Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

Лабия Астамур Игорьевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г

003064630

Работа выполнена в ГУ Российский Научный Центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН

Научный руководитель;

доктор медицинских наук, проф

О Г Скипенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Буриев

доктор медицинских наук, профессор

В.П. Глабай

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

диссертационного совета (К 001 027 01) при ГУ Российский Научный Центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН

Адрес 119992, Москва, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан ^г^ге/бг^-ЭХ)®! г

Ученый секретарь диссертационного совета член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А В Гавриленко

Защита состоится «_»

2007 г в 14 часов на заседании

Список использованных сокращений.

ББА - билио-билиарный анастомоз

БДА - билиодигестивный анастомоз

ГЕА - гепатикоеюноанастомоз

ВЖП - внепеченочные желчные протоки

ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

П/о - послеоперационный

ПТПД - погружной транспеченочный дренаж

СТД - сквозной транспеченочный дренаж

ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

УЗ - ультразвук

ХДА - холедоходуоденоанастомоз ХЭ - холецистэктомия

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография ЧЧГС - чрескожная чреспеченочная гепатостомия ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ - эндоскопическая холангиопанкреатография NS - различия между данными недостоверны (not significant)

Актуальность темы. Доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются, как правило, следствием травмы желчного дерева во время холецистэктомии [Милонов О Б и соавт, 1988, Галлингер Ю И и соавт, 1996, Малярчук В И и соавт, 2001, Борисов АЕ и соавт, 2003, Хрусталева М В , 2004, Артемьева Н Н и соавт, 2005, Blumgart L Н et al, 1984, Lillemoe К D et al, 2000, Duane G et al, 2001, Flum D R et al, 2003] В России ежегодно выполняется 60-100 тыс, в США - около 750 тыс холецистэктомий [Нечай А И , Новиков KB, 1991, Nakeeb A et al, 2002] Травмы ВЖП происходят в 0,5-1,4% случаев [Шуркалин Б К и соавт, 2004, Нечитайло М Е и соавт, 2005, Calvete J et al, 2000, Flum D R et al, 2003] Принимая среднюю частоту травмы ВЖП за 1%, в России ежегодно от подобного осложнения страдают 600-1000 человек, у большинства из них в послеоперационном периоде развиваются стриктуры, нередко требующие длительного лечения, многократных лечебно-диагностических манипуляций, и зачастую, приводящие к серьезной инвалидизации пациентов [Борисов АЕ и соавт, 2003, Gazzamga GM et al, 2001, Misra S et al, 2004, Scklick J К et al, 2005] Главными задачами в лечении доброкачественных стриктур ВЖП являются полноценная декомпрессия билиарной системы, по возможности - восстановление нормальной анатомии желчных протоков, профилактика вторичного поражения печени за счет билиарной гипертензии, холангита, конкрементообразования, и, прежде всего, предупреждение рестенозов Несмотря на широкое внедрение в билиарную хирургию малоинвазивных эндоскопических методов лечения, хирургические вмешательства у большинства таких больных остаются приоритетными пособиями [Шалимов А А и соавт, 1993, Олисов О Д, Кубышкин В А , 2005, Bismuth Н, 2001, Csendes A et al, 2001, Sicklik J К et al, 2005] Данная проблема неоднократно обсуждалась и обсуждается на различных съездах и конференциях, где предлагаются новые подходы к ее решению Несмотря на наличие многочисленных работ, посвященных хирургическому лечению стриктур ВЖП, к этому вопросу специалисты будут еще возвращаться неоднократно Основными темами для обсуждения на сегодняшний день являются выбор оптимального метода реконструкции билиарного дерева, показания к каркасному дренированию анастомоза и его длительность, факторы прогноза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, место малоинвазивных эндоскопических методов в лечении данной категории больных [Кузовлев НФ, 1990, Тимошин АД и соавт, 1998, Борисов АЕ и соавт, 2003, Шаповальянц С Г и соавт, 2006, Lillemoe К D et al, 2000]

Для достижения успехов в будущем необходимо оценить и переосмыслить уже накопленный хирургический опыт, что и послужило поводом для проведения данного исследования Кроме того, результаты аналогичных исследований, как правило, ложатся в дальнейшем в основу крупных метаанализов, выявляющих достоверные закономерности и взаимовлияние различных факторов на результаты лечения

Цель исследования; на основании ретроспективного анализа результатов лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков (ВЖП) определить наиболее оптимальный вариант хирургического вмешательства

Задачи работы:

1 Изучить непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

2 Выявить факторы, влияющие на развитие специфических осложнений при хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

3 Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

4 Установить факторы, влияющие на неблагоприятный отдаленный исход лечения пациентов с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков

5 Исследовать эволюцию хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

Научная новизна В представленной работе выявлены новые, недостаточно изученные в современной литературе, факторы прогноза результатов лечения больных с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков Установлено, что на развитие специфических послеоперационных осложнений достоверно влияют высокий предоперационный уровень щелочной фосфатазы, наличие наружного желчного свища и выполнение каркасного дренирования билиодигестивного анастомоза Впервые изучены сроки развития рестеноза билиодигестивного анастомоза и показано, что они зависят от типа анастомоза и использования каркасного дренирования На основании анализа ближайших и отдаленных результатов доказано, что гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки представляет собой наиболее оптимальный вариант билиарной реконструкции у этой категории больных, который может быть выполнен как при низких, так и при высоких стриктурах

Практическая ценность. Установленные в ходе проведенной работы факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, необходимо учитывать в повседневной деятельности для улучшения прогноза лечения На основании данных сравнительного анализа обосновано, что основным видом реконструктивной операции при данной патологии должна быть гепатикоеюностомия на выключенной петле тонкой кишки, применение гепатикодуоденостомии у таких больных нецелесообразно

Реализация работы. Основные принципы, изложенные в работе, применяется в практической работе отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН при

хирургическом лечении больных доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков

Апробация работы состоялась 13 апреля 2007 года на научной конференции торакоабдоминального отдела ГУ РНЦХ им академика Б.В Петровского РАМН Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 16-м Всемирном конгрессе международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (IА Б й ), 25-27 мая 2006 года, Мадрид, Испания

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста Состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Последний включает 35 отечественных и 73 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель - д.м.н., проф. О.Г. Скипенко), ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор - акад. Б.А. Константинов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Материалы и методы

Дизайн исследования: ретроспективное консекутнвное моноцентровое.

В исследование включены 160 пациентов, оперированных в период с января 1980 г. по декабрь 2006 г. Мужчин было 28 (18,1%), женщин 132 (81,9%), средний возраст 46,5±13,5 лет (от 14 до 77 лет). 69,3% больных был» в возрасте от 20 до 55 лет.

Основной причиной формирования стриктуры явилась интраоперационная травма внепеченочных желчных протоков (п=151; 94,4%), которая у 36 больных усугублялась различными воспалительными процессами (холедохолитиазом, перитонитом, подпеченочным абсцессом) или факторами, им способствующими (наружное дренирование ВЖП) (таблица 1). Реже среди ведущих этиологических факторов наблюдали воспалительные процессы в зоне ВЖП (п=6; 3,8%) (панкреонекроз в анамнезе, холедохолитиаз, киста холедоха), а у 3 (1,8%) больных причиной послужила нехирургическая травма живота (проникающее ножевое и огнестрельное ранение брюшной полости, тупая автотравма живота).

