Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оптимизация показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВ Алексей Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 -Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003462734

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Петров Сергей Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Горелов Андрей Игоревич доктор медицинских наук Корнеев Игорь Алексеевич

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова» Росздрава.

Защита диссертации состоится 26 марта 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М.'Кирова.

Автореферат разослан 13 февраля 2009 г. Ученый секретарь совета -

доктор медицинских наук профессор Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуалыюсть проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей среди мужчин в возрасте старше 50 лет, В России в течение 2002-2003 года РПЖ был выявлен впервые у 10401 - .13900 мужчин, а 6672 - 7500 мужчин умерло от РПЖ. При этом стандартизованные по возрасту заболеваемость и смертность составляли 12,8 - 16,5 и 8,2 - 10,4 на 100 тысяч мужского населения в год, соответственно. В структуре онкологической заболеваемости и смертности у мужчин в России РПЖ занимает четвертое место после рака желудка, рака легких и рака колеи (Аксель Е.М., 2005; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006; Ferlay J,et al., 2004).

При выявлений локализованной стадии РПЖ возможно радикальное лечение. В то же время, методов радикального лечения распространенных стадий РПЖ не существует. Таким образом, основным направлением диагностики РПЖ является выявление ранних, локализованных стадий заболевания. (Ellis W.J. el al., 1994; Misty К., Gable G, 2003).

Диагноз РПЖ требует гистологического подтверждения Введение в клиническую практику транеректалыюго ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и системного подхода в получении образцов ткани революционно изменило технику выполнения биопсии предстательной железы (ПЖ), а также значительно повысила ее ди;1гностическую точность (Babaian, R.J. et al., 2000; Eskew, L.A. et al., 1997; Hodi;e, K.K. et al., 1989; Levine, M.A. et al., 1998; Miller D.C. et al., 1999; Presti, J.C., et al. 2000).

Простатический специфический антиген (ПСА) широко применяется для ранней диагностики РПЖ в качестве маркера. Повышение концентрации ПСА может наблюдаться как при РПЖ, так и при других заболеваниях, в первую очередь при доброкачественной гиперплазии ПЖ и простатите. Невысокая специфичность применения ПСА (Мазо Е. Б. и др., 2001; Максимов В.А. и др., 2001; Brawer М.К.; 1999; Nadler R.B. et al., 1995; Oesferling J.E. et a!., 1993) послужила причиной разработки новых подходов в первичной диагностике РПЖ. Так, повышение специфичности методов диагностики РПЖ на основе ПСА достигалось путем применения плотности ПСА (Benson М.С. et а!., 1992), плотности ПСА транзиторном зоны (Kalish J. et al., 1994), скорости ПСА (Carter II В. et al., 1992), возрастных норм для ПСА (Oesteriing J. Е. et al., 1993), свободного ПСА (Cbristensson A. et al.,.1993; Leinonen J. et al., 1993; Lilja H., 1993), связанного ПСА (Brawer M.K. et al., 1998), многофакторных логистических регрессионных моделей (Optenberg S.A. et al., 1997) и искусственных нейронных сетей (Snow Р.В. et al., 1994). Применение вышеперечисленных методов за счет более точного определения показаний к выполнению биопсии ПЖ позволило уменьшить частоту выполнения ИШЙ13ИВН0Й процедуры биопсии пациентам с доброкачественной гиперплазией и воспалительными заболеваниями предстательной железы.

Несмотря на очевидный прогресс в методах диагностики РПЖ, остается ряд вопросов при определении показаний к биопсии ПЖ. Необходимость изучения путей оптимизации показаний к первичной биопсии ПЖ, направленной на снижение частоты необоснованного выполнения биопсий пациентам, пс

\ "> . \

\

имеющим РПЖ, явилась основанием для проведения нашего собственного исследования.

Цель исследования: улучшение диагностики рака предстательной железы за счет оптимизации показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы путем комплексной оценки клинических показателей пациентов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические показатели пациентов с разным диагнозом (РПЖ выявлен/ не выявлен) по результатам биопсии предстательной железы.

2. Изучить частоту выявления рака предстательной железы в зависимости от изменений клинических показателей.

3. Изучить закономерности возрастных изменений объема предстательной железы.

4. Определить диагностические характеристики физикальных и ультразвуковых признаков при выявлении рака предстательной железы.

5. Разработать новые диагностические индексы, проанализировать их эффективность при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы., ,

6. Разработать многофакторную логистическую регрессионную модель для диагностики рака предстательной железы, проанализировать ее эффективность при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале с помощью современных методов проанализирована диагностическая значимость ряда физикальных признаков и .клинических показателей у пациентов с подозрением на РПЖ. Предложены новые диагностические индексы, изучена их прогностическая значимость по определению показаний к выполнению первичной биопсии ПЖ. Разработана оригинал!,пая логистическая регрессионная модель, позволяющая прогнозировать вероятность выявления РПЖ у обследуемых пациентов. Продемонсгрирована высокая диагностическая эффективность модели при определении показаний к выполнению первичной биопсии ПЖ.

Практическая значимость исследования. Научно обоснована необходимость комплексной оценки симптомов и клинических показателей пациентов, проходящих обследование при подозрении на РПЖ. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые информативные и удобные для практического применения диагностические индексы «Плотность ПСА х возраст», «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст», а также компьютерная программа «Калькулятор вероятности РПЖ (версия 1.0)», применение которых позволяет повысить эффективность диагностики РПЖ путем оптимизации показаний к выполнению первичной биопсии ПЖ.

Основные положения, выиосимыс на защиту: ]. Применение предложенных индексов «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» и «Плотность ПСА х возраст» обладают преимуществами по сравнению с другими известными диагностическими индексами на основе ПСА при определении показаний к выполнению первичной биопсии ПЖ.

. 2. Применение разработанной многофакторной логистической регрессионной модели позволяет прогнозировать вероятность выявления РПЖ и является эффективным способом определения показаний к выполнению первичной биопсии ПЖ.

Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссертации апробированы на межкафедральном заседании кафедр урологии и хирургии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова от 14 ноября 2008 г., а также доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.) и XI Российском съезде урологов (г. Москва, 2007 г.). Результаты диссертационных исследований внедрены в практическую работу клиники урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, и урологического отделения ООО «Клиника Андрос» (г. Санкт-Петербург).

