Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Транскраниальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг в комплексном лечении эпилепсии

На правах рукописи

РГб Од

ВОРОБЬЁВ 0 5

Сергей Витальевич

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПЕРЕМЕННОГО НИЗКОЧАСТОТНОГО МАГНИТНОГО ПОЛЯ НА ГОЛОВНОЙ МОЗГ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ (клинико-ненрофизиологическое исследование)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2000

Работа выполнена на кафедре невропатологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ректор - член-корреспондент РАМН профессор A.A. Дзизинский).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.В. Шпрах

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Стародубцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Савченко, доктор медицинских наук, профессор В.И. Окладников

Ведущее учреждение: Пермская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится в часов на заседании диссертационного совета К.084.76. 01. при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Д.Д. Молоков

P6AY. Yc^.z-s-Vl с

Актуальность. Эпилепсия занимает важное место в структуре заболеваемости центральной нервной системы. В большинстве экономически развитых стран ежегодно регистрируется 50-70 новых случаев заболеваемости эпилепсией на ЮО'ООО населения (Brodie M.J. et al.,1998). Показатель распространенности эпилепсии составляет 5-10 случаев болезни на 1000 населения. Эта цифра не включает в себя фебрильные судороги, встречающиеся у 5% детей, и однократные приступы (Shorvon D. et al., 1998). Эпилепсия длится в среднем около 10 лет, хотя у многих период активных приступов существенно короче (менее 2 лет у более 50% больных). Значительное число (20-30%) пациентов страдает эпилепсией всю жизнь (Wolf P. et al., 1997). Характер приступов обычно определяется в начальпой стадии их возникновения, и это наряду с другими прогностическими факторами дает возможность обеспечивать достаточно высокую точность предсказания исхода заболевания в пределах нескольких лет после его начала (Brodie M.J. et al.,1998). Смерть при эпилепсии приблизительно у трети пациентов непосредственно вызвана нарушениями во время приступа. Внезапная, непредвиденная смерть у молодых людей с активной формой эпилепсии чаще всего наступает при приступах, носящих конвульсивный характер. Нередко смерть наступает у пациентов во время ночного сна. В этой ситуации степень риска составляет от 1,3 до 9,3 случая на 1'ОООпациентов. (Wieser H.G. at al., 1998).

Однако значение проблемы определяется не только широкой распространенностью эпилепсии, но и её потенциально тяжелыми последствиями. Эпилепсия, как правило, имеет хронически прогредиеятное течеиие и сопровождается эмоциональными и интеллектуальными изменениями, часто ведущими к инвалидизации. В связи с этим лечение эпилепсии представляет не только медицинскую, но и важную социальную проблему (Карлов В. А., 1990). Современные возможности лечения с применением антиэпилептических препаратов и новых патогенетически обусловленных хирургических методов лечения полностью не решают проблему. Большинство антиэпилептических препаратов требуют многолетнего применения, что не безвредно для организма, а у 25% больных медикаментозное лечение малоэффективно (Goldsmith P. Et al., 1995; Mattson R.H. et al., 1995). Хирургическое лечение может быть применено не во всех случаях и часто не избавляет больного от многолетнего приема противоэпилептических препаратов.

Всё вышеизложегаюе является основанием для поиска новых способов коррекции эпилептических нарушений, в связи с чем нами предпринята попытка использования в лечении эпилепсии переменного электромагнитного поля.

Цель исследования. Изучить эффективность транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля (ТВПНМП) на головной мозг в лечении различных форм эпилепсии и разработать методики его применения.

Основные задачи исследования:

1. Изучить влияние транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на клиническое течение различных форм эпилепсии и определить его терапевтическую значимость.

2. Изучить изменения биоэлектрической активности мозга под воздействием переменного низкочастотного магнитного поля на срединные структуры головного мозга и эпилептогенные зоны.

3. Провести клинико-нейрофизиологическое исследование при лечении эпилепсии транскраниапьным воздействием переменным низкочастотным магнитным полем с применением и без применения антиэпилептических препаратов.

4.. Определить показания к применению транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг при эпилепсии, разработать тактику её дифференцированной терапии с использованием этого метода лечения.

Научная новизна. Изучены влияние транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на клиническое течение различных форм эпилепсии, а также характер и динамику изменений биоэлектрической активности головного мозга под воздействием переменного низкочастотного магнитного поля. Определены показания к назначению транскраниалышго воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг больным эпилепсией. Впервые разработана тактика дифференцированной терапии эпилепсии с применением транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг.

Практическая значимость работы. Включение транскраниалыюго воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг в комплекс противоэпилептической терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения парциальной и резистентной к медикаментозному лечению генерализованной эпилепсии, а также уменьшить дозы принимаемых антиэпилептических препаратов в случаях их плохой переносимости. Применение у больных парциальной эпилепсией на фоне транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг корреляционного

анализа показателей электроэнцефалограммы значительно повышает выявляемость фокусов эпилептической активности.

Внедрение результатов исследования. Подана заявка на изобретение «Метод лечения эпилепсии транскраниальной магнитной стимуляцией переметши магнитным полем» (справка о приоритете №99109669 от 29 апреля 1999г.).

