Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансплантация культуры поджелудочной железы в лечении хирургических больных с сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

> ~ ¡ТРЕВф^КИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ' 1 ' " ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ

1 1 НОЛ 1396

На правах рукописи УД К616.832-089.83:616.342-002.44-089+616.36-07

ТАНАНЯН ОГАНЕС ГАЙКОВИЧ

ТРАНСПЛАНТАЦИЙ КУЛЬТУРЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ЖД.00.15 - Хирургия

Автореферат

дйссёртаций на соискание ученой степейи кандидата медицинских йаук

ЕРЕВАН-1996

Работа выполнена в институте хирургии им. А.Л.Микаеляна

Научный руководитель: Доктор мед. наук, профессор Г.С.Тамазян

Официальные оппоненты: Доктор мед. наук, профессор П.П.Ананикян

Доктор мед. наук А.Г.Хуршудян

Ведущее учреждение: Научный центр онкологии Республики Армения

/г

Защита диссертации состоится " " 1996 г. в ^/^асов

на заседании Специализированного Совета 027 Ереванского Государственного Медицинского Университета им. Мхитара Гераци. 375025, Ереван, ул. Корюна.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

1996 г.

Автореферат разослан '

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.М.Кургинян

\"ij.:Hiiism,i' viiiiiMi'MiiSiih i.>;tm» шитичилпь (•►am,

i¡i4¡4m.i«in»t'i'MU,\'i¡i,urtiih in>>un> '4i¡sii'imFi!<fc<iii'ix.^utmuHUMn,

1-|1Ш(]|ф )1|1Ш||п|Г|рт1

УДК616.832-089.83:616.342-002.44-089+616.36-07

SU1jUX»3UAj N'fMN'UVbbU \'U.34h

trur«>uiusuirneuu3 ьъ аьчэь ч л м^пьгиз ь oni«-

'I)US4ULUSnMrQ ЧЬРиРПЬсШЧиЪ ^ЬЧиЪП-ЪЬРЬЪ, ЛЬО.Ы|0ЧПЧ CUßUPU3h\j O-MJLPbSnч

«Í-'V.(H). 15 — |||1рш|Ч1к1п1|Л||1|(!

Ч I; ч ir ti Ч I« |>

(V;>t|ujl|uil¡ (]|uniiipjni(i(ili|i|i рЦКш^пф (||нпш1|шй uuunfiÂiu(i|) huijrjiíuiíi iutnli(aulununip.iniG

МЧ>Ч<П>

I 496

U;>|uujinuiGpp щшшршшшЩ I. IL.ir|ipui.|li|jui!i|i шGi|uiG i||ipuipimlni|.)jujG fiGum|iinmuiim¡:

'VfiuiuitpuG [unplipipuuini f'-il^lpulpuG <itunnipjniG(ilip|i tpil|innp, иршфЬипр vDi-MUnWiim«

"4u];>mnfiujl|UiG P-();>lpiil|ui(i (]|iiniii(.\ini(j(jb]i)i rçnlpnnp, ujpn^liunp

pGr|nfiuujfuini(iL|i. 'М.'ЧЛПЛП.МкНП/

1'с1,->||ш1|ш(| (||iuinipjniGGlipti rpilpnnp ll.4.Mlh f'ÍWIb 'WiUl.

Unuipuiinuip l|u](|iîuiljbpu|m|.)|iHli — \'\ I Lnni|)niiu|Ujhiii|.iiuiG Ъш^шршртцциН 11 h пш<|-puipuilinipjujG <)-|11пш1|ш(| 'lUiinpnG ^ç

'MujpuiupuGmpjniGp l)uijuiGui|m I. "—--"típ. dunip \s Umiri-

pLuujujhiiipjujG Gui|uujpuipmpjuiG l;ptiiiu(i(i ir(u|ipiup s'bpmipii u)(it|uiG ''ILinuiljuiii p();l|uil|ui(i hiudu]|uuipui(i|i (375025, 'nipjnili|i ф.2) 027 i¡uiii(iiu(||unuil|uiG tiinphpipmi

UinLGiu|iiiuimpjui(ip l)Ui|ib|fi I. ftiuünpuiGuJ| hiuiiiupiiupui(i|i qpiuipu|iulimií:

'19У6 p.

ULf]l¡uj<i|ipp шг)шр||шй I.

(Гши1'|ш()|1шш1|шй (unphpnfi (||нпш1|шЦ ршриширир, p<J;>tjujljuiG í]Jiuini[ajniüGbp|i |,iU|Gujftm, rpnjMiin

ÍMf.'iIlh ÍwU'1>.:«11j

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно современным представлениям, сахарный диабет (СД) — заболевание, известное человечеству с глубокой древности. По медико-социальной значимости в настоящее время оно занимает третье место после сердечной и онкологической патологии.

В Республике Армения сахарный диабет — одна из актуальнейших задач национального здравоохранения.

Армянские ученые П.А.Варгапетян. 1965; О.Ш.Бостанджян, 1965, 1978:

A.А.Мамиконян, 1965, 1984. 1989, 1994. 1995; Г.А Казарян. 1965.1984. 1989, 1994, 1995; А.Л.Микаелян, 1984; Г С.Тамазян, 1986, 1989; В.М.Арутюнян. 1966. 1977 и другие внесли свой весомый вклад в разработку различных вопросов диагностики и лечения сахарного диабета. Несмотря на широкое использование инсулина различных классов, гипогликемирующих препаратов различных генераций и других дополнительных методов при лечении ИЗСД и ИНЗСД. не во всех случаях удается достичь компенсации нарушенного углеводного обмена и предупреждать развитие осложнения.

Поэтому, в последнее время в терапии, наряду с традиционными стали применяться и нетрадиционные хирургические методы. В Институте хирургии им. А.Л.Микаеляна с 1981-1990 гг. одной из ведущих проблем было внедрение в клиническую практику хирургических методов лечений СД.

Наиболее перспективным является пересадка изолированных панкреатических островков (аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы АТр ОК ПЖ) (В.И.Шумаков и соавт.. 1981, 1983, 1985, 1986;

B.П.Блюмкин и соавт., 1984; А.Л.Микаелян. Г.С.Тамазян. Г.А.Казарян, Н.Ф.Гу-сакова. О.Г.Тананян, 1984-1995; В.П.Комиссаренко и соавт., 1988; Н.И.Скалец-кий и соавт., 1988; И.С.Турчин и соавт., 1987; Н И.Бойко. 1991 и др.

Хотя мировая литература, посвященная изучению влияния аллотрансплан-тации (АТр) островковой культуры (ОК) поджелудочной железы (ПЖ) больным сахарным диабетом обширна, тем не менее многие вопросы до сих пор не изучены, требуя своего дальнейшего решения.

