Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Дифференциальная диагностика опухолевого поражения лимфатических узлов средостения

роосяйсяая лклтия ¡штатов« наук онюмогнческий научнш центр

годдушш1 елена вдадю5(р08на дифференциальная диагностика опухолевого

порагаои лшштнчеош узлов средостешю.

(11. 00. М - ОНКОЛОГИЯ)

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГб од

■] и ;••::! ¡53-,

На правах рукописи

Москва 1994 г.

Работа выполнена в отделении диагностики (руководитель-доктор медицинских паук Д. Ь. Кожв) Онкологического научного центра РАМН (директор - академик Трапезников Н. Н.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Д. В. Коков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисов А Е. доктор медицинских наук Лактионов К. П.

Ведущге учреждение - Научно-исследовательский институт онкологии имени П. А. Герцена МЗ России.г. Москва

Защита диссертации состоится <3 ¿¿¿¿У^Л 994г. на васедании специализированного ученого Совета! К. 001Л7.01) ОНИ РАМН (Москва. 115478.Каширское ш.24)

С диссертацией можно ознакомиться в ОиОдиотеке ОНИ РАМН

Автореферат разослан \sUM41994 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ.

Поражение лимфатических узлов средостения встречается при гемобластозах, туберкулезе, саркоидоэе ,а также при их метастатической поражении. Характерным проявлением лимфогранулематоза является первичное увеличение медиасткналыак лимфатических узлов , что наблюдается приыэрно в 20-257. случаев (Переслегин И.А, Филькова Е.М.1980). Изолированное вовлечение в процесс лимфатических углов средостения при ликфосаркоме и ретикулосаркоме встречается несколько реже. Сведений о частоте изолированного поражения лимфатичеких узлов средостения при туберкулёзе и саркоидоэе в литературе нет.

На долю,опухолей и кист средостения приходится 3-77. всех зле качественных опухолей и около 3% новообразований органов грудной полости, по поводу которых производят торакотомию. Заболевают преимущественно лица молодого и среднего возраста, одинаково часто мужчины и женщины.

Соотнопешга первичных злокачественных и доброкачественных опухолей 3:1.

У трети больных с поражением средостения отсутствует клиническая симптоматика. Дополнительную тень в средостении выявляют при профилактических флюорографиях или при рентгенографии по поводу другого заболевания. Так, по данным ДедковаИ.П. и Захарычева В.Д. (1992), у 38% больных опухоли и кисты ничем себя не проявляли и были обнаружены случайно. В наблюдениях I. В1ге1Н(1982) процент случайных находок составил 43,-

При опухолевых заболеваниях средостения не всегда наблюдается соответствие между тяжестью течения заболевания и морфологической характеристикой процесса. Симптомы поражения лимфоузлов средостения многообразны, непостоянны, непатогноыоничны и зависят от локализации процесса, скорости роста новообразования, степени сдавления, смещения, прорастания жизненноважных органов и структур средостения. Отсутствие патогномоничных признаков на ранних стадиях процесса, сложность дифференциальной диагностики и морфологическсй верификации диагноза, являются основными причинами несвоевременности начала терапии, а при невозможности морфологически верификации выбора нерациональной лечебней тактики.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики заболевании. По материалам Демидова В.П. ( 1971 ) обычное рентгенологическое исследование позволяет определить локализации опухолевого процесса у 902 больных. Однако, ори попытке установить новологическую принадлежность новообразования по данным рентгенографии органов трудней полости допускается большое количество ошибок (почти 502). Компьютерная томография позволяет получить Солее полную информацию о локализации и структуре новообразования и его взаимоотношениях о окружающими органами и тканями (Тодуа Ф.И., Нудно» II.В. 1985, Оеусх^а .1.,19Э5, Ы1гЬгоас е1 а1, 1935.) В последние годы широко применяется сцинтиграфия с использованием (За, Сг Олеомицина, То. Точность метода составляет 88-100 2, чувствительность и специфичность 852 и 782 ( Габуния Р.И. 1980, Обухова Н.Е. 1987, Рапгпег К. 1980, Вгика1сМ 0. 1985).

Однако, несмотря на расширение возможности топической .диагностики, по, прежнему наиболее важным для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания, .является морфологическая верификация диагноза. Для морфологической диагностики используют трансторакальную пункцию, медиастиноскопию, парастеркальную медиаотиното-мив и торакотоми». Траноторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода по денным разных авторов 72,5-952. Точность метода возрастает, если пункция производится под контролем рентгеноскопии, РКТ иди УЗИ.

Информативность трансбронхиальной пункции колеблется от 63 до 90* ( Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.С. 1979, Те1гзЬе1п А.1976 ) 8 настоящее время отала применяться методика бронхиолоальвеолярного лаважа (БАЛ), позволяющая получить аспират для биохимического и цитологического исследования. Информативность метода достаточно не изучена.

В ряде случаев не удается верифицировать диагноз указанными методами и приходится прибегать к более травматичным исследованиям. Медиастиноскопию, широко применявшуюся в 60-70 гг. в связи о большим количеством противопоказании и осложнении в настоящей время используют по строгим показаниям. (Вагнер Р.И., волков С.Н. 1939, Лу-комсгаш Г.И, Шулутко М.Л. 1971).

Для определения гистологзческсй структуры спухсли применяют, также парастернальну» медиасяшотошю и .реже, торакотомии. Пара?- ' тернальная медиастгагагомия имеет ряд преиуществ перед другими хи-

рургичеагащ методами (Полоцкий Б.Е. 1980).

Полвгашкося в последнее время сообщения об информаттности опухолевых гяркеров (раково-эмбрионального антигена, В-2 микрогло-булипа, нейроноспецифической енолазы) а дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболевании средостения позволяет надеяться на улучшение дооперациокной диагностики опухолей средостения и выбрать рациональную тактику лечения при невозможности получить морфологическую верификацию диагноза .

В отечественных и зарубежных работах, посвященных уточненной диагностике новообразований средостения, в основном рассматриваются результаты отдельных методов исследования. И лишь немногие авторы обсуждают результаты комплексного обследования. Недостатком этих работ является то, что они, как правило, основываются на незначительном клиническом материале. Нерешенными остаются и вопросы, ка-сашциеся выбора необходимого объёма диагностических процедур, их последовательности и целесообразности применения в зависимости от локализации и распространенности-опухолевого процесса.

Таким образом, разработка алгоритма диагностического поя;к~ на основании результатов обследования больиого числа больных с использованием современных методов диаг котики, является актуальной проблемой клинической онкологий

Цель и задачи работы.

Разработка алгоритма диагностического у больных с изолированным опухолевым поражением лимфатических узлов средостения на основании анализа информативности современных методов диагностики.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-рентгенологические параллели у больных с поражением лимфоузлов средостения различного генеза.

2. Оценить возможности неинвазивных методов исследования (рентгенография органов грудной полости, рентгеновская компьютерная томография,сцинтиграфия лимфатических узлов, фибробронхоскспия) и определить их диагностическую значимость.

3. Оценить информативность инвазивных методов исследования: трансторакальной пункции, трансбронхиальной пункщш, медизстиноскс-пки, парастернальной медиаст::нотомии, диагнсстическ.л торакотомии.

4. Разработать оптимальный объем необходимых клинико-знатнс:

тических методов, определить последовательность и целесообразность их применения.

5. Определить роль и место диагностики ех ¿шгапМЬиз у Сольных с поражением лимфоузлов средостения.

Научно- практическая значимость.

Впервые на большом клиническом материале проведен статистический анализ результатов комплексной диагностики опухолевых поражении лимфоузлов средостения.

На основе комплексного изучения и системного подхода изучены возможности инвазивных методов исследования: трансторакальной пункции, трансбронхиальной пункции, парадтернальной медиастинотоыии, диагностической торзкотомии.

Анализ большого клинического материала позволил определить роль и место неинвазивных методов диагностики опухолевых и неопухолевых поражений средостения: рентгенографии, РКТ, сцинтиграфии лимфоузлов, фибробронхоскопии.

На основании результатов комплексного клинического иоследоваг ния разработан алгоритм диагностического поиска для больных с опухолевым поражением лимфатических узлов средостения, определены показания для проведения диагностики ех ЗиуапиЬиБ и оценены результаты лечения.

Использование результатов проведенного исследования качественно улучшит своевременную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний средостения, позволит сократить время и съэкокомить средства на обследование больных га счет рационального использования современных диагностических методов.

Разработанные показания для применения диагностики ех Зиуап- ' иЬиэ позволят сократить число диагностических оперативных вмешательств, тем самым уменьшить число возможных осложнений и снизить летальность на диагностическом этапе.

- я-

АПРОБАПИЯ РАБОТЫ.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции диагностического, торакального отделений, отделении гематологии,химиотерапии опухолей, рентгенодиагностика и компьютерной томографии, ультразвуковой томографии и магнитнореэонансной вычислительной томографии, эндоскопии, лаборатории информационно-системного анализа и медицинской кибернетики ОНЦ РАМН 15 июля 1993года.

'ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции онкологического димпансера г.Даугавпилса. Результаты исследований опубликованы в 4 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на ^^ страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы и указатель литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами . Список литературы включает 237 источников,.из которых 47 отечественные и 190 зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ОНЦ РАМН с" 1980г. по 1991г. в диагностическом и торакальном отделениях■находились на лечении 228 больных с поражением медиасти-налькьвс лимфатических узлов И с первичными опухолями средостения. Среди больных преобладали мужчины -53,4% ( 127 больных ).Заболевания средостения чаще встречались у пациентов в возрасте от 20 до 49 лет.

В таблице N1 представлены данные о распределении больных в зависимости от морфологического строения опухоли. В соответствии с поставленными задзчаыи нами отдельно изучена группа больных с изолированным злокачественным процессом в медиастинальных лтифзтичес-ких узлах и группа с заболеванием Л1мфатическ:с< узлов доброкачественного характера. Для получения сравнительных характеристик в исследование включены пациенты с оп>":слями и кистзш средостения

Тайлица N1

Распределение Сольных в зависимости от морфологического строения опухоли. .

Морфологическая структура Число больных

або. X

1. ' Злокачественное поражение лимфоузлов

1.1. Лимфогранулематоз 45 18,92

1.2. Лимфосаркома 35 14,72

1.3 Медиастинальная форма рака лёгкого 15 6,32

1.4. Внегонадная герминогенная опухоль 11 4,62

1.6. Метастазы рака из НПО 9 3,82

2. Заболевания лимфатических узлов

доброкачественного характера

2.1.' Саркоидоз 40 16,82

2.2. Туберкулез Э 1,32

2.3. Реактивны» лимфаденит 2 0,82

3. Опухоли средостения.

3.1. Злокачественные:

3.1.1. Тератобластома 11 4,62

3.1.2. Тимома 15 6,32

3.1.3. Нейрогенная злокачественная опухоль 6 2,62

3.1.4. Редки* злокачественные опухоли б 2,62

3.1.Б. Злокачественная киста 1 0,42

3.1.8. Опухоль неясного генеза 10 4,22

3.2. Доброкачественные:

3.2.1. Тератома 9 3,82

3.2.2. Нейрогенная доброкачественная опухоль 13 5,52

3.2.3. Загрудшшый зоб 5 2,12

3.2.4. Доброкачественная киста 2 0,82

ВСЕГО: 2за 100,02

различного генеэа.

Как следует из таблица N1, злокачественные заболевания с изолированным поражением лимфатических узлов средостения (группа 1) наблюдались у 115 пациентов,что составило 48,ЭХ всех исследованных больных и 71,91 среди лиц с изолированным поражением лимфатических узлов.Заболевания лимфатических узлов средостения доброкачественного характера (груша 2) отмечены у 45 пациентов(18,9 и 28,IX соответственно) .

В указанных группах чаще всего наблюдались Сольные с лимфоп-ролиферативными заболеваниями: 45 случаев лимфосаркомы и 35 - лим-фогрануломатоза( 18,9 и 14,7% среди изученных больных и 28 X и 21,9% а группе лиц о изолированным поражением лимфатических узлов).

Сравнительно высокий процент составили пациенты о медиасти-нальной формой рака легкого (15 больных -6,32 и 9,32соответотвенно) и внегонадной опухолью яичка о локализацией в средостении(11 боль-ных-4,62 и 6,92).

В группе с заболеваниями лимфатических узлов доброкачественного характера подавляющее большинство соотавляют больные сарксидо-зом. (40 - 16,82 всего и 252 в группе о изолированным поражзпиеь лимфатических узлов). Количество больных туберкулезом, реакткшшм лимфаденитом и метастазами рака из невыявлеяного первичного очага в мэднастиналыше лимфатические узлы сравнительно невелико(3,2 и 9 больных - 1,3, 0,8, 3,82 и 1,9 , 1,2 , 5,62 соответственно).

В третье группу ыы включили пациентов с опухолями средосте-ния.Согласно классификации И.П.Дедкова и В.П.Захарычева, эта группа представлена первичными опухолями, развивающимися из тканей собственно средостения' и тканей, дпетопированных в средостение, а также опухолями вилочковой железы.

Злокачественная опухоль средостения констатирована в 49 случаях 20,6 2, доброкачественная - в 27 - 11,32. Тератоблаотома выявлена у 11 больных (4,62), тератома - у 9 пациентов (3,82). Тимома условно выделена нами в подгруппу злокачественных опухолей. В течение прослеженного периода в ОНЦ РАМН наблюдалось 15 пациентов с указанной патологией(б,32). У сравнительно большого числа больных морфологическая структура опухолевой ткани не была уточнена по ряду причин. Нами они выделены в подгруппу злокачественных опухслей неясного генеза. С этим диагнозом пациенты прошли диагностический эта" и части из них проведено, лечение без морфологической верификации ( 10 больных - 4,22).