Публикации материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, в том числе 4 работы — в ведущих рецензируемых периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, и один патент Российской Федерации на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 20 рисунков. Список литературы включает 240 источников, из которых 65 отечественных и 175 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу данной работы положены результаты обследования 632 пациентов, которым при подозрении на РПЖ была выполнена транеректалькая системная 12-зонная биопсия ГОК. Из них: 518 пациентов были обследованы в ООО «Клиника Андрос» в 2000-2003 г.г. и составили основную группу, а 114 пациентов прошли обследование в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2003-2004 г.г. и составили группу сравнения. Данные пациентов основной группы были проанализированы и использованы для разработки диагностических индексов и логистической регрессионной модели. Данные пациентов группы сравнения были использованы для проверки эффективности разработанных диагностических индексов и логистической регрессионной модели.

Основные клинические характеристики включенных в исследование пациентов представлены в табл. 1. Анализ характеристик пациентов показал, что пациенты группы сравнения были старше, в то же время объём предстательной железы у пациентов группы сравнения был меньше. Статистических различий концентрации ПСА среди пациентов основной группы и группы сравнения выявлено не было. Частота выявления РПЖ в

основной группе составляла 43,8%, в группе сравнения — 28,9%. Частота выявления РПЖ в основной группе и группе сравнения имела достоверное статистическое различие (критерий хи-квадрат; р=!),004).

Таблица 1

Основные клинические характеристики пациентов _

Показатель Основная группа (п=518) Группа сравнения (п=114) Достоверность различия (критерий Уилкоксона)

Среднее ±о Медиана (квартили) Среднее ±ст Медиана (квартили)

Возраст (лет) 65,5 ±6,5 65 (62; 71) 69,6 ± 7,6 71 (65; 75) р<0,0001

Объём ШС (см3) 78,1 +43,3 66,5 (49; 82) 48,6 ±29,9 40 (30,5; 58,5) р<0,0001

ПСА (иг/мл) 16,5 ± 16,6 11,8 (7,8; 9,3) 19 ±23,7. ' 9,8 (6,8; 20,2) р=0,24

Пациентам выполнялась системная трансректап ьная 12-зонная биопсия ПЖ под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), в ходе которой забор образцов ткани производился по стандартной секстантной методике (Hodge, К.К. et al., 1989) из основания, середины и верхушки ПЖ в среднедолевых парасагиттальных плоскостях с обеих сторон, а также из основания, середины и верхушки ПЖ во фронтальных плоскостях из крайне латеральных отделов периферической зоны ПЖ с обеих сторон. Образцы ткани фиксировались 10% раствором формалина и обрабатывались по методике, описанной Урбанским А.И. и соавт. (2005). Подготовка пациентов к биопсии ПЖ заключалась в выполнении очистительной клизмы и профилактическом лечении ципрофлоксацином внутрь по 500 мг каждые 12 часов в течение 3 дней с приемом первой дозы как минимум за 2 часа до биопсии.

Пациентам выполнялись пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ с частотой сканирования 10 МГц. Пальцезое ректальное исследование и ТРУЗИ, а также их описание осуществлялось одним и тем же специалистом непосредственно перед выполнением биопсии ПЖ. Из общего описания результата ТРУЗИ учитывались объём ПЖ, объём транзиторной зоны, обнаружение гипоэхогенных и гиперэхогенных участков в ПЖ. Объём ПЖ и объём транзиторной зоны вычислялся по эллипсоидной формуле: «я16 х поперечный размер х продольный размер х переднезадний размер». Объём периферической и центральной зон вычислялся по Gjengsta Р. и соавт. (2005) путем вычитания объёма транзиторной зоны из объёма ПЖ. Из общего описания результата пальцевого ректального исследования учитывалось наличие асимметрии и уплотнений ПЖ.

Информация, полученная из первичной документации (амбулаторные карты пациентов, протоколы выполнения биопсии ПЖ, заключения гистологического исследования биопсийного материала и журнал регистрации выполнения биопсий ПЖ), системно вводились и базу данных, сформированную на платформе компьютерной программы «JMP» (версия 5.0.1) © SAS Institute Inc.

Статистические вычисления и обработка данных производилась с использованием компьютерных программ «JMP» (версия 5.0.1) © SAS Institute Inc. и «Биостатистика» (версия 4.03), © McGrow Hill. При статистических сравнениях в качестве уровня значимости была принята вероятность альфа-ошибки (величина р) равная 0.05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические показатели. В ходе настоящего исследования в основной группе было произведено сравнение клинических показателей пациентов с -РПЖ с соответствующими показателями пациентов, у которых при биопсии РПЖ выявлен не был.

Таблица 2

Клинические показатели

Показатель ~ Медиана (квартили) Достоверность различий (критерий Уилкоксона)

РПЖ выявлен РПЖ не выявлен

Возраст (лет) 67 (63; 72) 64 (61; 70) ' р=0,0001

Объём предстательной железы (см3) 59,5 (43; 85) 73,5 (51; 110) р<0,0001

Объем транзиторной зоны (СМ3) 16,5 (9; 35) 26 (14; 43) ■ р=0,0006

ПСА (иг/мл) 13,3 (8,4; 21,5) 11 (7,1; 17,7) р=0,002

Объём периферической и центральной зон (см3) 39 (32; 47) .42 (33; 54) р=0,007

Плотность ПСА (нг/см6) 0,23 (0,14; 0,38) 0,14 (0,09; 0,24) р<0,0001

Плотность ПСА транзиторной зоны (нг/см6) 0,9 (0,39; 1,70) 0,4 (0,22; 0,83) р<0,0001

Проведенный нами анализ показал, что все изученные клинические показатели пациентов с РПЖ статистически достоверно отличались от соответствующих показателей пациентов, у которых РПЖ выявлен не был (табл. 2). Это дает возможность дальнейшего использования данных показателей в качестве переменных при разработке математических моделей и индексов для диагностики РШК.

Возрастные изменения объёма предстательной железы. В ходе работы было показано, что объём ПЖ у пациентов разного возраста статистически достоверно различался (критерий Крускала-Уоллиса; р=0,01) и имел тенденцию к увеличению по мере увеличения возраста (табл. 3); объём транзиторной зоны у пациентов разного возраста, статистически достоверно различался (критерий Крускала-Уоллиса; р=0,03) и имел тенденцию к увеличению по мере увеличения возраста (табл. 4); статистических различий объёма

периферической и центральной зон ПЖ у пациентов разного возраста выявлено не было (критерий Крускала-Уоллиса; р=0,53; статистическая мощность=0,50) (табл. 5).

Таблица 3 Объём предстательной железы (п=518)

Возраст (лет) <50 (п=2) 50-55 (п=31) 55-60 (п=46) 60-65 (п=156) 65-70 (п=127) 70-75 (п=122) >75 (п=34)

Диапазон (см3) 45,5-65 16-159 23,5-199 20-187 17,5-337 23-188 28-271

Среднее +сг (см3) 55,0+13 64,7+36 68,9+38 69,9±35 83,7±52 83,7+40 100±56

Медиана (киартили) (см3) 55 (45; 64) 54 (37; 91) • 61 (44; 88) 63,3 (44; 90) 68,3 (48; 102) 73 (50; 108) 85 (52; 136)

Таблица 4 Объём транзиторной зоны (п=326)

Возраст (лет) <50 (п=1) 50-55 (п=21) 55-60 (п=31) 60-65 (п=95) 65-70 (п=85) 70-75 (п=70) >75 (п=23)

Диапазон (см3) - 2,5-72 2,5-102 1,5-134 1,5-130 2,5-120 4-73

Среднее ±с (см3) 13 21,9+21 23,6+23 27,2±24 31,5+23 34,4±26 32,0±21

Мгдиана (квартили) (см3) .13 11,5 (6; 34) 16,5 (7; 33) 22 (11; 39) 25 (13; 43) 28 (14; 46) 30 (15; 41)

Таблица 5

Объём периферической и центральной зон (п=326)

Возраст (лет) <50 (п=1) 50-55 (п=21) 55-60 (п=31) , 60-65 (п=95) 65-70 (п=85) 70-75-(п=70) >75 (п=23)

Диапазон (см3) - 13-99 17-97 18-89 16-110 18-111 23,5-93

Сред нее +сг (см3) 51 41,3+18 42,4+18 42,9±16 44,4±17 45,0+17 52,9±23

Медиана (квартили) (см3) 51 . 38,5 (31; 48) 40,5 (31; 51) . 43 (31; 51) 41 (33; 52) 42 (34; 51) 45 (34; 80)

Была выявлена корреляция между возрастом и объёмом ПЖ (коэффициент корреляции Спирмена =0,199; р<0,0001), а также между возрастом и объёмом траизиторной зоны (коэффициент корреляции Спирмсна=0,191; р=0,0005). В то же время, корреляции между возрастом и объёмом периферической и центральной зон выявлено не было (коэффициент корреляции Спирмена=0,069; р=0,21; статистическая мощность=0,24).

Таким образом, в анализируемой группе пациентов увеличение объёма ПЖ с возрастом происходило в основном в связи с увеличением объёма траизиторной зоны. В то же время существенных изменений объема периферической и центральной зон по мере увеличения возраста выявлено не было.

Частота выявления РПЖ. В работе была изучена частота выявления РПЖ среди пациентов с различным возрастом, объёмом ПЖ, объемом транзиторной зоны, объёмом периферической и центральной зон, концентрацией ПСА,

плотности ПСА, плотности ПСА траизиторной зоны, плотности ПСА периферической и центральной зон. Анализ полученных в ходе исследования данных показал, что частота выявления РПЖ среди пациентов:

■ разного возраста изменялась от 0% в группе моложе 50 лет до 54,3% в группе старше 75 лет статистически достоверно различалась в указанных группах (критерий хи-квадрат; р=0,009), имея тенденцию к повышению по мере увеличения возраста;

■ с разным объёмом ПЖ изменялась от 50% в группе с объемом меньше 30 см3, до 18% в группе с объёмом больше 150 см3 статистически достоверно различалась в указанных группах (критерий хи-квадрат; р<0,0001), имея тенденцию к снижению по мере увеличения объёма ПЖ;

■ с разным объёмом траизиторной зоны изменялась от 60,9% в группе с объёмом траизиторной зоны меньше 10 см3 до 31,9% в группе с объёмом больше 40 см3 статистически достоверно различалась в указанных группах (критерий хи-квадрат; р=0,002), имея тенденцию к снижению по мере увеличения объёма траизиторной зоны;

■ с разным объёмом периферической и центральной зон изменялась от 46,3% в группе с объёмом меньше 30 см3, до 32,6% в группе с объёмом больше 50 см3 статистически достоверно различалась в указанных группах (критерий хи-квадрат; р=0,02), имея тенденцию к снижению по мере увеличения объёма периферической и центральной зон;

■ с разной плотностью ПСА изменялась от 25,2% в группе с плотностью ПСА меньше 0,1 нг/смб до 59% в группе с плотностью ПСА больше 0,3 нг/см6 статистически достоверно различалась в указанных группах (критерий хи-квадрат; р<0,0001), имея тенденцию к повышению по мере увеличения плотности ПСА;

" с разной плотностью ПСА траизиторной зоны изменялась от 28,6% в группе с плотностью ПСА траизиторной зоны меньше 0,2 нг/см6 до 56,9% в груше с плотностью ПСА траизиторной зоны больше 0,5 нг/см6 статистически достоверно различалась в указанных группах (критерий хи-квадрат; р<0,0001), имея тенденцию к повышению по мере увеличения плотности ПСА траизиторной зоны. ,

■ с разной плотностью ПСА периферической и центральной зон изменялась от 25% в группе с плотностью ПСА периферической и центральной зон меньше 0,15 нг/см6 до 53,8% в группе с плотностью ПСА периферической и центральной зон больше 0,5 нг/см6, статистически достоверно различалась в указанных группах (критерий хи-квадрат; р=0,009), имея тенденцию к повышению по мере увеличения плотности ПСА периферической и центральной зон;

■ с концентрацией ПСА сыворотки крови меньше 4 нг/мл и составляла 7,7%, и в группе от 4 до 10. нг/мл существенно повышалась до 40,8%, при дальнейшем увеличении концентрации ПСА отмечалось относительно плавное повышение от 44.6% в группе с ПСА 10-20 нг/мл до 52,5% в группе с ПСА больше 30 нг/мл, статистически достоверно различалась в указанны): группах (критерий хи-квадрат; р=0,03), имея тенденцию к повышению по мере увеличения концентрации ПСА. В то же время численность сравниваемых

