нижних мочевых путей до и после гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки. // Акушерство и гинекология. -1998. №6. - С. 30-34.

6. Аксенова Т.А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки. // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1985. 397 С.

7. Арутюнян А.Р. Некоторые патофизиологические основы миомы матки. // Автореферат дисс. к.м.н. Ереван, 1992. - 24 С.

8. Арутюнян А.Ф., Ниаури Д.А. Изменение показателей регионарного кровотока в зависимости от размеров миомы матки. // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». 2001,- С. 286-287.

9. Арутюнян Н.А., Савченко О.Н., Савицкий Г.А. и др. Особенности рецепции эстрадиола в узлах миомы различной морфологической структуры. // Акушерство и гинекология. 1986. - №2. - С. 17-19.

10. Аскерханова Э.Р., Омаров С.-М.А. Основные показатели гемодинамики у больных миомой матки и алиметарным ожирением. // Акушерство и гинекология. 1981. - №11. - С. 49-52.

11. Баграмян Э.Р. Оценка эндокринной функции плаценты и фето-плацентарного комплекса. // Акушерство и гинекология. — 1988. №7. - С. 10-13.

12. Безнусенко Г.В. Гладкие миоциты миометрия в периоды его ускоренного роста в пренатальном онтогенезе, при беременности и миоме матки. // Автореферат дисс. к.м.н. Москва, 1997. - 20 С.

13. Боголюбова И.М. Профилактика невынашивания беременности при миоме матки. // Автореферат дисс. к.м.н. — Казань, 1985. — 24 С.

14. Бохман Я.В., Ткешелашвили В.Т., Вишневский А.С., Волкова А.Т. Миома матки в пре- и постменопаузе как маркер онкогинекологической патологии. // Акушерство и гинекология. 1978. - №7. - С. 12-16.

15. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. -464 С.

16. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф. Саркомы матки . С-Пб.: Гиппократ, 1996. - 128 С.

17. Брехман Г.И., Миронов А.А. Ультраструктурное исследование лейомиомы матки. // Акушерство и гинекология — 1986. № 2. - С. 22-24.

18. Брехман Г.И. Психоэлектрорегуляция в консервативной терапии болных миомой матки. // Акушерство и гинекология. 1991. - №12. - С. 48-51.

19. Бржезицкая И.А., Федина Н.И. Значение функционального состояния ЦНС больной в развитии и клиническом течении опухолей женской половой сферы. Труды Саратовского мед. ин-та. Саратов, 1965. - Т. 46/63 -С. 151-172.

20. Бурлев В.А., Павлович С.В., Волков Н.И. Пролиферативная активность и рецепторы к стероидным гормонам в миометрии и миоматозных узлах. // Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя». — 2001. С. 286-287.

21. Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н., Гаспарян Н.Д., Дуб Н.В. Хирургическое лечение беременных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - №3 - С. 83-86.

22. Василевская JI.M. Миома матки. М. Медицина, 1979. - 119 С.

23. Василевская Л.Н., Бассалык JI.C., Фукс М.А. Рецепторы стероидных гормонов и характер развития миомы матки. // Акушерство и гинекология. -1982.-№2. -С. 46-49.

24. Васильченко Е.И. К вопросу о состоянии тревоги у больных, страдающих фибромиомой матки. // Актуальные вопросы невропатологии. -Курск, 1970. С. 111-114.

25. Васильченко Н.П., Доронин Г.Л. Значение ультравукового исследования во время беременности у больных миомой матки. // Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии: (Тез. докл.) Таллин, 19-22 сент. 1988. - С. 44-45.

26. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев: Штиинца, 1982. - 300 С.

27. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. Москва: Медпресс-информ, 2004. - 400С.

28. Владимиров Ю.М., Хьюсман Т.В.А., Стеварт П.А. Допплеровское изучение нормального кровообращения плода в ранние сроки беременности. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. - №1. - С. 8-13.

29. Володин С.К., Капелюшник H.JI. Хирургическое лечение миомы матки. //Казанский мед. журнал.- 1995. №6. - С. 461-464.

30. Габуния М.С., Братик А.В., Мишиева О.И. Состояние молочных желез у больных с генитальным эндометриозом и миомой матки при лечении антагонистами гонадотропинов. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - №2. - С.76-79.

31. Гилязутдинова З.Ш. Состояние нервных элементов фибромиомы матки у женщин вне и во время беременности и в фибромиомоподобныхобразованиях в эксперименте. // Автореферат дисс. д.м.н. — Казань, 1965. -30 С.

32. Гилязутдинова З.Ш. Группы риска в акушерской и перинатальной практике. (Методические рекомендации) — Казань, 1986. С. 36-38.

33. Григорьева Н.Ю. Генетические и биохимические аспекты гиперпластических процессов миометрия. // Автореферат дисс. к.м.н. — Москва, 2003.-28 С.

34. Демидов В.Н., Струков А.В., Коверина Е.Н., Красикова С.П. Эхографическая диагностика сарком матки. // Акушерство и гинекология. 1991. -№3. - С. 56-58.

35. Допплерография в акушерстве. / Под ред. М.В. Медведева, А. Курьяка, Е.В. Юдиной Москва: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. - 160 С.

36. Доронин Г.Л. Особенности клинического течения и искусственного прерываения беременности в ранние сроки у больных миомой матки. // Дисс. к.м.н. Москва, 1985.

37. Доронин Г.Л. Ультразвуковая диагностика саркомы матки. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. —1993.-№1.- С. 55-59.

38. Дундукова Т.М, Кац Е.И. О клинико-патогенетических вариантах роста и развития миом матки. // Акушерство и гинекология. 1980. - №1. - С. 21-23.

39. Егина Л.В. Влияние миом матки на вегетативно-эндокринную регуляцию молочных желез. // Акушерство и гинекология. 1981. - №4. -С. 26-28.

40. Енюшин В.Д. Особенности течения, ведения беременности и родов у женщин после удаления или при наличии миомы матки, кист и кистом яичников. //Автореферат дисс. к.м.н. Иваново, 1980. - 22 С.

41. Железное Б.И. Характеристика и трактовка изменений эндометрия и яичников при миомах матки. // Акушерство и гинекология. — 1980. №1. -С. 37-40.

42. Железнов Б.И., Сидорова И.С., Меньшикова Г.П. Структурные и морфофункциональные особенности плаценты у больных миомой матки. // Акушерство и гинекология. — 1982. №1. - С. 44-47.

43. Железнов Б.И., Васильченко Н.П., Фириченко В.И., Арутюнян Г.К. Трактовка морфологических изменений в тканях и органах репродуктивной системы после радикальных операций по поводу лейомиомы матки. // Акушерство и гинекология,- 1990. №7. - С. 66-68.

44. Закиров И., Молдавский М.И., Ицекзон A.M. Некоторые показатели клеточного иммунитета при миоме матки. // Акушерство и гинекология. -1987. №7. - С. 21-23.

45. Зимин Е.А., Загородняя Э.Д., Чарторижская Н.Н., Джулай М.А. Параллели допплерографического и морфологического исследования лейомиомы матки. // Эхография. 2001. - №3. - С. 238-242.

46. Зудикова С.И. Характер обмена биогенных аминов у больных миомой матки. //Акушерство и гинекология. 1987. - №7. - С. 19-21.

47. Зудикова С.И., Пономарева JI.A. Обмен эстрогенов у больных фибромиомой матки. // Акушерство и гинекология. 1981. - №2. - С.22-24.

48. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В. Буланов М.Н. и др. Стандартизация ультразвуковых исследований в гинекологии. I -эхографические нормативы. П допплерографические нормативы артериального кровотока. // Эхография. - 2001. - №3. - С. 285-294.

49. Ильин В.И. Клинические особенности психических нарушений у гинекологических больных с гормональной дисфункцией и гормонально-зависимой патологией. // Журнал общества невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1983. - № 11.- С. 1691-1695.

50. Калашникова Е.П. Клинико-морфологические аспекты плацентарной недостаточности. // Архив патологиии. — 1988. №5. - С. 99-105.

51. Калинин М.В. Клинико-метаболические особенности в оценке течения лейомиомы матки. // Автореферат дисс. к.м.н. Самара, 2003. - 30 С.

52. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение цветного допплеровского картирования в оценке типа миомы матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2001. №1. - С. 27-33.

53. Кац Е.И. Функциональное состояние нервной системы у больных миомой матки. М., 1975. — 147С.

54. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. II том. Москва: Издательский дом Видар-М, 2003. - С. 256-276.

55. Клзочаров И.В. Клинико-лабораторные критерии диагностики пролиферативной активности миомы матки. // Автореферат дисс. к.м.н. — Казань, 2002. 18 С.

56. Коваленко П.П. К вопросу о структуре кровеносных капилляров и сосудов при фибромиомах матки. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Львовский мед. Институт. 1968. - Вып. 1. - С. 350-351.

57. Козаченко А.В., Ландеховский Ю.Д., Кондриков Н.И. и др. Особенности содержания рецепторов эстогенов и прогестерона в миоме матки и миометрии. // Акушерство и гинекология. 1995. - №6. - С. 34-36.

58. Козаченко А.В. Клинико-эндокринологические особенности миомы матки у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста. // Автореферат дисс. к.м.н. Москва, 1996. - 23 С.

59. Козлов Л.А., Хайрутдинова С.Г., Ковалева Ю.А. К дифференциальному диагнозу фибромиомы тела матки. // Казанский медицинский журнал. -1988. -т.- С. 56-57.

60. Кох Л.И., Радионченко А.А., Камнева Т.Г. Особенности строения миометрия при лейомиомах матки. // Акушерство и гинекология. 1988. -№5.-С. 8-10.

61. Кох Л.И., Суходоло И.В. Функциональная морфология надсосудистого слоя миометрия. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1989 -Том 97. - Вып. 8. - С. 64-66.

62. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина А.С. Использование экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона у больных миомой матки небольших размеров. // Акушерство и гинекология. 2000. -№1.-С. 56-58.

63. Кукутэ Б.Г. К морфологии миом тела матки. // Здравоохранение. -Кишенев, 1981.- №4. С. 14-17.

64. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. Н.Новгород: Издательство НГМА,1998.-504 С.

65. Кулаков В.И., Шилова М.Н. Применение агонистов гонадопртопин-рилизинг-гормона для лечения миомы матки. // Акушерство и гинекология. 1998. - №6. - С. 3-5.

66. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - С. 172-180.

67. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэкгомия и беременность. Москва: «МЕД пресс-информ», 2001. - 344 С.

68. Ландеховский Ю.Д. // Гормональная терапия и состояние стероидных рецепторов матки при миоме. Акушерство и гинекология. - 1986. - №2. -С. 10-17.

69. Ландеховский Ю.Д. Гемодинамические нарушения у больных миомой матки. // Акушерство и гинекология. 1987. - №6. - С.5-10.

70. Ландеховский Ю.Д. Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки. // Дисс. д.м.н. — Москва, 1988.

71. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.:Реальное время,1999. 279 С.

72. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., Проскурякова О.В. Допплерография в гинекологии. / Под ред. Б.И. Зыкина, М.В. Медведева Рос. Ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. - М.: Реальное время, 2000. - 149 С.

73. Лесакова А. С. Принципиальные положения патогенетической профилактики и терапии (в основном оперативной) миомы матки. // Акушерство и гинекология. 1972. - №4. - С. 8-12.

74. Линкевич P.P., Сушко В.Я. Нейроэндокринные нарушения в акушерстве и гинекологии. Казань, 1981. С.16-17.

75. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Левашова И.И, и др. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - №3. - С.50-53.

76. Лютая Е.Д. Прогностическое значение допплерографии у больных миомой матки. // Дисс. к.м.н. Москва, 1999.

77. Майер И.О., Данелия Г.С. Сочетание эндометриоза и миомы тела матки. // Акушерство и гинекология. 1983. - №11. - С.58-59.

78. Манукян Л.М., Ильина А.В., Колесникова Т.Н. Значение цветовой допплерографии в оценке состояния миомы матки. // Ультразвуковая дианостика. 1996. - №3. - С. 57.

79. Мартынов Ю.С., Водопьянов Н.П. Патология нервной системы при миомах матки. // Журнал общества невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. -№ 11. - С. 1481-1487.

80. Марфунин Д.Л. О миоме матки. // Акушерство и гинекология. 1988. -№11.-С. 6-9.

81. Матасова Е.Н., Карманова Л.И., Ломакина Ю.Ф. Значение дополнительных методов исследования у больных миомой матки. // Здравоохранение Казахстана. 1990. - №1. - С. 48-49.

82. Медведев М.В., Стрижакова М.А. Клиническое значение доплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологическом и осложненном течении беременности. // Акушерство и гинекология. 1991. - №10. - С. 3-6.

83. Медведев М.В., Куница И.М. Цветовое допплеровское картирование в онкогинекологии. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994. - №1. - С. 26-35.

84. Медведев М.В., Хохолин B.JI. Ультразвуковое исследование матки. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под. ред. Митькова В.В., Медведева М.В. П1 том. -М.: Видар, 1997. С. 76-119.

85. Мезинова Н.Н., Патрушева А.С. Диагностика предрака и рака эндометрия у больных миомой матки в пре- и постменопаузе. // Акушерство и гинекология. 1985. - №11. - С.30-32.

86. Милованов А.П., Сидорова И.С., Трушина О.И., Кадыров М. Морфофункциональные нарушения маточно-плацентарного кровотока при множественных миомах матки. // Архив патологии. — 1998. № 5. -С.23-28.

87. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. (Руководство для врачей). Москва: Медицина, 1999. - 448 С.

88. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). / Под ред. И.С. Сидоровой М.: Медицинское информационное агенство, 2003. - 256 С.

89. Миома матки: Учебно-методическое пособие. Смоленск: СГМА,- 2002. -57 С.

90. Мурашко А.В., Ванин А.Ф., Бургова Е.Н. Содержание рибонуклеотид редуктазы в миоме матки. // Акушерство и гинекология. 1995. - №5. - С. 34-35.

91. Петрунин Д.Д., Татаринов Ю.С., Калашников В.В. и др. Сравнительное изучение четырех белков плаценты человека в процессе развития беременности. // Акушерство и гинекология. 1988. - №1. - С. 50-52.

92. Пиддубный М.И. Сочетание миомы матки дисгормональной патологией молочных желез. // Дисс. к.м.н. — Москва, 1994.

93. Побединский Н.М., Ботвин М.А., Ищенко А.И., Ланчинский В.И. Исследование фенотипа ацетилирования у больных миомой матки. // Акушерство и гинекология. 1998. - №2. - С. 42-43.

94. Побединский Н.М, Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия артерий миометрия и эндометрия. // Ультразвуковая диагностика. 2000. - №1. - С. 54-62.

95. Подтетенов А.Д., Братчикова Т.В., Орлов Е.Н. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности и родов. Сергиев Посад: ВДВ-Подмосковье, 2000. - 222 С.

96. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. Москва: Изд-во РУДН, 2001. - 273 С.

97. Раимова Н.И. Течение родов при фибромиоме матки. // Казанский медицинский журнал. 1977. - №2. - С. 52-53.

98. Ракчеева Е.Д. Частота гипертонической болезни у женщин с миомой матки. Мат. X научно-практической конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 1975. - С. 244-245.

99. Рахимов P.P., Тухватуллина Л.М., Малышев Л.К., Дорохина Л.П. Беременность и роды у больных с миомой матки. // Казанский медицинский журнал. — 1994. №6. - С. 443-445.

100. Руководство по эндокринной гинекологии. / Под ред. Е.М. Вихляевой -Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 1998. 768С.

101. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. - 276 С.

102. Савицкий Г.А., Савченко О.Н., Секретарева Е.В. и др. Локальная гормонемия матки и гиперпластические процессы эндометрия. // Акушерство и гинекология. 1985. - №2. - С. 19-22.

103. Савицкий Г.А., Скопичев В.Г., Ракицкая В.В. «Денервация» узла опухоли как один из элементов патогенеза роста миомы матки. // Акушерство и гинекология. — 1986. №2. - С.24-27.

104. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2000. - 236 С.

105. Сапожников А.Г. Структура гемомикроциркуляторного русла при интрамуральных миомах матки. // Вопросы онкологии. 1987. - Том 33. -№10. - С. 33-38.

106. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 1997. - 440 С.

107. Серов В.Н., Баранов И.И., Абубакирова A.M. и др. Восполнение кровопотери при абдоминальном родоразрешении беременных с миомой матки. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1999. -№4. С.46-48.

108. Сидорова И.С. Беременность и роды у больных миомой матки. // Акушерство и гинекология. 1981. - №9. - С. 57-59.

109. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. Москва: Медицина, 1985. -192 С.

110. Сидорова И.С., Караулов А.В., Курашвили Ю.Б. К вопросу о патогенезе «ложного роста» миомы матки у женщин репродуктивного возраста. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1998. №4. -С.86-88.

111. Ш.Сидорова И.С., Пиддубный М.И., Леваков С.А. и др. Состояние молочных желез у больных с миомой матки в постменопаузе. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - №1. - С. 92-95.

112. Сидорова И.С., Макаров И.О., Шешукова Н.А., Блудов А.А. Характер нарушений состояния плода у беременных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - №4. - С. 16-20.

113. Сидорова И.С., Капустина И.Н., Леваков С.А., Цветовое допплеровское картирование у больных миомой матки. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. - №4. - С. 308-311.

114. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М.: Знание-М, 2000. - 127 С.

115. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Применение препарата Декапептил депо для лечения больных миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №3. - С. 109-112.

116. Сидорова И.С., Рыжова О.В. Взаимосвязь выраженности климактерического синдрома и степени пролиферации миоцитов в миоме матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. - №1. - С 22-23.

117. Симпсон Дж.Л., Голбус М.С., Мартин Э.О., Сарто Г.Е. Генетика в акушерстве и гинекологии: перев. с англ. М.: Медицина, 1985. - 352 С.

118. Склянкина И.В. Особенности кровотока в системе мать-плацента-плод и в узлах миомы матки во время беременности. // Дисс. к.м.н. Москва, 1999.

119. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. СПб СОТИС, 1995. - 224 С.

120. Стафеева Е.Н. Сочетание миомы матки с другими патологическими процессами внутренних половых органов. // Акушерство и гинекология. — 1974.-№10.-С.15-18.

121. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Допплерометрическое и допплерэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внуриутробной задержке его развития. // Акушерство и гинекология. 1992. - №1. - С. 22-27.

122. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов н/Д: «Феникс», 2000.

123. Стрижова Н.В., Петрунина Ю.А., Ткаченко О.А. и др. Клиническое значение комплексного определения плацентарных белков при гестозе. // Акушерство и гинекология. 1993. - №3. - С. 15-16.

124. Талина И.С., Соколова З.П., Фанченко Н.Д. Гонадотропная функция гипофиза у больных миомой матки. // Акушерство и гинекология. 1978. -№6. - С. 10-15.

125. Тебелев Б.Г. Особенности гемодинамики органов малого газа у больных миомой матки в преклимактерическом и климактерическом периодах. // Акушерство и гинекология. 1981. - №4. - С.20-22.

126. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Роль микрососудистых изменений в механизме маточных кровотечений у больных лейомиомой матки. // АГ-инфо. 2000. - №1. - С. 5-7.

127. Трубникова Л.И. Гонадотропная функция гипофиза у больных миомой матки с различной секреторной активностью яичников. // Акушерство и гинекология. 1981. - №4. - С.5-9.

128. Трубникова Л.И. Эндокринные механизмы патогенеза миомы матки и дифференцированные методы терапии и диспансеризации больных. // Дисс. д.м.н.-Душанбе, 1987.

129. Уварова Е.В., Яковлева А.Н., Поликарпова С.И. Вопросы наследственности и миомы матки. // Акушерство и гинекология,- 1980. -№1. С. 26-29.

130. Уварова Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование врачебной тактики при сочетании доброкачественных гиперпластических процессов матки у больных репродуктивного возраста. // Акушерство и гинекология. — 1989. №7. - С. 19-24.

131. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндометрия и миометрия у больных репродуктивного возраста. // Автореферат дисс. д.м.н. Москва, 1993.

132. Фальянц А.Г., Захаров И.В. // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». Москва. - 2003. - С. 245-246.

133. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. Москва: Издательский дом Видар-М, 2002. -104 С.

134. Хасханова Л.Х., Пиддубный М.И., Гуриев Т.Д. Мастопатия и гинекологические заболевания. // Акушерство и гинекология. — 1998. -№1.-С. 58-61.

135. Ходжаева З.С. О так называемых семейных формах миомы матки. // Акушерство и гинекология. 1995. - №2. - С. 14-16.

136. Ходжаева А.С. Изучение патологии репродуктивной системы в семьях больных миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №3. - С. 113-114.

137. Шелест В.Н. Гипертрофия гладкомышечных клеток как элемент патогенеза быстрого роста узлов миомы матки. // Акушерство и гинекология. 1987. - №7. - С. 16-19.

138. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Трофобластический в-гликопротеин: биологическая роль и клиническое значение в акушерстве. // Акушерство и гинекология. 2003. - №6. - С.6-8.

139. Шмаков Г. С. О плодово-плацентарных взаимоотношениях при миоме матки. // Советская медицина. 1980. - №2. - С. 48-51.

140. Шнейдерман М.Г., Герман В.А. Закономерности изменения сосудистого русла матки при фибромиомах. // Сборник научных трудов Киргизского мед. института. 1972. - Том 81. - С. 170-171.

141. Яровая ИМ., Васильченко Н.П. Особенности клиники и морфофункциональных изменений мелкокистозных яичников у больных миомой матки репродуктивного возраста. Репродуктивная функция больных миомой матки М, 1984. — 212С.

142. Anania С.A., Stewart E.A. et al. Expression of the fibroblast growth factor receptor in women with or without leiomyomas and abnormal uterine bleeding. // Molec. Hum. Reprod. 1997. - № 3. - P. 685-691.

143. Aharoni A, Reiter A, Golan D, Paltiely Y, Sharf M. Patterns of growth of uterine leiomyomas during pregnancy. A prospective longitudinal study. // Br J Obstet Gynaecol. 1988. - V.95. - №5. - P. 510-513.

144. Alatas G, Aksoy E, Akarsu C, Yakin K, Bahceci M. The effect of uterine volume on uterine artery Doppler velocimetry in the myomatous state. // Gynecol Obstet Invest. 1997. - V.43. - №1. - P. 55-59.

145. Aleem F., Predanic M. Uterine leiomyoma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management. Ultrasound and the Uterus / Eds. Osmers R., Kuijak A. N.Y.; L.: The Parthenon Publisching Group, 1995. - P.61-70.

146. Aleem FA, Predanic M. The hemodynamic effect of GnRII agonist therapy on uterine leiomyoma vascularity: a prospective study using transvaginal color Doppler sonography. // Gynecol Endocrinol. 1995. - V.9. - №3. - P. 253-258.

147. Andersen J. Comparing regulation of the connexin43 gene by estrogen in uterine leiomyoma and pregnancy myometrium. // Environ Health Perspect. -2000. V. 108. - №5. - P. 811-815.

148. Arid A., Sozen I. Transforming growth factor-beta3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation. // Fertil Steril. 2000. - V. 73. - №5. - P. 1006-1011.

149. Baloniak B, Jasinski P, Drews K, Slomko Z. Morphologic pattern of uterine myomas enucleated at cesarean section // Ginekol Pol. 2002. - V.73. - №4. -P. 255-259.

150. Batra S., Iosif S. Nuclear estrogen receptor in human uterine arteries. //Gynecol. Obstet. Invest. 1987. - № 24. - P. 250 - 255.

151. Benassayag C, Leroy MJ, Rigourd V et al. Estrogen receptors (ERalpha/ERbeta) in normal and pathological growth of the human myometrium: pregnancy and leiomyoma. // Am J Physiol. 1999. - V.276. -№6.-P. 1112-1118.

152. Benson CB, Chow JS, Chang-Lee W. et al. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. // J Clin Ultrasound. 2001. - V.29. - №5. - P. 261-264.

153. Bourne Т.Н. Transvaginal color Doppler in gynecology. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1991. -V.l. -№.5. - P. 359-373.

154. Brandon D.D., Bethea G.L. et al. Progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human uterine leiomyomas // Am. J. of Obstet Gynecol. 1993. - №8. - P. 78-85.

155. Bronshtein M., Zimmer E.Z., Miselevich I. et al. The possible impact of a myomatous uterus on the accuracy of fetal biometric measurements. // Ultrasound Obstet Gynecol. 1999. - V.14. - №1. - p. 47-51.

156. Brosens I. Johannisson E. Analysis of the karyotype and desoxyribonucleic acid content of uterine myomas in premenopausal, menopausal and gonadotropin-releasing hormone-agonist treated females. // Fertil. Steril. -1996.-№66.-P. 376-379.

157. Buttram V., Reiter R. Uterine leiomyomata: Etiology,- symptomatology, and managment. // Fertil Steril. 1981. - №36. - P. 433- 445.

158. Carter J.R., Lau N., Saltzman A.K. et al. Gray scale and color flow Doppler characterization of uterine tumors. // J. Ultrasound Med. 1994. - V. 13. - № 11.-P. 835-840.

159. Caruso A., Caforio L., Testa A.C. et al. Conventional ultrasonography and color Doppler velocimetry of uterine leiomyomas. // Rays. 1998. - V. 23. -№4. - P. 649-54.

160. Cesen-Cummings K., Copland J.A., Barrett J.C. et al. Pregnancy, parturition, and prostaglandins: defining uterine leiomyomas. // Environ Health Perspect. -2000. -V. 108. -№ 5. P. 817-820.

161. Cesen-Cummings K., Walker C.L., Davis B.J. Lessons from pregnancy and parturition: uterine leiomyomas result from discordant differentiation and dedifferentiation responses in smooth muscle cells. // Med. Hypotheses. 2000. - V.55. - №6. - P. 485-90.

162. Chiang C.H., Chang M.Y., Hsu J.J. et al. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography. // J Assist Reprod Genet. 1999. - V.16. - №5. - P. 265-268.

163. Chrapusta S., Konopka В., Paszko Z. et al. Immunoreactive and estrogen-binding estrogen receptors, and progestin receptor levels in uterine leiomyomata and their parental myometrium. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. — 1990.-V. 11. -№4.-P. 275.

164. Circel U., Ochs H. Estrogen and progesterone receptor content of enucleated uterine myomata after luteinizing hormone-releasing hormone. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - № 73. - P. 328 - 332.

165. Coronado G.D., Marshall L.M., Schwartz S.M Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. // Obstet Gynecol. 2000. - V.95. - №5. - P. 764-769.

166. Davis J.L., Ray-Mazumder S., Hobel C.J. et al. Uterine leiomyomas in pregnancy: a prospective study. // Obstet Gynecol. 1990. - V.75. - №1. - P. 41-44.

167. Dickey R.P., Hower J.F., Matulich E.M., Brown G.T. Effect of standing on non-pregnant uterine blood flow // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. - V. 4. -P. 480-487.

168. Dildy G.A. 3rd, Moise K.J. Jr., Smith L.G. Jr. et al. Indomethacin for the treatment of symptomatic leiomyoma uteri during pregnancy. // Am J Perinatol. 1992. - V.9. -№3. - P. 185-189.

169. Exacoustos С., Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnacy. // Obstet. Gynecol. 1993. - V.82. - №1. - P. 97101.

170. Farmakides G., Stefanidis K., Paschopoulos M. et al. Uterine artery Doppler velocimetry with leiomyomas. // Arch. Gynecol. Obstet. 1998. - V.262. -№1-2.-P. 53-57.

171. Fleischer A.C., Donnelly E.F., Campbell M.G. et al. Three-dimensional color Doppler sonography before and after fibroid embolization. // J. Ultrasound Med. -2000. -V.19. -№10. P. 701-705.

172. Fleischer AC, Shappell HW. // Color Doppler sonohysterography of endometrial polyps and submucosal fibroids. J Ultrasound Med. - 2003. -V.22. - №6. - P. 601-604.

173. Fletcher J., Morton C., Pavelka K. et al. Chromosome aberrations in uterine smooth muscle tumors: potential diagnostic relevance of cytogenetic instability. // Cancer Res. 1990. - №50. - P. 4092-4097.

174. Frusca Т., Valcamonico A., Soregarolietal M. Role of uterine Doppler velocimetry in low- and high- risk pregnancies. // Ultrasound Obst. and Gynec. 1994. y. 4.-sup. l.-P. 144.

175. Glavind K., Palvio D.H., Lauritsen J.G. Uterine myoma in pregnancy. // Acta Obstet Gynecol Scand. 1990. - V.69. - №7-8. - P. 617-619.

176. Gross B.N., Silver T.M., Jaffe N.H. Sonographic features of uterine leiomyomas: analysis of 41 proven cases. // J. Ultrasound Med. 1983. - V. 2. -P. 835-840.

177. H.J. van der Elzen, Т.Е. Cohen-Overbeek et al. Early uterine artery Doppler velocimetry and outcome of pregnancy in women aged 35 years and older. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 5. - №5. - P. 328-333.

178. Hajek Z, Uhlir M. Micronized progesterone in the treatment of imminent necrosis of a myoma during pregnancy. Ultrasound changes during treatment // Ceska Gynekol. 1999. - V.64. - №3. - P. 189-192.

179. Hasan F., Arumugam K., Sivanesaratnam V. Uterine leiomyomata in pregnancy. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1991. - V.34. - №1. - P.45-48.

180. Hata Т., Hata K., Senoh D., et al. Doppler ultrasound assessment of tumor vascularity in gynecologic disorders. // J. Ultrasound Med. 1989. - Vol. 8. - P. 309-314.

181. Hata K., Makihara K., Hata Т., Aoki S., Kitao M. Transvaginal color Doppler imaging for hemodinamic assessment of reproductive tract tumors. // Jpn. Int. J. Obstet. Gynecol. 1991. - V. 36 - P. 301 - 308.

182. Hata K., Hata Т., Iida K., Miyazaki K. Expression of thymidine phosphorylase in uterine sarcoma and uterine leiomyoma: association with microvessel density and Doppler blood flow analysis. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - V. 10.- №1. - P. 54-58.

183. Hata K., Hata Т., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report. //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - V.9. - №2. - P. 101104.

184. Hirai M., Shibata K., Sagai H. et al. Transvaginal pulsed and color Doppler sonography for the evaluation of adenomyosis. // J. Ultrasound Med. 1995. -V.14. -№7. - P. 529-532.

185. Honore J.C., Robert В., Vacher-Lavenu M.C. et al. Expression of endothelin receptors in human myometrium during pregnancy and in uterine leiomyomas. // J. Cardiovasc Pharmacol. 2000. - V.36. - №5. - P. 386-389.

186. Huang S., Yu C., Huang R. et al. Intratumoral blood flow in uterine myoma correlated with a lower tumor size and volume, but not correlated with cell proliferation or angiogenesis. // Obstet. Gynecol. 1996. - V.87. - №6. - P. 1019-1024.

187. John A., Martin R. Growth of the leiomyomata with estrogen -progesterone therapy. // J. Reprod. Med. -1971. № 6. - P. 49 - 51.

188. Jurisic A., Djukic M., Markovic A. et al. // The role of color Doppler in differentiation between vascular myoma and uterine sarcoma. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V.8. - №1. - P.235.

189. Kanelopoulos N., Dendrinos S., Oikonomou A. et al. Doppler-ultrasound as a predictor of uterine fibroid response to GnRH therapy. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003. - V.82. - №1. - P. 41-47.

190. Katz V.L., Dotters D.J., Droegemeuller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. // Obstet Gynecol. 1989. - V.73. - №4. - P. 593596.

191. Kawaguchi K., Fujii S. et al. Immunochistochemical analysis of oestrogen receptors, progesterone receptors and Ki-67 in leiomyoma and myometrium during menstual cycle and pregnancy. // Virchows Archiv. 1991. - № 419. - P. 309-315.

192. Kawamura N., Ito F., Ichimura T. et al. Transient rapid growth of uterine leiomyoma in a postmenopausal woman. // Oncol. Rep. 1999. - V.6. - №6. - P. 1289-4292.

193. Koike Т., Minakami H., Kosuge S. et al. Uterine leiomyoma in pregnancy: its influence on obstetric performance. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 1999. V.25. -№5.-P. 309-313.

194. Kommoss F., DeGregorio G., Strittmatter B. et al. Obstetric complications, incidence and indications of cesarean section in uterus myomatosus // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1993. - V.53. - №8. - P. 564-567.

195. Krolikowska В., Zmudzinska E., Kobierski J. et al. Co-existence of myoma uteri and pregnancy // Ginekol Pol. 2002. - V.73. - №4. - P. 280-283.

196. Kulikowska-Ciecielag К., Ploszynski A., Damdinsuren A. et al. Myomas and pregnancy obstetrics dilemma of the next decade? // Ginekol Pol. - 2002. - V.73. -№4. - P. 284-287.

197. Kupesic S., Kuijak A. Uterin and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color Doppler // Fertil. Steril. -1993. V. 60. -P. 439-443.

198. Kupesic S., Kuijak A., Vujisic S., Petrovic Z. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers. // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997. - V.9. - №2. - P. 105-112.

199. Kuijak A. Recent advances in perinatology. Book of abstracts. Dubrovnic, 1989. - P. 109-114.

200. Kuijak A. Transvaginal Color Doppler: a comprehel guide to transvaginal color Doppler sonography in obstetrics gynecology. New Jersey, 1990. -144P.

201. Kuijak A., Kupesic Urek S., Mitric D. The assessment of benign uterine tumor vascularisation by transvaginal color Doppler. // Ultrasound Med. Biol. -1992-Vol. 18.-P. 50-52.

202. Kurjak A., Shalan H., Kupesic S. et al. Transvaginal color Doppler sonography in the assessment of pelvic tumor vascularity.// Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. - V.3. - P. 137-154.

203. Landi S., Fiaccavento A., Zaccoletti R. et al. Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy. // J. Am Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - V.10. - №2. - P. 177-181.

204. Lev-Toaff A., B.G. Coleman, P.H. Arger et al. Leiomyomas in Pregnancy: Sonographic study. //Radiology. 1987. - V.164. - №2. - P. 375-380.

205. Maheux R., Guilloteau Ch., Lemay A. et all. Luteinising hormone -releasing hormone agonist and uterine leiomyoma: A pilot study. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. - V.152. -№8. - P. 1034- 1038.

206. Mampaey S., De Schepper A.M., Naudts P., Buytaert G. Uterine leiomyoma during pregnancy. // J. Beige Radiol. 1996. - V.79. - №6. - P. 275.

207. Matta W.H.M., Stabile I., Shaw R.W., Campbell S. Doppler assessment of uterin blood flow changes in patients with fibroids receiving the gonadotrophin releasing hormone agonist buserelin. // Fertil. Steril. 1988. - V. 49. - №6. - P. 1083-1085.

208. Maulik D., Nanada N., Hsiung M., Youngblood I. // Angiology. 1986. - V. 37.-№9.-P. 628-632.

209. Maulik D. Basic principles of Doppler ultrasound as applied in obstetrics. // Clin. Obstet. Gynec. 1989. - №32. - P. 628 - 644.

210. Monnier J.C., Bernardi C., Lanciaux B. et al. Fibroma and pregnancy. Apropos of 51 case reports surveyed from April 1976 to December 1984 // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1986. - V.81. - №2. - P. 99-104.

211. Montemagno U., De Placido G., Colacurci N. et al. Uterine fibroids: protocols of integrated medical/surgical treatment. // Clin Exp Obstet Gynecol. 1993. -V.20. -№3. -P. 167-172.

212. Muram D., Gillieson M., Walters I.H. Myomas of the uterus in pregnancy.Ultrasonographic follow-up. // Amer. J. Obstert. Gynec. 1980. -V.138. - № l.-P. 16-19.

213. Nardelli GB, Mega M, Bertasi M, Siliotti F. Estradiol and progesterone binding in uterine leiomyomata and pregnant myometrium. // Clin Exp Obstet Gynecol. 1987. - V. 14. - № 3-4. - P. 155-160.

214. Neinhuis S.J., Vies J.S.H., Gerver W.J.M. et al. Doppler ultrasonography in suspected intrauterine growth retardation: a randomized:clinical trial. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - V.9. - P.6 -13.

215. Pelosi M.A. 3rd, Pelosi M.A. Comparison of bimanual examination with ultrasound examination before hysterectomy for uterine leiomyoma. // Obstet Gynecol. 1998. - V.92. - №5. - P. 890.

216. Rauk P., Surti U et al. Mitogenic effect of basic fibroblast growth factor and estradiol on cultured human myometrial and leiomyoma cell. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - V.173. - P. 571- 577.

217. Rice J.P., Kay H.H., Mahony B.S. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - V.160. - №5. -P. 1212-1216.

218. Roberts W.E., Fulp K.S., Morrison J.C., Martin J.N. Jr. The impact of leiomyomas on pregnancy. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - V.39. -№1. - P. 43-47.

219. Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. // J. Ultrasound Med. -1992. V.ll. -№10. -P. 511-515.

220. Rosati P. The volumetric changes of uterine myomas in pregnancy // Radiol Med (Torino). 1995. - V.90. - №3. - P. 269-271.

221. Salvador E., Bienstock J., Blakemore K.J., Pressman E. Leiomyomata uteri, genetic amniocentesis, and the risk of second-trimester spontaneous abortion. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - V.186. - №5. - P. 913-915.

222. Sato F., Miyake H. et al. Early normal menstrual cycle pattern and the development of uterine leiomyomas. // J. Womens Health Gend Based Med. -2000. V. 9. - №3. - P. 299-302.

223. Shimomura Y., Matsuo et al. Up regulation by progesterone of proliferating cell nuclear antigen and epidermal growth factor expression in human uterine leiomyoma. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1998. - V. 83. -№6.-P. 2192-2198.

224. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler examination for the differential diagnosis of solid pelvic tumors. // J. Ultrasound Med. — 1995. -V.14.-№5.-P. 377-380.

225. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas. // J. Clin. Ultrasound. 1996. - V.24. - №3. - P. 135-140.

226. Sosic A., Skupski D.W., Streltzoff J. et al. Vascularity of uterine myomas: assessment by color and pulsed Doppler ultrasound. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. - V.54. - №3. - P. 245-250.

227. Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al. Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. // J. Ultrasound Med. 1994. - V.13. - №5. - P. 399401.

228. Szabo I., Szantho A., Csabay L. et al. Color Doppler ultrasonography in the differentiation of uterine sarcomas from uterine leiomyomas. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002 - V.23 - №1 - p. 29-34.

229. Testa A.C., Pomini F., Fattorossi A. et al. Doppler velocimetry and cytofluorimetric analysis in uterine myomas. // Gynecol Obstet Invest. — 2003. -V.56. -№3. -P. 139-42.

230. Tsuda H., Kawabata M. et al. Clinical predictiors in the natural history of uterine leiomyoma: preliminary study. // J. Ultrasound. Med. 1998. - №17. - P. 17-20.

231. Vergani P., Ghidini A., Strobelt N. et al. Do uterine leiomyomas influence pregnancy outcome? // Am. J. Perinatol. 1994. - V.l 1. - №5. - P. 356-358.

232. Yun H., Sosic A., Chervenak F.A. Doppler assessement of uterine myomas // Doppler Ultrasound in Gynecology / Ed. by Kurjak A., Fleisher A.C. N.Y.;L.: The Parthenon Publ. Gr., 1998. P. 117-124.