Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аллотрансплантация трупных почек, полученных от маргинальных доноров

На правах рукописи

Нестеренко Игорь Викторович

0034614Э4 АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРУПНЫХ ПОЧЕК, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ МАРГИНАЛЬНЫХ ДОНОРОВ

14.00.27 - хирургия 14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2008

003461494

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского» и Московском городском центре трансплантации почки ГКБ№ 7

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Ватазин Андрей Владимирович Фипипцев Павел Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фомин Александр Михайлович

ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадьевич

ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов» Росмедтехнологий

Доктор медицинских наук Каабак Михаил Михайлович

ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН

Ведущая организация:

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифософского Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится "_"_2009 года в 14.00 час.

на заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского, по адресу: г.Москва, ул.Щепкина, 61/2, кор. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан "_"_2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Совершенствование хирургической техники, прогресс в области иммунологии, разработка и внедрение в трансплантологическую практику новых и все более совершенных иммунодепрессантов, повышение качества консервирующих растворов и др. привели к существенному улучшению результатов трансплантации почки (Мойсюк Я.Г. и соавт., 2003). Вместе с тем, увеличивающаяся диспропорция между числом больных, нуждающихся в трансплантации, и количеством пригодных органов, сделало проблему донорского обеспечения важнейшей задачей трансплантационной медицины на современном этапе (Тарабарко Н.В., 2001).

По данным The United Network for Organ Sharing (UNOS) только с 1988 по 2002 гг. количество больных в листе ожидания на трансплантацию почки в США возросло с 13943 до 51753 человек (прирост составил 13% в год). При этом смертность в листе ожидания на трансплантацию почки в развитых странах достигает 8% в год.

Дефицит донорских органов привел к пересмотру критериев отбора доноров с небьющимся сердцем в плане исключения целого ряда противопоказаний к органному донорству и расширению пула потенциальных доноров. (Ojo О., 2005).

В литературе имеются указания на возможность использования для трансплантации почек доноров старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, гемодинамически нестабильных пациентов, получавших высокие дозы симпатомиметиков. Такие доноры стали называться "маргинальными" или с "расширенными критериями отбора". (Wolters H.H., 2003; Veroux P., 2004; Audard V., 2008).

В нашей стране развитие пересадки почки длительно (до 1987 г.) сдерживалось отсутствием развитой правовой системы донорского обеспечения. Такая ситуация привела к тому, что, начиная с 1965 г. - первой трансплантации в СССР, накоплен большой уникальный опыт заготовки почек от доноров с небьющимся сердцем. На

современном этапе развития отечественной трансплантологии в структуре эффективных доноров по прежнему преобладают доноры с небьющимся сердцем (Минина М.Г., 2008 г.). Это значит, что большинство ренальных трансплантатов заготавливаются от доноров с "расширенным и критериями отбора" .

Авторы приводят различные клинико-лабораторные критерии оценки донора как «маргинального». Так, Perico N., 2002 г. классифицирует донора как «маргинального» в случаях, если возраст более 65 лет, исходный уровень сывороточного креатинина превышает 150 мкмоль/л, клиренс креатинина ниже 90 мл/мин, наличие диабета или гипертонической болезни в анамнезе, гломерулосклероз более 15% по данным биопсии, асистолический донор, время холодовой ишемии превышает 36 часов. Gambino G., 2006; Doshi M.D., 2007 выдвигают следующие критерии: возраст старше 55 лет, сахарный диабет и гипертоническая болезнь в анамнезе, выраженный атеросклероз, уровень сьюороточного креатинина выше 250 мкмоль/л, травматический шок, наличие трех и более артерий трансплантата.

При оценке потенциальных доноров по приведенным выше критериям, до 17,5% классифицируются как "маргинальные" (Michelon Т., 2002; Perico N.. 2002; Baskin-Bey E.S., 2005; Collini А., 2006).

На основе многофакторного анализа в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ №7 и отделении гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского разработаны и внедрены собственные критерии понятия "маргинальный донор":

- возраст донора 60-72 лет;

- сопутствующие заболевания (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь);

- уровень сывороточного креатинина, превышающий 200 мкмоль/л (200 - 300 мкмоль/л);

- уровень инотропной поддержки допмином более 10 мкг/кг/мин (10-30 мкг/кг/мин);

смерть донора от черепно-мозговой травмы, осложненной

травматическим и/или геморрагическим шоком;

- смерть донора от сочетанной травмы после лапаротомии.

Для определения функционального состояния донорской почки, изъятой у маргинального донора, и оценки прогноза возможной почечной дисфункции большинство трансплантологов рекомендуют проводить морфологическое исследование ренальных трансплантатов (Pocorna Е., 2000; Eschwege Р., 2002; Papadimitriou J.C., 2004; Esquena S., 2006).

По результатам биопсии можно установить степень гломерулосклероза и ишемического повреждения эксплантированной почки, что позволяет судить о функциональной полноценности трансплантата (Seron D., 2000; Lipkowitz G.S., 2000; Mizuiri S., 2000). По данным Gaber L.W., 1995; Eskofet X., 2003 одна треть донорских почек не рекомендуются к трансплантации по причине выявления в них 20% и более склерозированных клубочков. Противопоказанием к трансплантации являются также васкулярный тромбоз, выраженный фиброз интерстиция, хроническая тубулярная атрофия (Lehtonen S.R., 1999; Randhava P.S., 2000; McCall S.J., 2003).

Степень гломерулосклероза, при которой возможна трансплантация, весьма дискутабельна. Исследования, основанные на показателях ранней выживаемости и частоты отсроченной функции трансплантатов, указывают на допустимую 20% степень гломерулосклероза (Escofet X., 2003; Gaber L.W., 1995). Другие авторы получили приемлемые результаты трансплантаций при гломерулосклерозе с поражением от 20% до 30 % клубочков (Lu A.D., 2000; Lopes J., 2005).

Результаты трансплантаций почек, полученных от оптимальных и маргинальных доноров также достаточно противоречивы. Так, в исследованиях Danovitch G.M. (1994 - 2003), 1-летняя выживаемость трансплантатов от маргинальных доноров в сравнении с оптимальными оказалась ниже на 8%, а 5-летняя - на 15-20%. По данным UNOS registry (1997 г.) 5-летняя выживаемость трансплантатов, полученных от доноров старше 60 лет, составила 42,3%, а в группе доноров 19-50 лет - 61,4%.

По данным Maciel R., 2003 г. годовая выживаемость почек от маргинальных доноров составила 80%, а от оптимальных - 87%. В исследованиях Cho Y., 2000 г. 1-

и 5-летняя выживаемость трансплантатов составила 85% и 73% в группе маргинальных и 87% и 77% в группе оптимальных доноров. Хорошие результаты опубликованы также КиЬйа У., 2000 г.: 1-, 3-, 5-, и 7-летняя выживаемость трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, составила 96%, 94%, 85%, и 75%, соответственно.

Таким образом, результаты трансплантаций почек, полученных от маргинальных доноров, весьма неоднозначны. Более того, до сих пор нет общепринятого понятия «маргинальный донор». Это в еще большей степени затрудняет оценку результатов трансплантаций, что в совокупности и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию использования ренальных трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, с целью увеличения количества трансплантаций.

Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. разработать клинико-лабораторные критерии, определяющие понятие «маргинальный донор»;

2. оценить результаты трансплантаций почек от доноров в возрасте 60-72 лет с целью обоснования клинического использования почечных трансплантатов, полученных от возрастных доноров;

3. на основе комплексной оценки результатов трансплантаций почек от маргинальных доноров с сахарным диабетом II типа обосновать целесообразность их использования в клинической трансплантологии;

4. дать сравнительную оценку результатов трансплантаций почек от доноров с сопутствующей гипертонической болезнью, умерших от черепно-мозговой травмы и инсульта;

5. определить степень ишемических повреждений ренальных трансплантатов, полученных от доноров с прогрессирующим ухудшением гемодинамики на фоне высоких доз симпатомиметиков;

6. оценить результаты пересадок почек от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком;

7. изучить цитокиновый статус у больных с шоком, которым в комплексном лечении применялась гемофильтрация;

8. дать сравнительную характеристику результатов пересадок почек, полученных от доноров с повышенным уровнем сывороточного креатинина;

9. провести сравнительную оценку тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у здоровых лиц, оптимальных и маргинальных доноров почечных трансплантатов методом компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов;

10. определить целесообразность и прогностическую значимость интраоперационных биопсий донорских почек у маргинальных доноров;

11. разработать организационно-диагностический и лечебный алгоритм кондиционирования потенциальных доноров с целью расширения донорского пула за счет маргинальных доноров.

Научная новизна. Работа открывает новое научное направление в клинической трансплантологии - обоснование и оптимизация использования почек, полученных от маргинальных доноров.

На основе многофакторного анализа комплекса клинико-лабораторных данных разработаны критерии, определяющие понятие «маргинальный донор».

Проведена оценка результатов трансплантаций почек, полученных от доноров старше 60 лет. Определена и обоснована стратегия подбора пары "донор -реципиент" с учетом возрастных особенностей. Установлено, что степень гломерулосклероза у эффективных доноров в возрасте от 60 до 72 лет не должна превышать 11% клубочков от общего числа, представленных в биоптате.

Впервые на большом клиническом материале исследованы показатели выживаемости почечных трансплантатов, полученных от доноров с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет II типа и гипертоническая болезнь. Выявлены более низкие показатели выживаемости в группе доноров с

гипертонической болезнью, умерших от инсульта, по сравнению с донорами, страдавших гипертонической болезнью и умерших от черепно-мозговой травмы, что необходимо учитывать при принятии решения о пригодности почек к трансплантации.

Установлено, что в почечных биоптатах маргинальных доноров, умерших на фоне нестабильной гемодинамики с высоким уровнем инотропной поддержки, преобладает среднетяжелая степень ишемических повреждений, выявляемая в 35% случаев. Доказано, что, несмотря на высокий процент отсроченной функции трансплантатов, достигающий 59%, долгосрочные показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов достоверно не отличаются от результатов трансплантаций почек, полученных от гемодинамически стабильных доноров.

Впервые проведена комплексная оценка результатов пересадок почек, полученных от маргинальных доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком. Показано, что, несмотря на достаточно высокую, частоту отсроченной функции, показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов позволяют рекомендовать такие органы к трансплантации.

Впервые исследован цитокиновый статус потенциальных доноров в состоянии шока. Установлено увеличение уровня провоспалительных цитокинов в 5 - 14 раз по сравнению с соматически здоровыми лицами. Вместе с тем не выявлено отличий по уровню цитокинов у оптимальных и маргинальных доноров, что подтверждает возможность и целесообразность использования маргинальных доноров в клинической практике.

Впервые проведены исследования, направленные на изучение эффективности низкообъёмной гемофильтрации в лечении пациентов с шоком, полиорганной недостаточностью. Показано, что проведение низкообъёмной гемофильтрации позволяет за короткий промежуток времени снизить концентрацию провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, сопровождается улучшением показателей центральной и легочной гемодинамики и кислородтранспортной

функции крови. Все это создает более благоприятные условия для трансплантации почки в случае гибели пациента.

На основе большого клинического материала доказано, что повышение уровня сывороточного креатинина у потенциального донора от нормальных показателей до 300 мкмоль/л не является препятствием для эксплантации и трансплантации донорской почки.

Впервые в клинической трансплантологии проведено исследование данных прижизненной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов у потенциальных доноров почек. Выявлена склонность к активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у потенциальных доноров в сравнении с соматически здоровыми лицами. Достоверных отличий между маргинальными и оптимальными донорами не выявлено, что является еще одним подтверждением возможности использования почек от маргинальных доноров в клинической практике.

В проведенном исследовании убедительно доказано, что интраоперационная морфологическая оценка почечных трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, позволяет адекватно оценить функциональную полноценность донорского органа.

