Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных с травмами и стриктурами внепеченочных желчных протоков

И Хункуй

На правах рукописи

Пути улучшения результатов лечения больных с травмами и стриктурами внепеченочных желчных протоков

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 5 АПР 2013

Самара, 2013

005057858

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

- Столяров Евгений Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образование «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии;

- Нартайлаков Мажит Ахметович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образование «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 1"г» ЛаХ _2013 года в / / —» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации(443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « 05" » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного coi доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Корымасов

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает от 12 до 15 % населения. Среди лиц пожилого и старческого возраста камни желчного пузыря выявляются у каждого третьего пациента (Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008). В г. Самара в 2011 году частота операций по поводу заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) составила 25,4% от общего числа оперированных больных (Белоконев В.И. с соавт., 2012).

Особую проблему представляет лечение повреждений и стриктуры внепеченочных желчных протоков (Вишневский В.А. с соавт., 2008; Гальперин Э.И. с соавт., 2008, Городецкий Е.Б.,2008; Пропп А.Р. с соавт.,2008; Чернышев В.Н., 2008; Huang qiang. et al., 2011). Несмотря на совершенствование техники вмешательств, частота этих осложнений не уменьшается (Журавлев В.А. с соавт., 2011; Корымасов Е.А. с соавт., 2011; Нартайлаков М.А. с соавт., 2008, 2011; Шутов В.Ю. с соавт., 2010; Каган И.И., Третьяков А.А., 2011; Yu Wenlong. et al., 2008), в том числе и за счет электротравмы, дорожно-транспортных происшествий и др.(Вишневский В.А. с соавт.,2003; Ничитайло М.Е. с соавт., 2005; Греясов В.А. с соавт., 2008; Sicrlick J.K. et al., 2005; Li L.B. et al., 2005).

При открытой холецистэктомии (ОХЭ) частота травмы гепатикохоледоха доходит до 0,5-1%, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) - до 1-1,5% (и даже 3,5%), при резекциях желудка - от 0,1% до 1,5%. Повреждения желчных протоков распознаются интраоперационно лишь у 20-40% больных (Майстренко Н.А. с соавт., 2005; Емельянов С.И. с соавт., 2005; Way L.W., et al., 2003; Kaman L. et al., 2004; Savar A. et al., 2004; Li Hui. et al., 2011).

Появление новых технических средств диагностики травм и стриктур ВЖП позволило расширить возможности использования малоинвазивных способов лечения путем внутреннего и наружного эндобилиарного стентирования протоков для разгрузки печени и устранения желтухи (Штофин С.Г. с соавт., 2008; Chen Sheng. et al., 2003), а современные шовные материалы способствовали переходу от каркасного (на сменном транспеченочном дренаже) к бескаркасному способу

наложения гепатикоэнтероанастомоза. В то же время новые способы лечения требуют четкого обоснования показаний к их применению (Чикотеев С.П. с соавт., 2008; Сотниченко Б.А. с соавт., 2008; Уао БЫсЬип й а1., 2008). Необходим анализ способов каркасного и бескаркасного наложения гепатикоэнтероанастомоза (Тулин А.И. с соавт., 2008; Ьио гЬиНп. е1 а1., 2011), так как бескаркасное формирование ГЭА в ряде случаев является причиной рубцевания анастомоза (Гальперин Э.И. с соавт., 2008; Татаршаов М.Х-Б. с соавт., 2008; Уи Enqiao. е! а1., 2012), сопровождается развитием холангита, что, в свою очередь, требует новых подходов лечения хирургической инфекции (Жуков Б.Н. с соавт., 2001; Столяров Е.А. с соавт., 2004; Шаймарданов Р.Ш. с соавт., 2008; Хацко В.В. с соавт., 2008). Решению некоторых из вышеперечисленных вопросов посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с травмами и стриктурами внепеченочных желчных протоков путем унификации техники операций и способов купирования холангиогенного гепатита.

Задачи исследования

1. Изучить причины и частоту развития постхолецистэктомического синдрома.

2. Обосновать показания к способу лечения и усовершенствовать технику операций у больных со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохоледоха.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха, выявить возможные осложнения и разработать способы, направленные на их устранение.

4. Обосновать в эксперименте и клинике возможность применения лазерного излучения для лечения острого и обострения хронического холангита у больных после гепатикоэнтеростомии по Гетцу.

5. Изучить эффективность предлагаемых новых способов лечения больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха.

Научная новизна

Выявлены причины и частота патологических состояний, вследствие которых развивается постхолецистэктомический синдром, а также способы их диагностики.

Усовершенствована техника операции гепатикоэнтеростомии, направленная на уменьшение травматизации печеночной паренхимы путем применения бужа с направителем при установке транспеченочного дренажа, разработана техника его замены в послеоперационном периоде (рационализаторские предложения №118, 119, 120 от 14 января 2011 г., Патент РФ на полезную модель №108308 от 20 сентября 2011 года).

У больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха проведена сравнительная оценка результатов операции гепатикоэнтеростомии по Гетцу с наружным (чрескожным) и внутренним эндобилиарным дренированием, выработаны показания к их применению.

В эксперименте на животных на модели механической желтухи изучено влияние инфракрасного лазерного излучения на динамику биохимических показателей и морфологических изменений в печени. Впервые предложен способ облучения печени инфракрасным лазером для лечения острого и обострения хронического холангиогенного гепатита после операции гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу (Патент РФ на полезную модель №108306 от 20 сентября 2011 года).

Обоснованы тактика и способы лечения осложнений, развившихся после операций по поводу травм и стриктур гепатикохоледоха.

Практическая значимость

Примененная у пациентов со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохоледоха операция гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу позволяет получить хорошие результаты, как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах.

Используемое при краевых ранениях и неполных стриктурах внепеченочных желчных протоков чрескожное или эндобилиарное стентирование является паллиативным методом лечения, требующим постоянной замены стента, так как его удаление приводит к рецидиву заболевания.

Усовершенствованная техника выполнения операции с помощью предложенного бужа с направителем для установки транспеченочного дренажа и

способы его замены позволяют уменьшить травму печени и снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Проведение лазерного облучения печени у больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха через дренаж, установленный в желчных протоках после операции Гетца, способствует быстрому купированию холангиогенного гепатита.

Устранение осложнений (кишечных свищей и послеоперационных вентральных грыж) после удаления транспеченочного дренажа у больных, оперированных по поводу травм и стриктур гепатикохоледоха, способствует повышению качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самары, многопрофильного лечебно-диагностического комплекса «Медгард» г.о. Самары, ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XVII Межрегиональном научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010); на XVII Международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); на XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011); на XI Межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, Бугуруслан, 2012).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получены 2 Патента РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы и приложения. Библиграфический список содержит 273 наименований источников, из них 193 отечественных и 80 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 75 рисунками.

Положения выносимые на защиту

1. Постхолецистэктомический синдром должен объединить функциональные и органические причины его развития, так как для их выявления требуется применение одних и те же методов диагностики.

2. При лечении «свежей» травмы и стриктур гепатикохоледоха существующие способы операции (гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу, бескаркасная гепатикоэнтеростомия, чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование и внутреннее эндобилиарное стентирование) не должны противопоставляться друг другу. Каждый из них имеет строго определенные показания к применению, что способствует либо полному радикальному излечению больного от патологии, либо обеспечивает функцию печени.

3. У больных после операции гепатикоэнтеростомии по Гетцу включение в комплекс лечения облучения печени инфракрасным лазером по разработанному способу способствует купированию обострения холангиогенного гепатита.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах обследования и лечения 239 больных, находившихся в хирургических отделениях №6 и 7 ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, являющихся базой кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. Работа является спланированным, проспективным исследованием с группами исторического контроля. По пятиуровневой шкале, используемой в руководствах, данное исследование относится к третьему уровню доказательности из пяти возможных.

Клинические исследования. Клинический раздел работы базировался на анализе лечения 3 групп больных. В I группу были включены 172 пациента, которые за период с 2007 по 2011 годы находились на лечении в отделениях с диагнозом «постхолецистэктомический синдром».

Вторую (II) группу составили 31 больной со «свежей» травмой гепатикохоледоха, которые разделены на 2 подгруппы. Подгруппу IIa (основную) составили 21 пациент, у которых травма протока была допущена в базовом лечебном учреждении. Подгруппу 116 (контрольную) составили 10 пациентов, переведенные с травмой протоков из других лечебных учреждений в сроки до 1 месяца после операции.

Третья (III) группа представлена 36 больными со стриктурами гепатикохоледоха, которые разделены на 2 подгруппы. Подгруппу Illa (основную) составили 19 пациентов, у которых стриктуры в протоке развились после операций в базовом лечебном учреждении. Подгруппу Шб (контрольную) составили 17 больных, у которых стриктуры в протоке сформировались после операций, выполненных в других лечебных учреждениях. Больные, вошедшие во II и III группы, охватывают период наблюдений с 1998 по 2012 годы. Сводные данные о дизайне групп проведенного исследования представлены на рисунке 1.

