Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Роль предтрансплантационных лейкотромбоцитарных трансфузий при пересадке почки от живого родственного донора. Отдаленные результаты донорской нефрэктомии

На правах рукописи

ХМАРА Михаил Борисович

РГБ ОД Р

1 7 ОКТ 1996

УДК 616.12.-008.331.-02:616.7-007.27]/: 616.151.11-089.816-059141

РОЛЬ ПРЕДТРАНСПЛЛЕТАЦИОНЕЫХ АЕЙКОТРОМБОЦИТАРНЫХ ТРАНСФУЗИЙ ПРИ ПЕРЕСАДКЕ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДОНОРСКОЙ НЕФРВКТОМИИ

14.00.41

Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - академик АПК, доктор медицинских наук, профессор Р. 3. Лосев) Саратовского Государственного медицинского университета (ректор - академик МАВШ, член-корреспондент МАЭИ, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Киричук) на базе 1-ой городской клинической больницы г. Саратова (главный врач А. А. Баранов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Б. Полозов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Сускова, доктор медицинских наук В. А. Горяинов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследова-

тельский клинический институт им. Владимирского.

Защита диссертации состоится на заседании Диссертационного Совета ВАК Российской Федерации Д.074.34.01. при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и МП РФ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

в_часов "_"_ 1996 г.

по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИТ и ИО.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.074.34.01

кандидат медицинских наук Е. А. Селезнева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди важнейших достижений медицинской науки последнего времени трансплантация почки занимает одно из ведущих мест. Операция аллотранс-плантации почки является общепризнанным способом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. В условиях улучшения подбора пар донор-реципиент, внедрения новых иммуносупрессоров, новых растворов для консервации органов удалось достичь достаточно высокого процента выживаемости почечных трансплантатов. На территории СНГ действуют двадцать трансплантационных центров, в которых было выполнено более 4000 трансплантаций почки (В. И. Шумаков, 1990). Тем не менее, потребность в активных методах лечения больных с терминальной стадией ХПН неуклонно растет. По данным ряда авторов (Э. М. Балакирев, 1982, 1990; Е. Я. Баран, 1982 и др.), распространенность больных с терминальной стадией почечной патологии достаточно велика и составляет от 60 до 200 больных на 1 млн населения в год.

Трансплантация почки от кадаверного донора во всем мире применяется значительно чаще, чем пересадка почки от живого родственного донора. Среди общего количества трансплантаций доля родственной пересадки почки составляет от 5 до 30% (Б. В. Петровский, 1987; Р. Morris, et al., 1987). Использование последнего вида трансплантации почки определяется прежде всего недостатком трупных доноров и ростом "листа ожидания" - больных с терминальной стадией ХПН. Более высокая выживаемость почечного трансплантата (на 10-30% выше, чем при трансплантации от трупа) при пересадке почки от живого родственного донора позволяет считать эту методику оперативного лечения обоснованной и перспективной. Тем не менее, в нашей стране только в НЦХ РАМН и трансплантационном центре г. Саратова занимаются проблемами трансплантации почки от живого родственного донора.

Несмотря на значительное улучшение результатов трансплантации в эпоху применения таких нммуносупрессантов, как циклоспорин А, АЛГ, ОКТ-3, поиск селективных иммуномодулирующих методик является актуальным. В связи с этим использование различных видов предтрансплантационных трансфузионных программ представляет значительный интерес. Проблема донорспецифической гемотрансфузионной подготовки достаточно глубоко изучена и нашла широкое клиническое применение во многих странах мира. Однако в России опыт применения донорспецифических гемотрансфузий при пересадке почки от живого родственного донора ограничен. Поиск наиболее "выгодной" трансфузионной среды, оптимизация протокола трансфузий, изучение их влияния на иммунный статус реципиента и выживаемость почечного трансплантата, риск развития донорспецифической сенсибилизации, тяжесть и сроки развития кризов отторжения являются теми аспектами трансплантационной трансфузиологии, которые требуют изучения и уточнения.

Возможность развития осложнений у доноров почечного трансплантата в послеоперационном периоде является основным доводом противников трансплантации от живого родственного донора. За последние годы в ряде публикаций продолжается дискуссия относительно нарушения функции единственной почки, возникновения протеинурии и артериальной гипертензии. Большинство авторов говорит о минимальных последствиях операций для донора - относительно небольшой альбуминурии, невысокой гипертензии при удовлетворительной функции почки (J. Fehrman, et al., 1986; S. A. Bobbio, et al., 1994). В то же время Н. Wilms, et al. (19SS), Т. Talseth, et al. (1986) сообщили о значимом воздействии потери почечной массы на функцию оставшейся почки, особенно в

отдаленном послеоперационном периоде. Следовательно, необходимы более тщательный анализ возможных последствий донорской нефрэктомии, установление факторов риска, приводящих к ним.

Таким образом, с проблеме трансплантации почки от живого родственного донора достаточно много нерешенных вопросов. Попытка ответить на некоторые из них сделана в данном исследовании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Достигнуть улучшения результатов лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности путем оптимизации методики отбора живых родственных доноров, внедрения в клиническую практику альтернативной пред-трансплантационной подготовки реципиентов донорспецифическими трансфузиями лейкотромбоцитарной взвеси.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние донорспецнфических лейкотромбоцитарных трансфузий на выживаемость почечного трансплантата при пересадке почки от живого родственного донора и дать характеристику данной трансфузионной программы в сравнении с подготовкой реципиентов донорспецифическими трансфузиями цельной крови.

2. Разработать и обосновать показания к применению донорспецифической подготовки лейкотромбоцитарной взвесью при трансплантации почки от живого родственного донора.

3. Изучить факторы риска использования донорспецнфических трансфузий лейкотромбоцитарной взвеси.