Таблица 1

Причины стриктуры внепеченочных желчных протоков

Причина П %

) Воспаление1 6 3,8

II Нехирургическая травма2 3 1,8

Шэ Хирургическая травма 113 70,6

N16 Хирургическая травма+воспаление3 36 22,5 94,4

Шв Хирургическая травма+синдром Мирризи 2 1,3

ВСЕГО 160 100

1 - панкреонекроз в анамнезе (1). холедохолитиаз (3), киста холедоха {2}

2 — проникающее ножевое (1) и огнестрельное (1) ранение брюшной полости, тупая травма живота (авто) с повреждением печени и желчных протоков (1)

3 - интраоперационная травма ВЖП в сочетании с холедохолитиазом, перитонитом, подпеченочным абсцессом или наружным дренированием ВЖП

В группе больных, у которых причиной формирования стриктуры ВЖП явилась исключительно хирургическая травма (п=113), основным видом оперативного вмешательства была холецистэктомия (п=108; 95,6%; лапаротомная 93; лапароскопическая 15). На втором месте по частоте стояла резекция печени (п=2; 3,8%) и эхинококкэктомия из печени (п=2; 1,8%), а на третьем - резекция желудка (п=1; 0,8%).

Травма ВЖП была диагностирована интраоперационно у 36 (22,5%) больных; у 74 (46,2%) диагноз был установлен в ближайшем послеоперационном периоде (до выписки из стационара после первичной операции), у 50 (31,3%) - только в отдаленном послеоперационном периоде, спустя в среднем 29,9 мес. (в пределах от I до 300 мес.), когда была выявлена сформированная стриктура ВЖП. В последней группе в течение первых 12 мес.

стриктура сформировалась у 32 (64%), в сроки от 12 до 24 мес. - у 6 (12%); свыше 24 мес. - у 12 (24%) больных. Средняя длительность заболевания от момента первичной операции до поступления в РНЦХ составила 33,7 мес. (от 0,5 до 300 мес.).

До поступления в РНЦХ 95 (59,4%) пациентов по поводу доброкачественной стриктуры ВЖП перенесли в других лечебных учреждениях от 1 до 5 различных видов хирургических вмешательств. 68 (71,6%) пациентов были оперированы однократно, 17 (17,9%) -2 раза, 7 (7,3%)- 3 раза, 3 (3,2%)-4 и более раз. Всего выполнено 136 операций: реконструктивные - 43 (31,6%), хирургическое дренирование ВЖП - 49 (36%), дренирование подпечен очно го пространства - 17 (12,6%). эндоскопические вмешательства на желчных путях -7 (5,1%), другие операции - 20 (14,7%) (таблица 2).

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств, выполненных до поступления в РНЦХ

РАМН

Вид вмешательства Особенности П %

Реконструктивные операции ГЕА 20 43 31.6

ХДА 12

Бил побил парный анастомоз 4

Реконструкция б ил иоэнтероан астом оза 7

Дренирование ВЖП Наружное дренирование 33 49 36

ЧЧГС 5

Каркасное транспеченочное дренирование 3

Ф и стулохо л а н ги оеюносто м ия 4

тдпет 4

Дренирование подпеченочного пространства 17 12,6

Эндоскопические методы эпст 6 5,1

Эндопротезирование ВЖП 1 7

Прочно 20 14,7

ВСЕГО 136 100

Основными симптомами доброкачественных стриктур ВЖП явились: желтуха (п=124; 77,5%), холангит (п=76,9%), боль или ощущение дискомфорта в животе (п=102; 63,8%), наружный желчный свищ (п=38; 23,8%)(таблица 3).

Таблица 3

Основные симптомы доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

Симптом п Частота, %

Желтуха 124 7 7,5

Холангит 123 76,9

Боль/дискомфорт в животе 102 63.8

Желчный свищ 38 23,8

Цирроз печени 6 3,8

Печеночная недостаточность 2 1,3

Сепсис 1 0,6

У 6 (3,8%) пациентов был выявлен цирроз печени, у двух (1,3%) из них -с проявлениями печеночной недостаточности; в одном (0,6%) наблюдении при поступлении был диагностирован сепсис. Одновременное сочетание желтухи, холангита и боли в животе отмечено у 7! (44,4%) больных. Наружный желчный свищ у 25 больных являлся следствием различных вариантов оперативного дренирования желчных протоков, у 13 - послеоперационным осложнением; полный наружный желчный свищ имелся у 15 больных (средний объем потерь 672±159 мл желчи в сутки), неполный - 23 пациента (средний объем потерь 97+86 мл желчи в сутки). Цирроз печени (п=6) в 3 наблюдениях являлся билиарным, в 2 - вероятнее всего, был следствием внепеченочной портальной гипертензии (в анамнезе), а в 1 — был вирусной этиологии; длительность анамнеза в этой группе (98.5+92,8 мес.) была достоверно выше, чем у остальных пациентов.

Всем больным, поступающим в стационар, проводили комплексное лабораторно-инстру ментальное обследование: анализы крови (общий и биохимический), рентгенографию органов грудной клетки и ряд других обследований, выполняемых при наличии показаний. Средний уровень билирубина а группе больных с желтухой составил 70,9±55,1 мкмоль/л (норма до 17 мкмоль/л). Проявления холестаза в виде повышения уровня щелочной фосфатазы наблюдались у 126 (78,6%) пациентов; средний уровень щелочной фосфатазы составил 953,1+728,7 Е/л (норма до 220 Е/л). Основными методами диагностики доброкачествен ныл стриктур ВЖП являлось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и фистулография (у больных с наружными желчными свищами). Начиная с 1995 г. для предоперационной диагностики уровня стриктуры стали использовать компьютерную томографию, с 2002 г. — магнитно-резонансную холангио панкреатографию (таблица 4).

У 65% пациентов наиболее информативным методом, отражающим как уровень стриктуры, так и ширину желчных протоков, оказалась ЭРХПГ. Важным методом диагностики уровня стриктуры является интраоперационная холангиография, которая была выполнена у 107 (66,9%) пациентов.

Таблица 4

Использованные методы диагностики доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

Метод N %

УЗИ органов брюшной полости 111 69,3

ЭРХПГ 85 53.1

Фистулография 38 23,8

КТ 29 18.1

ччхг 6 3,8

МРХЛГ 6 3,8

По результатам обследования были выявлены следующие виды стриктур по классификации В^тшЬ: I тип - 25 (15,6%); 11 тип - 44 (27,5%); III тип - 45 (28,1%); IV тип - 44 (27,5%); V тип - 2 (1,3%). 50 (31,3%) больных имели

стриктуру билиодигестивного (49)/б ил и о-б и л и ар н ого (1) анастомоза, наложенного ранее в другом лечебном учреждении.