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре невропатологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа, кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, в отделе клинической нейропсихофизиологии центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского ГИУВа. Результаты исследований внедрены в неврологических отделениях дорожной клинической больницы № 1 и областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту;

1. Транскраняальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг оказывает нормализующее влияние на нейродинамические процессы мозга и улучшает клинические результаты лечения различных форм эпилепсии, в первую очередь - парциальной эпилепсии.

2. Транскраниалъное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля вызывает изменения биоэлектрической активности головного мозга, препятствующие развитию гиперсинхронных пароксизмальных разрядов эпилептической активности.

3. Применение траискраниалысого воздействия ■ • переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг позволяет уменьшить дозы антиэпилептических препаратов в случаях их плохой переносимости.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на первой и третьей региональных научно-практических конференциях молодых ученых (Иркутск, 1995, 2000), 9ой научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа (1996), республиканской научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора Х.-Б.Г. Ходоса (Иркутск, 1997), научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов Сибири (Иркутск, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных статей и методические рекомендации «Магнитотерапия в лечении различных форм эпилепсии».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах и состоит го введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 79 работ отечественных и 146 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

В основу работы положены данные анализа результатов лечения и обследования 233 больных с различными формами эпилепсии, из них с генерализованной - 118, с парциальной - 115. Мужчин было 138, женщин - 95. Возраст больных варьировал от 16 до 48 лет (средний возраст 36,2±3,0 лёт). Длительность заболевания составляла от 2 до 35 лет (средняя длительность 16,3±2,2 лет). Контрольную группу составили 25 здоровых лиц в возрасте от 15 до 45 лет (средний возраст 27Д±3,0 лет), из них 14 женщин и 11 мужчин.

Всем больным эпилепсией проводилось исследование неврологического статуса, 'электроэнцефалография с функциональными пробами и записью зрительных вызванных потенциалов, краниография, эхоэнцефалография, а больным парциальной эпилепсией, дополнительно -компьютерная томография • или магниторезонансное исследование головного мозга. Здоровым лицам проводилась электроэнцефалография с функциональными пробами и записью вызванных зрительных потенциалов. Нейрофизиологические показатели регистрировались на ЭЭГ до и после проведения каждого сеанса ТВПНМП. В дальнейшем контрольные записи ЭЭГ проводились после проведения курса лечения и через каждые 6 месяцев в течение двух лет.

211 больных эпилепсией получали антиэпилептические препараты в зависимости от формы эпилепсии и вида припадков. При генерализованных тонико-клонических приступах - фенобарбитал по 100мг н\ночь, депакин по 15-20 мг\кг 1-3 р\цень, дифенин по 5 мг\кг 1-2 р\день; при парциальных приступах - карбамазепин по 15-20 мг\кг 2-4 р\день, бензонал по 2-6 мг\кг по 2-3 р\день. Дозировка препаратов варьировалась в зависимости от частоты приступов. 47 больных эпилепсией во время и после проведения ТВПНМП получали антиэпилептические препараты в половинной дозе. 21 больной эпилепсией в течение Зх месяцев после проведения ТВПНМП не получал антиэпилептические препараты.

ТВПНМП проводилась в следующих группах больных эпилепсией и ' здоровых лиц:

2. 39 больным ГЭ, получавшим одновременно с ТВПНМП антиэпилептические препараты (29 мужчин и 10 женщин), из них 31 больному с генерализованными тонико-клоническими приступами (23 мужчин и 8 женщин), 3 больным с простыми абсансами (2 мужчин и 1 женщина), 5 больным с сочетанием абсансов и тонико-клонических приступов (4 мужчин и 1 женщина).

3. 32 больным ПЭ (14 мужчин и 18 женщин), из них 15 больным с сложно-парциальными приступами с вторичной генерализацией (6 мужчин и 9 женщин), 5 больным с психомоторными приступами (3 мужчин и 2 женщины), 3 болышм с сенсорными приступами (1 мужчина и 2 женщины), 3 больным с адверсивными приступами (3 женщины), 2 больным со сложно-парциальными приступами (1 женщина и 1 мужчина), 2 больным с полиморфными приступами (1 женщина и 1 мужчина), 2 больным с "джексоновскими" приступами (2 мужчин), 1 больному с акинетическими приступами (женщина).

4. 22 больным ГЭ, получавшим одновремешго с ТВПНМП антиэпилептические препараты в половинной дозировке.

5. 25 болышм ПЭ, получавшим ТВПНМП и антиэпилептические препараты в половинной дозировке.

6. 12 больным ГЭ, получавшим повторный курс ТВПНМП (через 12 - месяцев) и антиэпилептические препараты.

7. 16 больным ПЭ, получавшим повторный курс ТВПНМП (через 12 месяцев) и антиэпилептические препараты.

8. 11 больным ГЭ, получавшим только ТВПНМП без антиэпилептических препаратов в течение Зх месяцев.

9. 10 больным ПЭ, получавшим только ТВПНМП без антиэпилептических препаратов в течение Зх месяцев.

10.10 здоровым лицам, которые вместе с 15 здоровыми добровольцами, не получавшими ТВПНМП, составили контрольную группу. Исходя из целей и задач работы, запись ЭЭГ проводилась не только до и после курса лечения ТВПНМП, но и до и после каждого лечебного сеанса ТВПНМП.