4. Изучить возможность повторных трансплантаций почки реципиентам, получавшим донорспецифическую трансфузионную подготовку перед первой трансплантацией от живого родственного донора.

5. Исследовать отдаленные последствия односторонней нефрэктомии у живого родственного донора, выявить факторы риска их развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в отечественной трансплантологии выполнены пересадки почки от живого родственного донора реципиентам, получавшим в предоперационном периоде донорспецифические лейкотромбоцитарные трансфузии.

Разработаны показания к применению различных видов предтрансплантаци-онной донорспецифической подготовки реципиентов при трансплантации от живого родственного донора.

Установлены факторы риска развития донорспецифической сенсибилизации при применении лейкотромбоцитарных трансфузий.

Изучена возможность повторной трансплантации почки реципиентам после неудачи первой пересадки почки от живого родственного донора с применением донорспецнфических трансфузий.

Исследованы отдаленные результаты нефрэктомии у живых родственных доноров с использованием определения радиоиммунным способом уровня Р2 -микроглобулина крови и мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенные схемы предтрансплантационной трансфузионной подготовки лейкотромбоцитарной взвесью позволяют:

а) снизить риск развития донорспецифической сенсибилизации;

б) уменьшить частоту и тяжесть кризов отторжения почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде;

в) обосновать возможность проведения донорспецифической трансфузион-ной подготовки в парах донор-реципиент, не совпадающих по группе крови, ЯЬ-фактору;

г) сократить продолжительность трансфузионной подготовки реципиентов при трансплантации почки от живого родственного донора с сохранением феномена пролонгации.

Применение донорспецифических трансфузий в предоперационном периоде при трансплантации от живого родственного донора не исключает повторной трансплантации почки в случае "неудачи" первой операции. Анализ отдаленных результатов донорской нефрэктомии позволяет считать, что частота развития артериальной гипертензии у доноров не выше средней величины, характерной для данной возрастной популяции. Протеинурия, возникающая у ряда доноров почечного трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде, как правило, имеет канальцевое происхождение.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пересадка почки от живого родственного донора с применением донор-специфических трансфузий (лейкотромбоцитарной взвеси и цельной крови) позволяет достичь лучших результатов лечения больных с терминальной стадией ХПН, по сравнению с трансплантацией почки от трупа.

2. Предтрансплантационная донорспецифическая подготовка лейкотромбо-цитарными трансфузиями без терапии прикрытия, обеспечивая феномен пролонгации, не увеличивает процент сенсибилизации реципиентов.

3. Донорспецифическая трансфузионная подготовка реципиентов при трансплантации почки от живого родственного донора в случае утраты функции трансплантата не исключает выполнения повторной трансплантации (как от ЖРД, так и от трупного донора).

4. Односторонняя нефрэктомия у живого родственного донора не оказывает значительного воздействия на психосоциальную сферу, образ жизни, физическую активность.

5. Оставшаяся единственная почка способна поддерживать гомеостаз организма доноров почечного трансплантата в течение длительного периода времени после односторонней нефрэктомии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Научные положения, выводы, рекомендации, изложенные в работе, нашли применение в повседневной практике отделения оперативной нефрологии и трансплантации почки кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского Государственного медицинского университета и Городской клинической больницы №1 г. Саратова. По результатам исследования опубликовано 9 работ в центральной печати, трудах съездов, конференций, научных сборниках, подготовлены методические рекомендации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета 22 мая 1996 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: - Всесоюзной научной конференции по пересадке органов и тканей (Львов,

1990); - научной конференции трансплантологов Украины "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной трансплантологии" (Киев, 1995).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 167 страницах, из них машинописного текста 160 страниц, таблиц 15 рисунков 9. Список литературы включает 257 источников, из них 228 -иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1986 по 1996 гг. в отделении трансплантации почки на обследовании находилось 107 потенциальных доноров почечного трансплантата. Изъятие почечного трансплантата произведено у 84. Остальные 23 не были оперированы по различным причинам. Среди основных причин отказа - значимые нарушения суммарной функции почек донора, высокая гипертензия, развитие донорспеци-фической сенсибилизации реципиентов после проведения протокола ДСТ, крайняя тяжесть состояния реципиента.

После беседы и клинического осмотра потенциального донора решался вопрос об иммунологическом соответствии пары донор-реципиент: определение группы крови, проведение перекрестной пробы, изучение антигенов гистосо-вместимости по системе HLA.

При решении вопроса о функциональной полноценности обеих почек потенциального донора проводили следующие исследования: проба Зимннцкого, Реберга, определение суточной протеинурии, радиоизотопная ренография, определение уровня ß2- микроглобулина крови и мочи, внутривенная пиелография. Для изучения анпгоархитектоникн почек потенциальных доноров почечного трансплантата в большинстве случаев выполнялась традиционная катетеризаци-онная ангиография по Сельдингеру. Шести донорам (на базе ангиографической лаборатории НИИ кардиологии г. Саратова) выполнена внутриартериальная (3) или внутривенная (3) дигитальная субтракционная ангиография. Исследования выполнены на ангиографической установке "Ангиотрон-СМ" фирмы "Сименс" (ФРГ).

В плане обследования потенциальных доноров, а также с целью изучения влияния односторонней нефрэктомии на функцию оставшейся почки, наряду с традиционными методами, применялось определение уровня ß2 микроглобулина крови и мочи.

Для этого использовался набор реактивов РИО-БЕТА-2-МИКРО-,и1, предназначенный для определения ß2 - микроглобулина в сыворотке крови и моче человека методом радиоиммунологического анализа in vitro.

Всего донорспецифическую подготовку лейкотромбоцитарной взвесью получили 19 реципиентов. Пяти из них трансплантация не выполнялась. Одному выполнена пересадка почки от другого родственника вследствие отказа донора. В качестве групп сравнения использованы реципиенты, получившие донорспецифическую подготовку цельной кровью (41) и группа реципиентов, не получавших трансфузионной подготовки (30).

Для контроля за иммунным статусом реципиента в ходе донорспецифиче-ских трансфузий лейкотромбоцитарной взвеси осуществляли перекрестную пробу и исследовали СД4+ и СД3+ фракции лимфоцитов и их соотношение. Исследования выполнялись перед первой ДСТ и по окончании протокола - перед трансплантацией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. ДОНОРСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТРАНСФУЗИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО

ДОНОРА

С мая 1986 г. по апрель 1996 г. в отделении оперативной нефрологии и трансплантации почки КГХ СГМУ произведено 84 трансплантации почки от живого родственного донора 84 больным с терминальной стадией почечной недостаточности. Из 84 больных, которым выполнена трансплантация родственной почки, было 57 мужчин и 27 женщин. Возраст больных находился в пределах 1344 лет, в среднем 28,9 ± 3,9 лет. Основной причиной терминальной стадии почечной недостаточности у больных, находившихся в отделении, являлся хронический гломерулонефрит (95%). В 5% случаев терминальная стадия хронической почечной недостаточности развилась вследствие хронического пиелонефрита (1), ахалазии мочеточника (2), полнкистоза (1). Учитывая тот факт, что практически все больные поступали в отделение с тяжелой уремической интоксикацией, с целью купирования метаболических нарушений и достижения состояния субуремии пациенты получали от 2 до 65 процедур гемодиализа (в среднем 26,6 ± 2,4).

Применение донорспецифической трансфузионной программы с использованием лейкотромбоцитарной взвеси осуществлялось по следующим методикам:

1. Однократная трансфузия лейкотромбоцитарной взвеси, приготовленной из 400 мл свежей донорской крови;

2. Двукратные трансфузии лейкотромбоцитарной взвеси, полученной из 200 мл крови. Интервал между трансфузиямн - 2 недели.

Учитывая данные литературы об успешном применении такого вида трансфузионной подготовки и низком риске развития сенсибилизации реципиентов, терапия прикрытия при использовании ДСТ лейкотромбовзвеси не назначалась.

Донорспецифические трансфузии цельной крови осуществляли по распространенной методике. Гемотрансфузии свежезаготовленнон крови донора по 200 мл проводили трехкратно с двухнедельным интервалом. Применялась терапия прикрытия со дня первой трансфузии и до момента операции азатиоприном в дозе 1 мг/кг веса. Трансплантация почки от живого родственного донора осуществлялась через 2 недели после окончания донорспецифического протокола, при условии дважды отрицательной перекрестной пробы, выполненной накануне операции.

Использование в качестве трансфузионной среды донорской лейкотромбоцитарной взвеси позволило выполнять предоперационную донорспецифическую подготовку в парах донор-реципиент, не совпадающих по группе крови и резус-фактору. Естественно, трансфузии лейкотромбоцитарной взвеси осуществлялись согласно принятому положению о групповой совместимости крови. В 3 случаях лейкотромбоцитарная взвесь, полученная от доноров с 0 (I) группой крови, переливалась реципиентам с А (II) группой крови. В одном случае от донора с 0 (1) группой крови перелита лейкотромбовзвесь реципиенту с В (III) группой кропи. Трем резус-отрицательным реципиентам была проведена донорспецифичсская подготовка резус-положительной лейкотромбовзвесью. Ни в одном из этих случаев не наблюдалось каких-либо посттрансфузионных осложнений.

При проведении ДСТ-протокола с использованием цельной крови донор-специфическая сенсибилизация развилась у 3 реципиентов (7,31%). В процессе выполнения ДСТ лейкотромбовзвеси сенсибилизировались 2 пациента (10,5%).

Исходя из того, что этот вид предтрансплантационной подготовки не сочетался с терапией прикрытия, следует отметить низкий процент сенсибилизированных реципиентов, даже в сопоставлении с данными литературы. Анализ возможных причин сснсибилизации двух реципиентов изучаемой группы позволил предположить, что, по крайней мере, у одного из пациентов неблагоприятный иммунологический фон сыграл свою роль в ее развитии. Это прежде всего многократные трансфузии от "третьего партнера" и, как следствие, высокий титр предсу-ществующих антител (более 40%).

В процессе выполнения протокола ДСТ лейкотромбоцитарной взвеси, наряду с многократным проведением перекрестной пробы, определением панель-реактивных антител, осуществлялся мониторинг количества Т-лимфоцитов хел-перов и супрессоров, а также их соотношения у реципиентов почечного трансплантата. Определение количества СД/ и СД/ - клеток и их соотношения проводилось после согласия потенциального донора, накануне первой ДСТ-лейкотромбовзвеси и перед трансплантацией по окончании трансфузионного протокола. В зависимости от течения посттрансплантационного периода все реципиенты были условно разделены на две группы: с бескризовым течением и с диагностированным острым ранним кризом отторжения (табл. 1). Было установлено, что у реципиентов с бескризовым течением послеоперационного периода отмечается некоторое снижение количества СД4+ клеток (с 32 ± 6,37 до 26 ± 2,86%; I = 2,1; Р(0 < 0,9) и увеличение СД/ - лимфоцитов (с 22,53 ± 3,08 до 28,66 ± 3,39%; I = 3,4; Р(0 > 0,95). Также выявлено статистически значимое уменьшение индекса СД,+/СД8+ до 0,98 ± 0,11 по окончании трансфузионного протокола, по сравнению с исходными данными (1,14 ± 0,07; I = 5,3; Р(0 > 0,99). Реципиенты, у которых в постгрансплантационном периоде отмечался острый криз отторжения почечного трансплантата, подобной динамики Т-лимфоцитов в ходе донорспецифической трансфузионной подготовки не продемонстрировали.

Таблица 1

Динамика СД,+-, СД/- клеток и СД//СД8+ - индекса у реципиентов, получавших

ДСТ лейкотромбоцитарной взвеси

Показатель Реципиенты Исходные данные По завершении ДСТ-лейко

СД4+ СДх+ СД4+/ СДя+ сд4+ СДя+ СД4+/ СДЯ+

Реципиенты с бескризовым течением послеоперационного пеиода 32 ±6,3 22,33 + 3,08* 1,41 ±0,07* 26,0 ± 2,8 28,66 ± 3,39* 0,98 ±0,11*

Реципиенты с ранними кризами отторжения 27,66 + 8,57 25,33 ± 5,9 1,2+0,14 25 ±4,24 25,33 + 7,8 1,01 +0,06

Проведенные ранее в отделении исследования (Полозов А. Б. и соавт., 1991, 1993), касающиеся изучения иммунного статуса реципиентов при проведении ДСТ цельной крови, выявили значимое снижение содержания СД4+ клеток в ходе трехкратного переливания свежей донорской крови. Такая иммунологическая ситуация коррелировала с благоприятной функцией трансплантата. У пациентов

с неблагоприятным течением поеттрансплантационного периода (утрата функции трансплантата в течение 1 года) количество Т-хелперов после 1-й ДСТ не изменилось, а после второй значимо увеличилось. При изучении динамики СД/ фракции лимфоцитов в процессе проведения протокола ДСТ цельной кровыо не обнаружено достоверной разницы данного показателя в сравниваемых группах. Следствием указанных изменений количества СД4+ и СД/ клеток при проведении гемотрансфузий в предтрансплантационном периоде явилось значимое снижение СД4+/СД8+ индекса у реципиентов с хорошим функционированием трансплантата в течение первого года после пересадки почки.

При сравнительной оценке результатов исследования фенотипа Т-лимфоцитов в ходе двух альтернативных трансфузионных протоколов - ДСТ цельной крови и лейкотромбоцитарной взвеси - обращает на себя внимание, что обе донорспецифнческие программы ведут к значимому уменьшению соотношения СД//СД/ - клеток. Это, в свою очередь, является благоприятным диагностическим признаком в отношении течения посттрансплантацнонного периода. Однако такое соотношение Т-лимфоцитов хелперов и супрессоров "достигается" в результате реализации разных процессов. Если при переливании лейкотромбоцитарной взвеси происходит увеличение супрессорной популяции при практически неизменном количестве СД/ клеток, то донорспецифичсскне гемотрансфузии в сочетании с азатиоприновым прикрытием приводят главным образом к снижению количества Т-лимфоцитов хелперов. По-видимому, в нервом случае созданию частичной толерантности способствует увеличение количества Т-супрессоров. Иммуносупрессия, сочетающаяся с ДСТ цельной крови, скорее всего, не обладая узконаправленным действием, оказывает влияние на специфический цитотоксический клон лимфоцитов и, возможно, на хелперную активность Т-лимфоцитов. Такое представление об иммунологическом действии гемотрансфузий укладывается в рамки предложенной Тегазак1 Р., е( а1. (1983) теории клональной делении. Тем не менее, вряд ли стоит объяснять эффект усиления лейкотромбоцитарных трансфузий, как и ДСТ цельной крови каким-либо одним механизмом. Учитывая опыт трансплантаций почки от живого родственного донора, пересадка почки реципиентам, в том числе и получавшим ДСТ-подготовку лейкотромбоцитарной взвесью, выполнялась по отработанной в отделении методике:

1. Соблюдение принципа последовательности операций у донора, а затем у реципиента. Последовательность вмешательств требовала отмывания и консервации трансплантата растворами Евроколлинза или Кустодиола при температуре +4°С.

2. Выполнение ипсилатсральной нефрэктомии одновременно с трансплантацией почки, так как большинству реципиентов восстановление непрерывности мочевыводяших путей осуществлялось наложением суправезикального анастомоза. Это же позволило успешно решать проблему артериальной гипертензии в посттрансплантационном периоде, выполнив нефрэктомию контрлатеральной почки.

3. Использование прецизионной техники при наложении артериатьного анастомоза и выполнении урологического этапа операции.

4. Использование надпузырных способов восстановления непрерывности мочевыводяших путей реципиента.

Несмотря на то, что сочетание трансплантации почки с ипсилатеральной нефрэктомией приводит к увеличению объема операционного вмешательства,

гнойных осложнений, связанных с удалением почки реципиента, отмечено не было.

Трансплантация почки от живого родственного донора с применением до-норспецифической трансфузионной подготовки в предтрансплантационном периоде может сопровождаться острой реакцией отторжения почечного трансплантата, возникающей на 1-7 день после выполненной операции (Norman D. I., et al., 1987; Biirlingham W., et al., 1988; Stratta R.I., et al., 1988, Anderson C.D., et al, 1988). Опыт выполненных в нашем отделении трансплантаций от ЖРД с применением донорспецифических трансфузий как цельной крови, так и лейкотром-боцитарной взвеси, показал, что частота развития ранних кризов отторжения почечного трансплантата у реципиентов, получавших трансфузионную подготовку и не подвергшихся ей, примерно одинакова (46,15% - в группе реципиентов, получавших лейкотромбовзвесь, ДСТ-лейкогруппе; 55,5% - в группе реципиентов в гемотрансфузиями; 55,0% - в группе пациентов без трансфузионной подготовки). Тем не менее, донорспецифическая трансфузионная подготовка обеспечила менее тяжелое течение посттрансплантационного периода. Это заключение сделано на основании нескольких фактов: более низкой дозе гормональной "пульс"-терапии (1541 ± 656,03 и 1560 ± 253,02 мг - в обеих группах с ДСТ подготовкой, в сравнении с 20S8 ± 256,6 мг - у реципиентов без ДСТ; i = 4,S; P(t) > 0,99; 2) необходимость включения в комплекс антикризовых мероприятий гамматерапии среди реципиентов, не получавших ДСТ, возникает значительно чаще, особенно в сравнении с ДСТ-лейкогруппой. Частота применения диализной терапии для лечения азотемии в результате дисфункции трансплантата примерно одинакова во всех трех группах: 16,6; 15 и 18,18% соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика ранних кризов отторжения, в зависимости от вида