- а -

В подгруппу редких злокачественных опухолей вошло б больны* (2, 631) о различными заболеваниями, среде них нейрофибросаркоиа, ангиооаркоиа, карциноид, злокачественная АКТГ-продуцирующая опухоль, липооаркома, злокачественная гемангиоперицитома..

Нейрогенная злокачественная опухоль выявлена у 8 пациентов (2,6Х), доброкачественная - у 13 (5,5Х). Злокачественная дермоидная киота диагностирована только у одного пациента,доброкачественная -у 2 больных (0,4 и 0,82 соответственно); загрудинный эоб выявлен в 6 случаях (2,IX).

При анализе историй болезней к ли научены протоколы рентгенографии органов грудной полости в трех проекциях,рентгеновской компьютерной томографии, сцинтиграфии лимфатических узлов средостения, бронхоскопии, медиастиноскопии, торакоскопии, протоколы оперативных вмешательств, результаты цитологических и гистологических исследований, лабораторные данные.

Результаты проведённых исследований мы анализировали по принципу скрининга, как наиболее логичному и рациональному о точки зрения практического применения. Нами проанализированы отдельные клинические проявления: симптомы интоксикации, ¿давления сосудистых я нервных отводов, а также органов средостения для проведения комплексной проверки жалоб, данных физикального обследования, инструментальных методов исследования с целью установления диагноза.

Жадобы больных неспецифичны и связаны р опухолевой интоксикацией, ¿давлением проходящих в средостении нервных стволов и сосудов. и дыхательных путей (трахеи, главных бронхов ).

Нами изучены истории болезней 45 больных лимфогранулематозом, что составило 18,92 от общего числа бальных и 52,35 среди больных злокачественными заболеваниями о поражением медиастиналышх лимфатических углов. Чаще всего изолированное поражение лимфатических узлов средостения встречается при варианте о нодулярным склерозом (18 больных -402); уа втором месте по частоте стоит смешанно-клеточный вариантов болъных-ЗБ,еХ).

У больных медиастинадькой формой лимфогранулематоза в 11,11 случаев наследственности отягощена злокачествеными опухолевыми заг балованиями. Такой высокий процент неблагоприятной наследственности не вотречалоа ни в одной группе больных.

В 31X вабодевааие было выявлено случайно при профилактической флюорографии. При остром течении заболевания только 3 -е Сольные

были госяктагкэировЕНЫ для обследования с подозрением на опухоль в течение месяца с момента появления пэрэнх симтомов, а средняя длительность болезни до направления в стационар составила 4,5 месяца.

У 37,ЭХ отмечалась лихорадка различной степени выраженности и продолжительности,кашель- в 40.67Х случаев , одышка имела место в 33,ЗХ. В 29,72 наблпдалось чувство сдавления за грудиной, у 24,42-имелись боли в грудной клетке,а синдром сдавления верхней полой вены отчётливо выявлен у 11,IX

В наше исследование включены 35 больных о изолированным поражением л/узлов средостения лимфосаркомой. Согласно полученным данным в 602 случаев имела место лимфсблаотная лимфосаркома в 4,42 -иммунобластн&я; в 28,ЭХ - вариант лимфосаркомы не был установлен. Сим томы интоксикации наблюдали у всех больных иммунобластной лимфосаркомой и у 31,47. лимфобластной лимфосаркомой,в группе с неустановленным вариантом -у 54%.

В Б,7Х случаев начало заболевания было острым, в 54,32 начиналось постепенно; в 11,42 лимфосаркома была выявлена случайно . Средняя длительность обследования, до установления диагноза у больных о кшшичэагаяг. проявлениями составила 4,3 месяца. У Б4,32 имелась лихорадка различной степени. выргженности.у 65,72 сухой капе ль, у 11,42 кашель с мокротой, в том числе у одного - 2,9% - кровохарканье. Синдром сдавления верхней полой вены зарегистрирован у 61,42.

Нами прослежены 15 больных о медиастинальной формой рака лёгкого: у 6,72пациентов отмечался бессимптомный характер течения,у 40,02 первые проявления болезни появились внезапно, у 53,32 заболевание развивалось постепенно. Продолжительность заболевания с момента обращения к.врачу до постановки окончательного диагноза составило 6,7 месяца. Длительная лихорадка отмечалась у 33,ЗХ больных , сухой капель -у 402, с мокротой -у 26,6Х, кровохарканье у 13,ЗХ 73,32 Сольных беспокоила одышка . У 402 было чувство сдавления за грудиной и боля в области грудной клетки . нарушение глстания смте-чалось в 13,32,. соийлость гол са.-в 33,32 наблюдений. Синдром сдавленна верхней полой гены зарегистрирован у 33,ЗХ.

В группу больных с метастазами злокачественной опухоли в ме-диастинальныэ лимфатические узлы из невыявленнэго первичного очага вошли 5 бсльных с изолированным поражением лимфатически узлов средостения и ■».больных, с диссеминированым опухолевым процессом, мне-

лественными метастазами в кости, печень и другие органы.Во второй подгруппе диагноз был установлен на основании исследования пункта-тов или операционого материала из лимфатических узлов средостения , а также на основании аутопсии. У 1/3 бальных заболевание проявилось остро, с высокой лихорадкой и другими симптомами воспалительного процесса. Длительность анамнеза заболевания до начала лечения составила 5,Б мес.Лихорадка до фебрильных цифр, одышка, сухой кашель отмечалась у 1/3 больных; утомляемость и похудание отмечено у всех пациентов. Синдром сдавления верхней полой вены выявлен в 22,2* случаев.

Внегонадные герыиногенные опухоли средостения диагностированы у 11 больных:в 63,62-неоеминомные, в 36,4%-семиномные. В 72,7Хотме-чался кашель, боли в груди, общая слабость, потеря веса, субфеб-рнлъная температура. Синдром сдавления верхней полей вены наблюдался у 33,32. Средние интервалы от начального обследования до установления диагноза внегонадных герминогенных опухолей средостения составил для семиномы -8,7 месяца и для несемивомы -6,5 месяца.

В группе больных саркоидоэом (40 больных) у 252 отмечалось острое начало заболевания с лихорадкой, симптомами интнсикации, ■ 602 - постепенное, В 402 наблюдений отмечалась субфебрильяая лихорадка продолжительностью от 2 -х до 6 -ти недель,в 4S2 - сухой кашель, чувство сдавления га грудиной - у 12,52, боли в грудной клетка у 12,52. У 752 больных отмечались симптомы интоксикации: похудание, слабость, утомляемость. Признаков сдавления верхней полой вены не наблюдалось ни у одного больного.