Показатели ЭЭГ регистрировались по международной схеме наложения электродов 10 - 20. Динамика данных ЭЭГ регистрировалась при сравнении показателей до и после проведения ТВПНМП у каждого больного. Сравнивались показатели ЭЭГ у. больных различными формами эпилепсии и здоровых лиц до и после проведения ТВПНМП.

Транскраниальное воздействие переменным магнитным полем проводилось аппаратом «Градиент-1» отечественного производства. Аппарат «Градиент-1» представляет собой генератор низкочастотного

переменного синусоидального магнитного поля частотой 50 Гц. Магнитное поле формируется в рабочей зоне электромагнитами специальной конструкции - магнитоиндукгорами.

Нами применялись магнитоиндукторы площадью 56 кв. , см,, индукцией 20 мТл, располагающиеся битемпорально вплотную к поверхности кожи, в проекции срединных структур мозга диэнцефального уровня. Длительность процедуры составляла 30 минут. Курс магнитотерапии 10 процедур.

Для статистической обработки данных применялись общепринятые методы вариационной статистики (Шевченко И.Т. и др., 1970; Мерков A.M., Поляков JI.E., 1974; Кабатов Ю.Ф., 1976; Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью критерия Стыодента, критерия хи-квадрат и критерия Фишера. Различия считались1 Ьтатистически достоверными при уровне значимости не менее 95%. Расчеты производились на персональном компьютере при помощи программ «Стадия 5.0» и пакета анализа для программы MS Excel 97©.

Для сравнения данных различных клинических групп с целью выявления статистических различий по тому или иному, признаку использовались расчеты процентного отношения среднего значения показателей до ТВПНМП к среднему значению показателей после ТВПНМП (Гублер Е.В., 1978).

Для комплексной статистической обработки ЭЭГ была использована программа кластерного анализа системы компьютерного картирования ЭЭГ - «DXNT» .

2. Влияние транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля па клиническое течение генерализованной и парциальной эпилепсии

Эффективность влияния ТВПНМП на течение эпилепсии определялась сравнением клинических показателей до и после проведения процедуры ТВПНМП в шести следующих группах больных:

1. С различными формами эпилепсии.

2. С различного вида приступами.

3. Получавших одновременно с ТВПНМП антиэпилептические

препараты (АЭП).

4. Получавших одновременно с ТВПНМП АЭП в дозировках,

сниженных на 50%.

5. Получавших только ТВПНМП без АЭП.

6. Получавших повторный курс ТВПНМП

Анализировались следующие клинические параметры:

• жалобы на головную боль;

• изменения в неврологическом статусе;

• частота приступов;

• изменение характера приступов.

Динамика показателей фиксировалась в интервале от 3 месяцев до двух лет. Изменения в неврологическом статусе и наличие головных болей регистрировались до и после магпитотерапии, а такие показатели как изменение частоты и характера приступов регистрировались через 3, 6,12, 18,24 месяцев.

Жалобы на головную боль

Из 84 больных ГЭ, получавших ТВПНМП, на головную боль жаловались до ТВПНМП 32 , после ТВПНМП - 19 больных. При проведении ТВПНМП жалобы на головную боль появились у 3 больных. После окончания курса ТВПНМП эти больные жалоб на головную боль не предъявляли.

Больных ПЭ было 83 человека. Из них на головную боль жаловались до ТВПНМП - 49 , после ТВПНМП - 23 . При проведении ТВПНМП жалобы на головную боль возникли у 4 больных, после окончания сеансов ТВПНМП они сохранились лишь у 2 из них.

Из 10 здоровых лиц, получавших ТВПНМП, головная боль до ТВПНМП отмечалась у 2, после магнитотерапии - у 1 из них.

Таким образом, ТВПНМП, нормализуя гемодинамические процессы в оболочках головного мозга, приводит к заметному снижению частоты головной боли после процедуры. Более выраженный эффект наблюдался при лечении парциальной эпилепсии. В группах с количеством больных более 10 между показателями частоты головной боли до и после ТВПНМП имелась достоверность различий (р<0.05). Следует отметить, что у некоторых больных (3,6% - при ГЭ и 4,8% - при ПЭ) ТВПНМП вызывала головные боли, которых не было до'лечения, однако по окончании курса лечения головная боль в подавляющем большинстве случаев прекратилась.

Неврологический статус

В неврологическом статусе у многих больных имелись признаки пирамидной недостаточности (ПН) и очаговой неврологической симптоматики (ОНС), степень выраженности которых анализировалась до и после проведения ТВПНМП.

Из 84 больных ГЭ у 49 до проведения ТВПНМП имелась ПН и ОНС разной степени выраженности. После ТВПНМП снижение степени выраженности ПН и ОНС наблюдалось у 8 больных: (16,3%).

Из 83 больных парциальной эпилепсией ПН и ОНС до проведения ТВПНМП выявлялись у 69. После ТВПНМП уменьшение выраженности ПН и ОНС отмечалось у 7 больных (10,1%).

У 10 здоровых лиц контрольной группы признаков ПН и ОНС ни до, ни после ТВПНМП не было.