В целом, проведенные научные исследования позволяют рекомендовать более широкое использование маргинальных доноров почек в клинической трансплантологии.

Практическая значимость. Разработанные клинико-лабораторные критерии, конкретизирующие и определяющие понятие "маргинальный донор", позволили уже в процессе кондиционирования потенциальных доноров применить организационный, диагностический и лечебный алгоритм, что на практике способствовало более широкому использованию ренальных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями отбора.

Установлено, что степень гломерулосклероза у возрастных доноров в исследуемой группе не превышала 11%.

Разработанная стратегия подбора пары донор-реципиент при использовании доноров в возрасте 60 - 72 лет "Old for Old" позволила на практике расширить

показания к использованию ренальных трансплантатов, полученных от возрастных доноров.

В проведенных исследованиях убедительно показано, что результаты пересадок почек, полученных от доноров с сахарным диабетом II типа, сопоставимы с результатами в группе оптимальных доноров, что, в свою очередь, позволило рекомендовать более широкое использование в трансплантологической практике ренальных трансплантатов, полученных от больных с сахарным диабетом II типа.

Проведена сравнительная оценка результатов трансплантаций почек от доноров с гипертонической болезнью, умерших от инсульта и черепно-мозговой травмы. Показано, что, несмотря на более низкие показатели выживаемости почек рт доноров, умерших от инсульта, указанные ренальные трансплантаты могут быть с успехом использованы в клинической практике.

При морфологическом исследовании биоптатов почек, полученных от гемодинамически нестабильных доноров с высокими дозами симпатомиметиков, установлено, что в 35% случаев имела место среднетяжелая степень ишемических повреждений трансплантатов. Хотя процент отсроченной функции почек в указанной группе более высок (59% против 41% в группе оптимальных доноров), показатели выживаемости трансплантатов сопоставимы. Это имеет практическое значение при определении клинической целесообразности эксплантации почек у гемодинамически нестабильных доноров.

Несмотря на то, что в группе доноров, умерших от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, констатированы более низкие показатели 1-й 5-летней выживаемости трансплантатов (82% и 70% - в группе с травматическим, 77% и 61% - в группе с геморрагическим шоком, против 85% и 73% в группе оптимальных доноров), доказана целесообразность их использования в клинической практике.

Практическую значимость имеют также результаты исследования уровня провоспалительных цитокинов у оптимальных и маргинальных доноров. Установленное 14-кратное повышение концентрации провоспалительных цитокинов позволило впервые в клинической практике с успехом применить малопоточную

гемофильтрацию в процессе лечения пациентов с шоком, ставших впоследствии донорами ренальных трансплантатов. Уровень повышения провоспалительных цитокинов был сопоставим в группе оптимальных и маргинальных доноров, что, в свою очередь, подтверждает целесообразность использования маргинальных доноров в клинической трансплантологии.

Доказано, что повышение уровня сывороточного креатинина у потенциальных доноров от нормальных цифр до 300 мкмоль/л не влияет на 1- и 5-летнюю выживаемость ренальных трансплантатов и реципиентов, что позволяет рекомендовать почки, полученные от указанной группы доноров, в трансплантологической практике.

Методом компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов определено, что у доноров почек имеет место активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза по сравнению со здоровыми лицами. Достоверных отличий морфофункциональных показателей тромбоцитов у маргинальных и оптимальных доноров не выявлено. Это подтверждает возможность использования почек от маргинальных доноров для трансплантации.

Доказано, что интраоперационная морфологическая оценка почечного трансплантата у маргинальных доноров позволяет адекватно оценить его функциональную полноценность и спрогнозировать результаты операций. Вместе с тем показана целесообразность выполнения пунхционной биопсии в момент изъятия почек для предтрансплантационного морфологического мониторинга.

При комплексной оценке полученных данных сделано заключение, что, несмотря на более низкие показатели выживаемости почек и реципиентов в группе маргинальных доноров, результаты операций можно признать удовлетворительными. Установлено, что смертность больных, находящихся в листе ожидания, превышает смертность реципиентов, которым трансплантированы почки от маргинальных доноров (в год 8% на диализе против 4,2% с трансплантатами). Это свидетельствует о целесообразности более широкого использования маргинальных доноров в клинической трансплантации почки.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Московского городского центра трансплантации почки ГКБ №7, отделения гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- V конференции Российского диализного общества, 19-21 сентября 2007г, Москва;

- Городской Конференции "Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)", 26-27 сентября 2007г, Москва;

- Европейской Ассоциации по Трансплантации органов, 29 сентября - 3 октября 2007г, Прага, Чешская Республика;

- II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», 15-17 мая 2008г, Нижний Новгород;

- Городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы трансплантации органов", 19 мая 2008г, Москва;

совместной научно-практической конференции отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры "Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии" ФУВ МОНИКИ, 11 июня 2008г, Москва.

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 81 рисунками и 21 таблицами. Список используемой литературы включает 287 зарубежных и 24 отечественных источников.

Работа выполнена в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ N°7 (руководитель центра - доктор медицинских наук П.Я. Филипцев) и отделении гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ A.B. Ватазин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследований. Основу клинического материала составили больные, находившиеся на лечении в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ № 7 и отделении гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 1996 по 2007 гг. Анализу подвергнуты результаты 1172 аллотрансплантаций трупных почек. Из них выделена группа сравнения - 794 реципиента, получившие ренальные трансплантаты от оптимальных доноров. Основную группу составили 378 пациентов, которым выполнена пересадка почек от различных категорий маргинальных доноров. Эти больные разделены на следующие группы:

1) реципиенты, получившие трансплантаты от возрастных доноров (60-72 лет)-61;

2) пациенты с почками от доноров, страдавших гипертонической болезнью -97 (по причине смерти донора реципиенты разделены на 2 подгруппы: доноры, умершие от черепно-мозговой травмы - 65, и от инсульта - 32);

3) группа больных с ренальными трансплантатами от гемодинамически нестабильных доноров, получавших в процессе кондиционирования высокие дозы симпатомиметиков - 71;

4) реципиенты почек от доноров, страдавших сахарным диабетом II типа -

41;

5) больные, получившие трансплантаты от доноров, умерших от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим - 31 и геморрагическим шоком - 28;

6) группа пациентов с почками от доноров с азотемией - 49;

Распределение нозологических форм почечной патологии, приведшей к терминальной стадии хронической почечной недостаточности, в основной группе и в группе сравнения приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение нозологических форм почечной патологии, приведшей к хронической почечной недостаточности, в анализируемых группах больных.

Заболевания Группа сравнения (п =794) Основная группа (п =378)

Хронический гломерулонефрит 574 (72,3%) 277 (73,3%)

Хронический пиелонефрит 56 (7,1%) 29 (7,6%)

Сахарный диабет 85 (10,7%) 37 (9,7%)

Поликистоз почек 45 (5,7%) 18(4,9%)

Врожденная дисплазия почек 17(2,1%) 10(2,6%)

Прочие 17(2,1%) 7(1,9%)

Видно, что обе группы больных сопоставимы по заболеваниям, приведшим к терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

В рамках исследования у 16 маргинальных и 16 оптимальных доноров изучено состояние плазменно-коагуляционного звена гемостаза методом витальной компьютерной морфомегрии тромбоцитов, а также цитокинового профиля. Исследовано влияние низкообъемной гемофильтрации у 16 пациентов с черепно-мозговой травмой, осложненной шоком, которые впоследствии стали донорами почек.

Всем больным основной группы и выборочно в группе сравнения выполнялась интраоперационная биопсия. Пункционную биопсию почки осуществляли с помощью автоматического устройства фирмы «Gallini», Италия (2000г.). Первый образец ткани брали во время трансплантации почки до включения ее в кровоток, второй - через один час после реперфузии. Исследование гистологических препаратов проводили в световом микроскопе при увеличениях хЮО, х400 и хЮОО. Полуколичественную и качественную оценку патологии в биоптатах трансплантированных почек осуществляли в соответствии с классификацией Banff 97.

Для витальной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови использовали метод прижизненной компьютерной лазерной морфометрии (Василенко И.А. и др., 1995). Исследования проводили на базе отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва), представляющего собой интерферометр Линника на базе модифицированного и автоматизированного МИИ-4 (ЛОМО, С-Петербург). В микроинтерферометре «Цитоскан» использован метод регистрации фазы света путем модуляции опорной волны, т.е. аппаратный способ (Тычинский В.П., 1989). Для определения цитокинов применяли наборы реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкина-4 (1Ь-4), интерлейкина-8 (1Ь-8), интерлейкина-6 (1Ь-6), интерферона гамма фактора некроза опухоли альфа (ЮТ-а) (производство

ООО «ЦИТОКИН», С-Петербург).

Иммуносупрессивная терапия включала циклоспорин (6-8 мг/кг веса пациента), преднизолон - 0,5 мг/кг веса, азатиоприна - 2 мг/кг веса или мофетила микофенолата-2 гр/сут. Помимо перечисленных выше препаратов при четырехкомпонентной иммуносупрессии дополнительно назначали поликлональные (АТГ-Фрезениус, Атгам, Тимоглобулин) или моноклональные (ОКТ-3) антилимфоцитарные антитела.

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды Ма&аЬ и математического пакета '^апзиса 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стьюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты трансплантаций почек, полученных от доноров в возрасте 60-72

лет

Основную группу (I группа) составил 61 реципиент, которым были пересажены почки от доноров 60 - 72 лет. В группу сравнения (II группа) включены 794

пациента, получивших трансплантаты от доноров моложе 60 лет. Средний возраст реципиентов и доноров в основной группе составил 58,7 и 61,7 лет, в группе сравнения - 44,2 и 44,9 лет, соответственно.

Средняя продолжительность сроков консервации в I группе была существенно ниже (10,3 ± 3,7 против 18,2 ± 2,9 часов), р < 0,05. При трансплантации почки, полученной от маргинального донора, мы всячески стремимся минимизировать время холодовой ишемии. При подсчете количества склерозированных клубочков из общего числа нефронов, представленных в биоптатах, выявлено, что степень склероза в группе I была выше, чем в группе II (7±4 против 3 ± 2), р < 0,05. Исходя из данных мировой литературы, выявленный уровень нефросклероза можно считать допустимым. В послеоперационном периоде мы наблюдали больший процент отсроченной функции трансплантатов в I группе (57% против 41%), а также большую частоту первично нефункционирующих трансплантатов (7% против 4%).

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Оуровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации, мкмоль/л Вострая реакция отторжения, подтвержденная морфологически, %

Т65

_52_

41

44-

18

основная группа

группа сравнения

О отсроченная функция трансплантата, %

Рис.1. Частота острой реакции отторжения и отсроченной функции почечных трансплантатов, уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации у пациентов в сравниваемых группах.

Вместе с тем частота развития острой реакции отторжения, подтвержденной морфологически, в группе I была ниже, чем в группе II (14% против 18%, соответственно). На наш взгляд, это объясняется большей иммунологической толерантностью возрастных реципиентов. Подбор пары донор-реципиент осуществлялся по принципу "Old for Old". Уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации в I группе оказался выше, чем в II (165 ± 50 против 134 ± 50 мкмоль/л), р > 0,05. Приведенные данные представлены на рисунке 1.

1-й 5-летняя выживаемость трансплантатов и реципиентов в анализируемых группах была сопоставима (Рис. 2.а и 2.6). Более низкая пятилетняя выживаемость реципиентов в основной группе объясняется, на наш взгляд, более высокой смертностью пожилых людей (средний возраст реципиентов в основной группе составил 58,7 лет, а в группе сравнения - 44,2 лет).