предтрансплантационнон подготовки

ДСТ-лейко ДСТ цельной крови Без трансфузионной подготовки

Возраст реципиентов 27,72 ± 03,95 29,6 ± 1,57 28,7 ± 2,81

Частота возникновения (%) 46,15 55,5 55

Сроки возникновения (сутки) 3,6 ± 0,47 3,7 ± 2,65 4,09 ± 0,607

Величина гормональной "пульс"-терапии (мг) . 1541,0 ± 656,03* 1565 ± 233,02* 2088 ± 256,07

Частота гамма-терапии (%) 16,6 45 45,45

Частота терапии ГД 16,6 15 18,8

Число необратимых кризов отторжения — 1 (5%) 3 (18,18%)

Отмечено незначительное влияние возраста реципиентов, получавших ДСТ-подготовку лейкотромбоцитарной взвесью в предтрансплантационном периоде. При практически одинаковой частоте возникновения ранних кризов отторжения почечного трансплантата в обеих возрастных группах, реципиенты более молодого возраста "нуждались" в несколько большей дозе гормональной "пульс"-терапии (1750 ± 825 мг - у реципиентов со средним возрастом 20,6 ± 2,3 лет, в

сравнении с 1583,3 ± 235,7 мг - у реципиентов со средним возрастом 33,6 ± 3,5 лет; t = 0,51; P(t) < 0,9).

Значительное влияние на течение послеоперационного периода оказывает пересадка почки от живого родственного донора реципиенту с другой группой крови, то есть при трансплантации по принципу групповой универсальности. Имеющиеся в литературе данные касаются результатов таких трансплантаций, в основном выполняемых без какого-либо вида предтрансплантационной подготовки. Лишь в нескольких работах (Norman D. I., et al., 19S7; Okazaki H., et al., 1987 и др.) обобщены результаты применения донорспецифических трансфузии лейкотромбоцитарной взвеси при резус-несовпадении пары донор-реципиент. В отделении оперативной нефрологии и трансплантации почки КГХ СГМУ выполнены трансплантации почки от ЖРД четырем иногруппным резус-несовпадающим реципиентам. Во всех случаях была проведена ДСТ-подготовка лейкотромбоцитарной взвесью. Хотя опыт использования такого вида трпнефу-зионной подготовки в указанной иммунологической ситуации ограничен, определенные тенденции могут быть прослежены. Так, проведение ДСТ лейкотром-боцитарных трансфузий при трансплантации почки от доноров с О (I) - группой крови реципиентам с А (II) - группой крови и от доноров с О (I) - группой кропи реципиентам с В (III) - группой крови коррелировало с развитием острого криза отторжения в раннем послеоперационном перподе. Влияние резус-несовместимости пар донор-реципиент менее значимо. Следует отметить, что ранние кризы отторжения почечного трансплантата у таких реципиентов были нетяжелыми, легко обратимыми и не сказались на функции трансплантатов. Все реципиенты данной группы живы, функция трансплантатов удовлетворительная в течение 4-х месяцев - 3-х лет.

С появлением новых иммуносупрессивных средств, усовершенствованием иммунологического мониторинга реакции отторжения трансплантата, применением донорспецифической иммуномодулируюшей подготовки отмечено значительное улучшение результатов трансплантации почки. Однако, несмотря на эти достижения, 10-30% почечных трансплантатов к концу первого года прекращают функционирование. По крайней мере, половина реципиентов, потерявших почечный трансплантат, нуждаются в повторной или многократной трансплантации (Дайнис Б. Э. и соавт., 1990). В связи с этим предпринята попытка оценить возможности повторной пересадки почки реципиентам с неудачным исходом первой трансплантации от ЖРД с применением донорспецифических трансфузий. Из четырех повторных трансплантаций, выполненных в отделении, три реципиента получили трансплантат от трупного донора, в одном случае повторная операция выполнена от брата реципиента. Результаты подобных операций позволили поставить под сомнение существующее мнение о том, что донорспецифи-ческая подготовка и трансплантация почки в анамнезе негативно влияют на иммунологический статус реципиента, приводя к широкой сенсибилизации. Ни в одном случае при подготовке к повторной трансплантации после неудачной первой пересадки почки от живого родственного донора уровень предсуществуюших антител не превышал 15%. При практически одинаковой частоте развития острых кризов отторжения при первичной и повторной трансплантации (51,9 и 50%) ранние кризы отторжения почечного трансплантата наблюдались при повторной пересадке в более поздние сроки - на 5,5 ± 1,5 день, в сравнение с 3,7 днем при первой операции. Однозначно оценить тяжесть кризов отторжения у реципиентов сравниваемых групп достаточно трудно. С одной стороны при повторных трансплантациях необходимость гамма-терапии при лечении стероидио-

резистентных кризов отторжения возникала чаще (50 и 41,25% соответственно). В то же время доза гормональной "пульс"-терапии была примерно одинакова (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика ранних кризов отторжения при трансплантации от ЖРД и при повторных трансплантациях почки

Показатель Повторная трансплантация Трансплантация от ЖРД

Возраст реципиентов (годы) 25,4 ± 8,2 28,6 ± 2,7

Частота возникновения кризов отторжения (%) 50 51,9

Сроки возникновения (дни) 3,79 + 1,24* 5,5 ± 1,5 1 = 2,25 Р(1) > 0,95

Величина гормональной "пульс"-терапии (мг) 1684 ± 263,05 1500 ± 250 1 = 1,4 Р(0 < 0,9

Частота гамма-терапии (%) 50 41,25

Частота терапии ГД (%) 25 13,6

Число необратимых кризов отторжения (%) — 4,81

Кроме того, не отмечено ни одного необратимого отторжения почечного трансплантата при повторной операции. Все реципиенты, которым произведена повторная трансплантация, живы, функция трансплантатов удовлетворительная в течение от 4-х месяцев до 3 лет.

С 1994 г. по апрель 1996 г. в отделении трансплантации почки КГХ СГМУ выполнено 68 трансплантаций почки реципиентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Из них 20 реципиентов получили трансплантат от живого родственного донора и 48 пациентов - от трупного донора. Среди реципиентов, получивших кадавсрный трансплантат, в ближайшем послеоперационном периоде погибло 11 больных (22,5%). Пять пациентов (45,5%) погибли вследствие необратимого острого или сверхострого отторжения почечного трансплантата по гуморальному типу, нередко сочетающегося с разрывом трансплантата. Из 20 реципиентов, которым была выполнена трансплантация почки от живого родственного донора, летальный исход наступил у 2 больных (10,0%). Таким образом, использование трансплантации родственной почки позволило более чем в два раза снизить послеоперационную летальность в сравнении с трансплантацией почки от трупа.

Для оценки эффективности трансплантации почки от живого родственного донора использовалась методика вычисления актуариальной выживаемости, позволяющая определить эволюцию кривой выживаемости, не дожидаясь конечной судьбы каждого трансплантата (Ю. М. Зарецкая, 1983). Выживаемость почечного трансплантата в течение 1 года и 2 лет при трансплантации от живого родственного донора составила 71 ± 6 и 59 ± 0% соответственно. При пересадке почки от трупного донора эти показатели ниже - 66 ± 5 и 56 ± 0% соответственно (график !)•

график 1

Выживаемость почечного трансплантата при пересадке от ЖРД и от трупного донора

график 2

Сравнение выживаемости трансплантата у реципиентов, получивших ДСТ-лейко л

ДСТ-целышй крови

график 3

Сравнение выживаемости трансплантата у реципиентов, получивших ДСТ-лейко и не получавших трансфузионной подготовки

При анализе результатов трансплантаций от живого родственного донора в зависимости от вида предтрансплантационной подготовки было отмечено, что самый высокий уровень выживаемости почечного трансплантата в течение 15 месяцев после трансплантации (91 ± 0 и 68 ± 7%) наблюдается у реципиентов, получавших либо лейкотромбоцитарные трансфузии, либо трансфузии цельной крови (график 2).

У реципиентов, не получавших дооперационной донорспецифической трансфузионной подготовки, выживаемость почечного трансплантата была ниже: 79 ± 15% - через 3 месяца и 55 ± 14% - через 15 месяцев, 49 ± 0 - через 2 года (график 3).

Обращает на себя внимание, что обе трансфузионные программы приводят к достоверному увеличению выживаемости почечного трансплантата в первые полтора года после операции. В дальнейшем значение предтрансплантационной им-муномодуляции менее значимо.

2. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДОНОРСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ

Многочисленные исследования, посвяшенные анализу состояния живых родственных доноров в отдаленном периоде после изъятия почечного трансплантата, указывают на незначительное снижение функции единственной почки, развитие умеренной артериальной гипертензии и небольшой протеинурии.

В отдаленном послеоперационном периоде из 84 родственных доноров обследованы 44 (53,2%). В программу исследования не удалось включить всех доноров, так как часть из них либо не ответили на разосланные анкеты, либо отказались от приглашения на обследование в нефрологическом отделении клиники.

Длительность наблюдения доноров в послеоперационном периоде составила от 1 года до 10 лет, в среднем 4,75 ± 2,29 лет. Среди обследованных было 23 матери, 9 отцов, 12 сиблингов. В группе обследованных доноров 12 были "неудачными", так как почки от них, пересаженные соответствующим реципиентам, были утрачены вследствие ряда причин. Чаще всего - это необратимое отторжение почечного трансплантата.

Для оценки последствий донорской нефрэктомии в отдаленном послеоперационном периоде изучались следующие параметры: психосоматическое состояние донора, функциональное состояние почки, артериальное давление.

Данные анкетирования и результаты бесед с донорами почечного трансплантата выявили, что не было ни одного случая, когда бы донор сожалел по поводу того, что он отдал свою почку тяжело больному родственнику. Перенесенная операция не оказала какого-либо воздействия на психику донора, взаимоотношения с близкими родственниками, служебные отношения, физическую активность. Такая же тенденция сохраняется и при неудачной трансплантации.

Кроме последствий в психосоциальной сфере, изучены изменения функциональных возможностей оставшейся почки. Отмечено, что при статистически достоверном снижении уровня гломерулярной фильтрации с 102,9 ± 13,09 мл/мин до 70,8 ± 10,08 мл/мин через 5 лет после операции уровень креатинина крови вырос незначительно - с 0,082 ± 0,022 ммоль/л до 0,093 ± 0,024 ммоль/л (t = 1,37; P(t) < 0,9). Не было также обнаружено достоверной разницы в величине реабсорбции воды в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с исходными данными (98,0 ± 0,58 и 97,6 ± 0,79% соответственно (t = 1,7; P(t) < 0,9). Таким образом, несмотря на потерю половины почечной массы, функциональные резервы оставшейся почки позволяют надежно поддерживать гомеостаз организма донора в нормальных границах.

Для контроля уровня артериального давления у доноров почечного трансплантата использовалась методика определения показателя среднего артериального давления (САД). Использование этого метода удобно тем, что он практически исключает ошибки, возникающие за счет возможных колебаний артериального давления на протяжение суток в результате воздействия различных факторов (физическая и психоэмоциональная нагрузки и т. п.). Полученные результаты определения величины САД у доноров почечного трансплантата через 1-5 лет и 6-10 лет после нефрэктомии не подтвердили мнение ряда авторов о том, что с увеличением срока после операции увеличивается выраженность артериальной гипертензии. Так, у доноров с нормотензией или пограничной гипертензией в предоперационном периоде отмечено повышение показателя САД с 106 ± 2,7 мм рт. ст. до 113,9 ± 1,3 мм рт. ст. через 5 лет после нефрэктомии (t = 4,2; P(t) >0,99). Доноры с определенной гипертензией при сроках наблюдения до 10 лет достоверного увеличения показателя САД по сравнению с исходными данными

не продемонстрировали (121 ± 10,5 и 123 ± 6,7 мм рт. ст. соответственно (t = 0,26; P(t) < 0,9). Артериальная гипертензия не носила злокачественного характера и лишь у трех доноров потребовала медикаментозной коррекции. В целом та или иная выраженность артериальной гипертензии у доноров почечного трансплантата наблюдалась в отделанном периоде после нефрэктомии у 11,62% пациентов.

Еще одним осложнением донорской нефрэктомии в отдаленном послеоперационном периоде является развитие протеинурии. Несмотря на многочисленные исследования, природа протеинурии недостаточно ясна. Для решения вопроса об источнике протеинурии в комплексе обследования доноров почечного трансплантата использовалась методика определения уровня (32 - микроглобулина крови и мочи радиоиммунным способом. В отдаленном послеоперационном периоде протеинурия отмечалась у 27,2% доноров. Причем только в 6,8% случаев отмечалась макропротеинурия. Изучение динамики уровня (Зг - микроглобулина крови и мочи показало, что при практически стабильном содержании этого белка в крови на протяжении 6-10 лет после операции отмечается достоверное увеличение экскреции Pj - микроглобулина с мочой (0,23 ± 0,1 мг/л в сравнении с исходным уровнем - 0,013 ± 0,01 мг/л; t = 5,5; P(t) > 0,99).

Безусловно, использование методики определения Р2 - микрс(глобулина должно сочетаться с другими способами оценки функциональных возможностей почки (проба Реберга, радиоизотопная ренография, экскреторная урография). Именно комплекс исследований может достоверно характеризовать состояние мембран нефрона, фильтрацию и реабсорбцию.

Значительное повышение экскреции р2 - микроглобулина с мочой, свидетельствующее о преимущественном поражении канальцевого аппарата оставшейся почки, как правило, коррелировало с наличием инфекционного процесса мочевыводящих путей донора. В результате назначения соответствующей медикаментозной терапии при клиническом и лабораторном подтверждении купирования воспалительного процесса нормализовалась и экскреция Р2 - микроглобулина с мочой. По-видимому, протеинурия у таких доноров имеет каналь-цевое происхождение. Стабильный уровень (32 - микроглобулина в крови донора на протяжение нескольких лет после односторонней нефрэктомии свидетельствует об удовлетворительной функции гломерулярного аппарата.

выводы

1. Трансплантация почки от живого родственного донора с применением донорспецифпческои трансфузионной подготовки имеет ряд преимуществ (более высокая выживаемость почечного трансплантата, благоприятное течение посттрансплантацнонного периода, низкая послеоперационная летальность) перед трансплантацией от трупного донора.

2. Донорспецифические трансфузии как цельной крови, так и лейкотромбо-цитарной взвеси при применении трехкомпонентной иммуносупрессии не приводят к заметному увеличению выживаемости почечного трансплантата на протяжении двух лет по сравнению с пересадкой почки от ЖРД без трансфузионной подготовки, однако обеспечивают более благоприятное течение посттрансплантацнонного периода.

3. Предтрансплантационная донорспецифическая подготовка лейкотромбо-цитарной взвесыо без терапии прикрытия значимо не увеличивает процент сенсибилизации реципиентов, по сравнению с пациентами, подвергшимися ДСТ цельной крови с применением терапии прикрытия азатиоприном.

4. Использование лейкотромбоцитарной взвеси в качестве трансфузионной среды позволяет проводить предтрансплантационную донорспецифическую подготовку в парах донор-реципиент, не совпадающих по группе крови и резус-фактору.

5. Мониторинг фенотипа Т-лимфоцитов, соотношения супрессоров и хслпе-ров в ходе выполнения протокола ДСТ лейкотромбоцитарной взвесыо позволяет в значительной степени прогнозировать бескризовое течение посттрансплантационного периода.

6. У всех реципиентов, которым проводились ДСТ лейкотромбоцитарной взвеси от иногруппного донора, в раннем посттрансплантационном периоде наблюдались острые кризы отторжения почечного трансплантата. Они были нетяжелыми, легко поддавались гормональной терапии.

7. Донорспецифическая трансфузионная подготовка при трансплантации почки от живого родственного донора не приводит в большинстве случаев к развитию широкой сенсибилизации, поэтому в случае "утраты" функции трансплантата не исключается выполнение повторной пересадки почки. Течение посттрансплантационного периода у таких реципиентов не отличается от послеоперационного периода при первичной трансплантации.

8. Односторонняя нефрэктомия у живого родственного донора не оказывает отрицательного воздействия на психосоциальную сферу, образ жизни, физическую активность.

9. Артериальная гипертензия у обследованных доноров в отдаленном послеоперационном периоде, отмечалась в 12% случаев. В большинстве случаев она являлась продолжением дооперационной, не носила злокачественного характера, легко коррегировалась гипотензивными препаратами.

10. Повышенная экскреция р2 - микроглобулина с мочой, как правило, сопровождает воспалительный процесс мочевыводящих путей донора. По-видимому, протсинурия у таких доноров имеет канальцевое происхождение. Ликвидация воспалительного процесса ведет к снижению содержания (32 - микроглобулина в моче.

11. Оставшаяся почка способна поддерживать гомеостаз организма донора в течение длительного времени после односторонней нефрэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пересадка почки от живого родственного донора с применением донор-специфических лейкотромбоцитарных трансфузий приводит к достоверному увеличению выживаемости почечного трансплантата в первые 18 месяцев после операции, в сравнении с реципиентами, которым выполнена родственная трансплантация без использования ДСТ при трехкомпонентной иммуносупрессии. В дальнейшем это различие нивелируется. Однако ДСТ лейкотромбоцитарной взвеси (как и ДСТ цельной крови) сокращают число кризов отторжения в раннем послеоперационном перподе, а также уменьшают тяжесть их проявления.

2. При несовместимости пары донор-реципиент по группе крови и Шт-фактору возможно проведение донорспецифической трансфузионной подготовки лейкотромбоцитарной взвесью (согласно принципу групповой универсальности). Однако необходимо учитывать возможность развития острого криза отторжения почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде у большинства таких реципиентов. Тщательный мониторинг функции трансплантата, своевременное назначение антнкризовоп терапии позволяют успешно справиться с этим осложнением. Функция трансплантатов реципиентов, получивших орган от ипогруппного, Юьнесовпадающего донора, сохраняется на удовлетворительном уровне, по крайней мере, в течение 3 лет.

3. Однократные трансфузии донорспецифической лейкотромбоцитарной взвеси, полученной из 400 мл крови, значительно сокращая время, необходимое для проведения иммуиомодулирующей программы (2 недели - в сравнении с 8 неделями при использовании ДСТ цельной крови трехкратно), сохраняют тот же уровень феномена пролонгации. Вживаемость почечного трансплантата в течение 1 года и 2 лет составляет: при ДСТ-лейко - 91 ± 16% и 63 ± 0% соответственно, а при ДСТ цельной крови - 68 ± 10% и 58 ± 0% соответственно.

4. Мониторинг фенотипа Т-лимфоцитов, прежде всего, соотношения хелпе-ров и супрсссоров в ходе выполнения протокола ДСТ лейкотромбоцитарной взвеси, позволяет прогнозировать течение посттрансплантационного периода. Значение СД4+/СД8+ более 1, как правило, коррелирует с развитием раннего криза отторжения почечного трансплантата.

5. Выполнение трансплантации почки от ЖРД реципиентам с высоким титром предсуществуюших антител (более 40% при отрицательной перекрестной пробе) сопряжено с высоким риском утраты функции пересаженной почки вследствие необратимого отторжения в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, не отмечено ни одного необратимого отторжения почечного трансплантата при повторной операции. Все реципиенты, которым произведена повторная трансплантация, живы, функция трансплантатов удовлетворительная в течение от 4-х месяцев до 3 лет.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Донорспецифические трансфузии при пересадке почки от живого донора// В кн.: Трансплантация органов. Тезисы докладов XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и др. органов. - Львов, октябрь 1990, Львов, 1990. - С. 110-112 (авт. А. Б. Полозов, М. Б. Хмара, А. Н. Карпочев и др.).

2. Трансплантация почки от "старых" живых родственных доноров// Рукописная работа принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной центральной научной библиотеке за № 22806 от 8.10.92 г. - С. 8 (авт. А. Б. Полозов, Л. И. Скатин, М. Б. Хмара).

3. Факторы риска утраты почечного трансплантата при применении донор-специфических гемотрансфузий (ДСТ)// Рукописная работа принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной центральной библиотеке за № 22807 от 8.10.92 г. - С. 8 (авт. А. Б. Полозов, В. Н. Шемятенков, М. Б. Хмара, Т. Цой).

4. Донорспецифические трансфузии при трансплантации почки от живого родственного донора// В кн.: Актуальные проблемы клинической и экспериментальной трансплантологии. Киев. 1995. - С. 144-145 (авт. А. Б. Полозов, М. Б. Хмара).

5. Отдаленные результаты донорской нефрэктомии при трансплантации почки// В кн.: Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии. Тезисы научных работ, посвященных 30-летига кафедры военно-полевой хирургии. - Саратов. 1995. - С. 162 (авт. А. Б. Полозов, М. Б. Хмара).

6. Донорспецифические трансфузии (ДСТ) при трансплантации почки от живого родственного донора // В кн.: Проблемы ХПН. Материалы 4 конференции нефрологов Северо-Запада России с участием ведущих специалистов из западно-европейских стран. Апрель 1995 г. Иматра (Финляндия). 1995. - С. 104-105 (авт. Р. 3. Лосев, А. Б. Полозов, М. Б. Хмара).

7. Донорспецифические трансфузии при трансплантации почки от живого родственного донора// В кн.: Трансплантация органов. Материалы 111 Международного симпозиума молодых ученых. Каир (Египет). 1995. - С. 73-74 (авт. М. Б. Хмара, А.Г. Бриль, Д. Н. Маринушкин).

8. Определение р2 - микроглобулина в крови и моче у живых родственных доноров// В кн.: Инструментальные методы диагностики. 1996. Саратов. 1996. С. 134 (авт. А. Б. Полозов, М. Б. Хмара).

9. Профилактика раневой инфекции при трансплантации почки от живого родственного донора// В кн.: Рана и раневой процесс. 1996. Саратов (авт. А. Б. Полозов, М. Б. Хмара).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Донорспецифичсская трансфузионная подготовка при трансплантации почки от живого родственного донора// Учебно-методические рекомендации. - Саратов. - 13 с. (Соавт. - А. Б. Полозов).

26.07.1996 г. Тираж 100 экз. Мини-типография "МоуюИ & \Volf'