Таковыми являются:

1. Нет исследований, посвященных АТр культур ОК ПЖ плодов человека при инсулиннезависимом сахарном диабете.

2. Отсутствуют исследования по АТр культур ОК ПЖ у больных ИНЗСД с диабетическими осложнениями по типу ретинопатии и ангиопатии нижних конечностей.

3. Отсутствуют исследования, посвященный интрапортальному применению АТр культур ОК ПЖ больным абдоминальной хирургической патологией (хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) с сопутствующим ИНЗСД.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования — коррекция нарушенных метаболических процессов, снижение тяжести осложнений у больных сахарным диабетом и улучшение течения послеоперационного периода у больных сахарным диабетом и улучшение течения послеоперационного периода у больных абдоминальной хирургической патологией с сопутствующим инсу-линнезависимым сахарным диабетом, аллотрансплантации культур островко-вых клеток поджелудочной железы плодов человека.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клиническое течение истепень компенсации углеводного обмена у больных неосложненной инсулинзависимого сахарного диабета в динамике трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

2. Изучить влияние аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на степень снижения осложнений у больных инсулинзависи-мым сахарным диабетом и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

3. Изучить влияние аллотрансплантации на состояние иммунного статуса при внутримышечном и интрапортальном введении больным ИЗСД и ИНЗСД.

4. Изучить эффективность аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы хирургическим больным, подвергающимся различным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости на фоне ИНЗСД.

Научная новизна работы. 1, Впервые применена внутримышечная аллот-рансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы плодов человека с целью компенсации нарушенного углеводного обмена при осложненных формах инсулиннезависимого сахарного диабета в динамике непосредственно и отдаленный сроках после АТр.

2. Впервые применена интраоперационная интраполярная аллотрансплан-тация культур островковых клеток поджелудочной железы плодов человека для компенсации углеводного обмена и нормализации течения послеоперационного периода больных абдоминальной хирургической патологией с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом в динамике непосредственно и отдаленных сроках после оперативного лечения.

3. Проведено комплексное исследование параметров углеводного обмена, гормонов поджелудочной железы, соматотропных гормонов, кортизола. показателей состояния иммунной системы, состояния органов зрения, кровообращения нижних конечностей и клинического статуса у больных осложненной и неосложненной формой инсулинзависимого и инсулиннезависимого сахарного диабета в динамике непосредственных и отдаленных сроках после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

Практическое значение работы. 1. Впервые в Республике Армения в Институте хирургии им. А.Л.Микаеляна внедрена аллотрансплантация культур ост-ровковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении сахарного диабета.

2. Применение аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы позволило добиться компенсации нарушенного углеводного обмена у больных в декомпенсированной стадии инсулинзависимого сахарного диабета.

3. Методом трансплантации эндокринной ткани поджелудочной железы возможна стабилизация клинического течения ИЗСД и улучшения кровоснабжения глаз и нижних конечностей.

4. Интрапортальной аллотрансплантацией культур островковых клеток поджелудочной железы возможно компенсировать сахарный диабет при инсулин-независимой форме у больных абдоминальной хирургической патологии.

5. Интрапортальная аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы способствует уменьшению осложнений в послеоперационном периоде, заживлению послеоперационных ран первичным натяжением у больных хроническим холециститом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В работе использованы результаты совместных исследований в различных лабораториях Института хирургии, а также глазных клиниках, медицинских научно-исследовательских учреждений и др.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены, обсуждены и отражены:

— на четвертой Всесоюзной научной конференции, посвященной кровоснабжению, метаболизму и функции органов при реконструктивных операциях (Ереван. 1989).

—- на международной конференции, посвященной 20-летию основания Института хирургии им. А.Л.Микаеляна (Ереван, 1994).

— на совместном заседании II хирургического отделения им. проф. В.А.Малхасяна и лаборатории радиоизотопных исследований отдела морфологии Института хирургии им. А.Л.Микаеляна (Ереван, 1995).

— на заседании Ученого совета Института хирургии им. А.Л.Микаеляна (Ереван, 1995).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Монография.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего публикации. Работа иллюстрирована таблицами.

Положения, выносимые на защиту.' 1. Аллотрансплантация культур остро-вковых клеток поджелудочной железы способствует стабилизации клинического течения лабильных форм неосложненной формы инсулинзависимого сахарного диабета.

2. Включение метода трансплантации культур плодных островковых клеток поджелудочной железы в комплекс лечебных мероприятий при лечении осложненных форм (диабетической ангиопатии инсулинзависимого и инсулиннезави-симого сахарного диабета).

3. Применение интраоперационной интраполярной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении хирургических больных (хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующим инсулинзависимым типом сахарного диабета — эффективный метод коррекции нарушенного углеводного обмена.

4. Плановым хирургическим операциям у больных хроническим холециститом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей инсулиннезависимой формой сахарного диабета должна предшествовать максимально возможная компенсация гликемического профиля.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 1982 по 1995 годы включительно в филиал Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР в г. Е реване поступило на консультацию и лечение свыше 700 больных сахарным диабетом различного типа, форм и стадий заболевания, из которых 164-м произведена свободная аллотрансплантация островковой культуры поджелудочной железы плодов человека. Аллотрансплантация произведена 109 больным ИЗ сахарным диабетом. 14 ИНЗСД и 41 больному с хирургической патологией на фоне ИНЗСД (хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки). Одновременно проведены исследования в трех контрольных группах: здоровые лица — 25, больные ИНЗСД. получившие только инсулинотерапию — 31 и 17 больных ИНЗСД с хирургической патологией брюшной полости (хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), которым в процессе оперативного вмешательства не проводилась аллотрансплантация.

Среди обследованных больных женщин было 88, мужчин — 76. Возраст реципиентов у больных ИЗСД без хирургической патологии в среднем составлял 40,9%. Возраст больных с хирургической патологией на фоне сахарного диабета (ИНЗСД) составлял от 45 до 55 лет (в среднем 49,8%).

Из 164 обследованных больных 121 являлся жителем Республики Армения, а 53 — из различных республик бывшего СССР. Инсулин в суточной дозе до 40

ЕД получали 58 больных, до 60 ЕД — 22 и 80 ЕД — 20. Неосложненная форма СД констатировалась у 79 и осложненная — у 44 больных. Длительность клинически манифестированного сахарного диабета колебалась от 5 до 20 лет (средняя продолжительность 17.4).