5-й год

□ Группа сравнения

□ Основная группа

1-й год

5-й год

□ Группа сравнения

□ Основная группа

Рис. 2.а. Рис. 2.6

Рис. 2. Показатели выживаемости почечных трансплантатов (рис. 2.а) и реципиентов (рис. 2.6) в основной группе и группе сравнения, %

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при нефросклерозе, не превышающем 11%, результаты трансплантаций почек, полученных от возрастных доноров, существенно не отличаются от результатов

трансплантаций почек от оптимальных доноров, что подтверждает возможность использования возрастных доноров в клинической практике. Вместе с тем в качестве предикта функциональной полноценности почечного трансплантата, полученного от возрастного донора, необходима предтрансплантационная морфологическая оценка степени гломерулосклероза почки.

Трансплантация почек от доноров, страдавших гипертонической болезнью

Основную группу (I группа) составили 97 больных с трансплантатами от доноров, имевших в анамнезе гипертоническую болезнь. Основная группа разделена на I-a и I-б подгруппы: I-a подгруппа объединила 65 реципиентов ренального трансплантата от доноров, умерших от черепно-мозговой травмы, I-б подгруппа - 32 реципиента почки от доноров, умерших от инсульта. В группу сравнения (II группа) включены 794 пациента с трансплантатами от оптимальных доноров.

группа сравнения основная группа (1-а) основная группа (П-б)

Очастота о строченной функции трансплантата, %

О Частота встречаемости первично нефункционирующих трансплантатов), % Я Степень выраженности гломерулосклероза,%

Рис. 3. Выраженность гломерулосклероза, частота встречаемости первично нефункционирующего трансплантата и отсроченной функции трансплантата,

%.

Исследования показали, что частота встречаемости острой реакции отторжения трансплантата, подтвержденной биопсией, во И, 1-а, I-б группах была сопоставима (18%, 15%, 20%, соответственно). Выявлены различия в группе сравнения и исследуемых группах по частоте встречаемости отсроченной функции

трансплантатов (41%, 52%, 59%, соответственно) (рис. 3). Видно, что отсроченная функция трансплантата чаще встречалась у реципиентов, получивших почки от доноров, страдавших гипертонической болезнью и умерших от инсульта (59%). Помимо этого установлены отличия между подгруппами I-а и l-б по степени гломерулосклероза (6% против 9%, соответственно) и частоте встречаемости первично нефункционирующих трансплантатов (4,2% против 5,9%, соответственно). Уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации составил: в 1-а группе - 152±54 мкмоль/л., в I-б - 168±82 мкмоль/л., во II - 134±50 мкмоль/л. Отличия статистически достоверны между I-б и II группами, р<0,05.

Годичная и пятилетняя выживаемость трансплантатов в группе сравнения составила 85% и 73%. в основной I-а подгруппе - 80%) и 68%, в основной II-6 - 76% и 59%, соответственно. Видно, что наибольшие отличия также установлены между группой сравнения и П-б подгруппой основной группы (рис.4).

73%

59%

□-ii I од О i-fi год

Г1.упш сравнения Основная (1-а) Основная Ш-б)

Рис. 4. Годичная и 5 - летняя выживаемость трансплантатов в исследуемых группах, %.

Выживаемость реципиентов в течение первого года была сопоставимой во всех группах. Через 5 лет выживаемости реципиентов в группах составила 79% в группе сравнения, 74% в подгруппе I-а и 69% в подгруппе II-6 (рис. 5).

Группа сравнения Основная (1-а> Основная Ш-о)

Рис 5. Годичная и 5 - летняя выживаемость реципиентов в исследуемых группах,%.

Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать почки от маргинальных доноров, страдавших гипертонической болезнью, к трансплантации. Вместе с тем при трансплантации почек от доноров, страдавших гипертонической болезнью и умерших от инсульта, следует в полной мере использовать все возможные клинико-лабораторные данные, позволяющие оценить функциональную адекватность этих органов.

Результаты трансплантаций почек от гемодинамически нестабильных

доноров

В основную группу включен 71 реципиент почек, полученных от доноров, гемодинамика которых поддерживалась высокими дозами дофамина - 10-30 мкг/кг/мин (I группа). Группу сравнения (II группа) составили 794 пациента, получивших трансплантат от оптимальных доноров (доза дофамина в пределах 0-9 мкг/кг/мин).

По данным морфологического мониторинга во II группе преобладала легкая степень ишемических повреждений (39%), в основной группе - среднетяжелая (35%). Имелись также отличия по частоте встречаемости легкой и среднетяжелой степени ишемических повреждений трансплантатов в сравниваемых группах (рис. 6).

45 40

35

25 20 15 10

1 а

Группа сравнения

Основная группа

Рис.6. Степень ишемических повреждений почечных трансплантатов в сравниваемых группах, %.

В послеоперационном периоде в основной группе мы наблюдали больший процент отсроченной почечной функции (59% против 41%) и первично нефункционирующих трансплантатов (7% против 4%). Степень гломерулосклероза, частота развития острой реакции отторжения трансплантата, подтвержденной биопсией, в обеих группах были сопоставимы (рис.7).

Уровень сывороточного креатинина через 1 год после операции статистически достоверно не отличался в обеих группах реципиентов: 149 ± 50 мкмоль/л в I и 134 ± 50 мкмоль/л во II группах, р>0,05.

Выживаемость в течение первого года и 5-летняя выживаемость трансплантатов в основной группе и в группе сравнения были сопоставимы и составили: 85% и 73% в группе сравнения против 80% и 68% в основной группе. 1- и 5-летняя выживаемость реципиентов была 89% и 79% в группе сравнения против 85% и 76% в основной группе.

59%

41%

18%

15%

| ' ^ 4% ^ |-1 4% ^

Степень

гломерулосклероза по первично

данным биопсии »(¡функционирующих трансплантатов.

Частота встречаемости Частота развития острой реакции

отторжения, подтвержденной биопсией,%

□ Основная группа О Группа сравнения

Частота отсроченной функции трансплантатов

Рис. 7. Степень выраженности гломерулосклероза, частота встречаемости первично нефункционирующего трансплантата, частота развития острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией, и отсроченной почечной функции у пациентов исследуемых групп, %.

Проведенные исследования свидетельствуют, что результаты трансплантаций почек от доноров, получавших высокие дозы симпатомиметиков, практически идентичны результатам, полученным при трансплантации почек, полученных от оптимальных доноров.

Трансплантация почек от доноров с сахарным диабетом II типа в анамнезе

Основную группу составили 41 реципиент почек от доноров с сахарным диабетом II типа (I группа), группу сравнения - 794 пациента (II группа).

В практической деятельности мы пользовались нашими собственными критериями отбора доноров с сахарным диабетом: сахарный диабет II типа, легкое течение, продолжительность заболевания не более 3 лет, нормальный уровень сывороточного креатинина, адекватный диурез, отсутствие у донора каких-либо иных факторов, ухудшающих почечную функцию.

По данным интраоперационной биопсии в обеих группах преобладала легкая степень ишемических повреждений (39% и 38%, соответственно). В основной группе

была выше частота встречаемости среднетяжелой степени ишемических повреждений (35% против 28%) (рис. 8).

1 I

¡1 Р ё.

5 м

I"

ч

а I 11

■ 8

Й I

а в

и 8 8 &

§ Й § 8

I Я

Группа сравнения

Основная группа

Рис.8. Распределение степени ишемических повреждений почечных трансплантатов I и II групп, %.

4% 4% 18%

41%

8% _______

5% 51%

16%

Степень Частота первично Час то та р лш т га

гломерудосклероза нефу жт юга ц>у юпц к острой реакции трансплантатов отторжения

Частота отсроченной функции тр эксплантатов

□ Основная гр\ ппа □ Группа сравнения

Рис.9. Степень гломерулосклероза, частота отсроченной функции, первично нефункционирующих трансплантатов и острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией, у пациентов I и II групп, %.

Степень гломерулоеклероза была выше в основной группе, но вполне допустимой (8%) для трансплантации.

У реципиентов, получивших ренальный трансплантат от маргинальных доноров, имевших в анамнезе сахарный диабет II типа, не выявлены статистически достоверные отличия в основной группе и в группе сравнения по частоте встречаемости острой реакции отторжения, подтвержденной морфологически (16% против 18%), первично нефункционирующих трансплантатов (5% против 4%), (рис.

9).

Годичная и 5-летняя выживаемость трансплантатов в основной группе и группе сравнения была 81% и 69% против 85% и 73%, пациентов 81% и 78% против 89% и 79%.

Проведенные исследования позволили нам сделать заключение о возможности трансплантации почек, полученных от доноров, страдавших сахарным диабетом II типа. Вместе с тем необходимо учитывать длительность заболевания, степень компенсации диабета, наличие признаков нефропатии а также выраженность изменений, выявленных в донорской почке при интраоперационной биопсии.

Трансплантация почек от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком

В основную группу был включен 31 реципиент почек от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим шоком (I-a подгруппа) и 28 реципиентов от доноров с геморрагическим шоком (I-б подгруппа). Группу сравнения составили 794 реципиента (II группа).

Существенных отличий между группами не отмечено по степени гломерулоеклероза (4% - II группа, 4% - 1-а, 3,5% - I-б подгруппы), частоте развития острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией (18%), 20% и 19%, соответственно). При этом в основной группе чаще встречались первично нефункционирующие трансплантаты (4% - II гр., 7% - 1-а и 8% - I-б подгруппы), а также случаи отсроченной функции (41%, 51% и 55%, соответственно). Показатели 1- и 5-летней выживаемости трансплантатов были сопоставимы в группе сравнения

(85% и 73%) и в подгруппе 1-а - 82% и 70%. В подгруппе I-б показатели выживаемости трансплантатов были ниже - 77% и 61%, соответственно.

При этом показатели годичной и пятилетней выживаемости реципиентов в основной группе и в группе сравнения были практически одинаковы (рис.10).

95 90 85 80 75 70 65

76%

Подгруппа 1-а {травматический шок>

Подгруппа I-ó < геморрапгеескюТ шок >

Группа сравнено

i оптимальные доноры )

□ 1 год О*1 пет

Рис. 10. Выживаемость реципиентов, получивших органы от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной шоком и в группе сравнения, %.

Таким образом, почки, полученные от доноров, умерших от шока, могут быть использованы в трансплантологической практике.

Исследования цитокинового профиля потенциальных доноров ренальных трансплантатов

В связи с тем, что цитокиновый статус потенциального донора является одним из определяющих факторов, влияющих на тяжесть шоковых проявлений, проведено исследование профиля провоспалительных цитокинов у 16 маргинальных и 16 оптимальных доноров. Полученные результаты приведены в таблице 2.

При определении уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-6 (ИЛ-6) установлено, что в периферической крови обследованных пациентов его концентрация превышала значения такового у соматически здоровых лиц (27,3 пг/мл) более чем в 10 раз (310,3 пг/мл). При этом в группе маргинальных доноров уровень

ИЛ-6 достоверно превышал показатели оптимальных доноров (357,8±71,7 против 256,3±87,0 пг/мл, соответственно). У 44,4% соматически здоровых лиц нами не удалось обнаруженить в крови достаточную для определения концентрацию интерлейкина-8 (ИЛ-8). В среднем у 55,6% обследованных из группы сравнения в крови оказалось всего 4,6 пг/мл ИЛ-8. У оптимальных и маргинальных доноров содержание ИЛ-8 составило 61,9±25,9 и 67,3±21,2 пг/мл, соответственно, что в среднем в 13,9 раза превысило значения нормы.

Таблица 2.

Цитокиновый профиль сыворотки крови доноров нефротрансплантата

Цитокины Оптимальные доноры (16) Маргинальные доноры (16)

ИФН- у, пикограмм/мл 440,6±91,9 433,7±90,4

ИЛ-6, пикограмм/мл 256,3±87,0 357,8±71,7*

ИЛ-8, пикограмм/мл 61,9±25,9 67,3±21,2

ИЛ-1Р, пикограмм/мл 55,7±34,1 68,8±51,4*

ФНО-а, пикограмм/мл 8,3±3,6 7,5±3,7

*- Р<0,05

Весьма интересные данные получены при исследовании уровня интерлейкина-1р (ИЛ-1 р) в сыворотке крови потенциальных доноров. В литературе встречаются достаточно противоречивые сведения о концентрации этого цитокина в крови при травмах (Калинина Н.М. с соавт., 2005; Рагв! Е., 1998; ОЪеАоиег А., 1998; 11ос1пск М., 1986). В наших исследованиях содержание ИЛ-1Р в сыворотке крови оптимальных и маргинальных доноров составило 55,7±34,1 и 68,8±51,4 пг/мл, соответственно, против 12,3 пг/мл у соматически здоровых лиц. Концентрация этого интерлейкина в плазме крови маргинальных доноров почки статистически достоверно превысила показатели в группе оптимальных доноров, р < 0,05.

Результаты нашего исследования указывают на существенную роль цитокиновой системы в патогенезе черепно-мозговой травмы и на необходимость определения цитокинового статуса для оценки тяжести шока и прогноза функциональной адекватности донорского органа. Изучение цитокинового профиля позволяет также уточнить степень иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях,

а также определить показания к экстракорпоральной коррекции уровня провоспалиельных цитокинов у потенциальных доноров.

Гемофильтрация в коррекции адаптационно-компенсаторных нарушений при черепно-мозговой травме у потенциальных доноров нефротрансплантата

Поддержание адекватной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у потенциальных доноров с черепно-мозговой травмой в состоянии шока представляется весьма важной задачей. Мы впервые использовали вено-венозную гемофильтрацию для коррекции глубины шока у 16 пациентов, впоследствии ставших донорами ренальных трансплантатов. Основная цель использования метода - добиться адекватной центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови, что, на наш взгляд, позволит улучшить результаты последующих трансплантаций почек.

Выше было показано, что уровень цитокинов, определенный в крови потенциальных доноров, значительно превышает нормальные значения.

Рис. 11. Динамика Т1\'р-альфа при гемофильтрации у потенциальных доноров.

Поэтому исследование концентрации провоспалительных цитокинов, средних молекул является с одной стороны обоснованием эффективности гемофильтрации при шоке, с другой - позволяет определить оптимальный объем процедуры, достаточный для получения адекватного эффекта от данной процедуры.

Динамика изменения концентрации Т№-альфа (фактор некроза опухолей) в процессе гемофильтрации представлена на рисунке 11.

Показательно, что уже после гемофильтрации в объеме 5 л отмечается снижение концентрации в крови Т№-альфа на 35%. То есть, для достижения необходимого эффекта по динамике ТОТ-альфа объём гемофильтрации можно ограничить 5 литрами ультрафильтрата. На рисунке 12 представлена динамика концентрации ИЛ-6 в процессе проведения гемофильтрации. Очевидно, что после ультрафильтрации в объеме 10 л наступает снижение концентрации ИЛ-6 на 40%.

Рис. 12. Динамика концентрации ИЛ-6 при гемофильтрации у маргинальных доноров.

На рисунке 13 отображена связь показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода при проведении процедуры гемофильтрации у маргинальных доноров. Проведение низкообъёмной гемофильтрации позволяет за короткий промежуток времени снизить концентрацию провоспалительных цитокинов, что объясняет последующие положительные эффекты, позволяющие улучшить

показатели центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови, что, в свою очередь, создает более благоприятные условия для последующей трансплантации почки.

МОС - минутный объем сердца; 02 del - кислородный поток; 1 02 del - индекс кислородного потока; СИ - сердечный индекс;

Рис. 13. Связь показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода при гемофилътрации у маргинальных доноров.

С (а 02 - насыщение крови кислородом; РС\УЯ - давление заклинивания легочных капилляров; Ов/СИ - экстракция кислорода в тканях; РУИ - легочно-сосудистое сопротивление;

Рис. 14. Параметры легочной гемодинамики и кислородной ёмкости артериальной крови при гемофилътрации у маргинальных доноров.

На рисунке 14 представлена корреляция между улучшением параметров легочной гемодинамики и увеличением кислородной емкости артериальной крови.

Представленные данные являются подтверждением того, что увеличение кислородной емкости артериальной крови является прямым следствием улучшения легочной гемодинамики и уменьшения количества внесосудистой жидкости в легких после гемофильтрации.

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что применение гемофильтрации в процессе лечения пациентов в состоянии шока позволяет снизить концентрацию в крови провоспалительных цитокинов, улучшить центральную и легочную гемодинамику, улучшить показатели кислородтранспортной функции крови.

Определенно, полученные положительные эффекты гемофильтрации, носят весьма кратковременный характер и полностью нивелируются после прекращения процедуры. Вместе с тем гемофильтрация позволяет поддержать на приемлемом уровне перфузию паренхиматозных органов, включая почки, доставку к ним кислорода, что, в целом, благоприятно сказывается на их функции. В наблюдаемых 16 случаях, когда наступила смерть пациентов и произведена эксплантация почек, отсроченная функция регистрировалась у 39,3% реципиентов, в то время как в группе больных, получивших трансплантат от доноров с шоком без проведения указанной процедуры, отсроченная функция почки наблюдалась в 51 % случаев.

Трансплантация почек, полученных от маргинальных доноров с азотемией

В основную группу вошли 49 пациентов с уровнем сывороточного креатинина 200 - 300 мкмоль/л. При госпитализации уровень креатинина был в пределах нормы. Группу сравнения составили 794 реципиента с почками от оптимальных доноров.

Нами не выявлены существенные отличия в сравниваемых группах по степени гломерулосклероза (5% и 4% в группе сравнения), частоте встречаемости первично нефункционирующего трансплантата (6% в основной и 4% в группе сравнения), острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией (19% и 18%, соответственно).

Частота первично гломерулоскяерсгаа. ° о нефунщк>иц>ующпк транегтантатов.0 о

Ч«К ГиТ.1 |)|Т»1П11Я

ос тр о( 1 р еакщ п I отторжения °о

1Ьс тота отерроченной функирш трансплантата. %

ЭОсноопая группа О Группа сравнения

Рис. 15. Степень гломерулосклероза по данным биопсии, частота встречаемости первично нефункционирующего трансплантата, острой реакции отторжения, подтвержденной биопсией, и отсроченной функции трансплантата в исследуемых группах, %.

□ группа сравнения Е) основная группа

□ группа сравнения □ основная группа

Рис. 16.а

Рис. 16.6

Рис.16. Показатели выживаемости почечных трансплантатов (рис. 16.а) и реципиентов (рис. 16.6), получивших почки от доноров с повышенным уровнем сывороточного креатинина.

В основной группе чаще встречалась отсроченная функция трансплантата (58% против 41%) (рис. 15).

Уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации составил 143±50 мкмоль/л в основной группе и 134±50 мкмоль/л в группе сравнения. Отличия статистически недостоверны, р>0,05.

Результаты трансплантации почек, полученных от доноров с повышенным уровнем креатинина, сопоставимы с результатами в группе сравнения. Так, 1-летняя выживаемость почечных трансплантатов составила 82% в основной группе и 85% в группе сравнения, 5-летняя выживаемости трансплантатов 69% и 73%, соответственно (рис. 1б.а).

1-й 5-летняя выживаемость реципиентов составила 89% в группе сравнения и 88% в основной группе в течение первого года, 79% и 76% через 5 лет, соответственно, (рис. 16.6).

Таким образом, результаты трансплантаций почек, полученных от доноров с креатининемией в пределах 300 мкмоль/л, позволяют рекомендовать эти органы для трансплантации.

Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови доноров трупной почки

В рамках исследования проведена сравнительная оценка морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза потенциальных доноров. Обследовано 32 пациента, 16 из которых составили группу оптимальных доноров, 16 - были отнесены к группе маргинальных доноров.

В таблице 3 представлены гемостазиологические показатели в сравниваемых группах. Проведенные исследования позволили констатировать наличие нарушений в системе гемостаза у потенциальных доноров, связанных с развитием дисбаланса гомеостатических механизмов регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови, изменением функционального состояния клеточного звена гемостаза, прогрессированием процессов диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Результаты свидетельствуют о достаточно разнообразных изменениях в системе гемостаза у потенциальных доноров, демонстрируя тенденцию к формированию состояния дисбаланса между процессами свертывания крови и процессами фибринолиза. Данные рутинных гемостазиологических исследований у обследованного контингента больных обобщены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты исследования гемостаза у оптимальных и маргинальных доноров

Показатель (норма) Оптимальные доноры (16) Маргинальные доноры (16)

Протромбиновый индекс,% (80- 100) 63,4±24,6 75,6±9,4

Протромбиновое время, сек. (13-16) 23,4±15,0 16,1 ±2,2

MHO (0,88-1,33) 2,2±1,6 1,4±0,2

АЧТВ, сек. (28-42) 60,9±25,1 35,4±5,4

Фибриноген, г/л (2,0-4,0) 4,1±0,2 4,2±0,9

РФМК, (отриц) отрицательный 60% положительный 40% отрицательный 33% положительный 67%

Тромбиновое время, сек. (14-16) 33,4±14,6 23,9±2,5

Время рекальцификации, сек. (60-120) 152,2±39,2 128,0±22,8

ХП-а калликреинзависимый фибринолиз, мин. (4-12) 8,1±1,6 9,2±2,9

Антитромбин III, % (75-125) 45,0±5,0 79,0±6,1

MHO - международное нормализованное отношение; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; РФМК - растворимый фибриномономерный комплекс;

Показателем дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза служит снижение уровня ингибитора тромбина - антитромбина III, которое обусловлено, прежде всего, потреблением его в процессе инактивации ферментов

свертывающей системы при ДВС-сиидроме. В обеих группах выявлена различная степень удлинения тромбинового времени, характеризующего конечный этап коагуляции (образование фибрина из фибриногена). Увеличение этого показателя обычно отмечается при ДВС-синдроме. Зарегистрированные увеличенные значения времени рекальцификации плазмы могут отражать не только дефицит ряда факторов (VII, IX, XII), но и изменение функциональной полноценности циркулирующих тромбоцитов. Всем больным проводилась витальная компьютерная морфометрия тромбоцитов периферической крови, позволяющая в рамках одного метода оценить морфологические особенности и функциональное состояние циркулирующих клеток. С помощью компьютерной фазово-интерференционной микроскопии в режиме реального времени изучены основные размерные параметры тромбоцитов: максимальный диаметр, периметр, высота, объем и площадь.

Ретроспективный анализ литературы и полученная база данных фазово-интерференционных изображений живых тромбоцитов позволили выделить 4 морфологических типа клеток, характеризующих ту или иную степень их активации. Подавляющее большинство тромбоцитов представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I морфологическому типу. К II типу тромбоцитов были отнесены дисковидные клетки округлой, неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны - «диск-эхиноциты» 1 класса. Клетки, имеющие 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы - «диск-эхиноциты» 2 класса. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу -дегенеративно-измененным клеткам.

Следует отметить, что гладкие и рифлёные дискоциты являются так называемыми формами «покоя». Тромбоциты II - III типов, отличающиеся появлением отростков (псевдоподий) различного числа и длины, а также изменением

их формы, связанной с перестройкой цитоскелета и структуры грануломера, проявляют внешние признаки функциональной активности.

I тип

II тип

III тип IV тип

Рис. 17. Витальные фазово-интерференционные портреты тромбоцитов периферической крови. Трехмерная реконструкция. 1,11, III, IV - морфологические типы клеток

Клетки IV типа являются дегенеративно измененными, функционально неполноценными тромбоцитами, практически исчерпавшими свои биологические функции.

Рисунок 17 иллюстрирует соотношение различных форм тромбоцитов периферической крови маргинальных и оптимальных доноров, зарегистрированных с использованием протокола фазовых портретов живых клеток.

Очевидно, что в норме 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 21% тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество высоко активированных клеток с длинными отростками-«антеннами» составляет 12% (III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - всего 4%.

В группе оптимальных доноров тромбоциты «покоя» составили 61,8 %. 23,7% клеток были представлены диск-эхиноцитами с низким уровнем активации (II тип). 13,1% - относились к III типу, а к дегенеративно-измененным клеткам - всего 1,4%. (Рис.18).

I тип II тип III тип IV тип клеток

Рис. 18. Процентное соотношение функциональных типов тромбоцитов периферической крови группы здоровых индивидуумов (внутренний круг), группы оптимальных (средний круг) и маргинальных (внешний круг) доноров трупной почки.

Для популяции циркулирующих тромбоцитов у маргинальных доноров оказалась характерной следующая морфологическая картина: незначительное снижение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 51,6%), некоторое увеличение содержания активированных клеток (29,5% - тромбоцитов II типа, 15,8% - III типа) и 3,1 % дегенеративно-измененных тромбоцитов (IV морфологический тип).

Основываясь на полученных результатах, можно заключить, что у доноров с черепно-мозговой травмой установлены значимые нарушения системы гемостаза.

Повышен уровень активности тромбоцитарного звена гемостаза.

Эти изменения морфометрических показателей тромбоцитов могут негативно сказываться на процессах микроциркуляции, вызывая нарушения ренального капиллярного кровотока. При исследовании плазменно-коагуляционного гемостаза выявлены признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Достоверных различий между показателями тромбоцитарного звена гемостаза у оптимальных и маргинальных доноров не установлено.

Исследование результатов трансплантаций трупных почек, полученных от маргинальных доноров, свидетельствуют о том, что, не смотря на несколько более низкие показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов, эти отличия сопоставимы. Вместе с тем в дальнейшем можно добиться еще лучших результатов, если не только придерживаться, но и развивать разработанный и использованный нами в клинической практике организационный и лечебно-диагностический алгоритм (стр. 36).

Известно, что смертность больных, находящихся в листе ожидания в США и Европе достигает 8% ежегодно, а смертность реципиентов, получивших трансплантат от маргинальных доноров, в нашем исследовании составила 4,2%. Это еще раз подтверждает целесообразность более широкого использования маргинальных доноров в клинической трансплантации почки.

Организационный и лечебно-диагностический алгоритм принятия решения о возможности трансплантации почек, полученных от

маргинальных доноров.

потенциальным донор

оптимальный донор

'фан с плантация

маргинальный донор

Т

возрастной

сахарный диабет в

пациент с шоком

и

степень гломе-рулосклероза

<11%

>11%

V !

• сахарный диабет I типа

• сахарный диабет П типа более 3-х лет

• шок

• диурез менее 1000 мл в сутки

• исходный уровень креатинина более 200 мкмоль/л

• инотропная поддержка более 15 мкг/кг/мин

трансплантация

Ж

сахарный диабет II типа

продолжительность болезни менее 3-х лет

отсутствие шока адекватный диурез исходный уровень креатинина менее 200 мкмоль/л инотропная поддержка менее 10 мкг/кг/мин

не трансплантируется

-О-

гипертоническая болезнь в

¥

определение уровня провоспа-лительных цитокинов

V

гемофильтрация

ЛГ

д

трансплантация

• инотропная • инотропная

поддержка поддержка

менее 10 более 10

мкг/кг/мин мкг/кг/мин

• нормальный • уровень

уровень креатинина

креатинина более 200

• адекватный мкмоль/л

диурез

>250 <250

мкмоль мкмоль

/л /л

-V-

не трансплантируется

V_V

трансплантация

ВЫВОДЫ

1. Маргинальными донорами почечных трансплантатов являются доноры, отвечающие хотя бы одному из перечисленных критериев: возраст донора 60-72 лет; сопутствующие заболевания (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь); уровень сывороточного креатинина, превышающий 200 мкмоль/л (200300 мкмоль/л); уровень инотропной поддержки дофамином более 10 мкг/кг/мин (10-30 мкг/кг/мин); смерть донора от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком;

2. При гломерулосклерозе, не превышающем 11% от общего количества нефронов в биоптате, результаты трансплантаций почек, полученных от возрастных доноров, сопоставимы с результатами трансплантации почек от оптимальных доноров, что подтверждает возможность использования возрастных доноров в клинической практике;

3. Показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, имеющих в анамнезе сахарный диабет И типа, существенно не отличаются от таковых в группе оптимальных доноров. Вместе с тем необходимо учитывать длительность заболевания донора диабетом, степень компенсации диабета, уровень азотемии а также выраженность изменений, выявленных в донорской почке при интраоперационной биопсии;

4. Результаты годичной и пятилетней выживаемости позволяют рекомендовать почки, полученные от маргинальных доноров, страдавших гипертонической болезнью, к трансплантации. Вместе с тем, при трансплантации почек от доноров, страдавших гипертонической болезнью и умерших от инсульта, следует воздержаться от трансплантации, когда донорские органы прогностически функционально скомпрометированы;

5. В почечных трансплантатах, полученных от гемодинамически нестабильных доноров с высоким уровнем инотропной поддержки, преобладает среднетяжелая степень ишемических повреждений, выявляемая в 35% случаев. Большая частота отсроченной функции трансплантатов (59% в основной против,

41% в группе сравнения) не оказывает существенного влияния на долгосрочную выживаемость органов и реципиентов;

6. При трансплантации почек от маргинальных доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, чаще наблюдается отсроченная функция трансплантата (51% и 55% против 41% в группе сравнения), что, однако не сказывается на показателях годичной и пятилетней выживаемости реципиентов;

7. У пациентов, находящихся в состоянии шока, отмечается значительное увеличение уровня провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 более чем в 10 раз, интерлейкина-8 в 13,9 раз, интерлейкина-1р в 5,5 раза. Применение гемофильтрации в процессе комплексной терапии шока позволяет снизить концентрацию провоспалительных цитокинов и уменьшить негативное воздействие шока на почки, которые впоследствии могут быть использованы для трансплантации в случае смерти пациента;

8. Повышение уровня сывороточного креатинина у потенциальных доноров от нормальных показателей до 300 мкмоль/л не влияет на выживаемость ренальных трансплантатов и реципиентов, что позволяет рекомендовать почки, полученные от указанной группы доноров, к использованию в трансплантологической практике;

9. Данные компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов свидетельствуют о склонности к активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у доноров почек по сравнению со здоровыми лицами. Достоверных отличий морфофункциональных показателей тромбоцитов у оптимальных и маргинальных доноров не выявлено, что подтверждает возможность использования маргинальных доноров в клинической практике;

10. Интраоперационная морфологическая оценка почечного трансплантата у маргинальных доноров позволяет оценить его исходную функциональную полноценность, спрогнозировать результаты трансплантаций;

11. Применение в клинической практике разработанного организационно-диагностического алгоритма позволяет оптимизировать систему отбора и кондиционирования потенциальных доноров, что расширяет показания к

использованию почек, полученных от маргинальных доноров в клинической трансплантологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Потенциального донора, отвечающего хотя бы одному из перечисленных ниже критериев, следует рассматривать как маргинального, что диктует необходимость применения разработанного нами организационно-диагностического алгоритма для принятия решения о возможности трансплантации почек (возраст донора 60-72 лет; сопутствующие заболевания (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь); смерть донора от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком; уровень сывороточного креатинина, превышающий 200 мкмоль/л (200-300 мкмоль/л); уровень иногропной поддержки дофамином в дозе 20-30 мкг/кг/мин; );

2. Для улучшения результатов трансплантаций почек, полученных от маргинальных доноров, целесообразно минимизировать время консервации органа до 12 часов;

3. При трансплантации почек, полученных от возрастных маргинальных доноров, целесообразно отдавать предпочтение реципиентам близким по возрасту с донором в соотношении 1:1 («Old for Old»);

4. При трансплантации почки от маргинального донора целесообразно в момент изъятия осуществлять пункционную биопсию с последующей предтрансплантационной морфологической оценкой почечных трансплантатов. Наличие гломерулосклероза превышающего 11 %, тяжелая степень ишемических повреждений являются признаками функциональной неполноценности трансплантата;

5. Для принятия решения об эксплантации почки у маргинального донора, имеющего сахарный диабет в анамнезе, необходимы следующие показания: сахарный диабет II типа, легкое течение; продолжительность заболевания не более трех лет; отсутствие признаков нефропатии; уровень сывороточного креатинина в пределах нормы; адекватный диурез; отсутствие других факторов, ухудшающих почечную функцию;

6. При лечении больных с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, целесообразно в комплексную терапию включать гемофильтрацию. Она позволяет минимизировать негативное влияние шока на паренхиматозные органы, включая почки, а в случае смерти пациента, улучшить функцию ренального трансплантата.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Single Center Long Term Results of Renal Transplant from Aged Donors // 13th Congress of the European Society for Organ Transplantation. 29 September - 3 October 2007. Prague, Czech Republic. Abstract Book. P. 180. (Nesterenko I.V., Filiptcev P.Y., Vatasin A. V., Jancovoy A.G., Minina M.G.)

2. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis in Elderly Patients // The 3rd Asian Chapter Meeting of the International Society for Peritoneal Dialysis (ACM-ISPD 2007). November 22-23 2007. Japan, Hirosima. - P.76. (Vatasin A.V., Astachov P.V., Smoliakov A.A., Kulibaba S.A., Nesterenko I.V.)

3. Результаты трансплантаций трупных почек от возрастных маргинальных доноров // Материалы научно-практической конференции Российской академии медицинских наук «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)». - Москва. 26-27 сентября 2007г. - С. 181-182. (Филипцев П.Я., Ватазин А.В., Нестеренко И.В., Янковой А.Г., Минина М.Г.)

4. Использование трупных доноров в клинической трансплантации почки (обзор литературы) // Хирургия. - 2007. - №11.- С.63-68. (Филипцев П.Я., Ватазин А.В., Нестеренко И.В., Минина М.Г., Валов А.Л., Янковой А.Г., Макеев Д.А.)

5. Роль компьютерной фазовой микроскопии в клинической практике // Материалы научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекта». - Москва. 15 мая 2008г. -С.51-54. (Метелин В.Б., Валов А.Л., Нестеренко И.В.)

6. Тромбоцитарный гемостаз у маргинальных доноров почечных трансплантатов // Материалы городской научно-практической конференции

«Актуальные вопросы трансплантации органов». - Москва. 19 мая 2008г. - С.107-110. (Нестеренко И.В., Василенко И.А., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г.)

7. Трансплантация почки от маргинальных доноров с крайне нестабильной гемодинамикой // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов». - Москва. 19 мая 2008г. - С. 110112. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г.)

8. Результаты трансплантаций почек, полученных от маргинальных доноров, имеющих в анамнезе сахарный диабет // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов». -Москва. 19 мая 2008г. - С. 112-114. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Янковой А.Г.)

9. Использование возрастной категории маргинальных доноров в клинической трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2008. - №2(40). - С.13-15. (Нестеренко И.В.)

10. Новая стратегия использования почечных трансплантатов, полученных от возрастных маргинальных доноров «OLD FOR OLD» // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - №2(40). - С.46-48. (Нестеренко И.В.)

11. Морфологическая оценка почечных трансплантатов, полученных от маргинальных доноров // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2008. - №1(39). - С. 65-68. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г., Тырин В.В.)

12. Трансплантация трупной почки от возрастных маргинальных доноров возрастным реципиентам «OLD FOR OLD» // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. -№1. - С.69-71. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г., Минина М.Г., Макеев Д.А.)

13. Результаты трансплантации трупных почек, полученных от возрастных маргинальных доноров // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. -№1. - С.77-79. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г., М.Г. Минина, Д.А.Макеев, А.Л. Валов)

14. Клинический случай использования возрастного маргинального донора в трансплантации почки // Московский Хирургический Журнал. - М.: «Профиль -2С». - 2008.-№1(1). - С.54-56. (Нсстсренко И.В.)

15. Новый подход в оценке почечных трансплантатов, полученных от возрастных маргинальных доноров // Медицинский альманах. Специальный выпуск. Материалы 2-ой Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине». - Нижний Новгород: «Группа РЕМЕДИУМ». - 2008. - С.23-25. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г.)

16. Трансплантация почки от маргинальных доноров с высокими дозами инотропной поддержки // Медицинский альманах. Специальный выпуск. Материалы 2-ой Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине». - Нижний Новгород: «Группа РЕМЕДИУМ». - 2008. - С.25-28. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г.)

17. Некоторые аспекты использования маргинальных трупных доноров в клинической трансплантации почки // Урология. - 2008. - № 4. - С.16-19. (Нестеренко И.В., Ватазин A.B., Филипцев П.Я., Янковой А.Г.)

18. Использование маргинальных трупных доноров в клинической трансплантации почки (обзор литературы) // Нефрология и диализ. -2008. - Т. 10. -№2. -С.123-128. (Нестеренко И.В., Филипцев П.Я., Ватазин A.B., Янковой А.Г.)

19. Компьютерная морфометрия тромбоцитов в оценке показателей гемостаза у маргинальных и оптимальных доноров почечных трансплантатов// Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2008. - №3(41). - С.19-23. (Нестеренко И.В.)

Актуальность проблемы

Современная хирургическая техника, новые иммуносупрессанты и повышение качества консервирующих растворов привели к улучшению результатов трансплантации почки. Эти достижения, однако, обнажили проблему нехватки донорских органов во всех развитых странах, включая Россию. Широкое использование критериев смерти мозга в западных странах как эквивалента смерти (Университет Гарварда, 1968) сделало возможным получение органов от доноров со смертью мозга на искусственной вентиляции с бьющимся сердцем (R. Madden, 1993; Н. Meier-Kriesche, 2003).

Использование этих органов для трансплантации стало настолько распространенным, что почти полностью вытеснило получение органов от ДНС, что было принято в 1960-е годы. ДНС снова стали объектом внимания в 1990-е годы, когда поняли, что трансплантация во всем мире испытывает острую нехватку органов (S. Ohshima, 2001; A. Ojo, 2004).

По данным The United Network for Organ Sharing (UNOS) только с 1988 по 2002 гг. количество больных в листе ожидания на трансплантацию почки в США выросло с 13943 до 51753 человек.

Увеличивающаяся диспропорция между числом больных, нуждающихся в трансплантации, и количеством пригодных органов, сделало проблему донорского обеспечения важнейшей задачей трансплантационной медицины на современном этапе (Н.В. Тарабарко, 1997).

Разработка протокола по ДНС в Питсбурге (1993), международный симпозиум в Маастрихте (1995) и публикации по вопросам трупного донорства Американским Институтом Медицины (1997) придали 7 дальнейший стимул использованию ДНС в мире (J. Smits, 2002; R. Valero, 1995; D. Verran, 2001).

В нашей стране развитие пересадки почки длительно (до 1987 г.) сдерживалось отсутствием развитой правовой системы донорского обеспечения. Такая ситуация привела к тому, что, начиная с 1965 г. - первой трансплантации в СССР, накоплен большой уникальный опыт заготовки почек от доноров с небьющимся сердцем. На современном этапе развития отечественной трансплантологии в структуре эффективных доноров по-прежнему преобладают доноры с небьющимся сердцем (М.Г.Минина, 2008). Это значит, что большинство ренальных трансплантатов заготавливаются от доноров с "расширенными критериями отбора".

Драматическая нехватка донорских органов привела к пересмотру критериев отбора ДНС в сторону устранения ряда противопоказаний к органному донорству, таких как: возраст донора старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), смерть донора от ЧМТ, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, крайне нестабильная гемодинамика донора на фоне введения высоких доз катехоламинов, анурия, азотемия, наличие других факторов, могущих повлиять на дальнейшую почечную функцию. Такие доноры стали называться маргинальным (Y. Sho, 1999; P. Veroux, 2004; Н. Wo Iters, 2003).

Ряд авторов приводят различные критерии оценки донора как маргинального.

Так, Т. Michelon (2002) выдвинул следующие критерии понятия "маргинальный донор": возраст старше 55 лет, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в анамнезе, атеросклероз, уровень сывороточного креатинина выше 250 мкмоль/л, травматический шок, наличие 3 и более артерий трансплантата. По данным автора из 406 трупных почек 71 (17,5%) квалифицирована как маргинальная.

R. Maciel (2003) маргинальным считает донора, имеющего хотя бы один из приведенных признаков: выраженная паранефральная гематома, кисты почек, пиелонефритический паранефрит, выраженный атероматоз почечной артерии, зоны ишемии после реперфузии, возраст донора старше 60 лет и пролонгированное время холодовой ишемии.

N. Perico и соавторы (2002) критерии МД несколько расширили: возраст старше 65 лет, исходный уровень сывороточного креатинина более 150 мкмоль/л, клиренс креатинина ниже 90 мл/мин, наличие диабета или гипертонической болезни, гломерулосклероз более 15% по данным биопсии, время холодовой ишемии более 36 часов.

N. Persson (2001) считает маргинальным донора старше 70 лет, с сопутствующей гипертонической болезнью или диабетом и выраженной сердечнососудистой патологией.

Как видно, понятие "маргинальный донор" в различных клиниках отличается, например возраст МД в одних клиниках может считаться от 55 лет, в других от 70 лет. В связи с этим в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ №7 и отделении гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского установлены собственные критерии:

- возраст донора 60-72 лет,

- сопутствующие заболевания (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь),

- уровень сывороточного креатинина, превышающий 200 мкмоль/л (200 -300 мкмоль/л),

- уровень инотропной поддержки допмином более 10 мкг/кг/мин (10-30 мкг/кг/мин),

- смерть донора от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком,

- смерть донора от сочетанной травмы после лапаротомии.

Настороженность при использовании МД в качестве источника органов для последующей трансплантации почки в первую очередь обусловлена повреждающим воздействием тепловой ишемии, ведущей к росту числа почечных дисфункций и острой реакции отторжения, что в конечном итоге отрицательно влияет на сроки выживания трансплантатов (A. Alonso, 1997; Y. Cho, 1998; С. Shwarts, 2001).

Чтобы оценить состояние эксплантированного органа и спрогнозировать возможные дальнейшие дисфункции, во всем мире проводится морфологическая оценка почечных трансплантатов от МД (P. Eschwege, 2002; J. Papadimitriou, 2004; Е. Pocorna, 2000). По ее результатам можно судить о степени гломерулосклероза, наличии интерстициального фиброза и прочих изменений, являющихся достоверными признаками функциональной неполноценности почечного трансплантата. Исходя из морфологической картины биоптатов, определяется жизнеспособность органа до трансплантации (D. Seron, 2000).

Орган оценивается по 4 основным компонентам почечной ткани: клубочкам, сосудам, интерстицию и канальцам.

По данным L. Gaber (1995) и X. Eskofet (2003) до 30% почек не рекомендуются к трансплантации в случае обнаружения более 20% склерозированных клубочков. Наличие гломерулярного тромбоза, постинфекционного или мембранопролиферативного гломерулонефрита,

Ig А-нефропатии, эритематозного lupus-nefritis легкой или средней степени выраженности не являются противопоказанием к трансплантации (F. Silva, 1982; G. Lipkowitz, 2000; S. Mizuiri, 2000). Однако, не могут быть рекомендованы к пересадке почки с установленным васкулярным тромбозом, выраженным фиброзом интерстиция, хронической тубулярной атрофией (Р. Randhava, 2000; S. Lehtonen, 1999; S. McCall, 2003).

Снижение количества функционирующих нефронов у человека может начаться в достаточно молодом возрасте (X. Escofet, 2003). Тем не менее, степень ГС, так же как и уровень сывороточного креатинина, не могут служить абсолютным показателем пригодности трансплантата, взятого от МД (L. Gaber, 1995; P. Randhava, 2000).

Степень ГС, при которой возможна трансплантация, дискутабельна. Исследования, основанные на показателях ранней выживаемости и частоты отсроченной функции трансплантата, указывают на допустимую 20% степень гломерулосклероза (X. Escofet, 2003; L. Gaber, 1995).

Другие авторы получили приемлемые результаты трансплантаций при ГС, превышающим 20% клубочков (A. Lu, 2000).

Такие разногласия могут быть объяснены техническими особенностями изъятия образцов для исследования (A. Lu, 2000; J. Papadimitriou, 2004). Для адекватной оценки степени ГС было предложено изучать образцы тканей, содержащих не менее 25 клубочков (Н. Wang, 1998).

D. Verran (2005) в своих исследованиях проанализировал результаты биопсий почек, полученных от МД. По результатам морфологического исследования не были рекомендованы к трансплантации 1,9% органов. У 28 из 40 больных (70%) в биоптатах было выявлено 20% склерозированных клубочков. Именно в этой группе наблюдался в последующем более высокий процент отсроченной функции и первично нефункционирующих трансплантатов, но показатели годичной выживаемости трансплантатов оказались одинаковыми.

Сосудистые изменения в почках, полученных от МД, могут быть двух видов: утолщение артериальной стенки или фиброз интимы, уменьшающий просвет, а в артериолах - гиалиновый артериолосклероз. Ряд клинико-морфологических исследований указывают на прямую зависимость выраженности сосудистых изменений с дефектной функцией (J. Bosnians, 2000; J. Karpinski, 1999; D. Kuypers, 1999). Однако, P. Randhava (2000) эти данные опровергает.

Изменения интерстиция у МД проявляются в интерстициальном фиброзе, большом количестве коллагеновых волокон в интерстициальном матриксе между клубочками и канальцами. Влияние степени выраженности интерстициального фиброза на последующую функцию трансплантата разными авторами оценивается по-разному.

P. Randhava (2000) утверждает, что при выраженном интерстициальном фиброзе последующая функция трансплантата будет дефектной. Ему оппонируют Н. Wang (1998) и D. Kuypers (1999). Они считают, что прямой зависимости функции трансплантата от степени интерстициального фиброза нет. Авторы убеждены, что для объективной морфологической оценки почечного трансплантата необходимы образцы ткани, содержащие не менее 20 клубочков.

Число эксплантаций от МД в ряде стран неуклонно растет. Так в

Нидерландах и Испании число почечных трансплантатов, полученных от

МД, приближается к 35-40%. Так как результаты трансплантаций почек, полученных от МД, по мнению ряда ученых, имеют несколько худшие показатели выживаемости и больший процент первично нефункционирующих трансплантатов, морфологическая оценка органа до и после операции имеет первостепенное значение. Хотя в результате до 30%

12 почек отбраковываются, это приводит к улучшению результатов трансплантаций.

В научной литературе последних лет широко обсуждаются вопросы о клинико-лабораторных критериях оценки дисфункций ренальных трансплантатов, уточняется патогенез возможных осложнений, где первостепенная роль, безусловно, отводится нарушениям системы гемостаза. Внедрение в практическую медицину современных технологических средств, совершенствование биохимических и биофизических методов исследования позволяет значительно расширить наши представления об особенностях реагирования организма реципиента на трансплантацию донорского органа, своевременно выявить группы риска и выбрать рациональный путь лечебного воздействия.

Известно, что функция трансплантата в раннем послеоперационном периоде во многом определяется функциональным состоянием почки на момент ее изъятия, что диктует строгие требования к принципам кондиционирования донора. Эти принципы включают в себя обеспечение адекватной гидратации и диуреза донора, достаточное снабжение кислородом органов и тканей, предупреждение вазоконстрикции, медикаментозную защиту клеток от отека и ионного дисбаланса, снижение активности клеточного метаболизма, подавление токсического метаболизма и выброса ферментов в кровяное русло, профилактику инфекционных и тромботических осложнений. Недооценка любого из этих факторов ведет к увеличению риска возникновения первично нефункционирующего трансплантата (А. Беляев, 2000; D. Basic, 2003; D. Gjertson, 2002).

ОФТ в раннем послеоперационном периоде является важной клинической проблемой. Это состояние регистрируется в большом интервале - от 6 до 50% (А. Беляев, 1999; S. Teraoka, 2004). Причины возникновения и механизмы развития патологии первично нефункционирующего трансплантата изучены не до конца. Не вызывает сомнений ключевая роль иммунологических факторов в патогенезе первично нефункционирующего трансплантата, но не следует игнорировать и неиммунные факторы, среди которых основное значение приобретают ишемическе и реперфузионные повреждения, протокол кондиционирования донора и консервации почек, анестезиологическое и послеоперационное пособие (М. Burdese, 2005; Т. Zakhariev, 1999).

По данным ряда авторов сосудистые осложнения имеют место в 1,7%-5,4% случаев всех осложнений пересаженной почки и определяются в виде венозного тромбоза, стеноза или окклюзии почечной артерии или ее ветвей (Н. Доровских, 2003; A. Fernander, 1992; Т Zakhariev, 1999).

Одной из причин, определяющих развитие тромботических осложнений, могут быть некорригированные нарушения гемостаза и микроциркуляции донора (A. Friedman, 2006; P. Orlic , 2003; L. Btihler, 2000). Микроваскулярные тромбозы часто встречаются в ассоциации с ДВС у доноров, однако остается не ясным, как эти данные могут влиять на функцию трансплантата.

S. McCall (2003) выполнил биопсию почек у 230 доноров в Duke University Medical Center в 1995-2000 гг. Автор идентифицировал 8 случаев микроваскулярного тромбоза донорской почки. Наблюдение за результатами трансплантации продолжались в течение 27,5 - 35 месяцев после операции. Продемонстрировано, что наличие тромбоза у доноров не является предиктором возможных нарушений функции трансплантированных почек.

В то же время, по данным М. Penny (1994) ренальные тромбозы -важная причина потери трансплантата. Автор проанализировал результаты 6153 трансплантаций почек в 1980-1992 гг. согласно Australian and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Наличие тромбозов у доноров совпало с увеличением числа ранних (первые 30 дней) потерь трансплантата.

В начале XXI века было доказано, что антиген-независимые факторы (возраст и пол донора, перенесенные заболевания, причина гибели донора, хирургическая травма при изъятии органа, тепловая и низкотемпературная его ишемия и др.) могут оказывать неблагоприятное действие на трансплантат в послеоперационном периоде (Н.А.Томилина, 2003; S. Hoffmann, 2004; J. Fijter, 2005; D. Gjertson, 2002).

Эти исследования имеют важное практическое значение. Сравнивая результаты выживаемости ренального трансплантата от доноров с расширенными критериями отбора, ряд авторов сосредоточили свое внимание на случаях развития гемостазиологических и васкулярных нарушений. Следует признать, что и в этом вопросе исследователи не пришли к единому мнению.

D. Basic (2003) при изучении влияния донорских факторов на число и уровень различных осложнений после ренальной трансплантации зарегистрировал васкулярные нарушения у 5,4% реципиентов, при этом в случае использования органов от живых родственных доноров такие осложнения составляли всего 0,3%, а от трупных — 11,8%.

При ретроспективном анализе результатов 170 трансплантаций (доноры с нарушенной гемодинамикой 28%, высоким креатинином — 22%, преклонным возрастом - 15%, атеросклерозом - 14%.), D. Dahmane (2007) показал, что 5-летняя выживаемость пациентов составила 88,2% против 88,9% в группе сравнения, а ренальных трансплантатов - 70,4% и 76,7%, соответственно. Отсутствие первичной функции было зарегистрировано в 7,7% случаев против 1,8% в группе сравнения.

Изменения в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза заключаются в повышении агрегационной активности тромбоцитов и гиперкоагуляционном состоянии, что, по мнению ряда авторов, определяет необходимость проведения медикаментозной профилактики тромботических осложнений (J. Fertmann, 2004; М. Matsuyama, 2004; М. Gok, 2003).

Так, М. Gok (2003) предложил использовать стрептокиназу при перфузии почек, поскольку при наличии у донора тромбоза in situ, как следствие, ухудшаются условия функционирования почек в организме реципиента.

J. Fertmann (2004) применил антитромбин для коррекции ишемических и реперфузионных повреждений. Основываясь на результатах исследований с использованием животных моделей, автор выдвинул гипотезу, что высокие дозы антитромбина, введенные интраоперационно способны эффективно улучшить органную перфузию после АТТП у человека. Действие антитромбина в этом случае заключается в модификации системного высвобождения цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-а и др). Истощение провоспалительной реакции приводит к снижению уровня сывороточных монокинов и цитокинов. Уменьшение активности провоспалительного ответа опосредованно снижает экспрессию ядерного фактора каппа, что может являться одним из механизмов патогенеза, посредством которого антитромбин оказывает свой полезный эффект на раннюю перфузию трансплантата.

D. Nghiem (2007) продемонстрировал эффективность ex vivo тромболитической терапии (активаза и активатор плазминогена, введенные интраартериально) на 12 донорских почках с широким гистологическим внутриклубочковым микроваскулярным тромбозом до трансплантации. Биопсии показали полное разведение внутригломерулярных микротромбов после промывания активазой. У 3 пациентов развилась задержка функции трансплантата (25%) из них в 1 случае развился тромбоз через месяц после АТТП. Все оставшиеся трансплантаты функционировали в среднем 55,1 месяцев (23-71) с уровнем креатинина сыворотки 180 мкмоль/л (80-250). Автор считает, что применение активазы позволяет быстро лизировать тяжелые внутригломерулярные микротромбы, обеспечивая успешность трансплантации. Премедикация активазой представляется эффективным терапевтическим вмешательством для почек с массивным интрагломерулярным тромбозом.

Однако при обсуждении вопроса о необходимости проведения антитромботической терапии в процессе кондиционирования доноров существует и другая точка зрения. L. Biihler (2000), изучая роль васкулярного эндотелия и тромбоцитов в развитии дисфункции ренального трансплантата у приматов, исследовал параметры коагуляции и активации тромбоцитов. На основании полученных данных автор пришел к заключению, что хаотичная тромборегуляция также может индуцировать сосудистые нарушения и потенцировать активацию процессов коагуляции.

Обращает внимание еще один аспект данной проблемы, связанный с гемостазиологическими нарушениями. Специалистам следует учитывать, что почки от МД особенно восприимчивы к ингибиторам кальциневрина, опосредующим вазоконстрикцию и нефротоксичность. Некоторые исследователи полагают, что раннее использование этих препаратов у пациентов с ОФТ пролонгирует ишемическое повреждение (D. Shaffer, 2003). Поэтому в послеоперационном периоде реципиентам ренального трансплантата, полученного от МД, показан протокол иммуносупрессии без ингибиторов кальциневрина. G. Pelle (2005) наблюдал трех реципиентов с почками от МД. У всех пациентов на фоне индукции развилась de novo тромбоцитарная микроангиопатия. По мнению автора, данное васкулярное осложнение проявилось в маргинальных почках из-за возможного повреждения эндотелия до трансплантации.

Очевидно, что до настоящего времени отсутствуют ответы на ряд кардинальных вопросов, касающихся влияния гемостазиологических факторов на функцию ренального трансплантата. Доказано, что выраженные нарушения системы гемостаза донора могут вызвать изменение внутриорганного кровотока, провоцирующее развитие функциональной неполноценности коркового слоя донорской почки реципиента. Поэтому детальное изучение динамики факторов гемостаза имеет большое научное значение. • Особую актуальность приобретают результаты научных изысканий, посвященных развитию и совершенствованию способов раннего

17 выявления гемостазиологических нарушений и оценке эффективности превентивных и лечебных мероприятий.

Цель исследования

Разработка комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию использования ренальных трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, с целью увеличения количества трансплантаций.

Задачи исследования

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. разработать клинико-лабораторные критерии, определяющие понятие "маргинальный донор";

2. оценить результаты трансплантаций почек от доноров в возрасте 6072 лет с целью обоснования клинического использования почечных трансплантатов, полученных от возрастных доноров;

3. на основе комплексной оценки результатов трансплантаций почек от маргинальных доноров с сахарным диабетом II типа обосновать целесообразность их использования в клинической трансплантологии;

4. дать сравнительную оценку результатов трансплантаций почек от доноров с сопутствующей гипертонической болезнью, умерших от черепно-мозговой травмы и инсульта;

5. определить степень ишемических повреждений ренальных трансплантатов, полученных от доноров с прогрессирующим ухудшением гемодинамики на фоне высоких доз симпатомиметиков;

6. оценить результаты пересадок почек от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком;

7. изучить цитокиновый статус у больных с шоком, которым в комплексном лечении применялась гемофильтрация;

8. дать сравнительную характеристику результатов пересадок почек, полученных от доноров с повышенным уровнем сывороточного креатинина;

9. провести сравнительную оценку тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у здоровых лиц, оптимальных и маргинальных доноров почечных трансплантатов методом компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов;

10. определить целесообразность и прогностическую значимость интраоперационных биопсий донорских почек у маргинальных доноров;

11. разработать организационно-диагностический и лечебный алгоритм кондиционирования потенциальных доноров с целью расширения донорского пула за счет маргинальных доноров.

Научная новизна

Работа открывает новое научное направление в клинической трансплантологии — обоснование и оптимизация использования почек, полученных от маргинальных доноров.

На основе многофакторного анализа комплекса клинико-лабораторных данных разработаны критерии, определяющие понятие "маргинальный донор".

Проведена оценка результатов трансплантаций почек, полученных от доноров старше 60 лет. Определена и обоснована стратегия подбора пары донор — реципиент" с учетом возрастных особенностей. Установлено, что степень гломерулосклероза у эффективных доноров в возрасте от 60 до 72

19 лет не должна превышать 11% клубочков от общего числа, представленных в биоптате.

Впервые на большом клиническом материале исследованы показатели выживаемости- почечных трансплантатов, полученных от доноров с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет II типа и гипертоническая болезнь. Выявлены более низкие показатели выживаемости В' группе доноров с гипертонической болезнью, умерших от инсульта, по сравнению» с донорами, страдавших гипертонической? болезнью и умерших от черепно-мозговой травмы, что необходимо учитывать при принятии решения о пригодности почек к трансплантации.

Установлено, что в, почечных биоптатах маргинальных доноров, умерших на фоне нестабильной гемодинамики с высоким уровнем; инотропной. поддержки, преобладает среднетяжелая степень, ишемических повреждений, выявляемая в* 35% случаев. Доказано, что, несмотря» на высокий, процент отсроченной функции, трансплантатов, достигающий 59%, долгосрочные показатели выживаемости- реципиентов и трансплантатов достоверно не отличаются от результатов; трансплантаций почек, полученных от гемодинамически стабильных доноров.

Впервые проведена комплексная.оценка- результатов1 пересадок почек, полученных от маргинальных доноров с черепно-мозговой^ травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком; Показано, что, несмотря" на достаточно'высокую частоту отсроченной функции, показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов, позволяют рекомендовать такие органы к трансплантации.

Впервые исследован цитокиновый статус потенциальных доноров- в состоянии шока. Установлено увеличение уровня, провоспалительных цитокинов в 5 - 14 раз1 по сравнению с соматически здоровыми, лицами. Вместе с тем не выявлено отличий по уровню1 цитокинов- у оптимальных и маргинальных доноров, что подтверждает возможность и целесообразность использования маргинальных доноров в клинической практике.

Впервые проведены исследования, направленные на изучение эффективности низкообъёмной гемофильтрации в лечении пациентов с шоком, полиорганной недостаточностью. Показано, что проведение низкообъёмной гемофильтрации позволяет за короткий промежуток времени снизить концентрацию провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, сопровождается улучшением , показателей центральной и легочной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови. Все это создает более благоприятные условия для трансплантации почки в случае гибели пациента.

На основе большого клинического материала доказано, что повышение уровня сывороточного креатинина у потенциального донора от нормальных показателей до 300 мкмоль/л не является препятствием для эксплантации и трансплантации донорской почки.

Впервые в клинической трансплантологии проведено исследование данных прижизненной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов у потенциальных доноров почек. Выявлена склонность к активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у потенциальных доноров в сравнении с соматически здоровыми индивидуумами. Достоверных отличий между маргинальными и оптимальными донорами не выявлено, что является еще одним подтверждением возможности использования почек от маргинальных доноров в клинической практике.

В проведенном исследовании убедительно доказано, что интраоперационная морфологическая оценка почечных трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, позволяет адекватно оценить функциональную полноценность донорского органа.

В целом, проведенные научные исследования позволяют рекомендовать более широкое использование маргинальных доноров почек в клинической трансплантологии.

Практическая значимость

Разработанные клинико-лабораторные критерии, конкретизирующие и определяющие понятие "маргинальный донор", позволили уже в процессе кондиционирования потенциальных доноров применить организационный, диагностический и лечебный алгоритм, что на практике способствовало более широкому использованию ренальных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями отбора.

Установлено, что степень гломерулосклероза у возрастных доноров в исследуемой группе не превышала 11%.

Разработанная стратегия подбора пары донор-реципиент при использовании доноров в возрасте 60 - 72 лет "Old for Old" позволила на практике расширить показания к использованию ренальных трансплантатов, полученных от возрастных доноров.

В проведенных исследованиях убедительно показано, что результаты пересадок почек, полученных от доноров с сахарным диабетом II типа, сопоставимы с результатами в группе оптимальных доноров, что, в свою очередь, позволило рекомендовать более широкое использование в трансплантологической практике ренальных трансплантатов, полученных от больных с сахарным диабетом II типа.

Проведена сравнительная оценка результатов трансплантаций почек от доноров с гипертонической болезнью, умерших от инсульта и черепно-мозговой травмы. Показано, что, несмотря на более низкие показатели выживаемости почек от доноров, умерших от инсульта, указанные ренальные трансплантаты могут быть с успехом использованы в клинической практике.

При морфологическом исследовании биоптатов почек, полученных от гемодинамически нестабильных доноров с высокими дозами симпатомиметиков, установлено, что в 35% случаев имела место среднетяжелая степень ишемических повреждений трансплантатов. Хотя процент отсроченной функции почек в указанной группе более высок (59% против 41% в группе оптимальных доноров), показатели выживаемости трансплантатов сопоставимы. Это имеет практическое значение при определении клинической целесообразности эксплантации почек у гемодинамически нестабильных доноров.

Не смотря на то, что в группе доноров, умерших от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, констатированы более низкие показатели 1- и 5-летней выживаемости трансплантатов (82% и 70% - в группе с травматическим, 77% и 61% - в группе с геморрагическим шоком, против 85% и 73% в группе оптимальных доноров), доказана целесообразность их использования в клинической практике.

Практическую значимость имеют также результаты исследования уровня провоспалительных цитокинов у оптимальных и маргинальных доноров. Установленное 14-кратное превышение концентрации провоспалительных цитокинов позволило впервые в клинической практике с успехом применить малопоточную гемофильтрацию в процессе лечения пациентов с шоком, ставших впоследствии донорами ренальных трансплантатов. Уровень повышения провоспалительных цитокинов был сопоставим в группе оптимальных и маргинальных доноров, что, в свою очередь, подтверждает целесообразность использования маргинальных доноров в клинической трансплантологии.

Доказано, что повышение уровня сывороточного креатинина у потенциальных доноров до 300 мкмоль/л не влияет на 1- и 5-летнюю выживаемость ренальных трансплантатов и реципиентов. Это позволяет рекомендовать почки, полученные от указанной группы доноров, в трансплантологической практике.

Методом компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов определено, что у доноров почек имеет место активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза по сравнению со здоровыми лицами. Достоверных отличий морфофункциональных показателей тромбоцитов у маргинальных и оптимальных доноров не выявлено, что подтверждает возможность использования почек от маргинальных доноров для трансплантации.

Доказано, что интраоперационная морфологическая оценка почечного трансплантата у маргинальных доноров позволяет адекватно оценить его функциональную полноценность и спрогнозировать результаты операций. Вместе с тем показана целесообразность выполнения пункционной биопсии в момент изъятия почек для предтрансплантационного морфологического мониторинга.

При комплексной оценке полученных данных сделано заключение, что, не смотря на более низкие показатели выживаемости почек и реципиентов в группе маргинальных доноров, результаты операций можно признать удовлетворительными. Установлено, что смертность больных, находящихся в листе ожидания, превышает смертность реципиентов, которым трансплантированы почки от маргинальных доноров (в год 8% на диализе против 4,2% с трансплантатами). Это свидетельствует о целесообразности более широкого использования маргинальных доноров в клинической трансплантации почки.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Московского городского центра трансплантации почки ГКБ №7, отделения гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации обсуждены на профильных мероприятиях:

- V конференции Российского диализного общества, 19-21 сентября 2007г, Москва;

- Городской Конференции "Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)", 26-27 сентября 2007г, Москва;

- Европейской Ассоциации по Трансплантации органов, 29 сентября - 3 октября 2007г, Прага, Чешская Республика;

- II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», 15-17 мая 2008г, Нижний Новгород;

- Городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы трансплантации органов", 19 мая 2008г, Москва;

25

- совместной научно-практической конференции отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры "Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии" ФУВ МОНИКИ, 11 июня 2008г, Москва.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 81 рисунками и 21 таблицами. Список используемой литературы включает 287 зарубежных и 24 отечественных источников.

выводы

1. Маргинальными донорами почечных трансплантатов являются доноры, отвечающие хотя бы одному из перечисленных критериев: возраст донора 6072 лет; сопутствующие заболевания (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь); уровень сывороточного креатинина, превышающий 200 мкмоль/л (200-300 мкмоль/л); уровень инотропной поддержки дофамином более 10 мкг/кг/мин (10-30 мкг/кг/мин); смерть донора от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком.

2. При гломерулосклерозе, не превышающем 11% от общего количества нефронов в биоптате, результаты трансплантаций почек, полученных от возрастных доноров, сопоставимы с результатами трансплантации почек от оптимальных доноров, что подтверждает возможность использования возрастных доноров в клинической практике.

3. Показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, имеющих в анамнезе сахарный диабет II типа, существенно не отличаются от таковых в группе оптимальных доноров. Вместе с тем необходимо учитывать длительность заболевания донора диабетом, степень компенсации диабета, уровень азотемии а также выраженность изменений, выявленных в донорской почке при интраоперационной биопсии.

4. Результаты годичной и пятилетней выживаемости позволяют рекомендовать почки, полученные от маргинальных доноров, страдавших гипертонической болезнью, к трансплантации. Однако, при трансплантации почек от доноров, страдавших гипертонической болезнью и умерших от инсульта, следует воздержаться от трансплантации, когда донорские органы функционально скомпрометированы.

5. В почечных трансплантатах, полученных от гемодинамически нестабильных доноров с высоким уровнем инотропной поддержки, преобладает среднетяжелая степень ишемических повреждений, выявляемая в 35% случаев. Большая частота отсроченной функции трансплантатов (59% в основной против, 41% в группе сравнения) не оказывает существенного влияния на долгосрочную выживаемость органов и реципиентов.

6. При трансплантации почек от маргинальных доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, чаще наблюдается отсроченная функция трансплантата (51% и 55% против 41% в группе сравнения), что, однако не сказывается на показателях годичной и пятилетней выживаемости реципиентов.

7. У пациентов, находящихся в состоянии шока, отмечается значительное увеличение уровня провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 более чем в 10 раз, интерлейкина-8 в 13,9 раз, интерлейкина-1 р в 5,5 раза. Применение гемофильтрации в процессе комплексной терапии шока позволяет снизить концентрацию провоспалительных цитокинов и уменьшить негативное воздействие шока на почки, которые впоследствии могут быть использованы для трансплантации в случае смерти пациента.

8. Повышение уровня сывороточного креатинина у потенциальных доноров от нормальных показателей до 300 мкмоль/л не влияет на выживаемость ренальных трансплантатов и реципиентов, что позволяет рекомендовать почки, полученные от указанной группы доноров, к использованию в трансплантологической практике.

9. Данные компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов свидетельствуют о склонности к активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у доноров почек по сравнению со здоровыми лицами. Достоверных отличий морфофункциональных показателей тромбоцитов у оптимальных и

213 маргинальных доноров не выявлено, что подтверждает возможность использования маргинальных доноров в клинической практике.

10. Интраоперационная морфологическая оценка почечного трансплантата у маргинальных доноров позволяет оценить его исходную функциональную полноценность, спрогнозировать результаты трансплантаций.

11. Применение в клинической практике разработанного организационно-диагностического алгоритма позволяет оптимизировать систему отбора и кондиционирования потенциальных доноров, что расширяет показания к использованию почек, полученных от маргинальных доноров в клинической трансплантологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Потенциального донора, отвечающего хотя бы одному из перечисленных ниже критериев, следует рассматривать как маргинального, что диктует необходимость применения разработанного нами организационно-диагностического алгоритма для принятия решения о возможности трансплантации почек : возраст донора 60-72 лет; сопутствующие заболевания (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь); смерть донора от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком; уровень сывороточного креатинина, превышающий 200 мкмоль/л (200-300 мкмоль/л); уровень инотропной поддержки дофамином в дозе 20-30 мкг/кг/мин.).

2. Для улучшения результатов трансплантаций почек, полученных от маргинальных доноров, целесообразно минимизировать время консервации органа до 12 ч.

3. При трансплантации почек, полученных от возрастных маргинальных доноров, целесообразно отдавать предпочтение реципиентам близким по возрасту с донором в соотношении 1:1 («Old for Old»).

4. При трансплантации почки от маргинального донора целесообразно в момент изъятия осуществлять пункционную биопсию с последующей предтрансплантационной морфологической оценкой почечных трансплантатов. Наличие гломерулосклероза, превышающего 11%, тяжелая степень ишемических повреждений являются признаками функциональной неполноценности трансплантата.

5. Для принятия решения об эксплантации почки у маргинального донора, имеющего сахарный диабет в анамнезе, необходимы следующие показания: сахарный диабет II типа, легкое течение; продолжительность заболевания не более трех лет; отсутствие признаков нефропатии; уровень сывороточного креатинина в пределах нормы; адекватный диурез; отсутствие других факторов, ухудшающих почечную функцию.

6. При лечении больных с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, целесообразно в комплексную терапию включать гемофильтрацию. Она позволяет минимизировать негативное влияние шока на паренхиматозные органы, включая почки, а в случае смерти пациента, улучшить функцию ренального трансплантата.

Организационный и лечебно диагностический алгоритм принятия решения о возможности трансплантации почек, полученных от маргинальных доноров. потенциальным донор оптимальным донор трансплантация Л возрастной степень гломерулосклероза

Л II

11% >11% трансплантация сахарный диабет в анамнезе сахарный диабет I типа сахарный диабет II типа более 3-х лет шок диурез менее 1000 мл в сутки исходный уровень креатинина более 200 мкмоль/л инотропная поддержка более 15 мкг/кг/мин сахарный диабет II типа продолжительность болезни менее 3-х лет отсутствие шока адекватный диурез исходный уровень креатинина менее 200 мкмоль/л инотропная поддержка менее 10 мкг/кг/мин не трансплантируется

2. пациент с шоком гипертоническая болезнь в анамнезе донор с азотемиеи

X/ определение уровня провоспалительных цитокинов и черепно-мозговая травма гемофильтрация

1Z смерть исходный уровень креатинина инотропная • инотропная поддержка поддержка менее 10 более 10 мкг/кг/мин мкг/кг/мин нормальный • уровень уровень креатинина креатинина более 200 адекватный мкмоль/л диурез V

V7

200 <200 мкмоль мкмоль л /л а трансплантация

-—-не трансплантируется

V V трансплантация