Таким образом, при проведении ТВПНМП выраженность пирамидной недостаточности и очаговой неврологической симптоматики уменьшилась у 16,3% больных ГЭ и у 10,1% больных ПЭ.

I

Частота и характер приступов

Поскольку изменения частоты и характера приступов являлись важнейшими критериями оценки эффективности метода ТВПНМП в лечении эпилепсии, динамика этих показателей анализировалась в течение 2 лет после проведения курса ТВПНМП. Количество и характер приступов по сравнению с исходным уровнем (до ТВПНМП) фиксировались методом анкетирования сначала через 3 месяца, а в дальнейшем каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Все больные получали одновременно с ТВПНМП и медикаментозную антиэпилептическую терапию. Под изменением характера приступов позитивной направленности подразумевалось:

1. Изменение типа приступов.

2: Уменьшение длительности приступа.

3. Изменение состояния сознания (переход приступа с утратой ■ ; сознания в приступ без утраты сознания).

4. Изменение длительности и выраженности тонических и

клонических судорог.

Изменения частоты и характера приступов после ТВПНМП в зависимости от вида приступов

Анализ данных анкетирования показал, что при ГЭ применение ТВПНМП наиболее эффективно при лечении больных с сочетанием тонико-клонических приступов и абсансов. Из 5 таких больных частота приступов уменьшилась у 4, изменение характера приступов было у 2, увеличения частоты приступов не отмечалось. У больных с простыми абсансами из 3 человек частота приступов уменьшилась у 2, увеличилась у одного. Изменения характера приступов не отмечалось. Меньшая эффективность применения ТВПНМП наблюдалась у больных с генерализованными тонико-клоническими приступами. Из 31 больного частота приступов снизилась у 18 (58%), изменение характера приступов

отмечалось у одного (3%), а увеличение частоты приступов - у 2 (6,5%) больных.

При ПЭ наибольшая эффективность применения ТВПНМП наблюдалась при лечении больных с полиморфными и адверсивными приступами. Снижение частоты приступов отмечалось у всех больных с адверсивными и , полиморфными приступами. Увеличения частоты приступов не было. Несколько меньшая эффективность ТВПНМП наблюдалась у больных с психомоторными приступами (из 6 .больных частота приступов уменьшилась у 4; увеличилась у - одного; изменение характера приступов отмечалось у 3 больных). Из 15 больных со сложными парциальными приступам!!' : с вторичной генерализацией частота приступов уменьшилась у Л (73,3%), увеличилась у одного (66,7%); у 6 (40%) больных ' изменился характер приступов. Менее эффективным было применёние ТВПНМП у больных с сенсорными приступами (из 2 больных частота приступов снизилась у одного; характер приступов изменился у одного; увеличения частоты приступов fie отмечалось) и со сложными парциальными приступами без вторичной генерализации (из 2 больных частота приступов снизилась у одного; характер приступов изменился у одного; увеличения частоты приступов не отмечалось), у больных с парциальными приступами (из 2 больных частота приступов снизилась у одного; характер приступов изменился у одного; увеличения частоты приступов не отмечалось). У больных с джексоновскими приступами изменения частоты и характера приступов, после воздействия ТВПНМП не было. Увеличение частоты приступов у одного больного было обусловлено прогрессированием основного заболевания. Такая вариабельность эффективности ТВПНМП у больных с различного вида эпилептическими приступами связана, вероятно, с тем, что эпилептические очаги при парциальной эпилепсии локализованы в разных участках коры мозга. Если этот корковый очаг попадает под прямое воздействие ТВПНМП, то эффективность лечепия повышается (Jennum Р., Winkel H., 1994;1995). В перспективе это дает возможность при точном определении локализации эпилептического очага повысить эффективность лечения ТВПНМП, меняя область воздействия.

Изменения частоты, характера приступов после ТВПНМП в

зависимости от формы эпилепсии и сочетания ТВПНМП с медикаментозной антиэпилептической терапией

Для выявления изменений частоты и характера приступов при лечении ТВПНМП различных форм эпилепсии и возможности сочетания ТВПНМП с медикаментозной антиэпилептической терапией, а также

оценки эффективности такого сочетания были обследованы 4 группы больных".

1. Больные генерализованной (34 больных) и парциальной (31 больной) эпилепсией, получавшие только антиэпилептические препараты.

2. Больные генерализованной (11 ■ больных) ,ми парциальной (10 ,, : больных) эпилепсией, получавшие ТВПНМП без

антиэпилептических препаратов в течение Зх месяцев.

3. Больные генерализованной (39 больных) и парциальной (32 больных) эпилепсией, получавшие ТВПНМП одновременно с антиэпилептическими препаратами.

4. Больные генерализованной (22 больных) и парциальной (25 больных) эпилепсией, получавшие ТВПНМП одновременно с антиэпилептическйми препаратами в дозировках, сниженных на 50%.