групп неравномерна. При исключении маргинальной группы с концентрацией ПСА меньше 4 нг/мл, сильно влиявшей на результат сравнения (п=13, что составляло 2,5% от общего количества пациентов), несмотря на сохраняющуюся тенденцию к повышению частота выявления РПЖ в группах по мере повышения концентрации ПСА, статистически достоверного различия частоты выявления РПЖ в оставшихся группах пациентов выявить не удалось (критерий хи-квадрат; р=0,34). При разделении всех пациентов на две группы с концентрацией ПСА меньше 10 нг/мл (п=204) и 10 нг/мл и выше (п=314) частота выявления РПЖ составляла 38,7% и 47,1%, соответственно. При этом в указанных двух группах достоверных статистических различий частоты выявления РПЖ не выявлено (критерий хи-квадрат; р=0,07; статистическая мощностью,47).

Таким образом, при увеличении возраста, концентраций ПСА, плотности ПСА, плотности ПСА транзиторной зоны, а также плотности ПСА периферической и центральной зон, частота выявления РПЖ имеет тенденцию к повышению, в то же время при увеличения объёма ПЖ, объёма транзиторной зоны, объёма периферической и центральной зон частота выявления РПЖ имеет тенденцшо к снижению. Наличие выявленных нами изменений в частоте выявления РПЖ еще раз подтверждает возможность использования изученных нами клинических показателей в качестве переменных при создании математических моделей и индексов для диагностики РПЖ.

Физикальиые и ультразвуковые признаки РПЖ. В работе было показано, что выявление РПЖ статистически достоверно зависело от обнаружения уплотнения при пальцевом ректальном исследовании (критерий хи-квадрат; р<0,0001), а также гипоэхогенного участка в ткани ПЖ при ТРУЗИ (критерий хи-квадрат; р<0,0001). В то же время, между выявлением РПЖ и обнаружением асимметрии ПЖ при пальцевом рек-гальном исследовании (критерий хи-квадрат; р=0,38; статистическая мощность=0,16), так и- обнаружением гиперэхогенных участков при ТРУЗИ (критерий хи-квадрат; р=0,96; статистическая мощностью,05) статистически достоверной зависимости выявлено не было.

При анализе диагностических характеристик обнаружения уплотнения при пальцевом ректальном исследовании и гипоэхогенного участка при ТРУЗИ было показано, что чувствительность обнаружения гипоэхогенного участка (68%) превосходила чувствительность обнаружения уплотнения (52%), в то же время обнаружение уплотнения обладало более высокой специфичностью (72%) (табл. 6). . ■ " .

Таблица 6

Характеристики Уплотнение Гипоэхогеяный участок '

Чувствительность (%) 52 68

Специфичность (%) 72 ■ 52

ПЦПР (%) 59 52 • .

В ходе работы была изучена прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) обнаружения уплотнения, при пальцевом ректальном исследовании у пациентов с разной концентрацией ПСА (рис. 1). Так, у пациентов с концентрацией ПСА <4 нг/мл ПЦПР составляла 13%, 4—10 нг/мл -49%, 10-20 нг/мл -72%. Обнаружение уплотнения при пальцевом ректальном исследовании у пациентов с концентрацией ПСА>10 нг/мл по сравнению с выполнением пальцевого ректального исследования без учета ПСА, по нашим данным, повышало ППЦР обнаружения уплотнения с 59 до 69%.

80 60

с 40

3 G

20

"72

49

13

65

70

<4

4-10 10-20 20-30 >30 ПСА (нг/мл)

Рис. 1. ПЦПР обнаружения уплотнения при пальцевом ректальном исследовании

В ходе работы было показано, что обнаружение гипоэхогенного участка при ТРУЗИ статистически достоверно зависело от обнаружения уплотнения при пальцевом ректальном исследовании (критерий хи-квадрат; р<0,0001), при этом у 79% пациентов с уплотнением обнаруживался гипоэхогенный участок. Это подтверждается данными Terris М.К. (2008), согласно которым 50-70% участков уплотнения,, выявленных при пальцевом ректальном исследовании при ТРУЗИ, выглядят как гипоэхогенные участки. Выявление РПЖ статистически достоверно зависело от обнаружения гипоэхогенного участка при ТРУЗИ только среди пациентов с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании (критерий хи-квадрат; р=0,001). В то же время статистически достоверной зависимости между обнаружением гипоэхогенного участка и выявлением РПЖ у пациентов без уплотнения выявлено не было (критерий хи-квадрат; р=0,43; статистическая мощность =0,14). Поскольку выявление РПЖ статистически достоверно зависело от обнаружения гипоэхогенного участка в ткани ПЖ при ТРУЗИ только у пациентов с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании, можно предположить, что эти признаки являются проявлением одного и того же тканевого патологического процесса, выявляемого при помощи различных диагностических методов (пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ).

Диагностические характеристики обнаружения гипоэхогенного участка при ТРУЗИ у пациентов с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании представлены в табл. 7. Так, применение указанной комбинации признаков, по нашим данным, приводит к пропуску 13% случаев РПЖ (т.е. чувствительность =87%) и её обнаружение с вероятностью 65% свидетельствует о наличии РПЖ (т.е. прогностическая ценность положительного результата =65%).

Таблица 7

Характеристики обнаружения признаков РПЖ

Гипоэхогенный Характеристики . участок у пациента с

уплотнением

Чувствительность (%)___87_

Специфичность (%)___33_

П1ЩР(%) _ 65

Таким образом, достоверными признаками РПЖ являются обнаружение уплотнения при пальцевом ректальном исследовании и обнаружение гипоэхогенного участка при ТРУЗИ в сочетании с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании. Обнаружение асимметрии ПЖ при пальцевом ректальном исследовании и гиперэхогенных участков в ПЖ при ТРУЗИ по нашему мнению не должны расцениваться как достоверные признаки РПЖ. Обнаружение гипоэхогенного участка при ТРУЗИ у пациента без уплотнения при пальцевом ректальном исследовании не имело достоверной статистической связи с выявлением РПЖ и, следовательно, не должно расцениваться как достоверный признак РПЖ.

