Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности интраоперационной ультрасонографии объемных образований средостения для определения хирургической тактики

На правах рукописи

ШАПОВАЛОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

Оценка эффективности интраоперационной ультрасонографии объемных образований средостения для определения хирургической тактики.

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 НОЯ 2012

Москва-2012 г.

005054064

005054064

Работа выполнена в Государственном Бюджетном Учреждение Здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинической институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мазурин Валентин Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Лобаков Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии легких и средостения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Паршин Владимир Дмитриевич

Ведущая организация: ГУ Российский онкологический научный центр им. Блохина РАМН.

Защита состоится «2£ 2012г. в » часов на заседании Диссертационного

совета Д 208.049.01 при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, дом 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан «¿3» 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Объемные образования средостения - термин, который включает в себя целый ряд очень разных по этиологии процессов, всегда приводящих к расширению средостения и увеличению его размеров. К этой патологии можно отнести такие заболевания как, злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты, лимфоаденопатии различной этиологии, заболевания щитовидной и вилочковой желез, ангиопатии и многое другое.

Мнение, что к началу лечения внутригрудных образований должна предшествовать верификация диагноза, является общепринятым. Наибольшие успехи в уточняющей диагностике объемных образований средостения, достигаются комплексным обследованием больного с применением всех современных методов, которые позволяют достигнуть максимальной информации о локализации и структуре новообразования, его взаимоотношениях с окружающими органами и тканями (Стариков В.И. и соавт., 2002).

Как бы не совершенствовались медицинские технологии, все своевременные диагностические и лечебные мероприятия осложняет то обстоятельство, что заболевания на ранних стадиях протекают бессимптомно. Как это не печально, основным диагностическим методом был и остается до настоящего времени рентгенологический (Вишневский A.A. и соавт., 2002; Мацкевич Г.Н. 1996).

При использовании всего комплекса методов визуальной диагностики точность установления клинико-рентгенологического диагноза при периферических новообразованиях легкого составляет только 84-93% (Вишневский A.A. и соавт., 1977; Стариков Ю.Г. и соавт., 2006; Яблонский П.К. и соавт., 2008). При операциях на органах средостения эта цифра еще ниже. Так у разных авторов точность дооперационных методов в диагностике объемных образований средостения составляет от 62 до 80% (Яблонский П.К. и соавт., 2005).

Применение таких высокоинформативных методов, как трансторакальное ультрасонографическое исследование (ТТУСГ), компьютерная томография (KT), магниторезонансная томография (МРТ), ангиография и различные виды эндоскопических техник, как правило, определяют возможность выполнения того или иного типа операции на стадии дооперационного обследования пациента. Однако, в

некоторых ситуациях окончательный выбор объема и тактики хирургического вмешательства приходится решать непосредственно во время операции.

При открытых операциях на легком и органах средостения применение интраоперационного ультрасонографического исследования долгое время не имело практического значения, так как пальпаторное обнаружение патологических очагов было основным и очень эффективным методом. Операционная ревизия позволяла не только обнаружить очаг, но и определить взаимоотношения патологически измененных тканей с неизмененными, а также с крупными сосудами и бронхами. В связи с этим при операциях на легком и органах средостения ИОУСГ не имело преимуществ и не использовалось в клинической практике (Стариков Ю.Г. и соавт., 2006).

Последнее десятилетие отмечено широким распространением видеоторакоскопии в диагностике и лечении хирургических заболеваний органов грудной клетки. Новообразования средостения являются наиболее подходящий моделью полноценного использования видеоэндоскопических технологий (Cirino L.M. et al., 2000). Одним из важнейших сдерживающих факторов широкого применения торакоскопических операций является ограниченная возможность использования пальпации. В этих случаях большое значение имеет широкое использование интраоперационного ультрасонографического исследования (ИОУСГ) (Козлов В.В. и соавт., 2000; Стариков В.И. и соавт., 2002).

Только в последнее время в литературе стали появляться сообщения об интраоперационном использовании ультразвука в торакальной хирургии, в частности, новообразований в легком (Стариков Ю.Г. и соавт., 2006; Machi J. et al., 1987). Сообщения об использовании ИОУСГ для диагностики новообразований средостения единичны (Hunerbein М. et al., 1998)

Таким образом, несмотря на некоторые успехи, достигнутые благодаря применению ИОУСГ в диагностике опухолей средостения, вероятность ошибок еще достаточны высоки. Актуальной и перспективной задачей представляется совершенствование интраоперационной ультразвуковой диагностики для решения вопроса о хирургической тактике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определение возможностей интраоперационной ультрасонографии (ИОУСГ) в дифференциальной диагностике объемных образований средостения для решения вопроса о хирургической тактике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику ИОУСГ органов средостения для адекватной ультразвуковой визуализации средостения при торакотомных и видеоторакоскопических операциях.

2. Установить диагностическую ценность ИОУСГ при объемных образованиях средостения и обосновать необходимость использования метода для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей средостения.

3. Оценить влияние результатов ИОУСГ на тактику операций на органах средостения.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностический мероприятий и определить место интраоперационной ультрасонографии в обследование пациентов с объемными образованиями средостения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании материала диссертации определены возможности ИОУСГ в визуализации объемных образований средостения в сопоставлении с возможностями традиционного рентгенологического метода, ТТУСГ и КТ.

Полученные в ходе работы данные позволяют обосновать специфические семиотические признаки злокачественных и доброкачественных образований средостения.

Оценена диагностическая эффективность ИОУСГ в обнаружении опухолей средостения.

Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с объемными образованиями средостения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Изучение диагностической эффективности ИОУСГ в сравнении с другими методами исследования дало возможность определить ее роль в клинической диагностике опухолей средостения.

Описанный в работе опыт использования ИОУСГ при различных операциях на органах средостения позволяет улучшить результаты этих операций, значительно увеличить точность верификации диагноза, снизив риск развития как интраоперационных осложнений, связанных с повреждением крупных сосудистых стволов, и послеоперационных связанных с повреждением прилегающих органов (пищевода или трахеи).

Разработанный алгоритм лечебно-диагностический мероприятий позволяет применить индивидуальный подход к выработке лечебной тактики у пациентов с объемными образованиями средостения.

Совместный опыт использования видеоторакоскопии и ИОУСГ дал возможность снизить число переходов на торакотомный доступ или провести удаление образования используя минидоступ.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.

Разработанные методы интраоперационного ультразвукового исследования, положения и выводы используются в диагностике объемных образований средостения в хирургическом торакальном отделении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательской институт им. М.Ф. Владимирского».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» - г. Раменское, Московской области. - 10 октября 2008 г.; на XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. - Москва. -22 апреля 2010 г.; на совместной конференции сотрудников отделений хирургического торакального, кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского - 12 марта 2010 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 11 таблиц, содержит 2 клинических примера и иллюстрирована 39 рисунками. Список

литературы включает 115 источников, из которых 49 отечественных и 66 зарубежных.

6

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ИОУСГ является высокоинформативным, широко доступным методом, адекватно дополняющим пальпаторную ревизию и влияющий на улучшение результатов операций на органах средостения.

2. Применение предложенного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий повышает точность диагностики и качество лечения пациентов с объемными образованиями средостения.

3. Проведение дифференциального диагноза между злокачественными и доброкачественными образованиями во время операции существенно расширяет возможности видеоторакоскопического пособия.

4. Предлагаемая методика интраоперационного ультрасонографического исследования обеспечивает оптимальную визуализацию средостения с минимумом потери времени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты комплексного исследования 50 пациентов с новообразованиями средостения, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского за период с июня 2007 по май 2009 года.

Мужчин в нашем исследовании участвовало 26 человек (52%), женщин - 24 человека (48%). Возраст больных колебался от 18 до 68 лет. При этом необходимо отметить, что наибольшее количество пациентов относились либо к молодому возрасту (до 30 лет) - 16 пациентов (32%), либо к возрасту старше 50 лет - 22 пациента (44%). Основное количество пациентов составили мужчины от 20 до 29 лет - 12(24%).

У всех больных получено морфологическое подтверждение диагноза по результатам операционных биопсий с морфологической верификацией. Распределение пациентов по гистологическим вариантам представлено в табл. 1

Таблица I.

Гистологическая структура опухолей средостения.

Гистологический вариант Количество больных

Абс. %

Злокачественные опухоли 24 48

Лимфома крупноклеточная, В-клеточная 7 14

Лимфогрануломатоз, нодулярный склероз 6 12

Лимфогрануломатоз, смешанно-клеточный вариант 2 4

Крупноклеточная лимфосаркома 1 2

Тимома злокачественная 1 2

Аденокарцинома 1 2

Плоскоклеточный рак 3 6

Опухоль герминогенная, злокачественная 2 4

Эмбриональный рак, элементы тератобластомы 1 2

Доброкачественные опухоли 16 32

Шваннома 2 4

Нейрофиброма 3 6

Тимома доброкачественная 1 2

Разные виды кист (эпидермоидная, энтерогенная, целомическая и бронхогенная) 7 14

Липома 1 2

Поствоспалительная миофибробластическая опухоль 2 4

Прочие 10 20

Саркоидоз лимфоузлов средостения 8 16

Туберкулез лимфоузлов средостения 1 2

Коллоидный зоб с загрудинной локализацией 1 2

Итого: 50 100

Всем 50 пациентам с новообразованиями средостения поступавшим в отделение торакальной хирургии проводилось комплексное обследование:

1. Традиционное рентгеновское исследование легких и средостения (рентгеновским цифровым аппартом «Дуо-Диагности» Philips, Германия).

2. Трансторакальное ультрасонография грудной клетки и средостения (на УЗИ аппарате «Aloka SSD-900», Япония).

3. Бронхоскопия (с помощью бронхофиброскопа фирмы «Olympus BF type 30» Япония).

4. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки и средостения (на аппарате «Sornaton Emotion 16» Siemens AG Медикал Солюшенс, Германия).

5. Торакоскопия или торакотомия. Диагностические и лечебные торакоскопии выполнялись с использованием эндовидео-хирургической стойки стандартной комплектации фирмы «Karl Storz» Германия.

6. Интраоперационное ультрасонографическое исследование средостения (на УЗИ аппарате «Aloka SSD-900», Япония).

7. Морфологическая верификация диагноза.

Статистическую обработку данных осуществляли на ПК. Данные анамнеза, клиники, морфологии и цитологии, результаты различных методов диагностики больных были перенесены из историй болезней в базу данных, созданную на основе специализированных пакетов программ (Excel и Access), позволяющих с высокой точностью производить анализ полученных результатов исследования.

Достоверность различий определялась с использованием критерия Стьюдента. При этом различия полагались статистически достоверными при р < 0.05

Методика интраоперационного ультрасонографического исследования (ИОУСГ) средостения.

Мы совмещали получаемое УЗ изображения во время операции с видеоторакоскопическим изображением с помощью программного обеспечения.

Данные УЗ-изображения записывались в электронном виде на ноутбук фирмы Toshiba-Стерилизацию датчиков проводили в течение 45 минут с помощью стерилизационного аппарата STERRAD 50.

После стандартной обработки операционного поля в IV или V межреберье (в

зависимости от конституциональных особенностей пациента и интересующего нас

отдела средостения) по средней аксиллярной линии производился кожный разрез

длиной 1-2 см. При помощи троакара устанавливался торакопорт диаметром 10 мм,

через который вводился торакоскоп с присоединенной к нему видеокамерой. Далее

производился тщательный осмотр не только зоны средостения, но и всей плевральной

9

полости, поверхности легкого и диафрагмы. Обычно для осуществления полного объема необходимого вмешательства достаточно введения 2 манипуляторов через торакопорты диаметром 5 и 10 мм. Они вводились в плевральную полость под визуальным контролем. Расположение манипуляторов существенно сказывалось на качестве ВТС. Инструментами удобно работать, когда они расположены так, чтобы линии, соединяющие их входы в плевральную полость, образовывали равносторонний треугольник, а расстояние между ними было не менее 10 см. Для хорошей визуализации образование должно было находиться между манипуляторами.

Для получении информативного ультразвукового изображения желательно обеспечить полное коллабирование легкого на стороне операции. Это снижает воздушность легочной ткани и создает «акустическое окно», позволяющее улучшить визуализацию патологического процесса в легком и средостении.

Время необходимое для полного коллабирования легкого, было от 10 минут до 30 минут. Есть ряд состояний, из-за которых время коллабирования может значительно удлиняться. При неплотном прилегании манжеты интубационной трубки, смещении ее при повороте больного на бок, частичная вентиляция оперируемого легкого не позволяют достигнуть полного коллабирования. Для ускорения этого процесса необходимо сразу после поворота пациента и контроля правильного расположения двупростветной интубационной трубки выключить от вентиляции легкое на стороне операции, что позволяет сократить время ожидания. Выбор доступов, проведение торакопортов и визуально-инструментальная ревизия легкого обычно занимало около 20-30 минут. Эффективным средством ускорения коллабирования является продолженная аспирации остаточной дыхательной смеси из отключенного бронхиального дерева с помощью отсоса.

Для выполнения некоторых торакоскопических операций, когда единственный очаг обнаруживается при визуальной ревизии, бывало достаточным получение частичного коллапса легкого. В то время как для выполнения ультразвукового исследования, в большинстве случаев, необходим максимальный коллапс легкого.

Интраоперационное ультразвуковое исследование легкого и средостения мы выполняли, используя управляемый поличастотный эндоскопический линейный датчик диаметром 10 мм, проводимый в плевральную полость через 10-мм торакопорт.

Учитывая протяженный во времени процесс коллабирования, определяющий установление наиболее оптимальных условий для ультразвукового исследования, методика предусматривает два этапа исследования. Первый этап это сканирование при неполностью коллабированном легком, второй - исследование при полностью спавшемся легком.

Приобретение характерного синего цвета легочной ткани является признаком полного коллабирования легкого. Полностью коллабированное легкое при ультразвуковом исследовании выглядит как паренхиматозный орган, являясь акустически проницаемой средой.

На первом этапе мы исследовали доступные объекты - субплевральные образования легкого или образования расположенные на доступной УЗ-визуализации поверхности средостения.

При исследовании органов средостения ультразвуковой датчик устанавливался перпендикулярно оси направления движения (продольное и поперечное сканирование). Последовательно исследовали зону средостения (насколько позволяла операционная рана) начиная с передне-верхнего средостения до диафрагмы. Заднее средостение исследовали так же, начиная с задне-верхней зоны. По ходу продвижения датчика отмечали основные анатомические ориентиры: дугу аорты, легочные вены, верхнюю полую вену, левый и правый желудочек.

Средостение условно можно разделить на правое и левое с границей проходящей между правым и левым желудочками сердца. Анатомия правой половины средостения сильно отличается от левой.

Мы применяли прямой контактный метод в случаях исследования плотных, больших по размеру структур с относительно гладкой поверхностью, доступных для рабочей поверхности датчика. Дистанционный (иммерсионный) метод был использован для визуализации сравнительно малых образований, в условиях сложного хирургического доступа и при недостаточных размерах операционной раны. Для этого мы заполняли грудную полость стерильным 0,9% раствор №С1 объемом 300-400 мл (до полного погружения в жидкость активной части ультразвукового датчика).

Ультразвуковое исследование выполнялось после введения в грудную полость

троакаров. Следует учесть, что для получения истинных размеров образования,

желательно применять полипозиционное расположение датчика. Это достигается

11

введением датчика в разные торакапорты. Для проведения полноценной ревизии (и экономии времени) бывало достаточно осмотра из одной точки: оптимальной точкой для ультразвуковой визуализации переднего средостения является 4 межреберье по передней подмышечной линии, для осмотра заднего отдела средостения - 6 межреберье по средней подмышечной линии.

Средостение при ИОУСГ выглядит как конгломерат, в котором сердце с крупными сосудами, а также трахея и бронхи помещены в клетчаточное пространство. Всего в средостении выделяют три пространства - это предперикардиальное, претрахеальное и околопищеводное. Толщина пространств может очень варьировать и часто зависит от пола и конституциональных особенностей пациента. Средостение на ИОУСГ представлено неоднородной структурой, с отражениями средней и низкой интенсивности. Большую часть средостения занимает сердце.

Датчик устанавливался в области переднее-верхнего средостения и медленно

совершается движение в сторону передне-нижнего. Двигаясь по правой половине

средостения первое крупное образование после сердца это верхняя полая вена. Это

полый, бесклапанный сосуд с анэхогенным содержимым диаметром около 21-25 мм.

Впереди вены, по передней стенке, обычно находится вилочковая железа, немного

сбоку находится боковая стенка дуги аорты и превенозные (прекавальные)

лимфатические коллекторы (3-4 л/уз размером до 8 мм), сзади трахея и нижние

паратрахеальные лимфатические узлы. На ультрасонограмме трахея визуализируется

как округлая структура с непроницаемый для ультразвуковых волн содержимым.

Чуть выше корня легкого в верхнюю полую вену впадает, гораздо меньшего

диаметра, непарная вена. Угол впадения последней обычно составляет 90 или больше

градусов, что может служить анатомическим ориентиром. Сразу под местом впадения

непарной вены можно обнаружить корень легкого как правильную каплевидную

структуру. Спереди корня располагается правое предсердие по форме напоминающее

куб, которое имеет довольно большую дополнительную полость - правое ушко.

Вверху корня можно обнаружить правые легочные артерии. Обычно справа их

количество ограничивается 2-3 диаметром от 15-21 мм. На ультрасонограмме они

визуализируются как сосудистые структуры, деформирующиеся при нажатии на них

датчиком, расположенные спереди от правого главного бронха. Сзади и чуть ниже

этих сосудов возможно обнаружить один - два овоидной формы корневых

12

лимфоузла. Чуть ниже и кпереди от нижней легочной артерии идут легочные вены. Чаще всего они представления двумя сосудами: верхней и нижней легочной веной. При чем верхняя всегда имеет больший размер, чем нижная.

Если продолжать движения датчика вниз до нижнее-переднего отдела средостения то визуализируется правый желудочек и часть нижней полой вены. Правый желудочек по форме напоминает пирамиду с верхушкой обращенной вниз. Толщина стенки правого желудочка в норме составляет около 0,5см.

Первое, что мы обнаружили, если начнем двигаться по левой половине средостения начиная с верхне-переднего отдела - это дуга аорты. Диаметр аорты варьирует, если в области выхода из левого желудочка он составляет около 30 мм, то затем уменьшается и составляет 21-22 мм в области дуги. Чуть выше дуги аорты располагается место впадения полунепарной в левую брахиоцефальную вену. В области отхождения левой подключичной и левой общей сонной визуализируется парааортальные (2-3 штуки), а чуть ниже субаортальные лимфоузлы в количестве от 1 до 2. Позади аорты в норме визуализируется трахея.

Дуга аорты полностью огибает левый корень легкого. Вверху корня чаще всего визуализируется одна легочная артерия. Диаметр ее составляет около 18-22 мм. Ниже артерии и чуть кзади располагается левый главный бронх. Кпереди и книзу от него верхняя и нижняя легочные вены. Из двух левых легочных вен больший диаметр имеет нижняя. Всю нижнюю часть занимает левый желудочек сердца.

При движении датчика по левому заднему отделу средостения мы обнаруживаем нисходящую часть дуги аорты. Позади и книзу от аорты визуализируется грудной отдел позвоночника. Между корнем левого легкого и грудной частью аорты располагается пищевод. В норме толщина стенки пищевода колеблется от 2 до 5 мм. На ультрасонограмме пищевод состоит из пяти слоев: поверхностная слизистая - гиперэхогенный, собственная мышечная пластинка -гипоэхогенный, подслизистый и мышечный слои - гиперэхогенные и адвентиция, также гиперэхогенная.

При движении датчика по боковой стенке пищевода вниз до диафрагмы в норме обнаруживаются от 2 до 4 параэзофагеальных лимфоузлов округлой формы.

Осмотр заднего средостения справа мы начинали с места впадения непарной

вены в верхнюю полую. Впереди от непарной вены визуализировался пищевод.

Устанавливая датчик на пищеводе чуть ниже бифуркации трахеи мы выявляли

13

нижние трахеобронхиальные или лимфоузлы в области карины. Размер лимфоузлов в норме не превышает 1,0 см.

Диагностика объемных образований средостения при интраоперационном ультрасонографическом исследовании.

Одной из самых распространенных форм патологии средостения, при которой выполнялась видеоторакоскопическое исследование, было наличие увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. По данным гистологического исследования материала, полученного при торакоскопии, саркоидоз Бека установлен у 7 пациентов, а у 1 - туберкулезный лимфаденит. Во время торакоскопии выявлено 5 неоперабельных по распространенности процесса: медиастинальная форма рака легкого, вторичный метастатический процесс в лимфоузлах средостения. Используя ИОУСГ, нам удалось избежать открытых диагностических и лечебных вмешательств у 23 (46%) пациентов. Осложнений после видеоторакоскопических вмешательств не было. Результаты видеоторакоскопий представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты видеоторакоскопических вмешательств с использованием

ИОУСГ.

Результат исследования Количество случаев %

Оперативное лечение не показано: (саркоидоз Бека, лимфопролиферативные заболеваний средостения, поствоспалительная миофибробластическая опухоль, туберкулез лимфоузлов) 12 24

Неоперабельные процессы: (медиастинальная форма рака легкого) 5 10

Определены показания к операции (тимомы, крупные доброкачественные нейрогенные опухоли) 16 32

Всего 33 66

Неудовлетворительным был признан один результат ИОУСГ, при котором на ИОУСГ было обнаружено только избыточное количество жировой ткани в зоне средостения, но при биопсии в материале были обнаружены клетки, появляющиеся при саркоидозе Бека. Это было связано с тем, что совместное использование ВТС и ИОУСГ в тот момент было на стадии освоения.

У 8 пациентов при проведении видеоторакоскопии с ИОУСГ удалось выполнить радикальную операцию, не прибегая к торакотомии.

Чувствительность интраоперационной ультрасоногорафии совместно с диагностической видеоторакоскопии составляет 86,6%, специфичность для данной категории больных - 92%, индекс точности - 89,3%.

Полученные результаты показывают, что КТ превосходит как РИ и ТТУСГ, так и ВТС+ИОУСГ. Однако, ИОУСГ обладает рядом значительных преимуществ:

1. Возможность осмотра образования во время операции в режиме реального времени.

2. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента.

3. УЗ-контроль биопсии, манипуляции рядом с сосудом, полноты удаления образования.

чувствительность индекс точности

Рис. 1 Сравнение методов диагностики опухолей средостения.

Учитывая все выше сказанное мы рекомендуем использовать ИОУСГ, особенно если на дооперационном этапе на вопрос о диагнозе не было получено 100% ответа.

Топическая и дифференциальная диагностика объемных образований средостения.

С 2007 года выполнено 50 операций с использованием интраоперационной ультразвуковой диагностики. В 49 случаях ультразвуковое исследование было информативным.

Анализ накопленного в ходе исследований материала, опирающийся на результаты срочных и плановых гистологических исследований, позволили разработать ультразвуковую семиотику новообразований средостения.

Среди обнаруженных при оперативном вмешательстве исследований новообразований средостения наибольшую группу составили злокачественные лимфопролиферативные заболевания средостения у 15 пациентов (30%).

В этом случае при ИОУЗИ отмечается неправильная форма узлов - в 13 случаях (86,6%) с нечеткими контурами - 15 (100%), неровными границами - 15 (100%), неоднородной структурой - 15 (100%). Так же часто отмечается большое количество узлов (от двух и более) - 12 (80%) и с жидкостными включениями в структуре - 6 (40%). Почти всегда образования оттесняли соседние сосуды, но не нарушали их целостность.

Вторую по численности группу в нашем клиническом материале составил саркоидоз лимфоузлов средостения 7 (14%).

Обычно узлы представляли собой округлую форму с четкой капсулой, неоднородной структурой с изоэхогенным или гипоэхогенным содержимым. Наиболее часто при саркоидозе поражаются лимфоузлы: паратрахеальные 7 (100%), аортальные и бифуркационные по 6 (85,7%) случаев.

При ИОУСГ объемного образования средостения метастатического характера было обнаружено, что оно имеет повышенную плотность и выглядит как гиперэхогенный очаг с четким, ровными контуром.

При медиастинальном раке легкого образования имеют неоднородную «тканевую» структуру, неправильную форму, неровные контуры.

Рис. 2 Пациент М. 61 год. Медиастинальная форма рака легкого. 1 - опухоль легкого, 2 - легочная артерия, 3 - прорастание опухолью сосуда.

Злокачественные герминогенные опухоли чаще представлены единичными узлами со смешанной интенсивностью отражений и наличием кальцинатов. Жировая опухоль была представлена образованием вытянутой округлой формы, с четкими, ровными контурами, с однородной структурой и повышенной отражательной активностью.

Невринома визуализировалась как овальное образование с гипоэхогенной структурой и четким ровным контуром.

Ш

нЁяздяЕтЕмт Т -

Рис. 3 Пациентка Б. 56 лет. Невринома заднего средостения. 1 - легочная ткань, 2 - висцеральная часть плевры, 3 - невринома.

Изменения хирургической тактики при использовании ИОУСГ.

В 9 случаях использование ИОУСГ существенно изменило ход операции: у 3

пациентов хирургическое пособие было выполнено из торакоскопического доступа

(хотя до операции планировалось произвести удаление образования из торакотомного

доступа). В 4 случаях при торакоскопии с помощью ИОУСГ удалось обнаружить зону

17

опухоли безопасную для взятия биопсии, и в двух случаях было обнаружено распространение опухоли на соседние органы, что не было обнаружено на дооперационном этапе.

Всего видеоторакоскопических вмешательств было выполнено 32 (64%). У 7 (21,8%) пациентов при совместном использовании видеоторакоскопии и ИОУСГ удалось выполнить радикальную операцию, не прибегая к торакотомии. Это 3 пациента с неврогенными опухолями средостения, 4 пациентов с различными кистами средостения. Связано это с тем, что образования располагались единичным узлом в средостении, имели четко выраженную капсулу, диаметр не превышал 10 см и на ИОУСГ не обнаружено данных за распространение на крупные сосуды и органы средостения.

Для определения хирургической тактики на дооперационном этапе необходимо знать: размер, предполагаемую структуру, расположение и взаимоотношение опухоли с соседними органами средостения. Если структура образования однородная с наличием капсулы, размером до 5 см, расположенная на поверхности средостения, либо на незначительной глубине, без инвазии в соседние структуры, то вначале следует прибегнуть к торакоскопии.

Если на дооперационном этапе мы обнаружили, что образование нельзя удалить, но предполагается, что оно имеет поверхностное расположение, слабую васкуляризацию, то следует прибегнуть к диагностической торакоскопии для взятия биопсийного материала.

Во всех других случаях вначале следует прибегнуть торакотомии.

Если во время торакоскопии, мы обнаруживаем при ИОУСГ образование как неоднородную структуру, неправильной формы и контура, а также тесное прилежание к соседним структурам без четкой границы между ними, то следует ограничиться взятием биопсии.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с объемными образованиями средостения.

Полученные данные о высокой чувствительности и точности оптимизированного интраоперационного ультрасонографического исследования позволили нам разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для определения хирургической тактики при подозрении на объемное образование

средостения и определить место интраоперационной ультрасонографии.

18

Рис. 4 Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов объемными образованиями средостения.

выводы.

1. Разработана методика для адекватной визуализации средостения:

- оптимальной точкой для ультразвуковой визуализации переднего средостения является 4 межреберье по передней подмышечной линии, для осмотра заднего отдела средостения - 6 межреберье по средней подмышечной линии.

- для адекватного манипуляции на органах средостения рекомендовано полное коллабирование легочной ткани на стороне операции.

- для улучшения визуализации во время операции в грудную полость вводят стерильный 0,9% раствор №С1.

2. Определены показатели информативности ИОУСГ в визуализации объемных образований средостения:

чувствительность диагностической видеоторакоскопии совместно с интраоперационным ультрасоногорафическим исследованием составляет 86,6%, специфичность - 92%, индекс точности - 89,3%.

выделен комплекс ультразвуковых признаков, характерных для злокачественных новообразований средостения: неправильная форма - 85,5%, отсутствие капсулы - 100%, неоднородная структура - 100%, неровные границы

- 95,8%, нечеткие контуры - 95,8%, с отражениями пониженной интенсивности

- 53,3%.

3. В 23 оперативных вмешательствах на органах средостения - это почти в половине случаев (46%), используя ИОУСГ, удалось избежать открытых диагностических и лечебных вмешательств.

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил определить место ИОУСГ в лечебно-диагностическом процессе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для адекватного осмотра органов средостения мы рекомендуем методику интраоперационной ультрасонографии органов средостения предложенную в диссертации.

2. Предложен способ ускорения процесса коллабирования легочной ткани: эффективным средством ускорения является аспирации остаточной дыхательной смеси из отключенного бронхиального дерева с помощью отсоса.

3. Предложен дистанционный (иммерсионный) метод для визуализации сравнительно малых образований, в условиях сложного хирургического доступа и при недостаточных размерах операционной раны.

4. Оптимальной точкой для ультразвуковой визуализации переднего средостения является 4 межреберье по передней подмышечной линии, для осмотра заднего отдела средостения - 6 межреберье по средней подмышечной линии.

5. При выработке тактики лечения больных с объемными образованиями средостения рекомендуется пользоваться алгоритмом лечебно-диагностических мероприятий, разработанным в данной диссертации (Рис.4).

- всем больным с объемными образованиями средостения рекомендовано выполнить компьютерную томографию, трансторакольную ультрасонографию.

- если по данным дооперационной диагностики размер образования превышает 10 см, то рекомендуется проведения оперативного вмешательства из торакотомного доступа.

- оперативное вмешательство следует начинать с торакоскопии если опухоль не превышает размер 10 см и есть данные за неинвазивный характер роста.

- если при торакоскопии с ИОУСГ установлено, что размер образования не превышает 10 см и оно доброкачественное по своему строению (однородная структура, наличие капсулы, неинвазивный характер роста), то рекомендовано удаление образования через торакоскопический доступ.

- если по данным торакоскопии или торакотомии с ИОУСГ обнаружено инвазивное распространение образования на соседние органы, то следует ограничится взятием биопсийнного материала.

- если по данным торакотомии с ИОУСГ обнаружено, что образование имеет доброкачественную структуру, оттесняет соседние органы, но без инвазии, то рекомендовано удаления через торакотомный доступ.

- если по данным дооперационной диагностики подозрение на инвазивный характер роста, а при торакоскопической ревизии с ИОУСГ датчиком обнаружено, что процесс операбельный, рекомендовано выполнить конверсию с последующим удаление образования под ИОУСГ контролем из торакотомного доступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузьмичев В.А., Мазурин B.C., Вишневская М.В., Шаповалов A.B.,

Прищепо М.И., Шабаров B.JI. Интраоперационная ультразвуковая диагностики новообразований средостения // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Москва. - МОНИКИ. 2009. - T.XXI. - С.37-41.

2.Шаповалов A.B., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Вишнякова М.В. Интраоперационная ультразвуковая диагностики новообразований средостения // Туберкулез и болезни легких. - Москва. 2010. - №2. - С.35-39.

3.Кузьмичев В.А., Шаповалов А.В, Ахметов М.М., Ершова К.И., Когония JI.M., Прищепо М.И., Шабаров B.JI., Мазурин B.C. Использование интраоперационной ультрасонографии средостения при проведении диагностических торакоскопий // Тезисы докладов к научно-практической конференции хирургов «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» - г. Раменское, Московской области. -10 октября 2008 г. - С. 106-107.

4. Шаповалов А.В, Ершова К.И., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Шабаров B.JI.,

Мазурин B.C. Первые результаты использования интраоперационной ультрасонографии средостения при проведении диагностических торакоскопий // Сборник трудов XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - г. Екатеринбург 9-12 декабря 2008 г. - С. 182.

5. Кузьмичев В.А., Шаповалов А.В, Ахметов М.М., Ершова К.И., Когония Л.М.,

Прищепо М.И., Шабаров B.JI., Мазурин B.C. Эндоскопическая сонографическая навигация при видеоторакоскопической биопсии лимфоузлов средостения // В сборнике наузных тезисов XX пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН «Новые технологии в торакальной хирургии» - Ярославль. - 15-16 октября 2009 г. - С.61 - 62.

6. Ершова К.И., Кузьмичев В.А., Ахметов М.М., Прищепо М.И., Шабаров B.JI.,

Шаповалов А.В, Мазурин B.C. Эффективность эндоскопической сонографии видеоассистированной биопсии лимфоузлов средостения // Сборник тезисов областной научно-практической конференции, посвященной пятилетию открытия курса «Гнойная хирургия» при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, - г. Видное, Московской области, - 20 мая 2010 г. - С. 57 -58.

7. Кузьмичев В.А., Шаповалов А.В, Ахметов М.М., Ершова К.И., Когония Л.М.,

Прищепо М.И., Шабаров B.J1., Мазурин B.C. Эндоскопическая сонографическая навигация при проведении торакоскопической биопсии лимфоузлов средостения // Тезисы докладов в материалах XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 21-23 апреля 2010 г. - С.57-58.

8.Шаповалов А.В, Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И. Интраоперационная ультрасонография средостения для определения хирургической тактики // Журнал Врач. - Москва- июнь 2011 г. С. 86-87

9. Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Шаповалов A.B., Шабаров B.JI.,

Назарова Е.И., Денисова Л.Б. Результаты использования интраоперационной ультрасонографии для диагностики объемных новообразований средостения // Альманах клинической медицины «Хирургия экстренная и плановая - инновации и опыт». - Москва. - МОНИКИ. - 2011. - T.XXIV. - С.22-27.

Авторские свидетельства, патенты: 1. Патент РФ на полезную модель «Способ диагностики объемных образований в области средостения» № 2388409; Заявл. 14.12.2008; Опубл. 10.05.2011; Бюл. 29 (Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Шаповалов A.B.)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВТС - видеоторакоскопия;

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная биопсия;

РИ — рентгеновское исследование;

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография;

УСГ - ультрасонография;

ТТУСГ - трансторакальная ультрасонография;

ИОУСГ- интраоперационная ультрасонография;

ЛГМ - лимфогранулематоз;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

КТ - компьютерная томография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

Подписано в печать: 23.10.2012г.

Тираж : 100 экз. Заказ №12 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва ул. Новослободская, д.20,стр.4 8(495)971-77-88, www.reglet.ru

Актуальность проблемы.

Объемные образования средостения - термин, который включает в себя целый ряд очень разных по этиологии процессов, всегда приводящих к расширению средостения и увеличению его размеров. К этой патологии можно отнести такие заболевания как, злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты, лимфоаденопатии различной этиологии, заболевания щитовидной и вилочковой желез, ангиопатии и многое другое.

Мнение, что к началу лечения внутригрудных образований должна предшествовать верификация диагноза, является общепринятым. Наибольшие успехи в уточняющей диагностике объемных образований средостения, достигаются комплексным обследованием больного с применением всех современных методов, которые позволяют достигнуть максимальной информации о локализации и структуре новообразования, его взаимоотношениях с окружающими органами и тканями (Стариков В.И. и соавт., 2002).

Как бы не совершенствовались медицинские технологии, все своевременные диагностические и лечебные мероприятия осложняет то обстоятельство, что заболевания на ранних стадиях протекают бессимптомно. Как это не печально, основным диагностическим методом был и остается до настоящего времени рентгенологический (Вишневский A.A. и соавт., 2002; Мацкевич Г.Н. 1996).

При использовании всего комплекса методов визуальной диагностики точность установления клинико-рентгенологического диагноза при периферических новообразованиях легкого составляет только 84-93% (Вишневский A.A. и соавт., 1977; Старков Ю.Г. и соавт., 2006; Яблонский П.К. и соавт., 2008). При операциях на органах средостения эта цифра еще ниже. Так у разных авторов точность дооперационных методов в диагностике объемных образований средостения составляет от 62 до 80% (Яблонский П.К. и соавт., 2005).

Применение таких высокоинформативных методов, как трансторакальное ультрасонографическое исследование (ТТУСГ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), ангиография и различные виды эндоскопических техник, как правило, определяют возможность выполнения того или иного типа операции на стадии дооперационного обследования пациента. Однако, в некоторых ситуациях окончательный выбор объема и тактики хирургического вмешательства приходится решать непосредственно во время операции.

При открытых операциях на легком и органах средостения применение интраоперационного ультрасонографического исследования долгое время не имело практического значения, так как пальпаторное обнаружение патологических очагов было основным и очень эффективным методом. Операционная ревизия позволяла не только обнаружить очаг, но и определить взаимоотношения патологически измененных тканей с неизмененными, а также с крупными сосудами и бронхами. В связи с этим при операциях на легком и органах средостения ИОУСГ не имело преимуществ и не использовалось в клинической практике (Старков Ю.Г. и соавт., 2006).

Последнее десятилетие отмечено широким распространением видеоторакоскопии в диагностике и лечении хирургических заболеваний органов грудной клетки. Новообразования средостения являются наиболее подходящий моделью полноценного использования видеоэндоскопических технологий (CirinoL.M. etal., 2000). Одним из важнейших сдерживающих факторов широкого применения торакоскопических операций является ограниченная возможность использования пальпации. В этих случаях большое значение имеет широкое использование интраоперационного ультрасонографического исследования (ИОУСГ) (Козлов В.В. и соавт., 2000; Стариков В.И. и соавт., 2002).

Только в последнее время в литературе стали появляться сообщения об интраоперационном использовании ультразвука в торакальной хирургии, в частности, новообразований в легком (Старков Ю.Г. и соавт., 2006; Machi J. et а1., 1987).Сообщения об использовании ИОУСГ для диагностики новообразований средостения единичны (НипегЬет М. ег а1., 1998)

Таким образом, несмотря на некоторые успехи, достигнутые благодаря применению ИОУСГ в диагностике опухолей средостения, вероятность ошибок еще достаточны высоки. Актуальной и перспективной задачей представляется совершенствование интраоперационной ультразвуковой диагностики для решения вопроса о хирургической тактике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определение возможностей интраоперационной ультрасонографии в дифференциальной диагностике объемных образований средостения для решения вопроса о хирургической тактике. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Разработать методику ИОУСГ органов средостения для адекватной ультразвуковой визуализации средостения при торакотомных и видеоторакоскопических операциях.

• Установить диагностическую ценность ИОУСГ при объемных образованиях средостения и обосновать необходимость использования метода для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей средостения.

• Оценить влияние результатов ИОУСГ на тактику операций на органах средостения.

• Разработать алгоритм лечебно-диагностический мероприятий и определить место интраоперационной ультрасонографии в обследование пациентов с объемными образованиями средостения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании материала диссертации определены возможности ИОУСГ в визуализации объемных образований средостения в сопоставлении с возможностями традиционного рентгенологического метода, ТТУСГ и КТ.

Полученные в ходе работы данные позволяют обосновать специфические семиотические признаки злокачественных и доброкачественных образований средостения.

Оценена диагностическая эффективность ИОУСГ в обнаружении опухолей средостения.

Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с объемными образованиями средостения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Изучение диагностической эффективности ИОУСГ в сравнении с другими методами исследования дало возможность определить ее роль в клинической диагностике опухолей средостения.

Описанный в работе опыт использования ИОУСГ при различных операциях на органах средостения позволяет улучшить результаты этих операций, значительно увеличить точность верификации диагноза, снизив риск развития как интраоперационных осложнений, связанных с повреждением крупных сосудистых стволов, и послеоперационных связанных с повреждением прилегающих органов (пищевода или трахеи).

Разработанный алгоритм лечебно-диагностический мероприятий позволяет применить индивидуальный подход к выработке лечебной тактики у пациентов с объемными образованиями средостения.

Совместный опыт использования видеоторакоскопии и ИОУСГ дал возможность снизить число переходов на торакотомный доступ или провести удаление образования используя минидоступ.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.

Разработанный метод интраоперационного ультразвукового исследования, положения и выводы используются в диагностике объемных образований средостения в хирургическом торакальном отделении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательской клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» - г. Раменское, Московской области. - 10 октября 2008 г.; на XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. -Москва. - 22 апреля 2010 г.; на совместной конференции сотрудников отделений хирургического торакального, кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского - 12 марта 2010 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 11 таблиц, 2 клинических примера и иллюстрирована 39 рисунками. Список литературы включает 115 источников, из которых 49 отечественных и 66 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Разработана методика для адекватной визуализации средостения:

- оптимальной точкой для ультразвуковой визуализации переднего средостения является 4 межреберье по передней подмышечной линии, для осмотра заднего отдела средостения - 6 межреберье по средней подмышечной линии.

- для адекватного манипуляции на органах средостения рекомендовано полное коллабирование легочной ткани на стороне операции.

- для улучшения визуализации во время операции в грудную полость вводят стерильный 0,9% раствор №С1.

2. Определены показатели информативности ИОУСГ в визуализации объемных образований средостения:

- чувствительность диагностической видеоторакоскопии совместно с интраоперационным ультрасоногорафическим исследованием составляет 86,6%, специфичность - 92%, индекс точности - 89,3%.

- выделен комплекс ультразвуковых признаков, характерных для злокачественных новообразований средостения: неправильная форма -85,5%, отсутствие капсулы - 100%, неоднородная структура - 100%, неровные границы - 95,8%, нечеткие контуры - 95,8%, с отражениями пониженной интенсивности - 53,3%.

3. В 23 оперативных вмешательствах на органах средостения - это почти в половине случаев (46%), используя ИОУСГ, удалось избежать открытых диагностических и лечебных вмешательств.

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил определить место ИОУСГ в лечебно-диагностическом процессе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для адекватного осмотра органов средостения мы рекомендуем методику интраоперационной ультрасонографии органов средостения предложенную в диссертации.

2. Предложен способ ускорения процесса коллабирования легочной ткани: эффективным средством ускорения является аспирации остаточной дыхательной смеси из отключенного бронхиального дерева с помощью отсоса.

3. Предложен дистанционный (иммерсионный) метод для визуализации сравнительно малых образований, в условиях сложного хирургического доступа и при недостаточных размерах операционной раны.

4. Оптимальной точкой для ультразвуковой визуализации переднего средостения является 4 межреберье по передней подмышечной линии, для осмотра заднего отдела средостения - 6 межреберье по средней подмышечной линии.

5. При выработке тактики лечения больных с объемными образованиями средостения рекомендуется пользоваться алгоритмом лечебно-диагностических мероприятий, разработанным в данной диссертации (Рис.4). всем больным с объемными образованиями средостения рекомендовано выполнить компьютерную томографию, трансторакольную ультрасонографию.

- если по данным дооперационной диагностики размер образования превышает 10 см, то рекомендуется проведения оперативного вмешательства из торакотомного доступа.

- оперативное вмешательство следует начинать с торакоскопии если опухоль не превышает размер 10 см и есть данные за неинвазивный характер роста.

- если при торакоскопии с ИОУСГ установлено, что размер образования не превышает 10 см и оно доброкачественное по своему строению (однородная структура, наличие капсулы, неинвазивный характер роста), то рекомендовано удаление образования через торакоскопический доступ.

- если по данным торакоскопии или торакотомии с ИОУСГ обнаружено инвазивное распространение образования на соседние органы, то следует ограничится взятием биопсийнного материала.

- если по данным торакотомии с ИОУСГ обнаружено, что образование имеет доброкачественную структуру, оттесняет соседние органы, но без инвазии, то рекомендовано удаления через торакотомный доступ.

- если по данным дооперационной диагностики подозрение на инвазивный характер роста, а при торакоскопической ревизии с ИОУСГ датчиком обнаружено, что процесс операбельный, рекомендовано выполнить конверсию с последующим удаление образования под ИОУСГ контролем из торакотомного доступа.