После проведения ТВПНМП в течение Зх месяцев произошло значительное снижение частоты приступов у больных ГЭ и ПЭ по сравнению с больными, получавшими только АЭП. У больных ГЭ снижение частоты приступов при проведении ТВПНМП было в 1,5 раза больше по сравнению с больными, получавшими АЭП; у больных ПЭ - в 1,97 раза. Имеются статистически значимые различия (р<0.05) снижения частоты приступов между группами больных ГЭ и ПЭ, получавших только АЭП, и группами больных ГЭ и ПЭ, получавших монотерапию ТВПНМП.

При сравнении показателей группы больных ГЭ, получавших ТВПНМП совместно с АЭП, и группы больных ГЭ, получавших только АЭП (табл. 5), имеется статистическая значимость различий снижения частоты приступов за 3 и 6 месяцев наблюдения (р<0.05). Причем снижение частоты приступов у больных, получавших ТВПНМП+АЭП, по сравнению с группой больных, получавших только АЭП, через 3 месяца после проведения ТВПНМП было больше в 2 раза, через 6 месяцев - в 1,7, к 12 месяцам - лишь в 1,1 раза. Через118 месяцев после проведения ТВПНМП происходит практическое выравнивание всех показателей обеих групп. Через 24 месяца после проведения ТВПНМП снижение частоты приступов в группе, получавшей только АЭП, было больше, чем в группе, получавшей ТВПНМП+АЭП, в 1,4 раза. Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении показателей изменения характера приступов и показателей увеличения частоты приступов.

Сравнивая показатели в группах больных ПЭ, получавших ТВПНМП+АЭП и получавших только АЭП, можно отметить в первой группе статистически достоверно более выраженное снижение частоты приступов через 3 (р<0.01), 6 (р<0.05) и 12 (р<0.05) месяцев наблюдения и изменение характера приступов через 3 (р<0.01), 6 (р<0.01) и 12 (р<0.01) месяцев наблюдения. В отношении увеличения частоты приступов в

течение 24 месяцев после проведения ТВПНМП в обеих группах имелись сходные показатели (16,1% - больные, получавшие только АЭП, 12,5% -больные получавшие ТВПНМП и АЭП).

Сравнивая показатели групп больных ГЭ и ПЭ, получавших одновременно ТВПНМП и АЭП между собой, можно отметить значительно большую эффективность ТВПНМП при ПЭ как в плане снижения частоты приступов через 12, 18 и 24 (р<0,05) месяцев после проведения ТВПНМП, так и в отпошении изменения харакгера приступов через 3, 6,12, 18 , 24 (р<0,001) месяцев этого лечения.

Следовательно, применение ТВПНМП в сочетании с антиэпилептическими препаратами способствует статистически достоверному уменьшению частоты приступов, у больных ГЭ в течение 3 месяцев с момента начала лечения. У больных с ПЭ применение ТВПНМП в сочетании с антиэпилептическими препаратами более эффективно, так как достоверное уменьшение частоты приступов сохраняется у них в течение 12 месяцев, а изменение характера приступов - в течение 24 месяцев. Больные ПЭ имеют более высокий показатель уменьшения частоты приступов и изменения их характера за весь период наблюдения, у них в значительно меньшей степени выражена тенденция к снижению показателей с течением времени. Это связано с тем, что при ПЭ ТВПНМП оказывает воздействие не только на центральные механизмы эпилептического припадка, но и подавляет кисочные корковые и подкорковые эпилептические очаги в зоне проекции . установки мапштоиндукторов.

При сравнении показателей группы больных-ПЭ и ГЭ, получавших ТВПНМП-!-АЭП, и группы больных ПЭ, получавших ТВПНМП+АЭП '/2 дозы, можно отметить значительно большую эффективность ТВПНМП в сочетании с АЭП в полной дозировке как в плане снижения частоты приступов через 3,6,12 и 18 (р<0,05) месяцев после проведения ТВПНМП, так и в отношении изменения характера приступов через 3 (р<0,05), 6 (р<0,05), 12 (р<0,01),18 (р<0,01) и 24 (р<0,05) месяцев этого лечения.

Таким образом, проведенное исследование показало, что сочетание ТВПНМП с - медикаментозной антиэпилептической терапией' в полной дозировке имеет наибольшую эффективность в лечении различных форм эпилепсии, особенно ПЭ.

При анализе показателей применения ТВПНМП в терапии различных форм эпилепсии была выявлена тенденция к снижению лечебного эффекта этого метода с течением времени. Для выявления возможности преодоления этой негативной тенденции 12' больным генерализованной и 16 больным парциальной эпилепсией через 12 месяцев был проведен повторный курс ТВПНМП. Все больные принимали вместе с ТВПНМП антиэпилептические препараты в полной дозировке.

Анализ сравнения показателей групп больных, получавших однократный и повторный курс ТВПНМП, выявил пролонгацию действия ТВПНМП после повторного курса. У больных ПЭ этот эффект был выражен сильнее, чем у больных ГЭ. Тенденция к снижению лечебного эффекта ТВПНМП после повторного курса значительно уменьшилась. Число больных, у которых снизилась частота приступов через 18 и 24 месяца наблюдения, оставалось на том же уровне, что и через 12 месяцев. Однако в то же время количество больных, у которых частота приступов увеличилась, не отличалось от такового в группе больных эпилепсией, принимавших курс ТВПНМП однократно.