Больные с ИНЗСД длительное время от 18 до 15 лет принимали гипоглике-мизирующие препараты, в основном манилин 5 и предиан. У 19 больных через 5-10 лет после непрерывного приема пероральных сахаропонижающих препаратов отмечали эпизодические боли в эпигастральной области, купированные приемом спазмолитиков, содой. У 6 больных диагностирована язвенная болезнь желудка спустя 5 лет. у 15 — через 12. Боли, сопровождающиеся тошнотой. отмечались у 8 больных. При рентгенологическом и гастроскопическом обследовании у 19 больных диагностировано наличие язвы желудка у 5 и двенадцатиперстной кишки у 7.

При эндоскопии средний диаметр язвенного дефекта равнялся 1,0±2.0 см у больных язвенной болезнью желудка и 0.80+0,04 см при язвенном дефекте двенадцатиперстной кишки, у 3 больных были выявлены множественные язвы желудка. У 22 больных ИНЗСД постоянно отмечались боли в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Сонографией выявлены камни различной величины в желчном пузыре. Все больные ЯЗБЖ и ЯБДПК были опериронаны. Произведена резекция желудка по методике Бильрот II, а при ЯБДПК больные были прооперированы по методике Бильрот II в модификации Гофмайстера Финстерера. Больным с хроническим холециститом проведена операция — удаление желчного пузыря по общепринятой методике.

Почти все больные поступили в декомпенсированной стадии углеводного обмена и гликемический показатель у большинства из них составлял от 13,3±0.6 до 14,4^,4 ммоль/л, а содержание глюкозы в крови, взятой натощак утром, от 16.211.2 до 17,8+0,8 ммоль/л. Все больные лечились в различных медицинских учреждения, однако традиционная консервативная терапия не позволяла добиться стойкой компенсации нарушенного углеводного обмена и приостановить развитие различных диабетических осложнений.

У 56 больных течение ИЗСД носило лабильный характер. Эти больные жаловались на частые приступы гипогликемии, причем у 38 отмечались тяжелые реакции, возникавшие без предвестников. У 8 больных отмечались легкие приступы гипогликемии (тошнота, слабость, потливость, тахикардия, резкое повышение аппетита).

Источником ОК служили ПЖ трупов плодов человека. Срок внутриутробного развития плодов составлял 16-22 недели, масса тела 900-1000г. Трупы плодов получали из родильных домов после спонтанных выкидышей или в результате прерывания беременности по медицинским показаниям. Культуры ОК ПЖ готовили в отделе морфологии Института хирургии (Н.Ф.Гусакдв'а).

В крови женщин, плоды которых забирали для аллотрансплантации, определяли наличие австралийского антигена и вируса СПИД. Перед аллотрансплан-тацией проводили бактериологический анализ-контроль культурной среды. Для трансплантации использовали 5-14 дневные культуры ОК, полученные из 4-8 ПЖ плодов человека.

Методики трансплантации, а) Внутримышечная трансплантация. Под местной новокаиновой анестезией разрезом в области правой лопатки волокна мышц раздвигали и в образовавшийся карман инсулировали с помощью шприца 20 млн В-клеток в 3 мл физиологического раствора. Рану послойно наглухо зашивали. Швы снимали на 10-12 день, иммуносупрессию на проводили.

б) Техника интрапортальной аллотрансплантации. Взвесь культур островко-вых клеток поджелудочной железы, полученную из 15-дневных плодов человека во время абдоминальной операции в количестве 3 миллионов клеток, после пункции воротной или брыжеечной вены медленно вводили взвесь, суспензированную в растворе Хенкса (3.0 млн). Островковые клетки поджелудочной железы с кровотоком поступали е печень, осложнений не отмечалось ни в одном случае интрапортального введения.

С целью выявления клинических результатов АТр культур ОК плодной ПЖ анализировались следующие показатели: у больных СД неосложненными формами характер клинического течения сахарного диабета, степень компенсации углеводного обмена, суточная потребность в экзогенном инсулине. У больных осложненной формой инсулинзависимого и инсулиннезависимого сахарного диабета, помимо общеклинических и лабораторных исследований углеводного обмена, определялся офтальмологический статус показателей жиролипидного обмена, состояние кровоснабжения нижних конечностей. А у 21 больного СД с хирургической патологией, помимо вышеперечисленных показателей, проводилось сравнение с послеоперационным течением идентичной группы больных, которым не проводилось АТр ОК плодов культуры ПЖ после оперативных вмешательств. Степень компенсации углеводного обмена оценивалась по следующим критериям:

1. Уровень гликемического показателя (ГП) по М1еЬасИз е! а1. 1982.

СГ-(максимальная гликемия - минимальная гликемия)

2. СГ — среднесуточная гликемия состояла из 9 показателей в течение суток. Углеводный обмен считался компенсированным при значении ГП от 7,0 до 11 ммоль/л (Х.Шамбах, 1988), цитировано по Т.А.Словесной, 1989.

Исследование глюкозы в крови натощак осуществлялось глюкозо-оксидаз-ным методом с помощью анализаторов глюкозы (модель 23 АМ). Помимо определения гликемического показателя, исследовали парциальную и суточную глю-козурию, ацетонурию по общепринятым методам. С целью определения секреции инсулина островковым аппаратом ПЖ и трансплантированными ОК исследовалась базальная концентрация С-пептида в крови с помощью коммерческого набора РМа-тат. С-рерМ фирмы МаШпскгакиЬ-01адпо5Иса (Германия). У здоровых базальных концентрация С-пептида составляла от 0,5 до 3,0 нг/мл. Уровень инсулина в крови определялся коммерческим набором (Венгрия). У здо-

ровых уровень инсулина в крови составлял от 10 до 20 МК ЕД. Содержание глюкогена, соматотропного гормона и кортизола определяли также коммерческими наборами фирмы АтегзМат. а также радиоиммунологическим методом. Одновременно проводились иммунологические исследования в клинико-диагностическом отделе (заведующий — профессор С.С.Гамбаров). Вышеуказанные исследования проводились в динамике аллотрансплантации через 1. 3 и 6 месяцев. Для более полной клинической характеристики оценивали ряд биохимических показателей крови общий холестерин', триглицериды, бета- и альфап-ротеиды, фосфолипиды. содержание которых определяли унифицированными методами. Из инструментальных методов проводили: рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, сонографию внутренних органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки). А с помощью радионуклидных методик сцинтигра-фию печени и почек. Состояние сосудов глаз изучали методом коньюктиваль-ной биомикроскопии по методу Р.А.Ованесяна. 1989. Состояние органов зрения исследовали в различных офтальмологических клиниках.

Иммунологическими исследованиями определялось количество В- и Т-кле-ток и их губпопуляция в тыс/мкл, пролиферативный ответ лимфоцитов на стимуляцию митогенами при стимуляции ФГА М+1р, показатель регуляторного звена иммуногенеза и уровень собственной киллерной активности. Эти исследования проводились под руководством профессора С.С.Гамбарова.

