Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии

£

^Г На правах рукописи

^ УДК 616.361,-007.272 -089

Андросова Ирина Петровна

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОХОДИМОСТИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1997

Работа выполнена в Самарском Государственном медицинско университете

Научный руководитель - доктор медицинских наук, професс В.Н.Чернышев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Столяров доктор медицинских наук, профессор В.А. Мазоха.

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская Академия, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится "/О пас7<л£}>£\ 991г. в /¿> часов заседании диссертационного совета Д 08С2701 при Самарск Государственном медицинском университете (443021, г. Самара, Московск шоссе 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (; Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "<?" 997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Иванова В.Д.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последние десятилетня резко повысилась и продолжает возрастать. Калькулезный холецистит занимает одно из первых мест среди заболеваний органов брюшной полости. В развитых странах эта "болезнь благополучия" приобретает значение социальной проблемы. Механическая желтуха - тяжелое и трудное для диагностики и лечения осложнение калькулезного холецистита, встречается у 13,9-43,6% больных (Ганичкин А.М., 1977, Мышкин К.И., 1980; Родионов В.В. и соавт., 1991). Результаты лечения калькулезного холецистита не вполне устраивают хирургов вследствие высокой послеоперационной летальности и неудовлетворительных отдаленных результатов. Так, после операций по поводу желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, смертность достигает 20% (Могучев В.М., 1983), а при механической желтухе, осложненной холангитом, - 20-60% (Цацаниди К.Н., Пугачев A.B., 1984). Наиболее частыми причинами неудовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомий являются рецидивный холедохолитиаз и стриктура терминального отдела холедоха. Так, повторные операции на желчных протоках в 24 - 37% случаев проводят по поводу камней протоков (Краковский А.И., Дунаев Ю.К., 1978; Нечай А.И., Ситенко В.М., 1980), а в 11,2 - 84% - по поводу стеноза большого дуоденального соска (Петровский Б.В., 1980; Милонов О.Б., 1986; Dittel К.К., Kraft Е., 1980; Henry M.L., Carey L.C.,1983).

В настоящее время нельзя считать до конца изученными результаты хирургического лечения нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевого происхождения. Нет единой тактики в отношении различных видов оперативного вмешательства при этой патологии, необходим более дифференцированный подход в решении вопроса о целесообразности применения восстановительной операции или того или иного вида желчеотводящего анастомоза с учетом характера патологии и уровня непроходимости желчных протоков.

До настоящего времени не решена проблема хирургического лечения Рубцовых стриктур и повреждений внепеченочных желчных протоков, поскольку послеоперационная летальность достигает 15 - 50%, а отдаленные результаты оперативных вмешательств малоутешительны (Розанов Б.С., Топчиашвили З.А., 1976; WayL.W., 1980; Земляной А.Г., ГлушковН.И., 1995). Это обусловлено сложностью реконструктивно-восстановительных операций, повторным рубцеванием билнодигестивных анастомозов и развитием гнойного холангита.

В последнее десятилетне благодаря использованию в повседневной врачебной практике эндоскопических и чреспеченочных эндобилиарных

вмешательств сделан большой скачок вперед по разработке проб; диагностики и лечения механической желтухи неопухолевого происхожл (Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., 1990; Ермолов A.C., Дасаев ] Юрченко C.B., 1995). Применение этих лечебно-диагностических мет привело к коренным изменениям в лечебной тактике, которая с разнообразной по своему характеру и объему.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение резулы хирургического лечения нарушений проходимости внепеченочных жел» протоков неопухолевой этиологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее информативные методы до-интраоперационной диагностики нарушений проходимости внепечено1 желчных протоков неопухолевой этиологии.

2. Уточнить показания к различным видам операций внепеченочных желчных протоках (холедохотомии, трансдуоденал папиллосфинктеротомии, холедоходуоденостомии, гепатикоеюностомии и а также к различным способам временного наружного дрениров гепатикохоледоха и использованию сменного транспеченочного дренажа.

3. Сравнить непосредственные результаты различных операци! внепеченочных желчных протоках с анализом неудовлетворительных исх операций и наметить пути их устранения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Среди больных с желчнокаменной болезнью холедохолити; стриюгуры терминального отдела холедоха встречаются в 12,8% и 11% слу соответственно и требуют хирургической коррекции у 16,1% больных.

2. Обтурация внепеченочных желчных протоков среди больш заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных прот неопухолевой этиологии отмечается у 18,8%. В подавляющем болыши случаев она вызвана осложнениями желчнокаменной бол< холедохолитиазом - в 28,4%, стриктурой терминального отдела холедох; 18,6%, их сочетанием - в 43,1%, ятрогенными травмами и стрикту] гепатикохоледоха - в 9,8%.

3. Самыми информативными методами диагностики патол внепеченочных желчных протоков являются методы прямого антеградно ретроградного контрастирования желчных протоков: эндоскопиче ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспечено

холангиография, интраоперационная холангиография, позволяющие определить уровень и характер препятствия желчеоттоку.

4. Холедохотомия выполняется у 17,9% больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии и в 91,3% случаев носит лечебный характер или является первым этапом реконструктивно-восстановительных операций на холедохе и большом дуоденальном соске.

5. При временном наружном дренировании гепатикохоледоха наименьшее количество осложнений отмечается при использовании дренажа Кера.

6. При стриктуре терминального отдела холедоха протяженностью до 20 мм отмечены лучшие результаты хирургического лечения после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии по сравнению с холедоходуоденостомией.

7. Гепатикоеюностомия с использованием сменного транспеченочного дренажа наиболее приемлема для хирургического лечения "свежих" травм и высоких стриктур желчных протоков, особенно у больных, которым ранее было произведено по несколько реконструктивных операций и проксимальный отрезок гепатикохоледоха практически отсутствует.

8. Выключение тонкой кишки по Ру при создании билиодигестивного анастомоза исключает рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки, что способствует профилактике регургитационного холангита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Изучены причины нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии.

Изложены методы до- и интраоперационной диагностики патологических изменений внепеченочных желчных протоков, включая неинвазивные и инвазивные методы.

Рассмотрены основные методики и выработаны показания к различным реконструктивным и восстановительным операциям на внепеченочных желчных протоках.

Дан критический анализ различных реконструктивных операций при поражении внепеченочных желчных ■ протоков, выполненных как при первичных, так и при повторных вмешательствах, в зависимости от характера и степени патологических изменений.

Дана сравнительная оценка существующих методов временного наружного дренирования гепатикохоледоха. Обосновано применение сменного транспеченочного дренажа при лечении ятрогенных травм и стриктур гепатикохоледоха.

Приведен ряд оперативных приемов, являющихся оригинальными и. модифицированными и впервые примененные в клинике.

Дан анализ ближайших послеоперационных осложнений послеоперационной летальности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования позволяют определиться в выбо дренирующей операции при стриктуре терминального отдела холедоха до : мм в пользу трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, на больш< протяжении - в сторону холедохоэнтеростомии с анастомозом по Ру, п] ятрогенных травмах и стриктурах гепатикохоледоха - в поль гепатикоеюностомии с использованием сменного транспеченочного дренажа анастомозом по Ру, т.к. это улучшает ближайшие и отдаленные результат лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседай] Самарского областного общества хирургов им. Разумовского (1996г.) Областной научно-практической конференции "Новые технологии в медицин (1995г.)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Принципы хирургической тактики при стриктурах терминально отдела холедоха и ятрогенных травмах и стриктурах гепатикохоледоха учетом протяженности и уровня стриктуры) внедрены в работу хирургическ отделений Самарской областной клинической больницы им. М.й. Калинин Результаты проведённого исследования используются при проведении занят] с врачами Российской Федерации на факультете последипломной подготов; Самарского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаци списка литературы, включающего 364 названий, в том числе 96 зарубежны Работа иллюстрирована 8 таблицами и 21 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен анализ опыта лечения 1155 больных доброкачественными заболеваниями желчного пузыря и внепеченочнь

желчных протоков, находившихся в клинике хирургии ФПП Самарской эбластной клинической больницы им. М.И. Калинина за период с 1990 по 1995 гг. У 217 (18,8%) больных диагностирована обтурация внепеченочных желчных протоков, по поводу которой проводились различные оперативные вмешательства.

Наблюдения показали, что обтурация гепатикохоледоха вызывается эазличными причинами, которые выделены в 5 основных групп: 1. Осложнения желчнокаменной болезни:

1) холедохолитиаз - 58 (26,7%);

2) стриктура терминального отдела холедоха -38(17,5%);

3) стриктура терминального отдела холедоха в сочетании с коледохолитиазом - 88 (40,6%);

4) ятрогенные травмы и стриктуры гепатикохоледоха - 20 (9,2%). I. Индуративный панкреатит - 5 (2,3%).

5. Первичный стеноз большого дуоденального соска - 2 (0,9%). Í. Обтурация холедоха хитиновыми оболочками эхинококка - 5 (2,3%). 5. Врожденная киста общего печеночного протока - 1 (0,5%).

Первичные операции выполнены 1081 больному, среди которых 1068 Зольных с желчнокаменной болезнью. Больным с желчнокаменной болезнью <олецистоэктомия выполнена 932 (87,3%), из них в сочетании с временным чаружным дренированием холедоха - 139 (14,9%). Остальным 136 (12,7%) зольным холецистэктомия была дополнена холедохолитотомией или эеконструктивно-восстановительными операциями. Больным без келчнокаменной болезни (13) выполнялись холедохотомии и реконструктивно-юсстановительные операции на внепеченочных желчных протоках.

Среди повторных операций на внепеченочных желчных протоках 57 77%) больным выполнены реконструктивные и восстановительные операции, II (14,9%) больным - холедохолитотомия с временным наружным фенированием холедоха, 6 (8,1%) - удаление "остаточного" желчного пузыря и фенирование холедоха.

Виды оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных келчных протоках при их доброкачественном поражении представлены в аблице № 1.

Таблица № 1. Виды оперативных вмешательств на желчном пузыре внепеченочных желчных протоках при их доброкачественном поражении.

Характер Всего Характер операции Первичные Повторнь

патологии операции операци]

Холедохо- 57 Шов холедоха и 10 3

литиаз дренаж Холстеда-Пиковского

Дренирование 22 4

холедоха по Керу

Дренирование 14 4

холедоха по

Робсону-Вишневскому

Киста 1 Гепатикоеюно- 1 -

холедоха и стомия на сменном

холедохо- транспеченочном

литиаз дренаже

Стриктура терминально 38 Трансдуоденальная папиллосфинктеро- 21 12

го отдела томия

холедоха Холедоходуодено- 4 1

(ЖКБ) стомия

Стриктура терминально 88 Трансдуоденальная папиллосфинктеро- 46 15

го отдела томия

холедоха с Холедоходуодено- 16 8

холедохо- стомия

литиазом Холедохоэнтеро-стомия 2 1

Ятрогенные 20 Гепатикоеюностомия - 20

травмы и на сменном

стриктуры транспеченочном

гепатико- дренаже

холедоха

Хронический 935 Холецистэктомия 796 -

калькулез- Дренирование 121 -

ный холецис- холедоха по Холстеду-

тит Пиковскому

Дренирование 9 2

холедоха по Керу

Дренирование 6 1

холедоха по

Робсону-

Вишневскому

"Остаточный" 3 • Удаление - 3

желчный "остаточного"

пузырь желчного пузыря

Прорыв 5 Трансдуоденальная 1 -

эхинококко- папиллосфинкте-

вых кист в ротомия

холедох Холедохоеюностомия 1 -

Холедохотомия и 2 -

дренирование

холедоха по Керу

Дренирование 1 -

холедоха по

Прадери-Смиту

Индуратив- 5 Холецистодуодено- 1 -

ный анастомоз

панкреатит Холецистоеюно- 2 -

анастомоз

Холедоходуодено- 2 -

анастомоз

Первичный 2 Трансдуоденальная 2 -

стеноз БДС папиллосфинкте-

ротомия

Врожденная 1 Цистоеюноанастомоз 1 -

киста общего

печеночного

протока

ВСЕГО 1155 1081 74

(1142- (1068 - - (74-

ЖКБ) ЖКБ) ЖКБ)

Основными методами дооперационной диагностики патолоп внепеченочных желчных протоков были: ультразвуковое исследовани внутривенная холангиография, компьютерная томография, эндоскопическ ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочн холангиография.

Ультразвуковое исследование проводили всем больным с цель дифференцирования желтухи механического характера от паренхиматозног установления природы механической желтухи.

Компьютерную томографию использовали при подозрении I очаговые процессы в печени и поджелудочной железе.

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографи производили больным с желтухой для дифференцирования ее характер выяснения причин механической непроходимости желчных протоков локализации патологического процесса.

Чрескожную чреспеченочную холангиографию использовали больных с желтухой для выявления внутрипеченочного холангиолитиа: установления уровня рубцовой стриктуры (верхней границы) и протяженности, если стриктура неполная. Точность методов в диагноста холедохолитиаза составила: ультразвуковое исследование - 35,б1: компьютерная томография - 60%, эндоскопическая ретроградн холангиопанкреатография - 74%. Ни ультразвуковое исследование, 1 компьютерная томография не позволили выявить стриктуры желчнь протоков, в том числе, терминального отдела холедоха. Эндоскопическ ретроградная холангиопанкреатография оказалась наиболее информативной выявлении стриктур терминального отдела холедоха (диагностированы во вс случаях), а чрескожная чреспеченочная холангиография в диагности ятрогенных рубцовых стриктур гепатикохоледоха и стрикт гепатикоеюноанастомозов.

Интраоперационную холангиографию выполняли при кажд| операции на желчных протоках, что позволило у 53% больных безжелтушными формами холедохолитиаза и стриктур терминального отде, холедоха и у 23% больных с нерасширенным холедохом выявить патологи внепеченочных желчных протоков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Холедохотомия, методы ее завершения.

Холедохотомия выполнена 207 (17,9%) больным из 1155 заболеваниями внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологи Вскрытие общего желчного протока производили больным с механичесю

келтухой в момент операции, холангитом, расширенным холедохом, а также ри индуративном панкреатите, стенозе большого дуоденального соска и грминального отдела холедоха, прорывом эхинококка печени в желчные ротоки. У 18 (8,7%) больных холедохотомия носила диагностический арактер.

Временное наружное дренирование холедоха

Временное наружное дренирование холедоха выполнено 316(27,4%) ольным. Основными показаниями к нему явились: холедохолитотомия (57), иагностическая холедохотомия (18), эндохоледохеальные манипуляции при цалении хитиновых оболочек эхинококка из холедоха (2), восстановительные реконструктивные операции на внепеченочных желчных протоках (118), а акже желтуха в момент операции, гнойный холангит, деструктивные формы строго холецистита (121). Дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому ыполнено 173 больным, в случаях, когда холедохотомия не производилась или ыла закончена наложением билиодигестивного анастомоза и имелись оказания к временному наружному дренированию холедоха. Если оледохотомия не завершалась наложением билиодигестивного анастомоза, для ренирования холедоха использовался дренаж Кера (101) или Робсона-ишневского (42).

Постоянное внутреннее дренирование гепатикохоледоха

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполнена 97 (44,5%) ольным из 217 с патологией внепеченочных желчных протоков, бсолютными показаниями к ней явились: ущемленный камень и стеноз ольшого дуоденального соска, стриктура терминального отдела холедоха ротяженностью до 20 мм, первичный стеноз большого дуоденального соска, относительными показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии ослужили: рецидивные или резидуальные камни гепатикохоледоха, едренируемый отдел общего желчного протока после ранее произведенной оледоходуоденостомии, прорыв эхинококковых кист в холедох в сочетании со генозом терминального отдела холедоха. Техника применяемой нами апиллосфинктеротомии имеет существенные отличия от общепринятой, азработанная нами техника папиллосфинктеротомии с использованием тонкой ренажной трубки с боковым каналом возникла в связи с тем, что рассечение эльшого дуоденального соска на "11 часах" с использованием зонда с оливой г соответствует реальному ходу холедоха в его трансдуоденальной части, огда как тонкий дренаж, установленный в холедохе, позволяет строго тедовать его ходу и выполнить этот этап наиболее щадящим способом.

Холедоходуоденостомия всего выполнена у 32 больных при сужении грминального отдела холедоха на протяжении более 20 мм. Считали эледоходуоденостомию нецелесообразной в случае резких воспалительных зменений стенок двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, а

также при нарушении моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстно] кишки.

Холецистодигестивные соустья при хроническом панкреатит наложены 3 больным. Соустья желчного пузыря с тощей кишкой ши двенадцатиперстной выполняли при противопоказаниях папиллосфинктеротомии, холедоходуоденостомии или холедохоэнтеростомир когда различные методы формирования анастомозов с тонкостенньн гепатикохоледохом при его небольшом расширении опасны, папиллосфинктеротомия при протяженном стенозе терминального отдел (более 20 мм) может привести к тяжелым последствиям.

Повторные реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных протоках

Среди больных, оперированных повторно, 57 (77%) больны! потребовались реконструктивные и восстановительные операции. Клинически проявления постхолецистэктомического синдрома возникли в разные срок после операции: до 1 года - у 32 (56%) больных, от 1 года до 3 лет - у 1 (19,3%), в сроки более 3 лет - у 14 (24,6%). Ранее реконструктивные операци производились 7 (12,3%) больным: гепатикоеюностомия (3), гепатн кодуоденостомия (1), холедоходуоденостомия (2), холецистодуоденостомия (Г Всем остальным больным выполнялись холецистэктомии, причем в 7 (12,3% случаях они сопровождались холедохотомией и дренированием холедохг Ранний рецидив заболевания, чаще всего, был обусловлен неустраненным осложнениями холецистита (холедохолитиазом, стенозом большог дуоденального соска, рецидивирующим панкреатитом), а также техническим причинами (последствиями повреждения протоков) и тактическим особенностями (неправильным выбором оптимального варианта постоянног внутреннего дренирования гепатикохоледоха). Характер операции определялс степенью поражения внепеченочных желчных протоков, (табл. № 1).

Больным с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурам гепатикохоледоха (20) выполнено дренирование желчных протоков на сменно: транспеченочном дренаже. До поступления в клинику 4 больным в други лечебных учреждениях уже выполнялись реконструктивные операции п поводу ятрогенных травм общего печеночного протока. Стриктура 0-тип отмечена при поступлении у 19 больных , 1-типа - у 1 больного (п классификации Э.И.Гальперина). В 11 случаях транспеченочный дрена) проведен через левый печеночный проток, в 7 - через правый, в 2 - выполнен билатеральное дренирование. Для гепатикоеюноанастомоза использовал петлю тонкой кишки по Ру, при стриктурах гепатикоеюноанастомозо

ранспеченочный дренаж проводили через готовое соустье, а анастомоз по >рауну переводили в анастомоз по Ру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Осложнения, возникающие у больных в ближайшем после-»перационном периоде, мы разделили на 2 основные группы: 1) осложнения, :вязанные с объемом, характером и техникой оперативного вмешательства внутрибрюшные);

1) осложнения, возникающие вне зоны оперативного вмешательства и [вляющиеся следствием имеющихся у больных сопутствующих заболеваний.

Результаты хирургического лечения нарушений проходимости ¡непеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии в зависимости от :арактера патологии и от вида оперативного вмешательства представлены в аблицах № 2 и№ 3.

Таблица № 2. Результаты хирургического лечения нарушений фоходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии

Характер патологии Количество больных Осложнения (всего) Осложнения внутрибрюшные Релапаро-томии Летальность

оледохолитиаз 58 19 (32,8%) 7 (12,1%) 5 (8,6%) 1 (1,7%)

триктура ;рминального гдела холедоха ККБ) 126 20 (15,9%) 13 (10,3%) 8 (6,4%) 6 (4,3%)

ервичный стеноз эльшого /оденального >ска 2 - - - -

трогенные травы и стриктуры ¡патикохоледоха 20 6 (30%) 3 (Г5%) 3 (15%) 1 (5%)

бтурация холе-)ха хитиновыми юлочками :инококка 5 3 3 3

того... 217 48 (22,1%) 26 (12%) 19 (8,8%) 8 (3,7%)

Таблица № 3 Реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных протоках.___

Название и характер операции Количество Осложнения (всего) Осложнения (внутрибрю-шные) Релапа-ротомии Летальность

Трансдуоденальная папиллосфинкте-ротомия 97 14 (14,4%) 7 (7,2%) 5 (5,2%) 4 (4,1%)

Холедоходуоде-ностомия 32 4 (12,5%) 3 (9,4%) 3 (9,4%) 2 (6,3%)

Холедохоэнтеро-стомия 3 2 2 2 1

Гепатикоеюно-стомия на сменном транспеченочном дренаже 21 7 (33,3%) 4 (19%) 3 (14,3%) 1 (4,8%)

Итого... 153 27 (17,6%) 16 (10,5%) 13 (8,5%) 8 (5,2%)

ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с ЖКБ холедохолитиаз и стриктуры терминального отдела холедоха встречаются сравнительно часто (соответственно в 12,8% и 11%) и требуют хирургической коррекции у 16,1%. Они занимают первое место среди причин механической желтухи неопухолевого происхождения. Важно отметить, что только у 46,7% больных с данной патологией при поступлении отмечалась желтуха. Диагностика холедохолитиаза была возможна с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии (точность составила 35,6% и 60% соответственно), но ни в одном случае эти методы не позволили выявить стриктуры желчных протоков и терминального отдела холедоха, что следует признать пределами диагностических возможностей методов. На сегодняшний день самыми информативными методами диагностики патологии внепеченочных желчных протоков являются методы прямого контрастирования желчных протоков - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография и интраоперационная холангиография. Эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию производили при подозрении на патологию

желчных протоков. Однако, у 53% больных, по нашим данным, имелись безжелтушные формы холедохолитиаза и стриктур терминального отдела холедоха. Поэтому единственным методом диагностики патологии холедоха была интраоперационная холангиография, которую выполняли при всех операциях на желчных протоках. Благодаря этому, число диагностических холедохотомий составило 8,7%.

Вопрос о показаниях к холедохотомии остается окончательно нерешенным и продолжает быть предметом дискуссий. Больше всего споров вызывают относительные показания к вскрытию общего желчного протока при отсутствии у больного желтухи, холедохолитиаза и холангита. Неоднозначно мнение хирургов и в отношении методов завершения холедохотомии. Одни являются сторонниками глухого шва холедоха (Виноградов В.В., Вишневский В.А., 1981; Родионов В.В. и соавт., 1983), другие предлагают чаще прибегать к наружному дренированию холедоха (Благовидов Д.Ф. и соавт., 1981; Нихисон P.A. и соавт., 1986), а ряд хирургов призывают к более широкому использованию желчеотводящего анастомоза (Ерюхин И.А. и соавт., 1986; Краковский А.И. и соавт., 1987), папиллосфинктеротомии (Напалков П.И. и соавт., 1980; Шалимов A.A. и соавт., 1977) и двойного внутреннего дренирования общего желчного протока (Милонов О.Б. и соавт., 1986).

Холедохотомию выполнили 207 (17,9%) больным, из 1155 больных с заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Показаниями к холедохотомии послужили: холедохолитиаз - у 146 (70,5%) больных, желтуха в момент операции - у 107 (51,7%), стриктура терминального отдела холедоха - у 128 (61,8%), обтурация холедоха хитиновыми оболочками эхинококка - у 5 (2,4%), расширение гепатикохоледоха - у 168 (81,2%). В большинстве случаев показания к холедохотомии были сочетанными. Только у 57 (27,5%) больных после холедохотомии выполнено временное наружное дренирование холедоха, у остальных больных производилось постоянное внутреннее дренирование холедоха в части случаев в сочетании с наружным дренированием.

Частота применения билиодигестивных анастомозов (чаще холедоходуоденоанастомоза), по данным литературы достигает 25% (Савельев B.C. и соавт., 1983). Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия пока еще не нашла широкого распространения из-за опасности развития панкреонекрозов, забрюшинных флегмон и желчнодуоденальных свищей. По данным литературы, холедоходуоденостомия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия дают примерно одинаковое число послеоперационных осложнений, но в отдаленные сроки после операции выявляются явные преимущества папиллосфинктеротомии. По нашим данным, ближайшие результаты хирургического лечения лучше при использовании грансдуоденальной папиллосфинктеротомии по сравнению с холедоходуоденостомией. Среди оперированных нами больных

внутрибрюшные осложнения после папиллосфинктеротомии отмечены у 7,2% больных, релапаротоми выполнялись 5,2%, умерло 4,1% больных, что ниже, чем после холедоходуоденостомии (соответственно - 9,4%; 9,4%; 6,3%). Это связано с совершенствованием техники папиллосфинктеротомии и прежде всего с детальной разработкой технических приемов операции, т.к. именно упущение мелких деталей делает эту операцию сложной. Поэтому в последние годы мы резко сузили показания к супрадуоденальной холедоходуоденостомии при стриктурах терминального отдела холедоха и применяем ее при тубулярном стенозе общего желчного протока и резком расширении холедоха.

В профилактике послеоперационных осложнений немаловажное значение имеет способ временного наружного дренирования холедоха. Дренирование холедоха через культю пузырного протока получает все большее распространение. Основным преимуществом метода является возможность дренирования гепатикохоледоха без холедохотомии. Недостатком способа является затруднение фиксации трубки в культе пузырного протока, угрожающее выпадением дренажа с последующим развитием перитонита (Альперович Б.И. и соавт., 1988). Преимуществами дренирования холедоха по Робсону-Вишневскому являются малая травматизация мягких тканей при извлечении трубки, оригинальность системы дренаж-сифон-манометр. Недостатком способа является ненадежная фиксация трубки в холедохе, возможность ее смещения и истечения желчи. Иная ситуация складывается при использовании для наружного отведения желчи дренажа Кера. Т-образный латексный дренаж надежно фиксируется в холедохе, обеспечивая свободный отток желчи как в кишку, так и наружу, не повреждает стенки протока при его удалении. Наш опыт показывает, что самым надежным способом дренирования холедоха является способ Кера. При дренировании по Робсону-Вишневскому у 9,5% больных и по Холстеду- Пиковскому у 4% отмечено самопроизвольное выхождение дренажа из холедоха или подтекание желчи помимо дренажа. Поэтому если холедохотомия не завершалась наложением билиодигестивного анастомоза, использовали дренирование по Керу, а в остальных случаях при необходимости временного наружного дренирования применяли дренаж Холстеда-Пиковского.

До настоящего времени не существует достаточно удовлетворительных методов реконструкции желчных протоков, пораженных Рубцовым процессом. Преимущества и недостатки реконструктивных операций, формирование соустьев в воротах печени, целесообразность использования дренажей, оптимальные сроки нахождения их в просвете анастомоза - основные вопросы реконструктивной хирургии повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков. ,В настоящее время как при "свежей" травме, так и при устранении рубцовой стриктуры желчных протоков, восстановительные операции не используются. Оптимальным вариантом для формирования желчеотводящего

анастомоза является использование тонкой кишки, т.е. создание гепатикоеюноанастомоза (Шалимов A.A. и соавт., 1983; Blumgart L.H., 1984; Pitt H.A., 1989; Гальперин Э.И., 1995). Преимуществом его является формирование анастомоза достаточной ширины без натяжения швов и предупреждение кишечно-билиарного рефлюкса, так как используется петля кишки с терминолатеральным анастомозом по Ру. При недостаточной длине отключенной по Ру кишки или при выключении ее по Брауну, наблюдается заброс кишечного содержимого во внутрипеченочные желчные протоки с развитием холангита. По нашим данным, реканализация просвета кишки при выключении ее по Брауну происходит в срок от 7 месяцев до 7 лет, и больных начинают беспокоить приступы холангита. В ходе повторных операций гепатикоеюноанастомоз, сформированный по Брауну, переводили в анастомоз по Ру. Всего выполнено 4 таких операции. По нашим данным, рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов наблюдаются в сроки от 7 месяцев до 1 года 10 месяцев после операции. Всего мы имеем 5 таких наблюдений, причем 4 больных были оперированы в других лечебных учреждениях без использования сменного транспеченочного дренажа. Наш опыт лечения стриктур печеночных протоков, а также данные литературы (Гальперин Э.И., 1988) позволяют нам с уверенностью считать, что выделить полностью стенки протока в воротах печени при истинно высоких стриктурах удается далеко не всегда. Среди оперированных нами больных у 19 была стриктура 0-типа (по классификации Э.И.Гальперина). Угроза рубцевания анастомоза повышается по мере приближения его к области бифуркации желчных протоков. Поэтому мы считаем, что применение сменного транспеченочного дренажа в связи с особенностями рубцевания печеночных протоков и реальной угрозой рестеноза, является целесообразным и оправданным.

Известно, что преждевременное удаление дренажа увеличивает опасность рецидива стриктуры. Данные большинства авторов (Гальперин Э.И., 1982; Тоскин К.Д. и соавт., 1990) убеждают в том, что при рубцовых :триктурах дренаж должен находиться в просвете созданных анастомозов олительное время, выполняя каркасную функцию. Тем не менее, вопрос о :роках стояния дренажа остается открытым. Приведенные данные литературы, 1 также клинические наблюдения за нашими больными с удаленными гранспеченочными дренажами убеждают в том, что при рубцовых стриктурах знепеченочных желчных протоков дренаж должен оставаться в просвете 1настомоза не менее 2 лет. На сегодняшний день сменный транспеченочный цренаж удален у 13 из 21 больного, оперированного нами, при этом олительность транспеченочного дренирования у всех больных (за исключением эдной) составила 2 года. Максимальный срок наблюдения за больными после гранспеченочного дренирования составил 8 лет. При этом ни у кого из больных не отмечено приступов желтухи и холангита в отдаленном послеоперационном

периоде. Мы также располагаем одним клиническим наблюдением быстр< наступления рестеноза гепатикоеюноанастомоза при случайном ранн удалении транспеченочного дренажа, когда во время очередной замены дрен провести не удалось. Срок нахождения дренажа в просвете анастомоза данном случае составил 1 год 3 месяца. Клинические признаки рубцеван билиодигестивного анастомоза появились приблизительно через 2 года, тог же при чрескожной чреспеченочной холангиографии была обнаруже стриктура гепатикоеюноанастомоза с камнеобразованием во внутрипеченочн: желчных протоках.

ВЫВОДЫ

1. У больных с желчнокаменной болезнью холедохолитиаз и стрикту) терминального отдела холедоха встречаются сравнительно часто и требу! хирургической коррекции у 16,1%.

2. Среди больных с заболеваниями желчного пузыря и внепеченочш желчных протоков неопухолевой этиологии обтурация внепеченочш желчных протоков наблюдается у 18,8%. Основными причинами обтурации больных с желчнокаменной болезнью послужили: холедохолитиаз - 28,4^ стриктура терминального отдела холедоха - 18,6%, холедохолитиаз в сочетай! со стриктурой терминального отдела холедоха - 43,1%, ятрогенные травмы стриктуры гепатикохоледоха - 9,8%.

3. В диагностике причин и уровня механической обструкщ внепеченочных желчных протоков решающее значение имеют методы прямо контрастирования желчных протоков: чрескожная чреспеченочн; холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографи интраоперационная холангиография.

4. Холедохотомия показана у больных с холедохолитиазом, стриктурс терминального отдела холедоха, осложненными обтурационной желтухой гнойным холангитом, а также при расширении холедоха более 11 мм.

5. Временное наружное дренирование гепатикохоледоха следу« производить при наличии мелких конкрементов, замазкообразном содержимо общего желчного протока, гнойном холангите, желтухе в момент операци после реконструктивных и восстановительных операций при стриктур терминального отдела холедоха. После холедохотомии предпочтение следу< отдавать дренажу Кера, а если холедохотомия не производилась или закончен наложением билиодигестивного анастомоза - дренажу Холстеда-Пиковского.

6. При стриктуре терминального отдела холедоха на протяжении до 2 мм показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, при стриктур терминального отдела холедоха на большем протяжении показано напожени

билиодигестивного анастомоза, предпочтительно

холедохоеюноанастомоза с петлей кишки, отключенной по Ру.

7. Гепатикоеюностомия с использованием сменного транспеченочного дренажа с анастомозом по Ру является операцией выбора у больных с ятрогенными стриктурами и "свежими" травмами гепатикохоледоха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с желтухой неясного генеза рекомендуется выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а при подозрении на ятрогенную стриктуру гепатикохоледоха или гепатикоеюноанастомоза -чрескожной чреспеченочной холангиографии.

2. Интраоперационная холангиография должна производиться во время каждой операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках.

3. Холедохотомию нужно производить у больных с холедохолитиазом, желтухой в момент операции, холангитом, расширенным более 11 мм холедохом, стенозом большого дуоденального соска и терминального отдела холедоха, а также при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре при расширении пузырного и общего желчного протоков.

4. Временное наружное дренирование гепатикохоледоха следует производить при наличии мелких конкрементов, замазкообразном содержимом общего желчного протока, гнойном холангите, желтухе в момент операции, а также после реконструктивных и восстановительных операций при стриктуре терминального отдела холедоха. После холедохотомии целесообразно применение дренажа Кера, а если холедохотомия не производилась или ¡авершена наложением билиодигестивного анастомоза - дренажа Холстеда-Пиковского.

5. При стриктуре терминального отдела холедоха протяженностью до 20 мм тредпочтительным видом оперативного вмешательства является грансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

5.1. При выполнении транс дуоденальной папиллосфинктеротомии желательно 1спользовать тонкую дренажную трубку с боковым каналом.

5.2. Длина разреза большого дуоденального соска в зависимости от тротяженности стриктуры терминального отдела холедоха по данным •ндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, чрескожной феспеченочной холангиографии или интраоперационной холангиографии юлжна составлять 15-20 мм.

1.3. Папиллосфинктеропластику следует выполнять при кровотечении по гинии разреза. При стриктуре терминального отдела холедоха более 20 мм юказано наложение холедохоэнтероанастомоза с петлей кишки, отключенной ю Ру.

6. У больных с ятрогенными стриктурами и "свежими" травмам гепатикохоледоха операцией выбора является гепатикоеюностомия использованием сменного транспеченочного дренажа.

6.1. При наложении билиодигестивного анастомоза с изолированны кишечным сегментом по Ру, длина выкраиваемого сегмента должна быть I менее 60-80 см.

6.2. Длительность транспеченочного дренирования должна быть 2 года.

6.3. Замену транспеченочного дренажа необходимо производить рентгеноперационной с использованием сельдингеровского проводника каждь 3-5 месяцев.

7. Для формирования билиодигестивных анастомозов, ушиваю холедохотомической раны, папиллосфинктеропластики должны применяты тонкие рассасывающиеся нити на атравматической игле.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор оптимального варианта восстановления желчетока пр желчнокаменной болезни. Андреева И.П. // Всероссийский симпозиум "Новь технологии в хирургии", тезисы докладов 20-22 июня 1996 г. - Уфа.- Кумерта> с.6-8.

2. Опыт применения сменного транспеченочного дренажа пр высоких ятрогенных травмах гепатикохоледоха. Чернышев В.Н., Андрее! И.П.// Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии", тезис докладов, 20-22 июня 1996 г. - Уфа.- Кумертау,- с.68-70.

3. Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдром Чернышев В.Н., Андреева И.П. // Тезисы научно-практической конференщ "Новые технологии в медицине" - 13-14 апреля 1995 г. - Самара. - с.62-65.

4. Опыт повторных реконструктивных и восстановительнь операций на желчных протоках. // Чернышев В.Н., Андреева И.П. Самарси медицинский архив. - 1996.- № 2.- с.21-23.

5. Хирургическое лечение холедохолитиаза. Андреева И.Г Мирошниченко В.В. // Тезисы XXXI научно-практической конференции врач< Ульяновской области. - Ульяновск,- 1996.- с. 15-17.

6. Холедохотомия и способы ее завершения. Андреева И.Г Мирошниченко В.В. // 10-е научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденкс Пенза,- 1996,- с.63-65.

7. Холедохолитиаз и стриктуры терминального отдела холедо: при желчнокаменной болезни. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Азбукин А.С Андреева И.П. // Международная научная конференция "Актуальные вопрос диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическ; хирургия." - Тезисы докладов. - Санкт-Петербург. - 1996.- с. 165-16

8. Выбор оптимального способа хирургической коррекции нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии. Андреева И.П. // Сам. гос. мед. ун-т. - Самара, 1996,- 7 с. Деп. в ВНИИМИ.

"Трио" Подписано в печать 20.05.97. Заказ № 10. Тираж 100 экземпляров. Усл. печ. л. 1.0.