Диагностические индексы. Путем произвольных арифметических комбинаций непрерывных количественных показателей, имевших достоверные различия у пациентов с РПЖ и пациентов, не имеющих РПЖ, выявленных в ходе начального этапа нашего исследования (концентрация ПСА, возраст, объём ПЖ, объём транзиторной зоны, объём периферической и центральной зон), было получено 37 индексов. Источником данных для построения графиков характеристических кривых послужил сокращенный состав (68%) основной группы из 326 пациентов, у которых была доступна информация обо

• всех клинических показателях, используемых при составлении индексов.

Для сравнительной оценки прогностической точности полученных диагностических индексов по выявлению РПЖ, для каждого из индексов была определена площадь под графиками характеристических кривых. Результаты сравнения прогностической точности исследуемых индексов представлены в табл. 8. Так, наивысшая прогностическая точность ==66,4% отмечалась у индекса «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст», затем следовали «Плотность ПСА х возраст» (65,6%) и «Плотность ПСА транзиторной зоны» (65,5%). Прогностическая точность ПСА, составляя 58,3%, уступала вышеуказанным индексам.

Таблица 8

Прогностическая точность диагностических индексов _

№ п/п Индекс Прогностическая точность(%)

1 Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст 66,4

2 Плотность ПСЛ х возраст 65,6

3 Плотность ПСА транзиторной зоны 65,5

4 ПСА/ (объем транзиторной зоны х объем периферической и центральной зон) 64,8

5 Объем периферический и центральной зон /(объем предстательной железы * возраст) 64,4

6 Плотность ПСА 64,4

31 ПСА 58,3

37 ПСА х (объем транзиторной зоны/ объем предстательной железы) 52,4

Характеристики диагностических индексов в основной группе представлены в табл. 9. Так, применение индекса «Плотность ПСА трапзиторной зоны х возраст» в значении >13,9 лет • нг/см6 в качестве показания к проведению первичной биопсии при допустимом пропуске не более 10% случаев РПЖ (т.е. при чувствительности =90%) позволило бы избежать необоснованного выполнения биопсии у 22% пациентов, не имеющих РПЖ (т.е. специфичность =22%).

Таблица 9

Характеристики диагностических индексов в основной группе

Индекс Показание к выполнению биопсии Чувствительность (%) Специфичность (%)

Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст (лет • нг/см6) >13,9 90 22

Плотность ПСА трапзиторной зоны (нг/см6) >0,25 85 28

Плотность ПСА х возраст (лет • нг/см6) >6,0 90 24

Плотность ПСА (нг/см6) > 0,15 70 52

ПСА (нг/мл) >4,0 95 5

В то же время, применение ПСА >4 нг/мл в качестве общепринятого показания к проведению первичной биопсии при чувствительности =95% имело низкую специфичность =5%. Таким образом, использование индекса «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» для отбора пациентов для выполнения биопсии вместо ПСА >4 нг/мл, по нашим данным, приведет к сокращению на 17% количества необоснованных биопсий пациентам, не имеющим РПЖ (критерий хи-квадрат; р<0,0001). Для сравнения также нами были определены характеристики индексов «Плотность ПСА» и «Плотность ПСА транзиторной зоны». Так, индекс «Плотность ПСА» в значении >0,15 нг/см6 в качестве показания к выполнению биопсии (Bazinet М. et al., 1994: Rommel F.M. et al., 1994; Seaman E. et al., 1993) уступал разработанному нами

индексу «Плотность ПСА х возраст» в чувствительности: 70% против 90% (критерий хи-квадрат; р<0,0001), в то же время, индекс «Плотность ПСА транзиторной зоны» с пороговым значением >0,25 нг/см6 (Г^ауап В. й а]., 1999) по своим характеристикам не имел выраженных отличий от предложенного нами индекса «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст».

Анализ применения диагностического индекса «Плотность ПСА х возраст» в группе сравнения подтвердила его эффективность по выявлению РПЖ (табл. 10). Так, прогностическая точность этого индекса в группе сравнения составила 71%, а использование значения >6,0 лет • нг/см6 в качестве показания выполнения биопсии позволяло добиться чувствительности =94% и специфичности =11%. Также было определено, что для достижения чувствительности =90% в качестве показания к выполнению биопсии индекс «Плотность ПСА х возраст» должен применяться в значении >13,9 лет • нг/см6, при этом специфичность составит 49%. Используя в группе сравнения индекс «Плотность ПСА х возраст» с пороговым значением >13,9 лет • нг/см6 с целью отбора пациентов для выполнения биопсии вместо ПСА >4 нг/мл, можно рассчитывать на сокращение количества необоснованных биопсий пациентам, не имеющим РПЖ, на 46,5% (критерий хи-квадрат; р<0,0001).

Таблица 10

Характеристики диагностических индексов в группе сравнения

Индекс Показание к выполнению биопсии Чувствительность (%) Специфичность (%)

Плотность ПСА х возраст (лет • нг/см6) >6,0 94 11

>13,3 90 49

Плотность ПСА (нг/см6) > 0,15 90 29

| ПСА (нг/мл) >4,0 94 2,5 .

Логистическая регрессионная модель. В ходе нашего исследования с целью диагностики РПЖ была создана многофакторная логистическая регрессионная модель, в которую в качестве независимых переменных (эффектов) вошли следующие показатели:

- возраст, . ' -

- концентрация ПСА,

- объём ПЖ, _ '

- обнаружение уплотнения при пальцевом ректальном исследовании,

- обнаружение гапоэхогенного участка при ТРУЗИ.

Возможность использования выбранных нами показателей в качестве эффектов модели была определена в ходе начальных этапов настоящей работы.

Тестирование модели выявило статистически достоверное влияние выбранной комбинации эффектов на выявление РПЖ (критерий хи-квадрат; р<0,0001; К2==0,12). Следовательно, при помощи созданной нами модели можно судить о вероятности выявления РПЖ при биопсии.

Коэффициенты регрессии эффектов модели представлены в табл. 11. Тестирование вариантов сокращенной модели показало, что все эффекты модели независимо друг от друга имели статистически достоверное влияние на

выявление РПЖ, являясь, таким образом, самостоятельными прогностическими факторами. Так, наиболее выраженное статистическое влияние на выявление РПЖ оказывали возраст и объем ПЖ, наименее выраженное — обнаружение гипоэхогенного участка при ТРУЗИ.

Таблица 11

Коэффициенты регрессии эффектов модели_

Эффект Коэффициент регрессии Достоверность влияния эффекта па выявление РПЖ

Начальная ордината - 4,029 р<0,0001

Возраст 0,068 р<0,0001

Концентрация ПСА 0,022 р=0,001

Объем ПЖ -0,013 р<0,0001

Уплотнение при пальцевом ректальном исследовании 0,375 р=0,0003

Гипоэхогенный участок при ТРУЗИ 0,254 р=0,01 1

При помощи коэффициентов регрессии модели нами было составлено логистическое регрессионное уравнение вероятности РПЖ (Патент РФ на изобретение № 2301022; приоритет с 04/05/2005):

р ■• У ■■■•...■■•..........1

" = - XXI) +(0,022 X Х2) + {-0ДПТ>ГХЗ) + (0,374 * Х4) + (0,264ххзрзда)]—

где е — основшше натурального логарифма (~ 2,718); XI - возраст пациента; Х2 — концентрация ПСА; ХЗ - объем предстательной железы, определенный при трансректальном УЗИ; Х4 - обнаружение уплотнения в ПЖ при пальцевом ректальном исследовании; Х5 — обнаружение гипоэхогенного участка в ткани ПЖ при трансректальном УЗИ. Возраст, объем ПЖ и концентрации ПСА в полученное уравнение вводятся в виде количественного показателя, а переменные «уплотнение при пальцевом ректальном -исследовании» и «гипоэхогенный участок при трансректальном УЗИ», при обнаружении признака вводятся как «1», а при отсутствии признака - как «-1».

Эффективность применения логистической регрессионной модели по выявлению РПЖ проанализирована путем определения вероятности РПЖ для каждого из пациентов при помощи логистического регрессионного уравнения с последующим сравнением расчетной вероятности РПЖ с гистологическим диагнозом по результатам биопсии. В ходе работы была проанализирована эффективности модели как в основной группе, в • которой проводилась тренировка модели (внутренняя .валидация), так и в группе сравнения, пациенты которой проходили обследование в другом лечебном учреждении (внешняя ¡валидация). Так, прогностическая точность применения модели в основной группе составила 73%. При использовании значения вероятности >0,26 как показания к выполнению биопсии чувствительность выявления РПЖ в основной группе составила 90%, а специфичность - 30% (табл. 12).

Применение модели в основной группе

Таблица 12

Показание к выполнению биопсии Чувствительность (%) Специфичность (%) Прогностическая 1 точность (%) 1

Вероятность >0,26 90 30 73

РПЖ > 0,34 80 49

Прогностическая точность применения модели в группе сравнения составила 79%, несколько превысив прогностическую точность модели в основной группе. Использование порогового значения вероятности >0,26 в группе сравнения позволяло добиться чувствительности =97% и специфичности -11%. В то же время для достижения чувствительности =90% в группе сравнения в качестве показания к выполнению биопсии должно применяться значение вероятности >0,47, при этом специфичность составит 46% (табл. 13). Использование в группе сравнения разработанной нами модели с пороговым значением вероятности >0,47 вместо ПСА >4,0 нг/мл, по нашим данным, приведет к сокращению на 43,5% количества необоснованных биопсий, выполненных пациентам, не имеющим РПЖ (критерий хи-квадрат; р<0,0001).

Таблица 13

Показание к выполнению биопсии Чувствительность (%) Специфичность (%) Прогностическая | точность (%) I

Вероятность РПЖ 0,26 97 11 1

>0,34 94 25 79

>0,47 90 46 1

ВЫВОДЫ

1. Возраст, концентрация. ПСА, объём предстательной железы, объём траизиторной зоны, объём периферической и центральной зон, а также показатели плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны могут использоваться в качестве переменных при разработке математических моделей и индексов для диагностики рака предстательной железы.

2. По мере увеличения возраста, концентрации ПСА, а также показателей плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны частота выявления рака предстательной железы имеет тенденцию к повышению, а по мере увеличения объёма предстательной железы и объёма транзиторной зоны частота выявления рака предстательной железы имеет тенденцию к снижению. •

3. Увеличение объёма предстательной железы с возрастом в анализируемой группе пациентов связано с увеличением объёма транзиторной зоны, при этом, объём периферической и центральной зон остаётся неизменным.

4. Обнаружение уплотнения при пальцевом ректальном исследовании и обнаружение гипоэхогенного участка при трансректальном УЗИ в сочетании с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании являются достоверными

признаками рака предстательной железы. При обнаружении уплотнения при пальцевом ректальном исследовании вероятность выявления рака предстательной железы составляет 59%, а при обнаружении гипоэхогсшшго участка при трансрсктальпом УЗИ в сочетании с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании - 65%.

5. Предложенные нами диагностические индексы «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» (прогностическая точность 66,4%) «Плотность ПСА х возраст» (прогностическая точность 65,6%) превосходят эффективность других известных индексов, созданных, на основе ПСА, при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

6. Применение в рамках диагностики рака предстательной железы логистической регрессионной модели, в которую в качестве переменных входят: возраст, объем предстательной железы, ПСА, обнаружение уплотнения при пальцевом ректальном; исследовании и обнаружение гнпоэхогенного участка при трансрсктальпом УЗИ, благодаря, высокой прогностической точности равной 73%, позволяет оптимизировать показания к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение гиперэхогенных участков в ткани центральной зоны и на границе транзиторной и периферической зон предстательной железы при транеректальном УЗИ, а также асимметрии предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не целесообразно использовать в качестве самостоятельных показаний к выполнению биопсии предстательной железы.

2. Для оценки соответствия обнаруженных гипоэхогешшх участков в теанп предстательной железы участкам пальпаторного уплотнения, транеректальное УЗИ и пальцевое ректальное исследование должны выполняться одним и тем же специалистом.

3. Обнаружение гипоэхогенных участков в предстательной железе при транеректальном УЗИ у пациентов, не имеющих уплотнений по результатам пальцевого ректального исследования, не целесообразно использовать в качестве самостоятельного показания к выполнению биопсии предстательной железы.

4. Показанием к выполнению первичной биопсии предстательной железы следует принимать значение индекса «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» >13,9 лет • нг/см6 и значение индекса «Плотность ПСА х возраст» >6,0 лет • нг/см6.

