Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение объемных образований средостения

На правах рукописи

ГУТАКОВСКАЯ Наталия Вячеславовна

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЪЁМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор - член-корр. РАМН, проф. Шкарин В.В.) на базе городской клинической больницы №5 (главный врач Липатов В.Я.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Горшков В.Ю.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кукош М.В. Паршин В.Д.

доктор медицинских наук

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «26» мая 2005 г. на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « »_2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Паршиков

Актуальность темы.

Объёмные образования средостения представляют собой особую группу различных по гистогенетической структуре патологических процессов.

У 65 % больных они представлены увеличенными лимфатическими узлами, у 30% солидными опухолями и у 5% -кистами. На долю всех опухолей средостения приходится 3-7% злокачественных процессов, что делает проблему их диагностики и лечения особенно актуальной [Е.В.Поддубская, 1994; В.Н.Клименко, 2000]. Выбор лечебной тактики во многом обусловлен топографо-анатомическими особенностями средостения, разнообразием новообразований при сходстве их клинических и рентгенологических признаков. Поэтому рентгенодиагностика была и остаётся до настоящего времени скрининговым методом для выявления объёмных образований средостения [И.Д. Кузнецов, Л.С. Розенштраух, 1970; Н.Г.Шабаев, 1975; ААВишневский, ААДцамян, 1977; Г.Н.Мацкевич, 1996; Р.Г.Хамидуллин,1997]. Но за последние годы утратили свою диагностическую ценность многощелевая рентгенокимография, пневмомедиастинография,

пневмоперитонеум и пневмоперикардиум, диагностический пневмоторакс. На смену им пришли более безопасные и информативные методы: трансторакальное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для получения морфологического диагноза используется диагностическая видеоторакоскопия. Появление

новых методик требует систематизации, разработки алгоритма обследования пациентов с патологией средостения.

В литературе встречается большое количество публикаций по ультразвуковой диагностике объёмных образований средостения [С.Н.Тараканов, 1991; Е.В.Поддубская, 1994; Е.Л.Максимова, 1998; K.Wemecke, 1991]. Но они носят разрозненный характер, посвящены отдельным нозологиям и недостаточно изучена их дифференциальная диагностика.

В последние годы стремительно развиваются эндовидеохирургические методики, расширяются показания к их применению. [В.Г.Гетьман, 1995; Р.Г.Хамидуллин, 1997; А.С.Барчук, 1999; В.Д.Паршин, 2004, T.Muramatsu et я1, 2003; M.Yamaguchi et al, 2004].

Учитывая достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, анализируя накопленный опыт, необходимо регулярно пересматривать и детализировать показания и противопоказания к малоинвазивным и традиционным хирургическим вмешательствам.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и хирургического лечения объёмных образований средостения.

Задачи:

1. Дать оценку эффективности лучевых методов диагностики объёмных образований средостения и определить среди них место трансторакального ультразвукового исследования.

2. Оценить возможности видеоторакоскопии в диагностике новообразований средостения.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных процессов в средостении.

4. Уточнить показания и противопоказания к эндоскопическому и открытому хирургическим вмешательствам.

Научная новизна:

1. Впервые проведена оценка ультразвукового исследования грудной клетки как одного из основных методов диагностики образований средостения.

2. Впервые предложен алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных образований средостения.

3. Уточнены показания и противопоказания к видеоторакоскопии и открытым хирургическим вмешательствам.

Практическая значимость:

Доказана информативность и высокая эффективность трансторакального ультразвукового исследования и видеоторакоскопии в диагностике объёмных образований средостения.

Разработанный алгоритм диагностических мероприятий позволяет применить индивидуальный подход к выработке лечебной тактики у пациентов с объёмными образованиями средостения.

Сформулированные в результате исследования показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс. Положения, выносимые на защиту:

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование является высоко информативным методом диагностики объёмных образований средостения.

2. Диагностическая видеоторакоскопия, как альтернатива диагностической торакотомии, должна использоваться для морфологической верификации диагноза.

3. Применение предложенного алгоритма повышает точность диагностики и качество лечения объёмных образований средостения.

4. Наличие злокачественного новообразования (за исключением лимфопролиферативных заболеваний) является показанием к применению торакотомного и стернотомного доступов, а лечебная видеоторакоскопия используется для удаления доброкачественных опухолей и кист.

Внедрение в практику.

Разработанная в результате исследования тактика ведения пациентов с применением алгоритма диагностических и лечебных мероприятий внедрена в клиническую практику вхирургических отделений городской клинической больницы №5, городской клинической больницы №7, городского онкологического диспансера. Материалы работы используются в

лекциях для студентов на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А.Королёва НижГМА.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» - г.Краснодар, 2000; научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «Пятой» -г.Нижний Новгород, 2001; выездном заседании хирургического общества - г.Павлово, 2003; областной хирургической конференции - г.Арзамас, 2004; на заседаниях кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии ЦПК и ППС НижГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель состоит из 83 источника, из них 57 отечественных, 26 зарубежных.

Содержание работы

На базе торакальных отделений МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» за период с ноября 1997 по октябрь

2004 года было обследовано 165 пациентов по поводу объёмных образований средостения. Женщин было 113, мужчин 52. Возраст от 8 до 74 лет.

Таблица 1. Характеристика больных в зависимости от пола и

возраста

чВозраст Пол До 20 2029 3039 4049 5059 6069 >70 Всего

Мужчин 7 10 6 10 12 4 3 52

(%) 4,2 6,1 3,6 6Д 7,3 2,4 1,8 31,5

Женщин 11 15 10 36 24 12 5 113

(%) 6,7 9,1 6,1 21,8 14,5 7,3 3,03 68,5

Итого 18 25 16 46 36 16 8 165

(%) 10,9 15,2 9,7 27,9 21,8 9,7 4,8 100

Основное количество пациентов составили женщины от 40 до 59 лет (36,3%). Кроме того, обращает на себя внимание большая группа людей в возрасте до 30 лет (26,1%).

В структуре заболеваний злокачественных новообразований было 34 (20,6%), доброкачественных 73 (44,2%), кист 32 (19,4%), других патологий с локализацией в средостении 26 (15,8%). Все объёмные образования средостения, подвергшиеся анализу, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Структура объёмных образований средостения

Патология средостения Количество, (%)

Злокачественные новообразования: 34 (20,6%)

Злокачественные лимфомы 18 (10,9%)

Медиастинальная форма рака лёгкого 7 (4,2%)

Злокачественная тимома 5 (3,03%)

Мезотелиома плевры 2 (1,2%)

Злокачественные неврогенные опухоли 2 (1,2%)

Доброкачественные новообразования: 73 (44,2%)

Абдомино-медиастинальная липома 34 (20,6%)

Доброкачественные тимомы 11(6,7%)

Зоб с загрудинной локализацией 10(6,1%)

Доброкачественные неврогенные опухоли 8 (4,8%)

Липома средостения 8 (4,8%)

Гемангиома 1 (0,6%)

Ангиофибролипома 1 (0,6%)

Кисты средостения: 32 (19,4%)

Целомическая киста перикарда 15(9,1%)

Бронхогенная киста 11 (6,7%)

Дермоидные кисты 6 (3,6%)

Прочие: 23 (13,9%)

Саркоидоз Бека 11(6,7%)

Туберкулёзный лимфаденит 3 (1,8%)

Организовавшаяся гематома средостения 2 (1,2%)

Ограниченный плеврит 2 (1,2%)

Аневризма аорты 2 (1,2%)

Неспецифический лимфаденит 2(1,2%)

Отдалённый метастаз рака яичника 1 (0,6%)

Всего* 162 (98,2%)

*У 3 (1,8%) пациентов, поступивших в клинику по поводу объёмного образования средостения, при обследовании патологии не обнаружено.

Распределение пациентов в зависимости от локализации патологического процесса представлено в таблице 3.

Таблица 3. Локализация объёмного образования средостения

Локализация патологического процесса Справа Слева По обе стороны от грудины

Передне-верхнее 27 11 10

Передне-нижнее 54 4

Всё переднее 4 1 1

Задне-верхнее 5 6

Задне-нижнее 9 2

Всё заднее 1 - -

Среднее 7 4 7

Несколько этажей 4 1 4

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее клиническое, рентгенологическое,

инструментальное, лабораторное.

Больные, у которых исследование считалось информативным, мы делили на 4 группы.

I. Заключение совпадает с гистологически верифицированным диагнозом.

П. Заключение совпадает с клиническим диагнозом без гистологической верификации.

III. Дано описание патологического процесса: размеры, форма, локализация, подвижность, связь с окружающими структурами, характеристика его как доброкачественного или злокачественного, но в заключении не определена нозология.

IV. Ошибочные заключения - расхождения с гистологическим диагнозом.

Рентгенологическое исследование

Во многом проведение своевременных диагностических и лечебных мероприятий осложняет то обстоятельство, что клиническая картина заболеваний на ранних стадиях протекает бессимптомно. Поэтому основным диагностическим методом был и остаётся до настоящего времени рентгенологический. В наших исследованиях рентгенодиагностика проводилась всем 165 пациентам.

Чувствительность рентгенологического исследования для данной группы пациентов составила 100 %, специфичность -83,3%. Индекс точности - 96,7%. Достоверность метода подтверждается статистически значимыми различиями между группами пациентов с удовлетворительными и ошибочными результатами диагностики (р<0,001).

Таблица 4. Информативные результаты рентгенодиагностики.

Группы больных Количество %

Группа I 89 53,9

Группа II 13 7,9

Группа Ш 29 17,6

Группа IV 34 20,6

Всего 165 100

Трансторакальное ультразвуковое исследование

Из 165 пациентов ультразвуковая диагностика была проведена 117. Неинформативными оказались 5 исследований (4,3%), что связано с наличием прослойки лёгочной ткани. В остальных 112 случаях была получена весьма исчерпывающая информация о локализации, распространённости процесса, отношения его к окружающим структурам.

Неудовлетворительными считаем результаты ТТУЗИ, при которых предполагаемый диагноз не совпал с окончательным, а также случаи, когда метод был неинформативным (11,1%). Все остальные результаты признаны удовлетворительными (88,9%), так как была получена необходимая информация для выбора дальнейшей тактики.

Таблица 5. Информативные результаты трансторакального ультразвукового исследования

Группы больных Количество %

Группа I 70 59,8

Группа II 13 11,1

Группа III 21 18

Группа IV 8 6,8

Всего 112 95,7

Различия между группами с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами достоверны (р<0,001). Чувствительность метода по нашим данным 95,1%; специфичность - 50%. Индекс точности - 93,4%.

Компьютерная томография

В наших исследованиях компьютерная томография грудной клетки выполнена 44 пациентам (26,1%).

Метод является достоверным, что подтверждается статистически значимыми различиями между группами с удовлетворительными и ошибочными результатами исследования (р<0,001). Чувствительность компьютерной томографии — 97,3%, специфичность — 33,3%, индекс точности - 92,5%.

Таблица 6. Информативные результаты компьютерной томографии

Группы больных Количество %

Группа I 20 45,5

Группа II 4 9,0

Группа III 9 20,5

Группа IV 11 25,0

Всего 44 100

Рисунок 1. Сравнительный анализ лучевых методов диагностики

При анализе лучевых методов диагностики выявлено, что чувствительность, специфичность и индекс точности выше у рентгенологического. Поэтому его следует использовать как скрининговый.

Учитывая наиболее высокую специфичность

трансторакального ультразвукового исследования, мы использовали этот метод для определения показаний к инвазивным методикам и к хирургическому лечению.

Компьютерная томография грудной клетки назначается при необходимости уточнения и получения более полной информации об образовании и окружающих структурах. Окончательный морфологический диагноз может быть установлен только при помощи инвазивных методов диагностики.

Инвазивные методы диагностики

С января 1997 по октябрь 2004 года выполнено 346 видеоторакоскопических операций, из них 37 по поводу образований средостения. Все торакоскопические вмешательства можно разделить на две основные группы: лечебные - их было 5 (13,5%) и диагностические - 32 (86,5%).

Таблица 7. Удовлетворительные результаты диагностических видеоторакоскопических вмешательств

Результат исследования Количество случаев %

Оперативное лечение не показано (саркоидоз Бека, туберкулёзный лимфаденит) 10 31,2

Неоперабельные процессы 4 12,5

Отсутствие патологии 4 12,5

Определены показания к операции 3 9,4

Всего: 21 65,6

Чувствительность диагностической видеоторакоскопии составляет 60,7%; специфичность для данной группы больных -100%. Различия между сравниваемыми группами исследований с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами являются достоверными (р<0,05).

Приобретённый опыт позволил уточнить показания и противопоказания к видеоторакоскопии с диагностической целью.

Показаниями являются:

1. Необходимость верификации морфологического диагноза объёмного образования;

2. Необходимость уточнения распространённости патологического процесса.

К общим противопоказаниям относятся заболевания или состояния пациентов, при которых вообще сомнительна оправданность хирургического вмешательства, то есть декомпенсированные органные дисфункции:

1) дыхательная недостаточность III стадии;

2) сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA;

3) печёночно-почечная недостаточность и сахарный диабет в фазе декомпенсации;

4) острая стадия инфаркта миокарда;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) некорригируемые нарушения свёртываемости крови;

7) поздние сроки беременности;

8) генерализованная грибковая и вирусная инфекция.

Местными противопоказанием являются:

1) плевральной полости;

2) опухолевые образования, подлежащие обязательному удалению при абсолютной уверенности в радикальности предстоящего вмешательства;

3) жидкостные образования, подозрительные на сосудистую опухоль или аневризму.

Для получения морфологической структуры образования мы использовали и другие инвазивные методики, такие как трансторакальная и трансбронхиальная пункция, биопсия периферического лимфоузла и, наконец, диагностическая торакотомия. Проведён сравнительный анализ их применения за последние годы.

Таблица 8. Инвазивные методы диагностики объёмных образований средостения

Инвазивный метод 1997-1999 2000-2004

Трансторакальная пункция 2 (14,3%) 2 (4,3%)

Трансбронхиальная пункция 1 (7,1%) 1 (2,2%)

Биопсия лимфоузла - 10(21,7%)

Диагностическая торакоскопия 7 (50,0%) 25 (54,4%)

Диагностическая торакотомия 4 (28,6%) 8 (17,4%)

Всего: 14(100%) 46(100%)

За счёт увеличения диагностических торакоскопий и использования биопсии лимфоузлов, уменьшается процент малоинформативных пункционных биопсий и диагностических торакотомий.

Таким образом, видеоторакоскопия в диагностике новообразований средостения является вмешательством, которое отличается малым травматизмом, отсутствием осложнений, коротким послеоперационным периодом. В то же время она позволяет верифицировать диагноз и определить тактику лечения.

На основании опыта проведённых диагностических мероприятий у пациентов с объёмными образованиями средостения, был найден оптимальный алгоритм, позволяющий в короткие сроки установить диагноз и определить тактику лечения больных.

В этой схеме представлена последовательность использованных нами методов диагностики, конечным результатом которой явилось определение показаний к хирургическому лечению (приложение).

Хирургические вмешательства

По поводу объёмных образований средостения оперировано 122 человека, что составило 73,9% от всех обследованных. Радикальных вмешательств было 96 (78,7%), эксплоративных - 5 (4,1%), диагностических 12 (9,8%), палиативных - 9 (7,4%).

Рисунок 2. Оперативные вмешательства

78,7%

Ш Радикальные В Палиативные □ Эксплоративные □Диагностические

Большинству пациентов предпринято удаление опухолевого образования или кисты - 84 (68,9%). Резецированы объёмные образования у 11 (9,0%) больных. Биопсий во время полостных операций было 17 (13,9%), в их число вошли диагностические и

эксплоративные. Комбинированных хирургических вмешательств выполнено 10 (8,2%).

Локализация и распространённость объёмного процесса определяет выбор оперативного доступа.

Таблица 9. Оперативные доступы

Доступы Количество

I. Экстраплевральные:

1. Полная продольная стернотомия; 2

2. Чресшейный; 4

3. Чресшейный с частичной стернотомией; 2

4. Трансмиоректальный. 36

II. Интраплевральные:

1. Традиционная торакотомия: 71

а) передне-боковой доступ, 44

в) боковой доступ; 27

2. Поперечная стернотомия с двусторонней торакотомией. 2

В послеоперационном периоде было 5 осложнений (4,1%). В 3 случаях для их ликвидации потребовалась повторная операция, в остальных 2 удалось справиться консервативно. Умерло 4 пациента (3,3% от числа оперированных).

Основываясь на собственном опыте, считаем показаниями к хирургическому вмешательству:

1) все резектабельные злокачественные опухоли средостения, за исключением медиастинальных лимфом;

2) доброкачественные опухоли;

3) все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось уточнить малоинвазивными методами;

4) синдром медиастинальной компрессии независимо от степени зрелости и стадии процесса;

5) кистозные образования.

Противопоказания к хирургическому вмешательству:

1) декомпенсированные органные дисфункции;

2) метастатический плеврит и перикардит;

3) отдаленные метастазы;

4) рентгенологически и эндоскопически выявляемое прорастание опухолью пищевода, трахеи и главных бронхов (при этом необходимо оценить возможность их резекции).

20

Выводы:

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование явилось эффективным неинвазивным методом, позволившим в 88,9% случаев определить объём и локализацию очага поражения, оценить изменения в прилегающих анатомических структурах, лимфатических узлах, выбрать удобный доступ для получения гистологического материала.

2. Трансторакальное ультразвуковое исследование, обладающее чувствительностью 95,1% и индексом точности 93,4%, необходимо выполнять всем пациентам .с объёмными образованиями средостения на начальном этапе диагностики.

3. Диагностическая видеоторакоскопия дала возможность получить материал для гистологического исследования и оценить взаимоотношение образования с другими органами в 65,6% случаев.

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил в короткие сроки установить диагноз, определить показания к операции 127 (77,0%) больным и избежать напрасных хирургических вмешательств 38 (23,0%) пациентам с объёмными образованиями средостения.

5. Сформулированные в ходе исследования показания и противопоказания к различным видам хирургического вмешательства позволили добиться низкой общей летальности (2,4%), небольшого количества эксплоративных вмешательств (4,1%) и послеоперационных осложнений (4,1%).

Практические рекомендации

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование рекомендуется выполнять с учётом данных рентгенологического обследования. Сканирование следует производить в вертикальном положении больного или лёжа на спине с запркинутой головой. Парамедиастинальные отделы лоцируются из межреберий спереди по парастернальным, а сзади - по паравертебральным линиям. При исследовании образований правого кардио-диафрагмального угла применялось сканирование из-под мечевидного отростка грудины. Дополнительным доступом для визуализации верхнего отдела средостения служит супрастернальное сканирование из яремной ямки.

2. При оценке объёмного образования необходимо охарактеризовать следующие эхографические признаки: форму, размеры (для жидкостных образований - объём), эхогенность, контуры, эхоструктуру, наличие капсулы, дорсального усиление ультразвука прорастание в стенку сосудов и другие органы, наличие выпота в плевральной полости. При необходимости выполнения биопсии трансторакальное ультразвуковое исследование даёт возможность определить оптимальный доступ для получения материала.

3. Если на этапе неинвазивной диагностики становится понятно, что новообразование по совокупности признаков носит доброкачественный характер и возможно радикальное его удаление, то выполнять диагностическую торакоскопию и

добиваться дооперационной морфологической верификации -нецелесообразно.

4. Не следует выполнять диагностическую торакоскопию при выявлении жидкостного образования, подозрительного на сосудистую опухоль или аневризму. В связи с тем, что визуальный контроль ограничен, пальпация и определение точных границ объекта невозможны, а биопсия опасна -исследование оказывается неинформативны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение торакоскопии в диагностике и лечении осложнений после пневмонэктомии // Сборник тезисов Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - Краснодар, 23 - 25 сентября 2000 года. - 2000 - С.209-210 (соавторы: Фурзиков Д.Л., Сидоров М.А.).

2. Использование ультразвукового метода для диагностики образований средостения // Золотой рубеж хирургии «Пятой»: Сб. науч. работ, посвящ. 50-летию хирургии в Первой Градской клинической больнице им. Н.Л.Пятницкого / Под ред. докт. мед. наук А.П.Медведева, докт. мед. наук А.В.Павлунина -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001.-С.279-282 (соавтор: Сафонов ДВ.).

3. Видеоторакоскопия в диагностике новообразований средостения // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. трудов, посвященный 50-летию Респ.

клинич. больницы МЗ Республики Татарстан - Казань, 2003. -С. 131-132 (соавторы: Горшков В.Ю., Павлунин А.В., Сидоров М.А., Гутаковская Л.Л.).

4. Эндоскопические вмешательства в торакальной хирургии // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» - Н.Новгород, 2003.- С.23-25 (соавторы: Сидоров М.А., Горшков В.Ю., Павлунин А.В.).

5. Эффективность малоинвазивных вмешательств в торакальной хирургии // Нижегородский медицинский журнал. - 2005.- №2. -С.156-158 (соавторы: Горшков В.Ю., Медоваров Е.В.).

Приложение. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий

Подписано к печати 26.04.2005. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». RISO RP3500 ЕР Заказ № 68, тир. 100 экз.

ООО «Стимул-СТ» Г.Н.Новгород, ул.Трудовая,6

f. { ч

\ -

19 МДй 2005

1027

Объёмные образования средостения представляют собой особую группу различных по гистогенетической структуре патологических процессов.

У 65 % больных они представлены увеличенными лимфатическими узлами, у 30% солидными опухолями и у 5% - кистами. На долю всех опухолей средостения приходится 3-7% злокачественных процессов, что делает проблему их диагностики и лечения особенно актуальной [Е.В.Поддубская, 1994; В.Н.Клименко, 2000]. Выбор лечебной тактики во многом обусловлен топографо-анатомическими особенностями средостения, разнообразием новообразований при сходстве их клинических и рентгенологических признаков. Поэтому рентгенодиагностика была и остаётся до настоящего времени скрининговым методом для выявления объёмных образований средостения [И.Д. Кузнецов, JI.C. Розенштраух, 1970; Н.Г.Шабаев, 1975; А.А.Вишневский, А.А.Адамян, 1977; Г.Н.Мацкевич, 1996; Р.Г.Хамидуллин, 1997]. Но за последние годы утратили свою диагностическую ценность многощелевая рентгенокимография, пневмомедиастинография, пневмоперитонеум и пневмоперикардиум, диагностический пневмоторакс. На смену им пришли более безопасные и информативные методы: трансторакальное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для получения морфологического диагноза используется диагностическая видеоторакоскопия. Появление новых методик требует систематизации, разработки алгоритма обследования пациентов с патологией средостения.

В литературе встречается большое количество публикаций по ультразвуковой диагностике объёмных образований средостения [С.Н.Тараканов, 1991; Е.В.Поддубская, 1994; Е.Л.Максимова, 1998; K.Wernecke, 1991]. Но они носят разрозненный характер, посвящены отдельным нозологиям и недостаточно изучена их дифференциальная диагностика.

В последние годы стремительно развиваются эндовидеохирургические методики в диагностике и лечении объёмных образований средостения [В.Г.Гетьман, 1995; Р.Г.Хамидуллин, 1997; А.С.Барчук, 1999; В.Д.Паршин, 2004; T.Muramatsu et al, 2003; M.Yamaguchi et al, 2004].

Учитывая достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, анализируя накопленный опыт, необходимо регулярно пересматривать и детализировать показания и противопоказания к малоинвазивным и традиционным хирургическим вмешательствам.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и хирургического лечения объёмных образований средостения.

Задачи:

1. Дать оценку эффективности лучевых методов диагностики объёмных образований средостения и определить среди них место трансторакального ультразвукового исследования.

2. Оценить возможности видеоторакоскопии в диагностике новообразований средостения.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных процессов в средостении.

4. Уточнить показания и противопоказания к эндоскопическому и открытому вмешательствам.

Научная новизна:

1. Впервые проведена оценка ультразвукового исследования грудной клетки как одного из основных методов диагностики образований средостения.

2. Впервые предложен алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных образований средостения.

3. Уточнены показания и противопоказания к видеоторакоскопии и открытым вмешательствам.

Практическая значимость:

Доказана информативность и высокая эффективность трансторакального ультразвукового исследования и видеоторакоскопии в диагностике объёмных образований средостения.

Разработанный алгоритм диагностических мероприятий позволяет применить индивидуальный подход к выработке лечебной тактики у пациентов с объёмными образованиями средостения.

Сформулированные в результате исследования показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование является высоко информативным методом диагностики объёмных образований средостения.

2. Диагностическая видеоторакоскопия используется для морфологической верификации диагноза, позволяя избежать диагностической торакотомии.

3. Применение предложенного алгоритма повышает точность диагностики и качество лечения объёмных образований средостения.

4. Наличие злокачественного новообразования (за исключением лимфопролиферативных заболеваний) является показанием к применению торакотомного и стернотомного доступов, а лечебная видеоторакоскопия используется для удаления доброкачественных опухолей и кист.

Внедрение в практику. Разработанная в результате исследования тактика ведения пациентов с применением алгоритма диагностических и лечебных мероприятий используется в отделениях торакальной хирургии городской клинической больнице № 5, городской клинической больницы №7, городского онкологического диспансера. Материалы работы используются в лекциях для студентов на кафедре госпитальной хирургии им.Б.А.Королёва НижГМА.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены .на: Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» - г.Краснодар, 2000; научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «Пятой» - г.Нижний Новгород, 2001; выездном заседании хирургического общества - г.Павлово, 2003; областной хирургической конференции - г.Арзамас, 2004; на заседаниях кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии ЦПК и ППС НижГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель состоит из 86 источников, из них 60 отечественных, 26 зарубежных.

Выводы:

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование явилось эффективным неинвазивным методом, позволяющим в 88,9% случаев определить объём и локализацию очага поражения, оценить изменения в прилегающих анатомических структурах, лимфатических узлах, выбрать удобный доступ для получения гистологического материала.

2. Трансторакальное ультразвуковое исследование, обладающее чувствительностью 95,1% и индексом точности 93,4%, необходимо выполнять всем пациентам с объёмными образованиями средостения на начальном этапе диагностики.

3. Диагностическая видеоторакоскопия дала возможность получить материал для гистологического исследования и оценить взаимоотношение образования с другими органами в 65,6%.

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил в короткие сроки установить диагноз, определить показания к операции 127 (77,0%) больным и избежать напрасных хирургических вмешательств 38 (23,0%) пациентам с объёмными образованиями средостения.

5 Сформулированные в ходе исследования показания и противопоказания к различным видам хирургического вмешательства позволили добиться низкой общей летальности (2,4%), небольшого количества эксплоративных вмешательств (4,1%) и послеоперациооных осложнений (4,1%).

Практические рекомендации

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование рекомендуется выполнять с учётом данных рентгенологического обследования. Сканирование следует производить в вертикальном положении больного или лёжа на спине с запрокинутой головой. Парамедиастинальные отделы лоцируются из межреберий спереди по парастернальным, а сзади - по паравертебральным линиям. При исследовании образований правого кардио-диафрагмального угла применялось сканирование из-под мечевидного отростка грудины. Дополнительным доступом для визуализации верхнего отдела средостения служит супрастернальное сканирование из яремной ямки.

2. При оценке объёмного образования необходимо охарактеризовать следующие эхографические признаки: форму, размеры (для жидкостных образований - объём), эхогенность, контуры, эхоструктуру, наличие капсулы, дорсального усиление ультразвука прорастание в стенку сосудов и другие органы, наличие выпота в плевральной полости. При необходимости выполнения биопсии при ТТУЗИ определялся оптимальный доступ для получения материала.

3. Если на этапе неинвазивной диагностики становится понятно, что новообразование по совокупности признаков носит доброкачественный характер и возможно радикальное его удаление, то выполнять диагностическую торакоскопию и добиваться дооперационной морфологической верификации - нецелесообразно.

4. Не следует выполнять диагностическую торакоскопию при выявлении жидкостного образования, подозрительного на сосудистую опухоль или аневризму. В связи с тем, что визуальный контроль ограничен, пальпация и определение точных границ объекта невозможны, а биопсия опасна - исследование оказывается неинформативным.