Кровоснабжение нижних конечностей у больных с выраженными ангиопа-тиями определяли радиоизотопным методом, исследуя тканевой кровоток с помощью изотопа йода-131 в покое и в условиях физической нагрузки (М.Б.Аюнц. 1971).

Вышеуказанные исследования проводились в динамике аллотрансплантации через 1. 3 и 6 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятой методике с использованием регрессивного, дисперсионного и корреляционного анализов (на ЭВМ М-1420).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было выделено 3 группы реципиентов в зависимости от выраженности и длительности снижения потребности в экзогенном инсулине.

В I группе 36 больных, доза экзогенного инсулина до операции составляла 40,0+9,6 ЕД в сутки. Уменьшение суточной дозы экзогенного инсулина в связи со снижением гликемии было отмечено уже в первые сутки после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы и продолжалось в течение последующих 2-3 недель. У большинства пациентов снижение уровня глюкозы в крови не сопровождалось гипогликемическими состояниями. К концу третьей недели после операции суточная доза экзогенного инсулина у всех

реципиентов сократилась на 23-60% .Через 6 месяцев у 8 реципиентов суточная доза вводимого инсулина в связи с повышением гликемии вернулась к исходным значениям. У остальных больных потребность в экзогенном инсулине оставалась к этому сроку наблюдения на 6 18% меньше дооперационной. Ба-зальная концентрация С-пептида в плазме повысилась через 3 недели после аллотрансплантации культур островковых клеток с 0.07x0,03 нг/мл 0.42±0,06 нг/мл (р<0,01). а через 6 месяцев вернулась к дооперационным значениям. Снижение суточной дозы экзогенного инсулина коррелировало с динамикой базальной концентрации С-пептида в плазме (г—0.999, р<0,01).

Во второй группе 15 больных, доза экзогенного инсулина до трансплантации составляла 64,7±18,3 ЕД в сутки. Через 1 месяц после аллотрансплантации культур островковых клеток отмечено снижение суточной дозы экзогенного инсулина у 6 больных на 10-58%, через 3 месяца у всех пациентов этой группы на 13-70%. В дальнейшем в связи с повышением гликемии отмечено постепенное увеличение суточной дозы экзогенного инсулина, и через 6 месяцев после пересадки у 15 больных она вернулась к исходным значениям. У оставшихся 18 реципиентов суточная доза экзогенного инсулина к этому сроку наблюдения оставалась сниженной на 10-30% по сравнению с исходной. Базальная концентрация С-пептида повысилась через 1 месяц после аллотрансплантации культур островковых клеток с 0,17,±0,06 нг/мл до 0,415+0,100 нг/мл (р<0.05). затем постепенно снижалась и через 8-10 месяцев возвращалась к дооперационным значениям. Динамика суточной дозы экзогенного инсулина коррелировала с повышением базальной концентрации С-пептида в плазме (р<0 01)

У некоторых больных этой группы (8) доза экзогенною инсулина до АТр составляла 52,4±21,7 ЕД в сутки. Инсулинзависимый сахарный диабет у всех больных этой группы имел лабильный характер. Компенсации углеводного обмена в предоперационные периоды достичь не удалось. Гликемический показатель к моменту пересадки культур островковых клеток составлял 13,8±1,4 ммоль/л. В течение 1 месяца после АТр в связи с повышением гликемии суточная доза экзогенного инсулина была увеличена у больных этой группы на 10-20%. Через 2-3 месяца после аллотрансплантации культур островковых клеток течение заболевания стабилизировалось, снизилась гликемия, в результате чего инсулинотерапия легче поддавалась коррекции. Однако, суточная доза экзогенного инсулина практически не отличалась от дооперационной на протяжении всего периода наблюдения за больными. Базальная концентрация С-пеп-тида в крови повысилась через 1 месяц после операции от 0 до 0.281Д09 нг/мл (р<0,01), затем постепенно снижалась и через 8-9 месяцев вновь была равна нулю. Не выявлено корреляционной зависимости между величиной суточной дозы экзогенного инсулина и динамикой базальной концентрации С-пептида (р>0,05).

В третьей группе 18 больных, доза экзогенного инсулина до операции составляла 54,7±11.4 ЕД в сутки. После аллотрансплантации культур островковых клеток отмечена некоторая тенденция к повышению суточной дозы инсулина. Так. через 6 месяцев она составляла 64.1±9.8 ЕД в сутки. Базальный С-пептид в плазме на протяжении 6-8 месяцев наблюдения за больными не

выявлялся. Отсутствие клинического эффекта у пациентов с лабильным инсулин-зависимым сахарным диабетом, вероятно, было связано с имплантацией функционально малоэффективных культур островковых клеток или с быстрой гибелью их в организме реципиентов.

Нарастание уровня С-пептида в ранние сроки после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы является показателем функционирования пересаженных клеток (Блюмкин В.Н., Скалецкий Н.И., Попов В.Л. и др., 1983: Шумаков В.И., Блюмкин В.Н., Игнатенко С.Н. и др., 1983). У лиц больных инсулинзависимым сахарным диабетом наблюдается снижение ряда иммунологических параметров. В частности, у больных данной группы снижено количество Т-клеток и пролиферативный ответ Т-клеток на стимуляцию ФГА.

Через неделю после трансплантации бета-клеток отмечается увеличение количества Т-клеток. Через 3 недели количество Т-клеток продолжало оставаться практически на том же высоком уровне.

Через 5 недель после трансплантации бета-клеток поджелудочной железы содержание Т-клеток падало др предоперационного уровня.

Изучение пролиферативного ответа лимфоцитов на стимуляцию ФГА после трансплантации бета-клеток выявило те же закономерности.

Пролиферативный ответ лимфоцитов на стимуляцию ФГА после трансплантации бета-клеток возрастал. Возросший уровень данного показателя определялся через 7, 21 и 45 дней после трансплантации. Через 3 и 5 месяцев пролиферативный ответ лимфоцитов снижался до предоперационного.

Таким образом, стимулирующее влияние трансплантатов бета-клеток на иммунную систему, в частности, на ее Т-клеточное звено, носило кратковременный характер.

После трансплантации наблюдались изменения дозы суточного инсулина (табл.1).

Таблица 1

ИЗМЕНЕНИЕ СРЕДНЕЙ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ВВОДИМОГО ИНСУЛИНА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТУРЫ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (М±б. N-77)

Сроки Дозировка инсулина, ЕД

До трансплантации 54,07±.12,21

Спустя 1 месяц 25,4114,78*

р<0.05

Спустя 3 месяца 26,6110.4*

р<0.05

Спустя 6 месяцев 53.39±14,83

р>0,05

* - р<0.05

Возможно, изменение суточной дозы инсулина связано не только с продуцированием инсулина трансплантированной культурой островковых клеток поджелудочной железы, но также и увеличением чувствительности у инсулину на фоне более оптимальной компенсации. Через 2 и 3 месяца после трансплантации такие больные возвращались к прежней трудовой деятельности, отказываясь от инвалидности.