5. Для прогнозирования вероятности рака предстательной железы следует пользоваться компьютерной программой «Калькулятор вероятности РПЖ (версия 1.0)», созданной на основе разработанного нами логистического регрессионного уравнения. Показатели возраста, объема предстательной железы, концентрации ПСА следует вводить в соответствующие поля программы в виде числовых значений. При наличии уплотнения при пальцевом ректальном исследовании или гипоэхогешюго участка при транеректальном

УЗИ в соответствующие поля программы вводится значение «1», при отсутствии - значение « -1»

6. Показанием к выполнению первичной биопсии предстательной железы следует принимать значение вероятности >0,26, определенное при помощи компьютерной программы «Калькулятор вероятности РПЖ (версия 1.0)».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Велиев Е. И., Живов А. В., Плеханов А. Ю. и др. Современная стратегия биопсии предстательной железы: от шеститочечной к сатурационной биопсии // Материалы XI съезда урологов России. - М., 2007. — С. 76 - 79.

2. Живов А. В., Плеханов А. Ю., Лысенко И. С. Перспективы интегральной оценки основных клинических показателей в диагностике рака предстательной железы // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении : Материалы VII всерос. научн. -практич. конф. / Веста. Рос. Воен. - мед. акад. - 2005. - Т. 13, № 1., прил. -С. 245 -246.

3. Пат. 2301022 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 10/00, А 61 И 8.00, О 01 N 33/53. Способ выявления рака предстательной железы / Петров С. Б., Живов А. В., Плеханов А. Ю. и др. - № 2005113678/14; заявл. 04. 05. 07, Бюл. № 17.

4. Петров С. Б., Живов А. В., Плеханов А. Ю., Лысенко И. С. Способ выявления рака предстательной железы // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен. - мед. акад. - СПб., 2006. - Вып. 37. - С. 71 - 72.

5. Плеханов А. Ю., Живов А. В., Галанин С. В., Урбанский А. И. Совершенствование системной мультифокальной биопсии предстательной железы за счет увеличения числа биоптатов или за счет изменения локализации точек забора материала: Сравнительное рандомизированное контролируемое исследование // Андрология и генит. хирургия. - 2004. - № 3. - С. 57 - 60.

6. Плеханов А. Ю., Живов А. В., Велиев Б. И. и др. Возможности"применения новых диагностических индексов при выявлении рака предстательной железы // Онкоурология. - 2007. - № 3. - С. 46 - 51.

7. Плеханов А. Ю., Живов А. В., Петров С. Б. и др. Оценка прогнозируемой вероятности выявления рака простаты при помощи логистического уравнения К Урология. - 2007. -№ 4. - С. 81 - 85.

8. Урбанский А. И., Маркочев А. Б., Живов А. В., Школьник М. И., Плеханов А. Ю. и др. Техническое усовершенствование в обработке столбиков ткани при биопсии предстательной железы // Арх. патологии. - 2005. - Т. 67, № 2. — С. 50-51.

Прдписано в печать 11.02.0 9 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо экз. Заказ № 205

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей среди мужчин в возрасте старше 50 лет и представляет собой большую социальную и медицинскую проблему. В России в течение 2002-2003 года рак предстательной железы был выявлен впервые у 10401 - 13900 мужчин и 6672 - 7500 мужчин умерло от рака предстательной железы, при этом стандартизованная по возрасту заболеваемость раком предстательной железы составляла 12,8 - 16,5 на 100000 мужского населения в год и стандартизованная по возрасту смертность от рака предстательной железы составляла 8,2 - 10,4 на 100000 мужского населения в год (Аксель Е.М., 2005; М.И.Давыдов, Аксель Е.М., 2006; Ferlay J. et al., 2004). По данным вышеуказанных авторов в структуре онкологической заболеваемости и смертности у мужчин в России рак предстательной железы занимает четвертое место после рака желудка, рака легких и рака кожи.

При условии выявления рака предстательной железы на стадии локализованного опухолевого процесса есть возмржность радикального лечения. В то же время, методов радикального лечения распространенных стадий рака предстательной железы не существует. Таким образом, основным направлением диагностики рака предстательной железы является выявление ранних, локализованных стадий заболевания. (Ellis WJ. et al., 1994; Mistry К., Gable G., 2003).

Диагноз рака предстательной железы требует гистологического подтверждения при биопсии. Введение в клиническую практику трансректального УЗИ и системного подхода в получении образцов ткани революционно изменило технику выполнения биопсии предстательной железы и значительно повысило ее диагностическую точность (Babaian, R.J. et al.,

2000; Eskew L.A. et al., 1997; Hodge K.K. et al., 1989; Levine M.A. et al., 1998; Miller D.C. et al., 1999; Presti J.C. et al. 2000).

Простатический специфический антиген (ПСА) широко применяется для ранней диагностики рака предстательной железы в качестве высокочувствительного маркера. Повышение концентрации ПСА может наблюдаться как при раке, так и в случаях ряда заболеваний предстательной железы, в первую очередь доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Невысокая специфичность применения ПСА (Мазо Е. Б. и др., 2001; Максимов В.А. и др., 2001; Brawer М.К., 1999; Nadler R.B. et al., 1995; Oesterling J.E. et al., 1993) послужила причиной разработки новых подходов в первичной диагностике рака предстательной железы. Так, повышение специфичности методов диагностики рака предстательной железы достигалось применением плотности ПСА (Benson М.С. et al., 1992), плотности ПСА транзиторной зоны (Kalish J. et al., 1994), скорости ПСА (Carter Н. В. et al., 1992), возрастных норм для ПСА (Oesterling J. Е. et al., 1993), свободного ПСА (Christensson A. et al.,.1993; Leinonen J. et al., 1993; Lilja H., 1993), связанного ПСА (Brawer M.K. et al., 1998), многофакторных логистических регрессионных моделей (Optenberg S.A. et al.,, 1997) и искусственных ^нейрональных сетей (Snow Р.В. et al., 1994). Применение перечисленных методов за счет более точного определения показаний позволяло уменьшить частоту выполнения инвазивной процедуры биопсии пациентам без признаков рака предстательной железы.

Несмотря на очевидный прогресс в методах диагностики рака предстательной железы, не получен окончательный ответ на вопрос о том, в каких случаях биопсию предстательной железы следует делать, а в каких — нет. Актуальность проблемы ранней диагностики рака предстательной железы, а также необходимость дальнейшего изучения путей оптимизации показаний к биопсии предстательной железы побудила нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования состояла в улучшении диагностики рака предстательной железы за счет оптимизации показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы путем комплексной оценки клинических показателей обследуемых пациентов.

Для достижения цели исследования нами было предложено решение следующих задач:

1. Проанализировать клинические показатели пациентов с разным диагнозом (рак предстательной железы выявлен/ не выявлен) по результатам биопсии предстательной железы.

2. Изучить частоту выявления рака предстательной железы в зависимости от изменений клинических показателей.

3. Изучить закономерности возрастных изменений объема предстательной железы.

4. Определить диагностические характеристики физикальных и ультразвуковых признаков при выявлении рака предстательной железы.

5. Разработать новые диагностические индексы и проанализировать их эффективность при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

6. Разработать много факторную логистическую регрессионную модель для прогнозирования вероятности рака предстательной железы и проанализировать ее эффективность при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

Научная новизна исследования заключается в том, что входе работы впервые на большом клиническом материале с помощью современных методов была проанализирована диагностическая значимость ряда физикальных и ультразвуковых признаков, а также клинических показателей у пациентов с подозрением на рак предстательной железы. Предложены новые диагностические индексы, изучена их диагностическая значимость по определению показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы. Разработана оригинальная логистическая регрессионная модель, позволяющая прогнозировать вероятность выявления рака предстательной железы. Продемонстрирована высокая диагностическая эффективность модели при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

Практическая значимость результатов исследования состоит в научном обосновании необходимости комплексной оценки симптомов и клинических показателей пациентов, проходящих обследование при подозрении на рак предстательной железы, а также в разработке и внедрении в клиническую практику новых информативных и удобных для практического применения диагностических индексов «Плотность ПСА х возраст», «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст», и компьютерной программы «Калькулятор вероятности РПЖ (версия 1.0)», применение которых позволяет повысить эффективность диагностики рака предстательной железы путем оптимизации показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение предложенных индексов «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» и «Плотность ПСА х возраст» обладают преимуществами по сравнению с другими известными диагностическими индексами на основе ПСА при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

2. Применение разработанной многофакторной логистической регрессионной модели позволяет прогнозировать вероятность выявления рака предстательной железы и является эффективным способом определения показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедр урологии и хирургии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова от 14 ноября 2008 г., а также доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.) и XI Российском съезде урологов (г. Москва, 2007 г.). Результаты диссертационных исследований внедрены в практическую работу клиники урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, и урологического отделения ООО «Клиника Андрос» (г. Санкт-Петербург).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 20 рисунков. Список литературы включает 240 источников, из которых 65 отечественных и 175 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Возраст, концентрация ПСА, объём предстательной железы, объём транзиторной зоны, объём периферической и центральной зон, а также показатели плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны могут использоваться в качестве переменных при разработке математических моделей и индексов для диагностики рака предстательной железы.

2. По мере увеличения возраста, концентрации ПСА, а также показателей плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны частота выявления рака предстательной железы имеет тенденцию к повышению, а по мере увеличения объёма предстательной железы и объёма транзиторной зоны частота выявления рака предстательной железы имеет тенденцию к снижению.

3. Увеличение объёма предстательной железы с возрастом в анализируемой группе пациентов связано с увеличением объёма транзиторной зоны, при этом, объём периферической и центральной зон остаётся неизменным.

4. Обнаружение уплотнения при пальцевом ректальном исследовании и обнаружение гипоэхогенного участка при трансректальном УЗИ в сочетании с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании являются достоверными признаками рака предстательной железы. При обнаружении уплотнения при пальцевом ректальном исследовании вероятность выявления рака предстательной железы составляет 59%, а при обнаружении гипоэхогенного участка при трансректальном УЗИ в сочетании с уплотнением при пальцевом ректальном исследовании - 65%.

5. Предложенные нами диагностические индексы «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» (прогностическая точность 66,4%) «Плотность ПСА х возраст» (прогностическая точность 65,6%) превосходят эффективность других известных индексов, созданных на основе ПСА, при определении показаний к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

6. Применение в рамках диагностики рака предстательной железы логистической регрессионной модели, в которую в качестве переменных входят: возраст, объем предстательной железы, концентрация ПСА, обнаружение уплотнения при пальцевом ректальном исследовании и обнаружение гипоэхогенного участка при трансректальном УЗИ, благодаря высокой прогностической точности равной 73%, позволяет оптимизировать показания к выполнению первичной биопсии предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение гиперэхогенных участков в ткани центральной зоны и на границе транзиторной и периферической зон предстательной железы при трансректальном УЗИ, а также асимметрии предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не целесообразно использовать в качестве самостоятельных показаний к выполнению биопсии предстательной железы.

2. Для оценки соответствия обнаруженных гипоэхогенных участков в ткани предстательной железы участкам пальпаторного уплотнения, трансректальное УЗИ и пальцевое ректальное исследование должны выполняться одним и тем же специалистом.

3. Обнаружение гипоэхогенных участков в предстательной железе при трансректальном УЗИ у пациентов, не имеющих уплотнений по результатам пальцевого ректального исследования, не целесообразно использовать в качестве самостоятельного показания к выполнению биопсии предстательной железы.

4. Показанием к выполнению первичной биопсии предстательной железы следует принимать значение индекса «Плотность ПСА транзиторной зоны х возраст» >13,9 лет • нг/смб и значение индекса «Плотность ПСА х возраст» >6,0 лет • нг/смб.

5. Для прогнозирования вероятности рака предстательной железы следует пользоваться компьютерной программой «Калькулятор вероятности РПЖ (версия 1.0)», созданной на основе разработанного нами логистического регрессионного уравнения. Показатели возраста, объема предстательной железы, ПСА следует вводить в соответствующие поля программы в виде числовых значений. При наличии уплотнения при пальцевом ректальном исследовании или гипоэхогенного участка при трансректальном УЗИ в соответствующие поля программы вводится значение «1», при отсутствии -значение «-1»

6. Показанием к выполнению первичной биопсии предстательной железы следует принимать значение вероятности >0,26, определенное при помощи компьютерной программы «Калькулятор вероятности РПЖ (версия 1.0)».