Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансплантация почки реципиентам группы повышенного риска и маргинальные доноры: новые возможности

На правах рукописи

ГОЛЬДЕНБЕРГ Андрей Александрович

ООЗ169437

Трансплантация почки реципиентам группы повышенного риска и маргинальные доноры: новые возможности.

14.00.40. - Урология 14.00.41. - Трансплантология и

искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 0 '

Москва 2008

003169437

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Атдуев

Вагиф Ахмедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава

Борисов

Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор ГУ МОНИКИ им МФ Владимирского

Ватазин

Андрей Владимирович

Ведущая организация - ГУРНЦХим академика Б В Петровского РАМН

Защита состоится <Л> ¿у/7у _2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 049 01 при ГУ МОНИКИ им МФ Владимирского по адресу г Москва, ул Щепкина, д 61/2, корп 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан <?*?/(-?/}$ 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение пациентов с терминальном стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) на сегодняшний день представляет одну из самых актуальных проблем клиническои медицины, что обусловлено, с одной стороны, неуклонным увеличением числа больных страдающих этой патотогией на 12% в России и на 5% во всем мире ежегодно (Бикбов Б Т, Томилина H А 2006, Ватазин А В, Янковой А Г 2008), с другой - несовершенством применяемых в настоящее время методов заместительной почечной терапии (Nette R.W 2005, Horl WH 2005, Lobbedez Т 2003, Cases А 2002, UrefiaP 2001)

В качестве заместительной терапии существует два пути решения этой проблемы Первый - хронический диализ пациента, второй трансплантация нового работоспособною органа.

Между тем, даже самый эффективный режим диализа обеспечивает только от 10% до 12% удаления низкомолекулярных веществ по отношению к норме, осуществляемой двумя здоровыми почками, а удаление высокомолекулярных соединений еще ниже Хронический диализ имеет значительное число осложнений, число которых прогрессирует с увеличением срока диализного лечения (Nette R.W 2005, Horl WH 2005, Lobbedez Т 2003, Cases A 2002,UrcfiaP 2001)

В связи с этим в настоящее время наиболее предпочтительным методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности является трансплантация почки (Лопаткин H А , Трапезникова M Ф 2004, Данович Габриэль M 2004, Мойсюк Я Г 2001) Этот метод исключает возникновение осложнений, присутствующих у «диализных» пациентов, и существенно улучшает качество жизни последних

Еще одним значительным преимуществом трансплантации является ее выраженная экономическая эффективность по сравнению с хроническим диализом По данным Университетской клиники города Эссен (Philipp Т, Paul А, 2006), годовая стоимость диализа для одного пациента составляет приблизительно 40 000 Евро, стоимость трансплантации почки составляет 35 000 Евро, последующие расходы составляют 10 000 Евро в год на одного пациента. Таким образом, уже через год, экономия составляет 35 000 Евро на одного пациента.

Число пересадок почки, выполняемых ежегодно, неуклонно растет Однако мировая тенденция состоит в том, что и число пациентов, нуждающихся в трансплантации почки, увеличивается ежегодно Исследователями отмечается постоянно возрастающий дефицит донорских органов (Meier-Knesche H U 2002, Humar A 2001, Мойсюк ЯГ. 2001, Ватазин AB, Янковой А Г 2008), также актуальна проблема подбора «идеальных» доноров (Мойсюк Я Г 2001)

Численность населения в России гораздо больше, чем в европейских странах, а количество выполняемых операций в 10 раз меньше, чем в среднем по Европе (Данович Габриэль M 2004, Балакирев Э M 2003, Белорусов О С 1998) Обеспеченность России заместительной почечной терапией на 2005 год составила 114,9 больных/млн, в то время как в Европе она составила 293 больных/млн (Бикбов Б Т, Томилина H А 2006)

Альтернативным направлением в современной трансплантологии, позволяющим снизить дефицит донорских органов и уменьшить время нахождения на листе ожидания, является использование пациентов не подходящих под определение «идеальных» Долгое время такие пациенты отвергались из-за существующего мнения о том, что использование этой группы не перспективно, а результаты гораздо хуже, чем у «идеальных» пациентов Передовые центры сообщают об успешном использовании этой группы и результатах, сравнимых с «идеальными» пациентами (Lopez Lopez AI 2007, OrsemgoE 2005, HsuT H 2002)

Говоря о сложном положении в области лечения пациентов с ТХПН необходимо отметить, что стран, способных обеспечить всех потенциальных реципиентов трупными органами, в мире не существует (Бикбов Б Т, Томилина H А 2006, Zargooshi J 2001) Так постоянно прогрессирующий рост числа больных, нуждающихся в трансплантации почки, отмечен как в России, так и во всех странах мира (Gaston R S 2002, Gjertson D W 2002) Именно поэтому повсеместно производится поиск новых путей расширения пула доноров

Цель исследования - оценить результаты трансплантации почки реципиентам группы повышенного риска и использования донорских почек, полученных от «маргинальных» доноров

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку клинических результатов трансплантации почки реципиентам группы повышенного риска и группы «идеальных» реципиентов

2. Провести сравнительную оценку функциональных результатов трансплантации почки реципиентам группы повышенного риска и группы «идеальных» реципиентов

3. Изучить результаты пересадки почки реципиентам с сахарным диабетом 2 типа в сравнении с группой без него

4 Изучить результаты пересадки почки реципиентам с ожирением в сравнении

с группой оптимального веса.

& Оценить результаты трансплантации, почечных трансачантатов, полученных

от «маргинальных» доноров

Научная новизна

Проделанная работа является анализом клинического опыта до- и послеоперационного обследования реципиентов с ТХПН и трупных доноров, органы которых были использованы после установления смерти мозга В ходе исследования детально изучены критерии, применяющиеся при характеристике пациентов, для отбора их в группу, подходящую для трансплантации Было рассмотрено влияние критериев, наличие которых не позволяло отнести реципиентов к группе с «идеальными» показаниями для трансплантации В ходе работы изучено влияние таких факторов риска реципиентов как ожирение и наличие сахарного диабета 2 типа (СД) на прогноз трансплантации почки Для оценки послеоперационного периода проводился анализ функции трансплантата, частоты возникновения осложнений, выживаемости органа и пациентов В ходе исследования было доказано, что непосредственные послеоперационные и годичные результаты, полученные при использовании таких реципиентов, были сравнимы с результатами, полученными при использовании «идеальных» реципиентов

Практическая значимость

Работа имеет практическую ценность для специалистов, занимающихся

проблемами лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности и трансплантации почки В ходе выполнения работы, на основе анализа литературных данных и собственных наблюдений, были определены критерии, влияющие на отбор пациентов, подходящих для трансплантации почки Использование критериев отбора на практике позволило расширить количество донорских органов и оказать помощь реципиентам, выполнение операции которым считалось малоперспективным Таким образом, использование «маргинальных» доноров является перспективным направлением для решения вопроса дефицита донорских органов С другой стороны привлечение к программе трансплантации почки реципиентов группы повышенного риска позволяет значительно увеличить количество пациентов с ТХНП, которым может быть оказана эффективная помощь

Основные положения, выносимые на защиту

1 Привлечение реципиентов группы повышенного риска к программе трансплантации почки является перспективным, а клинические результаты, как и функциональные показатели органа в послеоперационном периоде, сопоставимы с группой «идеальных» реципиентов

2 «Маргинальные» доноры в трансплантации почки являются решением проблемы дефицита донорских органов и имеют результаты, сопоставимые в клиническом и функциональном плане с группой «идеальных» доноров

Внедрение в практику

Основные положения, сформулированные в диссертации, внедрены в практику урологической клиники Приволжского окружного медицинского центра при осуществлении программы трансплантации почки Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены

• на заседании Нижегородского общества хирургов (октябрь 2006),

• на Немецком хирургическом конгрессе (1-5 мая 2006),

• на Хирургическом конгрессе Реин-Вестфалии (13 марта 2007),

• на 13 конгрессе Европейского общества трансплантации органов (Прага 29 сентября - 3 октября 2007),

• на расширенном заседании кафедры хирургии факультета обучения иностранных студентов совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (14 марта 2008 года),

• на совместной научной конференции отделении уроло1 ического, гемодиализа с пересадкой почки, кафедр урологии, эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ имени М Ф Владимирского (20 марта 2008 года)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы Работа иллюстрирована 18 рисунками и 18 таблицами Список литературы включает 203 источника, из которых 42 отечественных и 161 иностранный

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Исследование выполнено в рамках трехстороннего договора о научно-практическом сотрудничестве между Университетской клиникой г Эссен (Германия), Нижегородской Государственной Медицинской Академией и Приволжским Окружным Медицинским Центром, заключенным в 2004 году

Настоящая работа основана на анализе раннего послеоперационного периода у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, которым, в качестве заместительной почечной терапии, была выполнена трансплантация нового работоспособного органа, полученного от трупного донора

Характеристика материала

Проанализированы результаты 270 трансплантаций почки от трупных доноров, проведенные в период с января 2002 по февраль 2006 года

Для более детального рассмотрения влияния факторов риска на прогноз трансплантации почки все пациенты были разбиты на четыре группы по признаку встречаемости факторов риска Так, в исследовании, было выделено 4 группы Контрольную группу составили «идеальные» реципиенты, как и доноры, от которых была получена почка (N=110) Вторую группу составили реципиенты, не имевшие факторов риска, но получившие почку от «маргинального» донора (N=53) В третьей группе была обрагная ситуация - реципиент группы повышенного риска получил орган от донора без факторов риска (N=33) Четвертую группу составили реципиенты повышенной группы риска, получившие орган от «маргинального» донора (N=74)

Такое разделение позволило наиболее точно рассмотреть аспекты воздействия факторов риска на послеоперационный прогноз

Характеристика реципиентов

В исследование вошли реципиенты не только подходящие под «классические определения» для трансплантации, но и реципиенты группы повышенного риска Реципиент группы повышенного риска определяется как пациент в возрасте старше 60 лет, или пациент в возрасте старше 50 лет и имеющий, по меньшей мере, один из следующих факторов риска атеросклероз коронарных или периферических сосудов, диабет, алкогольная зависимость (Keitel Е 2004, PerssonN.H 2001, Mandai A.K 2000)

Среди больных - мужчин было 164 человека (60,74%), женщин - 106 (39,26%) в возрасте от 18 до 82 лет Средний возраст реципиентов во всей выборке составил 50,48 ±13,77 лет

Спектр заболеваний, приводящих к возникновению ТХПН, довольно широк (таблица №1) Лидирующие места в исследуемой группе заняли гломерулонефрит и поликистоз почек, однако, не только они способны приводить к полной потере функции органа

Таблица № 1

Причины терминальной стадии хронической почечной недостаточности

Заболевание Количество пациентов (N)

Гломерулонефрит 95

Поликистоз почек 41

Первично или вторично сморщенные почки 21

Диабетическая нефропатия 14

1дА-нефрит 14

Хронический пиелонефрит 10

Фокалыю-сегментариый гломерулосклероз 10

Врожденные заболевания почек 5

Системная красная волчанка 2

Калыншоз почек 2

Другие причины 56

Всего 270

В предоперационном периоде все пациенты получали заместительную почечную терапию в виде гемодиализа или перитонеального диализа Отмечается широкое варьирование сроков пребывания на диализе от 10 дней до 329 месяцев Средний показатель пребывания на диализе составил 71,7 ± 2,3 месяца Причем максимальное время нахождения на перитонеальном диализе составило 109 месяцев при средней продолжительности его 59,08 ± 28,12 месяца, в то время как среднее время пребывания на гемодиализе было гораздо больше и составило 73 ± 46,2 месяца

Из 270 проведенных операций 63 составили ретрансплантации (23,3%) из них 8 пациентов получили новый орган в третий раз, а 3 пациента в четвертый

Средняя продолжительность госпитального пребывания пациента составила 15 ± 13,77 койко-дней

Индекс массы тела (ИМТ) является важным показателем, играющим большую роль при прогнозировании лечения пациента с ТХПН (Данович Габриэль М 2004) Клиническую значимость представляет разделение пациентов на группу с ожирением - ИМТ >30кг/м2 (N=30,11,1%) и пациентов, чей вес находится в рамках допустимого, ИМТ<30 кг/м2(Ы=233, 86,3%) (MassarwehNN 2005, Espejo В 2003, Yamamoto S 2002), которые составили исследуемую и контрольную группы по

индексу массы тела соответственно У 7 пациентов данные, необходимые для определения индекса массы тела, отсутствовали в предоставленной документации

Наравне с основной патологией, приведшей к возникновению ТХПН, проводилось обследование пациентов на наличие сопутствующих заболеваний Так у 88,9% пациентов была выявлена артериальная гипертония, у 17,4% атеросклероз, у 6,3% облитерирующие заболевания периферических сосудов, у 19,6% ишемическая болезнь сердца, а у 7,4% сердечная недостаточность Со стороны органов дыхания выявлена следующая патология у 8 пациентов имелась бронхиальная астма, что составило 2,96%, а у 14 пациентов были выявлены хронические обструктивные болезни легких (5,19%), со стороны пищеварительной системы хронический панкреатит - у 0,74%, гастрит - у 5,19%, язвенная болезнь-у 5,56% реципиентов Из 270 пациентов у 32 имелся сахарный диабет 2 типа, что составило 11,85% Основными инфекциями, на которые обращалось внимание, являлись гепатит (тип В у 13%, тип С у 8%) и цитомегаловирусная инфекция (51%)

Состояние пациента оценивалось также на основании проявления вторичных явлений ТХПН вторичная остеопатия (8,52%), гиперпаратиреодизм (64,1%), остеопороз (1,11%), гиперурикэмия (6,3%)

У 53 реципиентов (19,63%) имелись показания для удаления собственных почек (таблица №2)

Таблица № 2

Патологии, потребовавшие удаления собственных почек реципиента

Патология Частота (%)

Хроническая паренхиматозная инфекция (пиелонефрит) 28

Инфицированные камни почек 6

Массивная протеинурия 2

Некоррегируемая артериальная гилертензия 14

Поликистоз почек (с рецидивирующими кровотечениями и инфекциями) 12

Приобретенные кистозные заболевания почек (подозрение на аденокарциному) 15

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический пиелонефрит 23

Характеристика доноров

Донор, у которого производился забор органа, определялся, как пациент с установленной смертью мозга, с доказанным отсутствием системной инфекции,

любых злокачественных опухолей (кроме опухолей головного мозга и опухолей «in situ»), инфекционных заболеваний; отсутствием анамнестических и клинических данных о наличии длительного периода гипотензии или асистолии; темпом диуреза не менее 100 мл/ч; с нормальным уровнем азотемии. К классическому определению «идеального» донора относятся отсутствие клинических и анамнестических данных о наличии сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и возраст моложе 60 лет (Мойсюк Я.Г. 2001; Беляев А.Ю. 2000).

В исследование также вошли доноры, относящиеся к категории «краевых» или «маргинштьных». Маргинальный донор определяется как донор, возраст которого старше 60 лет или возраст старше 50 лет и причиной смерти послужило заболевание сердечно-сосудистой системы (Keitel Е. 2004; Persson N.H. 2001; Mandai А.К. 2000).

Распределение по половому признаку среди доноров произошло равномерно и составило 135 мужчин и 135 женщин. Возраст доноров в исследуемой группе составил от 7 до 84 лет, среднее значение - 49,14 ± 16,85 года. Возраст женщин составил от 8 до 83 лет (среднее значение 47,87 ± 18,04 года), возраст мужчин от 7 до 84 лет (среднее значение 50,42 ± 15,53 года).

Одним из критериев отбора пациента для постмортааьного донорства являлась причина его смерти. Распределение группы в зависимости от причины смерти представлено на рисунке 1.

О Инсульт □ Гипоксия

а Травма н Сердечно-сосудистая патология

■ Токсическая □ Опухоль а Нет данных

(0,74%

(11,5%)

Рис. 1. Причина смерти доноров в исследуемой группе.

Весо-ростовые показатели доноров также учитывались при анализе поступавших органов Для каждого донора определялся индекс массы тела, так у 14 % доноров в исследуемой группе имелось ожирение и только 3% из них имели ожирение 2и степени.

Большинство доноров поступало на эксплантацию после пребывания в ОРИТ продолжительностью от одного дня - 260 (96,3%) доноров, Среднее время пребывания в ОРИТ составило 5,3 ± 5,2 дней

Все данные о сопутствующей патологии донора заносились в сопровождающую орган документацию (таблица №3)

Таблица № 3

Сопутствующие заболевания доноров по данным сопровождающей _документации__

Сопутствующая патология Кол-во пациентов (Ы) Встречаемость (%)

Артериальная гипертония 76 28,2%

Сахарный диабет 2 типа 21 7,8%

Хроническая инфекыия 9 3,3%

Атеросклероз 27 10%

Патология отсутствует 137 50,7%

Всего 270 100%

Первое место в исследуемой группе занимает артериальная гипертония, которая встречалась в 28,1% случаев, далее следовал атеросклероз - 10% доноров и у 7,8% доноров имелись анамнестические данные о наличии сахарного диабета 2 типа

Каждый донор проверялся на наличие цитомегаловирусной инфекции, положительный результат был получен в 52,6%

При составлении сопровождающей документации фиксировалось количество артерий, сопровождающих орган единственная почечная артерия -78,9%, две почечные артерии были выявлены у 19,6% доноров, больше двух артерий выявлено у 1,5% пациентов

После забора органа промывание и консервация его проводится преимущественно двумя типами растворов - раствор Висконсинского университета (и\\0 60,7% и раствор гистидин-триптофан-кетоглутарат (НТК, кустадиол) - 4,1%

Интра- и послеоперационный мониторинг реципиентов

Во всех случаях регистрировалась продолжительность операции, среднее

время составило 162,6 ± 61,4 мин Так как для послеоперационного функционирования и прогноза важно время вторичной тепловой ишемии (время от начала формирования сосудистых анастомозов до полною восстановления кровотока по донорской почке) на него также обращалось пристальное внимание, среднее значение составило 33,3 ± 17,6 минут

В послеоперационном периоде оценка трансплантата проводилась по параметрам его функционирования, наличию послеоперационных осложнений и общему состоянию пациента После операции реципиент находился под постоянным наблюдением, оценивался уровень креатинина плазмы, мочевины и проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Обязательным этапом контроля послеоперационного состояния являлось изучение возможных осложнений, возникающих как в зоне операции, так и у пациента в целом Частота осложнений, встречающихся в раннем послеоперационном периоде во всей группе представлены в таблице №4

Таблица № 4 Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнение Встречаемость

кровотечение 21,5%

лимфоцеле 19,3%

инфекция послеоперационной раны 9,3%

несостоятельность мочеточнико-пузырного анастомоза 7,8%

гематома 14,4%

тромбоз почечной артерии или вены 2,6%

стеноз почечной артерии 4%

стеноз мочеточника 1,5%

повторная операция 21,5%

В каждом случае диагноз устанавливался на основании комплексной оценки общего состояния пациента данных объективного обследования и УЗДГ Всем больным проводилось ультразвуковое исследование почек с цветным доплеровским картированием (УЗИ с ЦЦК) УЗИ с ЦДК сосудов паренхимы почки является одним из самых современных, объективных и точных методов оценки структурных и функциональных изменений в почке (Жеребцов ФК 2001)

