Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Кортикальная возбудимость при локализационно обусловленной (фокальной) эпилепсии

Но

На правах рукописи

КОТОВА Ольга Владимировна

Кортикальная возбудимость при локализационно обусловленной (фокальной) эпилепсии

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^448142

Москва-2008

003448142

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сеченова

Научный руководитель:

Московская

медицинская академия им И.М.

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Ростиславович Зенков доктор медицинских наук, профессор Павел Николаевич Власов

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф Владимирского

Защита диссертации состоится « »

2008 г

на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук,

профессор Игорь Владимирович Дамулин

Актуальность проблемы

Эпилепсия (от греческого epilepsia - схватка, судорога, припадок) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами. Основным симптомом эпилепсии являются эпилептические пароксизмы - клиническое проявление пароксизмальных разрядов в нейронах головного мозга [Карлов В.А., 1990, ILAE, 1997].

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой [Гехт, 2004, Hauser W., 1996]. При этом локализационно обусловленная эпилепсия (ЛОЭ) встречается чаще, чем генерализованная эпилепсия (ГЭ) и, согласно эпидемиологическим исследованиям, занимает около 70% в российской популяции больных эпилепсией [Гехт А.Б., 2006]. Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни больного, и понимание этих проблем важно с медицинской и социальной точки зрения. В связи с чем, остается актуальным изучение нейрофизиологических механизмов возникновения и прогрессирования ЛОЭ. Знание тонких механизмов патогенеза позволяет более целенаправленно использовать терапевтические методы.

Важнейшей целью лечения эпилепсии является прекращение приступов с минимальными побочными эффектами противоэпилептической терапии (ПЭТ). Прекращение приступов позволяет уменьшить инвалидизацию и улучшить качество жизни больных [Hauser WA, 1993].

В год публикуется несколько десятков работ, посвященных проблемам патогенеза при фокальной эпилепсии. Изучением патогенеза фокальной эпилепсии занимаются много лет, в течение которых было разработано немало патофизиологических теорий возникновения ЛОЭ, в том числе на животных с помощью киндлинга, но до сих пор недостаточно понятными остаются патофизиологические и патогенетические особенности взаимодействия эпилептического очага и мозга в целом.

Актуальность исследования кортикальной возбудимости при эпилепсии обусловлена недостаточностью знаний патофизиологических аспектов в этой области и необходимостью разработки новых методов контроля за лечением при помощи безопасных инструментальных методов. Относительно новым методом изучения процессов кортикальной возбудимости при эпилепсии является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [Никитин С.С., 2003, ТазБтап С.А, 1990]. В настоящее время крайне мало исследовательских работ посвящено использованию ТМС при ЛОЭ что и создало предпосылки для проведения данного исследования.

Цель исследования изучение степени возбудимости моторной коры головного мозга методом транскраниальной магнитной стимуляции и комплексного спектрального анализа ЭЭГ и ее влияния на течение локализационно обусловленной (фокальной) эпилепсии; уточнение показаний использования ТМС в клинической эпилептологии.

Задачи исследования

1. оценка показателей ТМС: амплитуда, длительность, латенция, время центрального моторного проведения (ВЦМП), порог вызванного моторного ответа (ВМО) у больных ЛОЭ в сопоставлении с нормативными показателями ТМС;

2. сравнительная оценка порога ВМО у пациентов с ЛОЭ и ГЭ;

3. выявление взаимоотношений между показателями порога ВМО и характеристиками ЭЭГ и ЭЭГ картирования;

4. выявление закономерностей изменения порога ВМО в зависимости от клинических показателей у больных ЛОЭ;

5. разработка нейрофизиологических предикторов оценки прогноза у больных ЛОЭ.

Научная новизна работы

Впервые в России исследованы пороги ВМО у больных ЛОЭ в зависимости от клинических и нейрофизиологоических особенностей течения болезни, в том числе у пациентов с нелеченной эпилепсией.

Впервые проведено детальное сравнение нейрофизиологических показателей (характеристики ТМС, ЭЭГ картирования) у больных с ЛОЭ и ГЭ, которое показало однонаправленное изменение электро-физиологических показателей, свидетельствующих о повышении кортикальной возбудимости, независимо от формы эпилепсии.

Впервые на российской популяции больных показано, что у пациентов с эпилептическим фокусом в моторной коре и вне ее, независимо от расположения очага, повышена возбудимость моторной коры, что позволило выдвинуть гипотезу о повышении возбудимости нейронов всей коры головного мозга при ЛОЭ.

Впервые показано, что активность эпилептического очага (частота припадков, наличие вторичной генерализации в картине припадка, короткий временной период между припадком и проведением ТМС, эпилептическая и пароксизмальная активность в ЭЭГ) ассоциирована с низким порогом, что косвенно свидетельствует о возможности влияния эпилептического очага на кортикальную возбудимость коры вне эпилептического фокуса.

Положения, выносимые на защиту

1. Сниженный порог ВМО является негативным предиктором тяжести течения локализационно обусловленной эпилепсии.

2. Порог ВМО может рассматриваться как нейрофизиологический коррелят нейрональной возбудимости у пациентов с ЛОЭ, независимо от расположения эпилептического фокуса по отношению к моторной коре.

3. Кортикальная возбудимость представляет собой динамическую характеристику мозга, в формировании которой участвуют наследственные факторы, функциональное состояние головного мозга,

активность эпилептического очага, что позволяет предполагать двунаправленные взаимовлияния между кортикальной возбудимостью и клинической активностью эпилепсии.

Практическая значимость работы

Результаты исследования подтвердили безопасность использования ТМС у пациентов, страдающих эпилепсией. ТМС является простым и безопасным методом, который может быть широко использован в клинической эпилептологии.

Применение ТМС в сочетании с ЭЭГ-методами позволяют более точно судить о кортикальной возбудимости у больных эпилепсией.

Оценка порога ВМО у пациентов с ЛОЭ позволяет прогнозировать течение заболевания.

Динамический анализ порога вызванного моторного ответа позволяет оценить эффективность противосудорожной терапии, являясь значимым дополнением к рутинной ЭЭГ и клинической оценке эффективности лечения эпилепсии.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Публикации

• По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 7 рисунков. Список литературы включает 44 отечественных и 110 иностранный источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом для исследования возбудимости моторной коры головного мозга и направленности ее изменения под влиянием ПЭТ у больных эпилепсией послужили 40 больных с различными формами эпилепсии и 12 здоровых испытуемых. Набор больных осуществлялся на клинических базах кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Исследование включало в себя два этапа: изучение возбудимости нейронов головного мозга у больных с вновь выявленной эпилепсией (] 7 человек) и на фоне хронического приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) (28 человек).

Все пациенты с эпилепсией были разделены на две группы:

Основная группа:

- Состояла из пациентов с ЛОЭ -31 человек (17 женщин, 14 мужчин).

- Средний возраст больных 31.3 года (от 15 до 65 лет).

- Средняя продолжительность болезни 9.7 лет (от 1 до 28 лет).

- Пациентов с вновь выявленной эпилепсией было 12 человек (39%), трое из которых затем начали лечение.

- Очаг в правом полушарии верифицирован у б пациентов (20%), в левом у 18 (60%) - по данным ЭЭГ и клиники.

- Хроническую противоэпилептическую терапию стандартными ПЭП получали 22 пациента (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, топиромат, клоназепам, феназепам).

Группа сравнения:

- Состояла из пациентов с генерализованными формами (идиопатическими) эпилепсии - 9 человек (5 женщин, 4 мужчин).

- Средний возраст составил 22 года (от17 до 32 лет), средняя продолжительность заболевания 6.7 лет (от 1 до 20 лет).

- С вновь выявленной эпилепсией обследовано 5 человек (56%), двое из которых в дальнейшем стали принимать ПЭП.

б

- Хроническое лечение получали 6 человек (депакин, топамакс, этосуксемид).

Контрольная группа:

Состояла из здоровых лиц - 12 человек, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой (6 женщин, 6 мужчин; средний возраст 27,3 ±3,8 лет). Никто из здоровых испытуемых не имел в анамнезе неврологических заболеваний и никто не употреблял каких-либо медикаментозных веществ в месячный период до проведения ТМС и ЭЭГ.

Использовались следующие методы:

а) клинико-неврологическое обследование (проводилось у больных эпилепсией с использованием традиционных методов неврологического обследования). При этом использовался протокол клинико-анамнестического и параклинического обследований.

б) Нейровизуализация (МРТ или КТ).

в) Нейрофизиологические методы включали в себя рутинную ЭЭГ, комплексный спектральный анализ, транскраниальную магнитную стимуляцию одиночными стимулами.

Всем пациентам и здоровым лицам давались инструкции воздержаться от приема алкоголя, кофе, крепкого чая в течение 24 часов, предшествующих исследованию.

Полученные данные обрабатывались программой Statistika 6.0. Использовались параметрические и непараметрические статистические методы в зависимости от характеристик распределения. Использовались базовые алгоритмы статистики (парный критерий Стьюдента, критериев Вилкоксона, Манна-Уитни), процедуры дисперсионного и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клиническая характеристика исследованных групп

Обобщенные данные по больным с ЛОЭ и ГЭ представлены в таблице 1.

Были получены следующие результаты:

- группа больных ГЭ была представлена более молодыми пациентами, чем группа ЛОЭ (р<0,03);

- наследственность, отягощенная по эпилепсии, чаще встречалась среди больных ГЭ, чем у больных ЛОЭ (р<0,05);

- наследственность, отягощенная по неэпилептическим пароксизмам, встречалась одинаково часто у больных ЛОЭ (10%) и ГЭ (11%);

- фотопароксизмальная реакция и стартл-реакция выявлена у всех пациентов с ГЭ (у 100%), хотя у больных ЛОЭ эти феномены тоже достаточно часто встречались (у 39%) (р<0,01).

По такому клиническому показателю, как сочетание эпилептических и неэпилептических (панические атаки, мигрень, пароксизмальная тахикардия, обмороки) пароксизмов, достоверно больные эпилепсией не отличались (у больных ГЭ 33% - 3 человека и больных ЛОЭ 45% - 14 человек).

Типичные для больных ГЭ (заболевание, в патогенезе которого значительную роль играют наследственные факторы) клинические признаки повышенной кортикальной возбудимости встречались чаще, чем у больных ЛОЭ. В нашей выборке у пациентов с ГЭ чаще встречалась физиологическая стартл-реакция, они имели более молодой возраст и отягощенную по эпилепсии наследственность. В то же время, изученная нами выборка пациентов с ЛОЭ имела значимые клинические признаки повышенной кортикальной возбудимости: активные жалобы больных на физиологические миоклонии засыпания; выявляемый при осмотре положительный тест Хвостека, что несколько противоречит традиционным представлениям о ЛОЭ, как о болезни с фокусом повышенной кортикальной возбудимости (эпилептический очаг).

Согласно международной классификации припадков (Киото, 1981 г.) в обследуемой популяции больных были выделены пациенты:

1) с фокальными припадками без вторичной генерализации - 6 человек (19%): среди них со сложными фокальными припадками - 3, с простыми фокальными припадками - 3.

2) Пациенты с вторичной генерализацией - 25 человек (80%) (см. табл. 2).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с эпилепсией.

Общая характеристика пациентов Пациенты с лоэ Пациенты с гэ Р

Количество пациентов 40 31 9

Возраст, лет 29 2 (15-65) 31 3(15-65) 22 (17-32) 0,03

Возраст дебюта, лет 18 8(2-53) 20 (2-53) 15 (8-25)

Длительность заболевания, лет 9(1-28) 9,7 (1-28) 6 7 (1-20)

Перинатальная патология 10 (25%) 7 (24%) 3 (33%)

Наследственность - Эпилептические Неэпилептические пароксизмы 8 (20%) 4 (10%) 4(13%) 3 (10%) 4 (44%) 1(11%) 0,05

Фотопароксизмальная реакция на ЭЭГ 21 (68%) 12(39%) 9(100%) 0,01

Стартл-реакция 21 (68%) 12(39%) 9(100%) 0,01

Физиологические миоклонии засыпания 16(40%) 13 (42%) 3 (33%)

Повышенная нервно-мышечная возбудимость (положительный тест Хвостека) 31 (78%) 24 (77%) 7 (78%)

Фебрильные судороги 2 (5%) 1 (3%) 1(11%)

ЧМТ в анамнезе 6(15%) 5 (16%) 1 (11%)

Сочетание ЭП с неэпилептическими пароксизми 17(43%) 14 (45%) 3 (33%)

Таблица 2. Степень генерализации в клинической картине припадка у больных с ЛОЭ.

число больных

Простые фокальные припадки 3 (9,5%)

Сложные фокальные припадки 3 (9,5%)

Вторичная генерализация 25 (80%)

Фокальный моторный компонент в картине припадка был представлен у 10 пациентов (32%).

Частота эпилептических припадков распределилась следующим образом: 1 раз в месяц и чаще - 45% (в 14 случаях), реже 1 припадка в месяц - 55% (в 17 случаях).

Таким образом, выборка больных в нашем исследовании по соотношению больных с ГЭ и ЛОЭ, по типу эпилептических припадков, по частоте эпилептических припадков соответствует российскому популяционному срезу.

2. Анализ параметров ТМС е исследуемых группах.

В момент проведения ТМС и в ближайшие после исследования сутки мы не наблюдали каких-либо нежелательных явлений, в том числе эпилептических припадков как у здоровых испытуемых (12 человек), так и у больных эпилепсией (41 больной). Что подтверждает безопасность использования одноимпульсной ТМС у больных эпилепсией и здоровых [Никитин С.С., 2003, Тазэтап С.А,1990].

Были проанализированы все параметры ТМС с двух полушарий (латентность, длительность, амплитуда ВМО, ВЦМП, порог появления ВМО).

В эпилептологии наиболее значимым параметром одноимпульсной ТМС является порог ВМО, который рассматривают в качестве маркера кортикальной возбудимости. В нашей работе из всех показателей ТМС достоверные и наиболее значимые для дальнейшего анализа отличия получены только по

порогу ВМО. С методологической точки зрения порог ВМО это величина интенсивности стимула, выражаемая в процентах от максимальной интенсивности, при которой регистрируется минимальный, но с амплитудой не менее 30 мкВ, вызванный моторный ответ.

В таблице 3 представлены параметры ТМС у больных ЛОЭ (общая группа) и контрольной группой. Получены достоверные отличия по латенции ВМО (р<0,002 слева, р<0,04 справа) и порогам ВМО (р<0,007 слева, р<0,02 справа).

Таблица 3. Значения параметров ТМС у больных ЛОЭ и здоровых.

параметры ТМС больные ЛОЭ №26 контрольная группа, №12 Р

ЬБ 23,3±1,4 21,8±1,2 0,002

Аэ 2,6±1,6 3,3±1,2

ОБ 16,3±5 17,3±1,6

Рэ 37,9±7,8 44,5±2,1 0,007

Уб 9,7±2,8 8,5±4

Ы 22,7±1,3 21,7±1,5 0,04

АЛ 2,1±1,6 3,1±1,4

Ой 16,1 ±4,2 17,3±2,9

Рё 39,2±9 45,8±3,6 0,02

уа 9,0±2,2 8,1±1,6

Ьв - латентность ВМО слева, Лб - амплитуда ВМО слева, Об - длительность ВМО слева, Ре -порог ВМО слева, - ВЦМП слева, Ы - латентность справа, Ас1 - амплитуда справа, Ос! -длительность справа, 1М - порог ВМО справа, Ус1 - ВЦМП справа

Таким образом, пороги ВМО у больных ЛОЭ достоверно ниже, чем у здоровых лиц.

В группах больных ГЭ (общая группа) и здоровых получены отличия по порогам ВМО - у больных порог ВМО значительно ниже (р<0,0001 с двух сторон) (см. табл. 4)

Таблица 4. Значения параметров ТМС у больных ГЭ и здоровых.

параметры ТМС больные ГЭ №9 контрольная группа, №12 P

Ls 19,8±7,1 21,8±1,2

As 2,3±1,8 3,3±1,2

Ds 17,8±6,2 17,3±1,6

Ps 34,4±5,8 44,5±2,1 0,0001

Vs 8,6±5,3 8,5±4

Ld 20,9±3,8 21,7±1,5

Ad 3±1,6 3,1±1,41,1

Dd 18,8±5,6 17,3±2,9

Pd 33,9±4,2 45,8±3,6 0,0001

Vd 8,8±4,6 8,1±1,6

Ьэ - латентность ВМО слева, Аэ - амплитуда ВМО слева, Бб - длительность ВМО слева, Рэ -порог ВМО слева, Уэ - ВЦМП слева, Ьё - латентность справа, Ас1 - амплитуда справа, Бс1 -длительность справа, Рё - порог ВМО справа, - ВЦМП справа

Таким образом, больные ГЭ имеют достоверно более низкие пороги ВМО, чем здоровые, что соответствует данным литературы.

При сравнении всех пациентов с ЛОЭ и ГЭ получены отличия по латентности - у больных ЛОЭ латентность длительнее (р<0,02 слева, р<0,04 справа). Остальные параметры достоверных отличий не имели.

Соответственно, ожидаемое различие по порогу ВМО у больных ГЭ и ЛОЭ не получено, хотя по данным литературы у больных ГЭ выявляют более низкие пороги ВМО, чем у здоровых и больных ЛОЭ. Возможно, это обусловлено особенностями исследуемой выборки, где наряду с пациентами, получающими терапию были включены пациенты, не принимающие ПЭТ на момент обследования.

Согласно нашим данным и данным литературы у больных ГЭ прослеживается эффект противоэпилептической терапии - хроническая ПЭТ снижает кортикальную возбудимость.

С целью изучения влияния противосудорожной терапии на порог ВМО больные ЛОЭ были разделены на больных без лечения и получающих ПЭТ, затем сравнили отдельно их показатели ТМС с контрольной группой здоровых.

Были получены следующие данные:

1. Получены достоверные отличия порогов моторного ответа в группе больных ЛОЭ без лечения (пороги оказались ниже) и здоровых (р<0.004).

2. Были найдены достоверные отличия порогов ВМО в группах пациентов с ЛОЭ на лечении и без - при хронической ПЭТ порог ВМО повышается (р<0.01).

3. Отличия в группе пациентов с ЛОЭ на лечении и здоровых получены по длительности ВМО (у больных длительность ВМО короче) (р<0,01) (см. табл.

5)-

Таблица 5. Показатели ТМС у пациентов с ЛОЭ на лечении и без

лечения и здоровых.

параметры ТМС больные ЛОЭ без лечения № 12 больные ЛОЭ на лечении, № 19 контрольная группа

Ls 21,7±5,2 22Д±3,6 21,8±1,2

As 2,6±1,7 3,0±1,6 3,3±1,2

Ds 17,3±б,0 15,5±3,8" 17,3±1,б"

Ps 35,2±8,1*л 41,7±7,6* 44,5±2,1л

Vs 9,4±4,1 9,4±3,3 8,5±4

Ld 21,5±3,6 21,6±3,8 21,7±1,5

Ad 2,7±1,8 2,3±1,5 3,1±1,41,1

Dd 17,0±5,2 15,9±3,8" 17,3±2,9"

Pd 34,7±7,9*л 43,8±7,4* 45,8±3,бл

Vd 8,9±4,2 8,7±2,6 8,1±1,6

- латентность ВМО слева, Аэ - амплитуда ВМО слева, Бэ - длительность ВМО слева, Рэ -порог ВМО слева, Уэ - ВЦМП слева, 1л1 - латентность справа, Аё - амплитуда справа, Бс1 -длительность справа, Р<1 - порог ВМО справа, \М - ВЦМП справа

* отличия в группе больных ЛОЭ на лечении и без лечения (р<0,01) л отличия в группе больных ЛОЭ без лечения и здоровых (р<0,004) " отличия в группе больных ЛОЭ на лечении и здоровых (р<0,01)

Полученные результаты свидетельствуют, что у лиц с фокальной эпилепсией, не получающих лечение, снижен порог ВМО. ПЭП существенно моделируют возбудимость коры головного мозга у лиц с парциальной эпилепсией, что подтверждает ранее полученные данные о влиянии ПЭП на здоровый мозг и мозг больных эпилепсией.

Анализ пациентов с ЛОЭ и ГЭ по важным, с точки зрения кортикальной возбудимости, факторам: наличие или отсутствие фотопароксизмальной реакции при записи ЭЭГ, а также наличие наследственности, отягощенной по эпилепсии, с использованием различных статистических методов, не показал различий ни по одному из показателей ТМС.

С целью изучения нейрональной возбудимости вне локализации эпилептического фокуса больные ЛОЭ были разделены на пациентов с моторным компонентом в картине эпилептического приступа (группа А): эпилептический фокус в моторной коре и пациентов с другими видами приступов (группа Б): эпилептический фокус вне моторной коры. При этом в группе А слева очаг располагался в 6 случаях, справа в 3, в одном случае сторона не была идентифицирована. В этих группах не получено достоверных различий ни по одному параметру ТМС. Пороги ВМО в группе А и Б не отличались. Выявлено также отсутствие значимой межполушарной асимметрии порогов ВМО и его независимость от расположения эпилептического фокуса при разделении больных ЛОЭ по признаку «больное» полушарие (там, где располагался эпилептический очаг) : «здоровое» полушарие. Достоверных различий не получено как в общей группе больных ЛОЭ, так и в группе больных ЛОЭ не получающих лечение. Что, вкупе, позволило предположить относительную независимость возбудимости моторной коры от эпилептического фокуса.

Исходя из средних показателей разброса индивидуальных значений всех категорий обследованных лиц мы определили порог ВМО в 40% как границу между нормой и сниженными значениями. В группе здоровых этот разброс составлял 40-50% (средние значения 44,5 % слева, 45,8 % справа), то есть все здоровые лица имели порог ВМО выше 40%. Среднее значение порога ВМО у больных ЛОЭ в общей группе оказалось равным 39,2 % слева и 37,9 % справа (достоверной межполушарной асимметрии не выявлено). При этом разброс значений порогов ВМО был 25%-50%. Разделив пациентов ЛОЭ на пациентов с

низким порогом и высоким мы попытались выявить клинико-нейрофизиологические особенности пациентов с низкими порогами ВМО. В связи с чем, для более глубокого понимания процессов нейрональной возбудимости, был взят средний порог ВМО в 40 % и в соответствии с этим больные ЛОЭ делились на больных с низкими порогами (равными или меньше 40%) и с высокими порогами (более 40 %).

Разделение пациентов с ЛОЭ по локализации эпилептического очага в моторной коре и вне ее показало, что количество пациентов с низким порогом ВМО (40 и меньше %) в группе больных с очагом в моторной коре достоверно больше, чем в группе с очагом вне моторной коры (р<0,02).

По данным анамнеза у больных ЛОЭ до проведения ТМС имелась разная частота припадков. Так как у этих больных ранее не проводилась оценка порога ВМО, невозможно однозначно утверждать имеется ли циклическое изменение порога ВМО в зависимости от фазы интериктального периода. Мы разделили пациентов с ЛОЭ не получающих лечение в зависимости от временного периода между последним припадком и временем проведения ТМС. На момент первого обследования, оказалось, что у части больных ЛОЭ не получающих лечение, последний припадок случился за предшествующий месяц до проведения ТМС (отмечался 1 и более припадков) - группа 1. Группа 2: больные, у которых за аналогичный период времени не было ни одного припадка.

При сопоставлении параметров ВМО и факта наличия припадка за месяц до проведения ТМС, оказалось, что во всех случаях при наличии припадка в указанный срок порог ВМО был равен или ниже 40% (см.табл.6).

Таблица 6. Параметры ВМО у пациентов с ЛОЭ, не получающих АЭП, в зависимости от наличия факта припадков в течение предшествующего месяца до проведения ТМС.

Показатели Группа 1 Группа 2 р

ТМС (№=8) (№=5)

Ре,0/» 31.3±6.4 43±7.6 Р<0,01

Рс1, % 31.3±5.8 42±9.7 р< 0,03

группа 1 - пациенты, у которых были припадки в течение месяца до проведения ТМС, группа 2 - припадков в этот период не было

Таким образом, пациенты с ЛОЭ с недавними припадками в анамнезе, имеют более низкий порог ВМО (то есть кортикальная возбудимость у них выше), чем больные с длительным безприступным временным периодом.

Для выявления зависимости величины порога ВМО от временного соотнесения с приступом были использованы расчеты по методу Пирсона и по методу максимального правдоподобия (МП). Пациенты были разбиты вышеописанным способом на группу 1 и 2. Оказалось, что чем короче временной интервал между приступом и проведением магнитной стимуляции, тем ниже порог ВМО ( р<0,01 по метод}' Пирсона, р<0,009 по методу МП), что в свою очередь подтверждает повышенную нейрональную возбудимость и увеличивает вероятность у данной категории больных возникновения очередного припадка (рис. 1).

Рис.1 Зависимость порога ВМО у пациентов с ЛОЭ от временного соотнесения приступа к проведению ТМС.

порог вм0<40% порог ВМ040%

Нами была выявлена корреляция низкого порога с некоторыми клиническими признаками (физиологические миоклонии засыпания, стартл-реакция, положительный тест Хвостека, фебрильные судороги в анамнезе), которые традиционно считаются маркерами нервно-мышечной возбудимости.

Анализируя пороги ВМО у больных с ЛОЭ, были выделены две группы пациентов: группа 1 - пациенты с порогом равным или ниже 40%, группа 2 -пациенты с порогом выше 40%.

Достоверных отличий в выделенных группах по возрасту, длительности и возрасту дебюта заболевания найдено не было.

Отличия получены по частоте припадков за год: в группе 1 (порог< 40%) припадки случались в 2 раза чаще (10,08± 6 припадков в год), чем в группе 2 (5,16± 4,6), р<0,03. Из чего можно сделать вывод, что на уровень порога ВМО влияет частота припадков и удаленность последнего припадка от проведения ТМС.

При помощи четырехпольных таблиц была проанализирована частота встречаемости некоторых клинических признаков в группах 1 и 2. Были получены следующие данные:

1. в группе 1 (порог< 40%) достоверно чаще встречаются пациенты не достигшие 21 года.

2. в группе 1 (порог< 40%) преобладают пациенты с вторичной генерализацией в картине припадка.

3. в группе 1 (порок 40%) чаще встречаются пациенты с учащением припадков в анамнезе.

Сопоставляя изменения в ЭЭГ и уровень порога ВМО, получены следующие данные:

1. в группе 1 (порок 40%) все пациенты имеют эпиактивность в ЭЭГ (фокальные и/или генерализованные эпифеномены в межприступной ЭЭГ).

2. в группе 1 (порог< 40%) у всех пациентов регистрировался ответ на гипервентиляцию при записи ЭЭГ.

Таким образом, в группах больных с ЛОЭ с низким порогом ВМО (40% и менее) достоверно чаще встречаются клинические и нейрофизиологические признаки повышенной кортикальной возбудимости: молодой возраст, наличие вторичной генерализации в картине приступа, учащение припадков в анамнезе, эпифеномены и ответ на гипервентиляцию в межприступной ЭЭГ. В целом, полученные результаты свидетельствуют об ассоциации низкого порога ВМО с более тяжелым течением эпилепсии.

3. Результаты комплексного спектрального анализа у пациентов с эпилепсией.

Анализировалась мощность по основным ритмам:

- альфа 1 ритм (01 для левого и 02 - для правого полушария);

- альфа2-ритм (01 для левого и 02 - для правого полушария);

- бета1-ритм (усреднение по лобным отведениям (Б3+Р7) для левого и для правого (Р4+Р8) полушария);

- тета-ритм (усреднение по височным отведениям для левого (ТЗ+Т5) и правого (Т4+Т6) полушария).

ЭЭГ во всех случаях записывалась в день проведения ТМС, до проведения транскраниальной магнитной стимуляции.

Были получены следующие результаты (использовался ^критерий Стьюдента):

1. В группе пациентов с ЛОЭ (29 записей ЭЭГ), ГЭ (11 записей) и контролем (18 записей) получены достоверные различия в группах пациентов с ЛОЭ и здоровыми и больных с ГЭ и здоровыми по мощностным характеристикам всех анализируемых ритмов (мощность у больных оказалась выше, чем у здоровых), особенно выраженные различия получены по альфа 1 ритму (р<0,001). Различия между больными с ЛОЭ и ГЭ получены только по тета

ритму (правое полушарие) - у больных с ГЭ мощность оказалась выше (см. табл. 7).

Таблица 7. Сравнение мощности (мкВ2/Гц) по основным ритмам ЭЭГ у

больных ЛОЭ, ГЭ и группой здоровых.

ритм полушарие больные ЛОЭ больные ГЭ здоровые

альфа 1 Ь 82,92 ** 100,04 лл 23,24

И 92,17 ** 117,47 м 23,59

альфа 2 ь 35,24 * 55,04 л 22,85

Б 43,78 68,72 л 21,92

бета 1 Ь 0,95 * 0,96 л 0,7

Б 0,96* 1,03 л 0,64

тета Ь 26,13 ** 41,75 л 12,53

О 28,79 * п 53,67 лл п 13,93

** достоверные различия в группе больных с ЛОЭ и здоровыми (р<0,01), * достоверные различия в группе больных с ЛОЭ и здоровыми (р<0,05), л достоверные различия в группе больных с ГЭ и здоровыми (р<0,05), ЛЛ достоверные различия в группе больных с ГЭ и здоровыми (р<0,01), п достоверные различия в группе больных с ГЭ и ЛОЭ (р<0,05), Ь - левое полушарие, О - правое полушарие.

Полученные результаты подтверждают раннее известные данные о

наличии более высоких мощностных характеристиках у больных эпилепсией по сравнению со здоровыми (Воробьева О.В., 2001).

2. Больные ЛОЭ имели более высокие мощностные характеристики по всем ритмам по сравнению со здоровыми испытуемыми и сохраняли высокие показатели на фоне хронической ПЭТ. Однонаправленное повышение мощностных характеристик рассматривается как результат избыточной синхронизации ЭЭГ, характерное для данной категории больных.

3. Больные ЛОЭ с ФПО при записи ЭЭГ имели более высокую мощность по сравнению со здоровьми (ФПО рассматривается как один из генетических ЭЭГ маркеров (Кудрявцева Е.П., 2001)), в то время как разделение больных ЛОЭ по порогу ВМО не дало достоверных различий. Соответственно, ЭЭГ является более чувствительным методом для исследования кортикальной возбудимости у лиц с фотопароксизмальной реакцией.

4. Пациенты с низкими порогами (равен и меньше 40%) отличались от здоровых лиц по мощностным характеристикам как по быстрым (бета-ритм), так и по медленным ритмам (тета и альфа) с высокой степенью достоверности, в то время как пациенты с высокими порогами (больше 40%) отличались от здоровых только по медленным ритмам (альфа, тета) со среднестатистической степенью достоверности.

Таким образом, пациенты с недавними припадками в анамнезе имели более низкий порог ВМО и более высокие мощностные характеристики как по быстрым, так и по медленным ритмам, что косвенно свидетельствует о повышении кортикальной возбудимости не только в моторной коре, но и вне ее.

Повышение общей мощности ЭЭГ у больных эпилепсией один из косвенных нейрофизиологических показателей возбудимости нейронов коры головного мозга. Нами была показана зависимость мощностных показателей ЭЭГ от порога ВМО. Пациенты с низкими порогами ВМО характеризовались тотальным повышением мощностных характеристик по всем ритмам.

По нашим данным мощностные характеристики у больных ЛОЭ и ГЭ не различались и не зависели от наличия или отсутствия хронической ПЭТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В группе больных ЛОЭ мы выявили более низкий порог ВМО по сравнению со здоровыми. В литературе приводятся разноречивые данные относительно значений порога ВМО у больных фокальной эпилепсией [Hamer Н.М., 2005, Cantello R., 2006]. Возможно, низкие пороги ВМО у больных ЛОЭ обусловлены особенностями обследованной выборки, где процент нелеченных больных составлял 39%. Согласно нашим данным у пациентов, не получающих лечение пороги ВМО были ниже, что полностью соответствует данным литературы по здоровым испытуемым и больным ГЭ [Reutens D.C., 1992, 1993, Tassinari С.А., 1990]. В литературе существует мало работ на пациентах с ЛОЭ, не получающих ПЭТ.

Нами была выявлена зависимость величины порога ВМО от временного интервала между последним эпилептическим припадком и моментом проведения ТМС - чем короче временной интервал между приступом и проведением ТМС, тем ниже порог ВМО. Пациенты с недавними припадками в анамнезе имели более низкий порог ВМО и более высокие мощностные характеристики как по быстрым, так и по медленным ритмам, что косвенно свидетельствует о повышении кортикальной возбудимости не только в моторной коре, но и в других отделах коры головного мозга.

Снижение порогов ВМО наблюдалось у пациентов с ЛОЭ, имеющих в клинической картине заболевания следующие признаки активности эпилепсии:

- в картине припадка вторичная генерализация;

- учащение приступов за год, предшествующий исследованию;

- в ЭЭГ эпифеномены;

- ответ на гипервентиляцию, при записи ЭЭГ.

- в группе больных ЛОЭ с низкими порогами (40% и ниже) припадки случались в два раза чаще, чем в группе с более высокими порогами (порог ВМО более 40 %).

Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют нам рассматривать порог ВМО как предиктор прогноза течения эпилепсии.

Наши собственные результаты, полученные на больных ГЭ в совокупности с данными литературы у этой категории больных, позволяют рассматривать порог ВМО в сочетании с мощностными показателями ЭЭГ как нейрофизиологический маркер нейрокортикальной возбудимости. Было показано, что количество пациентов с низким порогом ВМО (40% и меньше) в группе больных с очагом в моторной коре достоверно выше, чем в группе с очагом вне моторной коры. Локализация эпилептического очага в моторной коре не дает различий в порогах ВМО у больных ЛОЭ с моторным компонентом в картине приступа и другими припадками.

Порог ВМО может рассматриваться как нейрофизиологический коррелят нейрональной возбудимости у пациентов с ЛОЭ, независимо от расположения эпилептического фокуса по отношению к моторной коре.

В формировании кортикальной возбудимости участвуют наследственные факторы. У больных ЛОЭ и ГЭ нами были выявлены некоторые клинические признаки, косвенно характеризующие повышенную кортикальную возбудимость, такие как, наследственность, отягощенную по неэпилептическим пароксизмам, сочетание эпилептических и неэпилептических пароксизмов, физиологические миоклонии засыпания, повышенная нервно-мышечная возбудимость (положительный тест Хвостека), фебрильные судороги в анамнезе, среди пациентов с низким порогом ВМО преобладают молодые люди (пациенты до 21 года включительно). Данные клинические маркеры одинаково часто встречалась у больных ГЭ и ЛОЭ, что свидетельствует о возможных общих наследуемых пароксизмальных механизмах (Карлов В.А., 1991, Вейн A.M., 1999). Одним из возможных объяснений может быть повышение возбудимости нейронов коры головного мозга у больных эпилепсией независимо от формы заболевания.

Порог ВМО является динамической величиной и характеризует кортикальную возбудимость. В формировании и изменении порога ВМО участвуют наследственные факторы. Так, влияние наследственности подтверждается на примере ГЭ, в патогенетических механизмах которой основную роль играют наследственно-детерминированные изменения физиологических мембран и связанные с этим изменения возбудимости нейрона [Биниауришвили Р.Г.,1980]. В нашей работе у больных ЛОЭ и ГЭ с отягощенной по эпилепсии наследственностью, по сравнению со здоровыми, общая мощность ЭЭГ была выше.

Кортикальная возбудимость представляет собой характеристику мозга, в формировании которой участвует функциональное состояние головного мозга и активность эпилептического очага, что позволяет предполагать

двунаправленные взаимовлияния между кортикальной возбудимостью и активностью эпилепсии. У больных ЛОЭ эпилептический очаг изменяет деятельность других отделов головного мозга, и связано это, по-видимому, с изначально имеющимися, возможно генетически заложенными, особенностями нейронов коры и синаптической реорганизацией.

ВЫВОДЫ

1. Порог ВМО снижен у больных локализационно обусловленной эпилепсией по сравнению со здоровыми лицами.

2. Хроническое применение противоэпилептической терапии повышает пороги ВМО у больных эпилепсией, независимо от ее характера (ЛОЭ или ГЭ).

3. Низкие пороги ВМО (равные или менее 40 %) ассоциированы с активностью ЛОЭ: чаще представлена вторичная генерализация в картине припадка, большая частота припадков, имеется нарастание частоты припадков за год, предшествующий исследованию.

4. Низкие пороги ВМО (равные или менее 40 %) у пациентов, получающих хроническую ПЭТ являются маркером активности эпилепсии, что можно использовать в прогностических целях контроля лечения.

5. Порог ВМО у больных локализационно обусловленной эпилепсией не зависит от расположения эпилептического фокуса по отношению к моторной коре.

6. Низкие пороги ВМО (равные или менее 40 %) сочетаются с большей синхронизацией интериктальной ЭЭГ, наличием эпилептической активности в фоновой записи и в ответ на гипервентиляционную нагрузку при проведении рутинной ЭЭГ.

7. Клинико-электрофизиологические характеристики больных эпилепсией (тип эпилепсии, молодой возраст пациентов, наличию семейного анамнеза по пароксизмальным состояниям эпилептической и неэпилептической природы, фебрильных судорог в детстве, повышенной

нервно-мышечной возбудимости, синхронизированной ЭЭГ), ассоциированные с низкими порогами ВМО (равные или менее 40 %), позволяют рассматривать данный показатель ТМС, как маркер кортикальной возбудимости.

8. На повышенную нейрональную возбудимость у пациентов с ЛОЭ влияют как генетические факторы, так и факторы, связанные с активностью эпилептического фокуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом безопасности использование ТМС может рассматриваться как дополнительный метод исследования в клинической эпилептологии.

2. Применение ТМС у пациентов с локализационно обусловленной эпилепсией показано в случае наличия семейного анамнеза, отягощенного по пароксизмальным состояниям, молодого возраста пациента, плохого ответа на противоэпилептическую терапию, это целесообразно делать у больных эпилепсией для оценки течения заболевания и прогноза в отношении последующих припадков.

3. Использование ТМС целесообразно в качестве дополнительной оценки эффективности противоэпилептических препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Котова О.В. Оценка кортикальной возбудимости у больных эпилепсией методом транскраниальной магнитной стимуляции. // Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Сборник тезисов. М.: Издательский дом «Русский врач» - 2004 - с.181-182

2. Котова О.В. Использование магнитной стимуляции у больных эпилепсией. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГСМУ «Актуальные вопросы эксперементальной и клинической медицины». Москва, 2004. -с. 141-142

3. Котова O.B. Показатели порога вызванного моторного ответа при транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с парциальной эпилепсией. // IX Всероссийский съезд неврологов. Сборник тезисов. Ярославль. - 2006. - с.531-532

4. Котова О.В., Воробьева O.B. ТМС у пациентов с симптоматической парциальной эпилепсией.// Сборник научных трудов посвященных 140-летию Тульской областной больницы. Тула: Тульский полиграфист, 2007.-496 с. (265-274 стр)

5. Котова О.В., Воробьева О.В. Порог вызванного моторного ответа при транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с симптоматической парциальной эпилепсией.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2006-106(1)-с.75-78

6. Котова О.В. Эпилепсия - мифы и реальность. // Новая аптека. - 2007 -10 -с.118-119

7. О V Kotova , О V Vorob'eva. Evoked motor response thresholds during transcranial magnetic stimulation in patients with symptomatic partial epilepsy. Neurosci Behav Physiol. 2007 Nov ;37 (9):849-52

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВМО - вызванный моторный ответ ВЦМП - время центрального моторного проведения ГЭ - генерализованная

ЛОЭ - локализационно обусловленная эпилепсия

ПЭП - противоэпилептический препарат

ПЭТ - противоэпилептическая терапия

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ФПО - фотопароксизмальный ответ

ЭП - эпилептический припадок

Подписано в печать 15.09.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 734 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www autoreferat.ru

Эпилепсия занимает третье место в структуре заболеваемости центральной нервной системы органической природы. Широкая распространенность эпилепсии, хроническое проградиентное течение, ведущее к инвалидизации, представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, так как поражается этим недугом активная часть населения [11,12,89].

Эпилепсия в настоящее время рассматривается как одно из наиболее социально значимых заболеваний. Так, согласно докладу ВОЗ (WHO World Health Report, 2001) важное значение имеют вопросы инвалидности при эпилепсии. Это заболевание имеет большое социально-экономическое значение, и, в целом, в 2000 году расходы на эпилепсию составили около 0.5% всех расходов на здравоохранение в мире [13].

Внедрение современных инструментальных методов исследования позволяет получить новые данные относительно функционального состояния эпилептического мозга. Одним из таких нейрофизиологических методов является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), которая, возникнув в 1985 году, уверенно завоевала позиции в неврологии в вопросах, связанных с изучением эпилептогенеза [36,51,52,53].

Корковая моторная нейрональная система человека является главным источником вызванного двигательного потенциала при ТМС. Метод ТМС в эпилептологии позволяет обсуждать патофизиологические механизмы, связанные с нарушением баланса возбуждающих и ингибиторных процессов в коре головного мозга (что является основой эпилептогенеза), выявлять изменения кортикальной возбудимости нейронной сети, в том числе, вызванной противоэпилептическими препаратами (ПЭП) [35,42]. В частности, вопросы кортикальной возбудимости остаются наименее изученными в патогенезе ЛОЭ.

Актуальность темы исследования

Эпилепсия (от греческого epilepsia - схватка, судорога, припадок) -гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами. Основным симптомом эпилепсии являются эпилептические пароксизмы - клиническое проявление пароксизмальных разрядов в нейронах головного мозга [6,24,96].

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой [12,107]. В течение жизни эпилепсией заболевает 3% населения [89]. Популяционные исследования, проведенные в развитых странах, предполагают, что от 40 до 70 человек на 100000 населения ежегодно выявляется эпилепсия [90]. При этом локализационно обусловленная эпилепсия встречается чаще, чем генерализованная эпилепсия и, согласно эпидемиологическим исследованиям, занимает около 70% в российской популяции больных эпилепсией [13]. Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни больного, и понимание этих проблем важно с медицинской и социальной точки зрения [106,116]. В связи с чем, остается актуальным изучение нейрофизиологических механизмов возникновения и прогрессирования ЛОЭ. Знание тонких механизмов патогенеза позволяет более целенаправленно использовать терапевтические методы.

Важнейшей целью лечения эпилепсии является прекращение приступов с минимальными побочными эффектами противоэпилептической терапии (ПЭТ). Прекращение приступов позволяет уменьшить инвалидизацию и улучшить качество жизни больных [116]. Несмотря на то, что при адекватном лечении прогноз заболевания благоприятен у большинства больных эпилепсией [96], около 30% не достигают ремиссии [134], что ухудшает качество жизни больных [106].

Эпилепсия может приводить (наравне с эмоционально-личностными нарушениями и органическим поражением мозга) к возникновению синдрома дезинтеграции, который имеет несколько форм: внутрисистемная, межсистемная и межполушарная дезинтеграция [7,41].

В год публикуется несколько десятков работ, посвященных изучению патогенеза фокальной эпилепсии. В течение многих лет изучения данной проблемы было разработано немало патофизиологических теорий возникновения локализационно обусловленной эпилепсии, в том числе на животных с помощью киндлинга [40,43,44,104,105]. В литературе существует несколько десятков работ посвященных патогенезу ЛОЭ, но до сих пор недостаточно понятны остаются патофизиологические и патогенетические особенности взаимодействия эпилептического очага и мозга в целом.

Актуальность исследования кортикальной возбудимости при эпилепсии обусловлена недостаточностью знаний патофизиологических аспектов в этой области и необходимостью разработки новых методов контроля за лечением при данных состояниях при помощи безопасных инструментальных методов [25]. Относительно новым методом изучения процессов кортикальной возбудимости при эпилепсии является транскраниальная магнитная стимуляция [9,14,15,16,36,146]. В настоящее время крайне мало исследовательских работ посвящено использованию ТМС при локализационно обусловленной эпилепсии, что и создало предпосылки для проведения данного исследования.

Цель исследования: изучение степени возбудимости моторной коры головного мозга методом транскраниальной магнитной стимуляции и комплексного спектрального анализа ЭЭГ и ее влияния на течение локализационно обусловленной (фокальной) эпилепсии; уточнение показаний использования ТМС в клинической эпилептологии. Задачи:

1. оценка показателей ТМС: амплитуда, длительность, латенция, ВЦМП, порог ВМО у больных ЛОЭ в сопоставлении с нормативными показателями ТМС;

2. сравнительная оценка порога ВМО у пациентов с ЛОЭ и ГЭ;

3. выявление взаимоотношений между показателями порога ВМО и характеристиками ЭЭГ и ЭЭГ картирования;

4. выявление закономерностей изменения порога ВМО в зависимости от клинических показателей у больных ЛОЭ;

5. разработка нейрофизиологических предикторов оценки прогноза у больных ЛОЭ;

Научная новизна

Впервые в России исследованы пороги ВМО у больных локализационно обусловленной эпилепсией в зависимости от клинических и нейрофизиологоических особенностей течения болезни, в том числе у пациентов с нелеченной эпилепсией.

Впервые проведено детальное сравнение нейрофизиологических показателей (характеристики ТМС, ЭЭГ картирования) у больных с ЛОЭ и ГЭ, которое показало однонаправленное изменение электрофизиологических показателей, свидетельствующих о повышении кортикальной возбудимости, независимо от формы эпилепсии.

Впервые на российской популяции больных показано, что у пациентов с эпилептическим фокусом в моторной коре и вне ее, независимо от расположения очага, повышена возбудимость моторной коры, что позволило выдвинуть гипотезу о повышении возбудимости нейронов всей коры головного мозга при ЛОЭ.

Впервые показано, что активность эпилептического очага (частота припадков, наличие вторичной генерализации в картине припадка, короткий временной период между припадком и проведением ТМС, эпилептическая и пароксизмальная активность в ЭЭГ) ассоциирована с низким порогом ВМО, что косвенно свидетельствует о возможности влияния эпилептического очага на кортикальную возбудимость коры вне эпилептического фокуса.

Практическая значимость работы

Результаты исследования подтвердили безопасность использования ТМС у пациентов, страдающих эпилепсией. ТМС является простым и безопасным методом, который может быть широко использован в клинической эпилептологии.

Применение ТМС в сочетании с ЭЭГ-методами позволяют более точно судить о кортикальной возбудимости у больных эпилепсией.

Оценка порога ВМО у пациентов с ЛОЭ позволяет прогнозировать течение заболевания.

Динамический анализ порога вызванного моторного ответа позволяет оценить эффективность противосудорожной терапии, являясь значимым дополнением к рутинной ЭЭГ и клинической оценке эффективности лечения эпилепсии.

Положения, выносимые на защиту

1. Сниженный порог ВМО является негативным предиктором тяжести течения локализационно обусловленной эпилепсии.

2. Порог ВМО может рассматриваться как нейрофизиологический коррелят нейрональной возбудимости у пациентов с ЛОЭ, независимо от расположения эпилептического фокуса по отношению к моторной коре.

3. Кортикальная возбудимость представляет собой динамическую характеристику мозга, в формировании которой участвуют наследственные факторы, функциональное состояние головного мозга, активность эпилептического очага, что позволяет предполагать двунаправленные взаимовлияния между кортикальной возбудимостью и клинической активностью эпилепсии.

Выводы

1. Порог ВМО снижен у больных локализационно обусловленной эпилепсией по сравнению со здоровыми лицами.

2. Хроническое применение противоэпилептической терапии повышает пороги ВМО у больных эпилепсией, независимо от ее характера (ЛОЭ или ГЭ).

3. Низкие пороги ВМО (равные или менее 40 %) ассоциированы с активностью ЛОЭ: чаще представлена вторичная генерализация в картине припадка, большая частота припадков, имеется нарастание частоты припадков за год, предшествующий исследованию.

4. Низкие пороги ВМО (равные или менее 40 %) у пациентов, получающих хроническую ПЭТ являются маркером активности эпилепсии, что можно использовать в прогностических целях контроля лечения.

5. Порог ВМО у больных локализационно обусловленной эпилепсией не зависит от расположения эпилептического фокуса по отношению к моторной коре.

6. Низкие пороги ВМО (равные или менее 40 %) сочетаются с большей синхронизацией интериктальной ЭЭГ, наличием эпилептической активности в фоновой записи и в ответ на гипервентиляционную нагрузку при проведении рутинной ЭЭГ.

7. Клинико-электрофизиологические характеристики больных эпилепсией (тип эпилепсии, молодой возраст пациентов, наличию семейного анамнеза по пароксизмальным состояниям эпилептической и неэпилептической природы, фебрильных судорог в детстве, повышенной нервно-мышечной возбудимости, синхронизированной ЭЭГ), ассоциированные с низкими порогами

ВМО (равные или менее 40 %), позволяют рассматривать данный показатель ТМС, как маркер кортикальной возбудимости.

8. На повышенную нейрональную возбудимость у пациентов с ЛОЭ влияют как генетические факторы, так и факторы, связанные с активностью эпилептического фокуса.

Практические рекомендации

1. С учетом безопасности использование ТМС может рассматриваться как дополнительный метод исследования в клинической эпилептологии.

2. Применение ТМС у пациентов с локализационно обусловленной эпилепсией показано в случае наличия семейного анамнеза, отягощенного по пароксизмальным состояниям, молодого возраста пациента, плохого ответа на противоэпилептическую терапию, это целесообразно делать у больных эпилепсией для оценки течения заболевания и прогноза в отношении последующих припадков.

3. Использование ТМС целесообразно в качестве дополнительной оценки эффективности противоэпилептических препаратов.