Виды оперативных вмешательств. С целью разрешения механической желтухи 5 (3,1%) больным перед основным оперативным вмешательством выполнены эндоскопические вмешательства: ЭРПХГ с эндопротезированием гепатикохоледоха - 2, ЭПСТ — 3.

Основным видом оперативных вмешательств являлись билнодигестивные анастомозы (п=!55; 96,8%): ген ат и коду оде но а к ас то м о з (п=79; 49.4%) и гепати коею но анастомоз (п=76; 47,4%)(таблица 5).

Таблица 5

В и д ы о п е ративных вмешательств_

Вид операции N % Каркасное дренирование

N

ГДА 79 49,4 28

ГЕА ПО Ру 48 76 47,4 39

по Брауну 28

Холангиоеюностомия с 1 0,6 1

правым долевым желчным

протоком

Гепзтрстомия 2 1,3

Реканализация стриктуры на ТПД 2 1,3 2

ВСЕГО 160 100 70

Начиная с 1999 г. гепатикодуоденостомия в лечении больных с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков не использовалась. При наложении ГЕА выключение петли тонкой кишки в 48 наблюдениях осуществляли по Ру, в 28 — Брауну. Транспеченочное дренирование анастомозов использовано в ходе 67 операций: погружной транс печен очный дренаж - 20, сквозной транспеченочный дренаж - 47. У одного больного в связи с наличием V типа стриктуры выполнена холангиоеюностомия с правым долевым желчным протоком на эндолротезе. В связи с выраженным спаечным процессом в под печеночном пространстве и значительными техническими трудностями в 2 случаях произведена реканализация стриктуры билиодигестивного анастомоза и установлены сквозные транспеченочпые дренажи. У 2 пациентов в связи с наличием выраженных цирротических изменений печени и тяжелым общим состоянием вмешательство было ограничено наложением наружной гепатостомы. При низких стриктурах (1, П тип по В1$пш1Ь) чаще выполняли гепатикодуоденостомию (44 против 26), тогда как при высоких стриктурах -гепати ко е ю н о сто мию (50 против 37).

Непосредственные результаты лечения оценивали путем ретроспективного анализа архивных историй болезни пациентов с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков. Изучались особенности предоперационной подготовки, вид операции и основные интраоперационные показатели (время операции, объем кровопотери), течение послеоперационного

периода (характер и частота осложнений, методы лечения осложнений, причины летальных исходов, послеоперационный койко-день)

Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур ВЖП в сроки от 2 до 240 мес после операции изучены у 78 больных, что составило 50% Средний срок прослеженности составил 53,6±51,3 мес (в пределах от 2 до 240 мес, медиана 20,5 мес) Для оценки отдаленных результатов была проведена обработка архивных историй болезни пациентов, потребовавших повторной госпитализации в РНЦХ по поводу различных состояний, связанных с лечением основного заболевания, амбулаторные карты пациентов, активно мониторировавшихся после операции, а так же опрос ряда пациентов по телефону Отдаленные результаты оценивали по следующим критериями 1) хорошие - у пациентов отсутствуют какие-либо симптомы, связанные с патологией желчных протоков, 2) удовлетворительные - имеются слабовыраженные симптомы, не требующие проведения инвазивных методов диагностики и лечения и поддающиеся консервативному лечению, 3) плохие -клиническая картина требует проведения инвазивных манипуляций (эндоскопических, рентгенохирургических, оперативных вмешательств)

Для учета полученных данных была создана компьютерная база данных в программе Exel, куда вносилась вся необходимая информация, касающаяся пациентов

Статистическая обработка Для проверки нормальности распределения использовали критерий согласия Пирсона, для проверки гипотезы о различии между средними значениями применялись параметрические критерии (критерий Стьюдента, критерий Фишера), осуществлялся сравнительный анализ переменных с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, оценивались связи переменных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена Статистическая достоверность различий данных принималась с уровнем значимости а = 0,05 и достоверной вероятности р < 0,05, а также при а < 0,01 и р < 0,01 Цифровые данные представлены либо в виде среднего значения ± стандартное отклонение, диапазона значений или относительной величины (%) Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и Statistica for Windows 6,0

II. Непосредственные результаты хирургического лечения

доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

2.1. Интраоперационные показатели

Средняя продолжительность операции составила 327±103 мин и колебалась в пределах от 180 до 540 мин При корреляционном анализе установлено, что время операции достоверно удлиняют перенесенные в анамнезе хирургические вмешательства и выполнение каркасного дренирования билиодигестивного анастомоза (таблица 6)

Таблица 6

Факторы, влияющие на время операции (а н а лиз С пир мена) ____

Показатель Время, мин. Р

Операции в анамнезе: Первичная 274±55 0,04

Повторная 352+112

Тип анастомоза: ГДА 304±83 NS

[ДА 345±97

Уровень стриктуры: низкая (1-11) 298J.8E) NS

высокая (ПНУ) 365+114

Выполнение и/о холангиографии: Да 365+11 NS

Нет 280±60

Каркасное дренирование: Да 431±122 OMR

Нет 280±47

Диаметр анастомоза: менее 1 см 3381138 NS

более 1 см 297+34

Тип билиодигестивного анастомоза (Г ДА или ГВА), выполнение интраоперационной холангиографии и диаметр анастомоза достоверно не влияют на общую продолжительность операции,

В группе больных с билиодигестивными анастомозами (п=15б) средний диаметр анастомоза составил 1,73±0,65 см (от 0,5 до 3,5 см), У 73,2% диаметр анастомоза был более I см (от 1 до 2 см 58,3%; более 2 см - 19,9%). Средний диаметр билиодигестивного анастомоза при I типе стриктур составил 2,04±0,69 см, при 11 - 1,63+0,57 см, при III - 1,86+0,61 см, при ¡V - 1,55+0,67 см, при V -0,95 см. При I типе стриктур удавалось накладывать анастомоз большего диаметра, чем при более высоких стриктурах, причем по сравнению с диаметром анастомоза при II и IV типе стриктуры эта разница была статистически достоверна (р=0,01 и р=0,017, соответственно; ANOVA тест). Диаметр анастомоза при Г^Д/Ч см) был больше, нем при E~ELA

(1.62+0,64 см, р=0,047).

Каркасное дренирование БДА выполнено у 67 (43,2%) больных, чаще пациентов с ГЕА (51,3%), чем при ГДА (35,4%). Среди этих больных у 70,1% транс печен очный дренаж устанавливали в один долевой желчный проток, у оставшихся 29.9% - в оба долевых желчных протока. Основным показанием к транспеченочному дренированию желчных протоков являлся небольшой диаметр анастомоза. При диаметре анастомоза менее 1 см дренирование выполнено у 82,4%, от 1 до 2 см — у 35,2%, более 2 см - только у 25,8% больных. Средний диаметр анастомоза в группе больных с применением каркасного дренирования был достоверно меньше (1,47+0,61 см), чем в группе без каркасного дренирования (1,89+0,63 см, р=0,0005), причем у пациентов с дренажами в двух протоках диаметр анастомоза составил 1,37±0,33 см.

Интраоперационная холангиография была выполнена у 107 (66,9%) пациентов. У 24 больных (22,7%) эта методика позволила получить дополнительную информацию к результатам предоперационного обследования, способствовала уточнению уровня стриктуры и помогла обнаружить долевой

желчный проток в воротах печени. В группе больных, которым выполняли и/о холангиографию, обшее время операции было больше (365±1 11 мин. против 280±60 мин.), но разница не была статистически достоверной (р>0,05). 2.2. Показатели послеоперационного периода

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 20 (12,5%) больных: специфические — у 9 (5,6%), неспецифические - 9 (5,6%), сочетание специфических и неспецифических осложнений отмечено у 2 (1,3%) пациентов. У половины больных из группы с осложненным течением послеоперационного периода развилось 2 и более осложнения (среднее число осложнений на 1 пациента 1,35+0,9; от 1 до 4 осложнений) (таблица 7).

Таблица 7

Характер и частота послеоперационных осложнений, методы их лечения

Характер осложнений Л Частота, % Методы лечения

Специфические осложнения, (п=15)

Несостоятельность БД А 3 11,1 Релапаротомия, санация бр. полости (1), консервативно(2)

Печеночно-почечная недостаточность 3 11,1 Консервативно(3)

Внутрибрюшное кровотечение из зоны опера и,им 1 3,7 Релапаротомия, остановка кровотечения (1)

Холангиогенные абсцессы печени 1 3,7 Консервативно(1)

Сепсис* 1 3,7 Консервативно (1)

Дисфункция СТПД 1 3,7 Замена СТПД (1)

Кровотечение по СТПД 1 3,7 Релапаротомия, остановка кровотечения (1)

Кровотечение из ВРВП 1 3,7 Консервативно (1)

Анастомоз ит 1 3,7 Консервативно (1)

Холангит 1 3,7 Консервативно(1)

Острый панкреатит 1 3.7 Консервативно И)

Неспецифические осложнения, (п=12)

Нагноение л/о раны 3 11,1 Консервативно(3}

Пневмония 3 11,1 Консервативно(1)

Абсцесс брюшной полости 2 7.5 Релапаротомия, санация (2)

Кровотечение из стрессовых язв желудка 1 3,7 Релапаротомия, гастротомин, прошиванио кровоточащих язв (1)

Спаечная кишечная непроходимость 1 3,7 Релапаротомия, разрешение непроходимости (1)

Эмпиема плевры 1 3,7 Плевральная пункция(1)

Острый пиелонефрит 1 3,7 Консервативно (1)

всего 27 100 1

' вследствие холангита с формированием кол а нгио генных абсцессов печени

Среди специфических осложнений (15) на первом месте по частоте стояла несостоятельность билиодигестивного анастомоза (п=3, 11,1%) и печеночно-почечная недостаточность (п=3, 11,1%, в 2 наблюдениях - на фоне сформированного билиарного цирроза с синдромом портальной гипертензии, в 1 - на фоне холестатического гепатита), реже встречалось внутрибрюшное кровотечение из зоны операции (п=1, 3,7%), холангиогенные абсцессы печени (п=1, 3,7%), вследствие чего развился сепсис (п=1, 3,7%), осложнения, связанные с наличием СТПД (неадекватная функция - 1 (3,7%), кровотечение по СТПД - 1 (3,7%)), анастомозит гепатикоеюноанастомоза (п=1, 3,7%), холангит и острый панкреатит (по п=1, 3,7%, соответственно)

В структуре неспецифических осложнений преобладало нагноение послеоперационной раны (п=3, 11,1%), пневмония (п=3, 11,1%), абсцессы брюшной полости (п=2, 7,5%), у одного больного (3,7%) развилось кровотечение из стрессовых язв желудка, в одном наблюдении (3,7%) возникла спаечная кишечная непроходимость, у одного больного (3,7%) — эмпиема плевры и еще в одном случае (3,7%) - острый пиелонефрит

При пересчете на общее количество прооперированных пациентов (п=160) частота основных специфических и неспецифических осложнений составила несостоятельность билиодигестивного анастомоза - 1,9%, печеночно-почечная недостаточность - 1,9%, внутрибрюшное кровотечение, сепсис, кровотечение по СТПД - по 0,6% соответственно; нагноение п/о раны -1,9%, абсцесс брюшной полости - 1,3%, ЖКТ кровотечение и спаечная кишечная непроходимость - по 0,6% соответственно

По поводу 59% осложнений проводилась консервативная терапия (73% специфических осложнений, 41,6% - неспецифических осложнений) В 2 наблюдениях несостоятельности билиодигестивного анастомоза хорошо функционировал дренаж подпеченочного пространства, установленный в ходе операции, что позволило избежать релапаротомии, а дефект в стенке анастомоза постепенно закрылся самостоятельно При неадекватной работе СТПД (1) была выполнена его замена По поводу эмпиемы плевры (1) выполнена плевральная пункция

В 7 (4,4%) наблюдениях для лечения осложнений пришлось прибегнуть к релапаротомии Показанием к повторному вмешательству послужили 1 -несостоятельность билиодигестивного анастомоза (выполнена санация и дренирование брЮшной полости, наложение швов на дефект анастомоза), 1 -внутрибрюшное кровотечение из коротких вен желудка (выполнена остановка кровотечения прошиванием кровоточащих сосудов), 1 - кровотечение по СТПД (выполнен гемостаз путем наложения компрессионных швов на ткань печени в месте выхода СТПД на диафрагмальную поверхность печени), 2 - абсцесс брюшной полости (выполнено вскрытие, санация и дренирование абсцесса), 1 -ЖКТ кровотечение из стрессовых язв желудка (выполнена гастротомия, прошивание кровоточащих язв), 1 - спаечная кишечная непроходимость (выполнено рассечение спаек, ликвидация кишечной непроходимости) Общая летальность составила 2,5% (п=4) Все летальные исходы произошли до 1992 г До этого времени летальность составляла 4,2% (4 пациента из 95)

Основной причиной летальных исходов явилась прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность (п=3, 1,9%), второй причиной - сепсис (п=1, 0,6%) на фоне холангита и холацгиогенных абсцессов печени

После операции пациенты оставались в стационаре в среднем 18,4±9,5 дня Длительность послеоперационного койко-дня в группе больных с осложненным послеоперационным периодом была достоверно выше, чем в группе без осложнений (28,5±12 против 17,5±8,4 дня, р=0,0006)

С использованием рангового корреляционного анализа Спирмена изучено влияние 15 факторов на развитие специфических послеоперационных осложнений (таблица 8) Выявлена достоверная ранговая корреляция частоты специфических послеоперационных осложнений с предоперационным уровнем щелочной фосфатазы (К=0,26, р=0,001), а так же с наличием наружного желчного свища (11=-0,221, р=0,0056) и выполнением каркасного дренирования билиодигестивного анастомоза (11=-0,191, р=0,017) Предоперационный уровень щелочной фосфатазы сыворотки крови в группе больных, у которых в послеоперационном периоде возникли специфические осложнения, был достоверно выше (1897±772 Е/л), чем в группе без специфических осложнений (877±684 Е/л, р=0,002) Среди больных, имевших при поступлении наружный желчный свищ, частота специфических послеоперационных осложнений была выше (18,4% против 4,1%, р=0,036), чем у больных без свища При выполнении каркасного дренирования БДА частота специфических послеоперационных осложнений составила 11,2%, без него - 4,4% (р=0,044)

Таблица 8

Факторы, влияющие на развитие специфических послеоперационных

осложнений

Показатель "N-2,

Возраст 0,0029 0,036 0,97

Пол -0,05 -0,63 0,52

Дата операции 0,06 0,76 0,44

Длительность анамнеза -0,137 -1,7 0,089

Число предыдущих операций 0,05 0,48 0,62

Желтуха 0,07 0,94 0,344

Уровень билирубина 0,096 1,19 0,233

Уровень щелочной фосфатазы 0,260 3,27 0.001

Холангит -0,083 -1,03 0,304

Желчный свищ -0,221 -2,807 0.0056

Цирроз печени 0,122 1,52 0,129

Уровень стриктуры -0,05 -0,629 0,53

Тип анастомоза (ГДА или ГЕА) -0,11 -1,37 0,172

Диаметр анастомоза 0,087 0,91 0,362

Каркасное дренирование -0,191 -2,4 0,017

III. Отдаленные результаты хирургического лечения

доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

3.1. Отдаленные результаты.

Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков прослежены у 78 (50%) из 156 прооперированных больных Средний срок прослеженности составил 53,6±51,3 мес (в пределах от 2 до 240 мес , медиана 20,5 мес) Основной причиной, не позволившей изучить отдаленные результаты, явилась смена места жительства пациента, а также некомплаэнтность больных или их родственников Хорошие (п=49) и удовлетворительные (п=10) результаты отмечены у 76% пациентов, неудовлетворительные (п=19) — у 24%

Основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов лечения явился рестеноз билиодигестивного анастомоза, который развился у 16 (20,5%) пациентов, в одном наблюдении (1,3%) спустя 19 лет после наложения ГДА по поводу стриктуры II типа сформировался гигантский (объемом около 1,2 л) холангиогенный абсцесс левой доли печени, осложнившийся прорывом в свободную брюшную полость, у одного больного (1,3%) спустя 2 мес после операции (ГЕА, стриктура IV тип) развилась забрюшинная флегмона, проводилась хирургическая санация, в п/о периоде - полиорганная недостаточность, приведшая к летальному исходу, в одном случае (1,3%) наблюдалось неадекватное функционирование транспеченочного дренажа, что проявлялось интермиттирующей желтухой, частыми рецидивами холангита и требовало ежемесячной замены транспеченочных дренажей (таблица 9)

Таблица 9

Причины неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

Причина N % Лечении

Рестеноз билиодигестивного анастомоза 16 84,1 I Хирургическое реконструкция ГЕА (4) реконструкция ГДА (2) разобщение ГДА, наложение ГЕА (3) реканализация ГДА на ТПД (1) правосторонняя гемигепатэктомия (1) II Эндоскопическое эндоскопическая баллонная дилатация стриктуры (3) III Консервативное лечение механической желтухи (2)

Холангиогенный абсцесс печени 1 5,3 Хирургическая санация и дренирование абсцесса (1)

Забрюшинная флегмона 1 5,3 Хирургическая санация (1)

Дисфункция СТПД 1 5,3 Замена СТПД(1)

ВСЕГО 19 100

По поводу ре стеноз о в БД Л в отдаленном послеоперационном периоде предпринято 4 реконструкции ГЕА, 2 реконструкции ГДЛ, 3 разобщения ГДА и наложения ГЕА. 1 ре канал из а пня ГДЛ на транспеченочном дренаже, ! правосторонняя гемигепатэктомия, 3 эндоскопические баллонные дилатации анастомозов (в одном случае - с эндопротезированием), в 2 наблюдениях рецидивы механической желтухи и холангита лечили консервативно.

Частота развития рестеноза анастомоза в общем спектре причин неудовлетворительных отдаленных результатов составила 84,1%.

Изучение причин, способствующих развитию рестеноза ЕДА в отдаленном послеоперационном периоде (ранговый корреляционный анализ Спирмена) не выявило достоверной связи ни с одним из перечисленных в таблице факторов (таблица 10)

Таблица 10

Факторы, влияющие на развитие в отдаленном периоде рестеноза билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу доброкачественных стриктур внепечемочных

желчных протоков (ра н го вый корр еляционный анализ Спирмена)

№ Фактор R (критерий Спирмена) t (N-2) Р

1. Возраст 0,0269 0,234 0,815

2. Год операции 0,215 1,923 0,058

3. Длительность анамнеза 0,215 1,91 0,059

4. Число предыдущих операций -0,135 -0,909 0,368

5. Наличие желтухи 0,211 1.87 0,065

6. Уровень билирубина 0,138 1,211 0,229

7. Уровень щелочной фосфатазы -0,021 -0,183 0,85

8. Холангит -0,132 -1,154 0,251

3. Желчный свищ 0,21 1,87 0,064

10. Уровень стриктуры 0,014 0,126 0,899

11. Первичная/повторная операция 0,176 1,563 0,122

12. Тип БДА (ГЕА/ГДА) -0,05 -0,438 0,662

13. Диаметр БДА 0,03 0.21 0,328

14. Каркасное дренирование БДА -0,0878 -0,768 0,444

15. Длительность стояния каркасного дренажа 0,071 0,405 0,688

16. Послеоперационные осложнения 0,165 1,46 0,14

Таблица 11

Факторы, влияющие на сроки развития рестеноза билиодигестивного анастомоза

Фактор Cox's F Test Р

Желтуха 1,95 0,097

Холангит 1,77 0.203

Желчный свищ 1,093 0,43

Уровень стриктуры 1,235 0,348

Первичная/повторная операция 1,063 0,43

Тип анастомоза (ГЕА/ГДА) 2,893 0,018

Каркасное дренирование 4,443 0,0034

Стенозирование анастомозов происходило в сроки от 3 до 192 месяцев после операции (в среднем через 45,2±42,4 мес, медиана — 27 мес) Сравнительный анализ по Коксу среди 7 факторов, которые потенциально могли бы влиять на сроки развития рестеноза БДА, выявил только два тип анастомоза (Cox's F Test 2,893, р=0,018) и использование каркасного дренирования (Cox's F Test 4,43, р=0,0034) (таблица 11)

Частота развития рестеноза ГДА составила 26,5% (9 из 34 прослеженных больных), рестеноза ГЕА - 19,5% (8 из 41 прослеженного пациента), р=0,605 В случае наложения ГДА рестеноз развивался раньше (в среднем через 33,4±29,3 мес), чем при выполнении ГЕА (в среднем через 58,5±32,3 мес, р=0,012) (рисунок 1)

Рисунок 1

Сравнительная оценка срока развития рестеноза в зависимости от типа билиодигестивного анастомоза

1,0 09 0,8 07 0,6 05 0,4 03 0,2 0,1 00 -01

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 Время развития рестеноза БДА, мес п /о

Средняя длительность каркасного дренирования анастомозов составила 44,1± 32,7 мес (от 1 до 168 мес , медиана 34 мес) Среди больных с каркасным дренированием ВЖП (п=8) рестеноз возник спустя 76,1±57,4 мес после операции (25,2±21,5 мес от момента удаления транспеченочного дренажа) У больных без каркасного дренирования рестеноз возникал раньше (в среднем спустя 17,7±12,7 мес после операции, р=0,011) (рисунок 2) При сравнении сроков наступления рестеноза анастомоза после удаления каркасного дренажа и сроков рестеноза у больных без ТПД разница была статистически недостоверна (р=0,24)

Рисунок 2

Сравнительная оценка срока развития рестеноза в зависимости от использования каркасного дренирования билиодигестивного анастомоза

',0

0,9 0,6 0,7 0,6 0.5 0.4 0.3 0,2 0.1 0.0 -0,1

0 20 40 60 30 100 120 140 1Б0 130 200 220 Время развития рестеноза БДА. мес

' Таблица 12

Факторы, влияющие на неблагоприятный исход хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков а отдаленном периоде (ранговый корреляционный анализ Спирмена)

№ Фактор R (критерий Спирмена) t (N-2) Р

1. Возраст 0,0167 0,145 0,88

2. Год операции 0,193 1,71 0,09

3- Длительность анамнеза 0,207 1,839 0,069

4. Число предыдущих операций 0,031 0,209 0,834

5. Наличие желтухи 0.131 1,15 0,253

6. Уровень билирубина 0,005 0,048 0.96

7. Уровень щелочной фосфзтазы 0.019 0,17 0,865

S. Хопангот 0,08 0,704 0,483

9. Желчный свищ 0,31 2,87 0,0053

10. Уровень стриктуры -0.007 -0,066 0,947

11. Первичная/повторная операция 0,309 2,83 0,0058

12. Тип БДА (ГЕА'ГДА) -0,074 0,653 0,515

13. Диаметр БДА -0,0042 -0.029 0,91 0.417

14. Каркасное дренирование 6ДА -0,093 -0,82

15. Длительность стояния каркасного дренажа 0,06 0,341 0,735

16. Послеоперационные осложнения 0,062 0,547 0.585

С использованием рангового корреляционного анализа Спирмена было установлено, что из 16 изученных факторов только 2 достоверно связаны с неблагоприятными отдаленными результатами лечения: наличие желчного свища (R=0,3 I; р=0,0053) и первичная/повторная операция (R=0,3 09; рЧ),0058) (таблица Е2), Среди больных с наружными желчными свищами частота неудовлетворительных отдаленных результатов была выше (42,9%), чем в группе пациентов без свищей (17,5%). Частота неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после повторных операций составила 36,4%, после первичных - 15,5%.

При мультивариантном анализе (ANOVA тест) установлено достоверное влияние на развитие неблагоприятного исхода лечения в отдаленном периоде повторных операций (F=6,9I3; р~0.01), а также повторных операций при высоком (тип III-V) уровне стриктур (F 5,394; р=0,023),

В таблице 13 приведена относительная частота неудовлетворительных отдаленных результатов в зависимости от нескольких факторов. Частота неудовлетворительных отдаленных результатов была ниже в группе больных с ГЕА (19,5% против 32%) и не зависела от варианта выключения петли тонкой кишки (по Ру - 19,4%; но Брауну - 20%). Этот показатель существенно не различался в группах с диаметром анастомоза более и менее 2 см (23,1% и 24% соответственно).

Таблица 13

Частота неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных стриктур ВЖП в зависимости от ряда факторов

Показатель Неудовлетворительные отдаленные результаты, % Р

Вид билиодигестивного анастомоза:

ГЕА 19,5 NS

ГДА 32

Тип выключенной петпи тонкой кишки:

По Ру 19,4 NS

По Брауну 20

Диаметр билиодигестивного анастомоза:

<2 см 24 NS

>2 см 23,1

с2 см+каркасное дренирование 23.4

Каркасное дрениронание:

Да 21.2 NS

Нет 30,8

Продолжительность каркасного

дренирования, мес:

Дренирование<12 мес. 33,3 NS

12 мес.<дренирование <24 мес. 40

Дренирование>24 мес. 19,2

Без использования каркасного дренирования анастомоза в отдаленном периоде несколько чаще отмечали неудовлетворительные результаты (30,8%

против 21,2%), причем, если каркасный дренаж стоял более 24 месяцев, то частота неудовлетворительных результатов снижалась с 33,3-40% до 19,2% При статистическом сравнении полученных данных достоверной разницы не отмечено

4.2. Эволюция подходов к хирургическому лечению доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков

За время исследования наиболее значимым изменением, произошедшим в сфере подходов к хирургическому лечению доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков, явилось изменение соотношения выполненных билиодигестивных анастомозов, проявившееся в постепенном отказе от выполнения гепатикодуоденостомии и преимущественном выполнении гепатикоеюностомии, что заставило провести сравнительный анализ результатов лечения у больных, которым выполнена ГЕА и ГДА (рисунок 3) Основной причиной изменения хирургической тактики послужило появление в конце 1980-хх годов достаточно крупных исследований, свидетельствующих в пользу выполнения гепатикоеюностомии, а так же накопление собственного начального опыта

Рисунок 3

Количество гепатикодуодено- и гепатикоеюностомий по годам

26 --—_———-———------

24--

22--□-П-

С 20

1980- 1982- 1984- 1986- 1988- 1990- 1992- 1994- 1996- 1998- 2000- 2002- 2004- 2006 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

год

В данный раздел исследования вошли 79 больных, которым наложен гепатикодуоденоанастомоз (группа 1), и 76 пациентов с гепатикоеюностомией (группа 2) Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности анамнеза заболевания, количеству ранее оперированных пациентов и основным клинико-лабораторным показателям до операции (частота желтухи, холангита, цирроза печени, уровню общего билирубина) Статистически достоверное отличие групп состояло в более высоком уровне щелочной фосфатазы до операции в группе 2 (1116,3±839 против 747,5±540,8, р=0,0015), и большей частоте наружных желчных свищей (35% против 15%, р=0,0043) Кроме того, данные группы различались по уровню стриктур по классификации Bismuth в группе 1 преобладали низкие стриктуры (I-II тип - 53%), а в группе 2 - высокие стриктуры (III-IV тип - 65,9%, р=0,041)

Сравнительное изучение 8 основных интра- и послеоперационных показателей (время операции, диаметр БДА, применение каркасного дренирования, частота послеоперационных осложнений, в том числе -специфических, частота релапаротомий, послеоперационный койко-день, летальность) в обеих группах не выявило достоверных различий (таблица 14)

Таблица 14

Сравнительная оценка некоторых интра- и послеоперационных показателей при различных видах билиодигестивных анастомозов (ГДА и ГЕА)

| Показатель ГДА ГЕА Р

Время операции, мин 304+83 345+97 0,943

Диаметр анастомоза, см 1,83+0,64 1,62±0,64 0,093

Каркасное дренирование, п (%) 28 (35,4%) 40 (52,6%) 0,064

П/о осложнения, п (%) 6 (7,5%) 12 (15,5%) 0,378

Специфические п/о осложнения, п (%) 3 (3,8%) 7 (9,2%) 0,56

Релапаротомия, п (%) 3 (3,7%) 2 (2,6%) 0,676

П/о койко-день 18,5±9,1 18,1±10,1 0,85

Летальность, п (%) 2 (2,5%) 1 (1,3%) 0,896

Отдаленные результаты в группе ГДА прослежены у 34 (43%), в группе ГЕА - у 41 (54%) больных (р=0,214) Сроки прослеженности достоверно не различались в обеих группах (группа 1 66,1±62,9 мес , группа 2 45,7±45,1, р=0,18) В отдаленном послеоперационном периоде не было отмечено достоверной разницы между группами по длительности каркасного дренирования и частоте развития рестеноза БДА (группа 1 - 26,5%, группа 2 -19,5%, р=0,605), однако в группе пациентов с ГДА он развивался достоверно раньше (спустя 33,4±29,3 мес после операции), чем в группе больных с ГЕА (58,5±32,3 мес, р=0,012) Подобной зависимости не выявлено при сравнении сроков рестеноза от момента удаления каркасного дренажа БДА (таблица 15)

Таблица 15

Сравнительная оценка отделенных результатов при различных видах билиодигестивных анастомозов (ГДА и ГЕА)

П0К<1 1Н1 ель ГДА. п=79 ГЕА, П-76 Р

N прослеженных пациентов (%) 34 (43%) 41 (54%) 0,214

Прослеженность, мес 66,1 ±62,9 (11-240) 45,7±45,1 (2-192) 0,108

Длительность стояния каркасного дренажа, мес 49±42,9 42+19,4 0,51

Результаты хорошие и удовлетворительные, п (%) неудовлетворительные, п (%) 23 (68%) 11 (32%) 33 (80,5%) 8(19,5%) 0,341

Рестеноз, п (%) 9 (26,5%) 8(19,5%) 0,605

Срок рестеноза, мес 33,4±29,3 21,3±18,1 58,5+32,3 11,7+10,4 0,012 0,14

от момента операции

от момента удаления каркасного дренажа

Начиная с 1999 г ГДА в лечении больных с доброкачественными стриктурами ВЖП не использовалась, что позволило разделить время исследования на 2 периода до (1-й период) и после (2-й период) 1999 г До 1999 г выполнено 125 операций, с 1999 г - 30 (только ГЕА) Последний летальный исход произошел в 1991 году (летальность в 1-м периоде - 3,2%) Частота послеоперационных осложнений до 1999 г составила 10,1% (специфические 6,2%), с 1999 г - 23,3% (специфические 13,3%) (при анализе Спирмена R=0,157, р=0,046) Анализ результатов лечения в эволюционном аспекте показал, что частота хороших и удовлетворительных отдаленных результатов лечения возросла с 72,9% (до 1999 г) до 89,9%, однако эта разница не была статистически достоверной (р=0,27)

Таким образом, билиодигестивные анастомозы в лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков сопровождаются относительно небольшой частотой специфических послеоперационных осложнений и невысоким уровнем летальности. За последние два десятилетия отмечено улучшение отдаленных результатов лечения этой группы больных. Согласно полученным результатам и литературным данным в настоящее время гепатикоеюностомия представляет собой наиболее оптимальный вариант билиарной реконструкции, который может быть выполнен как при низких, так и при высоких стриктурах. Этот вид анастомоза превосходит гепатикодуоденостомию по частоте хороших и удовлетворительных отдаленных результатов, а при неудовлетворительных результатах формирование рестеноза гепатикоеюноанастомоза происходит в более поздние сроки. Важным аспектом успешного лечения доброкачественных стриктур ВЖП является выполнение реконструктивных операций в медицинских центрах, специализирующихся в области гепатобилиарной хирургии.

выводы

1 Основным видом хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков является наложение билиодигестивного анастомоза, что с учетом исходной тяжести данной категории больных сопровождается относительно невысокой частотой послеоперационных осложнений (12,5%) и уровнем летальности (2,5%)

2 Ведущими специфическими послеоперационными осложнениями являются несостоятельность билиодигестивного анастомоза (1,9%) и печеночно-почечная недостаточность (1,9%) Главные причины послеоперационной летальности -это печеночно-почечная недостаточность (1,9%) и сепсис (0,6%)

3 Факторами прогноза развития специфических послеоперационных осложнений при хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков являются высокий предоперационный уровень щелочной фосфатазы, наличие наружного желчного свища и выполнение каркасного дренирования билиодигестивного анастомоза

4 В отдаленном послеоперационном периоде (от 2 до 240 мес) хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков получены у 76% больных Основная причина неудовлетворительного исхода - рестеноз билиодигестивного анастомоза (20,5%)

5 Неблагоприятными факторами, влияющими на отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков являются наличие желчного свища и предыдущие попытки хирургического лечения

6 Сроки развития рестеноза билиодигестивного анастомоза зависят от типа анастомоза (при гепатикодуоденоанастомозе рестеноз происходит почти в 2 раза раньше, чем при гепатикоеюностомии) и использования каркасного дренирования (рестеноз развивается в 4 раза медленнее)

7. За последние два десятилетия в хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков наметилась тенденция к улучшению отдаленных послеоперационных результатов (частота хороших и удовлетворительных результатов возросла с 72,9% до 89,9%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Лечение доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков должно проводиться в условиях специализированных лечебных учреждений, занимающихся гепатобилиарной хирургией

2 Методом выбора в лечении данной патологии является гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки

3 При диаметре анастомоза менее 1 см, а также при выраженных воспалительно-склеротических изменениях стенки анастомозируемого внепеченочного желчного протока целесообразно применение каркасного дренирования (сменный сквозной или погружной транспеченочный дренаж), которое обеспечивает декомпрессию желчных протоков в ближайшем послеоперационном периоде и профилактику рестеноза в последующем

4 Длительность каркасного дренирования не должна быть менее 24 месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур желчных протоков Современные тенденции в сфере билиарной реконструкции// Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 19-21 марта 2007 г, М Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Гастроэнтерологии (приложение № 29), с 83 (Соавторы - Тарасюк Т И, Скипенко О Г)

2 Сравнительная оценка гепатикоеюно- и гепатикодуоденостомии при хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков// Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 19-21 марта 2007 г, Москва Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Гастроэнтерологии (приложение № 29), с 83 (Соавторы - Багмет Н Н , Ратникова Н П )

3 Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков// Хирургия 2007 г № 6 С 26-29 (Соавторы - Багмет Н Н , Ратникова Н П , Скипенко О Г )

4 Эволюция хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2007 г №4 С 17-24 (Соавторы - Багмет Н Н , Ратникова Н П , Скипенко О Г )

Заказ № 78/08/07 Подписано в печать 20 08 2007 Тираж 100 экз Услпл 1,5

, ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20

'"рь? с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы. Доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются, как правило, следствием травмы желчного дерева во время холецистэктомии [Милонов О.Б. и соавт., 1988; Галлингер Ю.И. и соавт., 1996; Малярчук В.И. и соавт, 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Хрусталева М.В., 2004; Артемьева Н.Н. и соавт., 2006; Blumgart L.H. et al., 1984; Lillemoe PCD. et al., 2000; Duane G. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2003]. В России ежегодно выполняется 60-100 тыс., в США - около 750 тыс. холецистэктомии [Нечай А.И., Новиков К.В., 1991; Nakeeb A. et. al., 2002]. Травмы ВЖП происходят в 0,5-1,4% случаев [Шуркалин Б.К. и соавт., 2004; Нечитайло М.Е. и соавт., 2005; Calvete J. et al., 2000; Flum D.R. et al., 2003]. Принимая среднюю частоту травмы ВЖП за 1%, в России ежегодно от подобного осложнения страдают 600-1000 человек, у большинства из них в послеоперационном периоде развиваются стриктуры, нередко требующие длительного лечения, многократных лечебно-диагностических мероприятий, зачастую приводящие к серьезной инвалидизации пациентов [Борисов А.Е. и соавт., 2003; Gazzaniga G.M. et al., 2001; Misra S et al., 2004; Sicklick J.K. et al., 2005]. Главными задачами в лечении доброкачественных стриктур ВЖП являются полноценная декомпрессия билиарной системы, по возможности - восстановление нормальной анатомии желчных протоков, профилактика вторичного поражения печени за счет билиарной гипертензии, холангита, конкрементообразования, и, прежде всего, предупреждение рестенозов. Несмотря на широкое внедрение в билиарную хирургию малоинвазивных эндоскопических методов лечения, хирургические вмешательства у большинства таких больных остаются приоритетными пособиями [Шалимов А.А. и соавт., 1993; Олисов О.Д, Кубышкин В.А., 2005; Bismuth Н, 2001; Csendes A. et al., 2001; Sicklik J.K. et al., 2005]. Данная проблема неоднократно обсуждалась и обсуждается на различных съездах и конференциях, где предлагаются новые подходы к ее решению. Для достижения успехов в будущем необходимо оценить и переосмыслить уже накопленный хирургический опыт, что и послужило поводом для проведения данного исследования. Кроме того, результаты аналогичных исследований, как правило, ложатся в дальнейшем в основу крупных метаанализов, выявляющих достоверные закономерности и взаимовлияние различных факторов на результаты лечения.

Цель исследования: изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

Задачи работы;

1. Оценить демографические и клинико-лабораторные особенности доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

3. Выявить факторы, влияющие на развитие специфических осложнений при хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

4. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стригаур внепеченочных желчных протоков.

5. Установить факторы, влияющие на неблагоприятный отдаленный исход лечения пациентов с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков.

6. Исследовать эволюцию хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна. В представленной работе выявлены новые, недостаточно изученные в современной литературе, факторы прогноза результатов лечения больных с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков. Установлено, что на развитие специфических послеоперационных осложнений достоверно влияют высокий предоперационный уровень щелочной фосфатазы, наличие наружного желчного свища и выполнение каркасного дренирования билиодигеставного анастомоза. Впервые изучены сроки развития рестеноза билиодигестивного анастомоза и показано, что они зависят от типа анастомоза и использования каркасного дренирования. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов доказано, что гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки представляет собой наиболее оптимальный вариант билиарной реконструкции у этой категории больных, который может быть выполнен как при низких, так и при высоких стриктурах.

Практическая ценность. Установленные в ходе проведенной работы факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков необходимо учитывать в повседневной деятельности для улучшения прогноза лечения. На основании данных сравнительного анализа обосновано, что основным видом реконструктивной операции при данной патологии должна быть гепатикоеюностомия на выключенной петле тонкой кишки; применение гепатикодуоденостомии у таких больных нецелесообразно.

Реализация работы. Основные принципы, изложенные в работе, применяется в практической работе отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН при хирургическом лечении больных доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков.

Апробация работы состоялась 13 апреля 2007 года на научной конференции торакоабдоминального отдела ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 16-м Всемирном конгрессе международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (I.A.S.G.), 25-27 мая 2006 года, Мадрид, Испания.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 96 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 35 отечественных и 60 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 12 рисунками.

выводы

1. Доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков развиваются вследствие хирургической травмы (94,4%), чаще поражают пациентов женского пола (81,9%) трудоспособного возраста (69,3%). Заболевание характеризуется длительным анамнезом (от нескольких месяцев до нескольких лет); у большинства пациентов (59,4%) предпринимаются неоднократные попытки хирургического лечения. В структуре заболевания преобладают проксимальные стриктуры (56,9% - Ш-V тип по Bismuth).

2. Основным видом хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков является наложение билиодигестивного анастомоза, что с учетом исходной тяжести данной категории больных сопровождается относительно невысокой частотой послеоперационных осложнений (12,5%) и уровнем летальности (2,5%). Основные виды специфических послеоперационных осложнений: несостоятельность билиодигестивного анастомоза (1,9%) и печеночно-почечная недостаточность (1,9%). Главные причины послеоперационной летальности — это печеночно-почечная недостаточность (1,9%) и сепсис (0,6%).

3. Факторами риска развития специфических послеоперационных осложнений при хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков являются: высокий предоперационный уровень щелочной фосфатазы, наличие наружного желчного свища, выполнение каркасного дренирования билиодигестивного анастомоза.

4. В отдаленном послеоперационном периоде (от 2 до 240 мес.) хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков получены у 76% больных. Основная причина неудовлетворительного исхода — рестеноз билиодигестивного анастомоза (частота 20,5%), который у 87,5% пациентов потребовал оперативного лечения.

5. Неблагоприятными факторами, влияющими на отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков, являются наличие желчного свища и предыдущие попытки хирургического лечения. Сроки развития рестеноза билиодигестивного анастомоза зависят от типа анастомоза (при гепатикодуоденоанастомозе рестеноз происходит почти в 2 раза раньше, чем при гепатикоеюностомии) и использования каркасного дренирования (рестеноз развивается в 4 раза медленнее).

6. За последние два десятилетия произошел отказ от выполнения гепатикодуоденостомии и переход к гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки при хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков. В связи с этим наметилась тенденция улучшения отдаленных послеоперационных результатов (частота хороших и удовлетворительных результатов возросла с 72,9% до 89,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков должно проводиться в условиях специализированных лечебных учреждений, занимающихся гепатобилиарной хирургией.

Методом выбора в лечении данной патологии является гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки, длиной не менее 70 см. При диаметре анастомоза менее 1 см, а так же при выраженных воспалительно-склеротических изменениях стенки анастомозированного внепеченочного желчного протока целесообразно применение каркасного дренирования (сменный сквозной транспеченочный дренаж или погружной сквозной транспеченочный дренаж).