V больных, страдающих сахарным диабетом I типа, изменения необходимых суточных дох инсулина не были однозначными. У большинства доза инсулина снижалась на 10-20%, у части больных на 30%. у очень малого числа на 50%. Такое снижение сохранилось до 4 месяцев, затем дозы инсулина возвращались к исходными.

Следовательно, аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы способствовала стабилизации клинического течения сахарного диабета, нормализации гликемического профиля, повышению уровня С-пепти-да (при неосложненных формах). Терапевтический эффект аллотрансплантация по нашим данным сохранялся у большинства больных в течение 6 месяцев. Полученные нами результаты исследований не позволяют разделять мнение некоторых авторов о том. что лечебный эффект аллотрансплантации продолжается в течение 10-12 месяцев.

У 44 из 123 больных, которым произведена аллотрансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы, отмечались выраженные осложнения сахарного диабета. Их 44 больных диабетическая ангиопатия сетчатки глаза отмечалась у 23 больных, у 20 — ангиопатия сосудов нижних конечностей. Всем больным была произведена аллотрансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы. Из 44 у 30 был инсулинзависимый сахарный диабет, у 14 — инсулиннезависимый. Эти 14 больных длительно, в течение 15-20 лет. принимали с лечебной целью гипогликемирующие препараты различных генераций: манилин-5. даонил. диабинез-хлорпротамид, диабетон, глюренорм. предиан, однако в последние 2 года, несмотря на прием максимальных доз препаратов, 15-20 лет гликемический профиль не компенсировался. Поэтому все больные принимали с терапевтической целью инсулин пролонгированного действия среднего и длительного действия (монстард. ультратард. плентин I и II и др., ленте, мент). У 11 из 14 больных удалось инсулинотерапией компенсировать гипергликемию.

После аллотрансплантации в ближайшие месяцы у 7 из 24 больных с клиническими проявлениями диабетической ангиоретинопатии отмечено постепенное рассасывание интраретинальных кровоизлияний, исчезновение макулярно-го и парамакулярного отека сетчатки. Через 6 месяцев после операции картина глазного дна соответствовала диабетической ангиопатии. т.е. произошел регресс патологического процесса. Улучшение картины глазного дна сопровождалось значительным повышением остроты зрения. Эти позитивные сдвиги происходили на фоне улучшения компенсации углеводного обмена. Улучшение

картины глазного дна сопровождалось существенным повышением остроты зрения через 3-6 месяцев после операции. Стабильная картина глазного дна сохранялась в течение последующих двух лет наблюдения за больными.

Исследование состояния кровоснабжения нижних конечностей проведено у 20 больных сахарным диабетом после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы. Давность заболевания по анамнестическим данным составляла от 15 до 20 лет. Поздние осложнения по типу диабетических ангиолатий были установлены через 10-20 лет после начала заболевания у всех обследованных больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Все больные жаловались на ограничение подвижности, чувство онемения в фалангах нижних конечностей, периодически наступающие спастические боли в области икроножных мышц. Исследование кровоснабжения проведено определением мышечного кровотока нижних конечностей до аллотрансплантации и после нее, в непосредственные сроки через 1 месяц, в отдаленные сроки через 3 и б месяцев.

Было установлено, что у всех больных мышечный кровоток был снижен. Больные отмечали боли спастического характера в области икроножных мышц, иногда в ночное время похолодание нижних конечностей, слабость при движениях. После аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы мышечный кровоток значительно улучшился по сравнению с состоянием до аллотрансплантации.

В непосредственные сроки после аллотрансплантации (1 месяц) у большинства больных отмечалось улучшение кровоснабжения нижних конечностей, мышечный кровоток по показателям ОК и МК увеличился, однако по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц был замедленным.

В отдаленные сроки после аллотрансплантации наблюдаемый мышечный кровоток улучшился через 3 месяца, эти показатели сохранились и через 6 месяцев. Больные чувствовали себя намного лучше, передвигались, боли в икроножных мышцах стали очень редкими, конечности у всех больных "потеплели".

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том. что аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы достоверно улучшает мышечный кровоток, что проявляется в отсутствии у больных или уменьшении "традиционных" жалоб, характерных при ангиопатии. Полученные результаты исследований дают основание утверждать, что одна из причин резкого улучшения кровоснабжения — это благоприятное влияние аллотрансплантации на метаболические процессы.

По поводу абдоминальной хирургической патологии (хронического холецистита. язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) с сопутствующим сахарным диабетом поступили в клинику 196 больных. Из них у 68 заболевания развивались на фоне СД. Из 68 больных интрапортальная аллотрансплантация культуры ОК ПЖ произведена 41-му больному. Больные были в возрасте от 45 до 60 лет. длительность заболевания СД по анамнестическим данным от 15 до 20 лет.

Из этих 41 больного у 19 на основании результатов клинико-инструменталь-ных исследований (рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря, сонография, сцинтиграфия печени и желчного пузыря, гастроскопия) был диагностирован острый и хронический калькулезный холецистит, у 22 — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Женщин было 21, мужчин 20. За последние годы, несмотря на ограничение в диете, максимальные дозы сахаропонижающих препаратов, компенсация СД у них не достигалась и поэтому дополнительно им была назначена инсулинотерапия. 20 больных поступили через 15 лет после начала лечения гипогликемизирующими препаратами, а 21 — через 20. Клиническое течение у всех больных было лабильным: наряду с симптомами полидипсии, полиурии, никтурии, адинамии, за последний год стали беспокоить боли в эпигастральной и правой подреберной области. У 26 больных отмечались пароксизмы резких болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Консервативное лечение этой патологии было малоэффективным. Больным было предложено хирургическое лечение. В комплексе предоперационной подготовки вместо принимаемых ими гипогликемизирующих препаратов, для компенсации углеводного обмена был назначен комбинированный инсулин-Микстард (Германия). Дозы инсулина подбирали ориентировочно (10% от уровня утренней глюкозы). Гликемический профиль у всех у всех больных несколько улучшился, однако компенсации не наблюдалось. Колебание уровня глюкозы составляло от 12 до 14 ммоль/л.

Одновременно нами исследованы 17 больных с аналогичной хирургической патологией и сопутствующим СД, с тождественными анамнестическими возрастными данными, которым не проведена интрапортальная АТр. Эти больные составили контрольную группу. Из 17 больных, составлявших контрольную группу, у 7 был хронический холецистит и 10 человек являлись больными ЯБЖ и ЯБДПК.

