Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние репродуктивного здоровья и дифференциация лечения при сочетании миомы матки с доброкачественными образованиями яичников

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения нарушений репродуктивной системы различной этиологии, несмотря на проведение активных научных исследований, не теряет актуальность. Согласно материалам ВОЗ количество бесплодных браков составляет 10-15 %. Ведущей причиной гинекологического бесплодия являются заболевания передающиеся половым путем, второе место занимают эндометриоз и эндокринные факторы, бесплодие «неясного» генеза составляет 2-5 %. При проведении лапароскопического обследования в 72 % случаев находят трубно-перитониальную патологию и у 25-30 % больных эти состояния сочетаются с опухолями матки и яичников. В связи с увеличением частоты бесплодия и отягощенного анамнеза как соматического, так и гинекологического, изучение состояния репродуктивной системы у женщин с миомой матки в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников имеет важное значение.

Согласно мировой статистики, около 30 % женщин репродуктивного возраста подвергаются хирургическим вмешательствам на половых органах, причем первое место занимают операции по поводу миомы тела матки, второе - по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников.

Несмотря на значительное число исследований по диагностике и хирургическому лечению заболеваний репродуктивной системы [1, 3, 56, 91, 92, 94] практически не изучена частота и структура сочетанных гинекологических заболеваний, в частности миомы матки и опухолей и опухолевидных образований яичников.

Методы диагностики миомы матки и опухолей яичников постоянно совершенствуются, однако, дифференциально-диагностические критерии, основанные на современных методах обследования больных с миомой матки в сочетании с ДОЯ не разработаны. На сегодняшний день методом-скринингом является трансвагинальная эхография, позволяющая более четко определить размеры, локализацию, количество миоматозных узлов, а также внутреннюю структуру придатковых образований и с большей определенностью судить о характере патологических изменений [138]. Дополнительным методом исследований является метод цветного допплеровского картирования, при помощи которого определяется степень васкуляризации, которая является важным критерием в дифференциальной диагностике опухолей яичников [148, 82]. Прогресс в диагностике объемных образований в малом тазу тесно связан с внедрением в клиническую практику КТ и ЯМР. Точность методов составляет 95 % [98]. КТ и ЯМР не могут считаться методом-скринингом в виду дороговизны исследования. До настоящего времени четко не определены показания к применению этих методов в зависимости от конкретной диагностической задачи.

Большинство опухолей яичников (66-90 %) так же как и миома матки относятся к распространенным доброкачественным опухолям, которые встречаются у женщин репродуктивного возраста. Несмотря на низкую частоту малигнизации (1%) основным методом лечения миомы матки до настоящего времени является оперативное вмешательство.

После радикальных операций на матке у 20-30 % женщин появляются психоэмоциональные расстройства, изменения нейро-эндокринной системы, нарушения уродинамики, которые в значительной степени ухудшают качество жизни женщин (а при удалении яичников - в 2 раза чаще). Все это делает необходимым ввести поиски оптимального подхода к лечению миомы матки и ДОЯ, который позволил бы своевременно остановить рост опухоли или провести органосохраняющую операцию. Оптимизация диагностики, определение четких критериев и показаний к поэтапному ведению больных с миомой матки в сочетании с ДОЯ позволит значительно уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечебной тактики при сочетании миомы матки с доброкачественными образованиями яичников.

Задачи исследования

1. Изучить частоту сочетания миомы матки и ДОЯ у женщин фертильного возраста.

2. Изучить функциональное состояние репродуктивной системы у женщин с миомой матки и доброкачественными образованиями яичников до и после лечения.

3. Определить оптимальный объем оперативного вмешательства в зависимости от характера миомы матки и нозологической формы образования яичников.

4. Усовершенствовать комплекс реабилитационных мероприятий после оперативного лечения и оценить эффективность восстановления репродуктивного здоровья после реконструктивных операций.

Научная новизна исследования

1 .Впервые оценено состояние репродуктивного здоровья у женщин с миомой матки и доброкачественными образованиями яичников.

2. Впервые определён алгоритм обследования и выбор оптимального метода лечения больных с миомой матки и доброкачественными образованиями яичников с использованием современных вспомогательных технологий.

3. Впервые усовершенствована система восстановительного лечения больных с миомой матки и доброкачественными образованиями яичников.

Практическая значимость работы.

Для диагностики опухолевых образований матки и яичников необходимо сочетание трансвагинального УЗИ и цветовой допплерометрии, что позволяет повысить диагностику до 99%.

Разработанный и предложенный алгоритм обследования, предоперационной подготовки и лечения женщин с миомой матки и опухолями яичников необходимо использовать в практической работе врача акушера-гинеколога. Соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению больных с миомой матки и доброкачественными образованиями яичников, что на 14,3% увеличивает деторождение у наблюдаемых больных.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ».

Апробация работы.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№2) 26 февраля 2006г., проблемной комиссии объединённого учёного совета 24 марта 2006 года.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Издана монография.

Объём и струюура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

выводы

1. У женщин репродуктивного возраста сочетание доброкачественных опухолей матки и яичников встречается в 11,6% случаев всех гинекологических заболеваний. Миома матки чаще всего сочетается с эпителиальными (51,8% случаев) и герминогенными их формами (30,9%), а из опухолевидных образований чаще всего с миомой сочетаются фолликулярные (4,5%) кисты.

2. Миома матки в сочетании с опухолями яичников снижает до 40% репродуктивную функцию за счёт дисбаланса гипофизарных и яичниковых гормонов в разной степени выраженности в зависимости от характера опухоли яичников.

3. Наиболее информативными методами диагностики состояния репродуктивного здоровья у женщин с сочетанием миомы матки и ДОЯ являются трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ гениталий, цветовая допплерография сосудов малого таза, диагностическая лапароскопия, а также показатели уровня гипофизарных и яичниковых гормонов.

4. У женщин до 36-летнего возраста с сочетанием миомы матки и ДОЯ в 10-12% не удаётся сохранить детородную функцию, так как им требуются радикальные операции с удалением тела матки. Ранняя диагностика заболеваний матки и яичников позволяет у 90% женщин производить консервативные операции с сохранением репродуктивной функции.

5. Консервативные миом- и цистэктомия с последующей реабилитационной терапией обеспечивают в 54,3% случаев наступление и вынашивание беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики опухолевых образований матки и яичников желательно сочетание метода ТВУЗИ и цветовой допплерометрии. При подозрении на истинное образование лечение должно быть оперативным.

2. Показаниями к консервативному лечению являются молодой возраст пациентки, небольшие размеры миоматозных узлов, межмышечное расположение миоматозных узлов, относительно медленный рост миомы (менее 4 недель в год), отсутствие деформации полости матки, небольшие или средние размеры опухоли или кисты яичников (до 8 см в диаметре).

4.У всех пациенток с миомой и ДОЯ необходимо обследовать гормональный статус. Коррекцию гормонального статуса должны получать пациентки как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

5. Пациентки, оперированные по поводу сочетания миомы и ДОЯ, должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением ежегодного обследования (кольпоскопия, мазки на атипию, периодическое определение показателей красной крови, периодическое определение неспецифического маркера опухолевого роста С А-125 в крови).

6. С целью повышения качества лечения пациенткам необходимо проводить контрольную лапароскопию (особенно тем пациенткам, у которых выявлены во время первой операции спаечный процесс, поликистоз яичника, варикозное расширение вен малого таза, эндометриоз).