На основании полученных данных нами определены показания к применению ТВПНМП при эпилепсии:

1. Наличие у больного парциальной эпилепсии с частыми приступами. Назначается комбинированная терапия (ТВПНМП +• АЭП);

2. Наличие у больного устойчивой к терапии лекарственными препаратами генерализованной эпилепсии. Назначается комбинированная терапия (ТВПНМП + АЭП);

3. Плохая переносимость антиэпилептических препаратов. Назначается ТВПНМП + АЭП в половинной дозировке.

Изменение основных биоэлектрических показателей головного мозга при транскраниалыюм воздействии переменного низкочастотного

магнитного поля

В качестве нейрофизиологических критериев динамики ЭЭГ рассматривались следующие показатели:

• изменение частоты пароксизмальных паттернов ЭЭГ;

• изменение длительности пароксизмальных паттернов;

• изменение формы пароксизмальных паттернов ЭЭГ.

a) переход генерализованных билатерально-синхронных вспышек комплексов острая-медленная волна, комплексов пик-волна, полифазных комплексов в билатерально-синхронные вспышки медленных волн (дельта, тета);

b) переход генерализованных билатерально-синхронных вспышек комплексов и синхронизированных волн во вспышки одиночных комплексов или волн.

• амплитудные характеристики ритмов по спектрам ЭЭГ;

• количественные характеристики (индекс ритма) спектров ЭЭГ;

• величина среднеэффекгивной частоты спектра;

• величина дисперсии;

• величина латентных периодов зрительных вызванных потенциалов;

• корреляции величины латентных периодов зрительных вызванных потенциалов в поперечном (электроды Р( с Р2, Р) с рз) и продольном направлениях (электроды Рг с Р(, Р2 с Рг).

Показатели ЭЭГ регистрировались в лобных (Р[ и Р2) и теменных (Р[ и Р2) отведениях.

Изменения нейрофизиологических данных, возникающие под воздействием ТВППМП, определялись путем сравнения показателей ЭЭГ до и после проведения ТВПНМП у больных генерализованной и парциальной эпилепсией, а также у контрольной группы здоровых лиц. .

У больных генерализованной эпилепсией после проведения ТВПНМП на ЭЭГ были отмечены следующие изменения:,

1. Увеличение индекса и амплитуды альфа ритма с преобладанием в лобных отведениях.

2. Увеличение индекса и амплитуды бета ритма с преобладанием в затылочных отведениях. Увеличение выраженности одновременно альфа и бета ритма. ,

3. Снижение ■ индекса, амплитуды дельта ритма с незначительным снижением индекса (при увеличении амплитуды) тета ритма.

4. Коэффициент корреляции латентных периодов зрительных вызванных потенциалов не изменился в теменно-теменных отведениях и снизился в лобно-лобных. Отмечалось незначительное снижение коэффициента корреляции в лобно-теменных отведениях справа и выраженное снижение в лобно-теменных отведениях слева. Это приобретает особое значение в свете того, что при генерализованной эпилепсии зоны максимального повышения синхронности локализуются в корковых отделах левой (у правшей) гемисферы (Ливанов М. Н., Свидерская Н.Е., 1984).

5. Снижение частоты пароксизмальных вспышек на 6%, снижение длительности вспышки на 1%, изменение формы пароксизмальной активности у 2% больных с пароксизмальной активностью

У больных парциальной эпилепсией изменения биоэлектрической активности мозга после проведения ТВПНМП носили следующий характер:

1. Увеличение , индекса и амплитуды дельта и тета ритмов с преобладанием в затылочных отведениях.

2. Уменьшение индекса и амплитуды альфа ритма преимущественно в затылочных отведениях. Уменьшение индекса бета ритма, снижение его амплитуды в затылочных отведениях и увеличение в лобных.

3; Уменьшение, показателя, дисперсии, в. затылочных отведениях и увеличение его в лобных, что указывает < на увеличение дезорганизации корковой ритмики в лобных отделах коры и снижение её в затылочных. Это подтверждается снижением степени

корреляции латентных периодов ЗВП в лобно-лобном направлении и увеличении её в затылочно-затылочном.

4. Как и при генерализованной эпилепсии, отмечалось снижение степени корреляции латентных периодов ЗВП в лобно-затылочных отведениях слева. У больных • парциальной эпилепсией наблюдалось снижение частоты пароксизмальных вспышек на 9%.

5. Снижение длительности вспышки на 2%, изменение формы пароксизмалыюй активности имелось у 8% больных с пароксизмальной активностью

Следует отметить, что после проведения магнитотерапии у больных с генерализованной и парциальной формами эпилепсии произошло снижение частоты и длительности пароксизмальных вспышек. Более выраженным это снижение было у больных с парциальной эпилепсией. Изменился характер пароксизмальных вспышек. Генерализованные билатерально-синхронные вспышки комплексов пик-волна, острая-медленная волна модифицировались во вспышки синхронизированных дельта и тета волн.

Анализируя изменения биоэлектрической активности при организованном, десинхронном и дезорганизованном типах ЭЭГ, можно сделать вывод, что увеличение организации корковой ритмики послужило тем ключевым моментом, который, совместно с активизацией отдельных звеньев противоэпилептической системы мозга является основной причиной положительной динамики клинических показателей у больных эпилепсией после проведения ТВПНМП.

Для выявления тенденций изменения степени взаимосвязи между основными ритмами ЭЭГ до и после ТВПНМП был проведен корреляционный анализ показателей амплитуд, индексов основных ритмов ЭЭГ. Применительно к электрическим явлениям мозга корреляционный анализ, с точки зрения М. Н. Ливанова (1988), отражает меру сопряженности (сходства) изменения биопотенциалов различных пунктов коры больших полушарий во времени, т.е. в пространственно-временной сонастройке биоэлектрических процессов. Количественной мерой степени сходства потенциалов является величина коэффициента кросс-корреляции между колебаниями потенциалов, регистрируемыми в одинаковых корковых зонах до и после воздействия на структуры мозга (Банникова И.В.,1994). Анализ проводился по формам эпилепсии и типам ЭЭГ. Вычислены коэффициенты парной корреляции для основных ритмов ЭЭГ до и после ТВПНМП у больных генерализованной и парциальной эпилепсией.

По результатам корреляционного анализа молено сделать вывод, что регистрируемое увеличение степени взаимосвязи между дельта, тета ритмами после проведения ТВПНМП у больных ГЭ и больных ПЭ

является следствием усиления синхронизирующих влияний срединных структур ствола мозга на биоэлектрическую активность коры мозга. Об этом же свидетельствует увеличение степени взаимосвязи между высокочастотными ритмами у больных ГЭ, а также при десинхронном тине ЭЭГ у больных ПЭ.

Аналогично можно рассматривать изменение степени взаимосвязи после проведения ТВПНМП между низкочастотными и

высокочастотными ритмами у больных разными формами эпилепсии и с разными типами ЭЭГ. Принимая во внимание то, что до проведения ТВПНМП у больных ГЭ преобладал дезорганизованный тип ЭЭГ с большим количеством медленной активности, а у больных ПЭ -организованный тип ЭЭГ (с гиперсинхронным альфа-ритмом), можно отметить регуляторный эффект ТВПНМП на биоэлектрическую активность мозга у больных с разными формами эпилепсии и с разными типами ЭЭГ. В то же время увеличение степени взаимосвязи между медленными ритмами после проведения ТВПНМП, особенно при десинхронизированном типе ЭЭГ, увеличивает возможность выявления медяенноволновых фокусов эпилептической активности.

Для более полного изучения изменений биоэлектрической активности, возникающих при воздействии на мозг переменным магнитным полем, нами был применен метод кластерного анализа, проводившийся с использованием программы кластерного анализа системы компьютерного картирования ЭЭГ "[ЗХМГ".

Основным критерием, объединяющим записи в кластер, являлась степень пространственно-временной корреляции биоэлектрической акшвности.

Вычислялась степень корреляции показателей ЭЭГ больных генерализованной и парциальной эпилепсией до и после каждого сеанса проведения ТВПНМП с кластерами контрольной группы (больные парциальной, генерализованной эпилепсией, не получавшие

магнитотерапию, и здоровые лица).

Результаты кластерного анализа позволили нам выявить ряд закономерностей изменения коэффициента корреляции у больных эпилепсией после лечения ТВПНМП.

При сравнении кластеров контрольной группы здоровых лиц и больных эпилепсией отмечалась тенденция к увеличению коэффициента корреляции после лечения ТВПНМП от первого сеанса к десятому, от сеанса к сеансу, до сеанса и после него. Прослеживалась зависимость выраженности эффекта воздействия ТВПНМП от того, какой тип ЭЭГ был у исследуемого до лечения. Так, при десинхронном и' дезорганизованном типах ЭЭГ отмечалось более значительное увеличение степени корреляции после воздействия переменным ¡лагнитным полем, чем при

организованном и гиперсинхронном. При десинхронлом типе ЭЭГ увеличение степени корреляции происходило, в основном, за счет повышения индекса альфа активности, при дезорганизованном - за счет снижения выраженности медленной активности и снижения числа пароксизмалышх феноменов. При организованном типе ЭЭГ степень корреляции после воздействия переменным магнитным полем менялась менее значительно, а в отдельных случаях даже отмечалось ее снижение.

Сравнение параметров ЭЭГ кластеров группы больных ГЭ и ПЭ, получавших ТВПНМП и АЭП, с кластерами группы больных ГЭ и ПЭ, получавших только АЭП, выявило обратную картину: снижение степени корреляции в зависимости от числа проведенных сеансов ТВПНМП.

Можно предположить, что воздействие переменным магнитным полем, оказываемое на диэнцефальную область головного мозга, вызывает увеличение пространственно-временной организации биоэлектрической активности у больных эпилепсией и приближение ее к показателям группы здоровых лиц.

Выводы

1. Транскраниальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг оказывает синхронизирующее и регуляторное влияния на биоэлектрическую активность коры головного мозга, является активатором структур противоэшшептической системы мозга и может применяться в комплексной терапии эпилепсии.

2. Транскраниальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля вызывает возникновение в мозге медленноволновой биоэлектрической активности, которая, в свою очередь, подавляет ритм вовлечения и тем самым препятствует развитию эпилептических разрядов.

3. Применение транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг в сочетании с антиэпилептическими препаратами позволило к концу первого года лечения уменьшить частоту приступов у 68,8% больных парциальной и у 43,6% больных генерализованной эпилепсией, изменить характер приступов в позитивном направлении у 46,9% больных парциальной и у 5% больных генерализованной эпилепсией.

4. Транскраниальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг в сочетании с антиэпилептическими препаратами следует в первую очередь назначать при парциальной эпилепсии с частыми приступами и при

устойчивой к терапии лекарственными средствами генерализованной эпилепсии.

5. При наличии у больных эпилепсией плохой переносимости антиэпилептических препаратов целесообразно их применение в половинной дозировке в сочетании с транскраниальным воздействием переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг.

6. Проведение корреляционного анализа показателей электроэнцефалограммы у больных парциальной эпилепсией на фоне транскраниального воздействия на головной мозг переменного низкочастотного магнитного поля позволяет за счет увеличения выраженности медленной активности повысить выявляемость фокусов эпилептической активности.

Практические рекомендации

1. Транскраниальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг в сочетании с антиэпилептическими препаратами должно назначаться больным эпилепсией дифференцированно в зависимости от её формы, частоты приступов и резистентности к медикаментозной терапии.

2. Транскраниальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг больным эпилепсией может проводиться аппаратом «Градиент-1» или сходным по техническим характеристикам аппаратом с индукцией 20-25 мТл, частотой 50 Гц, в течение 30 минут, при битемпоральпом расположении магнитоиндукторов по дробной методике: 3 процедуры ежедневно -день перерыва, 3 процедуры ежедневно - день перерыва, 4 процедуры ежедневно (всего на курс 10 процедур).

3. Повторные курсы транскраниального воздействия переменного низкочастотного магнитного поля на головной мозг следует проводить больным эпилепсией через 12 месяцев.

4. Контроль биоэлектрической активности мозга необходимо осуществлять через каждые 6 месяцев после курса ТВПНМП. Для более эффективного выявления пароксизмальной активности у больных эпилепсией целесообразно использовать компьютерную обработку ЭЭГ и корреляционный анализ ее показателей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения церебральной гемо-ликворо-нейродинамики у больных с тяжелым течением эпилепсии // Материалы пленума Российского общества неврологов. -Иркутск, 1992. -С. 24-25 (в соавторстве с А. В. Стародубцевым).

2. The value of changes in the cerebral neuro- and csf-dynamics with chronic diseases of the brain //Российско-французский конгресс no проблемам медицины. -Иркутск, 1993. -С. 38 (в соавторстве с A.B. Стародубцевым и Л. II Шадаровым).

3. Изменение биоэлектрической активности мозга у больных эпилепсией при воздействии переменного магнитного поля //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск, 1995 -С.154-156 (в соавторстве с A.B. Стародубцевым).

4. Влияние переменпого магнитного поля на биоэлектрическую активность головного мозга у больных эпилепсией (клинико-электроэнцефалографическое исследование) // Тезисы 9й научно-практической конференции. - Иркутск, 1996. -С. 54 (в соавторстве с A.B. Стародубцевым).

5. Опыт применения переменного магнитного поля в лечении эпилепсии (юшнико-элекгроэнцефалографическое исследование) //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. -Иркутск, 1997. -С.48-49 (в соавторстве с A.B. Стародубцевым, УГ. Абаховой, Т.И. Мелешко).

6. Опыт применения кластерного и корреляционного анализа для выявления нарушений пространственно-временной организации биоэлектрической активности головного мозга у больных эпилепсией с различными типами приступов (клинико-элекгроэнцефалографическое исследование) //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. -Иркутск, 1997. -С.71-72 (в соавторстве с A.B. Стародубцевым)

7. Клинико-нейрофизиологические аспекты реабилитации больных эпилепсией при транскраниальной магнитной стимуляции переменным магнитным полем //Актуальные вопросы

нейрореабилитации. -Чита-Иркутск, 1998. -С.46 (в соавторстве с A.B. Стародубцевым и У Г. Абаховой).

8. Коррекция нарушения нейродинамики головного мозга с помощью переменного магнитного поля при эпилепсии //Сб. Современные вопросы физиотерапевтической и курортной науки и практики. Научно практическая конференция курортологов и физиотерапевтов Сибири. -Иркутск,. - С.87 (в соавторстве с А. В. Стародубцевым, У. Г. Абаховой и Т. И. Мелешко).

9. Мапштотерапия различных форм эпилепсии. //Методические рекомендации -Иркутск, 2000. -27с. (в соавторстве с В.В. Шпрахом и A.B. Стародубцевым).

Ю.Лечение эпилепсии транскраниальной магнитной стимуляцией //Заявка на изобретение № 99109669 с приоритетом от 29 апреля 1999г. (в соавторстве с В.В. Шпрахом и A.B. Стародубцевым).

Список сокращений, принятых в автореферате

АЭП - антиэпилептические препараты

ГЭ - генерализованная эпилепсия

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ОНС - очаговая неврологическая симптоматика

ПН - пирамидная недостаточность

ПЭ - парциальная эпилепсия

ТВПНМП - транскраниальное воздействие переменного низкочастотного магнитного поля ЭЭГ - электроэнцефалограмма