Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Трансфузионная терапия в комплексном лечении сепсиса

На правах рукописи

ГРИШИНА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

СЕПСИСА

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 г дек т

005543367

Москва- 2013

005543367

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Иван Васильевич) лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ЯНУШЕВИЧ Олег Олегович) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

ЯРЕМА Иван Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный хирург Московской области, руководитель клиники абдоминальной хирургии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заведующий кафедрой хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Царюк Владимир Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением проктологии ФГБУ «Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина» РАМН

Климов Алексей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки.

Ведущее учреждение: ФГБУ НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Защита состоится «_»_2013г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сепсис является ведущей причиной смерти в отделениях общей хирургической реанимации и десятой по значимости причиной смерти в целом (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин A.M., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов В.Л., 2000; Рисов Г.Б., 2000; Лобаков А.И., 2012; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Органная недостаточность встречается примерно у трети больных с сепсисом. Предполагаемая смертность составляет 30-50%. Семьдесят процентов пациентов, имеющих недостаточность трех и более органов (классифицируется как тяжелый сепсис или септический шок) умирают. Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин A.M., 1999; Кулаков A.B. и соавт., 2001; Останин A.A., Черных Е.Р., 2002; Климов А.Е., 2006; Criston N.V., 1995; Gimerman М„ 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Процесс лечения сепсиса затрудняется тем, что с конца девяностых годов прошлого века в силу причин социального и экономического характера состояние Службы крови в России резко ухудшилось.

Возросла сложность современных трансфузионных технологий, раздроблены множество станций и отделений переливания крови, производящих компоненты крови, лаборатории, исследующих донорскую кровь, что стало тормозом в развитии службы крови (Жибурт У.Б., 2007; 2008).

Началом реорганизации структуры и деятельности учреждений службы крови послужила принятая в рамках национального проекта «Здоровье» программа развития Службы крови (В.В. Уйба, 2010). Она предусматривает создание условий для обеспечения практического здравоохранения безопасными и эффективными компонентами и препаратами крови в необходимом количестве.

Особые трудности вызывает лечение сепсиса у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонозависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., 1999, 2000; Иванов П.А., 2001; Лобанов А.И., 2002; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007; Царюк В.Ф.,2008 и др.).

Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус C.B. с соавт., 1988; Масленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов C.B. с соавт., 2001) показывают наличие иммунодефицита у больных с гнойно-септическими заболеваниями, что снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных. Известно, что у большинства больных, подвергшихся оперативному вмешательству, развивается послеоперационный иммунодефицит, обусловленный операционным стрессом, который переживают все пациенты; наркозом, массивной инфузионной и иной терапией на всех этапах лечения.

Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения - этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микро- и макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса. Не

полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса.

Поскольку гемотрансфузионная поддержка донорскими компонентами крови находится в зависимости от состояния трансфузиологической помощи в целом, вопросы организации этой службы и обеспечения подразделений клиники всеми видами трансфузиологической помощи становятся все более актуальными.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения и уменьшить возможные осложнения у больных хирургическим сепсисом путем оптимизации трансфузионной терапии с использованием крови, лимфы и других трансфузионных средств, направленных на усиление иммунного ответа, нормализацию кровотока, особенно на микроциркуляторном уровне и на детоксикацию.

Задачи исследования.

1. Разработать принципы реорганизации структуры и деятельности учреждений службы крови, принятых в рамках национального проекта «Здоровье» и предусматривающих создание условий для обеспечения практического здравоохранения безопасными и эффективными компонентами и препаратами крови.

2. Уточнить наиболее значимые клинические проявления сепсиса, изменений клеточного состава и биохимических показателей крови и лимфы, требующих трансфузионной терапии у септических больных.

3. Выбрать рациональные трансфузионные средства для инфузионной терапии при сепсисе, изучить качество и уточнить критерии качества

применяемых для инфузионной поддержки донорских компонентов крови, лимфы и других трансфузионных средств.

4. Определить тот порог снижения гемоглобина и гематокрита у больных сепсисом при котором полностью обеспечивается нормальное функционирование всех микроциркуляторных единиц организма, ниже которого наступает гипоксия, блокируются окислительно-восстановительные процессы, развивается интоксикация с целью обеспечения своевременной трансфузии эритроцитной массы.

5. Выбрать показания к переливанию тромбоцитов при сепсисе с учетом этиологии тромбоцитопении, дисфункции тромбоцитов, риска развития кровотечения, планируемых инвазивных процедур, а также наличия сопутствующих заболеваний.

6. Обосновать использование свежезамороженной плазмы у пациентов сепсисом, для лечения коагулопатии при развившемся синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), а также для немедленного прекращения эффекта варфарина.

7. Найти причину неэффективности современных иммуномодулирующих средств при параличе иммунитета и предложить способ замещения дефицита (гибели) лимфоидной ткани у крайне тяжелых больных сепсисом, у которых наступил иммунопаралич.

8. Обосновать целесообразность применения человеческого донорского жирового препарата панлипида для качественного восполнения жировых компонентов в организме у септических больных.

9. Обобщить опыт трансфузионной терапии на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова и, на основании полученных данных, разработать методические подходы организации трансфузионной терапии в современной хирургической клинике при сепсисе.

Научная новизна.

Научно разработаны и клинически обоснованны подходы к оптимизации использования индивидуально подобранных трансфузионных препаратов при

лечении больных сепсисом. Для устранения при сепсисе наиболее значимых проявлений анемии выбран порог трансфузии эритроцитов, при геморрагическом синдроме, определен уровень снижения тромбоцитов, требующий переливания тромбомассы, ликвидировать диспротеинемию с помощью трансфузий плазмы, при гибели лимфоидной ткани временное замещение иммунной защиты осуществить переливанием лимфы или лимфовзвеси, при гиполипидемии использовать панлипид, для коррекции биохимических изменений использовать другие трансфузионные средства.

Установлено, что порогом снижения гемоглобина и гематокрита у больных сепсисом при котором обеспечивается еще нормальная работа микроциркуляторных единиц является уровень гемоглобина 70 г/л, а гематокрита 25%. Снижение этих показателей ниже этого уровня требует переливания эритроцитной массы, с тем чтобы обеспечить нормальную работу всех микроциркуляторных единиц в организме при сепсисе. Основным показанием для лечебных трансфузий тромбоцитов при сепсисе была глубокая тромбоцитопения с выраженным геморрагическим синдромом, проявлявшаяся носовыми, десневыми и висцеральными кровотечениями (маточные, почечные, кишечные кровотечения).

Переливание тромбоцитной массы у септических больных необходимо проводить при снижении тромбоцитов в крови больного ниже 50x10%. Высокие цифры тромбоцитов свыше 50x10% требуются при наличии лихорадки, коагулопатии, дисфункции тромбоцитов и сопутствующих заболеваний во избежание возможного серьезного кровотечения при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур.