Сводные донные о группах проведенного клинического исследования п=239

ГруппаI ГруппаП ГруппаШ

ПХЭС свих стх

0=172 п=31 п=36

/ /

Подгруппа На Подгруппа Иб Подгруппа ПТа ПодгруппаШб

(основная) (контрольная) (основная) (контрольная)

п=10 п=19 а=17

Рис. 1. Схема разделения исследуемых больных Инструментальные исследования у больных с ПХЭС, травмами и стриктурами гепатикохоледоха проводили на рентгенодиагностических комплексах «Медиграф» (Россия); «Протон» (Россия); «Апелем» (Франция); ТМ - 50 «Апелем» (США); на компьютерном томографе Aguilion 16 (Тошиба, Япония); Somatom Definition 64 (Германия); на магнитно-резонансном томографе Signa HD «Джии Медикал Систем» (США); ЭРХПГ выполняли с помощью фиброгастродуоденоскопа «Olympus TJF 30» (Япония) с использованием водорастворимых контрастных препаратов Ксенетикс или Омнипак.

Лечение больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха. При лечении больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха у подавляющего большинства пациентов использовали способ формирования гепатико-энтероанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу. Хотя «свежая» травма и стриктуры гепатикохоледоха имеют морфологические отличия, однако технически операция состоит из одних же этапов и приемов. Первый этап операции при «свежей» травме направлен на обнаружение поврежденного участка в гепатикохоледохе, а при стриктурах — рубцовоизмененного протока.

Второй этап - проведение транспеченочного дренажа(-ей) через просвет печеночного(-ых) протока(-ов) и паренхиму печени является очень ответственным и сложным. Выполнить его с помощью печеночного зонда, изготовленного из меди, невозможно, так как в момент выхода конца зонда из печеночного протока, требуется некоторое осевое усилие, сгибающее его. Для этой цели изготовил зонд на основе маточного зонда с делениями, на конце которого изготовлено отверстие

наподобие "ушка" в иголке (рис. 2). Маточный зонд изготовлен из стали, обладает достаточной жесткостью, а наличие на его конце отверстия позволяет заводить нить из полипропилена. (Патент РФ на полезную модель «Устройство для проведения дренажной трубки» №28438 от 27.07.2002 г., авторы В.И. Белоконев, Н.В. Смаль, C.B. Нагапетян).

Рис. 2. Устройство для проведения дренажной трубки через протоки и паренхиму печени

Чтобы установить транспеченочный дренаж (ТПД), буж с проведенной на его конце полипропиленовой нитью, сложенной вдвое, заводили в просвет общего печеночного протока, и продвигали чаще в правый (реже в левый) печеночный проток, и по нему к поверхности печени. Один конец полипропиленовой нити выводили на поверхность печени и по ней проводили дренажную трубку до бужа, извлекая который за ним устанавливали трубку на буж (рационализаторское предложение №118 от 14.01.2011 г. «Способ дренирования холедоха»). Без нити -направителя трубка чаще соскальзывала с бужа в момент преодоления препятствия в месте, где перфорировалась стенка протока. Трубку устанавливали в печени так, чтобы два отверстия были в просвете печеночного протока, середина соответствовала области гепатикоэнтероанастомоза, а два находились в просвете кишки. Конец дренажа от поверхности печени выводили на кожу через брюшную стенку на границе правой подреберной и поясничной областей.

Третий этап операции — формирование гепатикоэнтероанастомоза. Билиодигестивное соустье накладывали с изолированной по Ру петлей тонкой кишки нитями викрил 3.0 или 4.0. Расстояние между проксимальным концом мобилизованной кишки до межкишечного соустья у всех оперированных нами больных было не менее 70 см. В послеоперационном периоде при адекватной

функции ТПД, начиная с третьих суток, контрольные дренажи последовательно удаляли. Проточное промывание ТПД начинали со вторых суток после операции путем создания шприцем разряжения либо самотеком. Промывание дренажа под давлением запрещено. Фиксацию дренажа на коже проводили за счет дополнительных трубок-распорок, установливаемых по обеим концам ТПД, к которым его подвязывали (рис. 3) (рационализаторское предложение №119 от 14.01.2011 г. «Способ фиксации транспеченочного дренажа», авторы В.И. Белоконев, Хункуй И). Замену ТПД проводили на протяжении 2 лет после операции каждые 2 месяца.

Рис. 3. Способ фиксации ТПД у больных оперированных по поводу травмы или стриктуры гепатикохоледоха (Рационализаторское предложение №119 от 14.01.2011 года), пояснение в тексте

Замена ТПД очень ответственная манипуляция. Для ее безопасного выполнения нами были разработаны: «Устройство для замены транспеченочного дренажа» (рис. 4, а) (Патент на полезную модель № 108308 от 20 сентября 201 Ігода, авторы В.И. Белоконев, Хункуй И) и «Способ замены транспеченочного дренажа» (рис. 4 б) (рационализаторское предложение №120 от 14.01.2011 года, авторы В.И. Белоконев, Хункуй И).

а

6

Рис. 4. Устройства для замены транспеченочного дренажа, состоящее из направителя (1) и стыковочного узла (2)

п

Для замены ТПД в его просвет заводили направитель (1) из полипропиленовой нити (леска диаметром 1-1,2 мм) с насаженным на нее стыковочным узлом (2), представляющим собой полихлорвиниловую трубку длиной 3-4 см, диаметр которой равен внутреннему диаметру ТПД. Для этих целей использовали трансуретральный катетер соответствующего диаметра. Назначение стыковочного узла состояло в том, что обе трубки (устанавливаемая и удаляемая) после их совмещения не имели зазора, что исключало травму печени, стенок холедоха и зону анастомоза. В ряде случаев в качестве стыковочного узла мы использовали металлическую оливу. После проведения дренажа в нем вырезали боковые отверстия в таком же количестве и на таком же расстоянии от поверхности кожи как в удаленном дренаже. У больных со стриктурами терминального отдела холедоха, которые сформировались после операций на желудке и ДНК, при размерах холедоха более 15 мм применяли бескаркасные способы наложения холедохо-энтероанастомоза и холедоходуоденоанастомоза. Отличие техники формирования таких соустий от описанный выше состояло в том, что ТПД не проводили. Все остальные этапы операции были аналогичными, причем наружного отведения желчи, даже при механической желтухе, мы не проводили. При посттравматических стриктурах общего печеночного протока у больных после холецистэктомии, осложненной частичным повреждением холедоха при сохраненной проходимости его терминального отдела и БДС, проводили эндоскопическое стентирование протока со стороны просвета ДНК с периодической его заменой. У пациентов с рецидивами стриктуры после операции Гетца выполняли наружное стентирование гепатикохоледоха после выполнения чрескожной чреспеченочный холангиографии.

При развитии у больных с ПХЭС холангита комплексное консервативное лечение включало инфузионную, гепатотропную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. У пациентов после гепатикоэнтеростомии по Гетцу дополнительно проводили инфракрасное лазерное облучение печени через установленный транспеченочный дренаж. Для выполнения процедуры было предложено устройство «Дренаж хирургический» (Патент РФ на полезную модель № 108306 от 20 сентября 2011 г, авторы: Белоконев, И Хункуй., Ковалева З.В.,

Житлов А.Г.). Для лазерного облучения печени использовали аппараты "АЛТО" и "Мулат" длиной волны 0,63 мкм и с мощностью излучения на конце световода 2,52,7 мВт. Время облучения печени составляло от 5 до 10 минут. Сеансы проводили ежедневно в количестве от 6 до 10, строго ориентируясь на динамику течения заболевания, а также на лабораторные, биохимические и бактериологические показатели. Оценку непоследственных результатов лечения больных проведена нами по критериям А.И. Лабла с соавт. (2007): 1) хорошие - отсутствие каких-либо симптомов, связанных с патологией желчных протоков; 2) удовлетворительные -слабо выраженные симптомы, не требующие проведения инвазивных методов диагностики и лечения, поддающиеся консервативному лечению; 3) плохие -клиническая картина требует проведения инвазивных манипуляций.

Экспериментальные исследования. Для обоснования лазерного облучения печени при лечении холангита проведены исследования в двух направлениях: 1) оценка поглощения, рассеивания и ослабления лазерного излучения при прохождении инфракрасного луча через дренажную трубку; 2) оценка влияния инфракрасного лазерного излучения на морфофункциональные изменения в печени.

Оценку поглощения, рассеивания и ослабления лазерного излучения при прохождении инфракрасного луча через дренажную трубку проводили с помощью фотоэлектронного умножителя согласно методики А.А.Жигарева и Г.Т. Шамаева (1982).