№ наблюдали 3 -х больных туберкулезом виутригрудных лимфа и-чеоких узлов. Средний возраст составил 24 года. Во всех случаях имело место постепенное начало заболевания с явлениями интоксикации. На основании данных анамнеза длительность симптомов заболевания составила от 6 мес. до 1 года. У всех больных отмечалась лихорадка различной продолжительности ,сухой кашель - только в одной случае, кровохарканья не Зыло. У двух больных выражены сиыптсыы интоксикации. Ни в одном случае не было отмечено синдрома сдавления верхней полой-вены, нервов средостения.

Реактивный лимфаденит с опухолеподобным течением - крайне редкое заболевание. Никогда нельзя с уверенностью сказать, что реактивный лимфаденит не является началом .какого-либо диыфеярелифера-тквяого гзболеваяия. Поэтому такке Сальные нуждаются в тгательнсм и

- и -

длительном нвблгдэнпл. На примере течения реактивного лимфаденита периферических лкфатичес;ак узлов можно сказать, что в 502 случаев реактивные изменения яеляьтся сопутствующими опухолевому процессу или начальными проявлениями лимфомы. Однако, в литературе существует термин "опухолеподобная гиперплазия медиастиналышх лимфатических узлов". Заболевание характерно для лиц молодого возраста. В ОНЦ РАМН наблюдалось 2 -е больных с опухолевой гиперплазией медиасти-пальных лтфэяичэсгаи узлов. У одного больного заболевание начиналось остро, у второго - постепенно. У обоих пациентов отмечались лихорадка /фебрильная и оубфебрильная соответственно/, кашель, одышка, слабость, потливость, периодические боли в грудной клетке. У одного больного наблюдалось похудание до 5 кг. Ни в одном олучзв не было зарегистрировано сдавления или прорастания нервных стволов и органов средостения; умеренно выраженный синдром сдавления верхней полой вены зарегистрирован в одном наблюдении.

Нами изучены истории болезней 2 -х больных о . доброкачественными кистами средостения: у 1 -го пациента диагностирована дермоид-ная киота, у 1 -го перикардиальная. Средник возраст 22,0 года,- оба пациента - мужчины. Это не противоречит литературным статистическим данным. Помимо этого п ОНЦ РАМН был обследован 1 больной со злокачественной дермоидной кистой средостения. Клинические проявления в группе больных доброкачественными кистами - окудные;синдром сдавления верхней полой вены не наблюдался. У больного со злокачественной дермоидной кистой, отмечалась прогрессирующая слабость, утомляемость, похудание.

Мы наблюдали 20 больных о тератомами средостения. Из них у 9 - тератомы носили доброкачественнй характер, а у 11 /552/ - злокачественный /незрелая тератома о озлокачествлением, тератобласто-ма/.Средний возраст больных тератомами составил 29,0 лет, тератсб-ластомами ¿2,0 года. В 502 - заболевание имело бессимптомное течение; из них 352 приходится на доброкачественные опухоли и 152-на злокачественные. Острое начало заболевания отмечалось в 102 случаев Длительность догоспитального этапа о момента появления первых признаков болезни при злокачественном поражении составил 2,5 мёс., при доброкачественном - 6 месяцев.Субфебрильная лихорадка и кашель с мокротой выявлен у 102 больных, у 252 - сухой кашегь; одышка разно-"' степени отмечалась у 452 больных, разницы между доброкачественным и злокачественным процессом не наблюдалось. Синдром сдавления веркней

полой вены шел место у 152 больных.

Из 19 пациентов с неирогеннши опухолями - у 31,6% имелась влокачественная нейрогенная .опухоль, у 68,42- доброкачественная. У 67,92 больных течение заболевания было бессимптомным, и лишь в 10,52 имело место постепенное начало заболевания. Клинически лихорадка не отмечалась ни в одном случае, сухой кашель, одышка при значительной физической натру -се, чувство сдавления га грудиной были у 15,82, умеренно выраженный синдром сдавления верхней полой вены отмечен только в одном случае. Ожидаемых неврологических симптомов не зарегистрировано ни в одном наблюдении.

Из 15 случаев заболевания тимомой в 53,32 заболевание начиналось постепенно; у 402 больных - бессимптомно. Длительность анамнеза заболевания до установления диагноза составила 9,7 мес. в группе пациентов с клиническими проявлениями.Длительная фебрильная лихорадка была только у 6,62больных, у 202-сухой кашель, у 202- кашель с мокротой, случаев кдовохарканья не отмечено. Чувство сдавления ва грудиной, постоянные боли в грудной клетке, синдром сдавления верхней полой вены были отмечены у 6,62 больных;а симптомы интоксикации различной степени выраженности у 26,62 больных. В проанализированных историях болезни синдром миастении документально констатирован только в 2 -х (13,32), однако ва основании косвенных признаков создается впечатление о более высокой частоте развития этого синдрома.

Мы наблюдали 5 больных с загрудинным расположением зоба. В 3 -х случаях имело место внутригрудяое расположение еоба и в 2 -х -загрудинное; все пациенты были старше 50 лет. Аяаыиеа заболевания у этой группы больных как правило длительный.В груше наблюдаемых нами больных только у одного имелась выраженная полная картина аагру-динного зоба: боли за грудиной, глухой коклошеподобный кашель, суб-фебрильная температура, одышка при умеренней физической нагрузке, похудение до 5 кг., а также лёгкая дисфагия, осиплость голоса.

В отдельную группу (бпациентов) нами выделены больные с редкими элокачептвенныыи опухолями средостения. Среди них все нозологические формы встречались однократно: злокачественная гемангиопе-рицитома, липосаркома,. злокачественная АКГТ - продуцирующая опухоль, _ ангиосаркомз, карциноад, нейрофибросарксыа. В 10 случаях диагноз остался неясным, все пациенты страдали злокачественным вабо-лэзанием с поражением лимфатических узлов средостения, но окончательно подтвердить этот или иной диагноз не удалась. В группе ред-

кях опухолей стгдром сдавления верхней полой вены встречался у 50Х; в группе о : .ясным диагнозом - 707.. Подробно рассматривать особен, ности клинических проявлений нецелесообразно, учитывая разнородность представляемых групп.

Подводя итоги, . следует отметить, что во всех- нозологических группах длительность интервала от момента обращения к врачу до установивши диагноза или начала лечения (при отсутствии окончательного диагноза) превышала 3 месяца. А у больных со злокачественными нейрогенкыми опухолями, тимомами, внегонадными опухолями составила около 6 месяцев. Это служит еще одной иллюстрацией трудности диагностики опухолевых поражений средостения.

При анализе выраженности симптомов интоксикации в различных группах следует отметить, что у больных со злокачественными опухолями почти при всех нозологических формах имела место субфебрильная температура. Наиболее выражена температурная реакция в группе лим-фом и у больных раком лёгкого, а такке с метастатическим поражением средостения. В группах с доброкачественными заболеваниями интоксикация выражена только у- больных лимфаденитами: туберкулёзным; сар-коидозным и реактивным. На основашг: данных о сдавлении органов и структур средостения можно сделать вывод о степени злокачественности различных заболеваний. Обращает на себя внимание частота синдрома сдавления верхней полой вены при лимфосаркоме и медиастинальной форме рака лёгкого. При тех же нозологических формах часто встреча-, втся неврологические симптомы. В группе доброкачественных опухолей признаки сдавления верхней полой вены значительно более редки по сравнению со злокачественными заболеваниями. Компрессионный синдром отмечался при тератомах, доброкачественных нейрогенных опухолях и реактивном лимфадените. Однако реактивный лимфаденит мсжно отнести к доброкачественным заболеваниям с большой осторожностью, учитывая возможное начало лимфопролиферативного заболевания под "маской" лимфаденита.

К сожалении следует констатировать тот факт, что на основании данных клинической картины заболеваний с поражением лимфатических узлов средостения и опухолей средостения однозначно высказаться в пользу какого-либо одного диагноза нельзя. Даже отличить доброка-чествешшй процесс от злокачественного невозможно,•■':.•. к. при локалк зации в средостении доброкачественные заболевания могут протекать как злокачественные, (по характеру проиг2с-д:ькх нарушений) или пе-

рзходить из одного качества в другое. Сложность также состоит в том, что в 1/3 случаев заболевание течет бессимптомно.

Однако на основании наших данных и данных литературы можно выделить отдельные симптомы, которые характерны (но не обязательно присутствуют) для некоторых заболевании.

Например, при жалобах на кожный зуд в первую очередь следует думать о лимфогранулематозе, хотя редко этот симптом может иметь место при других опухолевых заболеваниях. Признаки тиреотоксикоза наводят на мысль о возможности загрудинного зоба, хотя и в этом случае возможно сочетание тиреотоксикоза и любой другой патологии в средостении. Сочетание опухоли средостения и миастении вероятнее всего при тимомах. Преобладание неврологических нарушений говорит в пользу нейрогенкых опухолей, сочетание увеличения лимфатических узле. средостения с узловатой аритемоа - в пользу саркоидоэа.

Следует отметить, что самым распространенным методом диагностики, применяемым у каждого больного была традиционная рутинная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. У 422 больных выполнено томографическое исследование,а пневмомедиастинографш применена в 8 -ми случаях. На основании данных рентгенологического исследования достоверно можно определить локализацию и распространенность процесса в средостении, наличие сдавления трахеи и главных бронхов и предположительно высказаться о возможном диагнозе.

На основании изучения рентгенограмм больных можно сделать вывод, что в 83,12 случаев патологические лимфатические узлы находились в верхнем.средостении в 7,92 - в среднем, в 1,62 - в нижнем средостении, а в 3,62 наблюдений - в верхнем и среднем средостении.

При доброкачественных заболеваниях (в 86,82 наблюдений) патологически измененные узлы наблюдались в верхнем средостении . в 6,82 случаев патологическое образование локализовалось в нижнем, а 7,42 - в среднем средостении. При анализе рентгенограмм больных со елокачеотвенвыми процессами нами констатировано, что в верхнем средостении патологический процесс локализовался в 84,92 случаев, в среднем - в 9,82, в нижнем средостении - в 5,32 наблюдений. Таким образом, достоверной розницы локализации доброкачественна и злокачественных заболеваний в различных отделах средостения ( по верти-г-алыюй оси ) не получено. '

В задней средостении локализовалось 84,62 неврином, что составило больше половины ( 57,92 ) пациентов о опухолевым процессом в

заднем средостении. Тень средостения чаде- - Сыла увеличена влево (20,62), чем вправо ( 18,92 );в 50,42 случаев тень средостения была увеличена в обе стороны. Для геыобласгозов, тератобластом, саркои-дозг. и туберкулеза более характерно двустороннее поражение лимфоузлов средостения. Преимущественно одностороннее-увеличение тени средостения зарегистрировано при медпастинальной форме рака легкого (73,32), метастазах из НПО ( 55,52 ).

При анализе ширины средостения, мы условно разделили показа тели на ширину менее 10 см. (включи, ль но) и более 10см. При геХоО-лаотозах, тератобластомах и метастатическом процессе в средостении количество больных о шириной срединной Тени более 10см. было 83,92. Все доброкачественные процессы имели меньшую степень распространенности; число больных о шириной средостения более Юсы. в этой группе не превышало 10,82.

Помимо вышеперечисленных признаков, рентгенограммы бьцш научены в зависимости от структурности, характера очертаний тени, наличия или отсутствия обызвествлений, оостояния трахеи и главных бронхов.

В 12,72 случаев был поставлен четкий рентгенологический диагноз, который в конечном итоге был подтвержден морфологически. В 102 - диагноз был ошибочным: в 2,62 диагноз был ложиоположительным (заподозрено злокачественное заболевание, диагноз впоследствии не подтвердился), в 7,52 - дожноотрицательным ( заподозрено доброкачественное заболевание, а при анализе морфологического материала выявлен злокачественный процесс ). Чаще всего это имело место при гамобластозах ( 1 случай ЛГЫ и 8 - лимфосаркома ).

В 24,12 рентгенологическую картину трудно было дифференцировать между несколькими нозологическими формами и было дано неоднозначное заключение. С сожалением следует отметить, что в 53,12 вак-почецие отсутствовало, что, вероятно, также связано о трудностями нтерпретацяи данных рентгенографии.

Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, что 1.чаще всего поражаются лимфоузлы верхнего переднего средостения 2. При локализации патологического образования в заднем и нижнем средостении следует думать об опухолях нейрогенной природы. 3. Односторонность (несимметричность) поражения ¿¿X узлов средостения более всего характерно для лимфосзркомы, метастатического поражения и первичных опухолей средостения. 4. Для злокачественного процесса Солее харак

терны неровность и палицикяичнооть очертаний тени средостения, б. При доброкачественных заболеваниях ширина тени средостения редко превышает 10см. Если остальные факторы указывают на большую версят-ность злокачественного поражения, имеется сдавление дыхательных путей при небольшом объеме поражения, то в первую очередь следует думать о раке легкого или лимфосаркоме. 6. Наличие обызвествления внутри тени склоняет к мысли о большей вероятности тератоидного образования. 7. Двустороннее поражение лимфатических узлов средостения чаще всего наблюдается при саркоидозе внутригрудных лимфатичес^ ких узлов. 8. Даже при отсутствии заключения в протоколе рентгенологического исследования, наличие подробного описания изменений позволяет клиницисту оценить патологические изменения в комплексе о клиническими данными.

РКТ способна играть важную роль в диагностике первичных опухолей и опухолеподобных процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения.

РКТ была выполнена 60 больным,из них 6 - лимфосаркомой, 8-ли*-> фогрануломатозом, 5 пациентам с тератомой и 1- с тератобластомой, по четыре исследования больным раком легкого,больным из группы "редких злокачественных опухолей", злокачественной нейрог-еяной опухолью, а также единичные исследования в остальных нозологических группах. На основании . изученных томограмм удалось установить, что опухолевоизмененные лимфатические углы, как правило, располагаются в переднем верхнем средостении. Из группы больных с истинным поражением лимфатических узлов - лишь при лимфосаркоме дважды опухоле-' вый конгломерат находился в нижнем и среднем средостении. В отличие о!' опухолевого поражения лимфатических узлов, локализация опухолей средостения различная. Тератоидные образования и тимомы в большинстве случаев располагались в переднем средостении.

Отчетливо выделяются нейрогенные опухоли. Как злокачественная, так и доброкачественная опухоли нейрогенной природы в половине случаев были расположены в-нижнем и в 952 - заднем средостении. Затру--динаый зоб чаще локализовался в верхнем заднем средостении.

В 1/3 наблюдений на основании данных компьютерной томографии удалось установить окончательный диагноз, который в последствии был подтвержден морфологически. При кисгах и загрудинном зобе эффективнее» РКТ была 1002; в одном.случае была допущена ошибка ( у боль-

ного лимфогрануломатозом-заподозрен [:ак легкого ). Трудности в дифференциальной диагностике возникли у 2/3 больных,, однако среди этих наблюдений в 76Z на первом месте в заключении стояло название истинного ■ диагноза, что было подтверждено при дальнейшем обследовании.

Внедрение в-практику РКТ позволило отказаться в большинстве случаев от применения таких инвазивных методов, как пневмомедизсти-пография, диагностический пневмоторакс, акгиогоафия и сократить срок» обследования больных.

В нашем исследовании было выполнено 76 сцинтиграфйй. Судить о принадлежности к какой - либо группе заболеваний возможно лишь по процентному индексу. У 612 больных гемобластогами имелся высокий процент накопления изотопа в лимфоузлах средостения (выше 200Х). Такой же высокий уровень был зарегистрирован у 50Т. больных раком лёгкого (процент вычислен от числа исследований с информативным заключением).

Таблица N2.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ВСЕГО БОЛЬНЫХ Диагноз . утвердительный Диагноз предположительный

абс. 7. абс. X

1. Рентгенография 233 29 12,2 57 23,9

2. Рентгеновская компьютерная тоыография 60 20 зз, а 30 БО

3. Сцинтиграфия лимфатических узлов 75 6 7,9 0 7,9

На диагностическом этапе было выполнено 74 фибробронхоскопии, из них 54 исследования у больных со злокачественным поражением и 20 вольным с доброкачественными заболеваниями. Различной степени сужения трахеи и главных бронхов были выявлены в 26 случаях в группе злокачественных и в 4 - а группе доброкачественных заболеваний.На основании визуальных данных удалооь поставить диагноз злокачественного заболевания в в 9,42 от общего числа исследований ( диагноз в дальнейшем подтвердился морфологически ).

Цитологическое исследование выполнено 65 Сольным: диагноз был установлен в 18,5 2 случаев, сомнителен в 9,22; информативность составила 31,12, Транобронхиальная и транстрахеальная пункция была выполнена 39 больным;в 35,92 диагноз был верифицирован.- Информативность цг-ллогического исследования материала, полученного при брон-хиолоальвеолярном лаваже , составила 462.

Нами отмечено несоответствие между наличием оиндроыа сдавленна верхней полой вены,дыхательных путей и признаками сужения сдав-ления трахеи и крупных бронхов на основании эндоскопической картины. Из Сольных, у которых эндоскопически есть признаки обструкции (40 ,62-30 больных), синдром сдавл&ния верхней полой вены набив-дался у 19 больных( 602 от выявленных эндоскопически). Следовательно, для правильной оценки состояния дыхательных путей недостаточно тщательного изучения клинической картины, а необходимы данные ФБС.

В нашем исследовании медиастиноскопия использовалась 15 раз; осложнение отмечено только в одном случае - пневмоторакс. Получить полноценный диагностический материал удалось в 68,62 случаях. Медиастиноскопия является травматичным и недостаточно зффек ивным методом диагностики при поражении лимфоузлов средостения. Из-за небольшого числа исследовании говорить об информативности метода не представляется возможным. Однако, даже при таком небольшом числе исследований была допущена одна грубая диагностическая ошибка, едва не повлекшая за собой смерть Сольного. Наиболее эффективна была медиастиноскопия при саркоидозе и туберкулёзе внутригрудных л/узлов, что вероятно связано с отсутствием грубых анатомических нарушений и пнфильтративного характера роста при этих заболеваниях. Эффективность исследования не зависит от объема опухолевого процесса в средостении. Информативность метода была одинаковой как при небольшом увеличении тени средостения ( 7 - 7,5см.), так и при ширине тени более 10см.

Параотернальная медиастинотомия рчполнена 86 больным. Особый интерес представляет группа Сольных, у которых был получен достаточный по количеству биопсийный материал, во диагноз остался неясен. У трех больных имелось расхождение между данными гистологического в цитологического исследования; у 1 -го больного материал был неинформативен (реактивные изменения в л/уалах ), у 2 -х возникли трудности при трактовке полученного материала.Информативность метода соотавида 89,62.

Таблица N3.

ЮЮОВШИЗНОСТЬ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

МЕТОД Всего Диагноз Диагноз Ооломнв

ИССЛЕДОВАНИЯ больных утверди- предпо- ния-

тельный ложител

* аба 2 абс 2 або 2

1. Фибробронхоскопия 74 7 9,5 17 23,0

1.1.визуааыщэ данные

1.2.цитологическое ис-ние 65 12 18,5 6 9,2

1.3.Травсбронхналь ная

пункция 39 14 35,9

1.4.ЕЛЛ 13 6 46,2

2. Мэдиастиноскопия 15 10 66,7 1 в, 7

3. Парастернальная

ыодиастинотсшяз ее 77 89,5 19 522,*)

4.Торакотсмиа 78 77 96,6 17 21, и

5. Трапсторакальнал еэ 30 44,1 38 55,9 3 4,1

пункция (инф -' в)

Таким образом, подводя итоги, следует отметить, что: 1. Параотернальная медиастинотоыия является, как правило, достаточным по объему оперативным вмешательством для уточнения диагноза. 2. Опас-

ность возможных осложнений не превышает риска заболевания поэтому при отсутствии противопоказании оперативное вмешательство может быть выполнено. 3. Противопоказаниями являются: а)- тяжелая сопутствующая патология ( заболевания, которые являются противопоказанием для выполнения любой плановой операции ). б) опасность развития интраоперационной обструкции дыхательных путей опухолью во время анестезии, в) резко выраженный синдром сдавления верхней полой вены. 4: Парастернальную медиастинотомию необходимо выполнять со прочным гистологическим исследованием, чтобы при необходимости одномоментно выполнить торакотомии, диагностическую или лечебную.

Торакотомия выполнена 78 больным( 31,45%). По структуре операции разделялись следующим образом - у 32 торакотомии .носили диагностический характер,, в 46 случаях ( 602 ) была выполнена радикальное хирургическое вмешательство. Диагностические операции в- 8 -ти случаях выявили призраки неоперабельности. В результате проведенной диагностической торакотомии однозначный диагноз был установлен в 96,72 случаев,и лишь однажды ( 3,32 ) по полученному материалу было высказано подозрение, что заболевание отнооится к группе лимфопролиферативных, более точный диагноз установить не предотавк-лооь возможным.

При анализе осложнений, оледует отметить, что процент осложнений при выполнении параотернальной медиаотинотомии и торакотомии практически одинаков, и составил при параотернальной медиастиното-мии 22,02, а при торакотомии - 212. По отруктуре: у 3 -х бальных оперативное вмешательство осложнилось кровотечением;средняя крово-потеря составила 2,5 литра . У 4 -х больных (52) отмечался послеоперационный зкссудативн й плеврит, у 7 -ми (8,82 )- послеоперационная пвевмония; в 3 -х случаях дыхательная недостаточность III от., асфиксия во время вводного наркоза ( 1 ) и во время экотубации ( 2 ), 1 - асистолия.

Информативность торакотомии . при поражении средостения 96,62. Противопоказания при выполнении торакотомии те же, что и для параотернальной медиастивотомии.

Трансторакальная пункция на диагностическом этапе проводилась половине больных ( 125 пациентов - 52,52);всего было выполнено 158 пункций. Это ооотавило 1,26 пункций на одного больного. Удалось установить окончательный диагноз у 30 больных ( 28 со злокачественными и 2 с доброкачественными процессами ). Это составило 12,62 от

общего числа больных, входивших а иссх.лозанне-и 44,12 от числа информативных пункции. Предположитель ный диагноз был установлен в 38 случаях (■ 55,9Х ); неинформативныыи оказались 90 исследований, что составило 57,ОХ.

Диагностическая эффективность трэдоторакальной пункции была выше при злокачественном поражении ыедиаотинальных лимфоузлов, причем

пе зависела от объема поражения. Осложнения отмечены лишь в трех случаях: пневмоторакс-1, 9Х.

Следует отметить сравнительно выоокую информативность исследования при его простоте и безопасности. Трансторакальная пункция выполнялась под контролем рентгенографии или РКТ, а также на основании изучения рентгенограмм.

Противопоказаний для выполнения пункции нет, манипуляцию можно выполнить даже при крайне тяжелом состоянии больного; она не занимает много времени я но требует сложного инструментария. При невозможности выполнения оперативного вмешательства трансторакальная пункция являете методом выбора для морфологической верификации диагноза.

В 34-х случаях проводилась диагностика вх Зш/апМЬиз (13,9Х); в 16 -тл наблюдениях лечение без морфологической верификации диагноза проводилось по витальным показаниям. У воех больных был резко выражен синдром сдавленна верхней полой вены, у б -ти нх них име-лпсь_ признаки сдавления трахеи и главных бронхов. У 14 -ти больных предшествующие чрескохныэ пункции не дали окончательного результата, а проведение оперативного вмешательства было сопряжено о вероятностью осложнений. В одном случае больной отказался от диагностической операции; а у 3 -х пациентов имело место расхождение между данными цитологического и гистологического исследования, что привело к расхождению между гистологическим диагнозом и клинической картиной заболевания.

До лечения больным этой группы проводились попытки установить диагноз при помовда чрескожнсй пункции, а также четырем пациентам была выполнена парастврнааьная медиастинотомия. Е одни* случае не удалось получить диагностический материал.

В 4 -х набладециях окончательный диагноз был установлен при чраскожной пункции, в -ти больным была выполнена парастернальная медиастинотомия, трем- диагностическая торакотомия. У одной пади-

-нгки диагноз был уточнен при фиброброихоокопии, у двух - при патолог оанатомическом вскрытии.

Чаще всего трудности в диагностике при поражении лимфоузлов средостения возникают у больных ЛШ и раком легкого - 42,12 и 28,БХ соответственно, что связано о тяжестью течения этих заболеваний. У этих больных отмечается выраженная .интоксикация, час£о - синдром ^давления верхней полой вены, что препятствует выполнению диагностической операции.

Таблица N4.'

ПРИЧИНА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕЗ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА.

Причина проведения противоопухолевого лечения без морфологической верификации диагноза. НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ &ОРМА ИТОГО

ЛГМ "имфо сарко ма РЛ Терато-бласто-ма Несеме- номная опухоль Диагнов неясен

По жизненным покат заниям. г 7 2 1 4 1в

В связи с невозможностью оперативного вмешательства. 1- Б г г 1 з 14

В связи с отказом больиного от обследования, неинфориативность гистологического исследования или сомиитель ность результата. 1 1

1 V 2 ' 3

ИТОГО. 4 13 4 з .' 1 9 34

- гз -

Делать выводы о целесообразности того или иного вида лечения при неясном диагнозе не представляется возможным из-за небольшого количества материала. Однако, следует отметить, что более эффективна оыла полихимиотерапия, которая применялась в 64,72 наблюдений; эффективность ее составила 69,52. .

Противоопухолевое лечение (поли-, монохимиотерапия, лучевлл терапия) в данной группе больных оказалось аффективным в 67,7X наблюдений, а диагностика ех ЗиуапиЬи<з у 72,72 пациентов, что свидетельствует о целесообразности данной лечебнадиагностической тактики.

Существует ряд объективных трудностей на диагностическом этапе в проведении полноценного обследования больного для установления правильного Диагноза. Прежде всего они связаны с анатомическими особенностями средостения, которое является областью, труднодоступной для диагностических вмешательств. Из-за возможности осложнений в настоящее время отказались от выполнения медиастиноскопии. Процент осложнений при других инвазияних вмешательствах также остается высоким. Получить диагностический материал- во время чрескожнон пункции не всегда возможно, что связано: во-первых с тем, что часто опухолевые узлы имеют очень плотную консистенцию, это делает полу-' чение материала трудным. Во - вторых, опухолевое образование, как правило, обильно кровоснабжается и пунктат оказывается разбавленным кровью. Выполнение диагностических операций часто невозможно из-за тяжелого состояния больного,обусловленного обструкцией опухолью дыхательных путей.

Таким образом, можно выделить несколько причин диагностичес ких ошибок: 1. тяжесть состояния больного, препятствующая полноценному обследованию пациента ;2. объективные трудности в трактовке морфологического материала при цитологическом . и гистологическом исследовании; 3. недостаточное количество материала, апятого при биопсии.

В нашем исследовании было 10 Сельних, обследовавшихся в дру гих медицинских учреждениях, диагноз которым был поставлен неверно. На диагностическом этапе летальный исход К0нстатнрг?5н а 11 сяуч-ч ях; в 5-ти из которых имелось расхождение клинического и пзтологоа натсмического диагнозов. В двух случаях вскрытие не производилось.

Алгоритм диагностического поиска.

ЭТАП 1

1. Анализ жалоб и фиэякальных данных.

1.1.Оценка состояния больного(удовлетворител£ное, средней тя-жеоти,тяжелое, крайне тяжелое).

1.2.Выраженность симптомов интоксикации.

1.3.Выраженность синдрома сдавления верхней полой вены.

1.4.Симптомы сдавления нервных стволов.

2.1.Рентгенография органов грудной полости в трех проекциях. Определение локализации патологического образования, размеров, состояния дыхательных путей, наличие иди отсутствие плеврита, (всем больным)

2.2.Томография (веч больным).

3.1.Траноторакальяая пункция на основании данных рентгенографии или под контролем УЗТ, цитологическое исследование пунктатов. Прим.:при состоянии больного средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом, при скрытом синдроме сдавления дыхательных путей(оперативное -вмешательство противопоказано)- пункция до получения полноценного морфологического материала для цитологического, исследования.

4.1.Рентгеновская компьютерная томография(всем больным, которым состояние позволяет выполнить исследование).

Б.1.Сцинтиграфия лимфатических узлов(при локализации патологического образования преимущественно в переднем средостении)

6.1.Фибробронхоскопия(всем 1ольным, не требующим срочного лечения по жизненным показаниям , при отсутствии противопоказаний терапевтического характера для выполнения манипуляции) для уточнения степени сдавления дыхательных путей,визуальной оценки состояния слизистой оболочки дыхательных путей.

6.2.Трансторакальная, трансбронхиальная пункция, мазки со слизистой оболочки. -Бронхиолоальвеолярный лаваж.(показания см. выше)..

7.Уточняющая диагностика.

7.1.Скенирование щитовидной железы(при рентгенологических признаках загрудинного зоба, или при явлениях тиреотоксикоза, а также, при значительном сдавлении дыхательных путей и нервных стволов при относительно удовлетворительном состоянии больного)

7.2. Туберкулиновые пробы (при выг-тженной интоксикации, дли тельной лихорадке и незначительной объеме поражения средостения, двустороннем поражении лимфатических узлов корней-легких), консуль-тащл фтизиатра.

7.3.Иммунологическое исследование (для ■исключения саркоидо-за-при преимущественном двустороннем поражении лимфатических узлов корней легких, бессимптомном течении или малой выраженности проявлений заболевания ),консультация фтизиатра.

7.4.Определение уровня опухолевых маркеров (хорионический го-надотропин.трофобластический гонадотропин.'адьфафетапротеин)у больных мужского пола, молодого возраста, при локализации процесса в переднем средостении. При повышенном уровне маркеров показана УЗТ яичек.

ЭТАП 2

1.1.Парастернальная медиастинотомия,биопсия опухоли.

Оперативное вмешательство показано всем больным о локализацией патологического образования в переднем средостении, отсутствии противопоказаний для общего обезболивания.При получении на 1-ом этап® достаточного материала для цитологического исследования (трансторакальная пункция), отсутствии противоречий в данных клинического обследования и цитологического исследования, парастернальная ыедиастинбтомия показана только в случае неэффективности проведенного лечения или сомнений клинициста в точности диагноза.

1.2.Торакотомия. Выполняется при локализации процесса в среднем и заднем средостении, при наличии данных, указывающих на наличие истинной опухоли средостения с целью удаления ее.При неинформативности парастернальной медиастинотомии (диагностически"» материал не получен, послеоперационные осложнения).

1.3. Торакоскопия. Выполняется преимущественно при дскааиэацш процесса в среднем и заднем средостении, при распространенности опухолевого процесса(неоперабельности истинной опухала средостения) для получения морфологического материала.

Этап 3.

IЛ.Лечение больного на основании результатов исследования йпоп:го иатериала^гаокгеерагмя,лучевая ^ерэдля.удаление опухоли.!

1.2.Диагностика ех ^иуалПЬиз. Проводится больным на основами результатов лечения без морфологической верификации диагно-■ли;окаеания:крайне тяжелое состояние больного, невозможность опе-:-ативного вмешательства с диагностической целью в связи со сдавленней дыхательных путей, неинформативность гистологического исследования биоптата). Уточнение морфологической структуры опухолевого •Сраэования инвазивными методами исследования после проведения цикла лечения и улучшения состояния больного.

ВЫВОДЫ.

1. При изолированном поражении лимфатических узлов средостения отсутствуют патогномоничные клинические симптомы заболеваний: Не обнаружено корреляции между клиническими и рентгенологическими данными. Бессимптомное течение отмечено у 332 больных

2. Стандартная рентгенография органов грудной полости должна применяться как метод скрининга на 1-ом этапе обследования (информативность 54,52). РКТ позволяет поставить точный топический диагноз, оценить распространенность процесса (83,7%). Радионуклидная диагностика является дополнительным методом исследования(47,02)

3. Инвазивные методы исследования (трансторакальная, трано-бронхиальная пункция, парастернальная медиастинотомия, диагностическая торакотомия) позволяют поставить утвердительный или предположительный морфологический диагноз в 42,9; 35,9; 89,5; 96,62 соответственно.

4. Диагностика ех зиуапНЬиэ у больных с осложненным течением опухолевого поражения лимфатических узлов средостения, является адекватным лечебно-диагностическим мероприятием. Правильный.диагноз на основании результатов лечения был поставлен у 72,72 больных

5. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе'связаны, как правило, с недостаточной осведомленностью врачей общей лечебной сети с онкологической патологией. Основными причинами диагностических ошибок в стационаре является тяжесть состояния больных, не позволяющая применить оптимальный комплекс диагностических процедур, объективные трудности трактовки морфологического материала.

5. Разработанный нами алгоритм диагностического поиска позволяет рационально использовать существующие диагностические методы,

благодаря чему устраняется дубдировзни равнозначных по информапш ности методик, сокращаются сроки обследования больных. Оптимальная диагностическая тактика позволяет поставить правильный диагноз у 982 пациентов..

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические у в ли ср<з достения с невыявленным первичным очагом.-Мед. журнал Уабекиота на, 1992, пб, 0.8-10. (о соавт. Гафур-Ахуйов Мирза-Али, В.А.Агафо нов, Б.Е.Полоцкий).

2.Определила опухолевого маркера- нейроноспецифичеокой енолави у больных о опухолевыми и неопухолевымм заболеваниями легких.-Яурн. "Клиническая медицина", 1990, о.21-22. (о соавт. Романова Л.Ф.,Хай-лоико В.А., Кузнецова Л.Ф.).

3.Нейроноспецмфмческая енолаза - опухолевый маркер мелкокле точного река лёгкого.- Научно-практическая конференция "Актуальна« проблемы медицинской диагностики" г.Баку, оент. 1990, 0.24-26. (о соавт. Романова Л.в., Давыдов U.U., Хайленко В.А.).

4.Клиническое использование маркеров при раке легкого. -г.ианск, 3-й съезд онкологов Белоруоии, 2стр. (с ооавт.Романова i.e..Хайленко В.А., Кузнецова Д.Ф.}.

V ТЕХНИКИ СОНЦ АМН СГ.СР

пода к nsur:H7.5.?4 п.- • им» 99 тираж Юй жэ.