Использование свежезамороженной плазмы крови у пациентов с сепсисом, для того чтобы улучшить лабораторные показатели при ДВС синдроме не были эффективны. Переливание свежезамороженной плазмы уместно септическим больным, если необходимо немедленное прекращение эффекта варфарина. Дозы переливания свежезамороженной плазмы должны быть выбраны для достижения уровня фактора свертывания > 30% от

нормального значения (обычно 10-15 мл/кг). Быстрая инфузия (непрерывная инфузия) необходима для достижения эффективного уровня фактора. Использование свежезамороженной плазмы крови у пациентов с сепсисом, для того чтобы улучшить лабораторные показатели при ДВС синдроме не были эффективны. Переливание свежезамороженной плазмы уместно септическим больным, если необходимо немедленное прекращение эффекта варфарина. Дозы переливания свежезамороженной плазмы должны быть выбраны для достижения уровня фактора свертывания > 30% от нормального значения (обычно 10-15 мл/кг). Быстрая инфузия (непрерывная инфузия) необходима для достижения эффективного уровня фактора. При сепсисе иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ в организме не способны оказать благотворного влияния на лимфоидные органы, из-за развившегося дефицита (гибели) лимфоидной ткани. В таких случаях при сепсисе можно применить замещающую трансплантационную терапию от совместимых в тканевом отношении доноров. При значительном снижении запасов лимфоцитов у больных сепсисом организм мобилизует введенные парентерально чужие, но гистосовместимые лимфоциты, и направляет их в очаги инфекции. Потребность в жирах при сепсисе настолько велика, что отсутствие или недостаточное их содержание в пище вызывает серьезные, нередко необратимые явления, вплоть до развития жировой дистрофии. Такие жирные кислоты, как липолевую, линоленовую, арахидоновую, являются незаменимыми так как организм не в состоянии синтезировать., их может получать человек в готовом виде только извне.

Липидные препараты, созданные искусственно, вводятся в организм, минуя кишечную стенку, в связи, с чем лишены индивидуальности в строении липидов, характерной для человека. Поэтому они могут оказывать побочные действия, вызывать различные нежелательные реакции и осложнения (сонливость, повышение температуры, тошноту, повреждение печени и

сердечной мышцы). Только полученный из лимфы человека жир лишен негативного влияния на организм.

Установлено, что индивидуально адаптированная сопроводительно-поддерживающая трансфузионная терапия является непременным условием успешного проведения высокоэффективного лечения сепсиса. Эффективность разработанной комплексной терапии сепсиса включающей использование по индивидуально адаптированной программе сочетанной гемо- и лимфотрансфузии подтверждается полученными результатами, снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

Практическая значимость

Показано, что для сепсиса характерно: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, нефритом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Подтверждено, что сепсис, требует трансфузионной терапии наряду с хирургическим устранением первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии.

Получены положительные результаты лечения больных сепсисом. В подавляющем большинстве случаев наступало улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, проявившееся в том, что осложнения возникали реже и протекали легче, сокращалась продолжительность госпитализации, уменьшалась летальность.

Полученные результаты позволяют сформулировать современные принципы и особенности применения компонентов крови и лимфы в процессе лечения различных контингентов больных сепсисом в хирургической практике.

Проведенные исследования дают возможность: повысить качество и эффективность гемо- и лимфотрансфузионной терапии; предложить для

обеспечения адекватной трансфузионной поддержки современных методов лечения хирургических больных сепсисом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сепсис - это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, который распространяется в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в организме.

2. Основные клинические признаки сепсиса: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, нефрит, эндотоксемия и бактериемия, обусловленная постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.

3. На основе патогенеза сепсиса разработана эффективная программа лечения этого заболевания. Она основана на применении гемо- и лимфотрансфузии в комплексном лечении септических состояний

4. Дифференцированный подход к комплексному лечению сепсиса с точки зрения значимости трансфузий позволил снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

Предварительная экспертиза работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на:

1. III съезде лимфологов России. Москва, 2008.

2. VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». Москва, 10-13 февраля 2009 года.

3. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 2009, март.

4. На II Всероссийском форуме Службы крови . Москва, 2-5 декабря 2009

года.

5. 24-м Международном конгрессе лимфологов. Италия. Рим. 2013, 16 сентября. Устный доклад.

6. 24-м Международном конгрессе лимфологов. Италия. Рим. 2013, 19 сентября. Постерный доклад.

7. Научно-практических конференциях ГКБ № 54 Департамента здравоохранения г. Москвы и кафедр госпитальной хирургии, производственной и клинической трансфузиологии, медицины катастроф и жизнеобеспечения (2009; 2010; 2011; 2012 и 2013 гг.)

8. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 13 сентября 2013 года.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Разработанные нами в эксперименте и клинике новые комплексные подходы к трансфузионному лечению сепсиса доступны для врачей хирургов, травматологов-ортопедов акушеров-гинекологов практического

здравоохранения и используются в хирургических, травматологических, онкологических и реанимационных отделениях клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедре госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и жизнеобеспечения Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в материалах Всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 12 научных статьей изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Изданы учебно-методические рекомендации, выпущена одна монография.

Объем и структура работы Диссертация написана на русском языке, изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована диаграммами, таблицами, рисунками, графиками. Указатель литературы включает 488 источников, в том числе 185 отечественных авторов и 303 иностранных.

Степень личного участия в получении результатов Личное участие диссертанта в работе составляет более 80%. Автор проводила сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, наблюдение всех включенных в работу больных в течение последних 5 лет исследования, лабораторные, морфологические исследования и методы диагностики, лечения и прогноза; ею осуществлялась лично обработка полученных данных и статистический анализ. Оформление научных статей, выступления на конгрессах, съездах и конференциях, написание и оформление диссертации выполнено автором самостоятельно. Оригинальность работы составляет 82%.

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой — член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России и основана на экспериментальных

исследованиях выполненных в лаборатории экспериментальной и клинической хирургии НИМСИ МГМСУ и клинических наблюдениях за больными сепсисом, лечившимися в хирургических, травматологическом, гинекологическом и реанимационном отделениях московских ГКБ № 33 имени профессора A.A. Остроумова, № 40, № 54 Департамента здравоохранения г.Москвы и Домодедовской ЦРБ министерства здравоохранения Московской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С конца девяностых годов прошлого века в силу причин социального и экономического характера состояние службы крови в России резко ухудшалось. Повсеместно наблюдались уменьшение численности донорского контингента, снижение качества и безопасности компонентов крови, нарушение вертикали управления контроля деятельности учреждений службы крови. Возрастающая сложность современных трансфузиологических технологий, раздробленность множества станций и отделений переливания крови, производящих компоненты крови, лабораторий, исследующих донорскую кровь, становятся тормозом в развитии службы крови.

Началом реорганизации структуры и деятельности учреждений службы крови послужила принятая в рамках национального проекта "Здоровье" Программа развития службы крови России.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 1)2.06.2008 № 423 "О некоторых вопросах деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства", приказом

Минздравсоцразвития России от 07.07.2008 № 312н «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 21.06.2008 № 465 "О финансовом обеспечении в 2008 г. за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий по развитию службы крови поручено нам выполнение этой Программы. Основными направлениями Программы явились: 1) модернизация учреждений службы крови за счет поставки нового

высокотехнологического оборудования;

2) создание единой информационной базы службы крови;

3) пропаганда массового донорства;

В рамках реализации Программы были созданы условия для обеспечения практического здравоохранения безопасными и эффективными компонентами и препаратами крови высокого качества и в необходимом количестве на основе принципа централизации высокотехнологичных и материалоемких процессов производства, лабораторного тестирования, хранения и распределения компонентов крови, разработана концепция единого информационного пространства службы крови, направленная на создание инфраструктуры, объединяющей учреждения службы крови в единое информационное пространство; на разработку и внедрение типовой автоматизированной информационной системы трансфузиологии, позволяющей посредством информационных технологий стандартизировать процесс производства компонентов крови; а также на обмен информацией между участниками информационного взаимодействия в соответствии с разработанными регламентами.

