Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Пересадка почки от живого родственного донора. Роль донороспецифических гемотрансфузий

РГ6 ОД

1 * М»ЛЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

ПОЛОЗОВ Александр Борисович

УДК 616.61—089.843(04)

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО

ДОНОРА,

РОЛЬ ДОНОРСПЕЦИФИЧЕСКИХ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

\

14.00.41 — Трансплантация и искусственные органы

Авгорефераг диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского института.

Научные консультанты:

профессор О. С. Белорусов, профессор Л. И. Скатин

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук В. А. Горяинов,

доктор медицинских паук, профессор Л. Б. Баева,

доктор медицинских наук С. Т. Цыганкова.

Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского.

Защита диссертации состоится « з> М+ОН/З

1993 года в •/У_ часов на заседании специализированного Ученого Совета (/? О 3у, О J ) по защите докторских диссертаций в научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ России по адресу: Москва, 124, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИТ и ИО.

Автореферат разослан « ^ ** Я 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки

РФ А. А. ПИСАРЕВСКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Определенная часть проблемы оказания помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности может быть решена пересадкой 'Почки от живого родственного донора (Б. В. Петровский с соавт., 1987; О. С. Белорусов и В. А. Горяинов, 1990; В. А. Горяинов, 1991). На результаты таких трансплантаций весьма существенное положительное воздействие может оказать применение донорспецифических гемотрансфузий (W. Т. Newton, С. В. Anderson, 1973; О. Salvatierra et al., 1983, 1985, 1986, 1987, D. J. Norman et al., 1987). С одной стороны, при использовании ДСТ расширяются показания к применению пересадки почки от живого родственного донора. Становится возможной трансплантация почки при совместимости донора и реципиента по I гаплотипу и при отсутствии совместимости по гаплотипам (О. Salvatierra et al., 1985; J. S. Cheigh et al., 1991; A Reed et al. 1991). Кроме того, достигаются отличные результаты пересадки почки среди реципиентов, которые дают интенсивный ответ в смешанной культуре лимфоцитов с предполагаемым донором (О. Salvatierra et al., 1978; R. Mendez et al., 1985; K- Takahachi et al., 1987). С другой стороны, применение донорспецифических гемотрансфузий позволило увеличить выживаемость почечного трансплантата до результатов, соответствующих пересадке почки от идентичного донора (О. Salvatierra et al., 1983, 1985, 1986). Эффект «усиления», согласно данным О. Salvatierra et al. (1987), после применения ДСТ оказывает свое воздействие, по крайней мере, на протяжении 4-х лет с 88% выживаемостью трансплантата за этот период. .

Механизмы трансплантационной толерантности, вызванные применением ДСТ, связывают с выявлением «ответчиков» (G. Opelz, Р. Terasaki, 1973), с клональной делецией примированкых чимфоцитов, обусловленной иммуносупрес-

1 Заказ 465

1

сией прикрытия (P. Terasaki, 1983), с выработкой супрёссо ров (D. P. Singal, 1986; Т. Leivestad et al., 1986) и образованием антиидиотипических антител (W. J. Burlingham N. W. and N. W. Solinger, 1988; W. J. Burlingham et al., 1988; T. Matsumoto et al., 1980; D.; P. Singal, 1991).

Важное значение в предсказании течения посттрансплантационного периода, исходов трансплантации приобретают иммунологические исследования в процессе выполнения протокола ДСТ. Большинство исследователей склонны полагать, что эти исследования малоинформативны (К. С. Cochrum et al., 1983; Т. Leivestad et al., 1984; В. Duffy et al., 1987; S. Bove et al., 1988; Л. Aikawa et al., 1989; J. S. Cheigh et al., 1991). Тем не менее отдельные авторы считают, что определенные исследования, касающиеся как гуморального, так и клеточного звеньев иммунного ответа, динамический характер этих исследований могут нести в себе информацию, касающуюся прогноза трансплантации почки (W. J. Burlingham et al., 1987; L. Wramner et al., 1987; |M. Haisa et al., 1989).

Среди российских трансплантационных центров только один НЦХ РАМН целенаправленнозанимается вопросами пересадки почки от живого родственного донора (ЖРД) • Ориентацией этого отделения в улучшении результатов пересадки почки от ЖРД является, главным образом, совершенствование схем иммуносупрессии, в частности рационального применения Су А. Су А — циклоспорин А. Пересадок почки от ЖРД с применением донорспецифических гемонтрансфу-зий в российских трансплантационных центрах не производится. Таким образом, отечественная трансплантология не располагает данными по применению донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора, не разработаны показания к применению ДСТ, не выявлены факторы риска применения ДСТ на отдаленные результаты трансплантации.

С одной стороны, существуют довольно «жесткие» требования к состоянию здоровья живого родственного донора с обязательным условием нормально функционирующих обеих почек (Б. В. Петровский с соавт., 1987; В. А. Горяинов, 1991). С другой стороны, существуют многочисленные сообщения о хороших результатах пересадки почки донора, которая вовлечена в патологический процесс, утилизации почек, имеющих аномалию развития. Речь идет о рефлюкс-нефропатии, перенесенном пиелонефрите, дистопированной почке, гипоплазированной почке (Р. К. Spanos et al., 1974;

.W. С. Waltzer et al., 1985; R. Dadavino et al., 1985; D. Gra-dus et al., 1986; P. Hanly et al., 1986). Последние годы по-.явились сообщения о пересадке почки, от доноров, страдающих артериальной гипертензией, трансплантации почки, артерия которой поражена стенозирующим атеросклеротиче-<ским процессом млн фибраваскулярной диоплаз'ией (D. D. Ngheim et al., 1990; R. Linder et al., 1990).

Спорным остается вопрос и о возрасте донора, при котором следует отказаться от изъятия почечного трансплантата. Так, О. С. Белорусов и В. А. Горяинов (1990) рекомендуют возраст доноров ограничивать 50 годами. Существует . и прямо противоположная точка зрения о вполне удовлетворительных результатах пересадки почки от доноров старше 55 лет (J. F. Dunn et al., 1986; M. Haberal jet al., 1984, . 1988; W. D. Schareck et al., 1990; A. J. Kortakis et al., 1990; L. Roels et al., 1990; J. W. Alexander et al., 1991).

Окончательно не решен вопрос о доступе для изъятия почечного трансплантата. Одними трансплантологами при« меняется лапаротомия (A. Askari et al., 1980; J. F. Dunn et al., 1986). Другие не менее успешно применяют забрю-шинную тораколапаротомию в 9-м межреберье (,В. А. Горяинов, 1991). И тот и другой доступ дают много «серьезных» осложнений, что небезразлично для состояния донора и времени его пребывания в стационаре. От люмботомии подавляющее большинство трансплантологов отказалось как от доступа, при котором могут быть повреждены анатомические образования трансплантата, а тракция удаляемой поч-• ки приводит к серьезным расстройствам микроциркуляции в трансплантированном органе.

Многие хирурги считают, что надпузырные способы восстановления непрерывности мочевыводящих путей являются функционально более выгодными, а отдаленные осложнения этих операций минимальны (J. M. Gil-Vernet, A. Caralas, 1968; J. H. Greenberg et al., 1977; J. D. Whelchel, 1975; I. Ki-ruland, J. A. Ross et al., 1971; G. J. Jaffers et al., 1982; G. Witters and J. Baert, 1990).

Однако значительная частота мочевого просачивания заставляет большинство трансплантологов применять уретеро-■ неоцистостомию как операцию выбора при выполнении уро-- логического этапа вмешательства (В. И. Шумаков, 1975; П. Я. Фшшпцев, 1989). И только отдельные хирурги, совершенствуя технику вмешательства, применяя различные шовные материалы, достигли существенного снижения часто«

1*

3

-ты раннего мочевого просачивания при надпузырных спосо--бах восстановления непрерывности мочевыводящих путей

- (G. J. Jaffers et al., 1982; R. Landau et al„ 1986). Таким ö6-■ разом, в проблеме пересадки почки от живого родственного •донора при трансплантации органа от Ж.РД с применением донорспецифических трансфузий остается много нерешенных проблем. Попытаться решить некоторые из них и входило -в задачу данного исследования.

Цель и задачи исследования. На основании анализа материала, накопленного в отделении трансплантации почки кафедры госпитальной хирургии Саратовского медицинского -института, оценить эффективность операции пересадки поч--ки от живого родственного донора с применением донорспецифических гемотрансфузий и проанализировать факторы положительного и отрицательного воздействия их на ре« зультаты операций.

Для достижения этой цели были поставлены следующие •задачи:

1. Сделать попытку расширить показания к возможному -донорству при пересадке почки от живого родственного до-■нора.

2. Сравнить результаты применения тораколапаротомно-го забрюшинного доступа без вскрытия плевральной поло-

-сти и рассечения диафрагмы по сравнению с широким доступом, предусматривающим вскрытие плевральной полости для изъятия почечного трансплантата.

3. Разработать показания к применению донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора.

4. Изучить возможность использования батридена в качестве терапии прикрытия протокола донорспецифических гемотрансфузий.

5. Разработать иммунологический • мониторинг эффектив-•ности использования протокола донорспецифических гемотрансфузий.

6. Изучить целесообразность применения прецизионной

- техники при пересадке почки от живого родственного до-нора.

7. Исследовать. возможность надпузырных способов восстановления непрерывности мочевыводящих путей при пере-садке почки от живого родственного донора.

8. Рассмотреть факторы, влияющие на развитие ранних и поздних кризов отторжения, нефропатии отторжения при

пересадке почки от живого родственного донора с примене-.нием и без применения донорспецифических гемотрансфузий.

9. Изучить влияние плазмафереза на течение кризов отторжения и нефропатии отторжения при пересадке почки от живого родственного донора с применением донорспецифических гемотрансфузий.

10. Разработать факторы риска применения донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора.

Научная новизна. Впервые в отечественной трансплантологии выполнены пересадки почки от живого родственного донора реципиентам, подвергшимся предоперационно протоколу донорспецифических гемотрансфузий.

Уточнены показания к применению донорспецифических гемотрансфузий у больных с предполагаемой пересадкой почки от живого родственного донора.

Разработана схема применения батридена для иммуно-^ супрессии протокола донорспецифических гемотрансфузий, предполагающее максимальное снижение вероятности гуморальной сенсибилизации.

Предложен иммунологический мониторинг донорспецифи-.ческих гемотрансфузий, позволяющий выявить группу боль-пых, усиленно отвечающих на переливание крови, у которых закономерно развивался эпизод ДСТ *-зависимого отторжения в раннем послеоперационном периоде и дальнейший посттрансплантационный период протекал неблагоприятно. Выяснены сроки максимальной информативности предложенных иммунологических исследований в процессе выполнения протокола донорспецифических гемотрансфузий.

Изучена роль интраоперационных гемотрансфузий высокосовместимому с донором реципиенту в формировании нефропатии отторжения после применения донорспецифических гемотрансфузий.

Разработаны факторы риска применения донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора.

Практическая значимость работы. Даны обоснования и возможность использования в качестве доноров почечного трансплантата родственников больного старше 55-летнего возраста и лиц, страдающих транзиторной артериальной ги-пертензией.

* ДСТ — доноротбцифические трансфузии. 2 Заказ 465

- Разработан вариант последовательного оперирования до нора и реципиента с промежуточной консервацией почечного трансплантата раствором Евроколлинза.

Предложен вариант забрюшинной тораколапаротомии для изъятия почечного трансплантата у живого родственного донора без вскрытия плевральной полости и ра'ссечеиия диафрагмы.

В операцию пересадка почки от живого родственного донора внедрена прецизионная техника, что позволило:

а) ликвидировать возможные дефекты изъятия почечного трансплантата;

б) осуществлять трансплантации почек от живого родственного донора, имеющих двойное артериальное кровоснабжение;

в) создавать герметичные лоханочно-мочеточниковые и межмочеточниковые соустья.

Разработана техника надпузырных способов восстановления непрерывности мочевыводящих путей с ипсилатераль-ной нефрэктомией. Выработаны показания к наложению первичной нефропиелостомии трансплантата при создании лоханочно-мочеточникового анастомоза.

Предложена схема трехкомпонентной иммуносупрессив-ной терапии посттрансплантационного периода при пересадке от живого родственного донора с применением донорспе-цифических гемотрансфузий.

Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике отделения трансплантации почки кафедры госпитальной хирургии Саратовского медицинского института и городской клинической больницы им. В. И. Ленина г. Саратова. Получено рационализаторское предложение «Способ формирования уретерс-уретероанастомоза при трансплантации почки».

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и госпитальной хирургии спецфака Саратовского государственного медицинского института 26 ноября 1992 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— рабочем совещании микрохирургов СССР (Саратов, 1985);

— Пленуме Научного Совета по трансплантологии и ис* кусственным органам АМН СССР (Москва, 1986);

— общеинстигутской конференции Саратовского медицинского института (Саратов, 1987);

— научной конференции отделения трансплантации НЦХ РАМН (Москва, 1990);

—' Всесоюзной научной конференции по пересадке органов) и тканей (Львов, 1990);

— областной научно-практической конференции, посвященной проблеме вазоренальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (Уральск, 1991);

— семинаре руководителей врачей-интернов «Актуальные вопросы иммунологии» (Саратов, 1991);

— областной конференции терапевтов «Современные вопросы нефрологии» (Саратов, 1992);

—■ заседание Саратовского областного общества хирургов им. С. И. Спасокукоцкого (Саратов, 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ в центральных журналах, трудах съездов и конференций, научных сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, десяти глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы (//Л?источников, из которых отечественных 170, зарубежных 94S). Работа изложена на ЦП страницах машинописного текста, содержит 89 таблиц, 3? графиков и ри-сункаа.

Место выполнения работы. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (и. о. зав. кафедрой профессор Р. 3. Лосев) Саратовского государственного медицинского института (ректор профессор В. Ф. Киричук). Иммунологические исследования реципиентов в процессе выполнения протокола донорспецифических гемотрансфузий выполнялись в лаборатории иммуносупрессии (руководитель —профессор Б. И. Шальнев) Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (директор — академик РАМН В. И. Шумаков).

Положения, выносимые на защиту:

1. Для пересадки почки от живого родственного донора, можно использовать пациентов с транзиторной артериальной гипертензией, пациентов старше 55-летнего возраста.

2. При пересадке почки от живого родственного донора

2*

7

с йрймёнениём донорспецифических гемотрансфузий использования трансплантата, артерия которого поражена стенози-рующим атеросклеротическим процессом, нецелесообразно.

3. Протокол донорспецифических гемотрансфузий может быть с успехов применен при пересадке почки от матери, сибсов либо «дальних» родственников. Применение ДСТ-протокола в качестве предтрансплантационной подготовки при пересадке почки от отца реципиента нецелесообразно.

4. Иммуносупрессия батриденом в дозе 1—2 мг/кг веса реципиента может быть эффективно использована в качестве терапии прикрытия протокола донорспецифических гемотрансфузий, обеспечивая предупреждение гуморальной сенсибилизации.

5. Включение в схему иммуносупрессии посттрансплантационного периода малых доз циклоспорина А при применении протокола донорспецифических гемотрансфузий позволяет существенно увеличить выживаемость почечного трансплантата.

6. Для реципиентов почечного трансплантата без применения протокола донорспецифических гемотрансфузий требуются большие дозы циклоспорина А, более длительная и устойчивая концентрация препарата в крови по сравнению с лицами, которым применялись донорспецифические гемотрансфузий.

7. Отмена циклоспорина А у лиц, не подготовленных к трансплантации донорспецифическими гемотрансфузиями, приводит к более частой утрате функции трансплантированной почки по сранению с реципиентами, получившими пред-операционно ДСТ.

8. Динамическое исследование показателей гуморального и клеточного иммунитета позволяет разработать иммунологический мониторинг донорспецифических гемотрансфузий.

9. Нарушения протокола ДСТ — переливание крови «третьего партнера», отсутствие терапии прикрытия протокола ДСТ, сокращение интервала между последней ДСТ и операцией — реально увеличивает вероятность криза отторжения.

10. Интраоперационные гемотрансфузии высокосовместимому с донором реципиенту могут способствовать формированию хронического отторжения в отдаленном послеоперационном периоде после применения ДСТ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За 1986—1992 годы в отделении трансплантации почки па обследовании находился 81 потенциальный донор почечного трансплантата. Почка для трансплантации взята у 64 из них. Остальные 17 не были использованы в качестве доноров по различным причинам. Основная причина отказа ■— это состояние реципиента.

В трех случаях причиной отказа в пересадке почки от живого родственного донора стала сенсибилизация, возникшая после донорспецифических гемотрансфузий. Двоим из них была успешно выполнена трансплантация от сиблингов.

Традиционно в представляемой литературе среди живых родственных доноров выделяют группы пациентов моложе 55 лет и старше 55-летнего возраста. Распределение ЖРД, подвергшихся донорской нефрэктомии, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение ЖРД по возрастным группам

Возрастная группа Возрастная группа

старше 55 лет моложе 55 лет

Средний возраст 57,2,±4,9 42,09± 3,07

Число доноров 19 (29,68%) 45 (60,32%)

В ситуации предварительного обсуждения вопроса о предполагаемом донорстве, несомненно, максимальную информацию могут дать данные изотопного исследования почек. Изменения, обнаруживаемые при изотопной ренографии, не всегда исключают возможную трансплантацию. Такие нарушения не всегда связаны с паренхиматозным поражением почки. Они могут быть обусловлены возможными вариантами кровоснабжения почки донора, могут зависеть от положения почки — нефроптоз, дистопированная почка.

С другой стороны, причиной обнаруженных изменений на ренограммах может быть атероскл«ротическое поражение сосудов.

Та или иная степень выраженности нарушения при изотопной ренографии отмечена у 19 доноров (29,68%), под-

вергшихся донорской нефрэктомии. Изменения распределялись от умеренного снижения секретно-экскреторной функции до выраженных изменений всех параметров ренограмм с одной стороны.

При выборе стороны изъятия почечного трансплантата руководствовались принципом удаления для целей трансплантации той почки, которая согласно представленным ре-нограммам находилась в худших условиях, либо показывала нарушения ее функциональной полноценности.

Данные о выживаемости почечпого трансплантата в зависимости от наличия, либо отсутствия изменений на рено-граммах свидетельствуют о худшей выживаемости пересаженной почки с выявленной при изотопном исследовании патологией. Так, выживаемость почечного трансплантата в течение 1 года и 2-х лет с неизмененной ренотраммой составила 82 и 71%, тотда как с исходно-выявленными изменениями на изотопной ренограмме трансплантаты выживали соответственно 52 и 39%■ Различие полученных данных статистически недостоверно. Основной причиной утраты функции трансплантата, показавшей до изъятия при изотопном исследовании ту или иную степень нарушения функции, становилось хроническое отторжение.

Заключительным этапом обследования доноров в подавляющем большинстве случаев является ангиографическое исследование. Всем 64 донорам была выполнена традиционная катетеризационная брюшная аортография по Сельдин-геру. В трех случаях эти исследования дополнялись полуселективной точечной ангиографией. В одном случае выполнена внутривенная дигитальная субтракционная ангиография и у 1 донора произведена артериальная субтракционная дигитальная ангиография почек.

10 реципиентам была выполнена трансплантация почки от ЖРД, артерия почечного трансплантата которых была поражена атеросклеротическим стенозом в проксимальной ее трети. Артерия трансплантируемой почки либо отсекалась дистальнее обнаруживаемого атеросклеротического стеноза и бляшка оставалась в культе перевязанной почечной артерии, либо осуществлялась эндартериоэктомия до наложения артериального анастомоза с подвздошной артерией. Результаты пересадки почки, артерии которых были поражены атеросклеротическим процессом, представлены на графике 1.

На основании результатов пересадки почки от ЖРД, артерия которых поражена атеросклеротическим процессом,

График № 1

30»

I

20 ^ ■

ю1 •

I

-I .....•— ♦— • • • .

з 6 О 12 13 13 £М

ПОМОРЫ СЭГИЮСМЕ-

П-10 датическил! СТЕНОЗО/И ,_почечной артерми

-----доноры Раз атерос^Б

П-54 СТЕНОП

ПОЧЕМНО& ЗРТЬРИИ

27 3о 35

следует признать относительно малую их перспективность. Почка, находящаяся в состоянии хронической ишемии в результате стенозирующего атеросклеротического процесса, тяжело переносит эпизоды отторжения с развитием в дальнейшем быстро прогрессирующей нефропатии отторжения. Ги-поплазированные почки .пересажены двум реципиентам. Гипоплазированные почки могут с успехом трансплантироваться и надежно выполнять почечные функции, подвергаясь таким же ¡воздействиям и таким же -нарушениям функции, что и пересаженная почка с отсутствием аномалии.

Важное значение в отборе доноров для трансплантации играет наличие артериальной нормотензии. Выполненное у 64 доноров исследование артериального давления в процессе подготовки к операции показало, что систолическое артериальное давление равнялось 136,8± 16,4 мм рт. ст. Среднее диастолическое давление составляло 82,9±6,95 мм рт. ст. У 7 из них отмечена та или иная степень артериальной ги-пертензии, которая не была связана с изменениями в магистральных сосудах почки. Артериальная гипертензия была наиболее значимой при поступлении донора в стационар — 240/130—160/90 мм рт. ст,

Закономерного повышения артериального давления у реципиентов этих трансплантатов после операции не отмечено. У 4 из 6 оперированных удовлетворительная функция трансплантата в сроки от 12 месяцев до 63 месяцев. Двое реципиентов потеряли трансплантат в результате иммунологического повреждения.

Видимо, следует считать, что артериальная гипертензия, которая носит преходящий характер, даже с умеренными морфологическими проявлениями гипертензии —• гипертрофия левого желудочка, невыраженная ангиопатия сетчатки,— не должна быть абсолютным противопоказанием для возможного донорства. Артериальная гипертензия донора не усугубляет течение посттрансплантационного периода у таких реципиентов.

Существенное значение в решении вопроса о пригодности донора к изъятию почечного трансплантата приобретает возрастной фактор. В выполненном исследовании при соматической сохранности донора и при отсутствии риска возникновения серьезных осложнений мы не ограничивали возрастного предела для донорства. Максимальное число доноров (35,93%) в Саратовском трансплантационном центре приходится на возраст от 51 года до 60 лет.

Результаты выживаемости почечного трансплантата в зависимости от возраста донора представлены в таблице 2.

Сопоставление результатов и их статистическая обработка свидетельствуют об отсутствии существенных различий выживаемости в сравниваемых группах.

Несомненное значение в исходах трансплантации почки с>т живого родственного донора с применением, либо без

Таблица 2

Выживаемость почечного трансплантата в зависимости от возраста доноров в %

Время после ^^ операции ^^^ >^Возраст доноров 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 15 мес. '18 мес. 21 мес. 124 мес.

<55 >55 94+7 85±5 86±10 712 ±211 80±п!77±8 72± 16)72+0 7:5+5 72+0 64+11 72+0 64 + 11 72±0 64±0 72±0

применения ДСТ приобретает характер родственных взаимоотношений пары донор — реципиент.

Результаты трансплантации представлены на графиках 2 и 3.

Группой доноров, дающих хорошую выживаемость почечного трансплантата в течение трех лет, являются матери больных — 79% (график 2). Эти данные мало согласуются с результатами исследования, выполненного В. А. Горяино-вым (1991). По всей видимости такое различие обусловлено применением ДСТ при подготовке больных к трансплантации.

Худшие результаты среди родственной трансплантации отмечались при пересадке почки от отца (график 3). Уже через б месяцев после пересадки наблюдается снижение выживаемости почечного трансплантата до 63%, а к 18 месяцам выживаемость трансплантата составила 45%.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о целесообразности использования в качестве доноров почечного трансплантата, особенно в сочетании с предоперационными ДСТ братьев, сестер, матерей и дальних родственников. Использование отца больного в качестве предполагаемого донора должно быть достаточно ограниченным. Во всяком случае применять ДСТ в качестве предоперационной подготовки реципиента, если в качестве донора предполагается использовать отца, нецелесообразно.

Разбирая технические аспекты трансплантации почки от ЖРД, В. А. Горяинов (1991) считает, что отличие по сравнению с трупной пересадкой касаются операции у донора и пересадки почки с множественными артериями. Приступая к операциям пересадки почки от ЖРД. первоначально использовался забрюшинный тораколапаротомный доступ в 10-м межреберье с обязательным рассечением диафрагмы и широким вскрытием плевральной полости.

Интраоперационные преимущества подобного доступа несомненны — поверхностное расположение органа, простор для манипулирования, отсутствие травмирующего воздействия на удаляемый орган. Однако тяжелое состояние донора после операции, большой процент «серьезных» осложнений в послеоперационном периоде заставили изменить характер доступа у донора. Последние 18 операций произведены доступом без рассечения диафрагмы и вскрытия плевральной полости.

3 Заказ 465

13

во ао

вызкиаделшоть ТМИСПААМ1АТА 21РИ ПЕРБС4^КБ ЛОЧ1Ш от ^шцеси

1-й

I )

ЧНЬуЮ 22 \

ео

io .

50 ее,

•Í0

s

ЗА

16

График № 3

1 ^MíraifMi: Vос п> r[)iTHí:n/it\H'(»vtL>

Зо.

го. ¡

-10 i. tti

доноры СИБсь доноры OTII^I

• • • - • • .----•—

С в ie.15 -в 2-1 IX О? ' JO 13

s

чек. В серии из 64 последовательно выполненных пересадок почки от живого родственного донора в 25 случаях использовали лоханочно-мочеточниковое анастомозирование в качестве альтернативного метода. Основанием для этого послужили определенные теоретические и практические преимущества данной методики.

Техника наложения пиелоуретероаиастомоза и уретероуре-тероанастомоза описывается одновременно (рис. 1). Различение и технике наложения соустья несущественное. Уретеро-уретероанастомоз накладывался только в тех случаях, когда обнаруживалась внутрипо-чечно расположенная лоханка, а для наложения соустья использовалось место перехода лоханки в мочеточник.

Ряд технических предложений, внесенных при дальнейшем изучении этой проблемы, позволили достичь результатов, вполне сопоставимых но частоте ранних осложнений, возникающих при уретеронео-цистостомии.

Выделение мочеточника реципиента после выполненной ипсилатеральной нефрэктомии производится до «средней сосудистой ножки», обеспечивающей кровоснабжение из па-рааортальных сосудов. Мочеточник рассекается продольно на протяжении 10 мм. Концам мочеточника придается лопа-товидная форма. В качестве шовного материала использовалась монофиламентная атравматическая нить 6/0 и 7/0 типа «Пролен». Использование таких нитей позволяло избегать образование больших отверстий в стенках мочеточника и лоханки, что исключает в определенной степени.подтекание в дальнейшем мочи. На верхушки анастомоза накладываются П-образные швы. Далее шов попеременный, непрерывный. В некоторых описаниях техники наложения пиелоуретероаиастомоза рекомендуется наложение профилактической нефропиелостомии. При несостоятельности дисталыю-го мочевого русла при наложении первичного пиелоуретероаиастомоза нефропиелостомия нами выполнена у 5 больных.

Рис. 1. Техника наложения пиелоуретероаиастомоза

Известно, что у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при длительно существующей олигоанурни развиваются агрофнческие изменения нижних мочевых путей, приводящие к гиподинамии. Возникает ситуация, когда герметично сформированное лоханочнс-мо-четочниковое соустье на глазах растягивается на фоне по-лиурии и оказывается несостоятельным. Это требует наложения разгрузочной нефропиелостомии трансплантата. Во всех случаях для определения гарантированной функциональной проходимости мочеточника реципиента перед формированием лоханочно-мочеточникового анастомоза проводилась гидродинамическая проба. У пациентов, длительное время находящихся на лечении гемодиализом, при исходной олигонурии состояние дистального мочеточникового русла определялось, кроме того, с по мощью мочеточникового катетера диаметром около 2 мм. В ситуациях, когда гидродинамическая проба была несостоятельной и катетер не проходил в просвет мочевого пузыря при завершении операции, либо прибегали к наложению нефропиелостомии, либо отказывались от формирования пиелоуретероа'настомоза (ПУА). Восстановление пассажа мочи- в (мочевой пузырь при наложении ¡нефропиелостомии наступало, как правило, на 4—8-й день после операции.

В тех случаях, когда ПУА формировался в качестве повторной операции при несостоятельности УНЦС * наряду с наложением нефропиелостомии считали необходимым дренирование забрюшннного пространства через запирательное отверстие по Буяльскому'—Мак-Уортеру.

Опыт, накопленный в отделении трансплантации по выполнению надпузырных способов восстановления непрерывности мочевыводящих путей при трансплантации почки, относительно небольшой. Следует согласиться с мнением большинства авторов, что имплантация мочеточника в мочевой пузырь — технически наиболее приемлемое вмешательство для повседневной хирургической практики. Тем не менее опыт показывает, что данный вид анастомозирования является вполне возможным методом реконструкции мочевыводящих путей. После накопления опыта подобных операций, используя прецизионную технику и монофиламентные нити, с ус-

* УНЦС — уретеронеоцистостомия.

пехом можно пользоваться подобной методикой восстановления непрерывности мочевыводящнх путей.

Ипсилатеральная нефрэктомия одновременно с трансплантацией почки выполнена у 28 больных. Полученные данные не согласуются с результатами R. Landau et al. (:1986), свидетельствующими о значительном увеличении гнойнс-септических осложнений в случаях сочетанного выполнения трансплантации почки с одновременной ипсилате-ральной нефрэктомпи. Такая операция, несомненно, увеличивает размеры раневой поверхности, и логично было бы ожидать большое число инфекционных осложнений. Тем не менее на 28 выполненных ипсилатеральных нефрэктомий ни в одном случае не наблюдалось инфекционных осложнений. Возможно, это достигалось обязательным дренированием ложа удаленной и трансплантированной почки через отдельный разрез в поясничной области устройством для активного дренирования ран однократного применения с баллонной емкостью.

Ипсилатералыная нефрэктомия несколько увеличивает продолжительность операции. Однако время, затраченное на наложение лоханочно-мочеточникового либо межлоханочного анастомоза, как правило, меньшее, чем на формирование пузырнс-мочеточникового соустья.

Осложнения урологического характера, которые возникли при выполнении надпузырных способов восстановления непрерывности мочевыводящих путей, представлены в таблице 4. Полученные данные свидетельствуют о практически одинаковой частоте ранних урологических осложнений независимо от способа восстановления непрерывности мочевыводящих путей. 20% урологических осложнений — при экст-равезикалыюм восстановлении непрерывности мочевыводг-щих путей и 17% — при наложении уретеронеоцистостомин.

Пиелоуретероанастомоз либо уретероуретероанастомоз могут стать операцией выбора для реконструкции мочевыводящих путей при возникновении больших урологических осложнений уретеронеоцистостомин.

Вопросам иммуносупрессии при пересадке почки от живого родственного донора посвящено большое количество исследований: A. S. Mac Donald et al. (1989), J. Yamauchi et al. (1989), Warren Kupin et al. (1989), В. D. Kahan et al.

(1989), D. В. Kaufman et al. 1989), M. Haberal et al.

(1990).

Осложнения при надпузырных способах восстановления непрерывности мочевыводящих путей

Характер осложнений Экстравезикаль-ный способ восстановления непрерывности мочевого тракта <п = 25) Исход

I. Несостоятельность 1 31 мес. удовлетворитель-

пиелоуретерального ной функции

- анастомоза

2. Кривой некроз 1 9 мес. в удовлетворитель-

лоханок ной функции

3. Некроз собственного 1 Повторное кровотечение

- мочеточника из нефропиелостомии

Обструкция мочевых пу-

тей. Траноплантатэктомия на

42 день

4. Апастематозный 1 Смерть реципиента на

пиелонефрит 42 день после транспланта-

ции

5. Лимфоцеле 1 8 мес. в удовлетворитель-

ной функции

5 (20%)

Естественно, что единой схемы иммуносупрессии в посттрансплантационном периоде при пересадке почки от ЖРД не существует. Большинство работ свидетельствует о высокой эффективности терапии Су А при пересадке почки от ЖРД в больших и средних дозах. И только относительно небольшое количество трансплантологов склонно использовать традиционную иммуносупрессию при пересадке почки от ЖРД, предварительно выполнив некоторое количество гемотрансфузий.

У большинства больных — у 53 из 64, оперированных в отделении, применялась 3-компонентная иммуносупрессив-ная терапия, которая включала следующие препараты: циклоспорин А, лреднизолон и азатиоприн.

М'овигори'нт Су А проводился с помощью радио'иммунно-го анализа с использованием моноклональных специфических антител 1 раз в неделю. Предтрансплантационная им-муносупрессия Су А касалась больных, которые не получали донорспецифических гемотрансфузий.

В послеоперационном лериоде при отодготовле ДСТ, сначала внутривенно, а затем и пероралыю, Су А назначался в дозе 4 мг/кг веса больного в день. Концентрация Су А удерживалась в крови реципиента в пределах 100—200 иг/мл.

Первоначальная доза преднизолона при пересадке почки от ЖРД с применением ДСТ составляла:

первые 3 суток после'Операции — по 1120 мг/сутки, с 4 по 6 сутки — по 90 мг/сутки, с 7 по 9 сутки — по 60 мг/сутки, с 10 по 12 сутки — по 30 мг/сутки.

При кризе отторжения доза гормональной терапии увс-личив'алась за еч«т 'внутривенного болюстого введения ме-типреда либо солюмедрола.

При относительно малой эффективности гормональной терапии в лечении криза отторжения применялась телегам-матерапия области трансплантата в дозе 1,5 грея. Курс лучевой терапии включал в себя 3—4 облучения трансплантата.

Третий компонент иммуносупрессивной терапии — аза-тиоприн или батриден. В послеоперационном периоде, начиная со 2-го дня, азапюпр'шн назначался в дозе 2 мг/кг веса больного.

Традиционная иммуносупрессия была применена у 11 больных после пересадки почки от ЖРД- Все эти больные, кроме одного, подверглись предоперациопно ДСТ. Сопоставление результатов выживаемости почечного трансплантата свидетельствует с достоверностью о лучшей выживаемости почечного трансплантата в течение 24 месяцев после операции у реципиентов, которым применялась трехкомпонентная иммуносуиресоия, включающая Су А, — 73% по сравнению с 34%. Даже после применения ДСТ у лиц, получивших трансплантат от ЖРД, лучшие результаты могут быть пс-лучены при включении .малых доз Су А.

Сопоставление концентраций Су А в зависимости от результатов пересадки почки от ЖРД после предварительных ДСТ свидетельствует о более низком уровне иммуносупрес-сивного препарата в крови в сроки от 1 месяца до 3 месяцев среди лиц с утратой функции почки в течение первого года. Данные представлены в таблице 5.

Среди лиц, не подвергшихся ДСТ, это различие становится значимым. Данные представлены в таблице 6. Оно касалось не только времени от 1 месяца до 3, но и промежутка времени от 3 месяцев до 6.

Концентрация Су А в зависимости от исходов трансплантации среди лиц, подвергшихся предоперационному ДСТ протоколу (в нг/мл)

1 мес. 1—3 мес. 3—6 мес. 6—12 мес.

Удовлетворительная функция трансплантата в течение 1 года Иммунологическая утрата функции трансплантата в течение 200,5 + ±34,5 22й± ±29,5 235+ ±36,2 179± ±17,04 159± ±29 7 219+ ±37,9 136± + 13,5 206+ ±34,7

1 года 1 0.51 1,39 .1,25 1,88

Таблица б

Концентрация Су А в зависимости от исходов трансплантации среди лиц, не готовящихся к операции ДСТ (в нг/мл)

1 мес. 1—3 мес. 3—6 мес. 6—12 мес.

Удовлетворительная функция 144± 230 ± 234 ± [ 159 +

трансплантата в течение 1 года + 18,23 +30,21 ±28,17 ±22 8

Иммунологическая утрата функ- 251,79 ± 160+ 110± 167±

ции трансплантата в течение +78,2 + 18,5 ±23,1

1 года

1 1,34 1,65 3,66 0,245

Видимо, для улучшения результатов трансплантации почки в группе больных с ДСТ концентрация Су А выше 200 нг/мл должна надежно поддерживаться в сроки от 1 месяца до 3 месяцев. Среди больных, которые не получали предтрансплантационную подготовку ДСТ, этот промежуток времени с устойчивой концентрацией Су А выше 200 нг/мл увеличивается и распространяется с 1 месяца до 6 месяцев ■после трансплантации.

Из 64 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности! в раннем послеоперационном периоде в сроки до 1,5 месяца погибло 12 больных. Сведения о болыных, погибших в раннем послеоперационном периоде, представлены в таблице 7.

Все 12 больных, погибших в раннем послеоперационном периоде, были старше 28 лет. Средний возраст реципиентов

Сведения о больных, погибших в раннем послеоперационном периоде, после пересадки почки от ЖРД

Степень родства трансплантата

Число реципиентов Средний возраст реципиента Средний возраст донора матъ брат сестра отец

12 32,4 6 ± ±1,43 49+2,98 7 2 2 1

этой группы составил 32,4б±1,43 года. Возраст донора не оказывал существенного влияния на послеоперационную летальность. Донорами почечного трансплантата среди реципиентов, погибших в раннем послеоперационном периоде, в подавляющем большинстве случаев были матери больных (53,84%).

Основными причинами высокой послеоперационной летальности в 'Отделении трансплантации почки КТХ СМИ являлось тяжелое состояние больных, готовящихся к пересадке почки от ЖРД, большое число инфекционных осложнений при применении традиционной иммуносупрессии. Отмечается существенное снижение послеоперационной летальности среди больных, которые подверглись трансплантации почки в 1990—1992 годах по сравнению с оперированными в 1986—1989 годах. Послеоперационная летальность в различные сроки деятельности Саратовского трансплантационного центра представлена в таблице 8.

За последние 3 года удалось более чем в 3 раза снизить послеоперационную летальность среди реципиентов, подвергшихся трансплантации почки от ЖРД. Структура ле-

Таблица 8

Послеоперационная летальность в различные сроки деятельности _Саратовского трансплантационного центра_

1986-1939 год 1990-1992 годы

Число оперированных больных 27 37

Из них погибло после операции 9 4

%%» 33,3% 10,81% 1 —2,3

тальности в различные периоды деятельности Саратовского трансплантационного центра представлена в таблице 9.

Структура летальности в различные периоды деятельности _Саратовского трансплантационного центра_

3 990—,1992 годы 1986—J9S9 годы

1. Апостематозный пиелонеф- I. Гнойные осложнения:

рит — 1

2. Криз отторжения — 1 I. Стафилококковая дест-

рукция легких — 1

3. Расстройство мозгового II. Пиелонефрит

" кровообращения ~ 1 трансплантата — 1

4. Желудочное кровотечение — 1 III. Пиелонефрит дистопиро-

ванной почки реципиента — 1

IV. Нагноение ложа транс-

плантата — 1

2. Длительное апноэ — 2

3. Интраоперационная

асистолия — 1

4. Криз отторжения — 1

5. Тромбоз артерии транс-

плантата — 1

4 (10,81%) 9 (33,33%)

Выживаемость почечного трансплантата в трансплантационном центре КГХ СМИ при пересадке почки от ЖРД составляет 74±6%, 62±0% и 49±0% — соответственно 12,24 и 36 месяцев после выполненной операции (графики 4, 5, 6). Донорспецифические трансфузии, выполненные в порядке подготовки больных к пересадке почки от ЖРД, не приводили к заметному увеличению выживаемости почечного трансплантата. Так, среди лиц, подвергшихся ДСТ, выживаемость почечного трансплантата составила 12 месяцев — 72±9%, 24 месяца — 61 ±0%, 36 месяцев — 50±0%. Среди лиц контрольной группы эти показатели составили 78±0% — 12 месяцев после операции, 67±0% —1 24 месяца после операции и 33±0% по истечении 36 месяцев после выполненной операции.

В работе разработан иммунологический мониторинг до-норспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора.

График № 4

20«.

i

10 9

. л л Лi

J. Ц. у .. .IS. iä « ' 21 2-1 3s 36

График № 6

Комплекс иммунологических тестов для мониторинга ДСТ определен совместно с доктором медицинских наук В. С. Сусковой. Исследования проводились многократно — до применения протокола ДСТ, трижды на протяжении протокола ДСТ. И завершающее определение иммунологических показателен проводилось на 14—17-й день послеоперационного периода. Выполнялись следующие иммунологические исследования:

1. Определялась активность натуральных киллеров (ЕКК) в тест-системе с клетками эритромиелобластоза (К-562) в соотношении 50 : 1 и 25: 1.

2. Смешанная культура лимфоцитов.

3. Определение фенотипа Т-лимфоцитов С05+, Т-хелперов С04+, Т-супрессоров С08+ и соотношение СВ4+/С08+ клеток.

4. Определение уровня комплементфиксирующих антител (КФА) к суммарным тканевым антигенам почки в сыворотке крови.

5. Определение активности комплемента (С) и его третьего компонента.

Исследования выполнены в двух группах больных: одна группа больных (12 реципиентов) с удовлетворительной функцией трансплантата по крайней мере в течение 1 года после операции. Во вторую группу больных включены реципиенты (9), у которых в течение 3—б месяцев послеоперационного периода развилась медленно- или быстропро-грессирующая нефропатия отторжения, с утратой функции пересаженной почки в сроки от 6 до 11 месяцев. Либо наблюдалось значительное нарушение функции трансплантата (уровень креатинина — 0,27—0,37 ммоль/л) в результате нефропатии отторжения.

Выполненные исследования позволили прийти к заключению о целесообразности и информативности следующих иммунологических показателей в процессе проведения протокола трансфузий от предполагаемого донора:

1. Динамическое исследование смешанной культуры лимфоцитов.

2. Определение Т-хелперной и Т-супрессорной популяции лимфоцитов и их соотношения.

3. Изучение динамики комплементфиксирующих антител к суммарному антигену почки.

4. Динамическое определение активности комплемента и С3.

Наиболее информативным периодом, позволяющим выявить среди потенциальных реципиентов лиц, отвечающих усиленным иммунным ответом, является время завершающего этапа после П ДСТ, накануне 3 ДСТ. Этот период йля респондеров характеризуется заметным подъемом Т-хелпе-ров лимфоцитов и, как следствие, подъемом индекса Тх/Тс, увеличением активности комплемента. Данные представлены на рисунке 2. Более ранним прогностическим признаком является падение активности Сз по истечении 14-дневного интервала после 1 ДСТ. Отсутствие заметного снижения сывороточного уровня комплементфиксирующих антител к суммарному почечному антнгену на завершающем этапе ДСТ протокола и накануне операции также является признаком, свидетельствующим об активациии иммунных реакций после применения ДСТ. Подобная характеристика иммунного ответа в процессе ДСТ становилась значимой в прогнозировании возникновения раннего криза отторжения и возможного развития в последующем нефропатии отторжения.

Изучены условия, способствующие возникновению ранних и поздних кризов отторжения, нефропатии отторжения при

л^оимг ор миг ДОНО К-ПСЦЦ ф и ЧЕСКИХ ГЕ^КОТ Р£ЗНс4>УЗИЙ

у гоиьных с *оро\(*о , п<>мрмиыл1 & течение, гола

М - «

I - НйУЛ»«иЕиьныи ИНТЕРВАЛ ТГОО/ГЕ

ИЛ4ЛГ/Ц0/10Г УТЕСКИ VI /ИОНМТС>СИНГ

ДоноРспецифиЧеосих

«УЗИЙ у Пх51ШНМТОа С УГРЕТОЙ

«функции т|>4йсгиантатг> в ТЕЧЕНИЕ 1 го^

интьтвПОС/1Е С '

рет

Рис. 2. Иммунологический мониторинг ДСТ через 2 недели после 2 ДСТ

пересадке почки от живого родственного донора в зависимости от применения донорспецифических гемотрансфузий.

Частота развития ранних кризов отторжения при пересадке почки от живого родственного донора не зависит от того, готовился ли реципиент к трансплантации ДСТ или нет. Однако тяжесть ранних кризов отторжения среди реципиентов, не получивших ДСТ, была несколько более выраженной. Этот вывод сделан на основании двух различий — большей дозы пульсотерапии метилпреднизолоном криза отторжения и несколько большим числом необратимых отторжений. Число ранних необратимых кризов отторжения в группе больных, получивших ДСТ, составило 5%, в контрольной — 18,8%.

С применением ДСТ частота ранних кризов отторжения у реципиентов, получивших трансплантат от отца, возрастает на 36% и от матери на 22%. Наблюдается снижение частоты ранних кризов отторжения при пересадке почки от сиблингов и в случаях трансплантации органа от «дальних» родственников.

Факторами, способствующими развитию ранних кризов

отторжения (ДСТ-типа), являются трансфузии крови от «третьего» партнера во время выполнения протокола ДСТ (1—2,6) н доза батридена, применяемая для иммуносупрес-сии прикрытия протокола ДСТ. Так, средняя доза батридена, использованная у больных, подвергшихся ДСТ-терапии с ранними анамнестическими кризами отторжения, составила 1,14 мг/кг веса. А среди реципиентов без раннего криза отторжения количество примененного батридена было равно 1,98 мг/кг (1-2,3).

Возраст реципиентов не играл решающего значения в возникновении ранних кризов отторжения среди реципиентов, подвергшихся ДСТ. Однако реализация нарушений протокола ДСТ — перерывы в иммуносупрессии прикрытия, сокращение срока выполнения трансплантации после заклю-. чителыюй ДСТ, переливание крови «третьего» партнера во время исполнения протокола ДСТ возникала вдвое чаще среди пациентов старше 30 лет.

Среди реципиентов, не готовящихся к трансплантации ДСТ, важное значение в возникновении криза отторжения приобретают два фактора: 1. Гемотрансфузии от «третьего партнера» и их величина. Среди реципиентов, перенесших ранний криз отторжения, наблюдалось два варианта гемс-трансфузионной тактики — либо эти реципиенты вообще не получали трансфузии до операции, либо это ситуация, когда осуществлялись многочисленные трансфузии в предтранс-плантационпом периоде. Среднее число трансфузий на одного больного среди лиц, перенесших ранний криз отторжения, составило 11,6, и количество перелитой крови было равно 3025±370 мл. Число трансфузий от «третьего партнера», благоприятно сказывающееся па отсутствии р.аннего криза отторжения у лиц с пересаженной почкой от }КРД, составило около 6 переливаний.

2. Среди реципиентов, не подвергшихся ДСТ, в 47,8% случаев пересадка почки была выполнена по принципу групповой универсальности крови. Вторым фактором, способствующим реализации раннего криза отторжения, является пересадка почки реципиенту с А (II) группой крови от донора с О (I) и реципиенту с АВ (IV) группой крови от донора с А (II) группой крови. У всех больных наблюдался ранний криз отторжения. Таким образом, риск возникновения раннего криза отторжения связан с наличием А (II) группы крови как у реципиента, так и у донора.

Поздние кризы отторжения в раннем посттрансплантаци-

онном периоде у больных, подвергшихся ДСТ, развиваются в более 'поздние сроки после операции — 27,7±2,73 дня по сравнению с лицами контрольной группы (20,8±2,94 дня). На развитие поздних кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде у лиц, подвергшихся ДСТ, существенное влияние оказывает различие в степени гистосовместимости (1 — 2,5). Среди реципиентов с поздними кризами отторжения индекс гистосовместимости составил 0,33±0,04 (согласно? оценке гистосовместимости, предложенной Досе и Рапопортом), тогда как среди оперированных без криза отторжения величина индекса гистосовместимости равнялась 0,486±0,04. Меньшее значение в возникновении позднего криза отторжения играет перенесенный ДСТ-зависимый эпизод отторжения. Среди реципиентов с поздним кризом отторжения было 62,5% перенесших ранних эпизод отторжения. Среди больных, у которых не наблюдалось позднего криза отторжения, —I 35,25%, из них перенесли ранний эпизод отторжения^— 1,5).

В отличие от исследований, выполненных ЛУ. Л. ВигПпд-Иаш е! а1. (1988) и Я. Л. Б^аКа е!: а1. (1988), согласно которым только одна вариабельность — интраоперационные переливания крови сенсибилизируют реципиента, подвергшегося ДСТ, для последующего криза отторжения, нами не отмечено отрицательных последствий переливаний крови во время операции на развитие поздних кризов отторжения. Однако факт интраоперационных гемотрансфузий, число переливаний, количество перелитой крови приобретают существенное значение, способствуя развитию нефропатии отторжения в отдаленном оюсттрансплантационном периоде при пересадке почки от ЖРД. Так, среди лиц с развившейся нефропатией отторжения объем перелитой крови на операционном столе составил 645,8±72 мл с числом трансфузии 2,3±0,26 по сравнению с реципиентами, у которых наблюдалась удовлетворительная функция трансплантата —401 ± ±77 мл (1 — 2,28) количество перелитой крови и число трансфузий 1,47±0,31 (1 — 2,07). Положение усугублялось еще больше в ситуации, когда интраоперационно применялась свежезаготовленная кровь (1—2,3). Интраоперационные трансфузии оказывают неблагоприятное воздействие среди тех пациентов, которые имеют большую совместимость с донором почечного трансплантата. Среди реципиентов, у которых развилась нефропатия отторжения, индекс гистосовместимости по Досе-Рапопорту составлял 0,48±0,07. Тогда как

у лид с меосложвенным посттрансплантационным периодом этот показатель ¡был равен 0,34±0,4 (t—1,75, Р = 0,9).

Факт перенесенного позднего криза отторжения в раннем послеоперационном периоде не оказывал решающего воздействия на развитие нефропагии отторжения.

На развитие поздних кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде при пересадке почки от ЖРД без применения ДСТ также весьма существенное значение оказывают интраоперационные трансфузии. Умеренное количество интраоперационно перелитой крови (387±42 мл с числом трансфузий, равным 1,55±0,2) препятствует реализации поздних кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде. Среди реципиентов, перенесших поздний криз отторжения, реальное значение приобретает как факт отсутствия интраоперационных трансфузий (t — 2,6), так и множественные интраоперационные трансфузии 3±1,1 (t — 3,0).

Таким образом, гемотрансфузионная тактика имеет прямо противоположное воздействие в зависимости от того, применялись ДСТ при подготовке больного к пересадке попки от ЖРД либо нет.

Весьма существенное значение как па развитие поздних кризов отторжения, так и на отдаленные результаты оказывает пересадка почки от ЖРД реципиенту с другой группой крови, то есть при пересадке почки по групповой универсальности. Наиболее часто развиваются поздние кризы отторжения и наиболее рано наблюдается потеря функции пересаженной почки при трансплантации органа от доноров с О (1) и А (II) группой крови реципиенту со А (II) и AB (IV) группой крови. Перемещения, связанные с В (III) группой крови,— будь то пересадка почки от донора с О (I) реципиенту с В (III) группой крови или В (III) донор отдает почку реципиенту с AB (IV) группой крови — не имеют отрицательных последствий на результаты трансплантации. Несовместимость пары донор — -реципиент по резус-фактору не оказывает неблагоприятного воздействия на течение посттрансплантационного периода.

Весьма существенное значение на возникновение поздних кризов отторжения в отдаленном периоде после трансплантации среди реципиентов, не готовящихся к операции ДСТ, приобретает отмена Су А при грехкомпонентной схеме им-муносупрессии. Несмотря на то, что отмена Су А осуществлялась на фоне увеличения дозы других препаратов имму-посупрессии, у 31 % больных возник эпизод отторжения с утратой функции трансплантата в 18,7% случаев.

Для выяснения целесообразности применения ПАФ при пересадке почки от ЖРД лечению подверглись 17 больных в различные сроки посттрансплантационного периода. Для лечения стероидорезистентпого криза отторжения ПАФ применялся у 9 больных. В комплексной терапии хронической -нефропатии отторжения ПАФ также использовался у 9 больных. Дважды он применялся для лечения стойкой протеи-■нурии. И один раз он был применен для ликвидации остаточных явлений перенесенного криза отторжения. Основная! -часть больных — 14 из 17 в порядке предтрансплантациок-ной подготовки получили ДСТ. Основной контингент больных получил лечение в сроди от 3 месяцев до 12 месяцев •(52,9%). Четверо больных терапию ПАФ получали от 2 до 9 раз. ПАФ проводили непрерывно-поточным способом на аппарате ПФ-0,5 или дискретным методом с применением центрифуги К-26Д и пластикатного оборудования. При завершении процедуры ПАФ вводились большие дозы гормональных препаратов — метипреда, солюмедрола (125— 250—500 мг).

Процедура ПАФ приводила к закономерному удалению циркулирующих иммунных комплексов на 38,98% (Р<0,05), заметному снижению у-глобулинов с 19,7± 1,98% до 14,36± ±1,96% (1—1,92). С другой стороны, на протяжении 2— 4-х педель после проведенного ПАФ отмечалось снижение массы действующих нефронов — уровень фильтрации по эндогенному креатинину снижался с 47,5±7,3 мл/мин до 30,2± ±6,9 мл/мин ,(1-2,3).

В целом результаты применения ПАФ для лечения больных, подвергшихся пересадке почки от ЖРД, следует считать неудовлетворительными.

1. Плазмаферез оказался нецелесообразным мероприятием в лечении кризов отторжения у реципиентов почечного трансплантата, подвергшихся ДСТ. Замещение больших объемов плазмы приводило к активизации клеточного иммунного ответа, о чем свидетельствовало нарастание процентного содержания активных Т-РОК, увеличение плотнести прилипания эритроцитов к мембране лимфоцитов реципиента. Подобная активация клеточного иммунного ответа, вероятно, связана с удалением сывороточных ингибирующих факторов.

2. Включение процедуры ПАФ в комплекс мероприятий по лечению криза отторжения оказывало положительное воздействие у тех больных, у которых до трансплантации от-

„мечалось состояние пресенсибилизации — высокий уровень панельреактивных антител, либо преходящая сенсибилизация к предполагаемому донору — транзиторная положительная перекрестная проба после одной из ДСТ.

3. ПАФ не оказывает положительного воздействия на течение быстро прогрессирующей нефропатии отторжения в период до одного года посттрансплантациониого периода у лиц, подготовленных к операции ДСТ.

4. ПАФ оказывает стабилизирующий эффект на функцию трансплантированной почки в сроки более одного года после выполненной трансплантации при относительно благоприятно протекающей нефропатии отторжения с нарушением реологических свойств! крови.

Для изучения факторов риска применения ДСТ при пересадке почки от ЖРД был предварительно проведен математический анализ, при котором выявлена степень влияния тех или иных факторов на вероятность утраты функции пересаженной почки при применении ДСТ в результате иммунологического конфликта (А. Б. Полозов с соавт., 1992). Был осуществлен ретроспективный анализ степени влияния на функцию трансплантата следующих факторов: пол реципиента, возраст донора и реципиента, совместимость по НЬА, вид иммунологического прикрытия ДСТ, объем пред- и инт-раоперационных гемотрансфузий, характер иммуносупрес-сивной терапии, количество сеансов гемодиализа, наличие ранних кризов отторжения. Наиболее неблагоприятную роль в развитии утраты функции трансплантата, как показала математическая обработка, играют такие факторы, как число гемодиализов более 30, количество перелитой до операции крови от «третьего партнера» более 1000,0 и объем интраоперацТюнной гемотрансфузии более 250,0.

Сопоставление реципиентов с удовлетворительно функционирующим трансплантатом с группой больных, потерявших функцию трансплантата по иммунологическим причинам, позволило выявить еще ряд факторов риска применения ДСТ.

Несомненное значение в исходах трансплантации почки от ЖРД имеет возраст реципиентов. Если в группе больных с успешно функционирующим трансплантатом в течение одного года средний возраст составил 26,8± 1,53, то среди больных, у которых функция трансплантата была утеряна в течение года, средний возраст составил 32,6± 1,75 лет (1 — 2,5).

Определенное значение на выживаемость почечного транс-

плантата оказывают трансфузии крови от «третьего партнера» во время выполнения протокола ДСТ. Так, среди лиц, утративших функцию трансплантата в течение одного года, число больных, получивших трансфузии от «случайного» донора, составило 60%, тогда как среди больных с удовлетворительной функцией трансплантата в течение одного года таких больных было 30%- Весьма существенное значение приобретает доза батридена в терапии прикрытия протокола ДСТ. Среди реципиентов, у которых трансплантат перестал функционировать в течение года, доза батридена составила 1,06± ±0,06 мг/кг (t—3,83). Больные с утратой функции трансплантата в течение одного года после операции чаще переносили ранний криз отторжения — 80% (t— 1,91). Этот криз носил относительно более тяжелый характер —■ 2,37 по шкале тяжести кризов отторжения, предложенной О. Salvatierra et al. (1991), по сравнению с 1,78 (t —1,5) в группе реципиентов с удовлетворительно функционирующим трансплантатом в течение одного года. Весьма важное значение приобретает факт повторяемости криза отторжения в ранном послеоперационном периоде. Так, среди пациентов, которые утратили функцию трансплантата в течение года, кризы отторжения повторялись у 60% больных по сравнению с 20% среди пациентов с благоприятным прогнозом (t —2,1). И, наконец, важное значение приобретает средняя доза Су А на протяжении первых 1,5 месяца после операции. Реципиенты, утратившие функцию трансплантата в течение года, получали в среднем 2,9 ±0,3 мг/кг Су А, тогда как больным с удовлетворительной функцией назначалась средняя доза Су А — 4,1± ±0,26 мг/кг (1—2,73).

#

Выводы

1. Использование почек живых родственных доноров, артерия которых поражена стенозирующим атеросклеротичс-ским процессом, дает худшие результаты выживаемости почечного трансплантата на протяжении двух лет, по сравнению с почками доноров, артерия которых не поражена атеросклерозом: соответственно 51 и 73%. В почке, находящейся в состоянии хронической ишемии, в результате криза отторжения происходят более грубые морфологические нарушения, ведущие к дисфункции трансплантата.

2. Артериальная гипертензия у донора, которая носит преходящий характер, даже с умеренными морфологически-

ми проявлениями гипертензии — гипертрофия левого желудочка, нерезко выраженная антиопатия сетчатки — не является абсолютным противопоказанием для возможного донорства.

3. Сопоставление результатов выживания почечного трансплантата в различных возрастных группах свидетельствует о высокой эффективности использования органа род-

-ственного донора старше 55-летнего возраста.

4. Степень родственных отношений пары донор — реципиент оказывает весьма "существенное значение на результаты выживаемости почечного трансплантата. Наилучшие результаты трансплантации с применением ДСТ получены при использовании в качестве доноров матерей, сибсов либо дальних родственников. Наихудшие результаты с применением ДСТ выживаемости почечного трансплантата на протяжении двух лет получены при пересадке почки от отца — 35±15%. Применение ДСТ-протокола в качестве пред-трансплантационной подготовки реципиента при использовании в качестве донора отца больного нецелесообразно.

5. Иммуносупрессия батриденом в дозе 1—2 мг/кг веса может быть эффективно использована в качестве терапии прикрытия протокола ДСТ, надежно предупреждая гуморальную сенсибилизацию.

6. Включение в схему иммулосупрессии посттрансплантационного периода малых доз Су А при применении протокола ДСТ по сравнению с традиционной иммуносупрессией "вдвое увеличивает выживаемость почечного трансплантата ■после операции на протяжении двух лет — соответственно ■73 и 34%.

7. Совершенствование диализной подготовки больных к трансплантации, замена традиционной иммуносупрессии на

-трехкомпонентную с применением малых доз циклоспорина позволили снизить послеоперационную летальность за последние три года до 10,81%.

8. Для достижения стабильной функции трансплантата при применении, протокола ДСТ достаточно устойчивого поддержания концентрации Су А в крови выше 200 мг/мл в сроки от 1 месяца до 3 месяцев. После операции у лиц без

•применения протокола ДСТ концентрации Су А выше •200 нг/мл должна надежно поддерживаться в сроки до -6 месяцев после операции.

• 9. В иммунологический мониторинг прогнозирования течения посттрансплантационного периода и исходов транс-

„плантации при применении протокола ДСТ могут быть включены следующие показатели:

а) динамическое исследование смешанной культуры лимфоцитов;

б) определение Т4 хелперной популяции лимфоцитов и _их соотношение с Т-супрессорами в процессе выполнения .протокола ДСТ; ,

в) изучение в динамике комплементфиксирующих анти-: тел к суммарному тканевому антигену почки;

г) динамическое определение активности комплемента в процессе трансфузий от предполагаемого донора. Наиболее информативным периодом, позволяющим выявить среди потенциальных реципиентов лиц, отвечающих усиленным им-.мунным ответом, является время завершающегося этапа .после П ДСТ накануне 3 ДСТ.

10. Нарушение протокола ДСТ — переливание крови от „ «третьего партнера», отсутствие терапии прикрытия протокола ДСТ, как и терапия прикрытия батриденом в дозе

1 мг/кг веса, сокращение интервала между последней ДСТ и операцией — реально увеличивает вероятность криза отторжения у больных, готовящихся к операции ДСТ.

11. Интраоперационные трансфузии высокосовместимому с донором реципиенту могут способствовать формированию хронического отторжения в отдаленном послеоперационном .периоде после применения ДСТ.

12. Отмена Су А у лиц, не подготовленных к трансплантации ДСТ, даже если это осуществляется с усилением традиционной иммуносупреесии, ассоциируется с возникновением поздних крузов отторжения независимо от сроков операции.

13. Донорспецифические гемотрансфузии при применении трехкомпонентной иммуносупрессии не приводят к заметно. му увеличению выживаемости почечного трансплантата на

протяжении двух лет после выполненной пересадки почки от ЖРД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 'Пересадка почки от живого родственного донора с применением донорспецифических гемотрансфузии не приводит к заметному увеличению выживаемости почечного трансплантата по сравнению с лицами, которым выполнена род- ственная трансплантация без использования ДСТ с приме--нением средних.доз циклоспорина А при трехкомпонентной

Нммуносуп'рессйи. Однако донорспецифические гемотрансфу* зии сокращают число реципиентов с необратимым отторжением почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде, позволяют более уверенно осуществлять конверсию циклоспорина А в отдаленном периоде после операции.

2. Гемотрансфузионная тактика имеет принципиальное отличие при пересадке почки от живого родственного донора в зависимости от того, применяется или нет протокол донор-специфических гемотрансфузий. У лиц, получивших до трансплантации ДСТ, переливание крови «третьего партнера» во время выполнения протокола ДСТ и интраоперационно способствовало реализации кризов отторжения с последующей возможной .ранней утратой функции трансплантата. У-реципиентов почечного трансплантата без применения донор-специфических гемотрансфузий «случайные» переливания крови в количестве 6 при подготовке больного к трансплантации и интраоперационные трансфузии крови от двух доноров способствовали улучшению выживания почечного трансплантата.

3. При забрюшиниой тораколапаротомии без рассечения диафрагмы и вскрытия плевральной полости по сравнению с применением забрюшинной тораколапаротомией с рассечением диафрагмы и широким вскрытием плевральной полости можно во всех случаях получить полноценно 'функционирующий трансплантат, уменьшить частоту «серьезных» осложнений на 21,49%, сократить срок пребывания донора в ста* ционаре после операции в среднем на 7,08 койко-дня.

4. Использование прецизионной техники при пересадке почки от живого родственного донора может существенным образом повлиять на результаты операции благодаря:

а) возможной ликвидации дефектов забора почки у донора;

б) успешному использованию трансплаттации почки с множественным артериальным кровоснабжением органа;

в) возможности создания герметичных лиханочно-моче--точниковых и межмочеточниковых анастомозов и внедрения надпузырных способов восстановления непрерывности моче-выводящих путей 'как во время первичной операции, так и в случаях возникновения осложнений.

5. Ипсилатеральная нефрэктомия у реципиентов при пересадке почки, сочетающаяся с рациональным дренированием ложа удаленной почки, не 'приводит к существенному увеличению частоты инфекционных осложнений.

6. Плазмаферез нецелесообразен в лечении кризов от» торжения у реципиентов почечного трансплантата, подвергшихся ДСТ и при бурнопрогрессирующей нефроиатии отторжения в период до одного года посттрансплантационного периода. Он способствует усилению клеточного иммунного ответа. Плазмоудаление становится 'целесообразным мероприятием в сроки более одного года после выполненной трансплантации при относительно благоприятно протекающей нефропа-тии отторжения с нарушением реологических свойств крови.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыг организации специализированной помощи больным с вазо-ренальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью//Ма-териалы I Всесоюзного съезда нефрологов.— Минск, 1974.— С. 8 (авт. Г. Н. Захарова, Н. П. Топилина, А. Б. Полозов).

2. Пересадка почки в эксперименте//В кн.: Специализированная медицинская помощь населению. Изд-во Саратовского университета.— 1978,— С. 120—123 (авт. Н« М. Понукалин, Р. 3. Лосев, А. Б. Полозов) .

3. Опыт лечения больных с хронической почечной недостаточно-стью//В кн.: Некоторые вопросы гемодиализа и нефрологии. Изд-во Саратовского университета.— 1973.— С. 62—69 (авт. Г. Н. Захарова, А. Б. Полозов, В. А. Намясенко и др.).

4._К вопросу использования артерио-венозных шунтов и артерио-ренозных фистул в лечении хронической почечной недостаточности//В кв.: Трансплантация почки. Материалы II Всесоюзного симпозиума по пересадке почки.— Вильнюс.— 1978,— С. 20—21 (авт. Н. П. Топилина, А. Б. Полозов, В. А. Намясенко и др.

5. Иммунологическое состояние больных на программном гемодна-лизе//Всесоюзный съезд нефрологов. Тезисы докладов.— М.— 1980.— С. 170 (авт. Г. Н. Захарова, А. Б. Полозов, А. К. Мышкина и др.).

6. О сроках наложения артериовенозных фистул и шунтов у больных почечной недостаточностью//В кн.: Нефрологичсские аспекты трансплантации почки. Матер, к пленуму научного совета по трансплантологии и искусственным органам.— Саратов, 1981.—■ С. 52—55 (авт. А. Н. Карпочев, В.. А. Намясенко, А. Б. Полозов).

7. Опыт работы Саратовского центра трансплантации почки//В кн.: Нефрологические аспекты трансплантации почки. Матер, к пленуму Научного - Совета по трансплантологии и искусственным органам,— Саратов — 1981 — С. 56—'58 (авт. Г. Н. Захарова, Н. П. Топилина, А. Б. Полозов) .

8. Опыт эмболизации почечных артерий у больных с хронической почечной недостаточностью в период подготовки к трансплантации поч-ки//В кн.: Трансплантация органов и тканей. Тезисы IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей.— Тбилиси.— '1982.— С. 15 (авт. Г. Н. Захарова, Г. Л. Аккерман, А. Б. Полозов).

9. Подготовка больных с хронической почечной недостаточностью к пересадке почки//В кн.: Трансплантация органов и тканей. Тезисы IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей.— Тбилиси.—

1982.— С. 16 (авт. Г. Н. Захарова, А. Б. Полозов, В, А. Намясенко и др.).

10. Опыт эмболизации почечных артерий//В кн.: Рентгеноэндовас-кулярная хирургия,— М,— 1982,— С. 218 (авт. Г. Н. Захарова, Г. Л. Аккерман, А. Б. Полозов и др.).

11. Опыт применения уретеро-уретероанастомозов при трансплантации почск//В кн.: Трансплантация почек. Тезисы III Всесоюзного симпозиума.—■ Рига.— 1984.— С. 34—35 (авт. А. Б. Полозов, А. Н. Россо-ловский).

12. Метод отмывания трупных почек до их изъятия//В кн.: Трансплантации органов. Тезисы докладов к X Всесоюзной конференции по трансплантации. — Киев.— 1985.— С. 73—74 (авт. А. Б. Полозов, А. Н. Рос-соловский, А. Н. Карпочев).

13. О состоянии нефрологической помощи больным Саратовской обл.//В кн.: 3-й Всесоюзный съезд неврологов.— Киев, 9—11 декабря 1986 г. Тезисы докладов, т. I — Киев,— 1986,— С. 25—26 (авт. Г. Н. Захарова, А. Б. Полозов, Т. В. Сырцова, М. Д. Катсон).

14. Первый опыт применения микрохирургической техники в комплексном лечении больных с ХПН//Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7—8 сентября 1989 г.— Саратов.— 1989.— С. 208—209 (авт. А. Б. Полозов, А. Н. Карпочев, А. Н. Россоловский).

15. Донорспецифические трансфузии при пересадке почки от живого донора//В кн.: Трансплантация органов. Тезисы докладов XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и др. органов.— Львов, октябрь 1990.: Львов, 1990— С. 110—112 (авт. А. Б. Полозов, М. Б. Хмара, А. Н. Карпочев,

A. Н. Россоловскии, Б. И. Харитонов).

16. Перспективы плазмафереза в лечении нефропатш отторжения// В кн.: Трансплантация органов. Тезисы докладов XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки и поджелудочной железы и др. органов.— Львов, октябрь 1990.— Львов, 1990.— С. 270 (авт. О. В. Осипова, А. Б. Полозов).

17. Трансплантация почки от «старых» живых родственных доно-ров//Рукописная работа принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной центральной научной библиотеке за № 22806 от 8.10.92 г.— С. 8 (авт. А. Б. Полозов, Л. И. Скатин, М. Б. Хмара, Н. А. Тюлякова).

18. Факторы риска утраты почечного трансплантата при применении донорспецифических гемотрансфузип (ДСТ)//Рукописная работа принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной центральной научной билиотске за № 22807 от 8.10.92 г.— С. 8 (авт. А. Б. Полозов,

B. Н. Шемятенков, Н. А. Тюлякова, Т. Поп, М. Б. Хмара).

19. Математический метод прогнозирования иммунологической утраты функции пересаженной почки при применении донорспецифических гемотрансфузий//Руколисная работа принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной центр, научной библиотеке за № 22808 от 8.10.92 г.— С. 6 (авт. А. Б. Полозов, В. И. Шемятенков, Т. Цой).

20. Применение пиелоуретсроанастомоза в качестве операции выбора для восстановления мочевого тракта при пересадке почки//Работа принята к печати в журнале «Урология и нефрология» (авт. А. Б. Полозов, Л. И. Скатин, А. Н. Россоловскии).

Подп. к печ. 13.05.93. Печ. л. 2,5. Тираж 150. Заказ 465.

МГП «Полиграфист», пр. Кирова, 27.