Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков

Делибалтов, Константин Иванович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Делибалтов, Константин Иванович Ставрополь 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков

На правах^укописи

/Я. '' С*

ДЕЛИБАЛТОВ КОНСТАНТИН ИВАНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Ставрополь - 2011

4848128

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

доктор медицинских наук, профессор Шапошников Александр Васильевич

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «Jjl » / 1 ■ ^_2011 г. в /и "" часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

7/ -''ПуТ^/'С

Автореферат разослан « » /

у~>сГ-\ 2011г.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В абдоминальной хирургии много нерешенных проблем, но можно с уверенностью сказать, что одной из наиболее сложных из них является лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. Хирургические вмешательства при этой патологии в большинстве своем сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (Гальперин Э.И. и соавт., 2010; Чернышев В.Н. и соавт., 2004).

В хирургии желчевыводяших путей, и прежде всего желчнокаменной болезни, в настоящее время четко обозначилась проблема резкого увеличения частоты ятрогенного повреждения гепатикохоледоха.

Ежедневно количество таких повреждений увеличивается, при открытой холецистэктомии их частота составляет 0,1 - 0,5%, после лапароскопической -0,3 - 3,0% и после резекции желудка - 0,14%. Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде у 20 -30% больных (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006).

Наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность швов жел-чеотводящего анастомоза, затек желчи в поддиафрагмальное пространство и абсцедирование, гемобилия, перитонит с послеоперационной летальностью 18 -20%. Рецидив стриктуры возникает в 35% случаев, в 9,2% на фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная гипертензия,

приводящие к инвалидизации (Борисов А. Е. и соавт., 2003; Миронов В.И., 2008).

Приведенные данные позволяют считать поиск и разработку оптимального диагностического алгоритма и хирургической тактики для улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков путем совершенствования своевременной диагностики, лечебной тактики и хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Систематизировать статистический материал клиники по ятрогенному повреждению внепеченочных желчных протоков, определить его частоту в лечебных учреждениях края.

2. Дать оценку общеклиническим и специальным методам исследований - эндоскопическим, УЗИ, рентгенологическим, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.

3. Разработать рациональную диагностическую и оптимальную хирургическую тактику при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков.

4. Дать клиническую оценку непосредственным и отдаленным результатам применения разработанных методов диагностики и хирургического лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна. Впервые дана количественная оценка частоты ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков в ЛПУ Ставропольского края за последние два десятилетия.

Разработан рациональный диагностический алгоритм на основе применения современных биохимических и специальных рентгенологических, эндоско-

пических и ультразвуковых исследований желчных путей, компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени.

Разработаны рациональная лечебная тактика и оптимальные методы оперативного лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков в зависимости от вида повреждения и сроков диагностики.

На основе изучения и оценки результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения желчных протоков впервые определена оптимальная лечебная тактика в зависимости от сроков диагностики и характера повреждения, объема и метода хирургического вмешательства.

Практическая значимость. Результаты исследования имеют существенное значение для хирургов и практического здравоохранения. Ятрогспное повреждение внепеченочных желчных протоков является наиболее тяжелым осложнением билиарной хирургии, зависящим от уровня подготовки хирургов и требующим своевременного применения сложных современных методов диагностики и оперативного лечения. Разработанный автором и внедренный им в клиническую практику диагностический алгоритм позволяет при минимальных экономических затратах повысить диагностическую ценность используемых методов исследований и своевременно диагностировать характер осложнений.

Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчных протоков при интраоперационной диагностике является более результативным и щадящим, позволяет существенно улучшить исходы лечения.

Ранняя диагностика, интенсивная предоперационная подготовка и раннее восстановление желчных протоков позволяют добиться хороших результатов лечения. Если это невозможно в ЛПУ, в котором произошло ятрогенное повреждение гепатикохоледоха, больные нуждаются в переводе в специализированные лечебные учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Ятрогенные повреждения желчных протоков рационально подразделять по срокам их диагностики на «свежие» и поздно диагностированные. Такое подразделение ятрогенного повреждения позволяет разработать эффектив-

ные методы диагностики и применять оптимальную лечебную тактику.

2. Основным отличием «свежего» ятрогенного повреждения внепеченоч-ных желчных протоков от стриктуры внепеченочных желчных протоков является отсутствие выраженного рубцового поражения тканей поврежденного протока, поэтому лечение ятрогенной травмы гепатикохоледоха непосредственно после интраоперационной диагностики существенно снижает риск стриктуры наложенного анастомоза.

3. Метод этапного интенсивного лечения стриктуры гепатикохоледоха, диагностированного в поздние сроки, при выраженной желтухе и холангите снижает риск тяжелых послеоперационных осложнений.

4. Строгое соблюдение разработанных принципов оперативного лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков, применение гепа-тикоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки, транспеченочного дренирования по показаниям позволяет эффективно предупреждать послеоперационные осложнения и рецидив стриктуры.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделений торакальной и гнойной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Итоговые материалы исследования используются на кафедре хирургических болезней № 1 в лекциях и на практических занятиях по хирургии со студентами V-VI курсов и на циклах усовершенствования для слушателей кафедры хирургических болезней и эндохирургии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы исследования доложены на научной конференции хирургов и гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008), научно-практической конференции «12-я ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2008), XV, XVI, XVII научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2007, 2008,2009).

Апробация диссертации произведена на совместном заседании сотрудников кафедр хирургических болезней №1, общей хирургии, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов хирургических болезней и эндохирургии ИИДО, Ставропольской государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Личный вклад автора в исследование. Автором лично составлен обзор литературы, собран и анализирован архивный материал клиники. Автор работы участвовал в 2005-2010 гг. в обследовании и лечении 25 больных с ятрогенной травмой желчных протоков, им проведен клинический анализ полученных результатов, их статистическая обработка и сделаны соответствующие выводы, даны практические рекомендации, логично вытекающие из проведенного исследования и соответствующие целям и задачам работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 169 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 28 рисунков. Библиография включает 215 источник - 139 на русском языке, 76 на иностранных языках.

Работа выполнена в 2007-2010 гг. на кафедре хирургических болезней № 1 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с планом НИР в рамках государственной отраслевой научно-исследовательской программы № 31 - «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200804252.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа является результатом анализа диагностики и лечения 107 больных с ятрогенным повреждением и стриктурой внепеченочных желчных протоков, находившихся на лечении в отделениях торакальной и гнойной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в 1989-2010 гг. У всех

больных проводились исследования с учетом пола, возраста, анамнеза и особенностей клинического течения заболевания.

В работе были использованы следующие методы исследования:

Ретроспективный метод. Проанализирован архивный материал -истории болезни 82 больных в 1989 - 2004 гг.

Проспективный метод. Участие в диагностике и лечение 25 больных в 2005-2010 гг.

Клинический метод. Проанализированы анамнез, жалобы, данные объективного осмотра, диагностики и лечения больных с ятрогенным повреждением ВЖП у 107 больных.

Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на сонолайерах SSH-60A «Тошиба» (Япония), SSD-500 «Алока» (Япония) и RT-50 «Дженерал электрик» (США).

Рентгенологические методы исследования проводились на рентген-телевизионных установках TUR-800-3 и Diagnost 76/66/56 «Philips» (Германия).

Эндоскопические методы исследования проводились с использованием эндоскопов фирмы « Olimpys GIF-Q 40».

Аксиальная рентгенкомпьютерная томография (КГ) проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG «Philips - Analogic» (Германия).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе — Gyroscan Т5 - NT «Philips» (Германия).

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась программой «Primer Biostatistic 4.03.» и включала в себя характеристику качественных показателей. Определение достоверности различий между качественными показателями в разных группах проводилось с использованием критерия %'. При уровне значимости р<0,05 различия между группами считали достоверными, при р<0,01 степень достоверности отличий расценивалась как высокая, а при р<0,001 степень достоверности между группами расценивалась как крайне высокая - 0,10 % вероятность ошибки (Гланц С. 1999).

Показатели чувствительности, специфичности и точности рассчитывались по формулам Iurushalmi (1947):

Se = pS / (pS + nS) * 100%, где Se - чувствительность, pS - истинно-положительный результат, nS - ложно - отрицательный результат.

Sp = nH / (пН + рН) * 100%, где Sp - специфичность, пН - истинно-отрицательный результат, рН - ложно - положительный результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализированы диагностика и результаты лечения у 107 больных с ятро-генным повреждением и/или стриктурой ВЖП, лечившихся в клинике в 1988 -2010 гг. Средний возраст больных 48,5±13,5 лет (от 17 до 80 лет), большую часть составили женщины (54,1%) работоспособного возраста.

Основным видом оперативного вмешательства, при котором произошла ятрогенная травма ВЖП у 96(89,7%) больных, была холецистэктомия - традиционная у 66 (61,9%) и лапароскопическая у 30 (28%). На втором месте стоит резекция желудка - у 5 (4,7 %), на третьем - эхинококкэктомия из печени у 3 (2,8 %) и при панкреонекрозе у 3 (2,8 %) больных (рис.1).

ЕЗ резекция желудка

□ эхинококкэктомия

□ панкреонекрсеквестрэктомия

□ лапароскопическая холецистэктомия Ш традиционная холецистэктомия

Рис. 1. Оперативные вмешательства, ставите причиной повреждения ВЖП

'— I— 8 I— i—— •— '—'—^——^т— '———

1989- 1991- 1993- 1995- 1997- 1999- 2001- 2003- 2005- 2007- 2009-

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 __cr_

□ Количество травм гепатикохоледоха Ш Количество холецистэктомий в ЛПУ края

Рис.2. Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха при холег/истэктомии в ЛПУ Ставропольского края 1989-2010 гг.

На 85020 холецистэктомий повреждения ВЖП зарегистрировано у 0,11% оперированных. До 1994 г. в клинику из других больниц ежегодно госпитализировалось не более 2-3 пациентов с повреждением желчных протоков, однако с началом внедрения лапароскопической холецистэктомии число таких пациентов стало увеличиваться и составило до 6-7 в год.

До поступления в клинику 38 (35,5%) пациентов по поводу ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков перенесли в других лечебных учреждениях до 4 и более различных видов хирургических вмешательств.

Повреждение внепеченочных желчных протоков было диагностировано интраоперационно у 31 (29,0%) больного, у 76 (71,0%) диагноз был установлен : в послеоперационном периоде, незамеченное повреждение диагностировалось в большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде 50,5%.

Разделение больных с ятрогенным повреждением ВЖП по срокам выявления важно для выбора методов диагностики и лечебной тактики.

При проведении сравнительного анализа результатов лечения больных с ятрогенным повреждением желчных протоков, случившихся в нашей клинике и в других ЛПУ края (табл. 1), установлено, что частота ранней диагностики повреждения составила 62,6% и 23,1% соответственно (р = 0,05). Высокий уровень своевременного обнаружения повреждения ВЖП в нашей клинике являет-

ся результатом методичного использования разработанного алгоритма диагностики.

Таблица 1

Частота интраоперационной диагностики ятрогенного травмы ВЖП, (п-107)

В клинике В других стационарах

Характер операций Всего операций Выявлена травма Всего операций Выявлена травма

Абс. % Абс. %

Лапароскопическая холе-

цистэктомия 9 6 37,5±1,2 21 4 4,4±2,1

Открытая холецистэктомия Резекция желудка Эхинококкэктомия Панкреонекрэктомии 2 1 2 2 2 1 1 12,5+8,3 6,3+6,1 6,3+6,1 64 4 1 1 17 18,7+4,1

Всего 16 10 62,6+1,2 91* 21 23,1 ±4,4

* - Различия итраоперационной диагностики травмы ВЖП в клинике и в дру-

гих ЛПУ края статистически значимы, р = 0,05.

Основными симптомами повреждения были желтуха - у 51 (47,7%) больного, холангит - у 29 (27,1%), желчный перитонит - у 22 (20,6%), наружный желчный свищ - у 27 (25,2%) и подпеченочный абсцесс - у 7 (6,5%), при этом встречалось сочетание нескольких симптомов (табл. 2).

Таблица 2

Методы диагностики ятрогенных повреждений и стриктур ВЖП, (п-107).

Методы исследования Количество больных Чувствительность, % Специфич- . ПОСТ1», % Точность, %

Абс. %

УЗИ органов брюшной полости 162 1.7* 87 73 81

Фистулография 107 1,1*

ЭРХПГ 44 41,1 ±4,8 86 96 90

ЧЧХГ 29 27,1 ±4,3 97 97 94

Интраоперационная

холангиография 106 99,1 ±0,9

Зондирование желчных путей 105 98,0 ± 1,4

МРХПГ 23 21,5 ±4,0 94 92 93

КТ 31 28,9 ± 4,4

Диагностическая лапароскопия 11 10,3 ±2,9

* - Число исследований на 1 больного

Для интраоперационной диагностики применялись стандартные методы ревизии желчных протоков - зондирование и холангиография.

Инструментальные методы визуализации в послеоперационной диагностике повреждений ВЖП имели решающее значение вследствие неспецифичности клинической картины и данных лабораторного обследования.

По результатам обследования были выявлены следующие типы повреждений и стриктур ВЖП по Э.И. Гальперину (2002).

40,2%

25,2%

17,8%

14,0%

тип«+2» тип«+1» тип «0» тип«-1» тип «Рис. 3 Уровень повреждения и/или стриктуры ВЖП

2»

Итогом анализа собственных наблюдений и данных литературы стала разработка алгоритма диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков в раннем послеоперационном периоде и алгоритма хирургической тактики в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков диагностики травмы внепеченочных желчных протоков.

В нашей клинике за анализируемый период выполнено 116 восстановительных и реконструктивных операций. 37 (34,6%) больных оперированы по поводу «свежей» травмы гепатикохоледоха, 70 (65,4%) - с посттравматической стриктурой. 6 (5,4%) больным выполнены повторные операции и 3 (2,8%) - вынужденные.

Анализ собственного опыта и данных литературы позволил нам определить оптимальные тактические подходы диагностики и лечения повреждения внепеченочных желчных протоков во время операции и в послеоперационном периоде (табл. 3).

Таблица 3

Операции, выполненные в зависимости от сроков выявления травмы ВЖП

Виды операций Сроки выявления повреждения желчных протоков

«Свежая» травма Поздно выявленная травма Р

Восстановительные операции: - ББА на Т- образном дренаже - пластика протока и/или снятие клипс Реконструктивные операции: - ГЕА на выключенной по Ру тощей кишке - три, бигепатикоеюноетомия на выключенной по Ру тощей кишке, на СТД. - ГЕА на выключенной по Ру тощей кишке, на СТД - ГЕА на выключенной по Брауну тощей кишке, на СТД - холедоходуоденостомия 19(51,7%) 5 14 18 (48,6%) 2 1 3 5 7 2 (2,9%) 2 68(97,1%) 7 12 31 7 11 0,000 0,05

Всего 37(100,0%) 70 (100,0%)

Вынужденные операции: - фистулохолангиоеюностомия - реканализация стриктуры на СТД Повторные операции: - 3 (2,8%) 1 2 6 (5,6%)

При выявлении «свежей» травмы гепатикохоледоха во время операции и или в раннем послеоперационном периоде - на 2 - 7 сутки, выполнено 37 оперативных вмешательств. Восстановительные операции выполнены 19-ти больным, пластика передней стенки холедоха у 9, у 5 сняты металлические клипсы с общего печеночного протока. У 5 больных с иссечением холедоха наложен би-лиобилиарный анастомоз на Т - образном дренаже.

При выявлении во время операции иссечения части желчного протока с большим диастазом концов (более 20 мм) выполнены следующие вмешательства: у 7 больных - холедоходуоденостомия, - у 11 гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру или по Брауну петле тощей кишки (6 и 5 соответственно).

В поздние сроки после повреждения желчных протоков оперированы 70 (65,4%) больных, из них у 4 повреждение протоков было в нашей клинике, 66 переведены из других стационаров. Во всех случаях при подозрении или выявлении ятрогенной травмы и желчного перитонита производилась экстренная лапаротомия, санация брюшной полости и наружном дренирование желч-

ных протоков. Следующий этап лечения выполнялся через 4-8 недель после купирования перитонита.

Особое внимание уделялось больным с гипербилирубинемией и холанги-том. Учитывая тяжесть исходного состояния этих пациентов, на первом этапе лечения проводилась предоперационная подготовка, которая включала: декомпрессию билиарного тракта у 38 (35,5%) больных, направленную на нормализацию функционального состояния печени, снижение уровня билирубина и гнойной интоксикации, а также профилактику кровотечения, инфекционных осложнений и лечение сопутствующей патологии.

Восстановительные операции выполнены у 2 больных, у 1 из них после удаления дренажа возникла стриктура анастомоза, которая разрешена стенти-рованием. Реконструктивные вмешательства выполнены у 68 (63,5%) больных, у 11 (10,3%) из них при ятрогенном повреждении дистаяьного отдела холедоха (+2) по Гальперину выполнена ХДА.

У 57 (53,3%) больных при стриктуре желчных протоков проведены следующие операции: три-, би-, гепатикоеюностомия с изолированной по Ру петлей кишки на СТД - у 43, гепатикоеюностомия с изолированной по Ру петлей кишки без каркасного дренажа - у 7, гепатикоеюностомия с отключенной петлей тощей кишки с соустьем по Брауну и заглушкой по Шалимову на СТД - у 7. Транспеченочное дренирование применялось в ходе 76 (65,5%) операций, что было обусловлено преобладанием высоких стриктур, отсутствием расширения желчных протоков, распространением рубцового процесса на стенку долевых и сегментарных желчных протоков.

При рубцовой стриктуре билиобилиарного и билиодигестивного анастомозов были выполнены 6 реконструктивных операций. В связи с тяжелым общим состоянием больных и значительными техническими трудностями в 2 случаях операции были ограничены только реканализацией стриктуры анастомоза и его каркасным дренированием, в другом случае наложена фистулоеюносто-ма.

Таким образом, выбор различных видов восстановительных и реконструктивных операций зависел прежде всего от сроков диагностики и локализации повреждения, распространенности рубцового процесса в желчных протоках и состояния больных. Основным надежным методом хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры внепеченочных желчных протоков является гепатикоеюностомия.

В послеоперационном периоде у 107 больных возникли 33 (30,8%) осложнения (табл. 4), из них 8 (21,6%) у больных со «свежей» травмой и 25 (35,7%) со стриктурой желчных протоков (р>0,05).

Таблица 4

Характер и частота ранних послеоперационных осложнений

При ранней При поздней

Характер ранних осложнений диагностике (п-37) диагностике (п- 70) (п-107)

абс. % абс. % абс. %

Общие (неспецифические), в т.ч.:

- сердечнососудистая недостаточность 1 2,7±2,7 1 1,2+1,3 2 1,9+1,3

- ТЭЛА - 1 1,2+1,3 1 0,9±0,9

- спаечная кишечная непроходимость 1 2,7+2,7 1 2,5±1,9 2 1,9+1,3

- сепсис Местные (специфические), в т.ч.: - гемобилия 1 2 1,2±1,3 2,5±1,9 1 2 0,9±0,9 1,9+1,3

- механическая желтуха 1 2,1+2,1 2 2,5±1,9 3 2,8±1,6

- холангит 3 5,4+3,7 3 3,7±2,3 6 5,6+2,2

- несостоятельность анастомоза - 2 2,5+1,9 2 1,9+1,3

- желчный перитонит 1 2,7+2,7 2 2,5+1,9 3 2,8+1,6

- подпеченочная билома - абсцесс брюшной полости - наружный желчный свищ - нагноение раны - синдром недренируемой доли 1 2,7±2,7 1 1 2 1 1,2±1,3 1,2+1,3 2,5±1,9 2,5+1,9 2 1 2 1 1,9+1,3 0,9±0,9 1,9+1,3 1,9+1,3

печени - низкое отведение желчи - печеночная недостаточность - 1 1 3 1,2±1,3 1,2+1,3 3,7±2,3 1 1 3 0,9±0,9 0,9±0,9 2,8±1,6

Всего 8 21,6+6,8 25 35,7±5,6 33* 30,8±4,5

Летальность 2 5,4+3,7 6 8,6+3,4 8* 7,5+2,5

* - При сравнении частоты осложнений и летальности не получены различия между группами, р >0,05.

В целом у 107 больных несостоятельность билиодигестивного анастомоза была 1,9%, печеночно-почечная недостаточность - у 2,8%, кровотечение по СТД - у 1,9%, нагноение раны - у 0,9%, абсцесс брюшной полости -у 0,9%, спаечная кишечная непроходимость - у 1,9%, холангит - у 4,7%, желтуха - у 2,8%, наружный желчный свищ - у 1,9%, желчный перитонит - у 2,8%, сердечнососудистая недостаточность - у 1,9%, ТЭЛА - у 0,9%.

При анализе ранних послеоперационных осложнений после оперативных вмешательств при «свежей» травме гепатикохоледоха, как специфических, так и неспецифических было значительно меньше, чем при поздно выявленном повреждении - 21,6% и 35,7% соответственно (р>0,05).

По поводу 19 (57,6%) осложнений проводилась консервативная терапия. Своевременно диагностированные осложнения потребовали повторных операций в послеоперационном периоде в 11 (33,3%) случаях, в 3 (9,1%) случаях применялись малоинвазивные вмешательства - дренирование биломы и желчных протоков под УЗ - наведением.

Летальные исходы в послеоперационном периоде в группе больных со «свежими» повреждениями были у 2 (2,7%), в другой группе со стриктурами желчных протоков - у 6 (8,5%). Общая летальность составила 7,5%. У 6 больных из 8 смерть наступила вследствие длительной обструкции желчных путей и развития гнойно-воспалительных осложнений.

Таблица 5

Некоторые послеоперационные показатели реконструктивно-_восстановительных операций__

Показатели Билиобилиарный Холедоходуодено- Гепатикоеюно-

анастомоз, п-7 сгомия, п-18 стомия, п-68

Абс. % Абс. % Абс. %

Частота применения кар-

касного дренирования 7 100,0 1 5,6±5,4 59 86,8±4,1

Осложнения: 4 57,1±1,9 6 33,3±1,1 23 33,8±5,7

- неспецифические 1 14,3±1,3 2 11,1±7,4 3 4,4±2,5

- специфические 3 42,8±1,9 5 27,9±1,1 19 27,7±5,4

Релапаротомия 1 14,3±1,3 3 16,7±8,8 7 10,3±3,6

Летальность 1 14,3±1,3 2 11,1±7,4 5 7,3±3,2

П/о койко-день 18,1±10,1 18,5±9,1 18,1±10,1

Отличный и хороший отдаленный результат получен у 22 (64,7%) оперированных в группе со «свежими» повреждениями и у 26 (59,1%) оперированных в группе сравнения. Неудовлетворительные результаты в группе обследованных со «свежими» повреждениями наблюдались у 8 (23,5%), в группе сравнения - у 12 (27,3%), т.е. в полтора раза чаще (р>0,05).

Сравнение результатов лечения больных с повреждением желчных протоков и рубцовой стриктурой в зависимости от сроков выполнения восстановительно- реконструктивных операций показывает, что большее число (76,5%) хороших и удовлетворительных результатов получено после операций при «свежей» травме гепатикохоледоха, чем при сформировавшейся стриктуре желчных протоков (72,7%), при этом рецидив стриктуры был у 5 (6,4%) оперированных.

Таблица 6

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения травмы ВЖП

При «свежей» травме, При стриктуре,

Характер операции, п (%) п- 34 п- 44

Рубновая Холангит Рубцовая Холангит

стриктура стриктура

Восстановительные операции (п-20) 2 (5,8%) 1 (2,9%) 1 (2,3 %) 1 (2,3 %)

- ББА на Т- образном дренаже, п - 6 2 1 1 1

- Ушивание дефекта холедоха, п -5 - - - -

- Снятие клипс и лигатур, п-9 - - - -

Реконструктивные операции (п- 58) - 5(14,7%) 2 (4,5%) 8(18,1%)

- ХДА, п - 12 - 2 1 1

- ГЕА на выключенной по

Ру петле кишки, п - 7 - 1 - -

- ГЕА на длинной петле по Брауну,

на СТД, п - 9 - 1 1 2

- ГЕА на выключенной по Ру петле

кишке, на СТД, п - 23 - - - 3

- Би-, тригепатикоеюностомия на

выключенной по Ру петле кишки, на

СТД, п - 7 - 1 - 2

Всего 2 (5,8 %) 6(17,6%) 3* (6,8 %) 9* (20,4 %)

* - При сравнении частоты осложнений между группами достоверные различия не получены, р > 0,05.

В связи с этим анализированы причины неудовлетворительных результатов в зависимости от вида наложенных анастомозов (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость неудовлетворительных результатов лечения от сроков диагностики, типа повреждения и характера оперативных вмешательств

Количество Неудовлетворительные

Показатель наблюдений отдаленные результаты

Абс. % Абс. %

Сроки диагностики:

- «свежие» 34 91,9+4,5 2 5,8+4,0

- поздние 44 62,8±5,8 3 6,8+3,8

Тип повреждения:

- высокие 35 32,7±4,5 9 25,7±7,4

- низкие 23 21,5±4,0 6 26,1 ±9,2

Вид билиодигестивного анастомоза:

- гепатикоеюностомия 46 43,0±4,8 11 23,9+6,3

-гепатикодуоденостомия 12 11,2±3,0 4 33.3+13,6

Тип выключения петли тонкой кишки:

-поРу 37 34,6+4,6 7 18,9±6,4

- по Брауну 9 8,4+2,7 4 44,4±16,6

Каркасное дренирование:

- с применением дренажа 39 36,4+4,7 10 25,6±7,0

- без дренажа 19 17,7+3.7 5 26,3+10,1

р = 0,014

Неудовлетворительные отдаленные результаты реже были в группе оперированных с гепатикоеюностомией, чем при гепатикодуоденостомии (23,9% против 33,3%), а при гепатикоеюностомии зависели, по-видимому, от варианта выключения петли тонкой кишки по - Ру - 18,9%; по Брауну - 44,4%, а также от применения СТД - 25,6% или без него - 26,3% (р>0,05).

Таблица 8

Отдаленные результаты при ББА, ХДА и ГЕС

Показатель ББА ХДА ГЕС

Абс. % Абс. % Абс. % Р

Количество просле-

женных

пациентов Удовлетворительные 6 85,7+1,4 12 66,7±1,4 46 67,6±6,9

результаты Неудовлетворительные 1 17,7+1,5 8 66,7+1,4 35 76,1 ±6,3 0,327

результаты Рестеноз 5 3* 83,3+1,5 50,0+2,0 4 1* 33,3+1,4 8,3±7,8 11 1* 23,9±6,3 2,2±2,1 0,174 0,004

Длительность стояния

каркасного дренажа 6-9 мес. - 24 мес.

* - Получены достоверные различия между группами с ББА, ХДА и ГЕС по частоте рестенозов, р = 0,004.

Восстановительные операции при высоком повреждении желчных протоков дают малоутешительные результаты: из 6 оперированных хороший результат был лишь у 1 (17,7%), после холедоходуоденостомии - у 66,7% и после ге-патикоеюностомии благоприятный исход у 76,1% обследованных в разные сроки наблюдения (табл. 8). Лучшие отдаленные результаты получены после гепа-тикоеюностомии на СТД.

За анализируемый период наиболее значимым изменением, произошедшим в технике хирургического лечения ятрогенной травмы ВЖП, стало изменение соотношения использования различных билиодигестивных анастомозов, проявившееся в постепенном отказе от гепатикодуоденостомии из-за высокой частоты неудовлетворительных результатов и выполнении гепатикоеюносто-мии с хорошими отдаленными результатами. После оперативных вмешательств при рубцовой стриктуре билиодигестивных анастомозов у 6 больных результаты повторных вмешательств оказались хорошими и удовлетворительными у 4 (66,7%), у 2 (33,3%) - неудовлетворительными. Плохие результаты получены после паллиативных операций. Этим больным выполнены повторные операции.

Таким образом, в клинике с накоплением достаточного опыта в лечении ятрогенного повреждения ВЖП значительно снизилась частота специфических послеоперационных осложнений и летальности. За последние два десятилетия в целом значительно улучшились отдаленные результаты лечения этой группы больных. Согласно полученным нами результатам и данным литературы, в настоящее время гепатикоеюностомия представляет собой наиболее оптимальный вариант билиарной реконструкции, который может быть применен как при «свежих» повреждениях, так и при сформировавшейся стриктуре внепеченочных желчных протоков. Важным условием успешного лечения ятрогенного повреждения желчных протоков является необходимость выполнения реконструктивных операций в ранние сроки диагностики.

выводы

1. В стационарах Ставропольского края в 1989-2010 гг. произведено 85020 экстренных и плановых холецистэктомий, у 96 (0,1%) оперированных выявлено ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков. У 76 (71,0%) больных травма желчных протоков диагностирована поздно, только после развития характерных послеоперационных осложнений.

2. В послеоперационном периоде при диагностике ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков современные методы исследования являются достаточно надежными и информативными, но, как правило, они доступны только в специализированных лечебных учреждениях.

3. При желчном перитоните показан двухэтапный метод лечения ятрогенного повреждения желчных протоков: на первом этапе - лечение перитонита и дренирование желчных путей, на втором - реконструктивная операция через 6-8 недель после стихания явлений перитонита. При поздней диагностике травмы желчных протоков и длительной механической желтухе чрескожная чре-спеченочная билиарная декомпрессия является обязательным условием улучшения функций печени и результата последующего хирургического лечения.

4. Результаты хирургического лечения «свежей» травмы гепатикохоледоха значительно лучше, чем поздно выявленной - 21,6% и 35,7% соответственно. Разработанный в клинике диагностический и тактический алгоритм позволил добиться существенного снижения частоты неудовлетворительных результатов, отказаться от билиобилио- и холедоходуоденостомии (83,3% и 33,3%) и доказать преимущество гепатикоеюностомии с каркасным дренированием, которая позволила добиться хороших результатов лечения у 76,1% оперированных как со «свежей» травмой, так и стриктурой желчных протоков. При этом количество рецидивов стриктуры анастомозов снизилось до 6,4%.

5. Бездренажные варианты оперативных вмешательств показаны при наличии расширенных внепеченочных желчных протоков, отсутствии грубых руб-цово-воспалительных изменений желчных протоков и низкой локализации повреждения. В послеоперационном периоде частота возникновения неудовле-

творительных результатов после реконструктивных операций с каркасным дренированием желчных путей или без него достоверно не отличались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При интраоперационно выявленной травме внепеченочных желчных протоков показано ушивание краевого дефекта на Т-образном дренаже или циркулярный шов холедоха на каркасном дренаже (если нет натяжения тканей). В остальных случаях показан перевод больных в специализированный центр хирургии печени и желчных путей.

2. При желчном перитоните и механической желтухе ятрогенного происхождения показаны срочная релапаротомия/релапароскопия, наружное дренирование желчных протоков и лечение желчного перитонита. В последующем через 6-8 недель до развития грубых Рубцовых изменений желчных протоков необходима реконструктивная операция в специализированном центре хирургии печени и желчных путей.

3. В послеоперационном периоде при подозрении на ятрогенное повреждение и стриктуру внепеченочных желчных протоков оперированных необходимо направлять в специализированные лечебные учреждения.

4. Основным методом лечения ятрогенной стриктуры внепеченочных желчных протоков является гепатикоеюностомия с выключенной петлей тощей кишки по Ру. При невозможности иссечения рубцов в области повреждения показано длительное каркасное дренирование желчных путей сменными транспеченочными дренажами для предупреждения развития рубцовой стриктуры анастомоза.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Вафин, А.З. Хирургические пособия при ятрогенных повреждениях желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Анналы хирургической гепатологии,-2008. - Т. 13, № 3. - С. 112-113.

2. Вафин, А.З. Лечение стриктуры внепеченочных желчных протоков ятрогенного происхождения / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №1. - С. 23-27.

3. Вафин, А.З. Лечение ятрогенных повреждений холедоха / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов, Ю.В. Валаева // Мат. XV итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2007. - С. 528-529.

4. Vafrn, A.Z. Diagnostics and treatment of iatrogenic injuries and strictures of ex-trahepatic bile ducts. / A.Z. Vafin, K.I. Delibaltov // Abstracts of XI International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2008. - P. 194-195.

5. Вафин, А.З. Диагностика и лечение ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Мат. первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 67.

6. Вафин, А.З. Ятрогенное повреждение желчных протоков: диагностика и хирургическое лечение / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов, И.Ф. Малыхина // Мат. XVI итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2008. - С. 366-368.

7. Вафин, А.З. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений желчных протоков. / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Материалы 12-й ежегодной Недели медицины Ставрополья, 2008. - С. 82-83.

8. Вафин, А.З. Механическая желтуха при ятрогенных повреждениях и стриктурах внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 1. (прил.). - С. 5.

9. Вафин, А.З. Лечение ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Мат. XVI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. ИЗ.

10. Вафин, А.З. Холангит и механическая желтуха при ятрогенных повреждениях и стриктурах внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Де-

либалтов // Мат. XVI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Екатеринбург, 2009. - С. 114. 11. Вафин, А.З. Хирургическая тактика при интраоперационных повреждениях и стриктурах желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян. // Мат. XVI итог. науч. конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2009. - С. 351-352.

Список использованных сокращений:

ББА - билиобилиарный анастомоз ВЖП - внепеченочные желчные протоки ГЕА - гепатикоеюноанастомоз КТ - компьютерная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

СТД - сквозной транспеченочный дренаж

УЗ - ультразвук

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭРХПГ - эндоскопическая холангиопанкреатография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ДЕЛИБАЛТОВ КОНСТАНТИН ИВАНОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 27.04.11. Подписано в печать 27.04.11. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2011. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Оглавление диссертации Делибалтов, Константин Иванович :: 2011 :: Ставрополь

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Факторы риска.

1.2. Классификация

1.3. Клинические проявления ятрогенного повреждения и стриктуры внепеченочных желчных протоков

1.4. Диагностика ятрогенного повреждения и стриктуры ВЖП

1.4.1. Лабораторная диагностика.

1.4.2. Инструментальная диагностика.

1.5. Предоперационная подготовка

1.6. Особенности рубцового процесса.

1.7. Хирургическая тактика и характер операций

1.7.1. Хирургическая тактика при «свежей» травме ВЖП

1.7.2. Хирургическая тактика при «поздней» диагностике травмы ВЖП.

1.7.3. Дренаж в хирургии желчных путей.

1.7.4. Протезирование гепатикохоледоха

1.8. Результаты лечения.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Материал исследования

2.2. Клиническая характеристика больных.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Лабораторные методы исследования.

2.3.2. Инструментальные методы исследования.

2.4. Методы лечения

2.5. Оценка результатов лечения

ГЛАВА 3. Диагностика ятрогенного повреждения и стриктуры ВЖП

3.1. Клиника

3.2. Интраоперационная диагностика.

3.3. Диагностика повреждения ВЖП в послеоперационном периоде

3.3.1. Лабораторные методы исследования.

3.3.2. Инструментальные методы исследования

3.4. Классификация.

3.5. Алгоритм диагностики

ГЛАВА 4. Хирургическое лечение ятрогенного повреждения и стриктуры ВЖП.

4.1. Операции, выполненные при «свежих» повреждениях ВЖП.

4.1.1. Восстановительные операции

4.1.2. Реконструктивные операции.

4.2. Хирургическое лечение повреждения ВЖП при поздней диагностике.

4.2.1. Предоперационная подготовка.

4.2.2. Восстановительные операции

4.2.3. Реконструктивные операции.

4.3. Повторные и вынужденные операции

4.4. Результаты лечения и их сравнение.

4.4.1. Ранние послеоперационные осложнения

4.4.2. Отдаленные результаты лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Делибалтов, Константин Иванович, автореферат

Актуальность исследования

В абдоминальной хирургии много нерешенных проблем, но можно с уверенностью сказать, что одной из наиболее сложных из них является лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. Хирургические вмешательства при этой патологии в большинстве своем сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов [125].

Ежедневно количество таких повреждений увеличивается, при открытой холецистэктомии их частота составляет 0,1 - 0,5%, после лапароскопической - 0,3 - 3,0% и после резекции желудка - 0,14% [35]. Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде у 20 - 30% больных [39].

В связи с чем еще более актуальной стала проблема диагностики и лечения этой патологии. Сегодня один из реальных путей улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения желчных протоков это -своевременная их диагностика при первой операции, так как до 90% травм остаются незамеченными. Разработанные методы лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при их своевременном и правильном использовании позволяют у большинства больных добиться хороших результатов, хотя послеоперационные осложнения достигают 48,7% [125]. Наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза, затек желчи в поддиафрагмальное пространство и абсцедирование, гемобилия, перитонит с послеоперационной летальностью 18 - 20%. Рецидив стриктуры возникает в 35% случаев, в 9,2% на фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная гипертензия, приводящие к инвалидизации [22,81].

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков путем совершенствования своевременной диагностики, лечебной тактики и хирургического лечения.

Задачи исследования:

2. Дать оценку общеклиническим и специальным методам исследований — эндоскопическим, УЗИ, рентгенологическим, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.

3. Разработать рациональную диагностическую и оптимальную лечебную тактику при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков.

4. Дать клиническую оценку непосредственным и отдаленным результатам применения разработанных методов диагностики и лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна

Впервые дана количественная оценка частоты ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков в стационарах Ставропольского края за последние два десятилетия

Разработан рациональный диагностический алгоритм на основе применения современных биохимических и специальных рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследований желчных путей, компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени.

Разработанна рациональная лечебная тактика и методы оперативного лечения в зависимости от вида ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков и сроков их диагностики.

На основе изучения и оценки результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения желчных протоков впервые определена оптимальная лечебная тактика в зависимости от сроков диагностики и характера повреждения, объема и методов хирургического вмешательства.

Практическая значимость

Результаты исследования имеют существенное значение для хирургов и практического здравоохранения. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков является наиболее тяжелым осложнением билиарной хирургии, зависящим от уровня подготовки хирургов и требующим своевременного применения сложных современных методов диагностики и оперативного лечения. Разработанный автором и внедренный им в клиническую практику диагностический алгоритм позволяет при минимальных экономических затратах повысить диагностическую ценность используемых методов исследований и своевременно диагностировать характер осложнений.

Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчных протоков при интраоперационной диагностике является более результативным и щадящим, позволяющим существенно улучшить исходы лечения.

Ранняя диагностика, интенсивная предоперационная подготовка и раннее восстановление желчных протоков позволяют добиться хороших результатов лечения. Если это невозможно в стационаре, в котором произошло ятрогенное повреждение, больные нуждаются в переводе в специализированные лечебные учреждения.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков"

выводы

3. При желчном перитоните показан двухэтапный метод лечения ятрогенного повреждения желчных протоков: на первом этапе - лечение перитонита и дренирование желчных путей, на втором — реконструктивная операция через 6-8 недель после стихания явлений перитонита. При поздней диагностике травмы желчных протоков и длительной механической желтухе чрескожная чреспеченочная билиарная декомпрессия является обязательным условием улучшения функций печени и результата последующего хирургического лечения.

5. Бездренажные варианты оперативных вмешательств показаны при наличии расширенных внепеченочных желчных протоков, отсутствии грубых рубцово-воспалительных изменений желчных протоков и низкой локализации повреждения. В послеоперационном периоде частота возникновения неудовлетворительных результатов после реконструктивных операций с каркасным дренированием желчных путей или без него достоверно не отличались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При желчном перитоните и механической желтухе ятрогенного происхождения показаны срочная релапаротомия/релапароскопия, наружное дренирование желчных протоков и лечение желчного перитонита. В последующем через 6-8 недель до развития грубых рубцовых изменений желчных протоков необходима реконструктивная операция в специализированном центре хирургии печени и желчных путей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Делибалтов, Константин Иванович

1. Агеев, М.К. К профилактике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей при резекции желудка / М.К. Агеев // Анналы хирург, гепатологии. 1996. - Т. 1, (прил.). - С. 226-226.

2. Акбаров, М.М. Применение эндоскопических технологий у больных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков и наружными желчными свищами / М.М. Акбаров, Ш.З. Касымов, Л.П. Струсский // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 103-104.

3. Акуленко, C.B. Чрескожные эндобилиарные вмешательства под контролем лучевых методов визуализации при стриктурах желчных протоков / C.B. Акуленко, A.A. Малов, В.А. Овчинников // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 104-104.

4. Алиджанов, Ф.Б. Варианты реконструктивных вмешательств при высоких стриктурах гепатикохоледоха / Ф.Б. Алиджанов, Н.У. Арипова // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 104-105.

5. Андреев, Г.Н. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с механической желтухой неопухолевой этиологии / Г.Н. Андреев, М.Д. Кашаева // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 105-105.

6. Арипова, Н.У. Ятрогенное повреждение желчевыводящих протоков / Н.У. Арипова, Ф.Н. Назиров, Ф.Б. Алиджанов // Анналы хирург, гепатологии. -2007.-№3.-С. 39-40.

7. Артемьева, H.H. Восстановительные и реконструктивные операции при случайных повреждениях желчных протоков / H.H. Артемьева // Реконструктивная хирургия. Ростов н/Д., 1990. - С. 50-51.

8. Артемьева, H.H. Повреждения желчных протоков во время операции и способы их исправления / H.H. Артемьева // Анналы хирург, гепатологии. -1996. Т. 1, (прил.). - С 269-269.

9. Ахмедов, С.М. Лечение интраоперационных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / С.М. Ахмедов, A.M. Раджабов, 3. Элчибеков // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 105-106.

10. Баймаханов, Б.Б. Хирургическая тактика при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Б.Б. Баймаханов, Б.А. Наржанов, Т.У. Самратов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 108-108.

11. Баймаханов, Б.Б. Бескаркасный гепатикоеюноанастомоз в лечение больных с высокими Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха / Б.Б. Баймаханов, Б.А. Наржанов, Т.У. Самратов // Анналы хирург, гепатологии. -2008.-№3.-С. 107-107.

12. Балалыкин, A.C. О повреждениях магистральных желчных протоков в лапароскопической хирургии / A.C. Балалыкин, Б.В. Крапивин, Н. Алимов // Эндоскоп, хирургия. 2000. - № 2. - С. 8-9.

13. Бебезов, Х.С. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей / Х.С. Бебезов, Т.А. Османов, Б.Х. Бебезов // Анналы хирург, гепатологии. 2006. - № 4. - С. 50-53.

14. Бебуришвили, А.Г. Осложнения хирургической коррекции ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков / А.Г. Бебуришвили, E.H. Зюбина, Е.П. Строганова//Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 108-109.

15. Брегидзе, Е.Ю. Сравнительная оценка методов хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков / Е.Ю. Брегидзе, В.А. Омельченко, A.A. Мазуренко // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. -С. 111-111.

16. Благитенко, Е.М. Результаты лечения больных при ятрогенном повреждении желчных протоков и двенадцатиперстной кишки / Е.М. Благитенко, Г.Н. Толстых, С.Д. Добров // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 109-109.

17. Благовидов, Д.Ф. Повторные операции после холедо-ходуоденостомии / Д.Ф. Благовидов, М.В. Данилов, В.А. Вишневский // Вестн. хирургии. 1977. -№ 11. - С. 77-79.

18. Белоконев, В.И. Ранние и поздние осложнения у больных после гепатикоэнтеростомии и пути их профилактики / В.И. Белоконев, А.И. Федорин, Н.В. Смаль // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 109109.

19. Богданов, С.Н. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / С.Н. Богданов, А.Ц. Буткевич, Ю.А. Воробьев // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. -С. 109-110.

20. Борисов, А. Е. Руководство по хирургии печени и желчных путей / А.Е. Борисов. СПб., 2003. - Т. 2. - 560с.

21. Борисов, А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечение механической желтухи / А.Е. Борисов, H.A. Борисова, B.C. Верховский. СПб., 1997. - 152с.

22. Борисов, А.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, К.Г. Кубачев // Эндоскоп, хирургия. 2001. - № 3. - С. 34-40.

23. Бородач, В.А. Посттравматические стриктуры желчных протоков / В.А.

24. Бородач, A.B. Бородач, В.Г. Черепанов // Анналы хирург, гепатологии. 2008.- № 3. С. 111-111.

25. Брискин, Б.С. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений / Б.С. Брискин, И.Б. Карпов, A.M. Минасян. М., 1991.- 122с.

26. Вечерко, В.Н. Повреждений протоков в хирургии желчных путей / В.Н. Вечерко, В.В. Минин, В.В. Хацко // Хирургия. 1995. - № 5. - С. 67-69.

27. Виноградов, В.В. Рубцовые стриктуры анастомозов гепатикохоледоха / В.В. Виноградов, П.И. Зима // Вестн. хирургии. 1984. - № 11. - С. 30-34.

28. Виноградов, В. В. Прямая анте- и ретроградная холангиография в диагностике обструкции желчевыводящих путей / В.В. Виноградов // Хирургия. 1983. - № 8. - С. 121-125.

29. Вишневский, В. А. Двойной чреспеченочный дренаж при непроходимости желчных протоков / В.А. Вишневский, Д.Ф. Благовидов, В.В. Прядкин // Хирургия. 1976. - № 11. - С. 60-65.

30. Войленко, В.Н. Особенности топографии внепеченочных желчных путей в норме и при патологии и их значение при оперативных вмешательствах (клинико-анатомическое исследование) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Н. Войленко. Львов, 1968. - 23с.

31. Галлингер, Ю.И Повреждения гепатикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии / Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова // Анналы хирург, гепатологии. 2000. - № 2. - С. 104-104.

32. Гальперин, Э.И Рубцовые стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, С.Р. Карагюлян. М., 1982. - 240с.

33. Гальперин, Э.И. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области их слияния (стриктура 0) / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1995.- № 1.-С. 26-31.

34. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. М., 2006. - 568с.

35. Гальперин, Э.И. Особенности хирургического лечения доброкачественны бифуркационных стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1991. - № 1. - С. 70-75.

36. Гальперин, Э.И. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапроскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 5151.

37. Гальперин, Э.И. Восстановительные операции на внепеченочных желчных протоках при рубцовых стриктурах / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, Р.И. Элигулашвили // Хирургия. 1982. - № 1. - С. 60-63.

38. Гальперин, Э.И. Диагностика и лечение различных типов высоких Рубцовых стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 2004. - № 5. - С. 26-31.

39. Гальперин, Э.И. «Свежие» повреждения желчных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин // Хирургия. 2010. - № 10. - С. 5-10.

40. Глухов, A.A. Лечение «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков / A.A. Глухов, П.И. Кошелев, В.Н. Лейбельс // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 115-116.

41. Гостищев, В.К. Острый холецистогенный гнойный холангит / В.К. Гостищев, В.И. Мисник, P.A. Магратян // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 5-9.

42. Греджев, А.Ф. восстановительные операции на гепатикохоледохе с транспеченочным дренированием его / А.Ф. Греджев, Г.Д. Попандопуло, П.П. Конопля // Клин, хирургия. 1979. - № 9. - С. 46-47.

43. Гринцов, А.Г. Интрооперационные повреждения при лапароскопической холецистэктомии / А.Г. Гринцов, В.И. Ороховский, В.В. Хацко // Анналы хирург, гепатологии. 2000. - № 2. - С. 107-107.

44. Гриясов, В.И. Ятрогенные повреждения холедоха при лапароскопической холецистэктомии / В.И. Гриясов, В.В. Перфильев, A.B. Петриченко // Анналы хирург, гепатологии. 2000. - № 2. - С. 106-106.

45. Грубни, В.В. Причины повреждения желчных протоков и их лечение /

46. B.В. Грубни, А.И. Ткаченко, В.В. Ильяшенко // Анналы хирург, гепатологии. -2000.-№2.-С. 108-108.

47. Дарвин, В.В. Хирургия повреждений и стриктур желчных протоков: показания к транспеченочному каркасному дренированию / В.В. Дарвин, С.В. Онищенко, А .Я. Ильканич // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 118-118.

48. Джоробеков, А. Д. Тактика хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков / А.Д. Джоробеков, А.Ш. Алапаев, А.Б. Сатбалдиева // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. -С. 119-120.

49. Доценко, А.П. Чрескожная чреспеченочная холангиография при механической желтухе / А.П. Доценко, A.JL Арбер, В.П. Гогуленко // Вестн. хирургии. 1988. - № 3. - С. 24-24.

50. Дубровщик, О.И. Повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / О.И. Дубровщик, А.А Полынский, И.В. Русин // Анналы хирург, гепатологии. 2000. - № 2. - С. 111-111.

51. Емельянов, С.И. Хирургическое лечение интраоперационных повреждения внепеченочных желчных протоков / С.И. Емельянов, Д.Н. Панченков, JI.A. Мамалыгина // Анналы хирург, гепатологии. 2005. - № 3.1. C. 55-61.

52. Житникова, К.С. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводягцих протоках / К.С. Житникова, E.H. Зюбина // Хирургия. -1991.-№ 11.-С. 24-29.

53. Земляной, А.Г. Околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки как причина механической желтухи / А.Г. Земляной, Г.М. Горбунов, А.И. Бугаев // Вестн. хирургии. 1990. - № 2. - С. 14-16.

54. Иванов, C.B. Хирургическая тактика и лечение яторгенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / C.B. Иванов, A.B. Голиков, И.Д. Заикина // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 120-120.

55. Иванов, В.А. Ультразвуковая диагностика проксимальной блокады билиарного тракта / В.А. Иванов, Н.В. Сундушникова // Анналы хирург, гепатологии. 2003. - №2. - С. 93-93.

56. Ившин, В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных с механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев. Тула, 2000. - 187с.

57. Иншаков, Л.Н. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография / Л.Н. Иншаков, И.Е. Барабанов. Донецк, 1989. -16с.

58. Кадощук, Т.А. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей / Т.А. Кадощук // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 78-82.

59. Каримов Ш.И. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе / Ш.И. Каримов, P.M. Ахмедов, В.Л. Ким // Хирургия. 1991.-№ 10.-С. 30-34.

60. Каримов, Ш.И. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства в лечении рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивныханастомозов / Ш.И. Каримов, С.П. Боровский, С.У. Рахманов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 121-121.

61. Климов, А.Е. Лечение больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков на кафедре хирургии РУДН / А.Е. Климов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 123-123.

62. Коханенко, Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьев // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 124-124.

63. Коханенко, Н.Ю. Сменные транспеченочные дренажи в лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьев, Н.В. Ананьев // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 125-125.

64. Краковский, А.И. Оперативные доступы к внутрипеченочным протока: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Краковский. Кемерово, 1965. - 25с.

65. Краковский, А.И. Холангиоеюностомия при доброкачественных заболеваниях желчных путей / А.И. Краковский, В.И. Тарабрин // Хирургия. -1984.-№2.- С. 13-18.

66. Кузовлев, Н.Ф. Доброкачественные стенозы печеночных протоков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.Ф. Кузовлев. М., 1990. - 51с.

67. Лапкин, К.В. Специальные методы исследования желчных путей / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. М., 1989. - 88с.

68. Лаптев, В.В Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков / В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, М.А. Хоконов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 127-127.

69. Лидов, П.И. профилактика специфических осложнений шва холедоха : автореф. дис. . канд. мед. наук /П.И. Лидов. М., 1991. - 23с.

70. Лохвицкий, C.B. Повторные вмешательства при травме желчныхпротоков / C.B. Лохвицкий // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. С. 128-128.

71. Майстеренко, H.A. Гепатобилиарная хирургия / H.A. Майстеренко, А.И. Нечай. СПб., 1999. - 208с.

72. Майстеренко, H.A. Холедохолитиаз / H.A. Майстеренко, В.В. Стукалов. СПб., 2000. - 288с.

73. Малиновский, H.H. Тактика хирурга при технически сложных холецистэктомиях / H.H. Малиновский, О.Б. Милонов, A.A. Мовчун // Хирургия. 1980. - № 6. - С. 3-10.

74. Малярчук, В.И. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных протоков / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин. М., 2000. - 201с.

75. Малярчук, В.И. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин. М., 2002.- 184с.

76. Марков, П.В. Дренирование при пластике внепеченочных желчных протоков / П.В. Марков, И.Н. Фоменко, С.П. Григоров // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. - С. 84-84.

77. Марков, П.В. Восстановительные и реконструктивные операции при стриктурах внепеченочных желчных протоков / П.В. Марков, В.И. Оноприев, С.П. Григорьев // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 128-128.

78. Милонов, О.Б. Опыт повторных реконструктивных. и восстановительных операций на желчных путях / О.Б. Милонов, A.A. Мовчун, В.А. Смирнов // Хирургия. 1988. - № 6. - С. 109-116.

79. Милонов, О.Б. Хирургическое лечение высокой непроходимости желчных протоков с использованием транспеченочного дренажа / О.Б. Милонов, Л.В. Малышенко // Хирургия. 1978. - № 6. - С. 123-131.

80. Миронов, В.И. Травматические повреждения магистральных желчных протоков в неотложной хирургии органов брюшной полости / В.И. Миронов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 129-129.

81. Мовчун, A.A. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и наружных желчных свищей желчных протоков : метод, рек. / A.A. Мовчун, А.Д. Тимошин, Н.П. Ратникова. М., 1992. - 42с.

82. Назыров, Ф.Г. Новые технологии в диагностике и лечение больных с ятрогенным повреждением внепеченочных желчных протоков / Ф.Г. Назыров, М.М. Акбаров, Ш.З. Касымов // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. -С. 92-93.

83. Нартайлаков, М.А. Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, С.Ю. Самоходов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 130-131.

84. Насиров, Ф.Н. Ультразвуковое чрескожное дренирование / Ф.Н. Насиров // Хирургия. 1986. - № 7. - С. 16-19.

85. Насиров, Ф.Н. Ультразвук в диагностике и лечении больных с механической желтухой / Ф.Н. Насиров, А.Е. Арефьев // Хирургия. 1988. -№1. - С. 23-23.

86. Нестеренко, Ю.А. Тактика ведения больных с механической желтухой / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, И.О. Тебердиев // Вестн. хирургии. -1985.-№8. -С. 35-35.

87. Нечай, А.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков причины и способствующие обстоятельства / А.И. Нечай, H.A. Майстеренко // Анналы хирург, гепатологии. - 1996. - Т. 1, (прил.). - С. 293-294.

88. Нечай, А.И. Причины и предрасполагающие обстоятельства случайных (ятрогенных) повреждений желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка / А.И. Нечай, К.В. Новиков // Вестн. хирургии. 1991. - №1. -С. 15-21.

89. Нечай, А.И. Случайные повреждений желчных протоков во время операций и возможности их предупреждения / А.И. Нечай, К.В. Новиков // Актуал. вопр. клин, хирургии : тез. докл. науч. конф. Львов, 1989. - С. 86-90.

90. Нихинсон, P.A. Повреждения желчных протоков во время операции / P.A. Нихинсон, И.А. Литвиненко // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 27-31.

91. Ничитайло, М.Е. Хирургическое лечение высоких рубцовых стриктур желчных протоков : автореф. . дис. канд. мед. наук / М.Е. Ничитайло. Киев, 1986. - 20с.

92. Ничитайло, М.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, В.В. Дяченко // Анналы хирург, гепатологии. 1999. - № 2. — С. 57-59.

93. Омельченко, В. А. Хирургические методы лечения сложных повреждений внепеченочных желчных протоков / В.А. Омельченко, Е.Ю. Брегадзе, A.A. Мазуренко // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. - С. 96-97.

94. Оноприев, В.И. Пластика внепеченочных желчных протоков аутотрансплантантом из сегмента тонкой кишки при последствиях ятрогенных повреждений / В.И. Оноприев, П.В. Марков, И.Н. Фоменко // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. - С. 98-99.

95. Осипова, Н.Ю. МРХПГ диагностика изменений в билиодигстивных анастомозах после реконструктивных операций / Н.Ю. Осипова, И.П. Колганова, Г.Г. Кармазановский // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. -С. 99-100.

96. Панфилов, С.А. Лечение «свежых» повреждений желчных протоков / С.А. Панфилов, С.М. Зейналов, С.Б. Лебедев // Эндоскоп, хирургия. 1995. -№ 4. - С. 23-26.

97. Панченков, Д.Н. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе / Д.Н.

98. Панченков, JI.А. Мамалыгина // Анналы хирург, гепатологии. 2004. - № 1. -С. 156-163.

99. Петровский, Б.В. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков / Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, В.А. Смирнов. М., 1980. - 304с.

100. Пешков, Н.В. Тактика хирурга при повреждениях внепеченочных желчных протоков / Н.В. Пешков, С.Ю. Самоходов, И.И. Галимов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 133-133.

101. Поздняков, Б.В. Обоснование рационального билиобилиарного и билиодигестивного ШЕ с использованием микрохирургической техники : автореф. . дис. канд. мед. наук/Б.В. Поздняков. Л., 1983. - 22с.

102. Пышкин, С.А. Ультразвуковое сканирование и дуоденоскопия в диагностике и лечении обтурационной желтухи / С.А. Пышкин, Б.М. Жук, П.Б. Ткаченко // Клин, хирургия. 1992. - № 9/10. - С. 6-8.

103. Ревезов, Е.Б. Этапное лечение больных со стриктурами желчных протоков, осложненных механической желтухой / Е.Б. Ревезов, A.M. Тибилов, М.С. Байматов // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. - С. 105-105.

104. Розанов, Б.С. К вопросу о восстановительных операциях на внепеченочных путях / Б.С. Розанов // Хирургия. 1958. - № 8. - С. 3-10.

105. Розанов, Б.С. Еюнопластика при восстановительных операциях на вж печеночных желчных путях / Б.С. Розанов, З.А. Топчиашвили // Хирургия. -1976.-№7.-С. 14-18.

106. Саврасов, В.М. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Саврасов. СПб., 2003. - 21с.

107. Ситенко, В.М. Лечение доброкачественных стриктур желчных протоков / В.М. Ситенко, А.И. Нечай // Вестн. хирургии. 1976. - № 1. - С. 76-82.

108. Ситников, В.А. Посттравматические стриктуры гепатикохоледоха / В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, С.Н. Тарасов // Анналы хирург, гепатологии. -2008. № 3. - С. 136-136.

109. Смирнов, Е.В. Реконструктивные операции на желчных путях / Е.В. Смирнов, С.Д. Попов. Ленинград. 1962. - 288с.

110. Созанов, A.M. Рентгенэндоскопические исследования в диагностике причин механической желтухи / A.M. Созанов, Л.М. Портной, Л.Э. Эндер // Хирургия. 1982. - № 6. - С. 66-70.

111. Стегний, К.В. Эндовидиохирургическое лечение послеоперационных осложнений : автореф. дис. . канд. мед. наук / К.В. Стегний. М., 2002. — 23с.

112. Струсский, Л.П. Усовершенствованные технологии стентирования при ятрогенных повреждениях желчных протоков / Л.П. Струсский, В.Я. Девятов, Б.А. Угаров // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. - С. 112-113.

113. Тимошин, А.Д. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и наружных свищей желчных протоков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Д. Тимошин. М., - 1990. - 48с.

114. Тимошин, А.Д. Результаты минимальноинвазивных вмешательств на желчных путях / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, A.B. Юрасов // Анналы хирург, гепатологии. 2002. - № 1. - С. 27-31.

115. Топчиашвилли, З.А. Повторные операции на желчных путях / З.А. Топчиашвили // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 25-29.

116. Третьяков, A.A. Роль эндоскопических и рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике желтух / A.A. Третьяков, Г.Б. Бохман // Хирургия. 1993. - № 5. - С. 32-34.

117. Третьяков, A.A. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / A.A. Третьяков, Н.И. Слепых, А.К. Корнилов // Хирургия. 1998. - № 11. - С. 46-50.

118. Тоскин, К.Д. Варианты реконструктивных и восстановительных операций при высоких стриктурах и травмах желчных путей / К.Д. Тоскин, В.Н. Старосек, А.Е. Гринческу // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 39-42.

119. Тулин, А.И. Ятрогенные ранения и рубцовые стриктуры желчных протоков. Хирургическое лечение / А.И. Тулин, Р. Рибениекс, X. Кидикас // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 140-141.

120. Федоров, И.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Федоров, JI.E. Славин, А.Н. Чугунов. М., 2003. - 79с.

121. Филимонов, М.М. О хирургии внепеченочных желчных протоков / М.М. Филимонов, А.Г. Вертков // Вестн. хирургии. 1990. - № 3. - С. 47-47.

122. Хальзов, A.B. Выбор способа оперативного лечения при ятрогенном повреждение внепеченочных желчных протоков / A.B. Хальзов, В.В. Анищенко // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - № 3. - С. 119-119.

123. Хнох, Л.И. Чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем ультразвукового сканирования / Л.И. Хнох, М.С. Маргулис, А.И. Тулин // Хирургия. 1986. - № 2. - С. 108-110.

124. Цацаниди, К.Н. Осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и их профилактика / К.Н. Цацаниди, А.П. Крендаль // Проблемы хирургии желчных путей. М., 1982. - С. 172-173.

125. Чернышев, В. Н. Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков /

126. B.Н. Чернышев, В.Е. Романов. Самара, 2001. - 208с.

127. Шалимов, A.A. Реконструктивные операции в хирургии желчных протоков / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, B.C. Земсков // Восстановительнаяхирургия органов пищеварительного тракта. Киев, 1978. - С. 121-128.

128. Шалимов, A.A. Хирургия печени и желчевыводящих путей / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло. Киев, 1993. - 508с.

129. Шалимов, С.А. Чрескожная чреспеченочная холангиография при подготовке больных с механической желтухой к радикальной операции / С.А. Шалимов, A.JI. Артер, В.А. Чаевская // Хирургия. 1986. - № 2. - С. 44-47.

130. Шалимов, С.А. Диагностика и лечение рубцовых стриктур желчных протоков / С.А. Шалимов, И.П. Гиленко, М.Е. Ничитайло // Клин, хирургия. -1989.-№ 11.-С. 17-19.

131. Шалимов, С.А. Применение металлического каркаса при лечении Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / С.А. Шалимов, В.М. Копчак, Б.В. Доманский // Клин, хирургия. 1987. - № 19. - С. 71-73.

132. Шалимов, С.А. Тактика лечения множественных абсцессов печени, образовавшихся после наложения билиодигестивных анастомозов / С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, A.B. Скумс // Клин, хирургия. 1991. - № 1. - С. 40-43.

133. Шалимов, С.А. Диагностика и лечение рубцовых стриктур желчных протоков / С.А. Шалимов, И.П. Гиленко, М.Е. Ничитайло // Клин, хирургия. -1989.-№ 11.-С. 17-19.

134. Шаповальянц, С.Г. Эндоскопические возможности в лечении «свежих» повреждения желчных протоков / С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов, А.Г. Мыльников // Анналы хирург, гепатологии. 2005. - №3. - С. 51-54.

135. Шаталов, А.Д. Возможности хирургического лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / А.Д. Шаталов // Анналы хирург, гепатологии. 2008. - № 3. - С. 147-148.

136. Шейко, С.Б. Рентгенологическая диагностика некоторых послеоперационных осложнений желчнокаменной болезни /С.Б. Шейко, В.А. Ратников // Вестн. хирургии. 2003. - № 1. - С. 98-101.

137. Шорох, Г.П. Стриктуры желчных протоков и способ их коррекции / Г.П. Шорох, С.Г. Шорох // Анналы хирург, гепатологии. 2003. - № 2. - С. 126-127.

138. Шор-Чудновский, М.Е. Особенности хирургической тактики при гнойном холангите / М.Е. Шор-Чудновский, М.Е. Бугаев, О.Ю. Тарапон // Клин, хирургия. -1991. № 9. - С. 5-8.

139. Шуркалин, Б.К. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии (причины, способы предупрждения) / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, A.M. Фаллер // Эндоскоп, хирургия. 1998. - № 2. - С. 12-16.

140. Andren-Sandberg, A. Accidental Lessions of the common bile duct cholecystectomy. Results treatment / A. Andren-Sandberg, G. Alinder, S. Bengmark // Ann. Surg. 1995. - Vol. 201, №. 4. - P. 452-455.

141. Abdel Wahab, M. Postholecystectomy bile duct injuries: experience with 49 cases managed by different therapeutic modalities / M. Abdel Wahab, G. el-Ebiedy, A. Sultan // Hepatogastroenterology. 1996. - № 11. - P. 1141-1147.

142. Arkossy, P. New reconstructive surgery of remnant pancreas in cases of cancer of Vater's papilla / P. Arkossy, P. Toth, I. Ко vacs // Hepato-Gastroenterology. 2002. - Vol. 49, № 43. - P. 255-257.

143. Allen, A.W. A method of re-establishing continuiti between the bile duets and the gastrointestinal tract / A.W. Allen // Ann. Surg. 1945. - Vol. 121. - P. 412424.

144. Bergman, J.J. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy / J.J. Bergman, G.R. Brink, E.A. Rauws // Gut. 1996. - Vol. 38. -P. 141-147.

145. Bilbao, M.K. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a study of 10,000 cases / M.K. Bilbao, C.T. Dotter, T.G. Lee // Gastroenterology. 1976. - Vol. 70. - P. 314-320.

146. Bismuth, H. Le traumatismes operatoires de la voie billiare principale / H.

147. Bismuth, F. Lazarthes // J. Chir. 1981. - Vol. 118. - P. 601-693.

148. Brady, P.G. An internist's wiew of Surgical diseases of the hepatobiliary system / P.G. Brady // J. Abdominal Surg. 1985. - Vol. 25, № 5/6. - P. 46-50.

149. Burcharth, F. Percutaneous transhepatic cholangiography in diagnostic evaluation of 160 jaundised patients. Results of an impruved technic / F. Burcharth, J. Cristiansen, F. Efsen // Amer. J. Surg. 1977. - Vol. 133, № 5. - P. 559-561.

150. Cattel, R.B. Repair of benign strictures of the bile duct involving both or single hepatic ducts / R.B. Cattel, J.W. Braasch // Surg. Gynec Obstet. I960. -Vol.10.-C. 55-60.

151. Cole, W.H. Strictures of the common duct / W.H. Cole, J.T. Reynolds // Ann. off Surg. 1948. - Vol. 128. - P. 332-347.

152. Clerici, T. Kann auf die praoperative i. v. Cholangiography im Rahmen Der laparoscopic cholecystectomy verzichtet werden? / T. Clerici, J. Lange // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1994. - Bd. 124, № 2. - S. 966-969.

153. Csendes, A. Late results of immediate primary end t end repair in accidental section of the common bile duct / A. Csendes, J.C. Diaz, P. Burdiles // Surg., Gynecol., Obstet. 1989. - Vol. 168, № 2. - P. 125-130.

154. Dmitrova, V. A modified variant biliary passage restoration in iatrogenic lesions / V. Dmitrova, D. Bulanov, S. Bonev // Khirurgiia (Sofiia). 1998. - Vol.53, №6. -p. 50-51.

155. Dogliotti, A.M. Operation for the common bile duct / A.M. Dogliotti, E. Fogleati // Surg. 1954. - Vol. 36, № 1. - P. 69-79.

156. Faithfull, G.R. Percutaneous transhepatic biliary drainage for obstructive jaundice / G.R. Faithfull, R.C. Smith, N.A. Manar // Med. J. Aust. 1982. - Vol. 1, № l.-P. 269-277.

157. Feldmann, D.R. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a novel approach to the evaluation of suspected pancreaticobiliary neoplasms / D.R.

158. Feldmann, D.R. Kulling, C.L. Kay // Ann. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 4. - P. 634638.

159. Ferulano, G.P. La Dilasione dell'Oddi per via percutanea transhepatic. Considerazoni preliminary / G.R. Ferulano, A. Fresini, V. Iccarino // Minerva chir. 1983. - Vol. 38, № 21. - P. 1759-1762.

160. Fry, D.E. surgical techniques in the management of distal biliary tract obstruction / D.E. Fry // Amer. Surg. 1983. - Vol.49, №3. - P. 138-142.

161. Fulcher, A.S. Half-Fourier RARE MR cholangiopancreatography: experience in 300 subjects / A.S. Fulcher, M.A. Turner, G.W. Capps // Radiol. 1998. Vol.207. -P. 21-32.

162. Gorich, J. Displaced metallic biliary stents: technique and rationale for interventional radiologic retrieval / J. Gorich, N. Rilinger, S. Kramer // American Journal Roentgenology. 1997. - Vol. 169. - P. 1529-1533.

163. Hammarstrom, L.E. Factors predictive of early complications of endoscopic treatment of bile duct calculi / L.E. Hammarstrom, I. Ihse, H. Stridbeck // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44, № 17. - P. 1246-1255.

164. Henrich, M. The topographic-anatomical starting point in reconstructive surgery on the choledohus / M. Henrich // Chirurg. 1978. - Vol. 49, № 11. - P. 684-687.

165. Hintze, R.E. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) compared to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) / R.E. Hintze, A. Adler, W. Veltzke // Endoscopy. 1997. - Vol. 29. - P. 182-187.

166. Hosch, S. B. Surgical correction of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy / S.B. Hosch, C. Zornig, J.R. Izbicki // Zentralbl. Chir. 1996. -Vol. 121,№4.-P. 290-293.

167. Ishizaki, Y. Magnetic resonance cholangiopancreatography for evaluation obstructive jaundice / Y. Ishizaki, T. Wakayama, Y. Okada // Am. J. Gastroenterol.- 1993. Vol. 88. - P. 2072-2077.

168. John, Y. Imaging and management of leaks and fistulas / Y. John, J. Kim, A. Debra // Seminars Intervent. Radiol. 2003. - Vol. 20. - P. 217-224.

169. Johnson, S. R. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / S.R. Johnson, A. Koehle, L.K. Pennington // Surgery. 2000. - Vol. 128, № 4. - P. 668-677.

170. Keyghley, M.R. Antibiotics in biliary disease: the relative importance of antibiotic concentration in the bile and serum / M.R. Keyghley, R.B. Drysdale, A.H. Quorashi // Gut. 1976. - Vol. 17, № 7. - P. 495-500.

171. Kirtley, J.A. Hepatocholangiojejunostomy Roux en Y: an alternate Method of repair of bile duct strictures / J.A. Kirtley //Ann. Surg. I960. - Vol. 151. - P. 123-129.

172. Kum, C. K. Preoperative ERCP in the management of common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy / C.K. Kum, P.M. Goh // Europ. J. Surg. 1996. - Vol. 162, № 3. - P. 205-210.

173. Lane, C.E. Longterm results of Ronxen-Y hepatocholangiojejunostomy / C.E. Lane, J.L. Sawyers, D.H. Riddell // Ann. Surg. 1973. - Vol. 177. - P. 714722.

174. Lillemoe, K.D. Current management of benign bile duct strictures / K.D. Lillemoe, H.A. Pitt, J.L. Camron // Adv. Surg. 1992. - № 25. - P. 119-174.

175. Longmire, W.R Intrahepatic cholangiojejunostomy for biliary obstruction / W.R. Longmire, M.S. Sanford // Surg. 1948. - Vol.24. - P. 264-276.

176. Mahajani, R.V. Efficacy of endoscopic management of anastomotic strictures after hepatic transplantation / R.V. Mahajani, S.J. Cotler, M.F. Uzer // Endoscopy. -2000. Vol. 32. - P. 943-949.

177. Mirizzi, P.L. Síndrome del conducto hepático (Sindrome Hepaticiano) / P.L. Mirizzi // J. Int. Chir. 1948. - Vol. 8. - P. 731-734.

178. Mirizzi, P.L. Fistule bilio-biliare / P.L. Mirizzi // Mem. Acad. Chir. 1961. -Vol. 87. - P. 840-845.

179. Monti, M. Considerazoni sulla vallidita delle anastomosi coledocoduodenali / M. Monti, V. Pasta, S. Gugliemi // Ann. Ital. chir. 1983. - № 3. - P. 263-274.

180. Moossa, A.R. Iatrogenic injury to the bile duct. Who, how, where? / A.R. Moossa, A.D. Mayer, B. Stabile // Arch Chir. 1990. - Vol. 125. - P. 28-130.

181. Murr, M. M. Long-term Results of Biliary Reconstruction After Laparoscopic Bile Duct Injuries / M.M. Murr, J.E. Gigot, O.M. Nagorney // Arch. Surg. 1999. - Vol. 134. - P. 604-610.

182. Nakayama, T. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Technique and results in 104 cases / T. Nakayama, A. Ikeda, K. Okuda // Gastroenterology. 1978. - Vol. 74, № 3. - P. 554-559.

183. Nascimento, S. Computed tomography intravenous cholangiography / S. Nascimento, W. Murray, P. Wilson // Austral. Radiol. 1997. - Vol. 41, № 3. - P. 253-261.

184. Neitlich, J.D. Detection of choledocholithiasis: comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography / J.D. Neitlich, M. Topazian, R.S. Smith // Radiology. 1997. - Vol. 203, № 3. - P. 753-757.

185. Neuhaus, H. Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography prior to laparoscopic cholecystectomy / H. Neuhaus, H. Feussner, A. Ungeheuer // Endoscopy. 1992. - Vol. 24, № 9. - P. 754-759.

186. Nguyen, Th. L. Laparoscopic cholecystectomy. Vascular and complications / Th. L. Nguyen, S. Houry, M. Huguier // Ann. Chir. 1997. - Vol. 51, № 3. - P. 237242.

187. Nucci, J.R. How safe is ERCP to the endoscopist? / J.R. Nucci, R.V. Cohen, E.M. Tolosa // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, № 6. - P. 615-617.

188. Piecuch, J. Biliary tract complications following 52 consecutive orthotopic liver transplants / J. Piecuch, K. Witkowski // Ann Transplant. 2001. - Vol. 6, №1.- P. 36-28.

189. Ponchon, T. An Elderly man with a postcholecystectomy bile deak / T. Ponchon, J. Baillie // Endoscopy. 2000. - Vol. 32. - P. 585-588.

190. Popovici, A. Surgical injuries to the main bile ducts and their sequellae in "open" biliogastroduodenal surgery / A. Popovici, D. Gauran, A. Petca A // Chirurgia (Bucur). 1996. - Vol. 45, № 4. - P. 189-202.

191. Pavone, P. MR cholangiography in the examination of patients with biliary-enteric anastomoses / P. Pavone, A. Laghi, C. Catalano // American Journal of Roentgenology. 1997. - Vol. 169. - P. 807-811.

192. Praderi, R. Derivations bilio-jejunales sur anses exclues Modifications techniques du precede de Hivet- Warren / R. Praderi, A. Estefan, C. Gomer-Fossati // Lyon Chir. 1973. - Vol. 69. - P. 459-460.

193. Raczynska, S. Results of reconstructive surgery for bile duct injury / S. Raczynska, W. Gacyk, T. Draczkowski // Wiad Lek. 1997. - Vol. 50, № 2. - P. 304-308.

194. Raute, M. Iatrogenic damage of the bile duct caused by cholecystectomy. Treatment and results / M. Raute, W. Schaupp // Langenbecks Arch. Chir. 1988. -Vol. 337, № 6. - P. 345-354.

195. Rosch, T. A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures / T. Rosch // Gastrointestinal. Endoscopy.- 2002. Vol. 55, № 7. - P. 343-352.

196. Russel, E. 23-gaoge Sheated needle: an alternative in transhepatic cholangiography / E. Russel, D.Jr. Nunez, J.A. Yrizarri // Radiology. 1978. -Vol.128, №9.-P. 822-823.

197. Sandoval, B.A. Cholescintigraphy in the diagnosis of bile laek after laparoscopic cholecystectomy / B.A. Sandoval, C.T. Goettler, A.V. Robinson //Am. J. Surg. 1997. - Vol. 63, № 7. - P. 611-616.

198. Saupol, G. Atechnique of stricture of the bile duct / G. Saupol, K. Kurian // Surg. Gyn. Obst. 1969. - Vol. 128. - P. 1071-1076.

199. Scheeres, D.E. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in general surgery practice / D.E. Scheeres, J. Simon, J.L. Ponsky // Amer. Surg. 1990. -Vol.56, №3.-P. 185-191.

200. Schildberg, F.W. Reconstructive surgery of the bile ducts / F.W. Schildberg, R.M. Kuntz // Med. Klin. 1979. - Vol. 74, № 17. - P. 648-654.

201. Schlitt, H J. Reconstructive surgery for ischemic-type lesions at the bile duct bifurcation after liver transplantation / H.J. Schlitt, P.N. Meier, B. Nashan // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229, № 1. - P. 137-145.

202. Smith, R.B. Transluminal T-tube drainage in pancreatobiliary surgery. A way out of difficulty / R.B. Smith // Lancet. 1965. - Vol. 2. - P. 1063-1066.

203. Strasberg, S.M. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy / S.M. Strasberg, M. Hertl, N.J. Soper // J. Am. Coll. Surg. 1995. - Vol. 180, № 1/2. - P. 101-125.

204. Sutherland, F. Refined Approach to the Repair of Postcholecystectomy Bile Duct Strictures / F. Sutherland, B. Launois, M. Stanescu // Arch. Surg. 1999. -Vol. 134. - P. 299-302.

205. Takada, T. Percutaneous transhepatic cholangioal drainage: direct approach under fluoroscopic control / T. Takada, F. Hanyu, S. Kabayashi // J. Surg. Oncol. -1976. Vol. 8. - P. 83-97.

206. Templaton, J.Y. Anatomical Separation of the right and left lobes of the Liver for intrahepatic anastomosis of the biliary ducts / J.Y. Templaton, G.D. Dodd //Ann. of Surg. 1963. - Vol. 157. - P. 287-291.

207. Thornton, J. R. Value of ultrasound and liver function tests in determiningthe need for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in unex-plained abdominal pain / J.R. Thornton, A J. Lobo, D.J. Lintott // Gut. 1992. - Vol. 33. - P. 1559-1561.

208. Trambert, J.J. Percutaneous transhepatic ballon dilatation of benign biliary strictures / J.J. Trambert, K.M. Bron, A.B. Zaiko // A.J.R. 1987. - Vol. 149, № 11. - P. 945-948.

209. Tocchi, A. Management of Benign Biliary Strictures Biliary Enteric Anastomosis vs Endoscopic Stenting / A. Tocchi, G. Mazzon, G. Liotta // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135. - P. 153-157.

210. Wachsberg, R.H. Sonographic versus endoscopic retrograde cholangiopancreatographic measurements of the bile duct revisited: importance of transverse diameter / R.H. Wachsberg, K.H. Kim, K. Sundaram // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 170. - P. 669-674.

211. Ward, J. Bile duct strictures after hepatobiliary surgery: assessment with MR cholangiopancreatography / J. Ward // Radiology. 2004. - Vol. 231, № 1. - P. 101108.

212. Warren, K.W. Presention and repair of strictures of the extrahepatic bile ducts / K. W. Warren, M.E. Jefferson // Surg. Clin. N. Amer. 1973. - Vol. 53. - P. 1169-1190.

213. Walsh, R.M. Trends in bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomy / R.M. Walsh, J.M. Henderson, D.P. Vogt // J. Gastrointest. Surg. 1998. - Vol. 2, №5. - P. 458-462.

214. Yau, M.P. Diagnostic and Therapeutic Interventions in Post-Laparoscopic Cholecystectomy Biliary Complications / M.P. Yau, L.R. Tsai, L.R. Mo // Hepato-Gastroenterology. 1993. - Vol. 40. - P. 139-144.

215. Yeh, T.S. Value of magnetic resonancecholangiopancreatography indemonstrating major bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / T.S. Yeh, Y.Y. Jan, J.H. Tseng // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, № 2. - P. 181-181.

216. Zucker, K.A. Training for laparoscopic surgery / K.A. Zucker, R.W. Bailey, S.M. Graham // World J Surg. 1993. - Vol. 17, № 1. - P. 3-7.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков

Оглавление диссертации Делибалтов, Константин Иванович :: 2011 :: Ставрополь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Делибалтов, Константин Иванович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Делибалтов, Константин Иванович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций