Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Функциональное состояние эпилептической системы при основных формах эпилептических припадков: генерализованных судорожных, абсансных и простых парциальных двигательных

На правах рукописи УДК 616.831.31-009.24.-0737.

БАЯРМАА ДОНДОВ

Функциональное состояние эпилептической системы при основных формах эпилептических припадков: генерализованных судорожных, абсансных и простых парциальных двигательных, (клинико-нейрофизиологический анализ)

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. А. Карлов.

Научный консультант:

Заведующий лаборатории нейрофизиологи НИИ Неврологии РАМН, доктор биологических наук, профессор В. В. Гнездицкий

Официальные оппоненты:

Председатель Российской противоэпилептической лиги, доктор медицинских наук, профессор Г. Н. Авакян

Заведующий кафедрой нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ

доктор медицинских наук, профессор А. В. Степанченко

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоите^^¿¿^¿¿(¿(лк

УА.*

^ 2004 года часов на

заседании диссертационного еоееГа (Д 208.041.04) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127006 Москва, ул. Долгоруковская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

А

_2004 год.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т. Ю. Хохлова

Актуальность проблемы.

Эпилепсия занимает важное место в структуре заболеваемости центральной нервной системы - третье среди ее органических заболеваний. Её широкая распространенность, хроническое прогредиентное течение, ведущее к инвалидизации представляет не только медицинскую, но и социальную проблему [Карлов В.А.,1990].

Внедрение современных инструментальных диагностических исследований позволяет получать новые данные относительно функционального состояния эпилептического мозга. Одним из таких нейрофизиологических методов является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), которая в последние 15 лет нашла более или менее значительное применение в изучении эпилепсии.

Корковая моторная нейрональная система человека является источником вызванного двигательного потенциала при транскраниальной магнитной стимуляции [Никитин С.С., 2003; Tassinari С. A. et al 2003].

Метод транскраниальной магнитной стимуляции позволяет в той или иной мере 1) раскрыть патофизиологические механизмы, оценить нарушение баланса корковых возбуждающих и ингибиторных процессов, что являются основой эпилептогенеза; 2) выявить изменение кортикальной возбудимости нейронной сети, в том числе вызванной антиэпилептическими препаратами.

Установлено, что первичный эпилептический очаг еще недостаточен для развития эпилепсии как болезни. «Прорыв» эпилептической активности из очага с развитием клинических проявлений заболевания свидетельствует о недостаточности антиэпилептических механизмов и формировании эпилептической системы, что является следующим этапом эпилептогенеза.

Хотя в настоящее время многие зарубежные исследователи единодушны во мнении о безопасности метода для больных эпилепсией [Ziemann U et al., 1998; Jennum P et al., 1994; Macdonelli R et al 2002], имеются противоречивые

данные об увеличении или подавлении эпилептической активности на ЭЭГ

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

после транскраниальной магнитной стимуляции у больных с различными формами эпилепсии. Некоторые авторы отметили подавление эпилептиформной активности на ЭЭГ после ТМС [Jennum P et al., 1994; SteinhofF BJ. et al., 1992; Menkes D., Gruenthal M. 2000], однако, по данным других исследователей, отмечалось несколько случаев эпилептических судорог, связанных с ТМС [Homberg V et al., 1990; Hufiiagel A et al., 1990; Tassinari C.A et al., 1990].

Единичные случаи провокации эпилептических приступов при ТМС не снижают ее исследовательской и клинической значимости у больных эпилепсией. В ряде случав ТМС может использоваться для локализации эпилептического очага (первичная эпилептогенная область, симтомогенная или ирритативная зона) и центра речи перед проведением хирургического лечения при эпилепсии [Pascual-Leone A. et al., 1991; Wassermann E. et al., 1998].

В последнее время широко обсуждается вопрос о возможном терапевтическом эффекте транскраниальной магнитной стимуляции в эпилептологии. По данным ряда авторов, современные противоэпилептические препараты, действующие на вольтажзависимые натриевые каналы, влияют преимущественно на мембранные свойства нейронов и не влияют на нейротрансмиттерные системы мозга [Гимранов Р.Ф. 2002; Никитин С.С. 2003; Николаев С.Г. 2003; Macdonelli R. et al 2002; Tassinari CA et al 2003]. Однако специальных работ по влиянии транскраниальной магнитной стимуляции на функциональное состояние эпилептической системы фактически нет. Всё это обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Изучить влияние транскраниальной магнитной стимуляции на функциональное состояние эпилептической системы при основных типах эпилептических припадков: генерализованных тонико - клонических, абсансных, а также простых парциальных моторных и сенсомоторных приступах и выявить возможность использования данного метода в клинической эпилептологии.

Основные задачи исследования.

1. Провести клинико - электроэнцефалографическое сопоставление с использованием метода ТМС при эпилепсии с генерализованными тонико -клоническими, абсансными и простыми парциальными моторными и сенсомоторными припадками.

2. Изучить влияние транскраниального воздействия магнитного поля на эпилептическую активность в ЭЭГ у больных эпилепсией.

3. Оценить и сопоставить корковый моторный порог возбуждения у больных эпилепсией и здоровых лиц.

4. Определить взаимосвязь между проводящими свойствами кортико-спинального тракта и функциональным состоянием коры головного мозга у больных эпилепсией с классическими формами моторных проявлений.

5. Дать рекомендации для применения метода ТМС в практической эпилептологии.

Научная новизна работы.

Изучено влияние магнитного поля на параметры биоэлектрической активности коры головного мозга и на эпилептический разряд. Впервые проведен сравнительный анализ спектральной мощности основных ритмов и индекса пароксизмальности эпилептиформной активности до и после ТМС. Проанализированы основные компоненты электрографического маркера -спайковая активность и медленная волна методом дипольной локализации. Изучено влияние антиэпилептических препаратов на моторный порог возбуждения коры головного мозга у больных эпилепсией.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование доказало, что транскраниальная магнитная стимуляция не вызывает эпилептических приступов или других пароксизмальных состояний, является безопасным и информативным методом изучения организации эпилептической системы и механизмов антиэпилептической защиты. Показана эффективность применения данного метода в подавлении эпилептической активности у больных с

генерализованными тонико-клоническими приступами (ГТКП), и наоборот провокация эпилептиформной активности у больных с абсансами. Противоэпилептические препараты (вальпроат натрия и» карбамазепин) уменьшают порог возбуждения коры головного мозга у больных эпилепсией независимо от типа припадков.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней МГМСУ, в лаборатории нейрофизиологии НИИ Неврологии. РАМН, в медицинском центре «Невро-Мед».

Положения выносимые на защиту:

1. Транс краниальная магнитная стимуляция вызывает у больных эпилепсией достоверное значимое усиление синхронизирующих влияний срединных структур ствола мозга и реорганизацию биоэлектрической активности коры головного мозга.

2. ТМС вызывает положительный электрографический эффект в виде подавления эпилептиформной активности у больных с ГТКП и отрицательный эффект у больных с приступами абсанса в виде увеличения представленности эпилептиформной активности.

3. Тормозное влияние медиобазальной лобной коры, проявляющееся в виде ингибиторного феномена - паттерна медленной волны из спайк - волнового комплекса, предполагает ключевую роль префронтальной коры в системе антиэпилептической защиты..

4. Антиэпилептические препараты такие как вальпроат натрия и карбамазепин снижают корковый порог возбуждения у. больных с различными типами эпилептических припадков.

Апробация работы: Работа апробирована и рекомендована к защите 12 мая 2004 г. на научной конференции кафедры нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета. Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи, 2 приняты в печать.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах

машинописного текста и включает: введение, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована, 14 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 43 российских и 124 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, 1; Материал и методы исследования Материал исследования, В основу работы положены данные клинико-нейрофизиологического анализа 43 больных, из них - 27 мужчин и 15 женщин. Средний возраст составлял 27,9±4,3 лет, дебют заболевания 18,1±3,4 лет. Больные были - разделены на 3 группы по типу припадков: первую группу составили 18 больных с генерализованными тонико-клоническими приступами (ГТКП); во вторую группу вошли 13 больных с приступами абсанса и третья группа представлена 12 больными с простыми парциальными моторными припадками и сенсомоторными припадками (ППМП и СМП). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (11 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 11 до 50 лет, средний возраст - 28,5 ±2,6 лет. Клинико-неврологическое обследование.

Всем больным эпилепсией- проводилось клинико-неврологическое исследование: тщательное выяснение анамнеза на основании опроса, как больных, так и родственников о характере и частоте приступа, знакомства с медицинской документацией, исследование неврологического и соматического статуса с дальнейшей регистрацией данных в специально разработанную карту. В работе использовалась классификация припадков, принятая

международной лигой по борьбе с эпилепсией (Kyoto) в 1981 году; классификация эпилепсии, и эпилептических синдромов, предложенная

Международной лигой в 1989 [ILAE, 1989].

Методы исследования. Здоровым лицам контрольной группы и больным эпилепсией проводились следующие нейрофизиологические исследования:. 1. 1. Двухкратная 19 канальная запись рутинной ^^/длительностью

10 минут до ТМС и через 20-30 минут после ТМС на безбумажном цифровом энцефалографе "Нейрокартограф" фирмы МБН.

Были визуально анализированы как фоновые ритмы ЭЭГ, так и эпилептические активности как в фоне, так и при провокационных пробах (ритмическая фотостимуляция и гипервентиляция). В компьютерной обработке данных ЭЭГ использовалась оценка спектральной мощности по основным ритмам ЭЭГ: альфа, тета и дельта на заданных безартефактных участках записей (эпохах анализа).

1.2. Метод многошаговой дипольной локализации (МДЛ). Для

определения локализации и направления распространения-эпилептической активности из первичной зоны генерации зарегистрированная. ЭЭГ была обработана с использованием компьютерной программы трехмерной дипольной локализации источников < Brain Loc, версия BL5 (фирма МБН, Москва).

1.3. Метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).

Проведена транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) магнитным стимулятором фирмы "Нейрософт" с максимальной интенсивностью магнитного потока 2,2 Тесла с использованием • плоских катушек диаметром 150мм. Исследование проводилось на добровольном согласии. Все исследуемые (пациенты и здоровые) были информированы о неинвазивности, безболезненности данного исследования. Проведена спинальная и корковая стимуляция одиночными стимулами.

При анализе полученных данных учитывались параметры стимула и полученных ответов: порог появления вызванных моторных ответов (ВМО),

определяющий порог возбуждения моторной коры; время центрального моторного проведения (ВЦМП).

до и после ТМС проводилась применением непараметрических методов, в частности с помощью критерия Вилкоксона.

Для определения степени достоверности различия между группами применили точный критерий Фишера, критерий Манна-Уитни.

Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 или р<0,001, когда нулевая гипотеза отклоняется, и принимается альтернативная гипотеза о существовании различий групп по изучаемому признаку. Расчеты проводились на персональном компьютере с применением прикладных программ «Статистика 6,0 » и пакета анализа для программ MS Excel 98.

2. Электрографический анализ в исследуемых группах до и после ТМС

Оценивали характер фона, ответ на ритмическую фотостимуляцию и изменения при гипервентиляционной пробе и полученные данные сопоставили соответственно до и после ТМС. Для сравнения спектральной мощности ритмов ЭЭГ до и после ТМС были проанализированы безартефактные участки записи -эпохи длиной 5 сек, отражающие характер фоновой активности и изменений ЭЭГ на фоне гипервентиляции. Спектр мощности выражается в амплитудном значении энергии источника и измеряется вмкв2.

2.1. Неспецифические ЭЭГизменения в исследуемых группах до и после ТМС В исследуемых группах гиперсинхронный фоновый ритм ЭЭГ преобладал у больных с ГТКП и абсансами, по сравнению с фоновой ЭЭГ здоровых лиц и больных с ППМП и СМП. Данный результат сходился с мнениями В. Fish и Т. Pedley [1987], которые отметили, что гиперсинхронный ритм фоновой активности чаще встречается «у больных с генерализованной эпилепсией. Снижение спектральной мощности альфа ритма после ТМС у больных с ГТКП и ППМП и СМП и ее увеличение у больных с приступами абсанса по результатом нашего исследования показывает, что ТМС вызвала реорганизацию фоновой ритмики: в первом случае - десинхронизацию, и гиперсинхронизацию - во втором (табл.1).

Таблица 1

Сравнение показателей спектральной мощности (мкв2) фоновых ритмов ЭЭГ в исследуемых группах до и после ТМС

3 Контрольная 1 группа 2 группа 3 группа

s í-S группа (п=18) (п=13) (о=12)

а. и 3 в? S (п=20)

о о ñ До ТМС После До ТМС После До После До После

о а е-о ТМС ТМС ТМС ТМС ТМС ТМС

альфа Ol 107,7 105 80,8 34,1 162,2 189 144,6 125,3

±39,1 ±33,3 ±17,5 ±8,9 ±25,6 ±42 ±30,3 ±28,5

02 102,8 ■ 95,2 114,3 39,7 209,3 220,7 164,3 142,1

30,2± ±25,2 ±37,6* ±9 ±40,4* ±49,2 ±43,1* ±30.3

F3 18,6 21,6 40,2 55,3 40 63,4, 52,2 61,4

±4,9 ±7 ±9,7 ±24,1 +7 ±14.9 ±17,2 ±17,6*

& н F4 19,4 22,8 31,7 60,9 47,1 73,7 52,8 70,4

±5,6 ±8,6 +6,5 ±20,5* +8,6 ±16,5* ±17 ±33,1*

F3 26,7 36 58 110,5 55,6 78,1 50,9 73Д'

¡2 Л ±5,1 ±9,4 +18,5 ±71,3 ±10,5 ±13 ±7,7 ±15,1

с? м F4 29,2 33,2 44 62,9 56,6 107,4 45,8 79,7

±5,6 ±8,2 ±5,2 ±9,3* ±9,5 ±22,3* ±7,1 ±19,3*

р< 0,05

Неспецифические ЭЭГ изменения до ТМС в фоне в виде диффузных тега колебаний с акцентом в передних лобных отделах преобладали у больных с ГТКП - 44,4%, по сравнению с пациентами двух других групп, у которых они проявлялись соответственно в 23,1% и 33,3% случаях.

НО. Luders также отметил, что неспецифические изменения в ЭЭГ чаще наблюдаются у больных как с первично-генерализованными, так и вторично-генрализованными тонико-клоническими приступами. Спектральная мощность фоновых медленных колебаний у больных трех групп с эпилепсией в нашем исследовании была выше, чем у здоровых лиц контрольной группы (рис.2). Соответственно признаки дисфункции срединных неспецифических структур

мозга, отмеченных у больных всех трех групп, указывают на гиперактивность неспецифических ритмогенных структур мозга, характерных для больных эпилепсией [Карлов В.А., 1990; Gloor P et al., 1991; Luders НО., 1987; Shaul N.. etal., 1981].

В фоновой записи нарастание спектральной мощности и представленности медленной активности у больных в исследуемых группах после ТМС - в 88,9% случаях в 1 группе, во 2 группе - в 84,6% и в 91,7% в 3 - ей группе (статистически достоверное р<0,05 при сравнении до ТМС) является не только следствием усиления синхронизирующих влияний срединных структур ствола мозга на электрическую активность коры головного мозга, но и также активированием защитного механизма, представленной медленной активностью [Карлов В.А., 1990; 2003].

Рис 2 Сравнение средних значений мощности (мкв2) тета ритма в исследуемых группах до и после ТМС.

Отмечается отчетливая разница параметров спектра мощности тета ритмов между контрольной группы и группами больных с эпилепсией.

При гипервентиляции после ТМС у больных 1 и 2 группы было зарегистрировано статистически достоверное нарастание среднего значения

спектра мощности медленных колебаний, тогда как у больных с приступами абсанса - их снижение (рис. 3).

Рис 3. Сравнение спектра мощности тега волн при ГВ до и после ТМС.

контрольная 1 группа 2 группа 3 группа группа(п=20) (п=18) (п=13) (п=12)

группы

Снижение спектра мощности медленных колебаний при ГВ после ТМС у больных с абсансами было выявлено у 61,5% больных, тогда как усиление спектра мощности медленных волн в фоновой записи после ТМС в данной группе наблюдалось у 76,9% больных (р<0,05). Следовательно, можно предположить, что влияние ТМС зависит от функционального состояния эпилептической системы. Так, у больных с приступами абсанса, у которых защитная система максимально использована: медленная волна, следующая за спайком из генерализованной 3Гц спайк-волнового комплекса ингибирует эпилептогенез, снижение мощности тета волн может быть объяснено как истощение резерва защитного механизма при повторной ГВ после ТМС. У больных двух других групп резерв антиэпилептической системы сохранен и он максимально используется при повторной ГВ после ТМС.

2.2. Сравнительный анализ эпилептической активности в исследуемых группах до и после проведения ТМС

Наблюдалась высокая информативность рутинной ЭЭГ в регистрации эпилептической активности в нашем исследовании. Так, у всех 18 (100%) больных 1 группы, в 11 случаях (84,6%) у больных с приступами абсанса и у 11 (83,3%) больных с ППМП и СМП до ТМС были зарегистрированы, как спонтанные, так спровоцированные эпилептические разряды. Очевидно столь высокий результат объясняется, тем что, во - первых, рутинная ЭЭГ проводилась после депривации сна, что увеличивает вероятность регистрации эпилептической активности, а во вторых, более половины больных исследуемых групп не принимали АЭП, а именно: 77,8% больных с ГТКП, 69,2% - с абсансами и 50% больных с ППМП и СМП. Оставшиеся пациенты, как правило, получали недостаточную дозу или более того - неадекватные АЭП. Высокая вероятность регистрации эпилептической активности как известно, наблюдается при провокационных пробах (РФС и ГВ) (табл.2). В нашем исследовании особенно высокой была фотосенситивность у больных с ГТКП (33,3%), что есть нередкое явление у больных с генерализованными судорожными припадками [Карлов В.А., и соавт. 1997; Бос^е Н. 1982; Ка81е1еуп-МоМ Тгепйе Б.в.Л 1989; ТакаИазЫ Т. 1994]. Гипервентиляция же была явным провокатором появления и усиления эпиразрядов у большинства больных всех исследуемых групп, особенно у больных с абсансами. Так, в данной группе у 76,9% больных ГВ спровоцировала появления коррелята абсанса, при этом у двоих больных были зарегистрированы приступы абсанса с миоклонией век.

Влияние ТМС на эпилептическую активность также было различным у больных с разными формами припадков. У 13 больных (72,2%) с ГТКП (до ТМС - у 6 (33,3%)) отмечено повышение фотопароксизмальных ответов после ТМС по сравнению с больными двух других групп. А это та группа наших пациентов, которая характеризуется наибольшей фотосенситивностью.

Таблица 2

Сопоставление частоты регистрации эпилептиформной активности в исследуемых группах до ТМС

Эпилептиформная' активность 1 группа (п=18) 2 группа (п=13) 3 группа (п=12)

в % п % п %

Фон

Отсутствие 15* 83,3% 7 53,8% 2* 16,7%

Наличие 1 и более 3 16,7% 6 46,2%. 10 833%

РФС

Отсутствие 12 66,7% 12 923% И 91,7%

1 и более 6 33,3% 1(КА) 7,7% 1 83%

ГВ

Отсутствие - - 3 23,1% 2 16,7%

Наличие 1 и более 18 100% 10 (КА) 76,9% 10 833%

*р<0,05 (различия достоверны по точному критерию Фишера)

Особый интерес вызвал изменение эпилептической активности у больных с различными типами припадков при ГВ после ТМС Положительная динамика отмечалась у 77,8% больных с ГТКП: в виде подавления спайков у 50% больных и уменьшения индекса пароксизмальности - в 27,8% случаях.

Таблица 3

Характер изменений ЭЭГ в исследуемых группах после ТМС при РФС и ГВ

ЭЭГ измене | НИИ 1 группа (п=18) 2 группа (п=13) 3 группа (п=12)

РФС ГВ РФС ГВ РФС ГВ

п % п % п % п % п % п %

Без из менений 5 27,8 2 11.1 9 69,2 1 7,7 8 66,7 2 16,7

Положи тельная - - 14 77,8 2 15,4 - 1 8,3 4 333

Отрица тельная 13* 72,2 2 11,1 2 15,4 12** 923 3 25 6 50

*р<0,05 (достоверное различие при сравнении со 3 группой больных, по точному критерию Фишера).

* *р<0,001 (высокодостоверное различие при сравнении с 1 группой, по точному критерию Фишера).

Отрицательная динамика наблюдалась у 92,3% больных с приступами абсанса, из них - появления коррелята абсанса в 3 случаях, нарастание индекса пароксизмальности и длительности коррелята абсанса - в 9 (69,2%) случаях. У больных с ППМП и СМП изменения эпилептической активности были весьма вариабельны: в 50% случаях отмечалась отрицательная динамика, в 33,3 % -положительная динамика, в 16,7% - изменений не было.

Исходя из этих данных, мы предполагаем, что подавление эпилептической активности происходит, во - первых, за счет кортикального тормозного эффекта, индуцированным магнитной стимуляцией [Chen R., et al 1997; Wasserman E.M., et al 1998], во - вторых, возможно у больных с ГТКП используется имеющийся резерв защитного механизма, проявляющийся большим нарастанием представленности медленной волны после ТМС. Еще У. Пенфильд и Г. Джаспер [1954] отметили, что каждая нервная клетка обычно не генерирует свой максимальный потенциал, тогда как во время синхронного электрического разряда потенциал клетки может увеличиваться в 10 раз.

Отрицательная электрографическая динамика у больных с приступами абсанса после ТМС возможно объясняется тем, что, во - первых, по мнению М. Shurmann [2001] ТМС влияет на таламус через таламо-кортикальный путь, а как известно в эпилептогенезе абсансной эпилепсии таламус играет роль пейсмейкера, во вторых, происходит истощение защитного механизма, который уже максимально использован при этой форме эпилепсии.

В нашей работе разнообразность данных электрографических изменений после ТМС у больных с ППМП и СМП обусловлена тем, что симптомогенная зона у большинства больных локализовалась в моторной коре и отрицательная электрографическая динамика наблюдалась из - за возможного прямого действия магнитного поля на эпилептогенную зону.

По мнению R. Macdonelli [2002] у больных, у которых приступы исходят из моторной коры, отмечается расширение зоны внутрикоркового возбуждения, тем самым повышается выявляемость фокусов эпилептической активности. В

случае глубинной локализации эпилептического очага вероятность регистрации эпилептической активности уменьшается.

3. Анализ эпилептической активности методами многошаговой дипольной локализации в исследуемых группах.

По результатом нашего исследования спайковая активность и медленная волна имела разную локализацию. Негативная спайковая активность преимущественно локализовалась в лобных отделах в 71,4 % случаев в 1 группе, в 69,2% случаев во 2 группе. У больных с ППМП и СМП спайки были обнаружены в различных областях головного мозга и лишь в 23,1% случаев они локализовались в лобной области. Различия локализации спайков в разных группах наблюдений была статистически достоверна (р< 0,05). Вариабельность локализации спайковой активности у больных ППМП и СМП очевидно, зависит от локализации и/или вовлечения той или иной функциональной зоны эпилептического очага (эпилептогенное повреждение, первичная-эпилептогенная область, симптомогенная или ирритативная зона) [Balish M., et al 1993; Luders НО., et al 1993]. Негативная медленная волна из комплекса спайк-медленная имела стабильную более глубинную локализацию чем спайки. У 72,2% больных 1 группы, в 76,9% - 2- ой группы и в 75% 3-ей группы медленная волна располагалась в медиобазальных отделах лобной доли. Наши результаты были сходны с данными работы В.А. Карлова и его соавторов [2002], где в 81% случаев медленная волна локализовалась медиобазально в лобной области.

Таким образом, лобная медиобазальная локализация ингибиторного феномена - медленной волны подтверждает концепцию о ключевой роли префронтальной коры в системе антиэпилептической защиты [Карлов В.А., 1978,1980,1990; 2003].

4. Транскраниальная магнитная стимуляция в исследуемых группах.

Хотя в нашем исследовании была отмечена отрицательная электрографическая динамика после ТМС у больных с абсансной эпилепсией и

у некоторых больных двух других групп, при обследовании одиночным магнитным стимулом 63 испытуемых (20 здоровых и 43 больных эпилепсией) мы не отметили ни одного случая эпилептического судорожного приступа как во время проведения ТМС, так и после нее. Это подтверждает безопасность проведения одиночной ТМС больным эпилепсией [Dhuna et al. 1991; Chockroverty S., et al 1995; Chen R., et al 1997; Tassinari CA., et al 2003]. В нашем исследовании ВЦМП и латентность ВМО у 93% больных с эпилепсией не имела значимых отклонений от показателей контрольной группы. Соответсвенно наши данные показывает, что у больных с различными * формами припадков, в структуру которых включены разные типы двигательных компонентов, отчетливой взаимосвязи между проводящими свойствами кортико-спинального тракта и функционального состояния коры головного мозга нет.

Таблица 4.

Сравнение параметров ВЦМП контрольной группы и больных эпилепсией при тестировании m. abductor digiti minimi

Исследуемые группы • ВЦМП Межполушарвая1 разница

слева (мс). справа (мс)

Контрольная группа (п=20) 8,25±0,7 8,45±0,5 1,5±0,4мс

Группа больных с ГТКП (п=18) 8,04±0,8 8,47±0,7 1,3±0,3мс

Группа больных с абсансами (п=13) 8,11±0,8 8,45±0,8 1,47±0,5мс

Группа больных с ППМ и СМП (п=12) 8,02±0,9 8,36±0,9 1,46±0,5мс

Более информативным в нашем исследовании был корковый порог возбуждения. В нашей работе у 12 больных (28%) с различными формами

припадков, принимавших вальпроат натрия и КМЗ, отмечался повышенный порог появления ВМО, по сравнению с больными, не принимавшими АЭП или получавшими другие АЭП (рис.5).

Эти данные свидетельствует о том, что современные противоэпилептические препараты, действующие на вольтажзависимые натриевые каналы повышает порог появления ВМО и тем самым снижает корковый порог возбуждения [Hufhagel A., et al 1990; Macdonelli R., et al 2002; Tassmari CA., et al 2003], а значит порог появления ВМО отражает мембранную возбудимость нейрональных элементов моторной системы [Ziemann U., et al 1996].

Выводы

1. ТМС не вызывает эпилептических приступов или других пароксизмальных состояний как у больных с эпилепсией, так и у здоровых лиц и является безопасным и информативным методом использования при эпилепсии.

2. Транскраниальная магнитная стимуляция по разному действует на ЭЭГ при двух противоположных по клинике типах припадках

генерализованной эпилепсии: у 77,8% больных с генерализованными тонико-клоническими приступами имеется положительная ЭЭГ динамика после ТМС, а при абсансах - у 92,3% больных отрицательный электрографический эффект.

3. Медленная волна из комплекса спайк-волна, имеет стабильную более глубинную локализацию в медиобазальных отделах лобной доли у 72,2% больных с ГТКП, у больных с приступами абсанса - в 76,9% случаях, и у 75% больных с ППМП и СМП. Таким образом, тормозное влияние медиобазальной лобной; коры, проявляющееся в виде ингибиторного феномена - паттерна медленной волны из спайк -волнового комплекса предполагает ключевую роль префронтальной коры в системе антиэпилептической защиты.

4. ТМС вызывает у больных эпилепсией достоверное значимое усиление синхронизирующих влияний срединных структур ствола мозга и реорганизацию биоэлектрической активности коры головного мозга (34,8% и 88,4% больных до и после ТМС соответственно).

5. У больных с различными типами припадков, в структуру которых вовлечены разные типы двигательных компонентов отчетливой взаимосвязи между проводящими свойствами кортико-спинального тракта и функциональным состоянием коры головного мозга нет. У 93% больных с эпилепсией параметры ТМС не имели значимых отклонений от показателей контрольной группы.

6. Противоэпилептические препараты, действующие на вольтажзависимые натриевые каналы (КМЗ и вальпроаты) увеличивают моторный корковый порог возбуждения. Тем самым, возможно применение транскраниальной магнитной стимуляции в практической эпилептологии для оценки действия АЭП.

Практические рекомендации

1. Представляется целесообразным применение транскраниальной магнитной стимуляции для оценки действия- антиэпилептических препаратов на корковый порог возбуждения у больных эпилепсией.

2. Транскраниальное воздействие низкочастотного магнитного поля на головной мозг больным эпилепсией может проводится магнитным стимулятором «Нейрософт» или сходным- по техническим характеристикам аппаратом с максимальной; интенсивностью магнитного потока 2,2 Тесла. Для регистрации вызванных моторных ответов с минимальной латентностью у больных эпилепсией следует применять 70-80% силу стимула от максимальной мощности.

3. Транскраниальная магнитная стимуляция должна назначаться больным эпилепсией дифференцированно в зависимости от типа припадка и цели исследования: с лечебной целью больным с генерализованными тонико-клоническими приступами, с диагностической целью для выявления эпилептической активности больным с приступами абсанса и парциальными моторными припадками.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карлов В А., Баярмаа Дондов, Гнездицкий В.В., Савицкая НБ., Андреева О.В. Клинико- нейрофизиологические аспекты эпилепсии с фотосенситивностью.

// Журн неврол и психиат. 2003.- т.104.- №3.- С. 25-31.

2. Баярмаа Дондов, Карлов ВА., Гнездицкий В.В.,Савицкая Н.Г. Нейрофизиологическое сопоставление эпилептической активности при транскраниальной магнитной стимуляции у больных с различными формами эпилептических припадков. //4-я Восточно-Европейская конференция "Эпилепсия и клиническая нейрофизиология" "Нейрофизиология критических состояний при церебральной патологии"- Гурзуф, 2002. С. 4142.

3. Карлов В.А., Баярмаа Дондов. Транскраниальная магнитная стимуляция у больных с различными формами эпилептических припадков. /В кн.: Современные научные направления в неврологии. М.: МГМСУ.-2003.- С.54-55.

Список сокращений

АЭП - антиэпилептические препараты

ВМО - вызванный моторный ответ

ВЦМП - время центрального моторного проведения

ГВ -гилервентиляция

ГТКП - генерализованный тонико-клонический припадок

КМЗ - карбамазепин

MB - медленная волна

МДЛ - многошаговая дипольная локализация

ППМПиСМП - простой парциальный моторный припадок и

сенсомоторный припадок

РФС - ритмическая фотостимуляция

ТМС -транскраниальная магнитная стимуляция

ЭЭГ -электроэнцефалограмма

Заказ №163. Объем 1 пл Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»1 3 4 53

Эпилепсия занимает важное место в структуре заболеваемости центральной нервной системы - третье среди ее органических заболеваний. Её широкая распространенность, хроническое прогредиентное течение, ведущее к инвалидизации представляет не только медицинскую, но и социальную проблему (20).

Внедрение современных инструментальных диагностических исследований позволяет получать новые данные относительно функционального состояния эпилептического мозга. Одним из таких нейрофизиологических методов является транскраниальная магнитная стимуляция, которая в последние 15 лет нашла более или менее значительное применение в изучении эпилепсии.

Корковая моторная нейрональная система человека является самым главным источником вызванного двигательного потенциала при ТМС. Метод ТМС, позволяет в той или иной мере 1) раскрыть патофизиологические механизмы, оценить нарушение баланса корковых возбуждающих и ингибиторных процессов, что являются основой эпилептогенеза; 2) выявить изменение кортикальной возбудимости нейронной сети, в том числе, вызванной антиэпилептическими препаратами.

В последнее время широко обсуждается вопрос о возможном терапевтическом эффекте транскраниальной магнитной стимуляции в эпилептологии. По данным ряда авторов, современные противоэпилептические препараты, действующие на вольтажзависимые натриевые каналы, влияют преимущественно на мембранные свойства нейронов и не влияют на нейротрансмиттерные системы мозга (7, 35, 36, 119, 153).

Таким образом, наличие противоречивых мнений о влиянии транскраниальной магнитной стимуляции на эпилептическую систему, неполное изучение клинической значимости ТМС и создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты которого помогут раскрыть новые аспекты в эпилептологии и лечении эпилепсии.

Цель исследования. Изучить влияние ТМС на функциональное состояние эпилептической системы при основных типах эпилептических припадков: генерализованных тонико - клонических, абсансных, а также простых парциальных моторных и сенсомоторных приступах и выявить возможность использования данного метода в клинической эпилептологии. Задами исследования.

1. Провести клинико - электроэнцефалографическое сопоставление с использованием метода ТМС при эпилепсии с генерализованными тонико -клоническими, абсансными и простыми парциальными моторными и сенсомоторными припадками.

2. Изучить влияние транскраниального воздействия магнитного поля на эпилептическую активность в ЭЭГ у больных эпилепсией.

3. Оценить и сопоставить корковый моторный порог возбуждения у больных с эпилепсией и здоровых лиц.

4. Определить взаимосвязь между проводящими свойствами кортико-спнналыюго тракта и функциональным состоянием коры головного у больных эпилепсией с классическими формами моторных проявлений.

5. Дать рекомендации для применения метода ТМС в практической эпилептологии.

Научная новизна работы.

Изучено влияние магнитного поля на параметры биоэлектрической активности коры головного мозга и эпилептический разряд. Впервые проведен сравнительный анализ спектральной мощности основных ритмов, индекса пароксизмальности эпилептиформной активности до и после ТМС. Проанализированы основные компоненты электрографического маркера спайковая активность и медленная волна методом дипольной локализации. Изучено влияние антиэпилептических препаратов на моторный порог возбуждения коры головного мозга.

Выводы

1. ТМС не вызывает эпилептических приступов или других пароксизмальных состояний как у больных с эпилепсией, так и у здоровых лиц и является безопасным и информативным методом использования при эпилепсии.

2. Транскраниальиая магнитная стимуляция по разному действует на ЭЭГ при двух противоположных по клинике типах припадках генерализованной эпилепсии: у 77,8% больных с генерализованными тонико-клоническими приступами имеется положительная ЭЭГ динамика после ТМС, а при абсансах - у 92,3% больных отрицательный электрографический эффект.

3. Медленная волна из комплекса спайк-волна, имеет стабильную более глубинную локализацию в медиобазальных отделах лобной доли у 72,2% больных с ГТКП, у больных с приступами абсанса - в 76,9% случаях, и у 75% больных с ППМП и СМП. Таким образом, тормозное влияние медиобазальной лобной коры, проявляющееся в виде ингибиторного феномена — паттерна медленной волны из спайк -волнового комплекса, предполагает ключевую роль префронтальной коры в системе антиэпилептической защиты.

4. ТМС вызывает у больных эпилепсией достоверное значимое усиление синхронизирующих влияний срединных структур ствола мозга и реорганизацию биоэлектрической активности коры головного мозга (34,8% и 88,4% больных до и после ТМС соответственно).

5. У больных с различными типами припадков, в структуру которых вовлечены разные типы двигательных компонентов отчетливой взаимосвязи между проводящими свойствами кортико-спинального тракта и функциональным состоянием коры головного мозга нет. У 93% больных с эпилепсией параметры ТМС не имели значимых отклонений от показателей контрольной группы.

6. Противоэпилептические препараты, действующие на вольтажзависимые натриевые каналы (КМЗ и вальпроаты) увеличивают моторный корковый порог возбуждения. Тем самым, возможно применение транскраниальной магнитной стимуляции в практической эпилептологии для оценки действия АЭП.

Практические рекомендации

1. Представляется целесообразным применение транскраниальной магнитной стимуляции для оценки действия антиэпилептических препаратов на корковый порог возбуждения у больных эпилепсией.

2. Транскраниальное воздействие низкочастотного магнитного поля на головной мозг больным эпилепсией может проводится магнитным стимулятором «Нейрософт» или сходным по техническим характеристикам аппаратом с максимальной интенсивностью магнитного потока 2,2 Тесла. Для регистрации вызванных моторных ответов с минимальной латентностью у больных эпилепсией следует применять 70-80% силу стимула от максимальной мощности.

3. Транскраниальная магнитная стимуляция должна назначаться больным эпилепсией дифференцированно в зависимости от типа припадка и цели исследования: с лечебной целью больным с генерализованными тонико-клоническими приступами, с диагностической целью для выявления эпилептической активности больным с приступами абсанса и парциальными моторными припадками.