Эксперимент состоял в том, что в просвет трубки для транспеченочного дренажа заводили волновод инфракрасного лазера и после включения излучателя вокруг трубки располагали прибор, улавливающий излучение. Показания прибора, снятые с дренажей, сравнивали между собой и рассчитывали процент потери мощности излучения на выходе.

Эксперименты на животных были проведены на белых крысах обоего пола (возраст крысы 4-6 месяцев; вес 280 - 350 гр). Все исследования осуществляли в рамках отечественных и международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных. По дизайну исследование носило характер проспективного, нерандомизироанного.

Исследование проведено на известной модели холангита (Ахаладзе Г.Г., 1994) в модификации сотрудников института экспериментальной медицины и биотехнологий. До начала эксперимента у всех животных из подъязычной вены забирали кровь на общий анализ и на биохимию с определением основных показателей крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула; общий билирубин, АлАТ, щелочная фосфатаза.

Сформировано 4 группы, в каждой из них было по 9 крыс: 1) животные с ложной операцией без лазерного воздействия, 2) животные с ложной операцией и последующим облучением лазером зоны дренажа, 3) животные с транспеченочным дренажом и лигированным холедохом со снятием лигатуры на 2 сутки после первой операции без облучения, 4) животные с транспеченочным дренажом и лигированным холедохом со снятием лигатуры на 2 сутки после первой операции и последующим облучением лазером.

Срок эксперимента составил 5 суток. Облучение лазером проводили на 1,2,3,4,5-е сутки после операции. Крыс выводили из эксперимента методом цервикальной транслокации. У каждого животного независимо от группы взято по 2 участка печени: 1 - из правой медиальной доли (зона облучения) в месте прохождения транспеченочного дренажа или без него; 2 - интактный от облучения участок из левой латеральной доли.

Крыс выводили из эксперимента через 5 суток методом цервикальной дислокации под эфирным наркозом. Фрагмент печени из зоны ТПД фиксировали в 10%-ом растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм изготавливали на микротоме Sakura Accu-Cut SRM200 (Sakura, Finetek, Япония), окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали при помощи биологического микроскопа KCC-310PD, фотосъемку проводили видеокамерой Nikon Alphaphot-2 YS2-H (Nikon, Япония). Всего изготовлено и изучено 86 срезов; на каждом срезе анализировали не менее 3-х полей зрения.

Все полученные цифровые данные обработаны статистически с использованием критериев Фишера и показателей, применяемых в доказательной медицине (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2012).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Структура больных с постхолецистэктомическим синдром и его причины. Для уточнения причин и структуры развития постхолецистэктомического синдрома нами были проанализированы истории болезней 172 пациентов за период с 2007 по 2011 годы, которым при поступлении был выставлен такой диагноз. Причинами постхолецистэктомического синдрома были: обострение хронического панкреатита - у 62 (36,1%); обострение гастродуоденита - у 29 (16,3%); обострение хронического холангита - у 17 (9,9%); холедохолитиаз - у 15 (8,7%); состояние после операции Гетца - у 10 (5,8%); состояние после холецистэктомии и холедохотомии при наличии Т-образного дренажа в холедохе — у 30 (17,4%); стриктура гепатикохоледоха - у 9 (5,2%). Из 9 больных у 4 (2,3%) были воспалительные стриктуры терминального отдела холедоха, у 5 (2,9%) -посттравматические стриктуры супрадуоденального отдела холедоха.

За пятилетие в хирургических отделениях больницы было выполнено 750 операций на желчном пузыре и протоках, после которых у 5 из них возникли посттравматические стриктуры гепатикохоледоха, потребовавшие выполнения реконструктивных повторных операций. Следовательно, по двум отделениям больницы частота травм гепатикохоледоха, как причина ПХЭС, составила 0,67%.

Результаты лечения больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха. Под нашим наблюдением находился 31 пациент со «свежей» травмой гепатикохоледоха, у которых осложнение было выявлено либо в момент первично выполняемой операции, либо после нее в сроки до 1 месяца. Мужчин было 8, женщин - 23. Возраст больных колебался от 26 до 78 лет .

У 26 пациентов повреждение гепатикохоледоха произошло при выполнении холецистэктомии, у 4 - резекции желудка, у — 1 в результате закрытой травмы живота. У 9 больных была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, у 17 -открытая ХЭ.

У 17 пациентов повреждение протока произошло во время открытой холецистэктомии. У 10 оно было замечено во время операции. У 7 диагноз был установлен после операции в связи с интенсивным желчеистечением по контрольным дренажам (у 4) и по дренажу, установленному в холедохе (у 3).

Сводные данные по результатам операций у больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха в подгруппах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты операций у больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха в основной и контрольной подгруппах

Характер операций Больные

Подгруппа На основная Подгруппа 116 контрольная

Число больных Умерло Число больных Умерло

1. Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу во время первой операции 17/1 1 - -

2. Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу на второй и последующих релапаратомии 3/2 - 8/8 1

3. Наружное дренирование холедоха по Керу с последующим эндобилиарным стентированием 1 - 1 -

4. Наружное дренирование вирсунгова протока, гепатикохоледоха по Гетцу - - 1/1 1

Итого 21/3 1 10/9 2

Примечание: в знаменателе указано число перенесенных релапаротомий.

Оценка показателей эффекта лечения больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха показала, что подходы при лечении больных основной группы позволяют избежать необходимости релапаротомии практически у каждого больного (доверительный интервал от 1 до 3) по сравнению с больными контрольной группы. При выполнении восстановительной операции гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу во время первого вмешательства результаты были лучше, чем при повторных

вмешательствах. Об этом свидетельствует снижение частоты релапаротомий с 90% (9 из 10) до 14,3% (3 из 21), а летальности с 20% (2 из 10) до 4,8% (1из 21).

Отдаленные результаты изучены у 25 больных, оперированных по поводу «свежей» травмы гепатикохоледоха: хорошие результаты получены у 24, рецидив стриктуры возник у 1 больной.

Результаты лечения больных со стриктурами гепатикохоледоха. Под нашим наблюдением находилось 36 больных (III группа) со стриктурами гепатикохоледоха. Мужчин было 13, женщин - 23. Возраст больных колебался от 30 и до 89 лет. У 28 пациентов стриктура сформировалась после холецистэктомии (у 25 после открытой, у 3 после лапароскопической), у 4 - после операций резекции желудка по поводу язвенной болезни, у 4 - после манипуляций на большом дуоденальном сосочке по поводу стриктур терминального отдела и ЭРХПГ.

У 31 больного со стриктурами гепатикохоледоха была клиника хронического холангиогенного гепатита, у 5 пациентов - клиническая тяжелой механической желтухи.

Сводные данные о характере операций выполненных у больных со стриктурами гепатикохоледоха в основной и контрольной группах и их результатах представлены в таблицах 2.

При стриктурах гепатикохоледоха летальность в группах была не высокой, различия в них статистически не значимы. Применение эндобилиарного стентирования протоков, как показали наши наблюдения, требуют постоянной периодической их замены. У 8 больных, которым применен такой вариант лечения, попытки окончательного удаления стента приводили к рецидивам холангита, что требовало рестентирования.

Статистический анализ оценки непосредственных результатов лечения стриктур гепатикохоледоха показывает, что в основной группе пациентов результаты были лучше, чем в контрольной (р < 0,003). Радикальное лечение стриктур гепатикохоледоха, несмотря на сложность выполнения операций, более эффективно, чем при использовании малоинвазивных способов лечения.

Таблица 2

Результаты операций у больных со стриктурами гепатикохоледоха основной и контрольной групп

Характер операций Больные

Подгруппа Ша (основная) Подгруппа Шб (контрольная)

Число больных Умерло Число больных Умерло

1. Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу 12 - 3 1

2. Гепатикоэнтеростомия бескаркасная 5 - 4 -

3. Гепатикодуоденостомия 1 - 0 -

4. Внутреннее эндобилиарное стентирование 1 - 8 -

5. Наружное чрескожное эндобилиарное стентирование 0 - 2 -

Итого 19 0 17 1/5,9%

В отдаленные сроки из 28 больных, перенесших операции и различные вмешательства по поводу стриктур гепатикохоледоха, у 24 пациентов получен хороший результат, у 3 - удовлетворительный.

Результаты экспериментальнных исследований. Схема оценки поглощения, рассеивания и ослабления лазерного излучения при прохождении инфракрасного луча через дренажную трубку представлены на рисунке 4 (красный — лазерный излучатель, синий - исследуемый объект - трубки, черный — приемник).

I ■

Рис. 4. Схема проведения эксперимента по измерению пропускания излучения трубками: а — прохождение излучения сквозь свернутую трубку при ее облучении с торца; б - пропускание излучения одной стенкой трубки

Результаты показали, что суммарная величина интенсивности лазерного излучения в 5-15 мВт является достаточной для стимуляции тканей живых организмов, что подтвердило данные В.М. Инюшина (1965, 1970) и C.B. Москвина (2008).

Экспериментальные исследования на животных показали, что в условиях моделирования механической желтухи инфракрасное лазерное облучение оказывало разнонаправленное действие. С одной стороны, происходила стимуляция реакции радикального окисления мембран гепатоцитов, о чем свидетельствует повышение уровня АлАТ (хотя различий между группами не было), тканевой пероксидазы в 4 группе по сравнению с 1-й (р=0,020), а также по сравнению с 3-й (р=0,051) и диеновых конъюгатов достоверно различающихся во всех группах, планомерно повышаясь от 1-й к 4-й (р <0,001 р 4-г <0,001 р 4-3 =0,047 р 3-1 <0,001 р 3_2 =0,004). Последние два показателя являются специфическими маркерами радикального окисления. С другой стороны, инфракрасное лазерное облучение является стимулирующим фактором регенерации печеночной паренхимы, что морфологически подтверждается наличием митозов гепатоцитов, их гипертрофией, появлением двухядерных клеток, усиленным новообразованием желчных протоков с явлениями в них гипертрофии эпителия, что не характерно только для механической желтухи без воздействия лазерного облучения.

Результаты инфракрасного лазерного облучения печени при лечении больных с послеоперационным холангитом. Из 67 наблюдаемых нами больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха умерло 4 (6,0%). У всех пациентов после операции в первые 6 суток отмечено обострение холангита. К моменту выписки у 59 (88,1%) больных клиника обострения холангита на фоне декомпрессии желчевыводящих путей и комплексной консервативной терапии купировалась. У 4 (6,0%) пациентов явления холангиогенного гепатита приняли затяжной характер. У них для лечения холангита был применен разработанный нами способ инфракрасного облучения печени через установленный транспеченочный дренаж.

У всех пациентов через 5 — 10 сеансов отмечено стихание холангита. Результаты экспериментов и клинические данные подтвердили возможность и

целесообразность проведения инфракрасного лазерного облучения печени через дренаж установленный в холедохе при лечении холангита в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Причинами постхолецистэктомического синдрома являются обострение панкреатита - у 36,1%, обострение гастродуоденита - у 16,9%, обострение холангита- у 9,9%, неустраненный холедохолитиаз - у 8,7%, воспалительные стриктуры терминального отдела холедоха - у 2,3% и посттравматические стриктуры гепатикохоледоха - у 2,9%.

2. Основным способом лечения «свежей» травмы и стриктур внепеченочных желчных протоков является операция гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу. Пути улучшения результатов этой операции заключаются в использовании приемов, направленных на уменьшение повреждения печени на этапе установки дренажа путем формирования прецизионного гепатикоэнтероанастомоза, замены дренажа малотравматичными способами.

3. Непосредственные и отдаленные результаты лечение больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха зависят от своевременного (раннего) выполнения операции гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу, от сохранения дренажа (с периодической его заменой) в протоках сроком не менее двух лет. При наличии свища на месте подвесной еюностомы и послеоперационной вентральной грыжи устранение этих осложнений должно проводится после окончательного удаления транспеченочного дренажа.

4. Инфракрасное лазерное облучение печени в зоне нахождения дренажа приводит к необратимой дистрофии клеток печени с деконтаминацией очагов хронического воспаления с последующей стимуляцией процессов регенерации печеночной паренхимы и эпителия поврежденных желчевыводящих путей. Включение инфракрасного лазерного облучения печени с помощью волновода, установленного в просвете транспеченочного дренажа способствует купированию холангиогенного гепатита.

5. Внедрение предложенных способов лечения у больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха позволило снизить число релапаротомий с 90% до 14,3% (снижение относительного риска — 84,1 %), частоту летальных исходов с 20% до 4,8%, увеличить частоту хороших результатов в 3 раза; у пациентов со стриктурами гепатикохоледоха частота летальных исходов снижена с 5,9% до 0%, а число хороших результатов увеличено в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с постхолецистэктомическим синдромом должно быть направлено на выявление органических причин его развития, требующих хирургического лечения.

2. При отсутствии у хирурга опыта реконструктивных операции в начале следует выполнить наружное дренирование протоков, а восстановительную операцию выполнить вторым этапом.

3. При выборе способа операции у больных со «свежей» травмой и стриктурой гепатикохоледоха следует отдавать предпочтение гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу, которая позволяет эффективно восстановить пассаж желчи по желудочно-кишечному тракту, что способствует радикальному излечению больного.

4. Показаниями к бескаркасному формированию гепатикоэнтероанастомоза являются низкие посттравматические и неустраненные протяженные воспалительные стриктуры гепатикохоледоха при расширении проксимального его отдела не менее чем на 15 мм.

5. При стриктурах гепатикохоледоха способы наружного (при выполнении чрескожная чреспеченочная холангиография) и внутреннего эндобилиарного дренирования внутрипеченочных желчных протоков не следует считать окончательными вариантами лечения. Они требуют периодической замены дренажей, так как их удаление приводит к рестенозу и развитию холангиогенного гепатита.

6. При развитии рестеноза гепатикоеюноанастомоза у больных после операции Гетца можно рекомендовать чрескожное чреспеченочное эндобилиарное

стентирование внутрипеченочных желчных протоков и суженного анастомоза, которое позволит избежать повторной открытой операции. 7. После операции Гетца для оценки функции паренхимы печени, пассаж желчи с радиоиндикатором по транспеченочному дренажу можно использовать динамическую гепатобилиосцинтигрпфия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хункуй И. Применение инфракрасного лазера в комплексном лечении острого и хронического холангита у больных после операций по поводу стриктура холедоха [Текст] / Хункуй И // Аспирантский вестник Поволжья. — 2012. — № 1/2. — С.212 — 215.

2. Белоконев В.И. Стриктура больных с постхолецистэктомическим синдромом. [Текст] / Белоконев В.И., Хункуй И, Катков С.А., Титов А.Н. // XVII Межрегиональная научная конф. памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 40 - 41 .

3. Хункуй И. Обоснование способов и сроков лечения осложнений у больных после операций по поводу травм и стриктур гепатикохоледоха [Текст] / Хункуй И // Аспирантский вестник Поволжья. -2011. -№ 5/6. — С.180 -185.

4. Белоконев В.И. Системный подход при оказании помощи больным с травмой и стриктурами внепечёночных желчных протоков. [Текст] / Белоконев В.И., Хункуй И, Ковалева З.В., Качетков О.И., Чаплыгин А.Н. // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: Тезисы докладов. - Уфа, 2010.-С.12.

5. Белоконев В.И. Причина повреждений холедоха у больных при резекции желудка и возможный способ ее профилактики. [Текст] / В. И. Белоконев, Хункуй И, А. Н. Титов // XVIII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: Тезисы докладов. — Москва, 2011. — С.146.

6. Белоконев В.И. Течение холангиогенного гепатита у больных после операции гепатикоэнтеростомии на сменном дренаже по Гетцу. [Текст] / В. И. Белоконев, A.B. Капишников, Хункуй И, Н.Э. Галстян // XVIII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: Тезисы докладов. - Москва, 2011. — С. 147.

7. Белоконев В.И. Усовершенствованная техника гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу при лечении больных со «свежей» травмами и стриктурами гепатикохоледоха. [Текст] / В.И. Белоконев, Хункуй И, З.В. Ковалева, A.B. Николаев, А.И. Салем // «Вестник Авиценны». -2012. -№4. С. 22-28.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Дренаж хирургический [Текст]: пат. № 108306 РФ / И Хункуй, В.И. Белоконев, З.В.Ковалева, А.Г. Житлов. - № 2011115659; заявл. 20.04.11; опубл. 20.09.11, Бюллетень № 26; приоритет 20.09.12.

2. Устройство для замены транспеченочного дренажа [Текст]: пат. № 108308 РФ / И Хункуй, В.И. Белоконев, З.В.Ковалева, А.Г. Житлов. - № 2011115660; заявл. 20.04.11; опубл. 20.09.11, Бюллетень № 26; приоритет 20.09.12.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ дренирования холедоха. [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / И Хункуй, В.И. Белоконев, З.В.Ковалева; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. - № 118; заявл. 14.01.11; принято 02.02.11

2. Способ фиксации транспеченочного дренажа после операции Гетца. [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / И Хункуй, В.И. Белоконев, И.П. Буханов; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. -№ 119; заявл. 14.01.11; принято 02.02.11.

3. Способ замены транспеченочного дренажа после операции Гетца. [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / И Хункуй, В.И. Белоконев, А.В.Николаев; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. - № 120; заявл. 14.01.11; принято 02.02.11.

Подписано в печать 22.03.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Отпечатано в типографии ООО «ЦПР». 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92,276-85-72.