Данными литературы доказано, что изменения индексов периферического сопротивления коррелируют со степенью поражения почечной паренхимы, с ее функциональным состоянием (Назаренко, Г И 2002, Сандриков, В А 2001, Папкевич ИИ 2000) Причем самыми информативными для оценки функции паренхимы оказывается измерение индекса резистентности (RI) и пульсового индекса (PI) на уровне дуговых артерий, где и проводился контроль Первое УЗДГ почечного трансплантата выполнялось интраоперационно после послойного ушития раны В дальнейшем, в первые послеоперационные сутки контроль осуществлялся каждые 8 часов Со вторых по четвертые сутки контроль осуществлялся ежедневно и лишь по прошествии четвертых суток при удовлетворительном течении процесса УЗДГ контроль осуществлялся через день Оценка функциональной активности трансплантата также осуществлялась на основе показателей уровня мочевины крови и клиренса креатинина

Данные о пациентах заносились в специально созданную базу с использованием программы Microsoft Access В данной базе проводилась первичная обработка информации (сортировка по исследуемым признакам, выделение сходных групп, определение частоты встречаемости признака) Статистическая обработка полученных данных, выполнялась с использованием программ Microsoft Access, ASPSS и Biostat, где проводилось вычисление достоверности полученных показателей

Результаты анализа послеоперационного периода в «маргинальной» группе

пациентов

Первым этапом был проведен анализ осложнений, возникавших в послеоперационном периоде рассмотрена частота возникновения таких осложнений, как отсроченная функция трансплантата, кровотечение, инфицирование послеоперационной раны, несостоятельность мочеточнико-пузырного анастомоза, лимфоцеле

Из полученных данных следует, что частота возникновения отсроченной функции трансплантата варьировала в пределах показателей, не имеющих статистически значимой разницы, и составила в группе 1 (Реципиент без факторов риска / донор без факторов риска) - 30,9%, в группе 2 (Реципиент без факторов риска / «маргинальный» донор) - 32,1%, в группе 3 (Реципиент группы

повышенного риска / донор без факторов риска) - 30.3%, в группе 4 (Реципиент группы повышенного риска/ «маргинальный» донор) - 32,9%; р=0,9. Однако, при совпадении при пересадке «маргинального» донора с «маргинальным» реципиентом имеется относительно более высокий процент возникновения отсроченной функции трансплантата (на 21%).

Следующим этапом была проанализирована частота возникновения хотя бы одного хирургического осложнения в раннем послеоперационном периоде. Значения составили: для группы 1 - 15,6%, для группы 2 - 23,4%, для группы 3 -24,2%, для группы 4 - 15,8%. Статистически значимая разница в полученных результатах отсутствовала (р=0,73) в независимости от встречаемости «маргинальных» признаков. При раздельном рассмотрении каждого из хирургических осложнений послеоперационного периода также не выявлено статистически значимой разницы ни в одной из исследуемых групп (рис. 2; 3).

Значение р составило для инфицирования послеоперационной раны р=0,68. кровотечения р=0,52 лимфоцеле р=0,5 и несостоятельности пузырно-мочеточникового анастомоза р=0,94. Следовательно, использование пациентов, относящихся к категории «маргинальных», не сопряжено с повышенным риском возникновения осложнений в послеоперационном периоде после трансплантации почки.

12,1 о%

Инфицирование п/о раны

Кровотечение в послеоперационном периоде

Я 1 Немаргинальный донор/ реципиент без факторов риска 01 2 Маргинальный донор / реципиент без факторов риска □ 3 Немаргинальный донор/ реципиент группы повышенного риска ■ 4 Маргинальный доиор / реципиент группы повышенного риска

Рис. 2. Частота возникновения кровотечений и инфицирования послеоперационной раны в послеоперационном периоде в исследуемых по маргинальным признакам группах.

12,10%

9,40% I

Лимфоцеле Несостоятельность пузырно-

мочеточникового анастомоза

£3 1 Немаргинальный донор/ реципиент без факторов риска И 2 Маргинальный донор V реципиент без факторов риска □ 3 Немяргинальный донор/ реципиент группы повышенного риска ■ 4 Маргинальный донор / реципиент группы повышенного риска_^

Рис. 3. Частота возникновения лимфоцеле и несостоятельности пузырно-мочеточникового анастомоза в послеоперационном периоде в исследуемых по маргинальным признакам группах.

Одним из наиболее сложных вопросов в лечении осложнений послеоперационного периода является определение тактики при возникновении лимфоцеле в области трансплантата, как одного из наиболее труднолечимых осложнений. К лечению лимфоцеле должен быть применен дифференцированный подход. А именно, до тех пор, пока лимфоцеле имеет небольшие размеры и не оказывает давления на сосудистые образования и мочеточник, тактика должна оставаться консервативной. Однако, как только лимфоцеле вызывает сдавление этих структур с нарушением их функции (мочеточника с нарушением пассажа мочи или нарушение кровотока по артериальному или венозному руслу), необходимы активные мероприятия для защиты трансплантата и восстановления его функции. Необходимо отметить, что в случае неэффективности стентирования и сохранения образования необходимо ,.как можно быстрее переходить к лапароскопической операции. Такая операция безвредна для трансплантата и наиболее эффективна при лечении лимфоцеле.

Далее был проведен анализ функциональных параметров трансплантированного органа во всех четырех группах, выполненный на основании показателей креатинина крови через 7 дней, 4 недели и 12 месяцев, мочевины и клиренса креатинина через 12 месяцев после операции (таблица №5).

При анализе функциональной активности трансплантированной почки в

послеоперационном периоде не выявлено статистически значимой разницы ни в одном из показателей

Таблица № 5

Показатели почечной функции в исследуемых группах в зависимости от

встречаемости критериев маргинальности

Группа № Креатншш 7 дней (мг/дл) Креатишш 4 недети (мг/дл) Креатишш 12 месяцев (мг/дл) Клиренс Креатшшна 12 месяцев (мл/мин) Мочевина крови 12 месяцев (мг/дл)

1 3,64±3,08 1,73±1,38 1,7±0,77 60,88± 23,08 27,47 ± 12,87

2 3,9±3,29 2,29±1,9 1,88±0,8 49,87 ± 14,25 34,25 ± 16,71

3 3,21±2,77 1,54±1,03 1,48±0,46 51,94 ± 14 28,41 ±13,44

4 3,9±2,76 2,33±1,82 2,03±0,8 40,35 ± 12,48 38,31 ± 17,78

Достоверность р=0 999 р=0 986 р=0 98 р=0 889 р=0 953

Сопоставляя результаты, в зависимости от встречаемости критериев маргинальности, выявлено, чго в группах 2 (маргинальный донор/немаргинальный реципиент) и 4 (маргинальный донор/маргинальный реципиент) по сравнению с остальными имеются повышенные значения креатинина за весь период наблюдения и мочевины крови В то же время показатели клиренса креатинина более низкие Такая тенденция может быть связана с наличием краевых критериев у донора (и в группе 2 и в группе 4 у донора представлены «маргинальные» признаки), следовательно, донорский орган прижизненно находился в более критических условиях функционирования Это, видимо, отражается на его функциональной активности в период становления в организме реципиента

Второй группой критериев, рассматриваемой при сравнении функционального состояния органа, являлись показатели, полученные при УЗДГ (пульсовой индекс и индекс резистентности) и представленные в таблице №6

Из полученных данных следует, что средние значения показателей индекса резистентности и пульсового индекса сопоставимы в каждой из анализируемых групп в независимости от встречаемости «маргинальных» критериев Ни в одном из показателей не выявлено статистически значимой разницы, чго говорит об отсутствии разницы в кровоснабжении трансплантированной почки, как в ее воротах, так и на периферии

Средняя продолжительность нахождения в стационаре пациентов с «маргинальными» характеристиками также сравнима с остальными и составила в группе 1 -15 ± 13,3 дня, в группе 2 -14,1 ± 11,1 дней, в группе 3 -17,1 ± 15,1 дня, в группе 4 -14,7 ± 15 дней и не имеет статистически значимой разницы (р = 0,89)

Таблица № 6

Показатели почечного кровотока на основе УЗДГ индексов М (индекс резистентности) и Р1 (пульсовой индекс) в зависимости от встречаемости «маргинальных» критериев

Индекс Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Достоверность (Р)

Ш1* 0,69 ±0,12 0,7 ±0,16 0,75 ±0,11 0,65 ±0,2 0 99

Ы2* 0,63 ±0,14 0,67 ±0,17 0,72 ± 0,08 0,58 ±0,2 0 97

ШЗ* 0,63 ±0,11 0,66 ± 0,2 0,65 ±0,21 0,59 ±0,2 0 99

Р11* 1,48 ±0,41 1,85 ±0,63 1,7 ±0,55 1,39 ±0,62 0 94

Р12* 1,3 ± 0,44 1,56 ±0,51 1 4 ± 0,37 1,17 ±0,48 0 96

Р13* 1,3 ±0,39 1,5 ± 0,6 1,32 ± 0,57 1,18 ±0,58 0 98

*1 - индексы, полученные при измерении в воротах почки,

2 - индексы, полученные на уровне дуговых артерий в краниальном полюсе,

3 - индексы, полученные на уровне дуговых артерий в каудальном полюсе

Результаты анализа послеоперационного периода в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Пациенты, у которых имелся анамнез сахарного диабета 2 типа, были объединены в исследуемую группу (32 человека), в которой также был проанализирован послеоперационный период на наличие осложнений и оценены функциональные показатели трансплантата

Отсроченная функция трансплантата встречалась у 11 пациентов в исследуемой по сахарному диабету группе, что составило 36,7%, в контрольной группе этот показатель составил - 33,2% (79больных) соответственно (р=1 0)

Частота возникновения хотя бы одного из хирургических осложнений в контрольной и исследуемой группах статистически не отличалась и составила 28% и 20,6% (р=0,47) в исследуемой и контрольной группах соответственно При раздельном анализе осложнений получены данные, представленные на рисунке 4

Инфицирование п/о Наооетоятольнооть Кровот«ч«ни» в Лимфоцвл*

ряны лузырно- послеоперационном

мочеточникового период*

анаотомоза

Осложнения ,------

,Е2 Исследуемая группа □ Контрольная группа I

Рис. 4 Частота возникаовення осложнении в послеоперационном периоде в контрольной и исследуемых по сахарному диабет} группах

В сравниваемых группах статистически значимой разницы не выявлено, как в возникновении отсроченной функции трансплантата, так и в возникновении осложнении в послеоперационном периоде Однако имеется более высокий процент возникновения инфицирования послеоперационной раны (на 46%) и несостоятельности мочеточнико-пузырного анастомоза (на 43%)

Средний койко-день в стационаре у пациента с сахарным диабетом 2 типа составил 19,1 ± 20,6, в то время как у пациентов без данного заболевания 15 ± 12,5 (р=0,9) Данный факт напрямую связан со сниженной способностью к регенерации тканей пациента больного сахарным диабетом, хотя и влияет больше на экономическую сторону вопроса

Далее проводилось сравнение функциональной активности трансплантата в контрольной и исследуемой группах При сравнении уровня креатинина через 7 дней, 4 недели, 12 месяцев после операции и показателей мочевины крови не было выявлено статистически значимой разницы Через 12 месяцев после трансплантации у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него нет статистически значимой разницы в индексе резистентности и пульсовом индексе при УЗДГ контроле трансплантированной почки (таблица №7)

Показатели почечного кровотока находятся в пределах нормальных значений, что подтверждает адекватную перфузию трансплантированной почки на

всех уровнях Однако при рассмотрении показателей почечного кровотока в каудальном отделе отмечаются относительно более высокие Ы - 0,66±0,23 к 0,62±0,2 и Р1 - 1,35±0,62 к 1,31±0,56 в контрольной и исследуемой группах соответственно Такие показатели говорят об уменьшении перфузии органа в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хотя через год после операции различия минимальны

Таблица № 7

Характеристика функциональной активности трансплантированной

почки в контрольной и исследуемых по сахарному диабету группах

Группа Креатинин крови через 7 дней (мг/дл) Креатинин крови через 4 недели (мг/дл) Креатинин крови через 12 месяцев (мг/дл) Клиренс Креатинина через 12 месяцев (мл/мин) Мочевина крови через 12 месяцев (мг/дл)

Пациенты с сд 3,8±3,2 2,2±2 1,9±0,86 49,4±20,2 39,5± 21,7

Пациенты без СД 3,7±2,98 1,95±1,55 1,77±0,76 52,99±19,97 30,49±14,35

Р 0,99 0 95 0,95 0,95 0 82

Таблица № 8

Индекс резистентности (Ш) и пульсовой индекс (Р1) в контрольной и исследуемой по сахарному диабету группах через 12 месяцев после

трансплантации

Индексы Исследуемая группа (Анамнез сахарного диабета 2 типа) Контрольная группа Р

Ы (в воротах почки) 0,71±0,22 0,7±0,17 0,98

И (краниальный полюс) 0,63±0,2 0,64±0,17 0,99

М (каудальный полюс) 0,66±0,23 0,62±0,2 0,94

Р1 (в воротах почки) 1,69±0,66 1,57±0,6 0,94

Р1 (краниальный полюс) 1,28±0,47 1,35±0,5 0 96

Р1 (каудальный полюс) 1,35±0,62 1,31±0,56 0,98

Таким образом, клинические и функциональные результаты пересадки почки больным с сахарным диабетом 2 типа статистически не различаются с таковыми после пересадки почки пациентам без диабета однако, в группе больных с сахарным диабетом 2 типа относительно более высокий риск развития инфекционных осложнений (на 46%) и несостоятельности пузырно-мочеточникового анастомоза (на 43%)

Результаты анализа послеоперационного периода в группе пациентов с

ожирением

При анализе влияния избыточной массы тела на прогноз пациентов после трансплантации почки все пациенты были разбиты на две группы пациенты с ИМТ<30 кг/м2, составившие контрольную по ИМТ группу (N-233) и пациенты с избыточным весом (ИМТ>30 кг/м2), составившие исследуемую группу по ИМТ

В исследуемой группе, отсроченная функция трансплантата встречалась у 20% пациентов, в контрольной группе и у 21,9% пациентов соответственно (р=1,0)

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникали у 33,3% пациентов в исследуемой и у 36,9% пациентов в контрольной группах (р=0,65)

В результате анализа частоты встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов в контрольной и исследуемой группах по ИМТ не было выявлено статистически значимой разницы в этих величинах инфицирование послеоперационной рапы (р=0,883), несостоятельность пузырно-мочеточникового анастомоза (р=€,133), кровотечение (р=0,799), лимфоцеле (р=0,513), наличие минимум одного послеоперационного осложнения (р=0,854) (рис 5)

Хотя, по результатам сравнительного теста статистически значимых отклонений не выявлено, обращает на себя факт более высокой встречаемости несостоятельности мочеточнико-пузырного анастомоза в исследуемой группе (на 58%), что объясняется конституциональными особенностями пациентов с выраженным ожирением и техническими трудностями оперативного пособия

Второй стороной исследовании влияния ИМТ на прогноз трансплантации почки, являлось определение функциональной активности трансплантированного органа При сравнении уровня креатшшна через 7 дней, 4 недели, 12 месяцев после операции и показателей мочевины крови не было выявлено статистически значимой разницы (таблица №8)

36.90%

20,20%

9,40%

7,30%

8.70% д 90%

6,70%

Инфицирование п/о Иесостоягельноетъ Кровотечение в Лимфоцел!

раны 1Еу:мрио послеоперационном

мочеточннкового периоде анастомоза

Наличие минимум _____________

одного я и>ТГ<39кг/и2

послеоперационного

осложнения а ИМР-ЗОкгЛЙ

Рис. 5. Встречаемость ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших

трансплантацию почки.

Таблица № 8

Характеристика функциональной активности трансплантированной почки в контрольной и исследуемых группах

Группа Креатинин крови через 7 дней (мг/дл) Креатинин крови через 4 недели (мг/дл) Креатинин крови через 12 месяцев (мг/дл) Клиренс Креатинина через 12 месяцев (мл/мин) Мочевина крови через 12 месяцев (мг/дл)

ИМТ<30кг/м2 3,70±3,04 1,98±1,52 1,77±0,75 51,22±19,04 31,11± 15,47

ИМТ>30кг/м2 4,29±2,68 2,31±2,24 1,88±0,96 63,76±24,04 32,96± 16.09

Р 0,314 0,304 0,466 0.001 0.540

Различия наблюдались в показателях клиренса креатинина в контрольной и исследуемой группах. В контрольной группе этот показатель составил 51,22±19,04 мг/мин, а в исследуемой 63,76±24,04 мг/мин. Различие подтверждено статистически (р-0,001).

При анализе продолжительности госпитализации были получены следующие результаты: в контрольной группе -14,77 ± 12,78 койко-дней, в исследуемой - 18,8 ± 12,78 койко-дией (р-0,9). Хотя разница в средней продолжительности госпитализации и не значима статистически, среднее значение сроков пребывания

в стационаре относительно выше у пациентов с ожирением

При анализе показателей индекса резистентности и пульсового индекса через 12 месяцев после трансплантации у пациентов с ожирением и без него ие выявлено статистически значимой разницы Показатели находятся в пределах нормы, что говорит о хорошей перфузии органа во всех его отделах (таблица №9)

Таблица № 9

Индекс резистентности (Ш) и пульсовый индекс (Р1) в контрольной и исследуемой по ожирению группе через 12 месяцев после трансплантации

Индексы Исследуемая группа Контрольная группа Р

М (в воротах почки) 0,71 ±0,15 0,7 ±0,15 0,98

Ш (краниальный полюс) 0,64 ±0,16 0,65 ±0,14 0,98

И (каудальный полюс) 0,63 ±0,19 0,63 ±0,18 1

Р1 (в воротах почки) 1,61 ±0,6 1,56 ±0,65 0 98

Р1 (краниальныи полюс) 1,36 ±0,47 1,38 ±0,5 0 99

Р1 (каудальный полюс) 1,34 ±0,54 1,26 ±0,56 0 96

Таким образом, у пациентов с выраженным повышением ИМТ имеется относительно более высокий риск развития несостоятельности мочеточнико-пузырного анастомоза (на 58%) и относительное повышение функциональной нагрузки на трансплантат в послеоперационном периоде

Выводы

1 Клинические результаты трансплантации почки у пациентов в группах с различным сочетанием факторов риска сопоставимы с результатами в «идеальной» группе, нет различия в частоте возникновения осложнений в послеоперационном периоде

2 При сравнении функционального состояния трансплантатов на основе показателей креатинина, мочевины крови, клиренса креатинина, индексов перфузии органа, определяемых при УЗДГ в группах различных по частоте встречаемости факторов риска получены результаты, сопоставимые с «идеальной» группой, что говорит об адекватной работе почки и достаточном кровоснабжении ее во всех отделах

3 Реципиенты с анамнезом сахарного диабета 2 типа должны включаться в лист ожидания наравне с остальными после соответствующей предоперационной подготовки и коррекции гликемического профиля, что делает их послеоперационный прогноз сопоставимым с прогнозом в «идеальной» группе, снижая частоту возникновения послеоперационных осложнений на 44,5%

4 Пациенты с ТХПН и избыточной массой тела могут принимать участие в программе трансплантации наравне с остальными реципиентами при условии усиленного контроля на интра- и послеоперационном этапе

5 «Маргинальные» доноры, как и реципиенты группы повышенного риска, могут принимать участие в программе трансплантации почки ввиду благоприятного прогноза в послеоперационном периоде

Практические рекомендации

1 В случае проведения трансплантации почки от «маргинального» донора необходимо обратить пристальное внимание на функциональное состояние трансплантата в послеоперационном периоде (ежедневный УЗДГ контроль на протяжении трех недель, затем 3 раза в неделю - 2 месяца)

2 При лечении лимфоцеле должна быть применена активно-выжидательная тактика до тех пор, пока лимфоцеле имеет небольшие размеры и не оказывает давления на сосудистые образования и мочеточник При сдавлении этих структур, с нарушением функции последних, необходимы активные мероприятия в виде лапароскопического дренирования образования в брюшную полость и стентирования мочеточника, так как пункционный метод лечения не является радикальным, часто приводя к рецидивированию патологии и увеличивая риск инфицирования образования

3 Пациентам с сахарным диабетом 2 типа в анамнезе показан ежедневный контроль раневого процесса, включающий усиление антибактериальной терапии и обязательное стентирование мочеточника «Л» стентом с продленным нахождением последнего сроком до 1 месяца, а также ежедневный УЗДГ контроль - 3 недели, затем 3 раза/неделю - 2 месяца

4 В качестве мер, направленных на улучшение послеоперационного прогноза пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуется проводить соответствующее

обучение, включающее обучение методикам контроля за уровнем глюкозы, правильному расчету диеты, введению инсулина борьбе с гипо- и гипергликэмическими состояниями Такая «школа» позволяет снизить риск послеоперационных осложнений

5 Повышенный риск у пациентов с ожирением может быть снижен за счет обязатетьного дренирования почки «JJ» стентом с продленным нахождением последнего сроком до 1 месяца

6 В качестве обязательной предоперационной подготовки у пациентов с избыточной массой тела необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Chirurgische Komplikationen bei der Transplantation marginaler Spendermeren // Deutscher Chirurgischer Kongress (Leverkusen) - 2006 - P 198 (Özcelik A, Paul А, Treckmann J, Malamutman E , Goldenberg A , Witzke О, Broelsch CE)

2 Nierentransplantation mit simultanem Gefaßersatz // Chirurgischer Rhein-Westfalischer Kongress (Dortmund) - 2006 - P 250 (Özcelik A, Paul A, Treckmann J , Nadalm S , Malago M, Goldenberg A , Broelsch CE)

3 Transplantation of extended criteria donor kidneys surgical complications // 13th Congress of the European Society for Organ Transplantation / 15th Congress of the European Transplant Coordinators Organisation Prag - 2007 -P 372 (Özcelik A, Treckmann J , Paul A , Witzke О , Malamutman E , Goldenberg A , Malago M , Broelsch CE).

4 Возможности трансплантации почки пациентам, не входящим в категорию «идеальных» // Медицинский ачьманах -2007 - №1 - С 50-53 (А А Годьденберг, J Treckmann, В А Атдуев, В Е Загайнов, Т Phihppp, Е Malamutmann, A Paul)

5 «Маргинальные» пациенты - новые возможности в трансплантации почки // Нижегородский медицинский журнал - 2008 - Xsl - С 46-49 (А А Гольденберг, J Treckmann, В А Атдуев, В Е Загайнов, Т Phihppp, С Е Broelsch, Е Malamutmann, A Paul)

Список принятых сокращений

» ИМТ - индекс массы тела

• С Д - сахарный диабет 2 типа

• ТХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• УЗ ДГ - ультразвуковая допплерография

• ЦДК - цветное доплеровское картирование

• НТК - раствор гастидин-триптофан-кетоглугарат

• Р1 - пульсовый индекс

• Ш - индекс резистентности

• и\¥ - раствор Висконсинского университета

Отпечатано в типографии "АЬЬргнй" 603057, Россия, г Н Новгород, пер.Светлогорский, 13 Тел/факс (831)417-33-81

Подписано в печать 24 04 2008 Бумага офсетная Услпечл 1 Тираж 120 экз Заказ №327

Актуальность темы

Лечение пациентов, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) на сегодняшний день представляет одну из самых актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено, с одной стороны, неуклонным увеличением числа больных страдающих этой патологией на 12% в России и на 5% во всем мире ежегодно [15], с другой — несовершенством применяемых в настоящее время методов заместительной почечной терапии [153,105,133, 60,193, 44,114].

В качестве заместительной терапии существует два пути решения этой проблемы. Первый - хронический диализ пациента, второй трансплантация нового работоспособного органа.

Между тем, даже самый эффективный режим диализа обеспечивает только от 10% до 12% удаления низкомолекулярных веществ по отношению к норме, осуществляемой двумя здоровыми почками, а удаление высокомолекулярных соединений еще ниже [10, 84].

Хронический диализ имеет значительное число осложнений, число которых прогрессирует с увеличением срока диализного лечения [153, 105, 133, 60, 193].

В связи с этим в настоящее время наиболее предпочтительным методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности является трансплантация почки [25, 21, 26, 187]. Этот метод исключает возникновение осложнений, присутствующих у «диализных» пациентов, и существенно улучшает качество жизни последних.

Еще одним значительным преймуществом трансплантации является ее выраженная экономическая эффективность по сравнению с хроническим диализом. По данным Университетской клиники города Эссен (Philipp Т., Paul А., 2006), годовая стоимость диализа для одного пациента составляет приблизительно 40 ООО Евро, стоимость трансплантации почки составляет 35 ООО Евро, последующие расходы составляют 10 ООО Евро в год на одного пациента. Таким образом, уже через год, экономия составляет 35 ООО Евро на одного пациента.

Число пересадок почки, выполняемых ежегодно, неуклонно растет. Однако мировая тенденция состоит в том, что и число пациентов, нуждающихся в трансплантации почки, увеличивается ежегодно. Исследователями отмечается постоянно возрастающий дефицит донорских органов [159, 143, 108 , 26], также актуальна проблема подбора «идеальных» доноров [26].

Численность населения в России гораздо больше, чем в европейских странах, а количество выполняемых операций в 10 раз меньше, чем в среднем по Европе [21, 5, 6, 39]. Обеспеченность России заместительной почечной терапией на 2005 год составила 114,9 больных/млн, в то время как в Европе он составил 293 больных/млн. [15].

Альтернативным направлением в современной трансплантологии, позволяющим снизить дефицит донорских органов и уменьшить время нахождения на листе ожидания, является использование пациентов не подходящих под определение «идеальных». Долгое время такие пациенты отвергались из-за существующего мнения о том, что использование этой группы не перспективно, а результаты гораздо хуже, чем у «идеальных» пациентов. Передовые центры сообщают об успешном использовании этой группы и результатах, сравнимых с «идеальными» пациентами [35, 42, 134, 157,189,107,118].

Говоря о сложном положении в области лечения пациентов с ТХПН необходимо, в то же время, отметить, что стран, способных обеспечить всех потенциальных реципиентов трупными органами, в мире не существует [15, 67, 68, 202]. Так постоянно прогрессирующий рост числа больных, нуждающихся в трансплантации почки, отмечен как в России, так и во всех странах мира [83, 82, 85, 61]. Именно поэтому повсеместно производится поиск новых путей расширения пула доноров.

Цель исследования - оценить результаты трансплантации почки реципиентам группы повышенного риска и использования донорских почек, полученных от «маргинальных» доноров.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку клинических результатов трансплантации почки реципиентам группы повышенного риска и группы «идеальных» реципиентов.

2. Провести сравнительную оценку функциональных результатов трансплантации почки реципиентам группы повышенного риска и группы «идеальных» реципиентов.

3. Изучить результаты пересадки почки реципиентам с сахарным диабетом 2 типа в сравнении с группой без него.

4. Изучить результаты пересадки почки реципиентам с ожирением в сравнении с группой оптимального веса.

5. Оценить результаты трансплантации, почечных трансплантатов, полученных от «маргинальных» доноров.

Научная новизна:

Проделанная работа является анализом клинического опыта до- и послеоперационного обследования реципиентов с ТХПН и трупных доноров, органы которых были использованы после установления смерти мозга. В ходе исследования детально изучены критерии, применяющиеся при характеристике пациентов, для отбора их в группу, подходящую для трансплантации. Было рассмотрено влияние критериев, наличие которых не позволяло отнести реципиентов к группе с «идеальными» показаниями для трансплантации. В ходе работы изучено влияние таких факторов риска реципиентов как ожирение и наличие сахарного диабета 2 типа (СД) на прогноз трансплантации почки. Для оценки послеоперационного периода проводился анализ функции трансплантата, частоты возникновения осложнений, выживаемости органа и пациентов. В ходе исследования было доказано, что непосредственные послеоперационные и годичные результаты, полученные прис использовании таких реципиентов, были сравнимы с результатами, полученными при использовании «идеальных» реципиентов.

Практическая значимость;

Работа имеет практическую ценность для специалистов, занимающихся проблемами лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности и трансплантации почки. В ходе выполнения работы, на основе анализа литературных данных: и собственных наблюдений, были определены критерии, влияющие на отбор пациентов, подходящих для трансплантации почки. Использование критериев отбора на практике позволило расширить количество донорских органов и оказать помощь реципиентам, выполнение операции' которым считалось малоперспективным. Таким? образом, использование «маргинальных» доноров является перспективным направлением для решения вопроса дефицита донорских органов. С другой стороны привлечение к программе трансплантации почки реципиентов группы повышенного риска позволяет значительно увеличить количество пациентов с ТХНП, которым может быть оказана эффективная помощь.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Привлечение реципиентов группы повышенного риска к программе трансплантации почки является перспективным, а клинические результаты, как и функциональные показатели органа в послеоперационном периоде, сопоставимы с группой «идеальных» реципиентов.

2. «Маргинальные» доноры в трансплантации почки являются решением проблемы дефицита донорских органов и имеют результаты, сопоставимые в клиническом и функциональном плане с группой идеальных» доноров. Реализация работы.

Основные положения, сформулированные в диссертации, внедрены в практику урологической клиники Приволжского окружного медицинского центра при осуществлении программы трансплантации почки. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

• на заседании Нижегородского общества хирургов (октябрь 2006);

• на Немецком хирургическом конгрессе (1-5 мая 2006);

• на Хирургическом конгрессе Рейн-Вестфалии (13 марта 2007);

• на 13 конгрессе Европейского общества трансплантации органов (Прага 29 сентября - 3 октября 2007);

• на расширенном заседании кафедры хирургии факультета обучения иностранных студентов совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (14 марта 2008 года);

• на совместной научной конференции отделений: урологического, гемодиализа с пересадкой почки; кафедр урологии, эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского (20 марта 2008 года).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована

Выводы

1. Клинические результаты трансплантации почки у пациентов в группах с различным сочетанием факторов риска сопоставимы с результатами в «идеальной» группе, нет различия в частоте возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

2. При сравнении функционального состояния трансплантатов на основе показателей креатинина, мочевины крови, клиренса креатинина, индексов перфузии органа, определяемых при УЗДГ в группах различных по частоте встречаемости факторов риска получены результаты, сопоставимые с «идеальной» группой, что говорит об адекватной работе почки и достаточном кровоснабжении ее во всех отделах.

3. Реципиенты с анамнезом сахарного диабета 2 типа должны включаться в лист ожидания наравне с остальными после соответствующей предоперационной подготовки и коррекции гликемического профиля, что делает их послеоперационный прогноз сопоставимым с прогнозом в «идеальной» группе, снижая частоту возникновения послеоперационных осложнений на 44,5%.

4. Пациенты с ТХПН и избыточной массой тела могут принимать участие в программе трансплантации наравне с остальными реципиентами при условии усиленного контроля на интра- и послеоперационном этапе.

5. «Маргинальные» доноры, как и реципиенты группы повышенного риска, могут принимать участие в программе трансплантации почки ввиду благоприятного прогноза в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. В случае проведения трансплантации почки от «маргинального» донора необходимо обратить пристальное внимание на функциональное состояние трансплантата в послеоперационном'периоде (ежедневный УЗДГ контроль на протяжении трех недель, затем 3 раза в неделю - 2 месяца).

2. При лечении лимфоцеле должна быть применена активно-выжидательная тактика: до тех пор, пока лимфоцеле имеет небольшие размеры и не оказывает давления на сосудистые образования и мочеточник. При сдавлении этих структур, с нарушением функции последних, необходимы активные мероприятия в виде лапароскопического дренирования образования в брюшную полость и стентирования мочеточника, так как пункционный метод лечения не является радикальным, часто приводя к рецидивированию патологии и увеличивая риск инфицирования образования.

3. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа в анамнезе показан*ежедневный контроль раневого процесса, включающий усиление антибактериальной терапии и обязательное стентирование мочеточника «Л» стентом с продленным нахождением последнего сроком до 1 месяца, а также ежедневный УЗДГ контроль - 3 недели, затем 3 раза/неделю — 2 месяца.

4. В качестве мер, направленных на улучшение послеоперационного прогноза пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуется проводить соответствующее обучение, включающее обучение методикам контроля за уровнем глюкозы, правильному расчету диеты, введению инсулина, борьбе с гипо- и гипергликэмическими состояниями. Такая «школа» позволяет снизить риск послеоперационных осложнений.

5. Повышенный риск у пациентов с ожирением может быть снижен за счет обязательного дренирования почки «Л» стентом с продленным нахождением последнего сроком до 1 месяца.

6. В качестве обязательной предоперационной подготовки у пациентов с избыточной массой тела необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений.