Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Значение комплексного трансректального ультразвукового исследования в ранней диагностике локального рака предстательной железы

На правах рукописи

005050607

Болоцков Александр Сергеевич

ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛОКАЛЬНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12-Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 НАР 2013

Ростов-на-Дону - 2013

005050607

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ«РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВА РОССИИ (директор - д.м.н., профессор О.И.Кит)

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Шевченко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: Геворкян Юрий Артушевич

д.м.н., профессор ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, заведующий отделением общей онкологии

Каймакчи Олег Юрьевич д.м.н., ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, ассистент кафедры онкологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский

государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2013г. в_часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин и занимает в развитых странах ведущее место среди онкологических заболеваний и второе место после рака легких среди причин смерти (Анохин О.И., Ка-корина Е.П., 2008). Согласно последним данным, в 2008 г. в США зарегистрировано 180 400 новых случаев заболевания раком простаты и 31 900 больных скончались от этого заболевания, в Европе - 200 000 и 40 000 соответственно (Littrup P.J., Bailey S.E., 2009). В России, в 2008 г. впервые зарегистрировано 115 000 новых случаев заболевания рака предстательной железы и 37 150 больных скончались от данной патологии (Воробьев A.B., 2009). Улучшение условий жизни и увеличение ее продолжительности приводит к общемировой тенденции к старению населения, и соответственно к росту заболеваемости (Александров В.П., Карелина М.И., 2004).

Вместе с тем среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований РПЖ в настоящее время занимает 2-е место после рака легкого. Летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемое™ заболевания в начальных его стадиях (Лопаткин H.A., Максимов В.А., Ходырева Л.А. 2009).

По данным Аляева Ю.Г. и соавт. (2010), больные РПЖ 1-Й стадии составляют 32,3%, III - IV стадии - 60,8%. Показатель запущенности (IV стадия) среди впервые выявленных больных составляет 22,2%; остается неустановленной стадия заболевания у б - 6,6% человек. У пациентов более молодого возраста отмечается тенденция к более злокачественному течению с развитием низко-дифференцированных форм и низким уровнем 5-летней выживаемости (Велиев Е.И., 2003).

Внимание исследователей к проблеме рака предстательной железы связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от этого заболевания (Шевченко А.Н., 2005). При анализе заболеваемости раком предстательной железы в России выясняется, что почти у 70% больных он

впервые выявляется в III - IV стадии (Глыбочко П.В., Попков В.М., Кветной В.М. 2010). Из этого становится совершенно очевидным факт, что заболеваемость РПЖ в нашей стране намного выше за счет невыявленного локализованного рака (Распер П.И. и соавт., 2010).

Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни (Плеханов А.Ю. и соавт., 2007). Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения (Пушкарь Д.Ю., 2003). На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет (Велиев Е.И., 2001, Ciezki J.P. et al. 2000).

Сегодня рак предстательной железы является предметом тщательного изучения: ведутся работы по уточнению его этиологии, механизмов развития и диагностики. Активно осуществляется поиск методов раннего обнаружения и определения стадии заболевания с помощью молекулярных, радиографических и клинических методов обследования (Hruby G., Choo R., Klotz L. 2007).

Одним из основных инструментальных методов диагностики рака предстательной железы является трансректальное ультразвуковое исследова-ние(ТРУЗИ), ввиду его невысокой стоимости, неинвазивности, многократной воспроизводимости, информативности. Вклад обычного серошкального трансректального ультразвука в диагностику рака простаты недостаточно высок, чувствительность не превышает 64%, а специфичность 38%. Существует необходимость в оптимизации сонографических и допплерографических признаков трансректального ультразвука для улучшения качества диагностики рака простаты.

Цель исследования

Улучшение качества ранней диагностики локального рака предстательной железы с применением комплекса современных ультразвуковых методик.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Провести анализ ультразвуковых изменений в предстательной железе при «невизуализируемых» формах рака простаты и систематизировать их по частоте встречаемости (косвенные признаки рака предстательной железы).

2. Изучить ультразвуковую эхосемиотику и ангиоархитектонику при инвазии капсулы простаты опухолью для определения диагностической ценности трансректального ультразвука.

3. Разработать протокол и способ трансректальной ультразвуковой диагностики локальных форм рака предстательной железы с учетом ее анатомического строения.

4. Систематизировать сонографические признаки при локальных и местно-распространенных формах рака предстательной железы с определением порогового значения ультразвукового индекса малигнизации.

Научная новизна исследования

• Впервые произведен ретроспективный анализ комплексной сонографии

при локальном раке предстательной железы (по материалам Ростовского областного консультативно-диагностического центра и Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД»);

• Впервые разработан и внедрен в клиническую практику «Способ диффе-

ренциальной диагностики патологии предстательной железы» для получения диагностических данных о наличии поражения предстательной железы, характера патологического процесса, степени его распространения в органе с использованием серошкального режима и допплерографи-ческих методик (Заявка на изобретение №2012102584/(003732), приоритет от 25.01.2012);

• Впервые предложен протокол ультразвукового исследования для ранней диагностики рака предстательной железы в соответствии с зональной анатомией органа.

Практическая значимость

Комплексная оценка прямых и косвенных ультразвуковых признаков рака

предстательной железы позволяет улучшить качество ранней диагностики опухолевого процесса.

Использование «Способа дифференциальной диагностики патологии предстательной железы» позволяет снизить частоту ложно-отрицательных данных трансректального ультразвука в отношении наличия опухоли в простате.

Определение порогового значения ультразвукового индекса малигнизации позволяет прогнозировать степень распространенности опухолевого процесса в предстательной железе.

Усовершенствован протокол трансректального ультразвукового исследования для раннего выявления сонографических признаков локального рака предстательной железы.

На основании значения ультразвукового индекса малигнизации производится индивидуальная оптимизация выполнения трансректальной биопсии простаты в каждом конкретном клиническом случае.

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность применения методики оценки косвенных признаков рака предстательной железы при отсутствии очагового поражения («невизуализи-руемые формы» рака простаты), для ранней диагностики локальных форм онкологического процесса.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29 марта 2012 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Результаты исследования доложены на ежегодной конференции Ассоциации Диагностических Центров в 2009 году, I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа в 2009 году и VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в 2011г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 125 источников литературы, из них - 64 отечественных и 61 -зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования За период 2009-2011 гг. выполнено 801 трансректальное ультразвуковое исследование: 227 пациентам отделения онкоурологии РНИОИ и 574 пациентам отделения лучевой диагностики НУЗ ДКБ на ст. Ростов-Главный ОАО РЖД, с заболеваниями предстательной железы. Из 801 пациента, по данным ТРУЗИ очаговое поражение выявлено у 319 больных, которым выполнена мультифокальная биопсия и у 241 больного гистологически верифицирован рак предстательной железы (табл.1).

Таблица 1

Результаты биопснйного исследования простаты под контролен трансректалыюго

ультразвукового сканирования (п =319)

2009г. 2010г. 2011г. Всего

Число биопсий 41 137 141 319

Частота выявленного рака предстательной железы 26 124 91 241

Процент выявления рака предстательной железы 63,4% 85,4% 65,4% 75,5%

Группа ретроспективного анализа включала в себя заключения ТРУЗИ 482 больных, из общей группы исследования, у которых отсутствовали признаки очагового поражения по данным трансректальной сонографии. У 63 больных из группы ретроспективного анализа гистологически верифицирован рак предстательной железы, трансректальная биопсия у этих больных выполнена на основании повышения концентрации ПСА более 4 нг/мл или на основании динамического прироста показателя ПСА при мониторинге. У данной группы больных

были ложно-отрицательные заключения трансректальной сонографии в отношении рака предстательной железы.

Объемные поражения предстательной железы, выявленные у 319 пациентов и подтвержденные гистологически, распределились по нозологическим формам следующим образом:

- рак предстательной железы - 241(75,5%);

- хронический простатит- 26(8,1%);

- очаги аденоматозной гиперплазии - 52(16,4%) (рис.1).

Рис.1. Характеристика групп исследования(п=801).

У 78(24,5%) пациентов, у которых не был верифицирован РПЖ по данным гистологического обследования, находились на активном мониторинге у урологов, им выполнялся ежеквартально контроль уровня ПСА и ТРУЗИ.

По степени распространенности выявленный рак предстательной железы распределился следующим образом (табл. 2).

Отобрано 215 больных с верифицированным раком предстательной железы, из них 66 пациентов с выявленным и подтвержденным локальным раком простаты и 149 пациентов с местно-распространенным раком предстательной железы, а так же 63 пациента из ретроспективного анализа с ложно-отрицательными данными ТРУЗИ, которые вошли в группы исследований:

1. Пациенты с местно-распространенным раком простаты (п = 149(18,6%)).

2. Пациенты с локальным раком предстательной железы (п = 66(8,2%)).

3. Пациенты с ложно-отрицательными данными ТРУЗИ (п = 63(7,8%)).

Таблица 2

Количество выявленной карциномы простаты по степени _распространенности (п = 241)__

Абс. кол-во %

Локальный РПЖ 66 27,4

Местно-распространенный РПЖ 149 61,8

РПЖ с отдаленными метастазами 26 10,8

Основные характеристики групп исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика групп исследования

~~ и ы Показатель —___ I группа лРПЖ (п=66) II группа мРПЖ (п=149) III группа невизуал. РПЖ (п=63)

Возрастает 47-68 56±5,5' 53-79 66±7,3' 47-68 63±5,6'

Стадия(Т) Т, - 19(40%) Т2-47(60%) Т3- 117(78,5%) Т4- 32(21,5%) Т1- 19(30%) Тг - 41 (65%) Тз- 3(5%)

РСА (нг/мл) 0-47 19,3±5,88' 0-97 39±4,17' 0-58 21,6±б, 121

Степень дифференцировки опухоли (01) 01(2-4)- 34(51,5%) в1(5-7)- 20(30%) 01(8-Ю)-12(18,5%) 01(2-4)- 44(29,5%) 01(5-7)- 79(53%) а(8-10)-26(17,5%) а(2-4)- 28(44,4%) 01(5-7)- 30(47,6%) 01(8-10)-5(8%)

Объем предстательной железы, см3 19-58 31±6,181 27-107 59,8±10,3' 20-55 30,4±5,13'

Примечание: ' - достоверно по отношению к соответствующему показателю у услов-

но-здоровых пациентов (р<0,05 - 0,001). Таким образом, из данной таблицы видно, что преобладающая частота

заболевания приходится на возрастные группы 56 — 65 лет и 66 — 75 лет.

По степени дифференцировки выявленный рак предстательной железы

распределился следующим образом, с учетом индекса Глисона, представлен в

таблице 3.

Объем предстательной железы у пациентов с выявленным раком простаты колебался от 19 до 107 см3. Концентрация простатического специфического антигена в сыворотке крови пациентов с выявленным раком предстательной железы по исследуемым группам пациентов распределилась следующим обра-

зом и представлена в таблице 4. Определение концентрации ПСА в сыворотке крови проводилось всем 801 пациентам.

Анализ таблицы 4 значений простатического специфического антигена (ПСА) у пациентов с локальными формами рака предстательной железы показывает, что у 16,7% пациентов уровень ПСА колеблется в диагностически не значимых пределах от 0 до 4 нг/мл (рш0,05 - 0.2).

Таблица 4

Уровень простатического специфического антигена ( п = 215)

Значения сывороточного простатического специфического антигена (нг/мл) лРПЖ мРПЖ Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

0-4 28 41 8 5,4 36 16,7

4-10 19 28,8 26 17,4 45 20,6

10-20 14 21,2 49 32,9 63 29,3

20-30 3 4,5 31 20,8 34 15,8

30-50 3 4,5 28 18,8 31 14,4

50-100 0 0 6 4 6 2,8

>100 0 0 1 0,7 1 0,4

Всего 66 100 149 100 215 100

Данные пациенты (п=36) включены в группу исследования на основании

данных трансректального ультразвука о наличии очагового поражения в зонах железы.

В группе ретроспективного анализа (п = 63) не было выявлено ультразвуковых признаков очагового поражения зон предстательной железы - ложно-отрицательные данные ТРУЗИ. Биопсия простаты выполнялась урологами на основании повышения концентрации ПСА более 4 нг/мл, и на основании динамического прироста концентрации ПСА.

Методы исследования

Все пациенты обследованы по определенному алгоритму в следующей последовательности:

1. Исследование простатического спегркрического антигена сыворотка крови.

2. Пальцевое ректальное исследование.

3. Ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы с определением объема остаточной мочи.

4. Трансректальная ультразвуковая сонография в сочетании с методикой ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка.

5. Трансректальная пункционная биопсия предстательной железы под контролем ультразвука.

Исследование простатического спег/ифического антигена проводили всегда в первую очередь по отношению к каким-либо диагностическим исследованиям, которые могут вызвать повышение его уровня (п=801). Для определения уровня общего сывороточного простатического специфического антигена применяли иммуноферментный анализ. Нормальные параметры общего простатического специфического антигена определялись в пределах от 0 до 4нг/мл.

Пальцевое ректальное исследование(ПРИ) выполняли по общепринятой методике не менее чем за две недели до определения общего простатического специфического антигена или после выполнения теста. В процессе пальцевого ректального исследования проводили оценку формы, размеров, консистенции, границ и симметричности предстательной железы (п=801).

Ультразвуковые исследования выполнены на: ультразвуковой системе экспертного класса «ZONARE Ultra» трансректапьным доступом сканирования полостным датчиком (С - 5-9 МГц); на ультразвуковом сканере «Hitachi» EUB - 525 с трансректальным датчиком (5,5-7 МГц); на ультразвуковом сканере экспертного класса «Philips» HDI - 4000 с эндокавитальным датчиком (ЕС 4-9 МГц). При исследованиях использовались комплексные ультразвуковые и классические подходы к ТРУЗИ, а также методики и алгоритмы исследований, разработанные и внедренные нами: алгоритм комплексного ультразвукового исследования предстательной железы (последовательная комбинация режимов ТРУЗИ - В-режима + ультразвуковой ангиографии + 3D картирования) с последующей мультифокальной биопсией простаты.

В нашем исследовании мы применяли метод трансректальной ультразвуковой диагностики предстательной железы скринингово, всем 801 пациентам, с

учетом ее анатомического строения и зональной характеристики, поэтапно применяя все методики ультразвуковой диагностики с комплексной их оценкой.

Способ осуществляют следующим образом: в положении пациента на левом боку с согнутыми коленями производится трансректальное исследование. В В-режиме исследуется: форма, контуры, симметричность долей предстательной железы, ее зональная характеристика; степень дифференцировки зон, наличие очагового поражения зон с детальным описанием структурной характеристики «очага» и вторичных изменений в нем. Оцениваются: периферическая зона, ее симметричность; транзиторные зоны, их объем, наличие гиперплазии, объем гиперплазированных зон; центральная зона, вторичные изменения (микрокальциноз, ретенционные кисты); периуретеральные железы, наличие их гиперплазии; пограничный слой железы; семенные пузырьки, их структура, симметричность, размеры, наличие очаговых изменений; проекция семенного бугорка; семявыбрасывающие протоки. Выполняется ультразвуковая ангиография предстательной железы в режиме энергетического картирования, оценивается ее сосудистый рисунок в целом, его симметричность, степень выраженности, тип сосудистого рисунка, наличие зон деформации в целом и по зонам в отдельности. При цветовом допплеровском картировании рассчитываются скоростные и спектральные характеристики кровотока в капсулярных и параур-етральных сосудах, а также характеристики кровотока в патологически измененных участках. Особенностью метода являлось: скрининговое выполнение ТРУЗИ всем 801 пациенту, поэтапная оценка ультразвуковых изменений в зонах ПЖ с комплексным применением методик сканирования(тканевая гармоника, адаптивный колорайзинг, PAN-ZOOM, ЦДК, ЭК, 3D).

Показаниями для биопсии предстательной железы являлись изменения при пальцевом ректальном исследовании (наличие очагов уплотнений, неоднородность, асимметрия структуры и формы предстательной железы); повышение уровня простатического специфического антигена более 4 нг/мл независимо от объема предстательной железы или его прирост при динамическом наблюде-

нии; наличие гипоэхогенных очагов независимо от локализации, а также гипер-и изоэхогенных очагов с патологической васкуляризацией; все клинические случаи гемоспермии независимо от результатов приведенных выше исследований.

Для морфологических исследований брали фрагменты биоптатов 2,0 х 0,2 см., фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина с последующей стандартной проводкой через спирты восходящей концентрации и заключали в парафиновые срезы, окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Степень злокачественности новообразования определялась по шкале Глисона (СкаБоп ОЛ7., 1988).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ «Статистика-6.0» на основании вычисления коэффициента корреляции (г), точного критерия Фишера (двухсторонний), а также критерия достоверности Стьюдента (I), согласно которому статистически значимым считалось различие при р< 0,05.

Результаты исследования

Оценив результаты собственных исследований, мы провели корреляцию между концентрацией уровня простат-специфического антигена и выявленным, гистологически верифицированным раком простаты: у 28(41%) пациентов с локальными формами рака простаты, уровень простат-специфического антигена не превышал 4 нг/мл, у 8(5,4%) пациентов с местно-распространенными формами карциномы простаты был аналогичный уровень простат-специфического антигена. Таким образом, методика скрининговой диагностики рака предстательной железы по концентрации ПСА в сыворотке крови имеет низкую диагностическую значимость в отношении локальных форм рака простаты.

Применение методики тканевой гармоники дает дополнительную информацию и характеристику очагового поражения простаты. Сюда можно отнести такие критерии как эхогенность, структура, четкость контуров, отношение очагового поражения к капсуле простаты. Выявленные при ТРУЗИ Изменения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Выявленные при ТРУЗИ изменения ( п = 215)

Данные трансректального ультразвукового исследования лРПЖ (п-66) мРПЖ (п=149)

Абс. % Абс. %

Гипоэхогенный очаг 25 37,8 67 44,9

Гиперэхогенный очаг 12 18,2 16 10,7

Изоэхогенный очаг 16 24,2 42 28,1

Наличие кальцификатов и парауретрального фиброза 36 54,5 79 53

Асимметрия долей ПЖ 2 3 19 12,7

Ретенционные кисты 7 10,6 22 14,7

Гиперплазия переходных зон 29 43,9 97 65,1

Отсутствие измененнй 13 19,6 24 16,1

В нашем исследовании «гипоэхогенный» очаг (рис.2) мы выявили в 74% случаев, «изоэхогенный» очаг (рис.3) - в 16,5%, очаг «смешанной» структуры у 8% больных и «гиперэхогенный» очаг в 2% случаев. Необходимо отметить, что при локальных формах рака предстательной железы, очаг имел чаще всего ги-поэхогенную или смешанную структуру. Наличие в очагах «зон деструкции» или гиперэхогенных включений встречается при местно-распространенных или отдаленно-распространенных формах карциномы простаты, гистологически представленными .средне- или низкодиффренцированными формами рака про-

статы.

Рие.2. Гипоэхогенный очаг в Рис.3. Изоэхогенный очаг в

предстательной железе. предстательной железе.

Анализируя полученный в ходе наших исследований материал, хочется отметить значительные трудности при диагностике очагового поражения цен-

тральной части (транзиторных зон) предстательной железы. В связи с анатомическими особенностями расположения очагового поражения в транзиторной зоне, эти опухоли небольших размеров относятся к разряду «непальпируемых», поэтому пальцевое ректальное исследование имеет низкую чувствительность и практически неинформативно. В нашей работе очаговое поражение транзиторных зон в 96% исследований сочеталось с гиперплазией предстательной железы. Учитывая сложность диагностики очагового поражения транзиторных зон при обычном серошкальном трансректальном ультразвуковом исследовании, даже с применением адаптивного колорайзинга, тканевой гармоники и режима PAN-ZOOM (по нашим данным чувствительность 43%, специфичность 30%), основное внимание мы уделяли данным допплеровских методов.

Рис.4. Очаговое поражение в Рнс.5. 30 ангиография с деформацией

центральной зоне. сосудов центральной зоны.

Применение энергетического картирования и трехмерной реконструкции ангиоархитектоники предстательной железы в совокупности с полученными данными серошкального трансректального ультразвука повышало чувствительность до 88%, а специфичность до 75%. Если опухоли транзиторной зоны из-за особенностей строения простаты являются «непальпируемыми», то опухоли, локализующиеся в центральной зоне, по-нашему мнению можно отнести к «невизуализируемым» (рис.4-5). Процент ранней диагностики рака данной локализации очень низок, и до 40% этих опухолей выявляются только при гистологическом исследовании послеоперационного материала. Проведенный

нами ретроспективный анализ и сопоставление данных трансректального ультразвука с полученными послеоперационными гистологическими заключениями показал, что в 4 из 14 случаев опухолей данной локализации при трансректальном ультразвуковом исследовании не было выявлено ни одного ультразвукового признака объемного поражения. В 12 из 14 исследований, очаговое поражение центральной зоны в наших исследованиях сочеталось с доброкачественной гиперплазией простаты, которая деформировала центральные зоны. Для дифференциальной диагностики опухолей данной локализации необходима детальная оценка симметричности, толщины, четкости контуров «хирургической капсулы», субстратом которой является центральная зона при гиперплазии простаты. У пациентов с локализацией объемного поражения в центральной зоне, в 25-30% случаев отмечается инфильтрация семенных пузырьков.

В ходе исследования мы сделали выводы: наиболее сложным для диагностики очагового поражения является центральная зона, в связи с ее недоступностью для пальцевого ректального исследования и нечеткостью эхографической картины при трансректальном ультразвуке. Необходимо отметить, что все изоэхогенные опухоли, независимо от зонального расположения, требуют детального изучения с применением всего арсенала дополнительных высокотехнологичных опций трансректального ультразвука. Проанализировав выявленные эхографические признаки локальных форм рака простаты, и сопоставив их с данными гистологических исследований биопсийного и послеоперационного материала, мы сделали вывод, что на основании серошкального ТРУЗИ и данных ЦДК невозможно сделать однозначный вывод о наличии инвазии капсулы опухоли. Поэтому мы решили проанализировать данные ультразвуковой ангиографии в режиме энергетического картирования и режиме трехмерной ангиографии.

В наш анализ мы включили 32 пациента с наличием очагового поражения в периферической зоне простаты, расположенного в непосредственной близости от капсулы. Расстояние от капсулы до очагового поражения не превышало 5 мм. Деформация капсулы и пограничного слоя предстательной железы отсут-

ствовала. По данным гистологического заключения у 25(78%) пациентов присутствовала инвазия опухолью капсулы предстательной железы без выхода за пределы органа (рис.6) и у 7(22%) пациентов верифицировано распространение процесса в пограничный слой (рис.7). Мы детально оценивали сосудистый рисунок, характер распределения сосудов в опухоли, плотность сосудов в определенных участках опухоли.

а) б)

Рис.6. Субкаисулярное расположение сосудов локальная форма, а) - режим ЭК, б) ЗЭ ангиография

а) б)

Рис.7. «Перфорирующие» сосуды местное распространение а) - режим ЭК, б) ЗР ангиография

окос (Зепага!

\Ш ЦМст М1 0.7 114 03-2089 ¡30&-«*«' вел т'0.1 |ШвЙ6 ¿0 |го| оаз/авлв

С.иЦМкНх

(^

Шптерваскулярный "очаг" с субкапсулярно расположенными сосудами(локальный рак)

□ гиперваскуляриын "очаг" с «перфорирующим!!'- сосудами (местное распространение)

■ аваскулярньш «очаг» с увеличением плотности п количества субкапсулярно расположенных сосуцов(локальныи рак)

Рис.8. Типы сосудистого рисунка очагового поражения.

Анализ гистологического материала показал, что 1 и 3 типы васкуляриза-ции очагового поражения характерны для инвазии капсулы без выхода за пределы органа, а при 2 типе чаще всего имеет место распространение патологического процесса в перипростатическую клетчатку (рис.8).

Таким образом, положительная предсказательная ценность о наличии инвазии капсулы опухолью составила 84%. Чувствительность метода - 89%, специфичность - 84%, точность - 84%. Необходимо отметить, что изолированное применение методик трансректального В-режима, трансректальной УЗА и ЗЭ-картирования несет меньше информации об опухолевом процессе и о наличии инвазии капсулы железы.

Проведен ретроспективный анализ 482 пациентов, подвергшихся трансректальному ультразвуковому исследованию с 2009г. по 2011г. У63(13%) пациентов имели место ложноотрицательные результаты ТРУЗИ, то есть при исследовании отсутствовало очаговое поражение зон железы («невизуализиру-емые» формы РПЖ). Мультифокальная биопсия простаты выполнялась урологами на основании: динамического прироста концентрации ПСА в сыворотке крови, повышении концентрации ПСА более 4 нг/мл. Мы изучили ложноотрицательные заключения ТРУЗИ с целью уточнения патологических изменений в описательной сонографической картине.

аенмметричноеувелпчение одного нз семенных пузырьков мультинодулярная гиперплазия одной из транзнторньи зон локальная деформация капсулы и «пограничного слоя», локальная деформация сосудистого рисунка в зоне железы деформация «хирургической капсулы» простаты участки скопления микрокальцинатов асимметричная гиперплазия транзнториых зон асимметрия толщины периферической зоны

Рис.9. Выявленные сонографическпе косвенные признаки РПЖ в зонах простаты.

Анализ косвенных сонографических признаков выявленных нами в ходе исследования позволил нам к ранее описанным: асимметричное увеличение одного из семенных пузырьков, локальная деформация капсулы и пограничного слоя простаты, асимметрия зон железы - дополнить и расширить сонографическпе косвенные признаки (рис.9).

При анализе частоты встречаемости косвенных признаков рака предстательной железы по зонам, мы выявили следующие показатели:

• в периферической зоне присутствовали следующие косвенные признаки:

1. асимметрия толщины периферических зон (56,8%).

2. локальная деформация, утолщение и инфильтрация «пограничного» слоя простаты (41,5%) (рис.10).

3. участки скопления микрокальцинатов в одной из зон железы (17,2%).

4. локальная хаотичная деформация и усиление сосудистого рисунка на фоне неизмененной структуры железы (29,9%) (рис.11)

• в центральной зоне выявлялись следующие признаки:

1. деформация и утолщение «хирургической» капсулы простаты (49,4%).

2. участки скопления микрокальцинатов на фоне деформации «хирургической капсулы» (22,1%).

беяега!

м&т М1 о.4 домию».

0 {2»1«м/яй<т №1ПЪ

Рис. 10. Деформация Рис. 11. Хаотичная деформация

пограничного слоя сосудистого рисунка

3. локальная хаотичная деформация и резкое обеднение сосудистого рисунка в месте деформации «хирургической» капсулы (30,6%).

4. асимметричное увеличение и деформация семенного пузырька на стороне поражения (36,6%) (рис.12).

а) б)

Рис. 12. Асимметрия семенных пузырьков: а) - утолщение и отсутствие «физиологической бугристости», б) - неизмененный.

• в транзиторной зоне:

1. асимметричная гиперплазия транзиторных зон (44,7%).

2. мультинодулярная гиперплазия одной из транзиторных зон (39,6%).

3. участки скопления микрокальцинатов в транзиторной (переходной) зоне железы с большим объемом (33,2%).

4. локальная хаотичная деформация и усиление сосудистого рисунка в тран-зиторной зоне с большим объемом (38,9%).

Анализ гистологических исследований показал, что наличие минимум 4 косвенных признаков в зоне железы описанных при ТРУЗИ, соответствует при прицельной биопсии наличию опухолевого процесса в описанной «зоне интереса» и соответствует локальной форме Т1 - Т2. Ретроспективный анализ показал, что с увеличением количества описанных косвенных признаков при ТРУЗИ более четырех, возрастает степень распространенности опухолевого процесса в предстательной железе - ТЗ - Т4. Таким образом, по нашему мнению - наличие четырех косвенных сонографических признаков является оптимальным фактором для ранней диагностики онкологического процесса в предстательной железе. На основании частоты встречаемости косвенных признаков мы вывели формулу: каждому косвенному признаку присваивается одна единица ультразвукового индекса малигнизации(УИМ). Если УИМ > четыре единицы, то с достоверностью до 90% можно делать вывод о наличии онкопроцесса в указанной зоне железы. Чувствительность метода составила 92,5%, специфичность -90,5%, точность метода - 90,5%.

Таким образом, применение всех современных опций трансректального ультразвукового исследования с методикой поэтапной оценки сонографических изменений в зонах предстательной железы, а также применение «Способа дифференциальной диагностики патологии предстательной железы» значительно повышает специфичность и чувствительность ТРУЗИ в ранней диагностике рака предстательной железы (рис.13).

' 70 60

40 30

92,5

81 ' 90,5

72 '77 / / ........ __

/ / / /

40 /

•«. ^ 58.................................

Чувствительность

12 3 4

1- В-режим

2-УЗА

3 - В-режим+УЗА

4 - В-режим+УЗА+ «Способ диагностики патологии предстательной железы»

Рис.13. Анализ специфичности и чувствительности методик ТРУЗИ в диагностике

РПЖ.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ частоты встречаемости ультразвуковых косвенных признаков рака предстательной железы по анатомическим зонам органа, позволил выявить дополнительные сонографические косвенные признаки рака предстательной железы (асимметричная гиперплазия транзиторных зон, мультиноду-лярная гиперплазия одной из транзиторных зон, деформация «хирургической» капсулы простаты, участки скопления микрокальцинатов) и систематизировать их по выявляемое™ в зонах простаты.

2. Специфическими ультразвуковыми признаками при инвазии капсулы предстательной железы опухолью являются: усиление сосудистого рисунка между опухолевым узлом и капсулой простаты и наличие сосудов «перфорирующих» пограничный слой из опухоли, субкапсулярное расположение опухолевого очага, деформация пограничного слоя. Данные признаки зарегистрированы у 84% больных, они могут быть использованы в качестве скринингового сонографического теста у пациентов с очаговым поражением предстательной железы.

3. Способ дифференциальной диагностики патологии предстательной железы, основанный на частоте выявляемое™ косвенных сонографических признаков рака простаты, обладает точностью 92,5%, что способствует ранней диагностике локального рака предстательной железы с учетом ее анатомического строения.

4. Способ ультразвуковой оценки косвенных эхографических признаков рака предстательной железы с применением порогового значения ультразвукового индекса малигнизации(пороговое значение = четыре единицы), позволяет дифференцировать локальные и местно-распространенные формы рака простаты. При ультразвуковом индексе малигнизации более пяти единиц, возрастает степень распространенности онкологического процесса в предстательной железе (чувствительность - 92,5%, специфичность -90,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Способ комплексной оценки косвенных ультразвуковых признаков опухолевого поражения предстательной железы позволяет снизить частоту лож-ноотрицательных данных трансректального ультразвука в ранней диагностике рака простаты (точность - 92,5%).

2. Целесообразно применение способа трансректальной ультразвуковой диагностики локальных форм рака предстательной железы с использованием комплексных методик (ультразвуковая ангиолграфия, допплерометрия, тканевая гармоника, адаптивный колорайзинг,) в ранней диагностике опухолевого поражения простаты. При анализе ультразвуковых изменений необходимо учитывать вариабельность прямых и косвенных сонографических признаков опухолевого поражения предстательной железы в зависимости от ее зонального анатомического строения.

3. При диагностике «невизуализируемых» форм рака предстательной железы следует придерживаться нестандартных, индивидуализируемых схем описания патологического процесса с детальным описанием максимального количества сонографических изменений.

4. Для высокоточной ультразвуковой диагностики в онкоурологии необходимы комплексные подходы и методы для осмотра простаты одним специалистом.

5. Трансректальное ультразвуковое исследование с ультразвуковой ангиографией является приоритетным в диагностике патологических изменений в зонах предстательной железы.

6. Для улучшения качества диагностики и верификации рака простаты следует применять способ индивидуальной оптимизации проведения трансректальной биопсии простаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б. Комплексная ультразвуковая диагностика при локальных формах рака предстательной железы // Материалы Международного Конгресса «Ультразвуковая диагностика в онкологии. - Киев, 2001 - С, - 123.

2. Ильясов Б.Б., Медведев B.JL, Болоцков A.C. ТРУЗИ с УЗА в диагностике рака предстательной железы // 4-й Съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тез. докл., 27-30 октября 2003г. - Москва, 2003. - С. - 176.

3. Ильясов Б.Б., Медведев В.Л., Болоцков A.C. ТРУЗИ с УЗА в диагностике рака предстательной железы // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: материалы ежегодной конференции ДиаМА 29 сентября - 3 октября 2003г. - Санкт-Петербург, 2003.-С. 66-67.

4. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б., Никитин C.B. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний семенных пузырьков. //Научные достижения — практике: сборник научных работ, посвященных 15-летию кафедры функциональной диагностики и интраскопии Ставропольской государственной медицинской академии. - Ставрополь, 2005. — С.136 -143.

5. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б., Никитин C.B. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний семенных пузырьков. //Современные диагностические и лечебные технологии. Сборник статей к 10-летию областного консультативно-диагностического центра. - Ростов-на-Дону, 2005г. - С. 265-269.

6. Ильясов Б.Б., Болоцков A.C., Никитин C.B. Эхосемиотика очаговых и диффузных поражений семенных пузырьков при комплексном трансректальном исследовании //Актуальные проблемы деятельности диагностиче-

ских центров в современных условиях: материалы ежегодной конференции ДиаМА, 27-30 сентября 2005г. - Тула, 2005. - С. 101-103.

7. Болоцков A.C., Медведев B.JL, Ильясов Б.Б. Прогностическая ценность комплексного ТРУЗИ в оценке степени инвазии рака простаты в капсулу железы// Ультразвуковая и функциональная диагностика. Сборник тезисов III Съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО- 2006. - №6. - С. 99.

8. Болоцков A.C., Никитин C.B. Ультразвуковая эхосемиотика очаговых и диффузных заболеваний семенных пузырьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Сборник тезисов III Съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО.-2006,- №6,-С. 99-100

9. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б.. Никитин C.B., Рыжик Р.В. Прогностическая ценность комплексного трансректального ультразвукового исследования в стадировании локальных форм рака предстательной железы. //Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА, 25-28 сентября 2007г. - Москва, 2007.-С. 143 - 144.

10. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б.. Никитин C.B., Рыжик Р.В. Прогностическая ценность комплексного трансректального ультразвукового исследования в стадировании локальных форм рака предстательной железы. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. Сборник тезисов V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - 2007,- №4,- С.169.

11. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б., Рыжик Р.В. Прогностическая ценность комплексного трансректального ультразвукового исследования в стадировании локальных форм рака предстательной железы: материалы 19 международного конгресса «Евросон 2007» - Лейпциг, 2007. - С.100-101.

12. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б., Рыжик Р.В. Трансректальный ультразвук: проблемы «невизуализируемого» рака предстательной железы. //Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА, 22-26 сентября 2009г. - Минск, 2009. - № XI. - С. 102-103.

13. Болоцков A.C., Ильясов Б.Б. ТРУЗИ: проблемные аспекты диагностики локальных форм рака простаты //Медицинская визуализация. - 2009. - С.20 -22.

14. Коган М.И., Белоусов И.И., Болоцков A.C. Артериальный кровоток в простате при синдроме хронической тазовой боли / хроническом простатите //Урология «Медицина» - 2011г.- №3.- С. 22-28.

15. Кит О.И., Шевченко А.Н., Болоцков A.C. Трансректальный ультразвук: актуальные вопросы диагностики локальных форм рака предстательной железы // Вестник медицинского стоматологического института . - 2011. - № 4. - С. 40-43.

16. Болоцков A.C., Будник Н.В., Тетерникова E.H., Волков A.A. Прогностическая ценность ТРУЗИ в оценке инвазии опухоли в капсулу предстательной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Тезисы VI съезда РАСУДМ. - 2011. - №5.-С. 55

17. Болоцков A.C., Будник Н.В., Маджугина JI.B., Волков A.A. ТРУЗИ: актуальные вопросы диагностики локальных форм рака предстательной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Тезисы VI съезда РАСУДМ.-2011.- №5.-С. 56

18. Кит О.И., Шевченко А.Н., Болоцков A.C., Максимова H.A. Возможности трансректального ультразвука в ранней диагностике локальных форм рака предстательной железы // Современные проблемы науки и образования.— 2012.-№ 2; URL: litti)://\v\vw.scicnce-education.ru/l 025948 (дата обращения: 10.04.2012).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ - ультразвуковое исследование УЗД - ультразвуковая диагностика МРТ - магнитно-резонансная томография КТ - компьютерная томография

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование ТГ - тканевая гармоника ДМ - допплерометрия

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭК - энергетическое картирование

РПЖ - рак предстательной железы

лРПЖ - локальная форма рака предстательной железы

мРПЖ - местно-распространенная форма рака предстательной железы

ПРИ — пальцевое ректальное исследование

ПСА - простат-специфический антиген

УЗА — ультразвуковая ангиография

3D - трехмерная ультразвуковая ангиография

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2934. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88