Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансректальная биопсия под ультразвуковым наведением с использованием доплеровского картирования в диагностике рака предстательной железы (клиническое исследование)

На правах рукописи

РАГИМОВ Исмаил Гусенович

ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАВЕДЕНИЕМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (клиническое исследование)

14.00.40-

■ урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ооз

Санкт-Петербург 2007

024077839

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Петров Сергей Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Комяков Борис Кириллович, доктор медицинских наук профессор Александров Валерий Павлович.

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. 11авлова>>.

Защита диссертации состоится « 07 » февраля 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан « 24 » декабря 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Рак предстательной железы являе гея одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований По приросту заболеваемости рак простаты занимает лидирующее место среди онкологических заболеваний (в 2004 году прирост составил 44 2%) (Давыдов M И , Аксель Е M , 2006) За первое полугодие 2007 года число вновь диагностированных злокачественных опухолей предстательной железы в США, по данным American Cancer Society, составило 218 890 человек, что явчяется лидирующим показателем среди новообразований различной локализации (Cancer facts & figures, 2007)

Тр\дности ранней диагностики, связанные с недостатками существующих методов, стим\лируют поим новых, более совершенных диагностических критериев Несмотря на внедрениь в клиническую практику новых методов диагностики, проблема раннего выявления аденокарциномы предстательной железы остается весьма актуальной В частности, среди вновь выявленных больных в Московской области, большинство (42,3%) составляют пациенты со стадией ТЗ (Давыдов M И Аксель Е M , 2006) По показателю выявления бочьных на стадии локализованного процесса (Т1-Т2) Московская область (35,3%) пока отстает от Ленинградской (55,7%)

Совершенствование ультразвуковой диагностики рака предстатепьной железы связано в первую очередь с внедрением в практику допплерографических методов Однако как показала многолетняя практика, эти методы также не лишены недостатков В частности, классический признак рака простаты, выявленный в конце прошлого столетия, - «гиперваскулярный очаг», - в работах последних тет все чаще позиционируется как недостаточно специфичный (Jeff) еу С , et al, 2001 Halpem Е J , et al, 2003) Авторами установлено, что повышение васкуляризации может быть связано и с воспалительными изменениями в железе До сих пор отсутствуют четкие и однозначные дифференциачьно-диагностипеские критерии изменений при раке предстательной железы, способные с большой долей вероятности указывать на злокачественный процесс Поэтому поиски признаков, позволяющих с высокой точностью судить о характере процесса в предстательной железе по данным ультразвукового исследования, продолжаются и сегодня Важными остаются вопросы определения местного распространения злокачественною процесса на дооперационном этапе Исследования в этом направлении неоднозначны (Кислякова MB , 2001, Евтушенко ЕВ , 2004) и часто основываются на методах еще не получивших распространения в повседневной практике (трехмерная ангиография) Кроме того, требуют подтверждения важные результаты исследований некоторых авторов (Shigeno К et al, 2003, Wilson NM, et al, 2004), утверждающих, что ультразвуковая картина при допплеровском картировании может отражать процессы ангиогенеза в опухолевой ткани

Таким образом, наличие многочисленных пубчикаций подтверждает неослабевающий интерес к проблеме ранней эффективной диагностики аденокарциномы предстательной железы с применением новых ультразвуковых технологий Многие нерешенные вопросы сегодня продолжают обсуждаться, что потенцирует проведение все новых исследований в данном направлении

Цель исследования

Повысить эффективность раннего выявления рака предстательной железы при биопсии под контролем ультразвукового исследования с применением доппле-ровского картирования, улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы

Задачи исследования

1 Сравнить возможности трансректальной биопсии предстательной железы под контролем допплеровского картирование с мультифокальной и прицельной биопсией с использованием режима серой шкалы в ранней диагностике рака простаты

2 Оценить возможности прицельной биопсии простаты под ультразвуковым контролем с использованием доппчеровокого картирования в стади-ровании аденокарциномы и улучшить результаты лечения бочьных с данной патологией

3 Определить плотность микрососудов в зонах гиперваскуляризации по данным морфологического исследования и выявить косвенные признаки, характеризующие неоангиогенез по данным дотлеровского картирования

4 Разработать математическую модепь диагностики рака предстательной железы

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале, определены возможности прицельной биопсии патологических очагов под контролем допплеровского картирования в сравнении с прицельной биопсией с использованием режима серой шкалы и результатами мультифокальной биопсии в ранней диагностике рака простаты

Оценены возможности допплеровского картирования в определении местного распространения злокачественного процесса

Определена корреляционная связь между параметрами допплерографической оценки неоангиогенеза в зоне опухоли и данными морфометрического исследования материала после радикальной простатам омии

Разработана и внедрена в практи» у математическая модель диагностики рака предстательной железы Доказана ее эффекте вность в клиническом применении

Практическая значимость исследования

Разработаны критерии ранней диагностики рака предстательной железы на основании результатов биопсии под контролем уль"развукового исследования в режиме серой шкалы и с применением доппперовского картирования

Предложена методика сочетанной биопсии (прицельной под допплеров-ским наведением и мультифокальной) для повышения эффективности ранней диагностики рака предстательной железы

Выявлены закономерности изменения сосудистой архитектоники предстательной железы при нелокализованном злокачественном процессе

Определены критерии оценки степени развития микрососудов в фокусах опухоли по данным допплерографической диагностики

Математическая модель диагностики аденокарциномы простаты позволяет успешно применять ее в клинической практике

Положения, выносимые на защиту

1 Биопсия под контролем допплеровского картирования более эффективна в ранней диагностике рака предстательной железы по сравнению с муль-тифокальной и прицельной биопсией с использованием режима серой шкалы

2 Выполнение прицельной биопсии под контролем ультразвукового исследования в режиме цветового и энергетического допплера повышает эффективность определения местного распространения опухоли

3 Изменения в области предстагельной жечезы, выявленные при доп-плеровском картировании могут отражать очаги неоангиогенеза в опухолевой ткани

4 Предложенная математическая модель диагностики рака предстательной железы позволяет повысить эффективность раннего выявления адено-карциномьг предстательной железы

Внедрение в практику

Практические рекомендации диссертации успешно применяются в типике урологии Военно-медицинской академии им С М Кирова, в урологическом центре 5 Центрального военного Клинического госпиталя ВВС и урологических отделениях госпитаоей МО РФ при обследовании пациентов с подозрением на рак предстательной железы

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (г Санкт-Петербург, 2003г), Юбилейной Научной Конференции Мочодых ученых Северо-Западного региона (г Санкт-Петербург, 2004г.), XXXV и XXXVI Научно-практических конференциях врачей 5 ЦВКГ ВВС (г Красногорск, 2005, 2006) По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и и\ анализа, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 57 рисунками, включая 34 эхограммы Библиографический указатель включает 192 работы, из них 41 отечественных и 151 зарубежных пубтикации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настояше! о исследования положен анализ результатов трансректальных биопсии предстательной железы, выполненных 318 пациентам в клинике урологии Военно-медицинской академии и урологическом центре 5 Центрального военною клинического госпиталя Военно-воздушных Сил Больные для исследования отбирались на основе скрининга рака предстательной железы У всех обследуемых уровень простатического специфического антигена (ПСА) был выше 4,0 нг/мл На основании методик ультразвукового исследования, применявшегося во время биопсии простаты, пациенты были раздечены на две клинические группы

Первую группу составили 137 пациентов (43%), обследование которых проходило с применением серошкальной методики ультразвуковой диагностики

Средний возраст 68,4±6,91 лет Пациентам первой группы выполнялась мульти-фокачьная биопсия простаты При обнаружении патологических очагов (гипо-зхогенкых, гиперэхогенных), проводилась их прицельная биопсия

Мультифокальная биопсия проводилась путем симметричных вколов в обе доли простаты, по 5 с каждой стороны, с использованием условного деления каждой доли на 5 отделов (2 отдела в основании железы медиальный и латеральный, 2 отдела в средней части медиальный и латеральный, один отдеч в области верхушки простаты)

Пациентам второй группы (181 (57%) человек) при ультразвуковом исследовании применялась методика допплерографии цветовой, энергетической и импульсной Средний возраст пациентов составил 69,4+7,35 лет (табл !) Анализ показал, что обе группы пациентов статистически достоверно не различались по возрасту, объему предстательной железы и уровню ПСА (р>0,05) В режиме допплерографии оценивался характер васкуляризации предстательной железы и окружающих тканей Васкуляризация в железе градуировалась как «О» - отсутствие изображения сосудов (или минимальное изображение), «1» - минимальное усиление кровотока, «2» - заметное усиление кровотока Пациентам гторой группы, перед мультифокальной биопсией, выполняли прицельные вко-лы в области обнаруженных при допплерографии изменений В частности, проводили прицельную биопсию гиперваскулярных очагов

Табчица 1

Средние значения основных признаков в исследуемых группах

Признак I группа (п,=137) 11 группа (¡12=181) вровень значимости различия, р

Средний возраст, лет 68,4+6,91 69 4±7,35 0,18

Средний уровень ПСА, нг/мл 15,0+11,49 14 7+14,41 0,22

Средний объем простаты, см3 51,8+17,97 53 1+24,60 0 22

Кроме того, 35 пациентам второй группы в возрасте до 70 лет с уровнем ПСА выше 10,0 нг/мл и наличием изменений васкуляризации, выполняли биопсию сосудисто-нервных пучков путем вколов в область виз\ализир\'емого сосудистого компонента по задне-латеральной поверхности предстачепьной железы Биопсию пучков выпопняли с одной или двух сторон (по два вкола с каждой стороны) Сторону для биопсии определяли по наличию изменений васкуляризации в соответствующей доле наличию гиперваскулярных очагов (в гом числе и выходящих за предечы контура железы), пенетрирующих капсулу сосудов, деформации контуров простаты При наличии изменений, подозрительных на малягнизацию в периферической зоне бчиз сосудисто-нервною пучка, выполнялась двусторонняя биопсия пучков, при отсутствии изменений - односторонняя биопсия Полученные сюлбики специально маркировались

В дальнейшем, нами проводилась оценка данных морфолот ического исследования материала после радикальной простатэюомии, выполненной 76 пациентам обеих групп с диагностированным локализованным (Ть Та) и местно-

распространенным (Тза, Т30) раком простаты при отсутствии регионарных (N0) и отдаленных (М0) метастазов

Морфологическое исследование ткани предстательной железы выполнялось на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии В него входило приготовление гистологических препаратов из биопсийных образцов и операционного материала и их последующая микроскопия, в том числе с использованием метода морфометрии

С целью определения плотности сосудов в ткани предстательной железы нами изучены данные морфологических исследований предстательной железы 42 пациентов II группы после выполненной им радикальной простатэкгомии Применяли стереоморфометрический метод с использованием стереометрической сетки В С Сидорина (1988) Исследования проводили при общем 300-кратном увеличении на микроскопе ЬаЬоуа1-4 в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином Подсчеты проводили в последовательных почях зрения препарата, с использованием формул в соответствии с общими рекомендациями, принятыми в медицинской морфометрии В тканевых срезах определяли относительные объемы (К,) микрососудов, а также железистой ткани (паренхимы железы), среднее количество сосудов в поле микроскопа и количество сосудов на квадратный миллиметр

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ 81аи8-йса V 6 0 фирмы 81а1зоЙ Для разработки диагностической модели использован дискриминантный анализ

Основные результаты исследования и их обсуждение

По данным биопсии под контролем ультразвукового исследования в режиме серой шкалы, РПЖ в I группе выявлен у 65 пациентов из 137 (47,4%) Во второй 1руппе аденокарцинома простаты определена у 109 из 181 больных (60,2%) Причем, у 20 больных (18%) аденокарцинома выявлена лишь в прицельных вколах в область выявленного при допплерографии гиперваскулярного очага

Заслуживают внимание данные, выявленные нами при анализе отдельных столбиков, подученных при биопсии железы При мультифокальной биопсии, из 3180 полученных столбиков ткани, злокачественные клетки были обнаружены в 723 (22,7 %) В большинстве стотбиков (55,9 %) определена доброкачественная аденоматозная ткань (табл 2)

При выполнении прицельной биопсии гипоэхогенных очагов, аденокарцинома простаты выявлена в 45,2 % прицельных вколов, что превышает показатели мультифокальной биопсии

Гиперваскулярные очаги выявлены нами у 122 из 181 пациентов II группы (67,4%) У 122 пациентов нами выявлено 156 гиперваскулярных очагов, в которые были выполнены прицельные вколы В большинстве случаев (90 столбиков из 156). в гиперваскулярных очагах, нами была обнаружена аденокарцинома предстательной железы

Таблица 2

Результаты биопсии предстательной же тезы по данным анализа отдельных __столбиков ткани (р<0,001)__

Заключение Мультифокаль-ная биопсия Прицельная биопсия в ги-поэхогенные очаги Прицельная биопсия в ги-перваскуляр-ные очаги Прицельная в гилоэхогенные очаги с гипервас-куляризацией

абс число % абс число % абс число % абс число %

РПЖ 723 22,7 52 45,2 90 57 7 44 64,7

ДГПЖ 1778 55,9 28 24,4 14 8,9 4 5 9

Простатит 409 12,9 27 23 5 40 25,7 18 26,5

ЛИН 56 1 8 6 52 11 7,1 2 2,9

Нормальная ткань 214 6,7 2 1,7 1 0,6 - -

Всего 3180 100 115 100 156 100 68 100

Выявлено, что важное значение в диагностике имеет именно комплексный подход начичие одного лишь гиперваскулярного очага не всегда являлось характерным признаком аденокарциномы В таких изолированных очагах чаще обнаруживали воспалительные изменения (25,7%) Именно комплекс признаков хао-гмчный, извитой, патологический рисунок в фокусе гиперваскулярного очага в сочетании с асимметрией васкуляризации, наличием поблизости от очага перфорирующих капсучу сосудов, в большинстве случаев (до 89 % фокусов с выявленной аденокарциномой) соответствовал раку простат ы

Обнаружение повышенной васкуляризации в области гипоэхогенных очагов также позволяло выполнить их прицельную биопсию Нами обнаружено 68 таких фокусов В большинстве случаев, в них была обнаружена аденокарцинома (44 очага из 68 - 64,7%) В 18 стучаях выявлены воспалительные изменения (26,5%), в 4 случаях - аденома предстательной железы (5,9%), в двух фокусах выявлена ПИН высокой степени (2,9%)

При сравнительном анализе оказалось, что именно сочетанный метод биопсии показал высокую выявляемость аденокарциномы предстательной железы прицельная биопсия в области гипоэхогенных очагов с наличием в них васкулярного компонента способствовала выявлению злокачественной опухоли в 64,7% Этот показатель превысил данные, полученные при муль-тифокальной биопсии (22,7%), а такке прицельной биопсии изолированных очагов гипоэхогенных при «серошкальном» исследовании (45 2%) и гиперва-скулярных (57 1%) при исследовании в режиме допплеровского картирования Таким образом, сочетание допплеровской ь серошкальной методик ультразвуковой диагностики при выполнении биопсии предстательной железы повышало выявляемость рака простаты почти в 3 раза по сравнению с результатами мультифокальной биопсии в режиме серой шкалы

Закономерности изменения васкучяризации при РПЖ При детальном анализе результатов биопсии простаты во второй группе пациентов выявлены следующие закономерности при значении васку ляриза-ции «О» лишь у 14 пациентов из 46 (30 4%) обнаружена аденокарцинома, градация васкуляризации «1» в 56,9% (33 пациента из 5В) соответствовала раку простаты (табл 3) У пациентов с заметным усилением кровотока в простате (значение «2»), при последующей биопсии в 80 5% (62 пациента из 77) выявлен рак предстательной железы Связь между показателями достоверна (%2 Пирсо-на=43,2, р<0,001) Данный факт подтверждает наше предположение о важной роли оценки общего кровотока в простате во время диагностики

Таблица 3

Наличие аденокарциномы простаты в зависимости от степени _васку пяризации органа (рк0,001)__

Степень васкуляризации Число пациентов Наличие аденокарциномы

не выявлена выявлена

абс ч % абс ч % абс ч %

отсутствие изображения сосудов («0») 46 25,4 32 69 6 14 30 4

минимальное усиление кровотока («1») 58 32,1 25 43,1 33 56,9

заметное усиление кровотока («2») 77 42,5 15 19 5 62 80 5

Всего 181 100 72 39,8 109 60,2

При опредечении симметричности кровотока в жечезе нами также были выявлены особенности именно при асимметрии кровоюка в большом проценте случаев выявляли злокачественное поражение простаты \ 68 пациентов из 105 с отсутствием симметрии кровотока (64 8%), в итоге, при биопсии, обнаружен рак предстательной железы (табл 4) Связь асимметрии кровотока с наличием рака в простате была достоверной (х2 Пирсона=16,4, р<0,001)

Таблица 4

Наличие аденокарциномы простаты в зависимости от симметричности _васкуляризации органа (р<0,001)_

Симметричность васклляризац-т Число пациентов Наличие аденокарциномы

не выявлена выявлена

абс ч % абс ч <7с абс ч %

Симметричный кровоток 76 41 9 49 645 27 35,5

Отсутствие симметричности ¡05 58,1 37 35 2 68 64 8

Всего 181 100 , 86 47 5 95 52 5

Вышеуказанные признаки позиционированы нами как факюры, позволяющие улучшить диагностику рака предстательной жечезы, так как с их помощью можно не только заподозрить наличие рака у обследуемого больного.

но и определить участки, подозрительные на озлокачествление и провести и\ прицельную биопсию

Сумма Глисона

По результатам мультифокальной биопсии оказалось, что чаще всего встречались высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы (табл 5") которые определялись значениями суммы Глисона от 4 до 6 Причем, сумма Глисона 5 отмечалась в 35,8 % (259 столбиков ткани из 723 с аденокарцино-мой)

Таблица 5

Сумма Глисона по данным анализа отдельных столбиков ткани (р < 0,01)

Сумма Глисона (балл) Мультифокальная биопсия Прицельная биопсия в гипоэхогенные очаги Прицельная биопсия в гиперваскулярные очаги

абс число % абс число % абс число %

2-4 208 28,8 9 17,3 4 4,4

5 259 35,8 28 53,9 9 10,0

6-7 176 24,4 12 23,0 65 72,2

8-10 80 11 3 5,8 12 13,4

Всего 723 100 52 100 90 100

При аншшзе прицельной биопсии в область гипоэхогенных очагов получены показатели, схожие с таковыми при мультифокальной биопсией В очагах повышенной васкуляризации в большинстве случаев (72,2 %), сумма Глисона была на уровне 6-7 Определено, что именчо при прицельной биопсии гиперва-скулярных очагов с>мма Глисона превышает значения этого показателя при м\льтифокальной биопсии и прицельной в гипоэхогенные фокусы Сумма Глисона в биоптатах из гиперваскулярных очагов составляла 6,5±0,4, в биоптатах при мультифокальной биопсии - 5,3±0,2

Нами подтвержден факт, что наличие повышенной васкуляризации органа, поданным допплеровского картирования, почти всегда соответствовало высоким показателям суммы Глисона в биопсийном материале (т Кендалла = 0,19, р <0,01)

Оценка местного распространения опухоли по данным биопсии При анализе выявляемое™ инвазии опухоли в капсулу при биопсии гиперваскулярных очагов у пациентов II группы, обнаружено, что 37 столбиков (41,1 %) из 90 с аденокарциномой, имели прорастание капсулы железы при гис-точогическом исследовании (табл 6) Это высокий показатель, однако, необходимо учитывать ранее выявленную нами корреляцию между наличием гиперваскулярных узлов и суммой Глисона в биоптатах Мы еще раз подтвердили предположение о том, что гиперваскуляризация может служить критерием степени злокачественности опухоли

Таблица 6

Наличие инвазивного роста аденокарциномы в биоптатах (р<0,01)__

Наличие инвазии Биоптаты при мультифокаль-ной биопсии, п=723 Биоптаты из гипо-эхогенных очагов п=52 Биоптаты из гипер-васкулярныч очагов п^90

абс число % абс число % абс число %

Инвазия в капсулу простаты 145 20 18 34 6 37 41,1

Периневра^ьная инвазия 57 7,8 И 21 1 21 23,3

Признак «сосуд, перфорирующий капсулу» был выявлен нами у 54 пациентов из 181 обследуемых II группы (29,8%) Столбики ткани, порученные из области с наличием указанного признака, нами специально маркировались При получении результата гистологического исследования из данной области, особое внимание уделялось не только наличию аденокарциномы, но и распространению процесса за пределы капсулы железы

В большинстве столбиков (70,3 %) была выявлена инвазия в капсулу железы (38 стотбиков ткани из 54) Наличие дополнительного признака - гиперва-скулярного очага в ткани простаты, в области обнаружения перфорирующего сосуда, повышало выявляемость инвазии в капсулу до 78,3 % (29 столбиков из 37) Отмечено увеличение частоты встречаемости перфорирующих сосудов с ростом ПСА Так, при ПСА выше 20,1 нг/мл, признак встречался у 72 % больных У пациентов с высоким уровнем ПСА наличие признака пенетрации капсулы сосудом в сочетании с наличием гиперваскулярного очага повышало вероятность обнаружения нелокализованного рака простаты до 85,2 %

При определении корреляции между наличием перфорирующего капсулу сосуда и выявлением инвазии опухоли в капсулу при гистологическом исследовании, получена достоверная связь (х Кендала=0,75, р<0,001)

В дальнейшем нами выполнялся поиск методов повышения точности диагностики распространенности процесса по данным биопсии

Биопсия сосудисто-нервных пучков

Пациентам второй группы с уровнем ПСА выше 10 нг/мл, в возрасте до 70 лет, с сохраненной половой активностью и наличием изменений васкуляри-зации при ультразвуковом исследовании, мы выполняли биопсию сосудисто-нервных п>чков

Всего было выполнено 108 прицельных вколов 35 пациентам В 51% (55 биоптатов из 108), диагностирована аденокарцинома простаты в области cocv-дис го-нервного пучка, обнаружено наличие периневральной инвазии опухопи Таким образом, у 57 % пациентов (20 из 35 человек) с подозрением на нелока-лизованный рак предстательной железы, диагноз подтвердился

17 больным после биопсии сосудисто-нервнйгх пучков была выполнена радикальная простатэктомия Из них, 12 с применением нервосохраняющеи ме-

тодики При морфологическом анализе послеоперационного материала подтверждено отсутствие прорастания опухоли за пределы капсулы железы в 100% случаев Остальные 5 пациентов подверглись радикальной простатэктомии без сохранения у них сосудисто-нервных пучков, а при гистологическом исследовании полученного материала подтверждено наличие роста опухоли в области сосудисто-нервного пучка у 4 из них У 1 больного роста за пределы капсулы не обнаружено

Нами выявлена корреляция между наличием периневральной инвазии в области сосудисто-нервного пучка при его прицетьной биопсии и прорастанием опухоли предстательной железы за пределы простаты по данным морфологической оценки после радикальной простатэктомии (критерий %2 Пирсо-на=28,5, р< 0,05)

Таким образом, методика биопсии сосудисто-нервных пучков под контролем допплеровского картирования превосходит методику мультифокальной биопсии в выявлении периневральной инвазии опухоли и повышает точность дооперационной диагностики

Оценка стадирования РПЖ по результатам инвазивной диагностики и оперативного лечения больных

Нами проведена оценка данных морфопогического исследования материала после радикальной простатэктомии, выполненной 76 пациентам с диагностированным покализованным (62 человека) и местно-распрос граненным (14 человек) раком простаты Согласно классификации злокачественных опухолей, компонент «Т» является показателем распространения первичной опухоли Для оперативного лечения были отобраны пациенты при отсутствии регионарных (Ы0) и отдаленных (Мо) метастазов, поэтому категория «Т» являчась показателем стадии развития опухоли Большинство пациен гов оперировано на стадии Т2 (табл 7)

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от клинической стадии РПЖ

Распространение первичной опухоли I гр5'пда II группа

\6с число % Абс число %

Т, б 18,7 3 6,8

Т2 22 68,8 31 70,4

Т3 4 12,5 10 22,8

Всего 32 100 44 100

После морфологического исследования послеоперационного материала получены некоторые расхождения в клиническом и патоморфологическом диагнозах у пациентов обеих групп (табл 8)

Таблица 8

Клиническая и памморфологическая стадии РПЖ

_у пациентов Г группы_

Распрос гранение первичном опухоли РТ

рТг . _ РТ3 рТ4

Абс число % Абс число % Абс число %

Ть П—6 4 66,7 2 33,3 - -

Т2, п=22 14 63 7 7 31,8 1 4,5

Тз п=4 - - 3 75 1 25

Всего п=32 18 56,3 12 37,5 2 62

В I группе пациентов выявлено увеличение числа пациентов в стадии р I з Число больных, у которых, по результатам морфологического исследования, верифицирован меетно-распространенный рак предстательной железы в 3 раза превосходи то число пациентов с клинической стадией Тз (12,5 % и 37,5 %, соответственно) Кроме того, выявлено 2 сцучая инвазии опухоли в шейку мочевого пузыря, определенные как стадия рТ4 Таким образом, выполнение биопсии с применением серошкальной методики ультразвукового исследования пациентам I группы имело недостатки в дооперационном стадировании аденокарциномы Частота положительного хирургического края в I группе пациентов составила 25,0% (8 случаев)

Во II группе пациентов, полученные результаты патоморфологического исследования различались с клиническим диагнозом незначительно (табл 9) В частности, несколько выше оказалось число случаев местно-распространенного процесса (22,8% до операции и 31,8% после морфологического исследования) Частота положительного хирургического края у пациентов данной группы составила 9,0 % (4 пациента), в основном за счет появления пациентов с 4 стадией онкологического процесса

Таблица 9

Клиническая и пагоморфологическая стадии рака простаты __у пациентов II группы_

Распространение первичной опухоли РТ

рТ2 рТз рТ„

Абс число % Абс число % Абс число %

Т, п=3 1 100 - - - -

Т2 п=31 24 77,5 6 19,3 1 3,2

Т3 п=10 - - 8 80 2 20

Всего п=44 27 61,4 14 31,8 3 6 8

Доля совпадений клинического и патоморфологического диагнозов по результатам исследований первой и второй групп составила 53,1% и 72,7%, со-

ответственно Повышение точности клинического стадирования аденокарци-номы простаты связано с применением допплеровского картирования при визуализации железы, что позволяло выявить дополнительные сонографические признаки, позволяющие не только заподозрить н<шичие аденокарциномы, но и определить возможное распространение патологического процесса за пределы органа Однако, различия между группами не были достоверными (р>0,05) Таким образом, нами отмечена выраженная тенденция к повышению точности установления диагноза при использовании допплеровского картирования в исследовании

Таким образом, в 72,7 % случаев, применение допплерографической методики ультразвукового исследования в определении местного распространения РПЖ, позволило выбрать наиболее оп гимальный метод лечения пациентов и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения Лишь у 9,0 % больных второй группы обнаружен позитивный статус хирургического края резекции У 25,0 % пациентов первой группы, диагностика которым проводилась с применением ультразвукового исследования в режиме серой шкалы, в результате оперативного лечения не удалось достичь радикальности удаления опухоли

Определение плотности микрососудов по данным морфологического исследования

При морфологическом исследовании, совместно с патологоанатомом, проводилась оценка сосудистой плотности в области паренхимы предстательной железы, удаленной при радикальной простатэктомии Особое внимание уделяли заранее маркированным зонам повышенной васку мризации, выявленным на до-операционном этапе при проведении ультразвукового допплеровского исследования У каждого пациента определяли среднее количество сосудов в поле микроскопа и количество сосудов на квадратный миллиметр

У 42 оперированных пациентов при морфологическом исследовании удаленных экземпляров было выявлено 87 очагов рака предстательной железы Диаметр очагов варьировал от 3 до 24 мм Интересными представляются данные, полученные при анализе показателей сосудистой плотности в тканях предстательной железы в зависимости от степени ваокуляризации органа по данным дооперационного допплеровского картирования (рис 1) Из 87 выяштенных очагов рака простаты, 26 (29,9%) обнаружены в удаленном органе, изображение сосудов в котором при ультразвуковом исследовании практически отсутствовало («0») В железах со слабым сосудистым рисунком («1») было обнаружено 38 злокачественных очагов (43,7%), а в органа\ с хорошо развитым кровотоком («2») обнаружено 23 очага рака (26,4%) Плотость микрососудов в изученных препаратах отличалась

Рис. 1. Отношение плотности микрососудов предстательной железы и васкуляризации органа по данным допплерографии «О» - изображение сосудов при допплерографии отсутствует: «1» - минимальное усиление кровотока; «2» — заметное.усиление кровотока.

В первой подгруппе («О») средний показатель плотности равнялся 18,4±8,5 микрососудов/мм2. При слабом развитии сосудистого рисунка по результатам допплеровского исследования в очагах рака простаты плотность микрососудов была, в среднем, на уровне 26,3±13,2 (табл. 10). Значительный рост сосудистой плотности выявлен в экземплярах, сосудистый рисунок в которых был хорошо выражен: 47,4+12,8 микрососудов/мм2. Различия между показателями плотности в подгруппах «0» и «2» были статистически значимыми (р<0,001), также как и между «1» и «2 » (р<0,001).

Таблица 10.

Ппотность микрососудов в очагах аденокарциномы

Пара метр Васкуляризация при доиплерографии

0 1 2

Количество очагов (п) 26 38 23

Плотность микрососудов (на мм'). X ±т- 18,4+8,5 26,3+13,2 47,4+12,8

В исследованных 28 очагах доброкачественной природы, которые при допплеровском картировании были гиперваекулярны, плотность микрососудов была равна в среднем. I 1,6±4,2. Этот показатель достоверно отличался отданных анализа очагов аденокарциномы (р < 0,001).

При анализе полученных после морфологического исследования данных выявлено увеличение параметров сосудистой плотности в гиперваскулярных очагах по сравнению с участками нормального кровотока. В частности, в области гиперваскулярных очагов па фоне доброкачественных тканей (простатита, гиперплазии простаты), плотность микрососудов составила в среднем 11,6±4,2. В тканях с нормальных кровотоком этот показатель равнялся 5,7±3,6 микрососудов/мм2. Кроме того, нами установлено увеличение параметра сосудистой плотности в гиперваскулярных очагах при наличии в них аденокарциномы: 47,4±12,8 микрососудов/мм2, что являлось достоверно более высоким показателем по сравнению с доброкачественными тканями. При этом, отмеча-

лось также достоверное (р<0,001) уменьшение среднего диаметра сосудов до 100,4мкм (в доброкачественных тканях - 170,4 мкм) Таким образом, плотность сосудов в области злокачественных очагов почти в 4 раза превышала таковую при доброкачественном процессе, а средний диаметр сосудов в области гипер-васкулярных очагов аденокарциномы был меньше такового при доброкачественной гиперплазии Установлено, что при доброкачественном процессе сосудов меньше и они большего диаметра, чем в злокачественных фокусах

Нами выявлена обратная корреляционная связь между значениями плотности микрососудов в гиперваекулярном очаге и индексом пульсации (коэффициент Спирмена К=-0,6, £=-1,7, р<0,05) с уменьшением значения пульсаторно-го индекса, выявлялось увеличение плотности микрососудов в соответствующих областях предстательной железы При сравнении значений индекса резистентности с плотностью сосудов статистически значимой корреляции не выявлено (коэффициент Спирмена К=-0,04,1=-0,19, р>0,05)

Также определена статистически значимая корреляционная связь между значениями плотности микрососудов и суммой Глисона в препарате (коэффициент Спирмена 11=0,7,1=1,6, р < 0,01) Учитывая это, высокие показатели суммы Глисона позволяют судить о степени развития микрососудов в опухоли Кроме гого, косвенно судить о степени развития новообразованных сосудов можно, принимая во внимание выявленные в нашей работе данные о высоких значениях суммы Глисона при определении повышенной васкуляризации в зонах опухолевого поражения

Диагностическая информативность методов ультразвуковой диагно-спшки

При анализе применения сочетания методик серой шкалы и допплеров-ского картирования в диагностике рака предстательной железы самые большие показатели диагностической информативности нами получены при сочетании исследования в режиме серой шкалы с допплеровским картированием При заметном росте чувствительности, нами не получено значимого повышения специфичности при сочетании допплеровского картирования с исследованием в серош-кальном режиме по сравнению с применением изолированного энергетического допплера (табл 11)

Таблица 11

Показатели информативности методик ТРУЗИ в диагностике РПЖ

Методики Чувствительность, % Специфичность % ППЦ, % НПЦ, % Точность, %

Серая шкала (В) 64 54 47 62 70

Допплер (ЭД) 78 82 61 70 78

в+эд 86 84 69 81 87

В то же время, сочетание указанных методик в нашем исследовании привело к заметному росту показателей прогностической ценности и точности диагностики Особенно значительно выросли показатели информативности ультразвукового исследования при добавлении допплеровского картирования к изолированному исследованию в режиме серой шкалы

Разработка математической модели диагностики рака предстательной железы

Для построения диагностической модели методом дискриминант ного анализа использовались только переменные, измеренные в количественной и порядковой шкале Для качественной верификации модели матрица наблюдений поделена на две группы

- обучающую, которая использовалась для создания дискриминантной модели,

- контрольную группу, - для проверки качества работы диагностической модели (табл 12)

Таблица 12

Распределение пациентов с подозрением на РПЖ по группам

Группа Число пациентов А.денокарцинома (по результатам биопсии)

не выявлена выявлена

абс ч % абс ч % абс ч %

Обучающая 128 70,7 59 46,1 69 53,9

Контрольная 53 29,3 27 50 9 26 49,1

Всего 181 100,0 86 47 5 95 52,5

Оценка связи выявляемое™ рака предстательной железы с количественными показателями проведена с использованием однофакторного дисперсионного анализа

Анализ результатов показал, что существует статистически достоверная связь выявляемое™ рака простаты со многими показателями, регистрируемыми в нашем исследовании

Окончательная дискриминантная модель содержала 5 переменных (табл 13) Полученная модель статистически достоверна (критерий Р(5,122)=8,2, р<0,001) '

Таблица 13

Информативность признаков, вошедших в модель__

Название признака Значение Р-критерия Урове нь значимости, р

Наличие перфорирующих капсул} сосудов 4 448896 0,036068

Гиперваскулярный очаг 3,782962 0,054078

Объем простаты 5,115426 0,025484

ПСА 2 180614 0,142335

Симметричность васкуляризации 1 321716 0,252533

Получена одна каноническая линеиная дискриминантная функция с уровнем значимости р<0,001 (%2 Пирсона=35,9, <КЬ5) с вкладом в дисперсию признаков практически 100% Наиболее тесная корреляционная связь данной канонической функции с наличием гиперваскулярных очагов, симметричностью сосудистого рисунка, а также выявлением перфорирующих капсулу железы сосудов

Координаты центроидов групп пациен гов е высоким и низким риском рака простаты распределены следующим образом (рис 2) на оси выделенной дискриминантной канонической функции при ее значении, меньшем 0,046 объект должен быть отнесен к группе с высоким риском рака простаты, больше данного значения - к группе с низким риском выявления рака

-0 533 0 04« о 624 --о-1--о-

Высокая вероятность | Низкеш вероятность

аденокарцнномы адеьокарщшомы

Рис 1 Центроиды групп пациентов с высоким и низким риском рака простаты на оси выделенной дискриминантной канонической функции

Анализ матрицы факторной структуры канонических переменных и координат центроидов исследуемых групп опухолей показывает, что в пользу высокого риска выявления аденокарцнномы простаты говорят такие находки как наличие гиперваскулярных очагов, асимметрия сосудистого рисунка, выявление перфорирующих сосудов при ультразвуковом иссл* довании, при объеме железы до 50 см3

Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значения канонической функции по результатам обследо^ вания пациента

У = 0,6 - 0,93Х, - 0,874Х2 + 0,017Х3- 0,019Х4- 0,5Х5, где X] - наличие перфорирующих капсулу сосудов, Х2 - наличие гиперваскулярных очагов, Хз - объем простаты, см3, Х4 - уровень ПСА, нг/мл, Х5 - симметричность васкуляризации

По полученному значению канонической функции на ось рисунка 2 наноси гея точка, соответствующая данному пациенту Риск выявления аденокарциономы принимается в соответствии с тем, ближе к какому из двух центроидов находится значение функции Так как в пределах пространства признаков выделена только одна каноническая функция, достаточно ориентироваться на среднее значение координат при У < 0,046 риск рака простаты считается высоким

Верификация полученной модели проводилась на основании распознавания моделью как обучающей, так и контрольной групп

Диагностическая эффективность полученной модели близка к 80%, что подтверждает возможность дифференциальной диегностики злокачественных и доброкачественных образований простаты по результатам обследования пациента еще на этапе применения неинвазивных методов Получая комплекс признаков, включающий уровень ПСА, а также данные ультразвукового исследования (объем предстательной железы, асимметричность кровотока в правой и левой долях наличие гиперваскулярного очага и перфорирующих капсулу сосудов в средних отделах предстательной железы), еще до выполнения биопсии предстатечьной железы, можно объективно оценить риск наличия у пациента аден окарцин омы

ВЫВОДЫ

1 Применение допплеровского картирования при проведении трансректальной биопсии предстательной железы повышает выявляемость рака до 64,7% по сравнению с мультифокальной и прицельной биопсией под контротем ультрасонографии в режиме серой шкалы (соответственно, 22,7% и 45,2%)

2 Обнаружение сосудов, перфорирующих капсулу предстательной железы в сочетании с наличием гиперваскулярного очага в соответствующей доле повышает вероятность обнаружения ишизии в капсулу до 78,3 % Выявление опухоли при прицельной биопсии сосудисго-нервньгх пучков коррелирует с наличием экстра-капсулярной экстензии аденокарциномы (р < 0 05) по данным морфологической оценки после радикальной простатэктомии

3 Применение допплерографической методики ультразвукового исследования в определении местного распространения РПЖ, позволило в 72,7 % случаев выбрать оптимальный метод лечения пациентов и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения Лишь у 9,0 % больных после радикальной простатэктомии обнаружен позитивный статус хирургического края резекции

4 При анализе результатов морфологических исследований после радикальной простатэктомии выявлено достоверное (р<0,001) увеличение параметра сосудистой плотности в оча! ах аденокарциномы Выявлена корреляция между значениями плотности микрососудов в гистологическом ма!ериате и индексом пульсации при исследовании в режиме имп\льсного допплера с уменьшением шачения пульсаторного индекса ниже 1 1, выявлялось увеличение плотности микрососудов, характеризуюдих неоангиогенез в опухолевой ткани

5 Разработана математическая модель диагностики рака предстательной железы с использованием расчета значения канонической функции по результатам обследования пациентов Наличие гиперваскутарных очагов и асимметрии сосудистого рисунка в сочетании с наличием перфорирующих капс\лу сосудов, являются критериями высокого риска аденокарциномы предстательной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении биопсии под контротем допплеровского картирования рекомендовано выполнять прицельные вколы в области повышенной васкупяризации При этау важно учитывать данные исследования в режиме серой шкапы наличие ги-перваскуляризации в области гипоэхогенного очага в 64,7% соответствует злокачественному фокусу

2 Для эффективной диагностики рака предстательной железы ценесообразно, при обнаружении гиперваску тярного очага в периферической зоне оценить изменения, в совокупности наиболее характерные для злокачественного процесса общее повышение васкуляризации органа, асимметрию васкупяризации в сочетании с наличием поблизости от гиперваскулярного очага перфорирующих капсулу сосудов

3 Пациентам с уровнем ПСА выше 10,1 нг/мл и высоким риском рака простаты, по результатам допплерографической диагностики, следует выполнять прицельную биопсию области сосудисто-нервных пучков Результаты прицельной биопсии позволят оценить наличие периневралыной инвазии и определить показания для нер-восохраняющей техники при радикальной простатэктомии

4 Целесообразно проводить оценку показателя индекса пульсации в области гипер-васкулярного очага Уровень индекса ниже 1,1 коррелирует с высокой концентрацией микрососудов при морфологическом исследовании, что является отображением неоангиогенеза Низкие значения ПИ могут соответствовать высоким показателям суммы Глисона в очаге опухоли

5 В клинической практике рекомендовано применять предложенную математическую модель

У = 0,6 - 0.93Х, - 0,874Х2+ 0,017Х3- 0,019X4- 0,5Х3 где Xi - наличие перфорирующих капсулу сосудов, X? - наличие гапервасю/ляр-ных очагов, Х3 - объем простаты, см3; Х4 - уровень ПСА, нг/мл, Х5 - симметричность васкуляризации При Y < 0,046 риск рака простаты считается высоким

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рагимов И Г, Петров С Б Роль цветового доплеровского картирования в диагност ике рака предстательной железы //Материалы IМеждународного конгресса Невский Радиологический Форум «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2003г -Санкт-Петербург,2003 -С 216-217

2 Петров С Б , Рагимов ИР, Елоев Р А Роть цветового доплеровского картирования в диагностике рака предстательной железы // Стационарозамешдющие технологии Амбулаторная хирургия -2003 -№4 - С 26-28

3 Рагимов И Г Применение цветового допплеровского картирования в диагностике рака предстательной жечезы практическое значение // Медицинский Академический Журнал -2004 -Т 4,№3 -С 179-180

4 Рагимов ИГ , Петров С Б , Елоев Р А, Протощак В В Применение цветового допплеровского картирования в ранней диагностике рака предстательной железьг // «Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» Материалы конференции, Москва, 2-4 декабря 2004 года -Москва МНИОИим ПА Герцена,2004 -С 83

5 Петров С Б , Рагимов И Г , Протощак В В Значение трансректального цветового допплеровского картирования и магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике рака предстательной железы // «Онкологическая урология от научных исследований к клиническои практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной жечезы, мочевого пузыря и почки)» Материалы конференции, Москва, 2-4 декабря 2004 года - Москва МНИОИ им П А Герцена, 2004 - С 82-83

6 Рагимов ИГ , Петров С Б , Етоев Р А , Протощак В В Применение цветового доштперовского картирования в ранней диагностике рака предстательной железы // «Современная лучевая диагностика в многопрофильном учреждении» сборник научных трудов - Санкт-Петербург Российская Военно-медицинская академия им С М Кирова, 2004 -С 225

7 Ечойз Р А , Петров С Б Рагимов И Г, Протощак В В Применение цветового допплеровского картирования в ранней диагностике рака предстательной жечезы // Материалы Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 19-21 октября 2005 года -Москва ФГУ «НИИУрологии», 2005 - С 180

8 Рагимов И Г, Петров С Б , Шпиленя Е С, Протощак В В Допплерография пред етательной железы частота аденокарциномы простаты и ПИН в гиперваскулярных очагах //Материалы Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 19 21 октября 2005 года - Москва ФГУ «НИИУрологии», 2005 -С 182

9 Рагимов И Г, Петров С Б , Шестаев АЮ , Шпиленя Е С , Протощак В В Доп плерография предстательной железы в диагностике аденокарциномы и простатиче ской инграэпителиальной неоплазии // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2005 -№ 1 -С 283-284

10 Петров С Б , Елоев Р А, Протощак В В Рагимов ИХ , Галимов Р Д Трансрек тальное ультразвуковое исследование в ранней диагностике рака преде га гельной же лезы //ВестникРоссийской Военно-медицинской академии -2005 -№1 -С 277

11 Есипов А В Рагимов И Г, Лазарев А Б Оценка кровотока в предстательной же лезе по данным ультразвукового исследования // Военно-медицинский журнал - № 2 - 2006 -С 41

12 Рагимов И Г, Есипов А В Применение цветового допплеровского картирования в диагностике рака предстательной железы // Материалы XXXVI научно практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, г Красногорск, 25 мая 2006 - Крас ногорск,2006 -С 317-318

13 Рагимов И Г, Есипов АВ , Петров С Б, Сидорин В С, Лазарев А Б Значение ультразвукового исследования в диагностике рака предстагельной железы // Мате риалы XXXVII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, г Красно горек, 25 мая 2007 - Красногорск, 2007 -С 244-245

14 Рагимов И Г Петров С Б Значение ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№ 1 -С 561-562

15 Рагимов И Г, Сидорин В С Допплеровское картирование в определении ангио-генеза при раке предстательной железы // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№ I -С 730

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы МДС - минимальная диастолическая скорость кровотока НПЦ - негативная прогностическая ценность ПИ - пульсаторный индекс

ПИН - простатическая интраэпителиальная неоплазм П1ТЦ - позитивная прогностическая ценность ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСС - максимальная (пиковая) систолическая скорость кровотока ПСА - простатический специфический антиген РИ — индекс резистентное ги РПЖ - рак предстательной железы

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование ЦДК - цветовое допплеровское картирование ЭД - энергетический допплер

Подписано в печать 20 12 07 Формат 60x84 '/,,

Объем 1 пл _Тираж Ю0 экз Заказ № 955

Типография ВМедА, ~ 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. По приросту заболеваемости рак простаты занимает лидирующее место среди онкологических заболеваний (в 2004 году прирост составил 44,2%) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). За первое полугодие 2007 года число вновь диагностированных злокачественных опухолей предстательной железы в США, по данным American Cancer Society, составило 218 890 человек, что является лидирующим показателем среди новообразований различной локализации (Cancer facts & figures, 2007).

Трудности ранней диагностики, связанные с недостатками существующих методов, стимулируют поиск новых, более совершенных диагностических критериев. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, проблема раннего выявления аденокарциномы предстательной железы остается весьма актуальной. В частности, среди вновь выявленных больных в Московской области, большинство (42,3%) составляют пациенты со стадией ТЗ (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). По показателю выявления больных на стадии локализованного процесса (Т1-Т2) Московская область (35,3%) пока отстает от Ленинградской (55,7%).

Совершенствование ультразвуковой диагностики рака предстательной железы связано в первую очередь с внедрением в практику допплерографических методов. Однако, как показала многолетняя практика, эти методы также не лишены недостатков. В частности, классический признак рака простаты, выявленный в конце прошлого столетия, - «гиперваскулярный очаг», - в работах последних лет все чаще позиционируется как недостаточно специфичный (Jeffrey С., et al., 2001, Hal-pern E.J., et al., 2003). Авторами установлено, что повышение васкуляризации может быть связано и с воспалительными изменениями в железе. До сих пор отсутствуют четкие и однозначные дифференциально-диагностические критерии изменений при раке предстательной железы, способные с большой долей вероятности указывать на злокачественный процесс. Поэтому, поиски признаков, позволяющих с высокой точностью судить о характере процесса в предстательной железе по данным ультразвукового исследования, продолжаются и сегодня. Важными остаются вопросы определения местного распространения злокачественного процесса на дооперационном этапе. Исследования в этом направлении неоднозначны (Кис-лякова М.В., 2001, Евтушенко Е.В., 2004) и часто основываются на методах еще не получивших распространения в повседневной практике (трехмерная ангиография). Кроме того, требуют подтверждения важные результаты исследований некоторых авторов (Shigeno К., et al., 2003, Wilson N.M., et al., 2004), утверждающих, что ультразвуковая картина при допплеровском картировании может отражать процессы ангиогенеза в опухолевой ткани.

Таким образом, наличие многочисленных публикаций подтверждает неослабевающий интерес к проблеме ранней эффективной диагностики аденокарци-номы предстательной железы с применением новых ультразвуковых технологий. Многие нерешенные вопросы сегодня продолжают обсуждаться, что потенцирует проведение все новых исследований в данном направлении. Цель исследования.

Повысить эффективность раннего выявления рака предстательной железы при биопсии под контролем ультразвукового исследования с применением доп-плеровского картирования, улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы.

Задачи исследования.

1. Сравнить возможности трансректальной биопсии предстательной железы под контролем допплеровского картирования с мультифокальной и прицельной биопсией с использованием режима серой шкалы в ранней диагностике рака простаты.

2. Оценить возможности прицельной биопсии предстательной железы под контролем допплеровского картирования в стадировании аденокарцино-мы и улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

3. Определить плотность микрососудов в зонах гиперваскуляризации по данным морфологического исследования и выявить косвенные признаки, характеризующие неоангиогенез по данным допплеровского картирования.

4. Разработать математическую модель диагностики рака предстательной железы.

Научная новизна.

На большом клиническом материале, определены возможности прицельной биопсии патологических очагов под контролем допплеровского картирования в сравнении с прицельной биопсией в режиме серой шкалы и результатами муль-тифокальной биопсии в ранней диагностике рака простаты.

Оценены возможности допплеровского картирования в определении местного распространения злокачественного процесса.

Определена корреляционная связь между параметрами допплерографиче-ской оценки неоангиогенеза в зоне опухоли и данными морфометрического исследования материала после радикальной простатэктомии.

Разработана и внедрена в практику математическая модель диагностики рака предстательной железы. Доказана ее эффективность в клиническом применении.

Практическая значимость исследования.

Разработаны критерии ранней диагностики рака предстательной железы на основании результатов биопсии под контролем ультразвукового исследования в режиме серой шкалы и с применением допплеровского картирования.

Предложена методика сочетанной биопсии (прицельной под допплеров-ским наведением и мультифокальной) для повышения эффективности ранней до-операционной диагностики рака предстательной железы.

Выявлены закономерности изменения сосудистой архитектоники предстательной железы при нелокализованном злокачественном процессе.

Определены критерии оценки степени развития микрососудов в фокусах опухоли по данным допплерографической диагностики.

Математическая модель диагностики аденокарциномы простаты позволяет успешно применять ее в клинической практике. Положения, выносимые на защиту:

1. Биопсия под контролем допплеровского картирования более эффективна в ранней диагностике рака предстательной железы по сравнению с мультифокальной и прицельной биопсией с использованием режима серой шкалы.

2. Выполнение прицельной биопсии под контролем ультразвукового исследования в режиме цветового и энергетического допплера повышает эффективность определения местного распространения опухоли.

3. Изменения в области предстательной железы, выявленные при допплеров-ском картировании, могут отражать очаги неоангиогенеза в опухолевой ткани.

4. Предложенная математическая модель диагностики рака предстательной железы позволяет повысить эффективность раннего выявления аденокарциномы предстательной железы.

Внедрение в практику.

Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в урологическом центре 5 Центрального военного Клинического госпиталя ВВС и урологических отделениях госпиталей МО РФ при обследовании пациентов с подозрением на рак предстательной железы.

Апробация и реализация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (г. Санкт-Петербург, 2003г); Юбилейной Научной Конференции Молодых ученых Северо-Западного региона (г. Санкт-Петербург, 2004г); XXXV и XXXVI Научно-практических конференциях врачей 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, 2005, 2006). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их анализа, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 57 рисунками, включающими 34 эхограммы. Библиографический указатель включает 192 работы, из них 41 отечественных и 151 зарубежных публикаций.

137 ВЫВОДЫ

1. Применение допплеровского картирования при проведении трансректальной биопсии предстательной железы повышает выявляемость рака до 64,7% по сравнению с мультифокальной и прицельной биопсией под контролем ультрасонографии в режиме серой шкалы (соответственно, 22,7% и 45,2%).

2. Обнаружение сосудов, перфорирующих капсулу предстательной железы в сочетании с наличием гиперваскулярного очага в соответствующей доле повышает вероятность обнаружения инвазии в капсулу до 78,3 %. Выявление опухоли при прицельной биопсии сосудисто-нервных пучков коррелирует с наличием экстра-капсулярной экстензии аденокарциномы (р < 0,05) по данным морфологической оценки после радикальной простатэктомии.

3. Применение допплерографической методики ультразвукового исследования в определении местного распространения РПЖ, позволило в 72,7 % случаев выбрать оптимальный метод лечения пациентов и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения. Лишь у 9,0 % больных после радикальной простатэктомии обнаружен позитивный статус хирургического края резекции.

4. При анализе результатов морфологических исследований после радикальной простатэктомии выявлено достоверное (р<0,001) увеличение параметра сосудистой плотности в очагах аденокарциномы. Выявлена корреляция между значениями плотности микрососудов в гистологическом материале и индексом пульсации при исследовании в режиме импульсного допплера: с уменьшением значения пульсаторного индекса ниже 1.1, выявлялось увеличение плотности микрососудов, характеризующих неоангиогенез в опухолевой ткани.

5. Разработана математическая модель диагностики рака предстательной железы с использованием расчета значения канонической функции по результатам обследования пациентов. Наличие гиперваскулярных очагов и асимметрии сосудистого рисунка в сочетании с наличием перфорирующих капсулу сосудов, являются критериями высокого риска аденокарциномы предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении биопсии под контролем допплеровского картирования рекомендовано выполнять прицельные вколы в области повышенной васкуляризации. При этом важно учитывать данные исследования в режиме серой шкалы: наличие гиперваскуляризации в области гипоэхогенного очага в 64,7% соответствует злокачественному фокусу.

2. Для эффективной диагностики рака предстательной железы целесообразно, при обнаружении гиперваскулярного очага в периферической зоне, оценить изменения, в совокупности наиболее характерные для злокачественного процесса: общее повышение васкуляризации органа, асимметрию васкуляризации в сочетании с наличием поблизости от гиперваскулярного очага перфорирующих капсулу сосудов.

3. Пациентам с уровнем ПСА выше 10,1 нг/мл и высоким риском рака простаты, по результатам допплерографической диагностики, следует выполнять прицельную биопсию области сосудисто-нервных пучков. Результаты прицельной биопсии позволят оценить наличие периневральной инвазии и определить показания для нервосохраняющей техники при радикальной простатэктомии.

4. Целесообразно проводить оценку показателя индекса пульсации в области гиперваскулярного очага. Уровень индекса ниже 1,1 коррелирует с высокой концентрацией микрососудов при морфологическом исследовании, что является отображением неоанпюгенеза. Низкие значения ПИ могут соответствовать высоким показателям суммы Глисона в очаге опухоли.

5. В клинической практике рекомендовано применять предложенную математическую модель:

У = 0,6 - 0,93X1 - 0,874Х2+ 0,017Х3- 0,019Х4- 0,5Х3, где Х1 - наличие перфорирующих капсулу сосудов; Х2 - наличие гиперваскуляр-ных очагов; Х3 - объем простаты, см3; Х4 - уровень ПСА, нг/мл; Х5 - симметричность васкуляризации. При У < 0,046 риск рака простаты считается высоким.

140