Учитывая малоэффективность инсулинотерапии, нами было решено произвести этим больным (41) АТр ОК ПЖ.

Обоснование к применению интрапортальной АТр у больных хирургической патологией с сопутствующим ИНЗСД было следующее:

1. Декомпенсированный гликемический профиль и повышенная концентрация контраинсулярных гормонов крови на фоне постоянного приема гипогликемизирующих препаратов.

2. Некоторое улучшение состояния больных после инсулинотерапии.

3. Положительное терапевтическое влияние внутримышечного АТр культуры ОК ПЖ на больных ИНЗСД при поздних осложнениях.

4. Кроме того, основанием для интрапортального АТр культур ОК ПЖ явились исследования ряда авторов: Бойко Н.И., 1991: Скалецкий Н.И., 1987; Игна-тенко С.Н., 1989, показавших терапевтическую эффективность АТр культур (интрапортально) больным хирургической патологии с сопутствующим ИЗСД. У больных после АТр послеоперационный период протекал значительно легче. С четвертых суток ослабевали клинические проявления сахарного диабета, уменьшение общей слабости, полидипсия, полиурия, снизился уровень гипергликемии. К 8-10 суткам стабилизировалась концентрация глюкозы крови. Тогда как

у больных аналогичной патологией, но без АТр уровень гипергликемии возрастал к 8-10 суткам и до выписки из стационара концентрация глюкозы в крови незначительно уменьшалась. Послеоперационных осложнений в группе больных без АТр констатировались у большинства по типу нагноений послеоперационной раны, медленного заживления и длительным пребыванием в стационаре до 30-35 суток. После операции через 3 и б месяцев из 41 больного 14 продолжали инсулинотерапию. Случаев полностью инсулиннезависимости не выявлено. Суточная доза экзогенного инсулина составляла 16-20 ЕД. Следует отметить, что все больные получали комбинированные препараты человеческого инсулина Микстарда, актродефан, а 5 больных принимали гипогликемизирую-щие таблетки (1-2) минидиаб или предиан. У всех больных с интрапортальной АТр операционные раны зажили первичным натяжением. На протяжении 3 месяцев у всех 21 больного клиническое течение сахарного диабета было стабильным. При систематическом контроле уровень глюкозы не превышал 7-8 ммоль/л, в моче глюкоза не определялась (табл.2).

Таблица 2

ВЛИЯНИЕ АТР КУЛЬТУРЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И СОДЕРЖАНИЕ С-ПЕПТИДА В КРОВИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЯБЖ И ДПК (Мщ)

Гл в крови, ммоль/л Гл в моче, г/л С-пептид в крови, нг/мл

Здоровые 5.210,4 9+0.8 3,0±0,6

До операции 16.4±2.8 23+4.2 0,1310,04

Пос- Без АТр (п-17) 14,211.6 20+2.8 0.16Ю.04

ле С АТр (п=21) 6.9±1.2 7+0.4 1,9+0,02

Чер. Без АТр 14,4Ц.2 1211,1 0.10+0.01

1 м. С АТр 7,2+0.8 8±0.6 0.50Ю.07

Чер. Без АТр 12+1.1 1812,2 0,14+0.06

3 м. С АТр 9,3+0.7 10Ю.7 0.52Ю.06

Чер. Без АТр 15.4+0.7 13±0.8 0.13^,0,07

6 м. С АТр 10.4+0,7 11+0.8 0,51+0,07

Иммунодефицитное состояние у оперированных больных формируется под влиянием оперативной травмы, анестезии и психоэмоционального стресса.

Хирургические патологии, в свою очередь, также сопровождаются нарушениями иммунной системы. У исследуемого нами контингента больных изменения иммунной системы более выражены, поскольку сахарный диабет II типа

ционном периоде реабилитационных процессов иммунной системы во многом определяет развитие гнойно-септических осложнений после оперативных вмешательств.

Поскольку проведенные нами исследования выявили различие по некото рым показателям в иммунной системе больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (с диабетом и без) и здоровых, мы сочли необходимым дать характеристику иммунной системы как больных, так и здоровых.

В группах больных хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки с сопутствующим диабетом и без него количество Т-клеток было ниже по сравнению со здоровыми волонтерами тех же возрастных групп. Это уменьшение количества Т-клеток более выражено в группе больных хирургической патологией, сопровождающейся сахарным диабетом II типа.

Для оценки функциональной характеристики Т-клеток обычно используют способность лимфоцитов к пролиферации при их стимуляции фитогемоаглюти-нином.

Пролиферашвный ответ лимфоцитов на стимуляцию ФГА у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (с сопутствующим диабетом и без него) был ниже, чем у здоровых людей. Причем, угнетение пролифе-ративного ответа на ФГА у лиц с язвенной болезнью выражено при наличии сопутствующего диабета.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том. что у больных хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующим диабетом II типа имеют место выраженные нарушения иммунной системы. Очевидно, у данного контингента больных оперативное вмешательство вызовет более выраженные нарушения иммунной системы, нежели у лиц с абдоминальной хирургической патологией без сопутствующего диабета, соответственно, у данного контингента больных, вероятно, чаще будут возникать нарушения реабилитационных процессов иммунной системы, соответственно, возникать нарушения реабилитационных процессов иммунной системы и, соответственно, возникают гнойно-септические осложнения.

Через день после оперативного вмешательства количество Т-клеток у данного контингента больных уменьшается. Соотношение клеток, обладающих хелперными и киллер-супрессорными характеристиками, уменьшается, поскольку уменьшение количества Т-клеток происходит, с основном, за счет хелперов.

Через день после оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни уменьшается также количество В-клеток.

Через три дня после оперативного вмешательства у лиц без сопутствующего сахарного диабета восстанавливаются ► рли 'есгвенные характеристики Т- и В-клеток.

Через три дня после оперативного вмешательства у лиц с сахарным диабетом количественная характеристика Т-клеток не восстанавливается, а количество П клеток достигает исходного (предоперационного) уровня у данного контингента больных.

Через 7 дней после оперативного вмешательства количество Т-клеток достигает предоперационного уровня. Соотношение Т-хелпер:Т-киллер/супрес-сор увеличивается до предоперационного уровня.

Таким образом, после операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц с сопутствующим диабетом восстановление количества Т-клеток происходило в более поздние сроки, чем в группе лиц без диабета.

У лиц без сопутствующего сахарного диабета через семь жней после оперативного вмешательства уровень лролиферашвного ответа лимфоцитов на их стимуляцию ФГА достигал предоперационного.

У лиц с сахарным диабетом II типа после оперативного вмешательства уровень пролиферативного ответа оставался низким не только через 1 и 3 дня. но и через 7 дней. У лиц с сахарным диабетом пролиферативный ответ на стимуляцию митогеном ФГА восстанавливался через 10 дней после операции.

В исследуемых группах мы изучали также влияние оперативного вмешательства на уровень естественной киллерной активности.

В группе лиц без сахарного диабета через 1 и 3 дня после оперативного вмешательства уровень естественной киллерной активности был ниже предоперационного. Через пять дней после оперативного вмешательства уровень естественной киллерной активности в данной группе достигал предоперационного. В группе лиц с сопутствующим сахарным диабетом уровень естественной киллерной активности через пять дней после оперативного вмешательства хотя и поднимался, но не достигал предоперационного уровня. Через 7 дней после оперативного вмешательства уровень естественной киллерной активности у данного контингента лиц не отличался от предоперационного.

Таким образом, после оперативных вмешательств у лиц с сахарным диабетом (II типа) восстановление ряда характеристик иммунной системы происходит в более поздние сроки, чем у больных без сахарного диабета.

Поскольку наиболее опасным в смысле возникновения осложнений и. в первую очередь, гнойно-септических, является ближайший гюслеоперацион ный период (7-14 дней), а как известно, В клетки поджелудочной железы в ближайшие дни после трансплантации функционируют, что проявляется наряду со снижением гликемии быстрым улучшением (транзиторным) иммунологических показателей, одной из целей подсадки В-клеток у данного контингента является воздействие на реабилитационные процессы иммунной системы после оперативных вмешательств.

Пролиферативный ответ лимфоцитов на стимуляцию ФГА у данного контингента больных восстанавливался до предоперационного через 7 дней после оперативного вмешательства, т.е. в те же сроки, что у лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки без сопутствующего диабета.

Уровень естественной киллерной активности у лиц. подвергшихся абдоми нальному хирургическому вмешательству и которым трансплантировали В клетки, восстанавливался до предоперационного через 5 дней, в то время как к больным с сахарным диабетом, которым при оперативном вмешательстве не трансплантировали В-клетки, этот показатель в эти сроки не восстанавливался.

Таким образом, трансплантация В-клеток при проведении операции по поводу язвенной болезни желудка у лиц с сахарным диабетом II типа способствует нормализации процессов восстановления иммунной системы в послеоперационном периоде.

выводы

1. Трансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы — эффективный хирургический метод в комплексном лечении различных форм и типов сахарного диабета. Аллотрансплантация эндокринной ткани поджелудочной железы больным абдоминальной хирургической патологией позволяет компенсировать углеводный обмен в послеоперационном периоде и тем самым избежать декомпенсации сахарного диабета.

2. При неосложненных формах инсулизависимого сахарного диабета внутримышечная аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы способствует: стабилизации клинического течения заболевания, создает условия для коррекции инсулинотерапии и снижению потребности больных в экзогенном инсулина, компенсации гликемии и повышению уровня С-пептида.

3. При осложненных формах инсулинзависимого сахарного диабета и при инсулиннезависимом с потребностью в инсулине, аллотрансплантация вызывает длительную компенсацию Офтальмологического статуса у больных с ретинопатией и, улучшая жиро-липидный обмен, способствует нормализации нарушенного кровообращения при диабетической ангиопатии нижних конечностей.

4. Интрапортальная аллотрансплантация островковых клеток поджелудочной железы больным хроническим холециститом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом положительно влияет на течение послеоперационного периода, способствуя поддержанию нормального уровня гликемии, тем самым предупреждая возникновение декомпенсации заболевания.

5. У больных с инсулинзависимым сахарным диабетом имеют место уменьшение количества Т-клеток и угнетение их пролиферативного ответа на стимуляцию ФГА. После трансплантации В-клеток поджелудочной железы наблюдается восстановление количества Т-клеток и пролиферативного ответа на ФГА. Стимуляция влияния В-клеток на Т-клеточное звено иммуногенеза носит кратковременный характер. Через 5 недель после трансплантации В-клеток количественные и функциональные характеристики Т-клеток падают до предоперационного уровня.

6. У лиц с хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается угнетение иммунной системы, которое более выражено при сопутствующем инсулиннезависимом сахарном диабете. После оперативного вмешательства по поводу хронического холецистита, яз-

венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки восстановление ряда характеристик иммунной системы у лице сахарным диабетом II типа происходит в более поздние сроки, чем у больных без сопутствующего сахарного диабета.

7. Трансплантация В-клеток поджелудочной железы при оперативных вмешательствах по поводу хронического холецистита и язвенной болезни желудка способствует нормализации процессов восстановления иммунной системы в послеоперационном периоде. У данного контингента больных восстановление показателей иммунной системы происходит в те же сроки, что и у лиц без сопутствующего сахарного диабета.

8. Интрапортальная аллотрансплантация островковых клеток поджелудочной железы больным хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки способствует лучшему заживлению постоперационной раны первичным натяжением и сокращает сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с аналогичными больными без аллотрансплантации.

9. Максимальный терапевтический эффект трансплантации островковых клеток поджелудочной железы в большинстве случаев сохраняется до 6 меся цев. при "молодом" анамнезе сахарного диабета аллотрансплантация не эффективна. Повторные трансплантации оказывают также лечебное воздействие на состояние углеводного обмена у больных сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аллотрансплантацию культур островковых клеток ПЖ следует проводить у больных ИЗСД тяжелой степени, декомпенсированной стадии сахарного диабета при лабильном течении с частыми гипогликемическими состояниями.

2. При осложненной форме (ретинопатия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей) в комплексе лечебных мероприятий как при ИЗСД, так и ИНЗСД целесообразно АТр ОК ПЖ.

3. Культуру островковых клеток (взвесь) необходимо вводить в толщу мышцы через иглу с широким отверстием в условиях операционных или чистых перевязочных под местной анестезией.

А. Больным с абдоминальной хирургической патологией и сопутствующим сахарным диабетом при выполнении оперативного вмешательства культуры ОК ПЖ целесообразно вводить интрапортально.

5. Для устранения послеоперационных осложнений и благоприятного исхода оперативных вмешательств АТр ОК ПЖ при вожможности применять интрапортально и больным инсулинзависимым сахарным диабетом.

\'.VSUÏ,U1>:1U1.

tî1»(<MMJSIJ.irniHML:lh"li <M»'I.UI« «lOhl.SDI» 1Ч1Л1> 1>ílh> 4ÍJ.S41MISHh 1ГС

чнчлрць <m«iin. \1чт,'уы;1чл., пь чьиммч лшмимиил, 'IHUM>.MH

11. Ii ф 11 Ф 111 Ü

<tinui(|iimnipjuiG (itL|ujinluI¡[i I ti(i|,Huuiniuûnpiiiuj|iG (|ЦЛ|1 |V;him|i(í l¡m¡innipun|í фп|у 1цшии|шиии!шС u|ipn()iu| 1|ш)Ы|1)|ни||) Llipiupl|L| |uui|imu|iuf> iíl.inuipii|]Uj и|рп(|Ьи(1Ьрр, p>>oui-jfiG ljni|uini|iuij|i ш()1)1(]шр.|ши ii|npuip, 1||||П||||ш1|ш(| li|n|m(li)nipjnililHipni| i¡uiu(iim|npuiiijliu fiiii|b(]|ujui|)uini|, uuiiui!iipii|i Li I 2—líimnGjui iui]|ip|i fuii(puj|iG hfujujiirpii[лнио]» h|ii|iiilii)lilip|> lînui, npiiíip niqbl)(ji|mií LG |i(iuni||ili il; I|uifujui| ;niipuiptiij|i(i i)|mjpLinm|: 'iti(luiijp|iiî|iiiilpiiG hbuiuiqninnipjiu(ilibp|i lîfij>iiijnij iiuiMiu(iiuu[ipb| шЛ^шориппш.фП фп|иluGuilpiipjui(ip, |ilinni|-juip Li hml|UJti(iuTii|jiup lmniujl)uip<ilip|i |||)Лш1|р, |iiini(inpii||iiul|uj(i i]mi]ui(i|ii(itipli ni uibi)iu-?uip(tbpp:

U;>uj|uinujGp|i h|ui(iuil|ui(i <]|нпш1|ш(1 Gnpnijp uijli I , np uimuo|iü uiliquiii ЬПршишиншр-uuij|iG qbqAJi pi>$>mj)i(i l|inpnnipujj|i i{in|uujujuu|ujuiniiiiî|i l|uiinuipi|li| I. |i(i;u|bu i||ipuipiniliiilpiili iJJipiîl|iuGujj|iC, uijfiu)Lu l.| GLpi||ipujhuiiniul|UiG (il,pbpiul)uu|Ui <ipil!tipuilj|i libo) Лш1шш|шр1ии|: UjG СщштшЦ ni(![i l)iiiîmLGuuji)Gbi (иш|шт[ш?> ujf>|iuuj>puiiniuj|ili фп|иш1ии1ци|.\|Ш|1ц Lplpu [иniiíp hJit|ujGri(iLp|i limn

ш) ^шршршфО i)|nupl.mni|;

p) i|]i[iLupm(1ш1|ш(i hfii|uiGr]nipjiiiljGbpnil, npnGp iiiqbl|(]i|iiui tili |i(juni||i(i t|iu|ujui| Li 11; i)tnuptiuiiu|:

U?tmuiniuGp|i (|(nnmqnp?l(juil|ui(i uipdlipp: Ouipuipujj|i(i ii|iuipLin|i lpu¡u)|Lpu pnnliîuiG iïL>' LGpiuuwuii!npuuij|iG qLqA|i p^QUJjfili lpii|uini|iuj|[i i}iii|uujimm|iuinmmip GLpnpi|b| I. uimiij>]i(i ujliqujii « UL.ir|ipuijb|jiu(i|i ui(ù|ujli i|nipuipni<liiipiuiü |i(iuin|uniiiinnii): Uj(î

lUijG hGujpuji|npnipjniG 1. шшфи l|iupi|un|ii[ib| 11|1цЬр(ц|11|Ьй'(1ш(1, lpu(i(\iuipi|b|l.| l|Linmu-(j]irjn<|p: Ч|1ршрпн1ш1)ш(; li|u|mGr|libp|i lin m lii[iuql,()(inul I h Ь m i ([i |i ш h uj in ш IjuHi ршрфицппП Gbpp, рпнЫшС <)uii3t|buiGLpp, iiuihíiuiljiii| opt.pji puiGiul|p. l|iuj»iGui<jGL| ;iupiupiuj|i(i 1||иирЬиф l)l(iG|iliuil)uiG pGpuiijpp:

HOVHANNES H. TANANIAN

IMPLANTATION OF PANCREATIC CELL CULTURE IN SURGICAL PATIENTS WITH CONCOMiNANT DIABETES MELLITUS

Summary

The objectives of this research work are to make correction of diabetic metabolic disorders by pancreatic cell culture implantation, to reveal the spectrum of this cell culture action, to study the clinical course in both diabetic patients and surgical patients (particularly with cholecyctitis, gastroduodenal ulcers) with concomlnant diabetes mellitus, to achieve decrease in number of postoperative complications in them. and. by means of biochemical investigations, to study the carbohydrates metabolism, the condition of insular and contra-insular apparatus, immunologic indexes and their shifts.

The basic scientific innovation is that the implantation of pancreatic cell culture was perfomed at the first time by means of surgical Intramuscular and intraoperative (into vena porta) insertion. The purpose is to achieve compensation of disturbed metabolism of carbohydrates in two groups of patients:

a) with diabetes mellitus:

b) with surgical problems and with concominant insulin dependent and insulin independent diabetes.

The scientific and practical value of this work. The pancreatic cell culture implantation for complex treatment of diabetes was introduced at the first time in Mikaelian Surgical Institute. It gives a broad opportunity for correction of hyperglycaemia, prevention of ketoacidosis. It lessens the rate of postoperative complications, shorten hospital stay, reduses the time of treatment, helps to stabilize clinical course of diabetes mellitus.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тамазян Г.С., Казлрян Г.Л., Аругюнин П.М., Гусакона 11.<1 >., Икчкю.чян J1.11., Тананян О.Г. Сахарный диабет. Крепли, 1996.-27.3c.

2. Тананян О. Г. Хирургические аспекты лечения сахарною лиабега. "Актуальные вопросы клинической медицины". Сборник научных iрулон, носимшенным 25-летнему юбилею Республиканского медицинского "Армения". Креиан, 1995, -C.39X-401.

3. Казарян Г'.А., Арупонмн U.M., Тананян О.Г., Мачпкопмн A.A. Изменении концентрации С-нептила в кропи больных сахарным диабетом после трапеплапга-ции культур остропконых клеток поджелудочной железы. "Актya.ii.nr.ie iionpoci.i клинической медицины". Сборник научных тру дон, шнимщенный 25-легне.му юбилею Республиканского медицинского "Армения". Кропан, 1995, -с. 109-113.

4. Тананян О.Г., Казарян I .A., I усакона Н.ф. Терапевтическим :>фф<.'к1 трансплантации культур остропконых клегок поджелудочной железы на ¡ечение диабеш-ческой антипатии. "Современные испеки»! реконструк гиннон хирургии". Тезисы международной научной конференцииб поснищенной 20-лешк) основания Института хирургии им. А.Л.Микаеляна.