Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Комплексный подход в обеспечении эффективного донорства органов для трансплантации

На правах рукописи

Минина Марина Геннадьевна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭФФЕКТИВНОГО ДОНОРСТВА ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

14 00 41 - трансплантология и искусственные органы 14 00 44 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031ТБ!=>.^

Москва 2007

003176522

Работа выполнена в ГУ Российском Научном Центре Хирургии им. Б.В.Петровского РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук Михаил Михайлович Каабак

член - корреспондент РАМН, профессор Дмитрий Валерьевич Шумаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ян Геннадиевич Мойсюк, руководитель отделения трансплантации почки и печени ФГУ «Научно - исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

доктор медицинских наук, профессор Алексей Сергеевич Иванов, руководитель кардиохирургического отделения № 1 ГУ Российского Научного Центра Хирургии им Б В Петровского РАМН, лауреат Государственной премии СССР, премий Правительства РФ в области науки и техники

Ведущее учреждение: Научно — исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы

Защита диссертации состоится 25"леШ£ГРЯ 2соЗгв [/[ часов на заседании специализированного Ученого совета (К 001 27 01) при ГУ Российском Научном Центре Хирургии им акад Б В Петровского РАМН (119992, Москва, Абрикосовский пер, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Научного Центра Хирургии им акад Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан <23» ИоЯ(ГРЯ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, член-корреспондент РАМН, профессор

А В Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Дальнейшее развитие трансплантологии как клинической отрасли медицины напрямую связано с попыткой решения проблемы «дефицита донорских органов для трансплантации» Данная проблема усугубляется также тем, что трансплантаты необходимы как можно раньше после наступления у больных терминальной степени недостаточности того или иного органа, поскольку результаты лечения зависят от времени проведения трансплантации

Разрыв между необходимым и имеющимся в наличии количеством донорских органов постоянно увеличивается В среднем количество умерших доноров в мире колеблется в пределах 10-30 на 1 млн населения Такая разница обусловлена целым рядом факторов возрастом доноров, прогнозируемой продолжительностью жизни популяции, количеством автомобильных травм, уровнем развития интенсивной терапии и медицины в целом, а также наличием и степенью активности трансплантационных координаторов (Р Розенталь, 2005)

С момента первой успешной трансплантации донорского органа (почки), выполненной в нашей стране в 1965 г академиком Б В Петровским прошло более 40 лет За истекший период времени отечественная трансплантология достигла значительных успехов Были выполнены первые успешные трансплантации сердца (В И Шумаков 1986, Б А Константинов 1989), печени (А К Ерамишанцев 1990) В то же время состояние проблемы органного донорства в стране до 1987 г не позволяло выполнять достаточное количество трансплантаций экстраренальных органов Как известно, изъятие экстраренальных органов (сердца, печени, поджелудочной железы) сопряжено с констатацией смерти мозга у донора Первая инструкция по смерти мозга в СССР появилась в 1987 г За период с 1987 по 1991 гг донорской службой Научно - исследовательского института трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО) зарегистрировано 159 доноров со смертью мозга, при этом доля мультиорганных изъятий у доноров со смертью мозга составила 60,4% Абсолютные цифры трансплантаций экстраренальных органов, выполненных в НИИТиИО и ВНЦХ РАМН, за указанный 5 - летний период, составили сердце - 71, печень - 19 (Я Г Мойсюк, 1992)

В доступной нам отечественной литературе мы встретили лишь два источника (Я Г Мойсюк 1992 и Ф К Жеребцов 2002), содержащих данные об исследованиях пула потенциальных и эффективных доноров, эпидемиологии смерти мозга в том или ином регионе, динамики активности донорских баз, причинах неполного использования пула потенциальных доноров, организационных принципах и эффективности работы региональных донорских служб Кроме того, имеются единичные научные работы, отражающие сравнительные результаты трансплантации почек от доноров со смертью мозга и доноров с небьющимся сердцем, изъятых в отдельно взятом регионе (Я Г Мойсюк 1991, Н В Тарабарко 1997)

В 1995 г в Москве был создан Московский координационный центр органного донорства (МКЦОД), который является единственным в Москве медицинским учреждением, осуществляющим изъятие органов для клинической трансплантации Учитывая, что на территории города Москвы расположены 10 центров трансплантации, 3 из которых имеют программы по трансплантации

экстраренальных органов, проведение исследования активности донорских баз Москвы, пула потенциальных и эффективных доноров, установление эпидемиологических показателей диагностики смерти мозга, а также анализ организационных принципов работы МКЦОД, представленных в данной работе, является чрезвычайно актуальным

Цель и задачи исследования.

Цель исследования разработать принципы эффективного использования доноров на основе комплексного подхода к получению органов в целях клинической трансплантации и оценить влияние некоторых донорских факторов на результаты трансплантации органов на основе изучения функции почечного трансплантата

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи

1 Выполнить статистический анализ пула эффективных и потенциальных доноров города Москвы за период с 2001 по 2006 гг

2 Провести сравнительный анализ активности городских донорских баз, в том числе в диагностике смерти мозга за период с 2001 по 2006 гг

3 Выполнить статистический анализ показателей мультиорганных изъятий и экстраренальных трансплантаций в условиях роста пула эффективных доноров со смертью мозга

4 Проанализировать частоту возникновения отсроченной функции почечных трансплантатов, полученных от доноров со смертью мозга и доноров с небьющимся сердцем

5 Изучить влияние демографических и медицинских факторов эффективных доноров на частоту развития отсроченной функции почечных трансплантатов и годовую выживаемость трансплантатов

Научная новизна.

Выполнен сравнительный анализ пула эффективных и потенциальных доноров Москвы на основании чего установлен показатель эффективности использования донорского пула Показано, что использование комплексного подхода в обеспечении донорства органов для трансплантации способствовало изменению качественного состава эффективных доноров с увеличением количества доноров со смертью мозга, что в свою очередь привело к увеличению количества мультиорганных изъятий и значительному количественному росту операций по трансплантации экстраренальных органов, впервые достигнутому в масштабах страны Установлены причины неполного использования пула потенциальных доноров, на основании которых определены пути дальнейшего организационного совершенствования получения органов в целях клинической трансплантации Установлено, что на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров со смертью мозга оказывают влияние следующие донорские факторы - возраст донора, причина смерти донора, уровень вазопрессорной поддержки, уровень креатинина сыворотки крови непосредственно перед изъятием органов, продолжительность холодовой ишемии При этом ни один из вышеуказанных донорских факторов не оказывает статистически достоверного

влияния на годовую выживаемость почечных трансплантатов Показано, что в группе доноров со смертью мозга годовая выживаемость трансплантатов, имевших отсроченную функцию, статистически достоверно ниже годовой выживаемости трансплантатов, у которых наблюдалась первичная функция В группе доноров с небьющимся сердцем выполнен статистический анализ влияния используемых способов изъятия почек на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата, в результате чего было установлено, что при способе изъятия почек с использованием двух -баллонного трех — просветного катетера частота отсроченной функции статистически достоверно ниже, чем при использовании традиционного способа изъятия путем выполнения «быстрой лапаротомии» Показано, что, несмотря на более высокий удельный вес трансплантатов с отсроченной функцией в группе доноров с небьющимся сердцем, годовая выживаемость трансплантатов от данной категории доноров достаточно высока и сравнима с таковой у трансплантатов, полученных от доноров со смертью мозга

Практическая значимость работы.

Для практического применения предложены организационные принципы работы региональной донорской службы, критерии селекции потенциальных доноров, практический алгоритм диагностики смерти мозга с опытом применения подтверждающих инструментальных методов диагноза смерти мозга, пока используемых только в Москве специалистами мобильной нейродиагностической бригады Детально представлен, используемый в повседневной работе Московского координационного центра органного донорства, алгоритм реанимационного пособия, направленный на сохранение жизнеспособности органов у доноров со смертью мозга В работе представлен большой практический опыт применения двух - баллонных трех - просветных катетеров у доноров с небьющимся сердцем Московским координационным центром органного донорства накоплен и представлен в данной работе самый большой в стране практический опыт мультиорганных изъятий, при этом все изъятые органы были направлены для трансплантации реципиентам Определены потенциальные возможности обеспечения донорскими почками и экстраренальными органами пациентов из единого «листа ожидания» Московского центра донорства Показано влияние отдельных донорских факторов на увеличение частоты отсроченной функции почечного трансплантата при отсутствии влияния этих же донорских факторов на 1 - годичное выживание донорских почек, что достоверно подтверждает эффективность используемого центром донорства комплексного подхода к изъятию органов для трансплантации

Реализация результатов

Результаты исследований используются в повседневной работе Московского координационного центра органного донорства

Публикации.

по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати

Апробация.

Основные положения и результаты исследования представлены и обсуждены на научно - практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов» (Москва, 2003 г), 1 Всероссийской конференции «Органное донорство» (Москва, 2004 г), научно - практической конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005 г ), научно - практической конференции «Роль анестезиолога - реаниматолога в органном донорстве» (Санкт - Петербург, 2006 г), научно - практической конференции «Органное донорство» (Москва, 2006 г ), научно - практической конференции «Роль анестезиолога -реаниматолога в органном донорстве» (Москва, 2006 г ), II конгрессе московских хирургов (Москва, 2007 г)

Диссертация апробирована на научной конференции Российского Научного Центра Хирургии РАМН 31 10 2007

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 26 таблиц и 33 рисунка Список литературы включает 39 работ отечественных и 133 работы зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика методов исследования и клинических наблюдений.

На рис 1 представлены организационные этапы получения органов для трансплантации Описание и последовательность этапов получения органов для трансплантации приведены ниже

1 Передача информации о потенциальном доноре из отделения реанимации и интенсивной терапии донорской базы в центр органного донорства Выезд хирургической бригады МКЦОД к потенциальному донору

2 Оценка потенциального донора специалистами МКЦОД и его дальнейший мониторинг

3 Получение информации из администрации больницы, где находится потенциальный донор, о наличии либо отсутствии несогласия донора или его законных представителей на посмертное изъятие органов и (или) тканей В случае отсутствия несогласия на посмертное изъятие органов и (или) тканей, в соответствии со статьей 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в силу вступает презумпция согласия на посмертное изъятие органов

Донорская база

Центр транслантации

71

Iипированиеи

селекция

реципиента

ПД

Оценка и мониторинг

мкцод

(координатор) •Хирургическая

бригада •Иммунологичес] лаборатория

н

Изъятие и консервация

ё Я

Подготовка к изъятию

Администрация больницы

Презумпция согласия

Разрешение на изъятие

Констатация смерти

И

смэ

Неврологическая бригада

Рис. 1. Этапы получения органов для трансплантации.

4. Разрешение на изъятие дается главным врачом больницы, где находится потенциальный донор, и судебно - медицинским экспертом.

5. В случае смерти донора на фоне необратимого прекращения кровообращения и дыхания в констатации смерти принимают участие заведующий реанимационным отделением, лечащий врач -реаниматолог и врач судебно - медицинский эксперт. Если смерть донора констатируется по неврологическим критериям, т.е. на основании диагноза смерти мозга, в констатации смерти принимают участие два специалиста (невролог и нейрофизиолог) из мобильной нейродиагностической бригады.

6. Подготовка к изъятию органов у доноров с небьющимся сердцем заключается в проведении посмертных мероприятий по фармакологической защите органов от ишемии; донорам со смертью мозга выполняется интенсивная терапии по специально разработанному алгоритму, направленная на сохранение жизнеспособности органов и подготовки их к изъятию для целей трансплантации. В обоих случаях мероприятия проводятся специалистами донорского центра.

7. Изъятие и консервация органов выполняется хирургами центра органного донорства.

8 Иммунологическое типирование и компьютерный подбор пар донор — реципиент осуществляется в иммунологической лаборатории центра донорства

9 Распределение органов в тот или иной центр трансплантации происходит по результатам селекции оптимальной пары донор -реципиент

За период с 2001 по 2006 гт МКЦОД произведены изъятия органов у 480 доноров - трупов, умерших в реанимационных отделениях городских ЛПУ, определенных Департаментом здравоохранения города Москвы как базы органного донорства Данное количество доноров, у которых были изъяты органы для трансплантации, мы называем пулом эффективных доноров Москвы за исследуемый период времени Именно указанное количество доноров было использовано нами для выполнения сравнительного анализа пула потенциальных и эффективных доноров, вычисления показателей активности донорских баз, выяснения причин неполного использования донорского потенциала Москвы Для оценки ближайших и отдаленных результатов трансплантации органов, изученных нами на примере трансплантации почек, мы сократили количество исследуемых доноров до 200 доноров - трупов обеих категорий, у которых в течение 2004 — 2006 гг были изъяты органы для трансплантации

Пул потенциальных доноров Москвы определяли по материалам Бюро судебно — медицинской экспертизы города Москвы за интересующий нас период времени В число потенциальных доноров вошли пациенты, умершие от ЧМТ и СЗМ в ЛПУ города Москвы, составляющих полный перечень, определенный приказом Департамента здравоохранения Москвы, донорских баз Возрастной интервал умерших пациентов находился в пределах от 18 до 70 лет

Из 200 эффективных доноров, вошедших в исследование, 155 составили мужчины, 45 - женщины Средний возраст всех доноров составил 42,6 ± 0,8 лет Распределение доноров по диагнозу заболевания, приведшему к смерти, представлено в таблице № 1

Таблица № 1 Распределение доноров по диагнозу _заболевания, приведшему к смерти

№пп Диагноз Количество доноров п = 200

1 Черепно - мозговая травма (ЧМТ) 149 (74,5%)

2 Сосудистые заболевания головного мозга (СЗМ) 49 (24,5%)

3 Опухоли головного мозга (ОГМ) 2 (1 %)

4 Итого 200 (100%)

Распределение доноров по механизму констатации смерти представлено на рис №2

□ 73; 36,5%

□ Доноры CM ■ Доноры ДНС

Рис. № 2. Распределение доноров по механизму констатации смерти.

У ДНС констатация смерти производилась в соответствии с «Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», введенной в действие приказом № 73 МЗ РФ от 04.03.2003. В соответствии с указанной инструкцией констатация смерти человека производилась при «неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут» или «при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью», когда реанимационные мероприятия не проводились. Констатацию смерти мозга проводили в соответствии с приказом № 460 МЗ РФ и РАМН от 20.12.2001 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Во всех случаях диагностики смерти мозга у доноров использовали дополнительные инструментальные методы, подтверждающие диагноз смерти мозга. Среди ультразвуковых методов использовали ультразвуковую допплерографию сосудов мозга и транскраниальную допплерографию. Эти исследования осуществлялись прибором ЕМЕ Nicolet Companion (США). Типичным паттерном терминального кровотока в сосудах головного мозга считали реверберирующий кровоток, т.н. «феномен реверберации». Следующим этапом инструментального подтверждения диагноза смерти мозга являлось проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Запись ЭЭГ осуществляли портативным электроэнцефалогрофом «Нейрокартограф» (Россия). За паттерн ЭЭГ, соответствующий диагнозу смерти мозга, принимали биоэлектрическое молчание мозга, длительностью более 30 минут. Кондиционирование доноров со смертью мозга выполняли по алгоритму, изложенному в методических рекомендациях «Донорство органов для трансплантации, особенности ведения доноров со смертью мозга» (Москва, 2005 г). Противоишемическую фармакологическую защиту трансплантатов, изъятых у ДНС, выполняли в соответствии с алгоритмами, предложенными как отечественными авторами (П.Я. Филипцев 1975, P.JI. Розенталь 1987, Н.В. Тарабарко 1995), так и зарубежными авторами (Heineman Е с соавт. 1995, Kahan BD, Ponticelli С 2000). При выполнении мультиорганного изъятия абдоминальных органов применяли хирургическую технику в модификации отечественных авторов (Я.Г. Мойсюк 1992, Н.В. Тарабарко 1997). Изъятие сердца выполняли по методике, описанной В.И.Шумаковым (1995). При изолированном

изъятии почек для трансплантации использовали стандартную технику изъятия почек единым блоком по JR Ackermann (модификация HB Тарабарко 1995) у доноров обеих категорий в сочетании с экстракорпоральной перфузией почек С 2004 года ввели в клиническую практику центра органного донорства метод изъятия почек по Rinaldi - Garsia с использованием двухбалонного трехпросветного катетера для перфузии почек «in situ» (DBTL - катетер) Во всех случаях изъятия органов использовали метод бесперфузионной холодовой консервации раствором «Custodiol» (Германия), охлажденным до + 40 С

Суммарное количество органов, изъятых от доноров обеих категорий, представлено в таблице № 2

Таблица № 2 Суммарное количество органов, изъятых _у доноров со СМ и ДНС в 2004 - 2006 гг

Органы дне п= 127 Доноры со СМ п = 73 Всего

Сердце - 17 17

Печень 3 39 42

Почки 254 146 400

Поджелудочная железа - 8 8

Тонкий кишечник 1 1

Тиреотрахеальный комплекс - 1 1

Всего 258 211 469

Эффективность комплексного подхода к изъятию органов для

трансплантации мы изучали на ближайших и отдаленных результатах трансплантации почек Реципиентами почек стали 391 человек Группы реципиентов, получивших почки от доноров со СМ и ДНС, внутри каждой группы практически не отличались по исходному состоянию и использованной 3 - х компонентной схеме иммуносупрессии Ближайшие результаты трансплантации почек оценивали по наличию первичной или отсроченной функции почечного трансплантата К трансплантатам с первичной функцией были отнесены почки, которые непосредственно после трансплантации обеспечивали адекватное снижение азотистых показателей крови и нормализацию уровня электролитов К трансплантатам с отсроченной функцией были отнесены почки с различным уровнем диуреза, функция которых требовала проведения хотя бы одного сеанса гемодиализа в течение 7 суток после трансплантации Частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата (ОФПТ) определяли в группах доноров обеих категорий В группе доноров со СМ определили ряд донорских факторов, которые подвергли статистическому

анализу для определения их влияния на частоту развития ОФПТ. В группе ДНС исследовали зависимость частоты развития ОФПТ от способа изъятия почек, т.к. считаем, что у ДНС наибольшее значение в развитии ОФПТ играет время тепловой ишемии (ВТИ), поскольку изъятие почек происходит в условиях необратимой остановки кровообращения. В группах доноров обеих категорий определяли 1 - годичную выживаемость по методу Каплана - Мейера в зависимости от исследуемых донорских факторов в группе доноров со СМ и используемого способа изъятия в группе ДНС.

Результаты, представленные в данной работе, обрабатывали с использованием компьютерных программ статистического анализа - Microsoft office Excel 2003, SPSS 15.0 for Windows.

Результаты исследований и их обсуждение.

В динамике по годам количество эффективных (использованных) доноров представлено на рис. № 3.

Учитывая, что в Москве проживает 11 млн. человек, показатель количества эффективных доноров на миллион населения в год за обозначенный период варьирует от 10,3 до 7,9 эффективных доноров на миллион населения в год со снижением активности до 5,4 в 2003 - 2005 гг.

Иллюстративный пример активности работы донорских баз Москвы можно получить, сравнивая количество эффективных доноров с количеством пациентов, умерших от ЧМТ в возрасте от 18 до 70 лет. Так, на рис. № 4 сопоставлены данные по количеству умерших от ЧМТ пациентов и количеству эффективных доноров в распределении по ЛПУ, являющихся базами органного донорства, за период с 2001 по 2005 гг._

10,3 - 9,8 ЭД/млн.нас./год

Рис. № 3. Количество эффективных доноров в динамике в 2001 -2006 гг.

Суммарно за указанный 5 — летний период в 15 ЛПУ города Москвы умерло от ЧМТ 5103 человека. В среднем за 5 лет в одном ЛПУ из 15 исследуемых погибают от ЧМТ 340,2 ±61,5 человек. При этом средний показатель донорской активности одного ЛПУ за указанный период времени составляет 26,2 ± 12,2 донора при абсолютном значении эффективных доноров, составляющем 393 человека за 5 лет.

Об эффективности использования донорского потенциала города Москвы можно судить по соотношению вызовов, поступающих в донорский центр, к количеству умерших на всех донорских базах в возрасте от 18 до 65 лет по причине ЧМТ и СЗМ. Абсолютное количество умерших людей по указанным нозологиям и абсолютное количество вызовов к потенциальным донорам, поступивших в центр донорства (учитывались только первичные вызовы к потенциальным донорам) представлены в таблице № 3.

900-гг

■ Умершие от ЧМТ ■ Эффективные доноры

Рис № 4. Соотношение умерших от ЧМТ и эффективных доноров в ЛПУ города Москвы за 2001 - 2005 гг.

Таблица № 3. Соотношение умерших от ЧМТ и СЗМ

к количеству потенциальных доноров, о которых был информирован МКЦОД.

Нозология /год 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Всего

ЧМТ 913 1003 997 1070 1120 1240 6343

СЗМ 373 338 531 427 441 469 2579

Всего 1286 1341 1528 1497 1561 1709 (_ 8922

Вызо вы 221 315 196 208 154 268 ( 1362

Из приведенной таблицы следует, что эффективность использования пула потенциальных доноров Москвы за исследуемый период составила 15,2%. Число эффективных доноров среди тех, к которым была вызвана бригада МКЦОД, составило 480 доноров, 35,2 % от общего числа вызовов. Причины неиспользования оставшегося пула потенциальных доноров распределились так, как это показано на рис.5.

Рис.5. Распределение причин неполного использования пула потенциальных доноров.

Долевое отношение эффективных доноров и каждой из причин отказа распределились следующим образом: эффективные доноры - 36%, медицинские противопоказания к изъятию органов - 20%, инфекции у потенциальных доноров — ВИЧ 2%, гепатит В 4%, гепатит С 10%, сифилис 6%, отказ родственников от посмертного донорства органов - 3%, остановка сердца - 5%, юридические причины - 2%, изменения клинического статуса потенциального донора - 9%, иные причины - 3%. Оценивая приведенные данные, можно утверждать, что пул потенциальных доноров может быть значительно увеличен за счет дальнейшего

расширения критериев оценки пригодности органов донора для трансплантации, исключения сифилиса, как инфекции препятствующей изъятию органов у донора, введения в практику донорского центра ПЦР диагностики парентеральных гепатитов с целью верификации инфицирования доноров. Совершенствуя организационные отношения между донорским центром и отделениями реанимации и интенсивной терапии можно сократить число случаев, когда вследствие развития внезапной остановки сердца у потенциального донора органы не были изъяты. Кроме того, обращает на себя внимание, что в 9% случаев, наблюдение за потенциальными донорами сотрудниками центра донорства прекращалось вследствие развития у последних стойкой положительной динамики в клиническом состоянии, что свидетельствует о нечетком представлении ряда специалистов реанимационной службы о критериях селекции потенциальных доноров.

Значимым результатом использования в практике работы МКЦОД комплексного подхода к изъятию органов для трансплантации мы считаем изменение качественного состава пула эффективных доноров с увеличением доли доноров со СМ. Динамика роста доноров со СМ представлена на рис. № 6.

I <Дпнпры со СМ I Доноры с небьющимся сердцем

—♦—Общее количество доноров

Рис. № 6. Соотношение доноров со СМ и ДНС.

Количество доноров со СМ не превышало 9 доноров в год вплоть до 2003 года. Начиная с 2004 года, после ряда административных и организационных мер, проведенных МКЦОД, направленных на более активное выявление потенциальных доноров с клиническими признаками СМ, наблюдается достаточно устойчивая тенденция роста числа доноров со СМ. До 2001 года все доноры со СМ регистрировались только в одном лечебном учреждении города Москвы, Научно — исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (НИИСП). Однако, начиная с 2003 года и в последующие годы, все больше лечебных учреждений, определенных как базы органного донорства, стали принимать участие в выявлении и последующей

диагностике СМ у своих пациентов. Соотношение доноров со СМ, выявленных в НИИСП и других донорских базах города Москвы, в динамике по годам представлено на рис. № 7.

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рис. №.7. Соотношение доноров со СМ из НИИСП и других ЛПУ города Москвы.

В результате роста числа доноров со СМ удалось значительно интенсифицировать число выполняемых мультиорганных изъятий, а соответственно и количество трансплантаций экстраренальных органов. Наилучший результат достигнут в количестве трансплантаций трупной печени. В 2006 году выполнено 29 подобных операций, против 5 в 2001 году. Результаты донорской и трансплантационной активности 2007 года не вошли в данное исследование, но для демонстрации эффективности используемого комплексного подхода при изъятии органов хотелось бы отметить, что в 2007 году за неполные 11 месяцев было выполнено 45 трансплантаций трупной печени. В 2005 году успешно стартовали программы по трансплантации поджелудочной железы, постепенно набирая рост в 2006 и 2007 гг. Динамику роста экстраренальных трансплантаций можно увидеть на рис. № 8. Количество доноров со СМ выросло с 2001 г. по 2006 г. на 30%. В то же время, по мере роста количества доноров со СМ, количество мультиорганных изъятий не превышало 42% от общего количества доноров со СМ, в остальных случаях производилось изолированное изъятие почек. В 2006 году процент мультиорганных изъятий от общего количества доноров со СМ впервые составил 78,7%. Мы считаем интересным продемонстрировать за счет каких органов произошло увеличение доли мультиорганных изъятий (рис. № 9).

Чаще всего у доноров со СМ производилось изъятие печени и почек (39,7%) и изолированного изъятия почек (31%). Изъятие полного комплекса органов -сердца, печени, поджелудочной железы, почек пока не превышает 7,14%, что мы связываем с рестриктивными критериями ряда центров трансплантации в отношении оценки пригодности органов донора для трансплантации.

----------- - 2 .................

10

» 7 в й±±2ЬЫ 6 =71 1 %

2001 2002 2003 2004 2005 2006

□ Сердце И Печень ОПЖ □ Тонкий кишечник

Рис. № 8. Динамика роста экстраренальных трансплантаций.

□ почки

□ печень, почки

□ сердце, почки

□ печень, почки, пж

■ сердце, печень, почки

□ сердце, печень, пж, почки

Рис. № 9. Структура мультиорганных изъятий.

Анализ комплексного подхода, используемого при изъятии органов для трансплантации, был бы неполным без представления результатов трансплантации изъятых органов. Мы намеренно не включили в данную работу результаты трансплантации экстраренальных органов, поскольку нам представляется это темой для отдельного научного исследования. В данной работе представлены ближайшие и отдаленные результаты трансплантации донорских почек, изъятых у доноров обеих категорий в 2004 - 2006 гг.

В таблице № 4 представлена клиническая характеристика доноров со СМ, распределенных по группам в зависимости от причины смерти.

Таблица № 4 Характеристика доноров со СМ в зависимости от причины смерти

Показатели Доноры, умершие от ЧМТ п = 43 Доноры, умершие от СЗМ п = 29 Р

Пол (м/ж) 34/9 21/8

Возраст, лет 40,3 ± 2,0 45,9 ± 1,6 <0,05

ГБ/СДII тип 0/0 11/7

Допмин, мкг/кг/мин 11,9 ± 1,5 10,6 ±1,8 >0,05

Диурез 24 ч, мл 6265,1 ±436,1 9724,1 ±3968,5 >0,05

Диурез поел час, мл 681,4 ±73,4 724,1 ± 109,4 >0,05

Креатинин, мкмоль/л 90,5 ± 6,8 116,1 ±11,0 = 0,05

ВТИ, мин 1,86 ±0,44 0,86 ±0,35 >0,05

Количество почек 83 56

Доноры со СМ, умершие от ЧМТ, статистически достоверно (р < 0,05) моложе доноров, умерших от СЗМ Если оценивать функциональное состояние почек у доноров обеих групп по уровню креатинина сыворотки крови непосредственно перед изъятием, то можно отметить, что установлена статистически достоверная разница между уровнем креатинина в группах, с его более высоким значением в группе доноров, умерших от СЗМ Действительно есть основания полагать, что в группе доноров, умерших от СЗМ, функция почек могла быть нарушена вследствие прижизненных сопутствующих заболеваний у доноров, таких как ГБ, СД II типа, генерализованный атеросклероз сосудов В группе доноров, умерших от СЗМ, у 11 (37,9%) доноров отмечались анамнестические данные о ГБ, зафиксированные в стационарной карте У 7 (24,1%) доноров имелись сведения об инсулин независимом СД II типа, который корректировался пероральным приемом сахароснижающих лекарственных препаратов, что также было отмечено в стационарных картах доноров На этапе предварительной оценки пригодности органов для трансплантации у данных доноров мы не нашли противопоказаний к изъятию почек и окончательное решение о пригодности их органов для трансплантации принимали после визульной оценки органов при лапаротомии, а также на основании качества отмывки почек Нами не установлено статистически достоверных различий у доноров обеих групп по таким показателям как уровень инотропной поддержки кровообращения, суточный диурез и диурез в последний час до изъятия, а также времени тепловой ишемии

Мы подвергли анализу некоторые характеристики доноров со СМ, у которых в течение 2004 - 2006 гг были изъяты почки для трансплантации Мы определили перечень тех донорских характеристик, которые, по данным литературы и нашему мнению, могли оказать влияние на развитие ОФПТ Мы изучили влияние таких донорских характеристик как пол и возраст донора, причина смерти, уровень креатинина сыворотки крови донора непосредственно перед изъятием, использование вазопрессоров у донора и их дозировка, а также время холодовой ишемии трансплантата

В таблице № 5 представлено влияние указанных донорских факторов на частоту развития ОФПТ

Из представленной таблицы видно, что ОФПТ находится в прямой зависимости от возраста донора, причины смерти донора, уровня вазопрессорной

поддержки, креатинина сыворотки крови донора и продолжительности холодовой ишемии почечного трансплантата Аналогичные данные мы встречали у многих зарубежных авторов В частности, William W Pfaff с соавт (1998) отмечают прямую зависимость ОФПТ от причины смерти донора, возраста донора, продолжительности холодовой ишемии, времени формирования сосудистых анастомозов при операции у реципиента, а также от значения BMI (body mass index) у донора В то же время, коллектив этих же авторов показывает, что годовая выживаемость почечных трансплантатов не зависит ни от одного из перечисленных выше донорских факторов, отмечая при этом, что годовая выживаемость почечных трансплантатов с первичной функцией составляет 93,2%, значительно превышая при этом годовую выживаемость трансплантатов с отсроченной функцией, составляющую 76,6% В нашем исследовании мы также не установили статистически достоверной зависимости между определенными нами донорскими факторами и годовой выживаемостью почечных трансплантатов У трансплантатов, имевших первичную функцию, годовая выживаемость составила 95,1 ± 0 % vs 80,4 ± 0 % трансплантатов с отсроченной функцией В целом же из 141 почки, пересаженной реципиентам от доноров со СМ, у одного реципиента выполнена трансплантатэктомия по - поводу ЦМВ инфекции, два реципиента вернулись на программное лечение гемодиализом вследствие Су А токсичности, у двух реципиентов функция трансплантатов восстановилась частично после перенесенного ОКН 13 реципиентов скончались в течение первого года после трансплантации с работающим трансплантатом по причинам, не связанным с качеством донорского органа У 5 реципиентов смерть наступила вследствие ЦМВ пневмонии, у 1 реципиента была обнаружена саркома Капоши, в 5 - ти случаях смерть наступила от септических осложнений после трансплантации почки, в 2 - х случаях констатирована смерть вследствие прогрессирования основного заболевания

Учитывая, что из 141 пересаженной почки 58 имели отсроченную функцию (41,1%), и из них лишь 5 реципиентов (8,6%) вернулись на повторное лечение программным гемодиализом можно утверждать, что используемые нами расширенные критерии оценки донора со СМ позволяют обеспечивать реципиентов из «листа ожидания» пригодными для трансплантации донорскими почками В то же время использование расширенных критериев оценки донора предполагает наличие у донора одного или нескольких факторов, оказывающих прямое влияние на развитие ОФПТ, чем можно объяснить повышенный показатель частоты отсроченной функции трансплантатов (41,1%) у группы доноров со СМ, обычно не превышающей 18 - 25% по оценкам ряда зарубежных авторов

Таблица № 5 Влияние некоторых донорских факторов на __частоту ОФПТ __

Донорские факторы Общее количество почек ОФПТ, число почек, (%) х2/р 1 - годичная выживаемость, % Р

Пол, м/ж 105/36 43/15, (41/41,7) 0,85/> 0,05 96,7 ±0/ 88,1 ±0 >0,05

Возраст, лет 18-30 31 -40 41-50 51-60 61-70 30 25 44 36 6 5 (16,7) 11 (44) 20 (45,5) 20 (55,5) 2 9,72/< 0,05 86,2 ± 0 87,7 ± 0 90,7 ± 0 90,9 ± 0 83,3 ±0 >0,05

Причина смерти ЧМТ/СЗМ 83/56 34/24 (40,9/42,9) 3,89/< 0,05 87,2 ± 0/90,9 ±0 >0,05

Допмин,мкг/кг/мин 0-10 <10 88 53 28(31,8) 30 (56,6) 7,05/< 0,01 88,2 ± 0 90,2 ± 0 >0,05

Креатинин, мкмоль/л 20-100 101-190 > 190 65 67 9 10(15,4) 43 (64,2) 5 31,52/< 0,001 89,5 ± 0 87,2 ± 0 87,5 ± 0 >0,05

Время холодовой ишемии, час 1-12 13-20 21-24 >24 34 36 38 33 9 (26,5) 12(33,3) 15 (39,5) 22 (66,7) 11,56/< 0,01 86,6 ± 0 89.2 ± 0 92.3 ± 0 100,0 ±0 >0,05

В работе Cyril Moers с соавт (2007) отмечена роль тепловой ишемии у ДНС в развитии ОФПТ у реципиента Причем, чем длительнее время тепловой ишемии у донора, тем выше риск развития ОФПТ у реципиента вплоть до первично нефункционирующего трансплантата Несколько известных в настоящее время методов изъятия почек у ДНС позволяют сократить ВТИ до минимума Наибольшее распространение в клинической практике получил метод изолированной перфузии почек «in situ» с использованием DBTL - катетера, который мы также широко используем при работе с ДНС

Накопив достаточный клинический опыт использования DBTL - катетеров у ДНС, мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ результатов трансплантации почек от ДНС, изъятых традиционным способом с применением эстракорпоральной перфузии и с использованием DBTL - катетера

Среди ДНС в 43 случаях изъятие почек выполняли традиционным способом с использованием экстракорпоральной перфузии, в 84 случаях при изъятии почек использовали БВТЬ - катетер Зависимость ОФПТ от способа перфузии представлена в таблице № 6

Таблица № 6 Влияние способа изъятия почек на ОФПТ

дне Первичная Отсроченная Всего

п= 127 функция функция

ЭКП, п = 43 20 65 (76,4%) 85

DBTL - катетер, 60 105(63,6%) 165

п = 84

Всего 80 170 250

Значение критерия % 2, вычисленное по данным представленной таблицы составило 4,23 при уровне р < 0,05, что статистически достоверно указывает на зависимость ОФПТ от способа изъятия почек, а именно при быстром охлаждении «т situ» с использованием DBTL - катетера доля трансплантатов с отсроченной функцией составляет 63,6% против 76,4% трансплантатов, изъятых с использованием метода быстрой лапаротомии в сочетании с экстракорпоральной перфузией

Результаты исследования годовой выживаемости почечных трансплантатов в зависимости от способа изъятия почек у ДНС демонстрируют, что выживаемость трансплантатов, изъятых с использованием DBTL - катетера составляет 82,2 ± 5,5 %, что меньше в сравнении с годовой выживаемостью почек, изъятых способом быстрой лапаротомии с применением ЭКП, где годовая выживаемость составляет 88,1 ± 0 %, однако, представленные различия статистически недостоверны, в связи с чем мы можем говорить о влиянии способа изъятия почек только на частоту ОФПТ

Из 250 реципиентов, получивших почки от доноров с небьющимся сердцем, 23 реципиента (9,2%) вернулись на лечение программным гемодиализом Мы не обладаем достаточной информацией, чтобы указать причины, лежащие в основе нефункционирования данных трансплантатов, можем лишь отметить, что доля реципиентов, получивших почки от доноров со СМ и вернувшихся к лечению программным гемодиализом составляет 8,6%, что говорит о равноценности обеих категорий доноров в качестве источников получения почечных трансплантатов

Годовая выживаемость почечных трансплантатов, имевших первичную функцию, составляет 91,3 ± 0% в группе ДНС Трансплантаты, прошедшие через отсроченную функцию, имеют более низкую выживаемость, составляющую 86,0 ± 3,4% (р < 0,05)

Годовая выживаемость трансплантатов с первичной функцией от доноров со СМ составляет 95,1 ± 0 %, что статистически достоверно выше группы доноров с небьющимся сердцем (р < 0,05) Годовая выживаемость почек с отсроченной функцией от доноров со СМ ниже, чем у доноров с небьющимся сердцем и составляет 80,4 ± 0 % против 86,0 ± 3,4 % (р < 0,05) Несмотря на более высокий удельный вес трансплантатов с отсроченной функцией в группе ДНС, составляющий 68% в сравнении с группой доноров со СМ, годовая выживаемость

трансплантатов от ДНС достаточно высока и сравнима с таковой у доноров со СМ

Выводы.

1 В период с 2001 по 2006 гг донорская активность лечебно — профилактических учреждений города Москвы, определенных как базы органного донорства, находилась в пределах от 10,3 до 7,9 эффективных доноров на миллион населения в год Эффективность использования донорского пула Москвы за период времени с 2001 по 2006 гг составила 15,2%

2 Комплексный подход в обеспечении эффективного донорства органов для клинической трансплантации привел к качественному изменению пула эффективных доноров в сторону увеличения количества доноров со смертью мозга, что в свою очередь привело к интенсификации мультиорганных изъятий и значительному росту экстраренальных трансплантаций

3 Частота развития отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров со смертью мозга статистически достоверно зависит от следующих донорских факторов - возраста донора, причины смерти донора, уровня вазопрессорной поддержки у донора, уровня креатинина сыворотки крови непосредственно перед изъятием органов, продолжительности холодовой ишемии Но ни один из вышеуказанных донорских факторов не оказывает статистически достоверного влияния на годовую выживаемость почечных трансплантатов от доноров со смертью мозга

4 Частота отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров со смертью мозга составила 41,1%, при этом уровень годовой выживаемости в группе реципиентов, имевших отсроченную функцию донорских почек, составил 80,4 %, а в группе реципиентов с первичной функцией трансплантата годовая выживаемость находится на уровне 95,1 % (р < 0,05)

5 В группе доноров с небьющимся сердцем, частота отсроченной функции почечного трансплантата статистически достоверно зависит от способа изъятия почек, с более низкой частотой отсроченной функции при использовании перфузии «in situ» посредством двух - баллонного трех — просветного катетера Частота отсроченной функции почечного трансплантата в группе доноров с небьющимся сердцем составила 68%, при этом годовая выживаемость в группе реципиентов с отсроченной функцией донорской почки составила 86% и в группе реципиентов с первичной функцией трансплантата годовая выживаемость была на уровне 91,3 % (р < 0,05)

Практические рекомендации.

1 В условиях дефицита органов для клинической трансплантации заключительную оценку пригодности того или иного органа для трансплантации целесообразно проводить после визуальной оценки органа в условиях «in situ»

2 При обследовании потенциального донора со смертью мозга на этапе его селекции целесообразно выполнение ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости для предварительной оценки пригодности органов для трансплантации, что позволяет избежать дополнительной потери времени при организации процесса мультиорганного изъятия

3 При изолированном изъятии почек у доноров со смертью мозга, в условиях отказа от изъятия других абдоминальных органов, целесообразно для перфузии почек использовать двух — баллонный трех — просветный катетер

4 Перфузию органов в случае выполнения мультиорганного изъятия у доноров с небьющимся сердцем также целесообразно выполнять с использованием двух - баллонного трех - просветного катетера

5 Для улучшения качества отмывки органов и усиления противоишемической защиты органов, особенно у категории субоптимальных доноров, считаем целесообразным использование фибринолитических препаратов -«Стрептокиназа», «Урокиназа» Доза «Урокиназы» должна быть не менее 2000 ООО МЕ, «Стрептокиназы» - не менее 1 500 000 МЕ Фибринолитики разводятся в 200 мл 0,9% раствора NaCl комнатной температуры для выполнения инициальной перфузии органов через двух — баллонный трех -просветный катетер, после чего выполняется стандартная перфузия органов охлажденным консервирующим раствором в сочетании с наружным охлаждением органов стерильным колотым льдом

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 О состоянии органного донорства в Московском регионе // Материалы городской научно - практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», Москва 2003 год, стр 12-18 (соавт JIИ Бененсон, А Г Долбин, И Д Стулин, A JI Шибалев, Р С Мусин, А О Мнушкин, П Н Власов, И А Измайлов)

2 Донорство органов для трансплантации, особенности ведения доноров со смертью мозга // Методические рекомендации для врачей № 6 Департамента здравоохранения города Москвы, Москва 2003 год, всего 34 страницы (соавт В В Жаров, А В Чжао)

3 Диагностика смерти мозга // Методические рекомендации для врачей № 7 Департамента здравоохранения города Москвы, Москва 2003 год, всего 31 страница (соавт И Д Стулин, A JI Шибалев, Р С Мусин, А О Мнушкин, П Н Власов, И А Измайлов)

4 Доноры с небьющимся сердцем при трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов № 4 2005 год, стр 43-51 (соавт А С Ермолов, В А Гуляев, И В Погребниченко, С В Журавель, А В Чжао, О И Андрейцева)

5 Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов № 3 2006 год, стр 4-9 (соавт В А Сандриков, А К Зокоев, Н Н Бабенко, В А Гуляев, Е Н Платова, М М Каабак)

6 Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки // Хирургия № 11, 2006 год, стр 47 -51 (соавт В А Сандриков, А К Зокоев, Н Н Бабенко, В А Гуляев, Е Н Платова, М М Каабак)

7 Причины дефицита донорских органов и возможные пути их устранения // Материалы городской научно - практической конференции «Органное донорство», Москва 2006 год, стр 8-10 (соавт В А Гуляев, ИВ Погребниченко)

8 Возможности использования инфицированных трупных доноров для выполнения трансплантации печени // Хирургия № 3 2006 год, стр 72 - 77 (соавт А С Ермолов,А В Чжао, В А Гуляев О И Андрейцева, С В Журавель, К Р Джаграев, И В Погребниченко

9 Start of the program of the establishing and developing of the Institute transplant coordinators in Russia// Congress Book of 4 - th ETCO Meeting, Wroclaw, Poland, 2006, стр 142 - 143 (соавт YS Polushin, AN Kondratiev, SF Bagnenko, 1 A Pjaterichenko, V A Fedotov, О N Reznik, I V Pogrebnichenko, V A Gulaev, W В Braclawsky, S К Sergienko, A L Makedonov, I V Loginov, E S Primechaeva, E V Fomicheva

10 Некоторые аспекты мультиорганного донорства в Москве // Материалы второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2007 год, стр 121 -

122 (соавт РБ Ахметшин, В А Гуляев)

11 Результаты трансплантаций трупных почек, полученных от маргинальных доноров, в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ № 7 //Материалы второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2007 год, стр 122 -

123 (соавт П Я Филипцев, И В Нестеренко, Д А Макеев)

12 Некоторые аспекты мультиорганного донорства в Москве // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва 2007 год, стр 26-27

13 Influence of up — down inversion of the blood flow in the kidney allograft // ESОТ, 2007 Prague, сборник абстрактов, стр 178 (соавт М Kaabak, А Zokoev, N Babenko, Е Platova, R Ahmetshin)

Список сокращений.

МКЦОД - Московский координационный центр органного донорства

ОФПТ — отсроченная функция почечного трансплантата

СМ - смерть мозга

ДНС - донор с небьющимся сердцем

ЛПУ - лечебно - профилактическое учреждение

ТК - трансплантационный координатор

ЧМТ - черепно — мозговая травма

СЗМ — сосудистые заболевания мозга

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

АД - артериальное давление

ТАО - тест апноэтической оксигенации

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

СМЭ - судебно - медицинский эксперт

МНДБ - Мобильная нейродиагностическая бригада

СМИ — средства массовой информации

ВТИ - время тепловой ишемии

МОЗ - мультиорганный забор

HLA - система лейкоцитарных антигенов человека

ПД - потенциальный донор

ЭЭГ - электроэнцефалография

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

СМА — среднемозговая артерия

ЛСК - линейная скорость кровотока

БЭММ - биоэлектрическое молчание мозга

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

САД — систолическое артериальное давление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОКН - острый канальцевый некроз

ЭКГ - электрокардиограмма

PEEP - положительное давление в конце выдоха

Т 3 - трийодтиронин

НПВ — нижняя полая вена

ЛПВ - левая почечная вена

DBTL - катетер - двухбалонный трехпросветный катетер

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭД - эффективный донор

ОГМ — опухоль головного мозга

СД — сахарный диабет

ГБ - гипертоническая болезнь

ВХИ - время холодовой ишемии

Су А - циклоспорин А

ТСТ- тяжелая сочетанная травма

ЭКП - экстракорпоральная перфузия

Заказ № 143/11/07 Подписано в печать 13 11 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тай т/о@с/г ги