Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация дооперационного обследования и хирургического лечения заболеваний средостения и легких

На правах рукописи

САВЕЛЬЕВА ГАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Оптимизация дооперационного обследования и хирургического лечения заболеваний средостения и легких

14.00^7 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович.

Ведущее учреждение - Самарский государственный медицинский университет.

Зашита состоится « » « —_» 2005 г. в часов на заседании диссертационного

совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ

Росздрава ».

Автореферат разослан /» « _» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Г.Н. Маслякова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Современные методы дооперационной диагностики заболеваний средостения и легких не. позволяют достоверно установить характер и распространенность патологического процесса, определить его резектабельность. Особенно проблематичными являются диагностика и лечение злокачественных инвазивных опухолей (Трахтенберг А.Х.,1987; Гагуа P.O. и соавт., 2002; Scagliotti G.et al., 2000).

Наиболее часто окончательный диагноз ставится только во время стерно -или торакотомии, которые нередко оказываются пробными. Недооценка распространенности опухолевого процесса приводит к тому, что частота пробных торакотомий во многих клиниках остается достаточно высокой, достигая 20,3% (Бирюков Ю.В. и соавт., 1992; Чиссов В.И. и соавт., 2003).

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности поиска новых методов дооперационной диагностики заболеваний средостения и легких, а также способов послеоперационного динамического наблюдения за состоянием прооперированных больных. В последние годы с этой целью стали использовать ультразвуковое исследование грудной клетки, которое позволяет получить достоверную информацию о местной распространенности патологического процесса (Казакевич В.И.,2003).

Кроме того, этот метод помогает оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, определить их взаимоотношение с органами средостения, заподозрить инфильтрацию окружающих органов и тканей (Казакевич В.И.,1997; Вишневский А.А.,Стрекаловский Ю.Г. 2000; Wemeke К. et al., 1986; Suzuki N. et al., 1993).

В настоящее время достаточно хорошо разработана ультразвуковая методика для определения внутри- или внелегочной локализации пристеночных образований грудной полости (Сафонов Д.В.,2003). В то же время, несмотря на очевидные успехи в развитии эхографии грудной клетки, многие вопросы ее применения, оценки результатов исследования требуют дальнейшего изучения. До настоящего времени окончательно не разработаны показания, методика исследования и ультразвуковая семиотика органов средостения и легких в зависимости от клинико-анатомической формы, стадии и локализации новообразования.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний средостения и легких путем оптимизации мониторинга за больными до- и после оперативного вмешательства.

Исходя из этого, в процессе работы были поставлены следующие задачи:

1.Изучить частоту послеоперационных осложнений и летальности при заболеваниях средостения и легких у больных с запущенным патологическим процессом. Уточнить показания к хирургическому лечению и выбору объема вмешательства у данных больных.

2.Дополнигь методику ультразвукового исследования органов грудной клетки и систематизировать эхографическую семиотику заболеваний средостения и легких с целью уточнения дооперационного диагноза.

3.Провести сравнительную оценку рутинных методов дооперационной диагностики и чрескожного УЗИ, разработать показания к их применению при первичной, дифференциальной и уточняющей диагностике патологии средостения и легких.

4.Уточнить эхографические признаки неоперабельности и изучить ближайшие результаты декомпрессивных и диагностических хирургических вмешательств.

5.Определить место УЗИ в дооперационном комплексе методов лучевой диагностики внутригрудных хирургических заболеваний и выборе показаний к их оперативному лечению.

б.Изучить возможности УЗИ в оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных с новообразованиями средостения и легких, а также при ранней диагностике местных рецидивов.

Научная новизна.

1.На репрезентативном клиническом материале изучены новые возможности комплексного дооперационного чрескожного ультразвукового исследования в первичной, дифференциальной и уточняющей диагностике заболеваний средостения и легкого.

2. Доказано, что применение чрескожного ультразвукового исследования позволило проанализировать, систематизировать и дополнить новыми признаками семиотику опухолей средостения и легкого.

3. Усовершенствована и внедрена в практику методика ультразвукового исследования грудной клетки для определения взаимоотношения новообразования и внутригрудных метастазов с органами и структурами средостения (крупные сосуды, перикард, плевра, грудная стенка), помогающая уточнить показания к хирургическому лечению и прогнозировать тяжесть и объем предполагаемого оперативного вмешательства.

4. Проведен сравнительный анализ между ультразвуковыми признаками гавугаїзрудньїх новообразований и патогистологическим исследованием ашграэзогшого материала.

5. Изучена значимость и определено место УЗИ в комплексе других якаадае діагностики при оценке результатов хирургического лечения больных с Ш5ййО Сразив зн и я м и средостения и легких и своевременном выявлении аштрга-рудных рецидивов.

Практическая значимость.

1. Применение чрескожного ультразвукового исследования на даіовграционном этапе позволило:

а) повысить эффективность дооперационной дифференциальной диагностики опухолей средостения и легкого путем морфологической верификации диагноза с помощью прицельной диагностической пункции;

б) установить факт и степень вовлечения в опухолевый процесс органов и структур средостения, а также грудной стенки;

в) усовершенствовать ультразвуковую семиотику на основании анализа ультразвуковых признаков и морфологической характеристики очагов, выявленных при оперативных вмешательствах.

2. Результаты проведенного исследования дают возможность уточнить показания к хирургическому лечению, прогнозировать резекгабельность, а также особенности и объем оперативного вмешательства, свести до минимума количество так называемых «пробных» торакотомий.

3. Использование возможностей эхографии позволяет повысить эффективность ранней диагностики местных рецидивов заболевания после хирургического лечения.

4. Дифференцированный подход к дооперационной диагностике у больных с новообразованиями средостения и легких позволяет выбрать минимально необходимый комплекс методов обследования с учетом возможностей ультразвукового метода как наиболее доступного, радиологически безопасного и экономически выгодного.

Апробация работы. Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Пензенской области (г. Пенза, 2004); на итоговых научных конференциях кафедры общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета; на клинических конференциях ММУ «Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского».

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на IV Всероссийском съезде специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине (г. Москва, 2003г.); на заседаниях Саратовского научного хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого (2004г).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и хирургическую практику на кафедре общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации используются при лечении больных в хирургических отделениях ММУ «Городская клиническая больница №2» им. В.И.Разумовского, Областной клинической больницы г. Саратова и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной клетки-высокоинформативный метод дооперационной диагностики, позволяющий визуализировать опухоли средостения и легкого, метастазы во внутригрудных лимфатических узлах, установить их взаимоотношение с соседними органами и структурами.

2.Динамическое ультразвуковое исследование, выполненное больным после хирургического и консервативного противоопухолевого лечения, позволяет оценить ближайшие и отдаленные результаты и своевре-менно выявить рецидив заболевания.

3. Включение ультразвукового исследования грудной клетки в стандартный диагностический комплекс дооперационного обследования у больных с новообразованиями средостения и легких позволяет повысить эффективность первичной и уточняющей диагностики, значительно уменьшить частоту диагностических торакотомий.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, в которых отражены основные положения диссертации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 20 таблицами, 12 рисунками и 3 фотографиями, 10 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 89 отечественных и 97 иностранных источников.

Содержание работы

Общая характеристика больных. Методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 245 больных с различными заболеваниями средостения и легких, которые находились в клинике общей хирургии им. В.И.Разумовского СГМУ за период с марта 2001 г. по сентябрь 2004 г., из которых 203 (82,9%) были оперированы.

Возраст пациентов колебался от 15 до 76 лет. Мужчин было 147 (60%), женщин - 98 (40%). Необходимо отметить, что 136 пациентов (55,4%) находились в трудоспособном возрасте, 106(43,2%)- в пожилом и старческом возрасте.

Распределение больных по клиническому диагнозу представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по клиническому диагнозу

Клинический диагноз Всего больных

Абс %

Новообразование средостения 72 29,4

Кисты средостения 3 1,2

Рак легкого, в том числе: 74 30,2

а) центральный рак легкого 50

б) периферический рак легкого 24

Эхинококкоз легкого 7 2,8

Доброкачественные опухоли легкого 5 2,1

Опухоль грудной стенки 13 5,3

Новообразование плевры 12 4,9

Лимфогранулематоз 17 6,9

Рак пищевода с метастазами в средостение 15 6,1

Опухоль заднего средостения и забрюшинного пространства 7 2,8

Прочие (актиномикоз, гн. медиастинит, пневмофиброз, 20 8,1

саркоидоз)

Итого: 245 100,0

Операции выполнены 203 (82,9%) больным, из них умерло 15, что составило 7,4% от числа оперированных и 6,1% от общего числа наблюдаемых нами пациентов.

Всем больным при поступлении в клинику выполнялись следующие диагностические методы исследования: 1) стандартное клинико-лабораторное обследование; 2) РИ органов грудной клетки (РИ в двух проекциях с контрастированием пищевода и томография); 3) ФБС со взятием материала для цитологического и/или гистологического исследования мокроты; 4) ТТУЗИ грудной клетки и органов брюшной полости; 5) по показаниям трансторакальная пункция под контролем УЗИ округлых, поверхностно расположенных образований проведена у 17(6,9%) больных.

Комплексное ультразвуковое исследование при новообразованиях средостения и легких проводили на аппаратах «Apogeu-100 СХ», «Shimadzu-SDU-400», «Aloka-3500». Использовали электронные конвексные и механические секторные датчики, частотой 3,5 и 7,5 МГц.

Всего у 245 больных УЗ-исследование выполнено 396 раз, т.е. от 1 до 6 исследований, что в среднем составляет 1,6.

Для уточнения характера патологического процесса, его локализации и распространенности 56 больным (22,9%) произведена компьютерная томография. У всех пациентов диагноз был верифицирован морфологически, путем гистологического и цитологического исследования материала, полученного при бронхоскопии, трансторакальной пункции, а также гистологического изучения операционного материала.

Прицельную диагностическую пункцию под контролем УЗИ выполняли на аппарате «Apogeu-100 СХ» и «Aloka-3500» с помощью датчиков частотой 7,5 и 3,5 МГц методом "свободной руки".

РИ проводились на аппарате - EDR 750 В ("Medicor", Венгрия). Стандартные биохимические исследования- на аппарате -550 Express ("СIba -Corning", Англия).

Математическая обработка результатов. Клиническую эффективность диагностических методов определяли по общепринятым критериям: точности, специфичности и чувствительности. При сравнении клинической эффективности использованных методов дооперационной диагностики применяли традиционные методы математической статистики (А. Ф. Серенко, В. В. Ермаков и соавт., 1977).

Результаты исследования и их обсуждение

На основании общности ультразвуковой картины нами при дооперационном обследовании больных наблюдались УЗ-синдромы, представленные на рис. 1.

Образования, недоступные эхолокации

Увеличение внутригрудных лимфоузлов

Синдром безвоздушной легочной ткани

Выпот в плевральную полость

Пристеночное образование

Рис. 1 Частота ультразвуковых синдромов при обследовании органов средостения и легких.

Среди пристеночных образований были диагностированы 48 внутрилегочных и 89 внелегочных образований. У 162 (66,1%) больных наблюдались два и более синдромов. Выпот в полость перикарда обнаружен у 24 (9,8%) из общего числа обследованных пациентов, при этом у 10 из них диагностировано прорастание перикарда опухолью. Следует сказать, что у 20 больных жидкость в перикарде при РИ не визуализировалась.

Метастазы в надключичных лимфатических узлах на разных этапах обследования нами выявлены у 11(4,5%) пациентов со злокачественными новообразованиями средостения, у 6(2,44 %) больных раком легкого и у 10(4,1%) -раком пищевода. У 10(37%) из 27 обследованных пациентов пораженные л/узлы не пальпировались при физикальном обследовании.

Экссудативный плеврит обнаружен нами у 44 (17,9%) из 245 обследованных больных, при этом у 32 из них он был специфическим, а у 12 -реактивным. В наших наблюдениях у 2 (6,3%) из 32 больных при УЗИ были видны опухолевые узелки на плевре, что позволило однозначно высказаться о метастатическом характере выпота.

Возможности УЗИ и РИ в выявлении жидкости в плевральной полости при раке легкого были одинаковы при значительном выпоте, однако при небольшом количестве жидкости УЗИ более эффективно.

Одна из принципиальных задач, которая нами ставилась в предоперационном периоде, - это определение состояния внутригрудных лимфатических узлов. Нами при дооперационном УЗ-исследовании у 69 больных было выявлено увеличение внутригрудных лимфоузлов, что составило 28,1% от общего количества пациентов.

Результаты чрескожного УЗИ при выявлении опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов у 203 оперированных больных в сопоставлении с операционными находками и данными гистологического исследования удаленных препаратов представлены в табл. 2, а рассчитанная на их основании клиническая эффективность метода - в табл. 3.

У 49 (24,1%) пациентов обнаружено поражение лимфатических узлов нескольких зон. В целом чувствительность трансторакального УЗИ внутригрудных лимфатических узлов низкая. Однако метод имеет клиническое значение в качестве дополнительного, поскольку высокая специфичность делает

положительное ультразвуковое заключение о наличии метастазов вполне достоверным.

Таблица 2

Результаты чрескожного УЗИ внутригрудных лимфатических узлов у

оперированных больных (N=203)*

Внутригрудные Метастатическое поражение лимфатических узлов

лимфатические узлы ИПЗ ИОЗ ЛПЗ ЛОЗ

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. | %

Корневые 7 3,4 172 84,7 8 3,9 16 ' 7,9

Верхние трахеобронхиальные 6 2,9 191 94,0 2 1,0 4 | 2,0

Паратрахеальные 6 2,9 194 95,5 - - 3 ! 1,5

Нижние 4 2,5 169 89,1 11 3,4 19 | 4,9

трахеобронхиальные (бифуркационные) 1 1

Парааортальные По 4,9 189 93,1 - - 4 ; 2,0

Субаортальные 5 2,5 196 96,5 1 0,5 1 ; 0,5

Передние средостенные 10 4,9 193 95,0 - - ' 1 " 1

*Если заключение о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах совпадало с данными гистологического исследования, результаты расценивали как истинноположительные (ИПЗ) или истинноотрицательные (ИОЗ), если наоборот, - то-ложноположительные (ЛПЗ) или ложноотрицательные заключения (ЛОЗ).

Таблица 3

Клиническая эффективность чрескожного УЗИ внутригрудных

лимфоузлов (в %)

Локализация лимфатических узлов Клиническая эффективность УЗИ

Чувствительность Специфичность Точность

Корневые 30,4 95,5 88,6

Верхние трахеобронхиальные 60,0 98,9 97,0

Паратрахеальные 66,6 100,0 98,5

Бифуркационные 53,3 99,5 83,2

Парааортальные 83,3 99,5 98,0

Субаортальные 85,7 100,0 95,0

Передние средостенные 100,0 100,0 100,0

Проведенный нами анализ РИ свидетельствует, что этот метод наиболее эффективен при исследовании состояния корневых лимфатических узлов; менее - бифуркационных и передних средостенных. Наибольшее число ложноположительных заключений также относится к узлам этих групп, поскольку РИ позволяет увидеть их при относительно небольшом увеличении, которое может быть также вызвано гиперплазией л/узлов.

Результаты комплексного применения РИ+УЗИ у оперированных больных и их клиническая эффективность представлены в табл. 4 и 5.

В целом, специфичность УЗИ и комплексного применения РИ+УЗИ превышает 90% для всех групп лимфатических узлов, общая точность методов по отдельности и в комплексе достаточна близка.

Таблица 4

Результаты сочетанного применения РИ+УЗИ внутригрудных лимфатических узлов у оперированных больных (N=203)_

Внутригрудные лимфатические узлы Метастатическое поражение лимфатических узлов

ИПЗ иоз лпз лоз

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Корневые 46 22,6 136 67,0 11 5,4 10 4,9

Верхние трахеобронхиальные 23 11,3 160 78,8 8 3,9 12 5,9

Паратрахеальные 7 3,4 189 93,1 2 1,0 5 2,5

Претрахеальные 2 1,0 197 97,0 1 0,5 3 1.5

Бифуркационные 17 8,4 152 74,9 13 6,4 21 10,3

Субаортальные 15 7,4 180 88,7 1 0,5 7 3,4

Параортальные 3 1,5 188 92,6 - - 12 5,9

Передние средостенные 10 4,9 191 94,1 - - 2 1,0

Как видно из табл.5, совместное применение методов РИ и УЗИ не дает существенного прироста эффективности по отношению к методу, более информативному для узлов соответствующей группы. Исключение составляют передние средостенные л/узлы. Разность чувствительности наиболее эффективного метода и комплекса РИ+УЗИ для всех групп лимфатических узлов статистически недостоверна (р>0,05).

Таблица 5

Клиническая эффективность сочетанного примеыения РИ+УЗИ лимфатических узлов у оперированных больных (в %)._

Локализация лимфатических узлов Клиническая эффективность комплекса РИ+УЗИ

Чувствительность Специфичность Точность

Корневые 82,1 92,5 89,7

Верхние трахеобронхиальные 65,7 95,2 90,1

Паратрахеальные 58,3 98,9 96,6

Бифуркационные 44,7 92,1 83,3

Парааортальные 20,0 100,0 94,1

Субаортальные 68,2 99,5 96,1

Передние средостенные 83,3 100,0 99,0

Анализ клинической эффективности методов показывает, что РИ адекватно отражает состояние корневых (бронхопульмональных) и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Проведенный анализ свидетельствует о том, что эхография значительно превосходит рентгенологическое исследование в диагностике поражения паратрахеальных, передних средостенных, претрахеальных, надаортальных и парааортальных лимфатических узлов (разница статистически достоверна, р<0,05). Для визуализации бифуркационных узлов возможности методов одинаковы, а для верхних трахеобронхиальных и, особенно, корневых узлов предпочтительнее РИ (разница статистически достоверна, р<0,05).

В целом, при РИ измененные внутригрудные лимфатические узлы выявлены у 117(47,8%) больных, а при УЗИ - у 69 человек (28,1%). Разница обусловлена в основном исследованием корневых л/узлов.

Таким образом, при невозможности выполнения КТ комплекс РИ+УЗИ дает наиболее полную информацию о состоянии внутригрудных лимфатических узлов, а проведение трансторакального УЗИ целесообразно только для исследования надаортальных, претрахеальных и передних средостенных л/узлов.

На основании данных УЗИ дополнительная информация о состоянии средостения получена при первичном обследовании у 71 (34,9 %) из 245 обследованных больных. Из них исследование было информативным у 65 (91,5%) больных с ателектазом верхней доли легкого либо всего легкого. При отсутствии указанных изменений удалось получить информацию о состоянии средостения лишь у 4 (5,6%) больных.

При дооперационном обследовании наиболее часто было отмечено вовлечение в опухолевый процесс легочных артерий и перикарда, магистральных сосудов большого круга кровообращения, несколько реже - легочных вен, легочного ствола, сердца (табл.6). Следует отметить, что прорастание перикарда опухолью сопровождалось выпотом в полости перикарда у каждого четвертого больного (23,8%).

Таблица 6

Частота поражения органов и структур средостения, выявленная при УЗИ

у оперированных больных (N=203).

Пораженные органы и структуры Число больных

Абс. %

Легочная артерия 10 4,9

Легочный ствол 4 2,0

Легочные вены 6 3,0

Перикард 12 5,9

Левое предсердие 2 1.0

Правое предсердие 2 1,0

Левый желудочек 1 0,5

Правый желудочек 2 1,0

Верхняя полая вена 8 3,9

Аорта 7 3,4

Плече-головная вена 11 5,4

Плече-головной ствол 8 3,9

Непарная вена 3 1,5

При отсутствии изменений в медиастинальной клетчатке визуализировать ее обычно не удается, так как она перекрывается акустической тенью от ребер и воздушной легочной тканью. При наличии воспалительных изменений заднего медиастинума эхографически выявляются участки внелегочно расположенной ткани неоднородной структуры, пониженной либо средней эхогенности, без четких контуров. Рентгенологически эти изменения не были обнаружены ни в одном из 12 случаев подозрения на гнойный медиастинит.

Периферический опухолевый узел в легком был виден при УЗИ у 24 больных: первичный рак (саркома) - у 19 (79,2%) (табл. 7). Метастазы в легкие опухолей другой локализации - у 9 (12,2%) из 74 больных центральным и периферическим раком легкого.

Для периферического рака легкого характерно наличие одного узла округлой или овальной формы, гипоэхогенной гомогенной (реже - равномерно гетерогенной) структуры, с неровным контуром (табл.7). Равномерно гетерогенная структура типична для опухолей, прилежащих к передней грудной стенке, диафрагме или плевре, гомогенная - для прилежащих к задней грудной стенке.

Таблица 7

Эхографическая семиотика опухолевого узла при периферическом

Эхографическая семиотика Периферический рак (24 больных) Центральный рак (50 больных)

Абс. % Абс. %

Единичный узел 23 95,8 14 28

Множественные узлы 1* 4,2 19 38

Округлая (овальная) форма 19 79,1 23 46

Неправильная форма 5 20,8 27 54

Ровный контур 6 25 9 18

Неровный контур 18 75 41 82

Гипоэхогенная структура 23 95,8 34 68

Гиперэхогенная структура 1 4,2 16** 32

Гомогенная структура 15 62,5 20 40

Гетерогенная структура 9 37,5 3 60

Анэхогенные участки 5 20,8 9 18

Воздушные участки 1 4,2 3 6

Втяжение плевры 2 8,3 - -

*Два узла у больного с мелкоклеточным раком. **У четырех больных - гиперэхогенный контур по периферии узла.

Выраженная гетерогенность структуры чаще обусловлена наличием анэхогенных участков, являющихся отражением "полостной" формы опухоли.

Если полость дренируется, виден горизонтальный уровень жидкости. Стенки полости у всех больных имели толщину не менее 0,6-0,7 см. У всех обследованных больных отмечено дистальное усиление эхосигнала за опухолью.

Выявление прорастания опухоли в прилежащие структуры позволяет определить ее местную распространенность, но не всегда помогает в дифференциальной диагностике. Признаки прорастания перикарда выявлены у 10 (6,4%) больных с метастазами, прорастание грудной стенки - у 5 (16,1%), в том числе с инфильтрацией мягких тканей- у 2, с деструкцией ребер и грудины -

yi.

Таким образом, у большинства больных дифференциальная диагностика периферических узлов в легком возможна только с учетом клинических, рентгенологических данных и результатов морфологического исследования. Данные, полученные при УЗИ, для нозологической диагностики обычно недостаточны.

Визуализация центрального рака легкого при УЗИ невозможна, если между опухолью и грудной стенкой нет безвоздушной легочной ткани с хорошей звукопроводимостью. Опухолевый узел обычно виден у больных с развившимся ателектазом парамедиастинальных отделов, переднего сегмента или всей верхней доли легкого, всего легкого, а также средней доли справа или язычковых сегментов верхней доли слева.

Ателектаз различных отделов легкого на разных этапах наблюдения нами выявлен у 32 больных. У 25 (78,1%) из них при УЗИ через измененную легочную ткань в корне легкого или в прикорневой области была видна опухоль.

Как видно из табл. 7, для опухолевого узла при центральном раке типичны гипоэхогенная структура, неправильная или правильная округлая (овальная) форма, четкий контур. Особенно характерен неровный контур узла. Симптом "воздушной бронхограммы" в опухоли (гиперэхогенная линия в опухоли с эхотенью за ней) встречался при перибронхиальном росте опухоли.

При визуализации участка легкого, равного по эхогенности печени, дифференциальная диагностика проводится между воспалительным и опухолевым процессами. Выявление округлого образования в проекции корня позволяет диагностировать опухоль.

Обсуждение результатов ультразвукового, рентгенологического

исследований и компьютерной томографии_в визуализации и

предоперационной дифференциальной диагностике объемных образований в легком и средостении.

С помощью УЗИ достаточно точно дифференцируется внелегочное или внутрилегочное расположение новообразования в грудной клетке. Методически правильно проведенное УЗИ позволяет увидеть очаг в средостении практически у всех больных. Из 122 пациентов, у которых патологическое образование находилось в средостении, достоверно определено его внелегочное расположение у 118 (96,7%), тогда как при РИ у 34 больных (27,8%) было невозможно достоверно определить внелегочное или внутрилегочное расположение патологического очага. Для установления характера патологического процесса -

кисты, опухолевого узла, воспалительного процесса- УЗИ в 2,4 раза превосходит рентгенологическое исследование и по диагностической значимости приближается к КТ.

В то же время при визуализации заболеваний легкого УЗИ уступает РИ . Это связано с тем, что метод позволяет увидеть периферический очаг в легком только при субплевральном расположении (при раке - у 67% больных, при метастазах - у 80,25%), а центральный - только у 76,5% больных с ателектазом парамедиастинальных отделов легкого. Ателектаз легкого в наших наблюдениях был лишь у 46,4% больных с центральным раком. Таким образом, УЗИ не может заменить РИ в качестве метода первичной диагностики легочной патологии. В то же время, у больных с ателектазом, особенно массивным, при УЗИ лучше удается дифференцировать опухолевый узел от безвоздушной легочной ткани.

В зависимости от взаимоотношения опухоли с прилежащими органами и структурами средостения мы предлагаем выделить два варианта ультразвуковой картины:

I. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены:

1) отсутствие связи;

2) прилежание;

3) сдавление или оттеснение.

II.Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены:

1) подрастание или периорганный рост опухоли;

2) прорастание и (или) опухолевый тромб;

3) прорастание вместе со сдавлением или оттеснением.

Из 203 прооперированных нами больных у 168 (82,8%) имелось адекватное акустическое окно. Признаки вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов, перикарда, грудной стенки выявлены у 71 человека (34,9%). Полученные данные представлены в табл.8.

Таблица 8

Результаты Трансторокальное УЗИ в выявлении поражения

органов и структур средостения (N=71)*

Органы и структуры средостения Вовлечение в опухолевый процесс

ИГО иоз ЛПЗ ЛОЗ

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Легочная артерия 27 39,4 37 52,1 1 3,3 - -

Легочный ствол 8 п,з - 84,2 - - - -

Легочные вены 24 33,8 18 60 1 3,3 - -

Перикард 30 42,2 14 46,7 1 3,3 1 3,3

Сердце 3 4,2 26 86,7 1 3,3 - -

Верхняя полая вена 15 21,1 9 81,8 - - - -

Аорта, ветви дуги аорты 5 7 26 86,7 - - 3 10

*При расчете показателей для ВПВ и легочного ствола за 100% принимали 11 больных с правосторонним и 19 - с левосторонним процессами соответственно.

У всех больных, у которых УЗИ позволило изучить состояние средостения, правильно определены расстояние от места прорастания опухолью легочной артерии до легочного ствола и состояние самого легочного ствола, что имеет большое значение для хирурга. Расстояние от места поражения легочных вен до левого предсердия, не менее важное во время операции, правильно определено у 9 (81,8%) больных. У одного больного недооценено вовлечение интраперикардиапьного отдела легочной вены, у одного переоценена протяженность опухолевого тромба, ошибочно предположен выход его в левое предсердие.

В целом методика чрескожного УЗИ грудной клетки показала высокую эффективность при определении взаимоотношения опухоли с органами и структурами средостения. Существенная дополнительная информация была получена у 87% больных с опухолью средостения, у каждого третьего больного раком легкого, а среди оперированных больных - у каждого четвертого. Большая эффективность метода у больных на дооперационном этапе объясняется тем, что местнораспространенный опухолевый процесс чаще осложняется массивным ателектазом, делающим визуализацию оптимальной.

Сравнение возможностей УЗИ и РИ в определении взаимоотношения опухоли с органами и структурами средостения у больных раком легкого показывает, что РИ не дает ответа на этот вопрос, значительно уступая по эффективности УЗИ. Только у одного (0,4%) из 245 первичных больных (из оперированных - ни у одного) рентгенологические данные позволили высказаться о состоянии средостения, а именно - о врастании опухоли в восходящий отдел аорты.

Наши исследования свидетельствуют о том, что трансторакальное УЗИ -высокоэффективный метод определения взаимоотношения опухоли легкого с органами и структурами средостения, однако у части больных при отсутствии адекватного акустического окна для решения этой задачи метод не может быть применен.

В связи с расширением возможностей первичной и уточняющей верификации диагноза и совершенствованием хирургического метода произошли принципиальные изменения в лечебной стратегии при патологии средостения и легких.

Оптимизация хирургического лечения связана, прежде всего,- с уточнением дооперационной диагностики с применением современных методов эхолокации и чрескожной биопсии под контролем УЗИ.

Операция выполнена у 203 (82,9%) из наблюдавшихся нами 245 больных. В табл. 1 представлено распределение оперированных больных по клиническому диагнозу.

Из 245 больных поступивших в клинику с различными заболеваниями легких и средостения, 42 (17,1%) были выписаны на симптоматическое лечение в связи с распространенностью патологического процесса. В то же время из 203 оперированных пациентов у 38 больных (18,7%) оперативное вмешательство

было ограничено диагностической торакотомией вследствие далеко зашедшего опухолевого процесса. Таким образом, в клинику были госпитализированы 80 пациентов с далеко зашедшим онкологическим процессом, что составило 32,7% от общего числа наблюдаемых больных.

Решение основного вопроса в пользу хирургического лечения влечет за собой необходимость решения двух технико-тактических вопросов:

• выбор адекватного оперативного доступа и типа оперативного вмешательства;

• выбор оптимального объема операции.

Анализ 203 оперативных вмешательств, выполненных в нашей клинике, показал, что при сравнительно невысоких общих показателях послеоперационной летальности и частоты осложнений (3,0% и 7,0% соответственно) при эксплоративных вмешательствах эти цифры составили соответственно 29,4% и 23,5%. Что касается синдрома медиастинальной компрессии, то эксплоративные операции сопровождались 40-процентной летальностью; этот же показатель при декомпрессивных операциях составил 4,8%. Таким образом, в случае обширного прорастания окружающих структур, магистральных сосудов и компрессии органов средостения наиболее безопасны декомпрессивные операции, наименее -эксплоративные.

Более подробно сведения об объеме выполненных вмешательств и летальности представлены в табл. 9.

Таблица 9

_Клинический диагноз и объем выполненных вмешательств_

Клинический Объем вмешательства Число больных

диагноз Абс. %

Заболевания Удаление новообразования 38 18,7

органов средостения средостения

Удаление липомы средостения 14 6,9

Удаление кисты средостения 3 1,5

Резекция пищевода 2 1,0

Диагностическая стернотомия 25 12,3

Заболевания легких Пульмонэктомия 23 |_ Ц.З

Лобэктомия 24 11,8

Плевропульмонэктомия 7 3,5

Сегментарная и атипичная резекция 22 10,8

Эхинококкэктомия 7 3,5

Диагностическая торакотомия 10 4,9

Прочие заболевания грудной стенки, Удаление опухоли грудной стенки, биопсия и др. 28 13,8

плевры и др.

органов

Итого: 203 100,0

Послеоперационные осложнения и летальность сохраняются до настоящего времени, несмотря на улучшение техники операции и совершенствование анестезиолого-реанимационного пособия.

В табл. 10 мы приводим наши данные об осложнениях и летальных исходах у больных после операций на легких и средостении.

Таблица 10

Осложнения и летальные исходы у больных после операций на легких и

средостении

Осложнения Операции на легких и плевре Операции в средостени и Всего больных

Абс. Абс. Абс. В % к общему числу оперирован -ных (203)

Кровотечение 3/2 4/3 7/5 3.4/2,3

Пневмония, легочная недостаточность 3/1 3/2 6/3 3,0/1,5

Тромбоэмболия легочной артерии 0/1 0 0/1 0/0,5

Раковая кахексия 3/1 0/1 3/2 1,5/1,0

Острый инфаркт миокарда 1/0 0 1/0 0,5/0

Нагноение раны,эмпиема легких 2/0 0 2/0 1,0/0

Несостоятельность культи бронха 2/0 0 2/0 1,0/0

Сепсис, полиорганная недостаточность 1/1 1/1 2/2 1,0/1,0

Прочие 3/1 2/1 5/2 2,5/1,0

Итого: 18/7 10/8 28/15 13,8/7,4

# - В числителе указано общее число больных с осложнениями, в знаменателе -число умерших.

К таблице следует дать некоторые пояснения: а) количество осложнений не совпадает с числом больных, имевших осложнения, так как у ряда больных имелись одновременно два и три осложнения; б) у больных, имевших одновременно несколько осложнений, причина летального исхода отнесена к тому осложнению, которое, по нашему мнению, сыграло в этом решающую роль.

Как видно из табл. 10, наибольшее число осложнений и летальных исходов возникло из-за интра- и послеоперационных кровотечений, что связано, прежде всего, с расширением объема вмешательства, трудностями выполнения гемостаза и нарушением свертывания крови. Всем больным с послеоперационным кровотечением были выполнены реторакотомии, но чаще всего они оказывались неэффективными из-за массивности кровотечения и развития ДВС-синдрома.

Важным преимуществом ультразвукового исследования грудной клетки перед рутинными инструментальными методами является возможность прицельной диагностической пункции внутригрудного очага для морфологической верификации диагноза. Прицельная трансторакальная диагностическая пункция под контролем УЗИ нами выполнена 17 больным с патологией органов средостения, легкого и плевры. Осложнений, связанных с исследованием, у нас не было. Из 12 больных со злокачественными опухолями первичный узел пунктирован у 10, рецидивный - у 2 (у 1-после органсохраняющей операции, у другого -после пневмонэктомии). Рецидивный узел располагался в легком у 1 больного, в переднем средостении - у 1. Пункция перикарда под контролем УЗИ выполнена одной больной. Минимальные размеры пунктированного очага в легком были 2,0x1,3 см, при воспалении - 0,9х 1,8 см, при рецидиве опухоли в средостении - 2,5x2,0 см. У 2 больных с рецидивом заболевания пунктированные очаги не были видны при РИ. У одного пациента узел в средостении граничил с дугой аорты. Процедура выполнена однократно у 15, дважды - у 2 больных.

Цитологическое исследование пунктата позволило подтвердить доброкачественный или злокачественный характер процесса у 16 (96,7%) больных. Гистологическая структура злокачественной опухоли установлена у 12 (70,5%) из 17 наблюдавшихся больных. Характер доброкачественной патологии определен у 2 больных, у них диагностирована пневмония. У 3 больных установлено только наличие воспаления (туберкулез - у 2, осумкованный плеврит -у 1).

Систематическое использование дооперационного ультразвукового исследования позволяет более четко планировать объем предполагаемого оперативного вмешательства. В последний год наблюдения (2004 г.) число осложнений и летальность уменьшились в 2 раза по сравнению с 2001 г., несмотря на увеличение количества операций.

Таким образом, проведенный нами анализ позволяет сделать вывод, что правильный дооперационный диагноз с учетом патологоанатомических изменений в окружающих тканях позволяет более грамотно планировать оперативное вмешательство с учетом возможных осложнений, что приводит к улучшению непосредственных результатов.

При операции врастание опухоли в грудную стенку обнаружено у 18 (8,9%) из 203 прооперированных нами больных. Данные УЗИ были правильными у 13 из них, ложноотрицательными - у 5. Причиной гиподиагностики у одного больного была видимая подвижность ребер при врастании опухоли в области реберно-позвоночного угла. У 4 больных с централизацией периферического рака ошибка вызвана ателектазом, который не позволил исследовать подвижность опухоли.

Всего признаки вовлечения в опухолевый процесс грудной стенки выявлены при УЗИ у 16 (21,6%) из 74 больных с опухолью легкого и у 12(23,%) из 52 больных с опухолями средостения (при РИ в совокупности эти признаки определены лишь у 8). У 12 (46,1%) из них визуализировалась инфильтрация

мягких тканей, в том числе у 5 (19,2%) - деструкция костей. Только отсутствие подвижности узла выявлено у 14 (53,8%) пациентов, причем признаки врастания в грудную стенку имелись у всех больных с лимфосаркомой средостения (у 9 -неподвижность опухоли при дыхании, у 5 - инфильтрация мягких тканей).

Из 56 больных, которым произведена органсохраняющая операция, рецидив (продолженный рост опухоли) выявлен при комплексном обследовании у 8(14,8%).

Продолженный рост опухоли в грудной стенке после паллиативной операции диагностирован у 4 (7,1%) больных (у 3 - с вовлечением мягких тканей, в том числе у 1- с деструкцией ребер). Прицельная диагностическая пункция под контролем ультразвука у 2 больных позволила морфологически верифицировать рецидив.

Таким образом, возможности УЗИ в выявлении местного рецидива после органосохраняющих операций несколько выше, чем РИ, однако разница статистически недостоверна (р>0,05). В целом, методы дополняют друг друга: УЗИ - при исследовании грудной стенки, лимфатических узлов средостения (надаортальных, передних средостенных), РИ - при изучении состояния корня (корневых л/узлов). Чувствительность, специфичность и общая точность комплекса РИ+УЗИ в диагностике местного рецидива после органосохраняющих операций составили 100%.

ВЫВОДЫ

1. Анализ 203 оперативных вмешательств, выполненных в клинике, показал, что при сравнительно невысоких общих показателях послеоперационной летальности и частоты осложнений (3,0% и 7,0% соответственно) при диагностических вмешательствах эти цифры составили соответственно 29,4% и 23,5%.

2. При синдроме медиастинальной компрессии диагностические операции сопровождаются 40%-ной летальностью; этот же показатель при декомпрессивных операциях составил 4,8%. Таким образом, в случае обширного прорастания окружающих структур, магистральных сосудов и компрессии органов средостения более предпочтительны декомпрессивные операции, наименее - эксплоративные.

3. Метод трансторакального ультразвукового исследования является высокоинформативным, безвредным и экономически выгодным методом первичной, дифференциальной и уточняющей диагностики заболеваний органов средостения и легких. В 94,5% случаев он позволяет до хирургического вмешательства определить локализацию патологического очага, превосходя возможности рутинного рентгенологического исследования.

4. Прицельная трансторакальная пункция патологического очага под контролем УЗИ является высокорезультативным и безопасным методом дооперационной морфологической верификации диагноза и позволяет планировать хирургическую тактику и определить очередность сочетания различных методов лечения.

5. Чувствительность, специфичность и общая точность чрескожного УЗИ в определении вовлечения в патологический процесс легочной артерии соответственно составляют 100%, 94,1% и 96,7%; легочных вен - 100%, 94,7% и 96,7%; перикарда - 93,3%, 93,3% и 93,3% и сердца - 100%, 75% и 96,7%.

6. Чрескожное УЗИ является методом выбора для установления факта и характера врастания пристеночного внутрилегочного и внелегочного патологических образований в грудную стенку, превосходя по чувствительности рентгенологическое исследование в 3,3 раза. Чувствительность, специфичность и общая точность метода при решении этой задачи составляют соответственно 92,9%, 100% и 98,8%.

7. Внедрение в клиническую практику методов уточняющей диагностики и определения их взаимоотношения с соседними органами и структурами позволяет в предоперационном периоде определить резектабельность и уменьшить частоту диагностических торакотомий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс уточняющей диагностики у больных раком легкого и заболеваниях органов средостения следует включить эхографию грудной клетки для выявления жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях для определения состояния внутигрудных лимфатических узлов, взаимоотношения опухоли с грудной стенкой, а также с органами и структурами средостения.

2. При необходимости для решения вопроса об операции или морфологической верификации диагноза следует выполнить прицельную трансторакальную тонкоигольную пункцию под контролем УЗИ.

3. При динамическом наблюдении за больными с опухолями легких в процессе лечения и после достижения ремиссии для определения динамики процесса и своевременного выявления местного рецидива в комплекс лучевых методов необходимо включать УЗИ грудной клетки.

4. Внедрение методик определения после лечения так называемой остаточной опухоли и оперативного ее удаления с морфологическим изучением определяет план завершающего этапа лечения больных с новообразованиями средостения и легких.

Список принятых сокращений ВПВ - верхняя полая вена ИОЗ - истинноотрицательные заключения ИПЗ - истинноположительные заключения КТ - компьютерная томография ЛГБ - левый главный бронх ЛОЗ - ложноотрицательные заключения ЛПЗ - ложноположительные заключения Л/у - лимфатический узел

РИ - рентгенологическое исследование грудной клетки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТТУЗИ-трансторакальное ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯМР - ядерный магнитный резонанс

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Реальные возможности ультразвукового исследования медиастинальных структур у больных раком легкого/ М. С. Громов, Г. А.Савельева, В. Е. Малышев, Ю. А.Дорохин //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 1998.-№ 4.-С.57.

2.Савельева Г.А. Возможности ультразвукового исследования при опухолях средостения / Г.А. Савельева, М.А. Тахтамыш, Ю.А. Дорохин //Тезисы 4-го Всерос. съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- М., 27-30 окт. 2003 .-С.292-293.

3.Савельева Г.А. Диагностические возможности и эффективность УЗИ при опухолях и других патологических процессах средостения и легких/ Г.А. Савельева, Г.А. Блувштейн, В.В. Агапов// Визуализация в клинике,- 2004,- №25-26.-С. 54-57.

4.Савельева Г.А. Показания к хирургическому вмешательству у больных с новообразованиями средостения и их ультразвуковая верификация/ Г.А. Савельева, Блувштейн Г.А //Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы областной науч.-практ. конф,- Пенза, 2004 .- С.294-295.

Подписано в печать 22.09.03 Формат 60x84, 1/16 Печать офсетная. Бумага офсетная Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 1079

Отсчитано в типографии ООО «Новый ветер». 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 113