Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

Набиуллин Ильвир Рифович

ТРАНСПЕЧЕНОЧНОЕ КАРКАСНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет ХМАО».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Дарвин Владимир Васильевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Земляной Вячеслав Петрович; доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич.

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_ 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской академии последипломного образования по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с повреждениями и стриктурами внепеченочных желчных протоков является одной из наиболее сложных в современной гепатологии.

Основной причиной посттравматических стриктур желчных протоков является их повреждение при предшествующей холецист-эктомии (Журавлев В.А. и соавт., 1982, 1996; Кузовлев Н.Ф., 1999). По данным A.A. Третьякова и соавт. (1998), Э.И. Гальперина (2003), И.В. Федорова (2003), В.В. Дарвина (2003), Maingot (1977), Bismuth (2001), частота повреждений желчных протоков при холецистэкто-мии колеблется в пределах от 0,1 до 3,0%, из них при традиционной холецистэктомии - 0,1-0,5%, при видеолапароскопической -0,3-3,0%. В основе интраоперационного повреждения желчных путей лежат редкие варианты строения желчных протоков и топогра-фоанатомического взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, их вовлечение в обширный спаечный процесс, а также недостаточный опыт хирурга. Также причинами доброкачественных стриктур желчных протоков могут быть воспалительные изменения стенок желчных путей, склерозирующий холангит (Гранов Д.А. и соавт., 1994; Аутлеев K.M., 2003).

Коррекция рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (ВЖП) представляет собой крайне сложную техническую проблему из-за тяжелых рубцовых изменений в зоне стриктуры, которые сочетаются с гнойным холангитом и механической желтухой. По данным литературы, рецидивы стриктур после реконструктивных вмешательств на печеночных протоках составляют 25-75% (Третьяков A.A. и соавт., 1998, 2003; Лейшнер У., 2001; Хотиня-ну В.Ф. и соавт., 2003; Moorhead, 1976; Hertsor etal., 1993).

Результаты лечения этой группы больных до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузовлев (1996), анализируя материалы клинико-экспериментального исследования, отмечают хорошие результаты лечения только у 40% больных. Особенно неблагоприятны результаты лечения больных с механическими желтухами, возникающими вследствие повреждения или обтурации желчных путей на уровне ворот Глиссона и выше, когда практически невозможно наложить полноценный билиодиге-стивный анастомоз по техническим причинам.

гас национальная Библиотека

В настоящее время в реконструктивной хирургии повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков имеется два основных подхода к реализации хирургической тактики формирования билиодигестивного анастомоза:

- с применением сменных транспеченочных каркасных дренажей;

- с использованием прецизионной техники шва без каркасного дренирования.

В доступной литературе недостаточно освещены показания к тому или иному методу хирургической коррекции повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков (Кузовлев Н.Ф., 1990; Земляной В.П., 2000; Вишневский В.А. и соавт., 2003), нет объективного сравнительного анализа операций с применением сменного транспеченочного дренажа и без применения такового, нет доказательного исследования о преимуществах того или иного способа в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков. Не в полной мере изучен вопрос объективной оценки качества жизни больных со сменными транспеченочными дренажами. Спорными до настоящего времени остаются тактические и технические вопросы, нет единого мнения о методах завершения операции (Виноградов В.В. и соавт., 1981, 1984; Афанасьев В.П. и соавт., 1989; Третьяков А.А. и соавт., 1998; Дарвин В.В. и соавт., 2003). Не освещены вопросы профилактики и лечения осложнений транспеченочного дренирования в раннем послеоперационном периоде и осложнений, непосредственно связанных с нахождением дренажа в просвете анастомоза, в отдаленном периоде и после его удаления. При всем многообразии методов восстановления желчеоттока, нет единого мнения о целесообразности и эффективности транспеченочного дренирования, четких показаний к реконструктивным операциям с применением транспеченочного дренирования и указаний о сроках нахождения дренажа в просвете билиодигестивного анастомоза.

Приведенные данные подтверждают актуальность проблемы лечения больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, что побудило нас выполнить настоящее исследование.

Цель и основные задачи исследования

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных

желчных протоков путем оптимизации и унификации лечебно-диагностического алгоритма.

Задачи:

1. Провести анализ причин повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

2. Уточнить показания к транспеченочному каркасному дренированию.

3. Модифицировать технику формирования билиодигестив-ного анастомоза с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа, обеспечивающую профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмальное и подпеченочное пространство.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после выполненных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.

5. Изучить качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций с применением сменного каркасного транспеченочного дренажа.

Научная новизна

В результате проведенных исследований уточнены показания к выполнению реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа.

Разработана программа предоперационной подготовки больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой и гнойным холангитом.

Унифицирован алгоритм ведения больных с транспеченочными каркасными дренажами в раннем послеоперационном периоде с длительной перфузией желчных ходов антибактериальными растворами для лечения гнойных холангитов.

Практическая ценность работы

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика формирования билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже, обеспечивающая профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмальное и подпеченочное пространство путем герметизации места выхода сменного транспеченочного дренажа из паренхимы печени. Применение

этой технологии позволило снизить частоту осложнений гнойно-септического характера на 12,7%.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты и определены основные причины послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.

Проанализировано качество жизни больных со сменными транспеченочными каркасными дренажами.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) встречаются у 0,28% больных, оперированных по поводу острого холецистита, и у 0,12% оперированных по поводу хронического холецистита. Анализ способов выполнения операции показал, что частота ятрогенных повреждений ВЖП при проведении холецистэктомии составила: при традиционной холецистэктомии -0,35%, при лапароскопической - 0,10%, из мини-доступа - 0,47%. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков при проведении холецистэктомии не имела корреляции с доступом, а связана с опытом его применения и тщательностью отработки хирургической техники.

2. Оптимальным способом коррекции повреждений и доброкачественных стриктур ВЖП является гепатикоеюностомия с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. При технических трудностях наложения прецизионного билиодигестивного анастомоза, наличии холангита, цирроза печени, местных гнойно-инфильтратив-ных изменений показано формирование анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже.

3. Стандартизация точек выведения каркасного дренажа на диафрагмальную поверхность печени (III и VI сегменты) в сочетании с герметизацией места выхода дренажа из паренхимы печени путем наложения атравматического кисетного шва и пластины Та-хоКомб является оптимальной мерой снижения частоты внутри-брюшных осложнений гнойно-септического характера.

Личное участие автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, проведения клинических исследований и анализа результатов.

Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в практику Сургутской центральной районной клинической больницы, Муниципальной городской больницы № 1 г. Сургута, а также в учебно-педагогический процесс на кафедре хирургии Сургутского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на выездном пленуме проблемной комиссии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии (хирургия повреждений печени,' поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков)» (г. Москва, 2003); X Юбилейной конференции хирургов-гепатологов (г. Москва, 2003); IV Открытой окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (г. Сургут, 2003); Всероссийской научной конференции «Северный регион: стратегия и перспективы развития» (г. Сургут, 2003); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2004); заседании научного общества хирургов (г. Сургут, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 232 источника, из них 80 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 14 таблиц.

Содержание работы

Клинический материал исследования включает анализ реализации лечебно-диагностической программы у 41 больного с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, у которых были выполнены реконструктивные операции на внепеченочных желчных протоках с применением сменных транспеченочных каркасных дренажей (СТКД).

Полное пересечение внепеченочных желчных протоков было у 9 (22%) больных. Из них у 4 больных повреждение произошло при выполнении традиционной холецистэктомии, у 2 - при лапароскопической холецистэктомии и у 3 - при холецистэктомии из мини-доступа. По поводу острого калькулезного холецистита оперированы 5 больных, по поводу хронического калькулезного холецистита -4 больных.

Стриктуры внепеченочных желчных путей имели место у 32 (78%) больных, из них у 15 (36,6%) была посттравматическая стриктура после ранее перенесенной операции (холецистэктомия), у 11 (26,8%) были выявлены стриктуры воспалительного происхождения, у 6 (14,6%) - рестриктуры после ранее наложенных билио-билиарных или билиодигестивных анастомозов (табл. 1).

Таблица 1

Наблюдаемая группа больных (п = 41)

Кол-во больных Причина повреждений и стриктур Кол-во больных

абс. % абс. %

Полное пересечение желчных протоков во время операции холецистэктомии 9 22 Традиционная холецистэктомия 4 9,8

Лапароскопическая холецистэктомия 2 4,9

Холецистэктомия из мини-доступа 3 7,3

Всего 9 22

Стриктуры внепеченочных желчных протоков 32 78 Посттравматическая после операции холецисэктомии 15 36,6

Воспалительного характера 11 26,8

Рестриктуры после наложенных билиодигестивных анастомозов 6 14,6

Всего 41 100 Всего 41 100

Женщин было 30 (73,2 %); мужчин - 11 (26,8 %). Возраст пациентов варьировал от 24 до 70 лет. Средний возраст мужчин составил 47,0 ± 6,6 года, женщин - 52,2 ± 3,5 года. Достоверный средний возраст больных составил 50,0 ±3,2 года.

Основными клиническими синдромами рубцового стеноза внепеченочных протоков явились холестаз и гнойный холангит. У 35 больных, поступивших с клиникой механической желтухи, уровень общего билирубина сыворотки крови в среднем равнялся 215,20 ± 8,53 мкмоль/л. Длительность желтухи (время от начала ее появления до операции) была различной - от нескольких дней до 1 года (в среднем 1,5 месяца): у 21 больного период холестаза составил от нескольких дней до 1 месяца, у 8 - два месяца, у 3 - три месяца, у 2 - семь месяцев и у 1 больного - 1 год. Холангит был отмечен у 24 больных, причем в большинстве это были больные с желтухой, протекавшей больше одного месяца (14 пациентов).

У 2 больных с длительной рецидивирующей обструкцией желчных протоков, гнойным холангитом был выявлен билиарный цирроз печени. У 4 больных имел место полный наружный желчный свищ, сформированный при травме желчных протоков. У этих больных ахолия продолжалась до 4 месяцев, что привело к развитию ахолического синдрома у 1 больного.

Решающее значение при формировании лечебно-диагностической программы у больных с повреждениями и Рубцовыми стриктурами ВЖП имеет уровень повреждения или стриктуры внепеченочных желчных протоков. Для разделения больных по этому признаку мы использовали классификацию уровня стриктуры по Bismuth - Гальперину (2002): «+2» - средняя и низкая стриктура (длина общего печеночного протока (ОПП) более 2 см); «+1» - высокая (длина ОПП 1-2 см); «0» - бифуркационная (длина ОПП 0-1 см); «1 » - трансбифуркационная (сохранено соединение долевых протоков); «-2» -дуктальная (долевые печеночные протоки разобщены); «-3» -сегментарная (долевые печеночные протоки (чаще правый) рубцово изменены, сохранены сегментарные печеночные протоки).

Распределение больных по уровню локализации повреждения или рубцовой стриктуры желчных протоков представлено в табл. 2.

Большую часть составили больные с уровнем повреждения или стриктуры «+1» - 41,5%. Это обусловлено тем, что у большей части больных стриктуры и повреждения связаны с операцией холе-цистэктомией и травма внепеченочных желчных протоков чаще возникает при мобилизации пузырного протока.

Таблица 2

Распределение больных по уровню локализации повреждения или рубцовой стриктуры желчных протоков

№ п/п Тип стриктуры Кол-во наблюдений

абс. %

1 «+2» 8 19,50±12,13

2 «-И» 17 41,50±15,09

3 «0» 8 19,50±12,13

4 «-1» 5 12,10±Ю,01

5 «-2» 3 7,30±7,90

6 «-3» 0 0

Всего 41 100

Диагностический алгоритм при повреждениях и доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков подразделили на 2 этапа:

1 -й этап - общеклинические и лабораторные методы исследования;

2-й этап - инструментальные методы исследования.

В общеклинические методы исследования вошли: сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпация, перкуссия, исследования гемограммы с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, где нас интересовали изменения, характерные для воспалительной реакции организма, холестаза.

Далее переходили к инструментальным методам исследования. Всем больным проводился комплекс инструментальных исследований с целью уточнения характера патологии, уровня повреждения гепатикохоледоха, оценки состояния органов гепатопанкреато-билиарной зоны.

Наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое позволяло определить наличие и степень расширения желчных протоков, что давало возможность косвенным образом подтвердить механический характер желтухи.

УЗИ также оказывало помощь в диагностировании желчных затеков в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство.

При наличии желчных свищей проводили холефистулогра-фию с использованием водорастворимых контрастных препаратов. Холефистулографию выполняли всем больным со сменными каркасными транспеченочными дренажами после операции, перед сменой транспеченочных дренажей и после нее. Данный метод позволял нам выявить негерметичность дренажей в месте выходов из паренхимы печени, затеки контраста в подпеченочное или поддиаф-рагмальное пространство.

В предоперационном периоде у 29 (70,7%) больных с повреждением и стриктурами внепеченочных желчных протоков применяли чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с последующим дренированием желчных протоков для ликвидации били-арной гипертензии и подготовки к оперативному лечению. Однако она применима лишь для диагностики рубцовых стриктур протоков с длительностью заболевания не менее 2—4 недель, в течение которых развивается достаточное для пункции расширение желчных протоков.

Большими диагностическими возможностями располагает эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяла с большой степенью точности определить уровень стриктуры, состояние дистального отдела холедоха, степень проходимости большого дуоденального сосочка, что крайне важно для определения методики последующей реконструктивной операции. ЭРХПГ выполнили 25 (61%) больным

В последние годы мы активно включали в диагностический процесс РКТ и МРТ, которые выполнены у 27 (65,8%) больных. Для улучшения визуализации патологии желчевыводящих путей и их дифференциальной диагностики применяли внутривенное усиление рентгеноконтрастными препаратами.

Важнейшим и обязательным методом исследования состояния желчевыводящей системы во время операции, по нашему мнению, является интраоперационная холангиография. Мы применяли два вида интраоперационного исследования желчных путей: прямую операционную холангиографию - у 17 (41,5%) больных; операционную чреспеченочную холангиографию - у 5 (12,2%) больных. Проведение этого исследования не всегда оказывается простым в силу выраженности рубцовых процессов желчных протоков или высокого уровня их повреждения. В подобных случаях мы пунктировали оставшуюся часть протока или проводили чреспеченочную пункцию правого или левого печеночных протоков.

Следует подчеркнуть, что только комплексное обследование пациентов с использованием указанных выше методик позволило установить точную картину патологических изменений внепеченоч-ных желчных протоков и определить четкий план предполагаемого оперативного лечения.

Всем поступившим в отделение больным с механической желтухой различного генеза одновременно с обследованием проводили предоперационную подготовку, которая включала в себя введение концентрированных растворов глюкозы, солевых растворов, глютаминовой кислоты, витаминов группы В, С, викасола, дицино-на, мочегонных препаратов, альбумина; при холангите назначали антибактериальную терапию. 10 больным с механической желтухой, выраженной интоксикацией и печеночной недостаточностью в программу предоперационной подготовки были включены экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез).

Основные результаты работы

При выполнении реконструктивных операций на желчных протоках использовали верхнесрединный лапаротомный доступ (26 больных - 63,4%) и доступ Федорова в правом подреберье (15 больных - 36,6%). Внутрибрюшной этап операции начинали с идентификации структур подпеченочного пространства в проекции ворот печени, причем без гидравлической препаровки раствором новокаина, так как считаем, что она нарушает футлярность и взаимоотношение тканей. При наличии желчного свища (4 больных) последний брали за ориентир, интубировали его катетером или зондом; ткани препарировали малыми порциями, вблизи ворот печени свищ рассекали продольно и подходили к протокам по свищу, проверяя его ход зондом. У 22 (53,7%) больных для лучшей ориентировки предварительно выполняли интраоперационную холангиографию, которая позволяла судить об уровне поражения, протяженности сужения, наличии сообщения с 12-перстной кишкой, о ширине протока, его отношении к окружающим тканям и паренхиме печени. При полном наружном свище мы не старались найти дистальный отрезок гепа-тикохоледоха, так как в условиях подпеченочной гнойно-желчной полости у тяжелого больного не считаем это целесообразным. Все операции были закончены формированием гепатко(дуодено)еюно-анастомоза с использованием транспеченочного каркасного дренажа.

В отношении выбора материала для транспеченочного дренирования наш опыт показал, что оптимальными являются полихлорвиниловые дренажи от одноразовых систем для внутривенных ин-фузий; их раздражающее действие на ткани минимально, хорошо сохраняется каркасность при изгибах, что выгодно отличает их от дренажей из других материалов.

После выделения протока, его идентификации и зондирования, уточнения уровня стриктуры и места слияния долевых протоков решали вопрос о способе отведения желчи. Если внепеченочная часть протока отсутствовала, то мы старались выделить проток из паренхимы печени, при этом считаем достаточным освободить культю протока до 5-7 мм длиной. Для препаровки ткани печени и выделения долевых протоков в воротах печени у 26 больных был использован ультразвуковой хирургический аспиратор CUSA Excel с наконечниками на 23 и 36 кГц производства «Valleylab Inc.» (США).

Следующим этапом операции является проведение транспеченочного дренажа. Для туннелизации печени использовали набор маточных зондов различного диаметра с оливой на конце. Различной конфигурации изогнутый зонд продвигали без насилия из долевых протоков в сегментарные: слева на переднедиафрагмальную поверхность III сегмента, справа на переднедиафрагмальную поверхность VI сегмента. Билиодигестивный анастомоз формировали однорядным швом, используя монофиламентные нити 4/0—5/0 (викрил).

Нами была предложена и внедрена в клиническую практику модифицированная методика герметизации капсулы печени в месте выведения транспеченочного дренажа, которая заключается в следующем: место выхода дренажа из печени обшивали кисетным атравматическим кетгутовым швом, а также дополнительно герметизировали пластиной ТахоКомб (размером 4><4 см), проведенной через дренаж. При проверке на герметичность подтекания желчи и крови не было ни в одном случае, где использовалась предложенная нами методика.

Выполнены следующие виды реконструктивных операций;

- гепатикоеюностомия по Сейпол - Куриан на СТКД с отключенной по Ру петлей тощей кишки - у 33 (80,5%) больных;

- бигепатикоеюностомия на СТКД по Сейпол - Куриан с отключенной по Ру петлей тощей кишки - у 5 (12,2%) пациентов;

- гепатикодуоденостомия на СТКД по Прайдери - Смит - у 1 (2,4%) больного (этот вид транспеченочного дренирования из-за сложной техники смены дренажей мы применяли редко);

- гепатикодуоденостомия на СТКД по Сейпол - Куриан - у 2 (4,9%) пациентов (при данном виде билиодигестивного анастомоза существует опасность развития рефлюкс-холангита после удаления транспеченочного дренажа).

Среди выполненных реконструктивных операций нами отдавалось предпочтение гепатикоеюностомии на СТКД по Сейпол -Куриан с отключенной по Ру петлей тощей кишки. Данный вид вмешательства технически удобен, после выполнения данного анастомоза мы не наблюдали рефлюкс-холангита.

При травме или стриктуре типа «-1» и «-2», когда имеется краевое соединение долевых протоков или их полное разобщение, выполняли бигепатикоеюностомию на СТКД по Сейпол - Куриан с отключенной по Ру петлей тощей кишки. Характер реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках представлен в табл. 3.

Таблица 3

Характер реконструктивных операций

№ Характер операции Кол-во больных

п/п абс. %

1 Гепатикоеюностомия на СТКД по Сейпол - Куриан 33 80,50±12,13

2 Бигепатикоеюностомия на СТКД по Сейпол - Куриан 5 12,20± 10,20

3 Гепатикодуоденостомия на СТКД по Сейпол - Куриан 2 4,90±6,50

4 Гепатикодуоденостомия на СТКД по Прайдери - Смит 1 2,40±4,60

Всего 41 100

У 4 больных с гнойно-септическими осложнениями в брюшной полости оперативное вмешательство выполняли в два этапа. Первым этапом проводили санацию гнойных очагов и наложение полного наружного желчного свища, затем через 4 месяца выполняли второй этап - билиодигестивный анастомоз на транспеченочном дренаже.

Для предотвращения рефлюкс-холангита отключенную по Ру петлю тонкой кишки формировали длиной не менее 80 см. Допол-

нительная герметизация места выхода дренажа из печени кисетным швом и пластиной ТахоКомб явилась надежной мерой профилактики желче- и кровотечения и последующего образования подциаф-рагмальных и подпеченочных абсцессов.

При выполнении гепатикоеюноанастомоза немаловажное значение имеет выбор места выведения кишечного конца дренажа. Оптимальным вариантом считаем выведение через отводящий конец отключенной петли кишки на расстоянии 20-30 см от билиодиге-стивного анастомоза с погружением СТКД в сформированный по Витцелю канал.

В послеоперационном периоде пациенты находились в палате интенсивной терапии в течение 2-3 суток. Сразу после операции проводили капельную перфузию антибиотиков в просвет транспеченочного дренажа с целью купирования холангита. Выбор антибактериального препарата зависел от антибиотикограммы.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 28 (68,3%) больных. У 13 больных в раннем послеоперационном периоде имели место следующие осложнения: острая печеночно-почечная недостаточность - у 3 (7,3%) больных; кровотечение в просвет транспеченочных дренажей - у 2 (4,9%) больных; подциаф-рагмальные и подпеченочные абсцессы - у 3 (7,3%) больных; нагноение послеоперационной раны - у 2 (4,9%) больных; частичная несостоятельность билиодигестивного анастомоза - у 2 (4,9%) больных. Необходимо отметить, что у 6 больных имело место сочетание нескольких осложнений: у 1 больного было 4 различных осложнения, у 1 - 3, у 4 - 2. И только у 7 больных отмечено по одному осложнению. В послеоперационном периоде умер один больной от острой печеночно-почечной недостаточности (послеоперационная летальность составила 2,4%).

Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) - самое грозное осложнение, явившееся причиной летального исхода у одного больного. ОППН развилась на фоне продолжительного гнойного холангита.

Профилактику и лечение ОППН начинали с момента поступления больного в стационар назначением 10%-го раствора глюкозы, 10-20%-го раствора альбумина, гемодеза, реополиглюкина, больших доз аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, симптоматической терапии; проводили декомпрессию желчных протоков.

Мы столкнулись с ситуацией, когда у одного больного после проведения СТКД началось обильное выделение крови из общего желчного протока в просвет транспеченочного каркасного дренажа, которое прекратилось после проведения транспеченочного дренажа по вновь созданному каналу. Причем боковые отверстия в дренажной трубке были наложены только в дистальной части общего печеночного протока. Затем через 12 дней дренаж был заменен на новый с наложением боковых отверстий по всей длине внутрипеченочного канала. У одного больного кровотечение началось в просвет транспеченочного дренажа через 11 часов после операции, с ним удалось справиться путем смещения дренажей на 0,5-1,0 см по отношению к кожному покрову с назначением гемостатической терапии (1%-й раствор хлористого кальция, дицинон, викасол, в просвет дренажа капельно вводился 5%-й раствор аминокапроновой кислоты).

Желчно-геморрагические затеки в подпеченочное и поддиаф-рагмальное пространство с образованием поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов наблюдались нами у 3 (7,3%) больных, которых оперировали до применения предложенной методики герметизации капсулы печени (15 больных), в основном в первые годы работы. Визуализировали желчно-геморрагические затеки при помощи дополнительных методов исследования - УЗИ и PKT. Санацию и дренирование затеков выполнили пункционно под контролем УЗИ. В последующем, в процессе отработки и унификации техники проведения СТКД (ближе к передним отделам печени через протоки III и VI сегментов, обшивание места выхода дренажей атравматич-ным кисетным швом, дополнительная герметизация пластиной Та-хоКомб), подобных осложнений не было. У 26 больных, прооперированных по предложенной нами методике, желчно-геморрагических затеков не отмечено. Таким образом, аппроксимируя данные на исследуемую группу из 41 больного, можно сказать, что ожидаемый уровень осложнений данного типа составил 20%, фактически получили 7,3%. Произошло снижение уровня желчно-геморрагических затеков с момента применения предложенной нами методики на 12,7%.

Частичная несостоятельность билиодигестивного анастомоза отмечена у 2 (4,9%) больных. Данное осложнение не потребовало повторной операции, так как воспалительный процесс был ограниченным, дренирование осуществлялось по страховочным дренажам. Желчеистечение прекращалось самостоятельно в сроки до 2 недель.

Послеоперационный гнойный холангит с абсцедированием был у 1 (2,4%) больного: в послеоперационном периоде через 4 дня появилась стойкая гипертермия, беспокоили боли в правом подреберье, слабость, в анализах крови - нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы. По данным КТ и УЗИ был выявлен абсцесс правой доли печени, локализованный в V сегменте, размерами Зх4 см, который под контролем УЗИ был пунктирован и дренирован, после чего температура тела нормализовалась, исчезли признаки гнойной интоксикации.

Нагноение послеоперационных ран отмечено у 2 (4,9%) больных. После выявления данного осложнения гнойники были санированы и дренированы. Впоследствии были наложены вторичные швы.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 28,5 ± 6,0 койко-дня.

Смену транспеченочных дренажей производили в условиях стационара каждые 3-4 месяца. Всем больным при поступлении в клинику выполняли УЗИ органов брюшной полости, холефистуло-графию. Смену дренажей выполняли в условиях перевязочной без применения обезболивания. Осложнений, связанных со сменой дренажа, не наблюдали.

После оперативных вмешательств по поводу высокой механической желтухи с использованием транспеченочных дренажей результаты прослежены у 40 (97,5%) больных в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Результаты лечения больных классифицировали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

У большинства больных (30 - 73,1%) были получены хорошие отдаленные результаты. Хорошим результатом считали отсутствие клинических проявлений желчной гипертензии (желтуха, холангит, боли в правом подреберье), отклонений от функциональных норм проб печени.

Удовлетворительные результаты получены у 9 (22%) больных: у них отмечались периодическая желтуха, лабораторное повышение в биохимических анализах крови трансаминаз, снижение альбумина, анемия. После 3-4-недельного лечения в условиях стационара у этих больных достигалась длительная ремиссия (8-10 месяцев). Один пациент из этой группы умер от кровотечения из варикозно-расши-ренных вен пищевода (цирроз печени) через 3 года после реконструктивной операции (через 1 год после удаления дренажей).

Неудовлетворительный результат был отмечен у 2 (4,9%) больных: один больной умер в послеоперационном периоде от ОППН, и одна больная умерла через 6 месяцев после операции от множественных холангиогенных абсцессов.

В настоящее время наблюдается 38 больных, дренажи удалены у 28 пациентов. Транспеченочное дренирование продолжается у 10 больных.

Нами было изучено качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций с применением сменного каркасного транспеченочного дренажа. Для оценки качества жизни использовался медицинский опросник MOS SF-36, универсальный стандартизированный опросник, применяемый в популяционных и специальных исследованиях. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому качеству жизни.

После выполненных реконструктивных операций на внепече-ночных желчных протоках произошло повышение параметров качества жизни практически по всем шкалам, что свидетельствует о субъективно-положительной оценке больными динамики своего самочувствия. При исследовании качества жизни во время применения СТКД и после его удаления отличие было получено только по шкалам ролевого функционирования (выполнение будничной деятельности), физического функционирования (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и ролевого эмоционального функционирования (оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности); по другим шкалам статистически достоверного отличия не было.

Наше исследование качества жизни больных, которым были выполнены реконструктивные операции с применением СТКД, показало, что во время использования СТКД значительного ухудшения качества жизни не выявлено. Пациенты трудоспособного возраста через 3-4 месяца после реконструктивных операций с применением СТКД по собственному желанию выходили на работу, не требующую физической нагрузки. То есть применение СТКД у больных с повреждениями или доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков существенно не влияет на качество жизни и может осуществляться во всех возрастных группах больных.

Таким образом, разработанный лечебно-диагностический комплекс у больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков позволил добиться положительных ближайших и отдаленных результатов у подавляющего большинства пациентов.

Выводы

1. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков при проведении холецистэктомии не имела корреляции с доступом и составила: при традиционной холецистэктомии - 0,35%, при лапароскопической - 0,10%, из мини-доступа - 0,47%.

2. Основными этиологическими факторами доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков являются: предшествующая холецистэктомия с выполнением манипуляций на холе-дохе и последующим дренированием желчных протоков; незамеченные коагуляционные повреждения внепеченочных желчных протоков (при выполнении лапароскопических операций); инвазия Opisthorchis felineus.

3. Транспеченочное каркасное дренирование при реконструктивных операциях на желчных путях показано: при технических трудностях формирования прецизионного билиодигестивного анастомоза; наличии холангита, цирроза печени, местных гнойно-инфильтративных изменений в тканях, окружающих внепеченочные желчные протоки; при склерозировании стенок долевых протоков.

4. Стандартизация техники проведения сменного транспеченочного дренажа через III и VI сегменты печени с герметизацией места выхода дренажа из паренхимы печени кисетным швом и пластиной ТахоКомб способствует снижению частоты гнойно-септических осложнений на 12,7%.

5. В отдаленном периоде хорошие результаты лечения у больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков были получены у 73,1% больных, удовлетворительные - у 21,9%, неудовлетворительные - у 5,0% пациентов.

6. При исследовании качества жизни больных после реконструктивных операций на желчных путях с применением транспеченочного дренажа и без такового отличие было получено только по шкалам ролевого, физического и ролевого эмоционального функционирования; по другим шкалам статистически достоверного отличия не было.

Практические рекомендации

1. Дооперационный диагностический алгоритм с применением ультразвуковых и рентгенологических методов исследования и интраоперационная ревизия с тщательной препаровкой элементов гепатодуоденальной связки являются надежной мерой профилактики повреждений внепеченочных желчных протоков.

2. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений гнойно-септического характера при выполнении реконструктивных операций на желчных протоках необходимо применение разработанного комплекса предоперационной подготовки, унифицирование техники проведения СТКД, послеоперационная перфузия антибиотиков в просвет транспеченочных дренажей.

3. При наличии желчного перитонита, местных гнойно-ин-фильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки показаны двухэтапные операции: первый этап направлен на санацию гнойников, отведение желчи; второй этап - выполнение реконструктивных операций с применением СТКД.

4. Оптимальным способом коррекции повреждений и доброкачественных стриктур желчных путей является гепатикоеюносто-мия с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, которая при технических трудностях формирования прецизионного билиодигестивно-го анастомоза, наличии холангита, цирроза печени и местных гной-но-инфильтративных изменений должна формироваться на сменном транспеченочном каркасном дренаже.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дарвин, В. В. Послеоперационные осложнения при транспеченочном дренировании желчных путей в ЛПУ г. Сургута /

B. В. Дарвин, С. В. Онищенко, И. Р. Набиуллин // Северный регион: стратегия и перспективы развития : сб. мат-лов Всерос. науч. конф. - Сургут, 2003. - С. 89,90.

2. Дарвин, В. В. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии / В. В. Дарвин, С. В. Онищенко, И. Р. Набиуллин // Актуальные вопросы неотложной хирургии : сб. науч. ст. - М., 2003. - С. 42-45.

3. Каркасное дренирование в хирургии доброкачественных стриктур желчных протоков / В. В. Дарвин, С. В. Онищенко, Е. А. Краснов, И. Р. Набиуллин // Анналы хирургической гепатологии : сб. науч. ст. - М., 2003. - Т. 8, № 2. - С. 89, 90.

4. Набиуллин, И. Р. Транспеченочное каркасное дренирование жел-чевыводящих путей: технические аспекты / И. Р. Набиуллин // Наука и инновации XXI века : сб. науч.-практ. ст. IV Откр. окр. конф. мол. ученых. - Сургут, 2003. - С. 162.

5. Транспеченочное каркасное дренирование при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков / В. В. Дарвин,

C. В. Онищенко, И. Р. Набиуллин, Н. И. Понамарев // Сб. науч. тр. СурГУ.-Сургут, 2003.-С. 115-119.

6. Дарвин, В. В. Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков: ближайшие и отдаленные результаты / В. В. Дарвин, И. Р. Набиуллин // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере : сб. мат-лов Междунар. науч. конф. -Сургут, 2004. - С. 267, 268.

7. Дарвин, В. В. Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / В. В. Дарвин, И. Р. Набиуллин // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии : сб. мат-лов конф. хирургов России. - Тверь, 2004. - С. 101-103.

8. Набиуллин, И. Р. Качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа / И. Р. Набиуллин // Наука и инновации XXI века : сб. науч.-практ. ст. V Откр. окр. конф. мол. ученых. - Сургут, 2004. - С. 89,90.

Набиуллин Ильвир Рифович

Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.07.2005 г. Формат 60x84/16. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 120. Заказ № 84.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. (3462) 32-33-06

Сургутский государственный университет 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14. Тел. (3462) 52-47-00, факс (3462) 52-47-29

¡

\

V

1 4 4 5 1

РНБ Русский фонд

2006-4 10260

i

Í

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с повреждениями и стриктурами внепеченоч-ных желчных протоков является одной из наиболее сложных в современной ге-патологии.

Основной причиной посттравматических стриктур желчных протоков является их повреждение при предшествующей холецистэктомии (В.А. Журавлев и соавт., 1982, 1996; Н.Ф. Кузовлев, 1999). По данным А.А. Третьякова и соавт. (1998), Э.И. Гальперина (2003), И.В. Федорова (2003), В.В. Дарвина (2003), Maingot (1977), Bismuth (2001), частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1 до 3,0%, из них при традиционной холецистэктомии - 0,1-0,5%, при видеолапароскопической — 0,3—3,0%. В основе причин интраоперационного повреждения желчных путей могут являться редкие варианты строения желчных протоков, топографоанатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, их вовлечение в обширный спаечный процесс, а также недостаточный опыт хирурга. Также причинами доброкачественных стриктур желчных протоков могут быть воспалительные изменения стенок желчных путей, склерозирующий холангит (Д.А. Гранов и соавт., 1994; К.М. Аутлеев, 2003).

Коррекции рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков представляет собой крайне сложную техническую проблему из-за тяжелых Рубцовых изменений в зоне стриктуры, которые сочетаются с гнойным холангитом и механической желтухой. По данным литературы, рецидивы стриктур после реконструктивных вмешательств на печеночных протоках составляют 25-75% А.А. Третьяков и соавт. (1998, 2003), У. Лейшнер (2001) В.Ф. Хотиняну и соавт. (2003), Moorhead (1976), Hertsor et al. (1993).

Результаты лечения этой группы больных до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузовлев (1996), анализируя материалы клинико-экспериментального исследования, отмечают хорошие результаты лечения только у 40% больных. Особенно неблагоприятны результаты лечения больных с механическими желтухами, возникающими вследствие повреждения или обтурации желчных путей на уровне ворот Глиссона и выше, когда практически невозможно наложить полноценный билиодигестив-ный анастомоз по техническим причинам.

В настоящее время в реконструктивной хирургии повреждений и Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков имеется два основных подхода к реализации хирургической тактики по формирования билиодигестивного анастомоза:

- с применением сменных транспеченочных каркасных дренажей;

- с использованием прецизионной техники шва без каркасного дренирования.

В литературе не достаточно освещены показания к тому или иному методу хирургической коррекции повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков (Н.Ф. Кузовлев, 1990; В.П. Земляной, 2000; В.А. Вишневский и со-авт., 2003), нет объективного сравнительного анализа операции с применением сменного транспеченочного дренажа и без применения такового, нет доказательного исследования о преимуществах того или иного способа в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков. В полной мере не изучен вопрос объективной оценки качества жизни больных со сменными транспеченочными дренажами. Спорными до настоящего времени остаются тактические и технические вопросы, нет единого мнения о методах завершения операции (В.В. Виноградов и соавт., 1981, 1984; А.Н. Афанасьев, 1989; А.А. Третьяков и соавт., 1998; В.В. Дарвин и соавт., 2003).

Не освещены вопросы профилактики и лечения осложнений транспеченочного дренирования в раннем послеоперационном периоде и осложнений, непосредственно связанных с нахождением дренажа в просвете анастомоза, в отдаленном периоде и после его удаления. Цель и основные задачи исследования

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков путем оптимизации и унификации лечебно-диагностического алгоритма.

Задачи:

1. Провести анализ причин повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

2. Уточнить показания к транспеченочному каркасному дренированию.

3. Модифицировать технику формирования билиодигестивного анастомоза с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа, обеспечивающую профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмаль-ное и подпеченочное пространства.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после выполненных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.

5. Изучить качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций с применением сменного каркасного транспеченочного дренажа.

Научная новизна

В результате проведенных исследований уточнены показания к выполнению реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа.

Разработана программа предоперационной подготовки больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой и гнойным холангитом.

Унифицирован алгоритм ведения больных с транспеченочными каркасными дренажами в раннем послеоперационном периоде с длительной перфузией желчных ходов антибактериальными растворами для лечения гнойных хо-лангитов.

Практическая ценность работы

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика формирования билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже, обеспечивающая профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмальное и подпеченочное пространства, путем герметизации места выхода сменного транспеченочного дренажа из паренхимы печени. Применение этой технологии методики позволило снизить частоту осложнений гнойно-септического характера на 12,7%.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты и определены основные причины послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа

Проанализировано качество жизни больных со сменными транспеченочными каркасными дренажами.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Интраоперационные повреждения ВЖП встречаются у 0,28% больных, оперированных по поводу острого холецистита, и у 0,12% оперированных по поводу хронического холецистита. Анализ способов выполнения операции показал, что частота ятрогенных повреждений ВЖП при проведении холецистэк-томии составила: при традиционной холецистэктомии - 0,35%), при лапароскопической - 0,10%, из мини-доступа - 0,47%. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков при проведении холецистэктомии не имела корреляции с доступом, а связана, с опытом его применения и тщательностью отработки хирургической техники.

2. Оптимальным способом коррекции повреждений и доброкачественных стриктур ВЖП является гепатикоеюностомия с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. При технических трудностях наложения прецизионного билиодигестивного анастомоза, наличии холангита, цирроза печени, местных гнойноинфильтративных изменений показано формирование анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже.

3. Стандартизация точек выведения каркасного дренажа на диафрагмаль-ную поверхность печени (III и VI сегменты), в сочетании с герметизацией места выхода дренажа из паренхимы печени, путем наложения атравматического кисетного шва с пластиной ТахоКомб являются оптимальной мерой снижения частоты осложнений гнойно-септического характера.

Личное участие автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, клинических исследований и анализа результатов.

Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в практику Сургутской центральной районной клинической больницы, Муниципальной городской больницы № 1 г. Сургута, а также в учебно-педагогический процесс на кафедре хирургии Сургутского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на выездном пленуме проблемной комиссии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии (хирургия повреждений печени, поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков)» (г. Москва, 2003); X юбилейной конференции хи-рургов-гепатологов (г. Москва, 2003); IV Открытой окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (г. Сургут, 2003); Всероссийской научной конференции «Северный регион: стратегия и перспективы развития» (г. Сургут, 2003); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2004); заседании научного общества хирургов (г. Сургут, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 232 источника, из них 80 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 14 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков при проведении холецистэктомии не имела корреляции с доступом и составила: при традиционной холецистэктомии - 0,35%, при лапароскопической - 0,1%, из мини-доступа - 0,47%.

2. Основными этиологическими факторами доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков является предшествующая холецистэктомия с выполнением манипуляций на холедохе и последующим дренированием желчных протоков; незамеченные коагуляционные повреждения внепеченочных желчных протоков (при выполнении лапароскопических операций); инвазия Opisthorchis felineus.

3. Транспеченочное каркасное дренирование показано: при технических трудностях формирования билиодигестивного анастомоза; наличии холангита; циррозе печени; местных гнойно-инфильтративных изменениях в тканях окружающих внепеченочные желчные протоки; склерозировании стенок долевых протоков.

4. Стандартизация техники проведения сменного транспеченочного каркасного дренажа через III и VI сегменты печени с герметизацией места выхода дренажа из паренхимы печени кисетным швом и пластиной ТахоКомб, способствует снижению частоты гнойно-септических осложнений на 12,7%.

5. В отдаленном периоде хорошие результаты лечения у больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков получены у 73,1% больных, удовлетворительные - у 21,9%, неудовлетворительные - у 5% пациентов.

6. При исследовании качества жизни у больных после реконструктивных операций на желчных путях с применением транспеченочного дренажа и без такового, отличие было получено только по шкалам ролевого, физического и ролевого эмоционального функционирования, по другим шкалам существенного отличия не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дооперационный диагностический алгоритм с применением ультразвуковых и рентгенологических методов исследования и интраоперационная ревизия с тщательной препаровкой элементов гепатодуоденальной связки являются надежными мерами профилактики повреждений внепеченочных желчных протоков.

2. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений гнойно-септического характера при выполнении реконструктивных операций необходимо применение разработанного комплекса предоперационной подготовки; техники проведения сменного транспеченочного дренажа; ранняя послеоперационная перфузия антибиотиков через просвет транспеченочных дренажей.

3. При наличии желчного перитонита, местных гнойно-инфильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки показаны двухэтапные операции: первый этап направлен на санацию гнойников, отведение желчи, второй этап - выполнение реконструктивных операции с применением сменного транспеченочного дренажа.

4. Оптимальным способом коррекции повреждений и доброкачественных стриктур является гепатикоеюностомия с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, которая при технических трудностях формирования билиодигестив-ного анастомоза, наличии холангита, цирроза печени и местных гнойно-инфильтративных изменений должна формироваться на сменном транспеченочном каркасном дренаже.