В настоящее время рассматривается возможность централизованного финансирования технического обслуживания учреждений, уже принятых в эксплуатацию, с учетом важности непрерывного функционирования учреждений ЕИП службы крови.

Внедрение в хирургическую ургентологию высокотехнологичных методов лечения предъявляет особые, повышенные требования к организации адекватной гемотрансфузионной поддержки при лечении хирургического сепсиса. Прогресс трансфузиологии во всем мире в свою очередь, связан с доступностью последних научных достижений и их востребованностью для практического здравоохранения.

С конца девяностых годов прошлого века в силу причин социального и экономического характера состояние службы крови в России резко ухудшалось. Повсеместно наблюдались уменьшение численности донорского контингента,

снижение качества и безопасности компонентов крови, нарушение вертикали управления контроля деятельности учреждений службы крови. Возрастающая сложность современных трансфузиологических технологий, раздробленность множества станций и отделений переливания крови, производящих компоненты крови, лабораторий, исследующих донорскую кровь, становятся тормозом в развитии службы крови.

Началом реорганизации структуры и деятельности учреждений службы крови послужила принятая в рамках национального проекта "Здоровье" Программа развития службы крови России.

Внедрение в хирургическую ургентологию правительственных мер направленных на развитие службы крови в России позволило организовать адекватную гемотрансфузионную поддержку на основе последних научных достижений и их востребованностью для практического здравоохранения при лечении хирургического сепсиса.

Исследование носит клинико-экспериментальный характер и основано на анализе диагностики и лечения 181 больного сепсисом, а также на 17 экспериментальных опытах, проведенных на животных. Работа представлена результатами 22650 лабораторных анализов.

Источником информации для клинического исследования служили данные ежегодных статистических отчетов о работе отделений переливания крови, журналы учета трансфузий и истории болезни пациентов о проведенных трансфузиях на клинических базах кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова Московских ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова, ГКБ № 40 и ГКБ № 54, а также и Домодедовской ЦРБ) в 2009-2013 гг. За пятилетний период наблюдения лечилось 181 больных, страдающих запущенными формами сепсиса (89 -мужчин и 92 - женщины) в возрасте от 17-77 лет. Источником сепсиса явились: гнойные хирургические заболевания- 51 (28,2%), гнойные раны - 15 (8,3%), гинекологические гнойные заболевания — 16 (8,8%), травматические повреждения 39 (21,5%), онкологические заболевания -36 (20,0%) краш-

синдром - 7 (3,8%), катетерный сепсис - 8 (4,4%), криптогенный сепсис - 9 (5,0%). Бактериальный спектр при исследовании венозной крови был обнаружен у 72 (39,7%) больных, в том числе микробная ассоциация встречалась у 47 (25,9%) пациентов. Все больные были разделены на 2 группы: в первую группу (основную) отнесены 81 больной, которым комплекс лечебных мер был индивидуально адаптирован трансфузионной терапией; вторая группа (группа сравнения) состояла из 100 больных сепсисом, которым проводилась стандартная трансфузионная терапия. У анализируемых групп больных сепсис был определен в качестве основного диагноза как в целенаправленной, так и в стандартной группах.

Для решения поставленной задачи изучались анамнезы жизни и заболевания, производился объективный осмотр больных, выполнялся комплекс клинико-лабораторных исследований: оценивалось качество компонентов крови, морфология эритроцитов, число тромбоцитов в периферической крови, подсчет скорректированного посттрансфузионного прироста числа тромбоцитов, определение лимфоцитотоксических антител, подсчет количества лейкоцитов в компонентах крови (эритроцитной массе), характер и локализации геморрагических осложнений, проводилась растровая электронная микроскопия, компьютерная морфометрия, проточная цитофлуориметрия. В процессе клинико-лабораторного мониторинга у всех больных исследовался лимфоцитотоксический тест для выявления антител в периферической крови, так же определялись показатели скорректированного прироста числа тромбоцитов через 1 час и 24 часа после переливания КТ (СПТ-

1, СПТ-24), гематологическая токсичность.

Для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса использовалось: 1. сонографическое исследование внутренних органов и мягких тканей (181 чел);

2. пункция и дренирование очага сепсиса под ультразвуковым контролем (20 чел); 3. рентгеновская компьютерная томография (82 чел); 4. магнитнорезонансная томография (23), 5. рентгенологическое исследование (167 чел); 6. диагностическая толстоигольная пункция мягких тканей (34 чел).

Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов IgG, IgM, IGA, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов. У всех больных проводились бактериологические посевы крови, лимфы и мочи для выявления микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Всего выполнено 181 первичных и 465 повторных посевов крови, 111 первичных и 129 повторных посевов мочи, 17 посевов лимфы.

Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральной шкалы APACHE II. Степень выраженности эндогенной интоксикации при сепсисе определяли на основании результатов клинических и лабораторных методом исследования, включая ежедневные измерения уровня прокальцитонина, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); семенного индекса токсичности (СИТ), ретикулярного теста (РТ). Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при абдоминальном сепсисе оценивали по степени мутности экссудата.

Полученные количественные показатели были подвергнуты статистической обработке с использованием электронных таблиц Excel 2000 (Microsoft). Все числовые значения осуществлялись с указанием среднего значения и стандартного отклонения. Статистическая обработка данных производилась дисперсионным анализом с использованием критерия Сгьюдента, применяемого для сравнения параметрических данных. Достоверными данные считались при вероятности в 95% и ошибке р<0,05. Для обработки данных применялась программа «Статистика 5.1»

Для обоснования лечения больных сепсисом изучался патогенез заболевания. Было подтверждено, что при сепсисе характерным является общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, нефритом, эндотоксемией, нередкой бактериемией, анемией, биохимическими изменениями крови и лимфы, требующим, наряду с

хирургическим устранением первичных и вторичных очагов инфекции, проведением общей интенсивной и трансфузионной терапии.

Хирургический сепсис, в первую очередь, влияет на показатели клеточного звена иммунитета:

• отмечено снижение лимфоцитов периферической крови (п=181, р<0,05);

• среди популяций наибольшее изменение претерпевают Т-клетки: общее число Т-лимфоцитов уменьшается (п=166, р<0,05), тогда как уровень В-клеток снижался мало (р<0,05);

• уровень Т-лимфоцитов с хелперной активностью при сепсисе снижался, причем такая тенденция прослеживается довольно длительное время (до 5-7 суток);

• показатели Т-супрессоров также подвержены изменениям: уровень их снижался, однако не так значительно как Т-хелперов и составляет к концу 3 суток 85,6% от исходного;

• соотношение Тх/Тс изменяется на 8-10%, что говорит о наличии кооперативных расстройств в системе защиты;

• при сепсисе уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) имел тенденцию к повышению у 16 больных на 20,8±1,4 % (п=77, р<0,05) от исходного.

При этом содержание иммуноглобулинов менялось незначительно и недостоверно (р>0,05). Наиболее выражены указанные изменения на 2-3-и сутки от начала госпитализации. Показатели оставались на относительно низких цифрах до 7-х суток, а с 7-го дня отмечалась некоторая динамика к нормализации и, что очень важно, восстановление иммунной реактивности организма наступало к 21 дню. Если же возникло какое-либо осложнение в периоде наблюдения (нагноение операционной раны, пневмония и др.), то тенденция к восстановлению иммунного статуса значительно замедлялась.

Важным считаем фиксирование микроорганизмов на оболочках клеток крови. Гранулоциты и лимфоциты избавлялись от сорбированных микробов за счет фагоцитоза. Неустойчивые тромбоциты разрушались образуя фибринные

глобулы, что способствовало инактивации возбудителя. Только эритроциты не способны были к самоочищению, становясь разносчиками инфекции при сепсисе. Именно на их мембранах дремлят микроорганизмы. В результате срыва иммунной защиты организма при сепсисе развивалась полиорганная недостаточность, она проявлялась несостоятельностью кортикотропной функции надпочечников, что получило в научной литературе название «септический шок», который сопровождается острой почечно-печеночной недостаточностью (ОППН).

Для сепсиса с полиорганной недостаточностью характерны также глубокие нарушения кислотно-основного состояния, ацидоз, ацидемия, дефицит оснований.

Анемия у больных сепсисом была у большинства заболевших и являлась обычным явлением. Базовый гематокрит при тяжелом сепсисе и септическом шоке в группе стандартной терапии составлял 32,0±8,3% а в группе целенаправленной терапии- 30,8±8,1%. Среднее значение гемоглобина у наблюдавшихся нами пациентов с септическим шоком было 69,0±5,3 г/л. У 38 (20,99%) пациентов с установленным диагнозом сепсис или синдромом системного воспалительного ответа уровень гемоглобина снижался до 70,4±6,9 г/л и лишь у 22 (12,15%) его уровень был 97,0±8,8 г/л и выше.

Анемия у септических больных была связана с рядом факторов: потеря крови была вторичной при оперативных вмешательствах у 43 (23,75%) больных, явной или скрытой, при нарушении свертывания крови у 17 (9,39%), или при экстракорпоральном кровообращении у 26 (14,36%). Повышенное разрушение эритроцитов было вторичным по отношению к неиммунным механизмам, таким как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) у 18 (9,9%). Снижение красных кровянных телец было связано с поражением костного мозга инфекцией у 13 (7,18%), злокачественным поражением - у 39 (21,5%) или использованием цитотоксичными препаратам у 44 (24,3%) больных. Недостаток питательных веществ (железо, В12, фолиевой кислоты), было реже, у 18 (10,49%).

Нарушения использования железа и неадекватной продукции эритропоэтина могли быть важными факторами у 11 (6,0%) септических больных. Воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли, интерлейкин-1, трансформирующий фактор роста-Р, и простагландины были замечены в подавлении вызванной гипоксией продукции эритропоэтина 17 (9,39%) больных.

Переливание клеток крови является одним из наиболее часто используемых вмешательств в отделении интенсивной терапии для лечения тяжелых нарушений, которые часто встречается при сепсисе. Основанием для проведения трасфузионной терапии являлись те патофизиологические изменения в организме, которые наступали при сепсисе и требовали коррекции. Прежде всего мы исходили из того, что сепсис сопровождает несостоятельность иммунного ответа на антигенную агрессию с последующим развитием полиорганной недостаточности.

Всего за этот период времени было проведено трансфузий эритроцитов 632 дозы, тромбоцитов 27 терапевтических доз в виде пула тромбоцитов, полученных от рандомизированных доноров и 17 терапевтических доз, полученных путем аппаратного тромбоцитафереза, свежезамороженной плазмы 540 доз, 12 трансфузий цельной лимфы, 6 - лимфоцитной взвеси, 4 -жирной плазмы лимфы (панлипида), эритропоэтина, и антитромбина.

Трансфузии компонентов крови проводились от случайных доноров. Обеднение переливаемых гемотрансфузионных сред от лейкоцитов осуществлялось методом удаления лейкотромбослоя (ЛТС) после дифференцированного фракционирования. КДТ получали:

> из отдельных доз консервированной крови (500 мл) (пул от 5-6 доноров), без подбора по лимфоцитотоксическому тесту (ЛЦТ-тест).

> методом автоматического тромбоцитофереза на сепараторах клеток крови Fenwal CS-3000 Plus (Baxter). Трансфузии КДТ осуществлялись с предварительным подбором по ЛЦТ.

Все аллоиммунизированные больные имели высокую степень сенсибилизации. При постановке ЛЦТ теста, присутствующие в сыворотке крови больных антитела, положительно реагировали более чем с 50% образцов донорских лимфоцитов. Среди 36 аллоиммунизированных больных у 14 женщин были в анамнезе беременности, из них 6 (43%) дали 80-100% реагирование с лимфоцитами доноров. Таким образом, женщины, имевшие в анамнезе беременности, проявляли высокую степень частоты реагирования.

Выбирая показание для переливания эритроцитной массы у пациентов с тяжелым сепсисом мы исходили из потребности в клетках красной крови самой «прожорливой» микроциркуляторной единицы, с тем чтобы предупредить наступление гипоксии в организме или ликвидировать её во избежание образования недоокисленных продуктов и обеспечить нормальное функционирование региона. Это обеспечивается при уровне гемоглобина крови не ниже 70,0 г/л, а гематокрита не ниже 25%. После устранения гипоперфузии ткани, и в отсутствие отягощающих обстоятельств, таких, как ишемическая болезнь сердца, острая кровопотеря или молочно-кислый ацидоз, переливание клеток крови в большинстве наблюдений мы проводили только тем больным, у которых гемоглобин снижался ниже уровня 70,0 г/л, а гематокрит ниже 25%. Этот рекомендуемый порог переливания эритроцитов целесообразен особенно у пациентов с низким центральным венозным давлением в течение первых б часов реанимации при септическом шоке.

Переливание эритроцитов пациентам сепсисом находящимся в критическом состоянии была общепринятой и зависела от продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии.

Минимальное допустимое количество гемоглобина достаточное для здоровых или больных людей не должно быть ниже 70,0 г/л при гематокрите 25%. Изучение острого изоволемического снижения гемоглобина до 50 г/л у септических больных и острой кровопотерей свидетельствовало о недостаточном поступлении кислорода или наличии ишемии. Требования по переливанию красной крови для отделений реанимации показывают, что порог

гемоглобина 70,0 г/л может быть достаточным для большинства критических больных. Однако, это исследование не может адекватно оценить больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Инфекция присутствовала в начале исследования в 27% случаев основной группы и 26% группы сравнения, но процент тяжелого сепсиса или септического шока не уточнялся. Это исследование не включало больных с хронической анемией, которые могли бы на более высоком риск сепсиса из-за основного сопутствующих заболеваний. Наши исследования не совсем согласуются с научными сообщениями Нейлиповитца и Хеберта, которые показывают, что результаты «Требований по переливанию крови для отделений реанимации» применимы для пациентов с сепсисом. Практические параметры гемодинамики для взрослых пациентов с сепсисом мы считаем целесообразным и рекомендуем сохранять на уровне гемоглобина выше 90 -100 г/л. Такого уровня гемоглобина требуют особые группы пациентов, например, с ишемией миокарда или тяжелой гипоксемией. Дальнейшие исследования были необходимы для более точной характеристики течения анемии при сепсисе и для оценки воздействия конкретной стратегии переливание крови для формулировки более точных рекомендаций.

Наши данные по переливанию красной крови в отделении реанимации говорят о том, что оптимальный уровень гемоглобина свыше 70 г/л у пациентов с тяжелым сепсисом является достаточным для большинства больных, находящимся в критическом состоянии.

Порог переливания красных кровяных клеток у пациентов с сепсисом требует индивидуализации с учетом нарушений физиологических функций. Некоторые группы пациентов с сепсисом нуждались в более высоком уровне гемоглобина. Заболевания, синдромы и симптомы у страдающих сепсисом, которые требовали более высокого гемоглобина были следующими: сердечнососудистое заболевание, ишемическая болезнь сердца, низкий сердечный выброс, поражение легких, тяжелая артериальная гипоксемия, ишемия органов и тканей, повышенный уровень лактата.

Переливание эритроцитной массы, как правило, предполагает увеличение доставки кислорода, что благотворно влияет на ткани и предотвращает, уменьшает или нормализует зону ишемии.

В общем, переливание эритроцитов увеличивает доставку кислорода к тканям у пациентов с сепсисом, но не увеличивает потребление кислорода. Переливание крови последовательно увеличивало легочное сосудистое сопротивление и внутрилегочную фракцию шунта. Даже кратковременные переливания крови при сепсисе играют более значимую роль в улучшение оксигенации тканей, чем содержание кислорода в артериальной крови.

Потребность в трансфузиях ЭМ прямо пропорционально зависит от фазы заболевания на момент выполнения трансплантации, и выше у больных в фазе прогрессирования, наблюдается тенденция к увеличению потребностей в гемотрансфузиях у больных, получавших предшествующую интенсивную терапию. Оптимален и эффективен при сепсисе режим трансфузий эритроцитной массы по 225,0 мл (2 свежих дозы ЭМ или 3 дозы размороженных эритроцитов) с периодичностью трансфузий 1-2 раза в день в течении 3-5 дней подряд. Таким образом, можно отметить, что необходимость в трансфузиях ЭМ у больных сепсисом составила 100%.

Проведенные исследования позволяют утверждать, что размороженные и отмытые эритроциты не гарантируют от побочных реакций, связанных с присутствием в трансфузионной среде донорских лейкоцитов. Поэтому целесообразно подвергать замораживанию эритроциты, предварительно подвергнутые лейкоредукции. Кроме этого, во избежание развития реакции трансплантат-против - хозяина, связанной с трансфузией у иммунодефицитных пациентов, для них необходимо облучать размороженные эритроциты по общепринятой методике в дозе 25 грей и выше.

При анализе режимов переливания эритроцитов больным септическими заболеваниями основной задачей было определение такого плана трансфузий эритромассы, при котором эффективно устранялись признаки анемического синдрома и более продолжительно сохранялся достигнутый эффект.

Были проанализированы 14 наблюдений: 6 больных септическим шоком (4 мужчин, 2 женщина), 8 больных тяжелым сепсисом (4 мужчин, 4 женщины) без сопутствующей соматической патологии, но с плохими прогностическими факторами. Средний возраст обследуемого контингента составил 27,4 года (медиана 35 лет).

При тяжелом сепсисе уровень гемоглобина снижался в среднем до 65,0±7,1 г/л. В результате развивались признаки анемического синдрома в виде слабости, тахикардии, одышки. Коррекция анемии проводилась трансфузиями эритромассы 7-14 дней хранения, средний объем дозы составлял 225+20,5 мл.

Наилучшие результаты были отмечены при последовательном переливании эритромассы по 2 дозы в день в течение 3-6 дней подряд.

При выполнении данных условий отмечен хороший заместительный эффект: купирование анемии в течение 5-6 дней и стабильное повышение гемоглобина до 95-100г/л.

Показанием к заместительной терапии, согласно нашим протоколам, являлось снижение уровней гемоглобина ниже 70,0 г/л и гематокрита менее 25%. При снижении уровня гемоглобина ниже порогового, появлении клинических проявлений анемии проводились трансфузии ЭМ. Больным с редкими группами крови, при отсутствии ЭМ необходимой группы, переливались размороженные эритроциты.

Исходя из того, что в одной дозе ЭМ должно содержаться не менее 45 грамм гемоглобина, условно можно было ожидать прирост его уровня у реципиента на 8-10 г/л, при этом не учитывалась кислородно-транспортная функция эритроцитов (Таб.№ 1.).

Таблица № 1.

Характеристика эритроцитсодержащих сред, применявшихся для трансфузий (1 доза)__

Эритроцитная масса Размороженная эритроцитная масса

Объем 250+50 мл > 180 мл

Гематокрит 65-75% 50%

НЬ > 45 г/доза >36 г/доза

С учетом норм содержания гемоглобина в одной дозе ЭМ массы, для обеспечения хорошего прироста уровней гемоглобина и эритроцитов, проводились трансфузии двух доз ЭМ в день, в течение двух-трех дней.

Показанием к заместительной терапии, согласно международным протоколам, являлось снижение уровней гемоглобина ниже 80-90 г/л и гематокрита менее 30 %. При снижении уровня гемоглобина ниже порогового, появлении клинических проявлений анемии проводились трансфузии ЭМ. Больным с редкими группами крови, при отсутствии ЭМ необходимой группы, переливались размороженные эритроциты.

Трансфузии компонентов крови проводились от случайных доноров. Обеднение переливаемых гемотрансфузионных сред от лейкоцитов осуществлялось методом удаления лейкотромбослоя (J1TC), после дифференцированного фракционирования. КДТ получали: из отдельных доз консервированной крови (500 мл) (пул от 5-6 доноров), без подбора по лимфоцитотоксическому тесту (ЛЦТ-тест) или методом автоматического тромбоцитофереза на сепараторах клеток крови Fenwal CS-3000 Plus (Baxter). Трансфузии КДТ осуществлялись с предварительным подбором по ЛЦТ.

Некоторым больным компоненты крови переливались с профилактической целью. Для предупреждения развития геморрагий, при крайне низком количестве тромбоцитов в периферической крови (от единичных до 10х109/л), а так же перед выполнением инвазивных мероприятий (катетеризация центральных венозных стволов и др.).

В процессе клинико-лабораторного мониторинга у всех больных определялись ЛЦТ - антитела в периферической крови, так же определялись показатели скорректированного прироста числа тромбоцитов через 1 час и 24 часа после переливания КТ (СПТ-1, СПТ-24).

Гематологическая токсичность оценивалась по шкале для аутологичных трансплантаций в зависимости от продолжительности нейтропении менее 500 нейтрофилов в мкл и тромбоцитопении менее 10 тыс/мкл.

Трансфузии эритроцитной массы и анализ режимов нереливания эритроцитов.

Изучение потребности в трансфузиях ЭМ и анализ эффективности различных режимов переливания эритроцитов проводились на группе пациентов с высокой вероятностью трансфузий у больных с тяжелым сепсисом при травматических повреждениях.

При анализе режимов переливания эритроцитов больным септическими заболеваниями основной задачей было определение такого плана трансфузий ЭМ, при котором эффективно устранялись признаки анемического синдрома и более продолжительно сохранялся достигнутый эффект.

Тромбоцитопения часто встречалась у критически больных, что могло приводить к повышению летальности. Тромбоцитопения также связана с кровотечениями и повышенными требованиями к переливанию крови. У септических больных может быть снижена продукция тромбоцитов и/или увеличено их разрушение из-за микрососудистой травмы и ДВС-синдрома.

У пациентов с тяжелым сепсисом, тромбоциты следует вводить, когда количество их снижалось до 5х109/л, независимо от наличия кровотечение. Переливание тромбоцитов может применяться при уровне 5-30х109/л где существует значительный риск кровотечения. Высокие цифры тромбоцитов 50x109/л могут потребоваться для успешного проведения хирургических вмешательств или инвазивных процедур.

Выбирая показания к переливанию тромбоцитов мы учитывали этиологию тромбоцитопении, дисфункции тромбоцитов, риск кровотечения, планируемые инвазивные процедуры, а также наличие сопутствующих заболеваний. Наличие активного кровотечения, лихорадки, сепсиса, коагулопатии, и дисфункции тромбоцитов мы учитывали при оценке риска развития серьезного кровотечения.

Некоторым больным (4) компоненты крови переливались с профилактической целью. Для предупреждения развития геморрагий, при крайне низком количестве тромбоцитов в периферической крови (от

единичных до 10x10%), а так же перед выполнением инвазивных мероприятий (катетеризация центральных венозных стволов и др.).

Основным показанием для переливания тромбоцитов являлось наличие петехий на коже или слизистых оболочках, носовые кровотечения, реже профилактические трансфузии проводились перед инвазивными процедурами при уровне тромбоцитов 50x10% без явных признаков геморрагического синдрома.

Оптимизация трансфузионной поддержки и обеспечение иммунологической безопасности трансфузий заключается в ограничении числа трансфузий, отказе от профилактических трансфузий тромбоцитов в отсутствие геморрагического синдрома или инфекционных осложнений.

Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) предназначена при коагулопатии вследствие документально зафиксированного дефицита факторов свертывания крови (увеличение протромбинового времени, международных нормализованного отношения или частичного тромбопластинового времени) в присутствии активного кровотечения или перед хирургическим или в инвазивных процедур.

Обоснование: СЗП часто используется у пациентов в критическом состоянии и пациентов с сепсисом, чтобы исправить недостатки фактора, которые возникают в результате приобретенной коагулопатии, например синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Хотя клинические исследования не оценивают влияние переливания СЗП у больных в критическом состоянии, руководящие принципы для использования СЗП были предложены несколькими профессиональными организациями. Регулярного использования СЗП, чтобы улучшить лабораторные показатели в отсутствии кровотечения не выполняли. Переливание СЗП также уместно, если необходимо немедленное прекращение эффекта варфарина. Дозы переливания СЗП должны быть выбраны для достижения уровня фактора свертывания > 30% от нормального значения

(обычно 10-15 мл/кг). Быстрая ннфузня (непрерывная инфузия) необходима была для достижения эффективного уровня фактора.

Трансфузия лимфы и ее компонентов. При сепсисе иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ в организме не способны оказать благотворного влияния на лимфоидные органы, из-за развившегося дефицита (гибели) лимфоидной ткани. В таких случаях при сепсисе мы применили замещающую трансплантационную терапию от совместимых в тканевом отношении доноров. При значительном снижении запасов лимфоцитов у больных сепсисом организм мобилизует введенные парентерально чужие, но гистосовместимые лимфоциты, и направляет их в очаги инфекции.

Мы провели переливание центральной лимфы (лимфы из ГЛП) 7 больным сепсисом основной группы. Нарушения иммунитета у этих пациентов отнесены по классификации Б.С. Брискина (1988) ко второму типу с выраженной иммунодепрессией (ПБ).

При выраженном угнетении (вплоть до иммунопаралича) механизмов защитных реакций, когда функция иммунопродуцирующих органов иссякла или находится в пограничном состоянии, за которым невозможно восстановление собственными силами, осуществлялась активная иммунозаместительная терапия. При этом вводили цельную лимфу.

Показанием к использованию метода в клинической практике явилось:

• резкое уменьшение уровня Т- и В- лимфоцитов в крови, их популяций и общего количества лимфоцитов, угнетение активности клеток иммунного ответа;

• снижение фагоцитоза;

• низкие прогностический индекс и СИТ (<20%).

При субкомпенсированной стадии иммунодефицита (пограничное состояние) с целью предоперационной подготовки применяли способы, направленные на профилактику развития процесса (общеукрепляющая терапия, введение витаминов, иммуноглобулинов, иммуномодуляторов - лимфотропно,

а иногда и эндолимфатически и др.). В случаях развития иммунодефицита в послеоперационном периоде лечение сепсиса проводили с учетом характера и глубины иммунных расстройств.

При иммунопараличе (крайне тяжелая степень иммунных нарушений) мы применили заместительный метод: переливание цельной лимфы (2) или лимфоцитной массы человека (3), иммуноглобулина (2) , гипериммунной сыворотки (2), плазмы (7). И только затем, при положительной динамике восстановления клеточных структур иммунокомпетентных органов, вводили иммуномодуляторы.

Мы провели переливание лимфы у 7 больных сепсисом. Из них 5 больным переливалась центральная лимфа, двум - лимфоцитная взвесь, полученная из лимфы грудного лимфатического протока путем сепарирования.

Лимфа и лимфоцитная взвесь вводились внутривенно струйно 3 раза в течение 5-6 дней в дозах 0,6-0,9; 1,0-1,9 и 2,0-3,0 млрд лимфоцитов.

Такой вид терапии дал положительный эффект у 5 из 7 больных: увеличивалось абсолютное число лимфоцитов с 1015±92 до 1310±99 в мл, коэффициент завершенности фагоцитоза с 0,7±0,08 до 1,27±0,11, уровень лизоцима с 20,04±3,4 мкг до 43±3,9 мкг. Уменьшилась супрессорная активность лимфоцитов с 2,0 до 1,0. Увеличился уровень всех классов иммуноглобулинов: ^ А- 800 мг/л, ^ М - 4200 мг/л, ^О- 8600 мг/л.

Наряду с положительной динамикой показателей иммунитета, наблюдалось также улучшение общего состояния больных, снижение температуры, явлений токсикоза, уменьшение гнойного отделяемого из ран. За это время восстановилась собственная лимфоидная ткань у 5 больных и они поправились. Двое больных умерли.

Потребность в жирах при сепсисе настолько велика, что отсутствие или недостаточное их содержание в пище вызывает серьезные, нередко необратимые явления, вплоть до развития жировой дистрофии. Организм, обладая резервами жира, все же не способен длительно обеспечивать себя за счет имеющихся жировых ресурсов, т.к. они быстро расходуются, а их синтез

из углеводов и белков не полноценен. Такие жирные кислоты, как липолевую, линоленовую, арахидоновую, организм не в состоянии синтезировать, и получает их в готовом виде с пищей.

Липидные препараты, созданные искусственно, вводятся в организм, минуя кишечную стенку, в связи, с чем лишены индивидуальности в строении липидов, характерной для человека. Поэтому они могут оказывать побочные действия, вызывать различные нежелательные реакции и осложнения (сонливость, повышение температуры, тошноту, повреждение печени и сердечной мышцы).

Забор лимфы для приготовления жирового препарата осуществлялся через 2 часа от первоначального приема пищи. Донор принимает пищу, богатую жирами, белками, витаминами. Для поддержания высокого уровня липидов в лимфе (55,0 г/л) в процессе забора лимфы мы кормим донора сливками, сметаной и мороженым.

После осаждения лимфоцитов, жирную лимфу отсасывают с помощью вакуум-отсоса в стерильных условиях в другой сосуд и разливают по 125 мл во флаконы. Полученный препарат мы назвали "Панлипид" в память о профессоре Р.Т. Панченкове.

Полученный лечебный препарат панлипид применили у 3 больных перитонитным сепсисом с липидной недостаточностью. Панлипид вливали внутривенно капельно, со скоростью, не превышающей 30 капель в минуту, в дозе 125 мл через каждые два дня трижды.

Применение в комплексе лечебных мер переливаний лимфы и ее компонентов 7 больным с тяжелой хирургической патологией, сопровождающейся вторичным иммунодефицитом, диспротеинемией и липидной недостаточностью приводило к более раннему улучшению общего состояния больных, которое выражалось нормализацией температуры, снижением явлений интоксикации, уменьшением количества гнойного отделяемого из раны и ранней активацией больных. При этом умерло 2

больных, количество осложнений уменьшилось с 8 до 4, снизилась тяжесть их течения.

Применение в комплексе лечебных мер переливаний компонентов лимфы 7 больным с тяжелой хирургической инфекцией, сопровождающейся вторичным иммунодефицитом, диспротеинемией и липидной недостаточностью приводило к более раннему улучшению общего состояния больных, которое выражалось нормализацией температуры, снижением явлений интоксикации, уменьшением количества гнойного отделяемого из раны и ранней активацией больных.

Таким образом, переливание лимфы и ее компонентов, примененное в комплексе лечебных мер позволило улучшить результаты лечения больных с острой хирургической инфекцией.

Проведя анализ полученных результатов применения трансфузии лимфы и ее компонентов с заместительной целью мы выявили:

• Уменьшение летальности в 1,4 раза;

• Снижение среднего койко-дня в 1,6 раза;

• Уменьшение продолжительности реабилитационного периода.

Таким образом, трансфузия лимфы и ее компонентов показана в комплексном лечении больных сепсисом, протекающем с иммунодефицитом, в стадии декомпенсации с глубиной поражения элементов иммунобиологической защиты тяжелой и крайне тяжелой степени.

Подходы к применению гемо- и лимфотерапии следует подходить с учетом поражения иммунного компонента. При субкомпесации целесообразно переливать компоненты крови, при декомпенсации 1 степени, когда еще сохраняется компоненты иммунного ответа нужно проводить гемотерапию стимулирующую работу иммунных клеток, при декомпенсации, когда полностью отсутствует работа иммунных клеток, когда наступает иммунопаралич, когда существующие методы не эффективны, когда нечего компенсировать нужна временная заместительная лимфотерапия параллельно с терапией направленной на восстановление иммунной ткани (органов).

При стандартной трансфузионной терапии сепсиса средний койко-день составлял 33,6; при комплексной индивидуально адаптированной трансфузионной терапии - он снизился до 29,1% койко-дней, удалось снизить число осложнений с 28% до 19%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

Таким образом, сочетание применения трансфузий в комплексном лечении сепсиса является действенной мерой коррекции нарушений как окислительно-востановительной системы так и в иммунном статусе организма, способствует снижению эндогенной интоксикации и гипоксемии. Эффективность разработанной нами комплексной терапии сепсиса включающей использование гемо- и лимфотрансфузии по индивидуально адаптированной программе подтверждается полученными результатами.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны принципы организации мер направленных на усовершенствование службы крови России - на обеспечение практического здравоохранения безопасными и эффективными компонентами и препаратами крови в необходимом количестве, нужной номенклатуры и высокого качества на основе централизации высокотехнологичных и материалоемких процессов производства, лабораторного тестирования, хранения и распределения компонентов крови.

2. Подтверждено, что сепсис - это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, проявляющимся общим тяжелым состоянием, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, нефритом, эндотоксемией, бактериемией, а также анемией, тромбоцитопенией, диспротеинемий, гибелью лимфоидной ткани, гиполипидемией и биохимическими изменениями крови и лимфы, требующим, наряду с хирургическим устранением первичных и вторичных очагов инфекции, проведения общей интенсивной и трансфузионной терапии. При лечении сепсиса все больные в 100% наблюдений являются трансфузионно-зависимыми.

3. Доказана необходимость обязательного использования лейкоцитредуцированных компонентов крови для лечения септических больных. Для устранения при сепсисе наиболее значимых проявлений анемии выбран порог трансфузии эритроцитов; при геморрагическом синдроме определен уровень снижения тромбоцитов, требующий переливания тромбомассы; устранить диспротеинемию можно с помощью трансфузий плазмы; при гибели лимфоидной ткани временное замещение иммунной защиты возможно осуществить переливанием цельной лимфы или лимфовзвеси; для ликвидации гиполипидемии целесообразно использовать панлипид; для коррекции биохимических изменений применять необходимые трансфузионные средства.

4. Определен тот порог снижения гемоглобина и гематокрита у больных сепсисом при котором полностью обеспечивается нормальное функционирование всех микроциркуляторных единиц организма, ниже которого наступает гипоксия, блокируются окислительно-восстановительные процессы, развивается интоксикация с целью своевременного выбора трансфузии эритроцитов. Порогом снижения гемоглобина и гематокрита у больных сепсисом при котором обеспечивается еще нормальная работа микроциркуляторных единиц является уровень гемоглобина 70 г/л, а гематокрита 25%. Снижение этих показателей ниже этого уровня требует переливания эритроцитной массы, с тем чтобы обеспечить нормальную функцию всех микроциркуляторных единиц в организме при сепсисе.

5. Основным показанием для лечебных трансфузий тромбоцитов при сепсисе была глубокая тромбоцитопения с выраженным геморрагическим синдромом, проявлявщаяся носовыми, десневыми и висцеральными кровотечениями (маточные, почечные, кишечные кровотечения). Переливание тромбоцитной массы у септических больных необходимо проводить при снижении тромбоцитов в крови больного ниже 50x109/л. Высокие цифры тромбоцитов (>50х109/л) требуются при наличии лихорадки, коагулопатии, дисфункции тромбоцитов и сопутствующих заболеваний во избежание

возможного серьезного кровотечения при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур.

6. Использование свежезамороженной плазмы крови у пациентов с сепсисом, для того чтобы улучшить лабораторные показатели при ДВС синдроме не были эффективны. Переливание свежезамороженной плазмы уместно септическим больным, если необходимо немедленное прекращение эффекта варфарина. Дозы переливания свежезамороженной плазмы должны быть выбраны для достижения уровня фактора свертывания > 30% от нормального значения (обычно 10-15 мл/кг). Быстрая инфузия (непрерывная инфузия) необходима для достижения эффективного уровня фактора.

7. При сепсисе иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ в организме не способны оказать благотворного влияния на лимфоидные органы, из-за развившегося дефицита (гибели) лимфоидной ткани. В таких случаях при сепсисе следует применить замещающую трансплантационную терапию от совместимых в тканевом отношении доноров. При значительном снижении запасов лимфоцитов у больных сепсисом организм мобилизует введенные парентерально чужие, но гистосовместимые лимфоциты, и направляет их в очаги инфекции.

8. Потребность в жирах при сепсисе настолько велика, что отсутствие или недостаточное их содержание в пище вызывает серьезные, нередко необратимые явления, вплоть до развития жировой дистрофии. Такие жирные кислоты, как липолевую, линоленовую, арахидоновую, являются незаменимыми, так как организм не в состоянии их синтезировать и может получать в готовом виде только извне. Липидные препараты, созданные искусственно, вводятся в организм, минуя кишечную стенку, в связи, с чем лишены индивидуальности в строении липидов, характерной для человека. Поэтому они могут оказывать побочные действия, вызывать различные нежелательные реакции и осложнения (сонливость, повышение температуры, тошноту, повреждение печени и сердечной мышцы). Только полученный из

лимфы человека жировой препарат паилипид лишен негативного влияния на организм.

9. Установлено, что индивидуально адаптированная сопроводительно-поддерживающая трансфузионная терапия является непременным условием успешного проведения высокоэффективного лечения сепсиса. Эффективность разработанной комплексной терапии сепсиса включающей использование по индивидуально адаптированной программе сочетанной гемо- и лимфотрансфузии подтверждается полученными результатами. При комплексной индивидуально адаптированной трансфузионной терапии удалось снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На примере лечения самой значимой, очень распространенной и смертельной патологии, самого грозного хирургического заболевания - сепсиса установлено, что результаты внедрения и эксплуатации предложенной системы в течение последних пяти лет показали жизнеспособность и полезность разработанной концепции реорганизации структуры и деятельности учреждений службы крови, принятых в рамках национального проекта «Здоровье» и предусматривающих создание условий для обеспечения практического здравоохранения безопасными и эффективными компонентами и препаратами крови.

2. Септическим больным необходимо обеспечить трансфузии индивидуально подобранных трансфузионных средств, приготовленных из донорских компонентов крови и лимфы. Качество компонентов крови, применяющихся для гемотрансфузионной поддержки септическим больных, должно максимально соответствовать рекомендациям Совета Европы для иммуносупрессированных больных в плане контаминации аллогенными лейкоцитами.

3. Наиболее значимые клинические проявления анемии и биохимические показатели крови при повышении которых целесообразно применение трансфузионной терапии во время первичного хирургического вмешательства у пациентов с сепсисом, что позволяет полностью обеспечить функциональную работу всех микроциркуляторных единиц организма, это снижение гемоглобина ниже 70 г/л, а гематокрита ниже 25%. Основным препаратом для трансфузионной терапии следует считать эритроцитарную массу крови, разовая доза - 250 мл, раствор перед введением в венозный сосуд необходимо разводить в 10 мл 0.9% раствора №С1, курс 5 введений, которые необходимо проводить ежедневно, один раз в сутки. Повторные и систематические трансфузии компонентов крови ведут к развитию аллоиммунизции в 48,5% наблюдений.

4. Размороженные деглицеринизированные эритроциты имеют остаточную контаминацию жизнеспособными лейкоцитами, поэтому, во избежание развития реакции трансплантат-против- хозяина, связанной с трансфузией, необходимо их облучение по общепринятой методике дозой 25 грей.

5. У септических больных без признаков геморрагического синдрома следует избегать трансфузий донорских тромбоцитов при тромбоцитопении выше 50 тыс/мкл. Обоснована необходимость отказа от профилактических трансфузий тромбоцитов в отсутствие геморрагического синдрома. Достоинством аферезных тромбоцитов является высокая лечебная эффективность и снижение антигенной нагрузки.

6. Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при тромбоцитопеническом синдроме, при котором обязательным мероприятием должен быть контроль за скорректированным посттрансфузионным приростом тромбоцитов через 1 час и 24 часа наряду с регистрацией лечебной эффективности трансфузий. Это является непременным условием своевременной диагностики рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.

7. Лимфоцитотоксический тест может служить интегральным тестом для определения тканевой совместимости реципиента и донора компонентов крови и лимфы при отсутствии возможности производства подбора по HLA системе. Во избежание развития рефрактерности необходимо применение лимфоцитотоксического теста для подбора донорских компонентов по тканевым антигенам.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гришина, О.В. Медико-социальные аспекты организации донорства в России / Гришина О.В., Трифонова И.Ю. Российский медицинский журнал. 2008. - №4 - С. 3-6.

2. Гришина, О.В. Опыт и перспективы государственного регулирования проблем донорства крови. / Гришина О.В. Журнал «Трансфузиология». 2009. - Том 10. - № 3-4. - С.4-10.

3. Гришина, О.В. На II Всероссийском форуме службы крови подведенны итоги реализации второго этапа программы развития службы крови. / О.В. Гришина//, Вестник службы крови России. 2010.- № 2. С.4-21

4. Гришина, О.В. Информационное обеспечение Службы крови России / Гришина О.В., Болотов А.И. Здравоохранение России. 2010. - № 3, С. 15-19.

5. Гришина, О.В. Принципы организации единого информационного пространства службы крови России / Уйба В.В., Гришина О.В., Болотов А.И.. Здравоохранение. 2010. - №10 - С. 11-24.

6. Гришина, О.В. Синдром хронической абдоминальной ишемии в практике общего хирурга / Иванов Ю.В., Чупин A.B., Ситников A.B., Шабловский O.P., Гришина О.В., Данилевская О.В. Научно-практический журнал «Хирург». - 2013 - № 1, - С. 29-41

7. Гришина, О.В. Лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после хирургического замещения дефектов губы по Брунсу / Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Кузьмицкий М.В., Гришина О.В. Научно-практический журнал «Хирург» — 2013, - № 1, - С. 65.

8. Гришина, О.В. Профилактика спаечной болезни при хирургическом лечении злокачественных опухолей живота / Гасанов Н.Г., Брежнев В.Ф., Новикова О.М., Гришина О.В., Вацик М.В. Научно-практический журнал «Хирург», 2013, № 2, с.46-50.

9. Гришина, О.В., Выбор метода антибиотикопрофилактики при асептических формах деструктивного панкреатита / Уртаев Б.М., Гришина О.В., Акопян А.А., Алиев Г.Н., Симанин Р.А., Дятчина Г.В., Келехсаева А.С., Ефремов А.В./ Научно-практический журнал «Хирург», 2013, №2, с.67-76.

10. Гришина, О.В., Лечение сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза / Ярема В.П., Гришина О.В., Вацик М.В., Новикова О.М. Монография для врачей. - М.: Издательство ЛИБРИ ПЛЮС, 2013 - 240 с.

11. Grishina, O.V. Indicators of human lymph in normal and surgical pathology / Koroliuk G.M., Orlenko E..I., Sysoeva O.G., Perezhogina N.A., Trizna A.I., Syirkina I.A., Grishina O.V. 24th ISL Congress. Book of abstracts. Rome, Italy 1620 September 2013, 213 p.

12. Grishina, O.V. Endolymphatic hemostatic terapy of acute gastro-duodenal erosive hemorrhade occuring on the backround of cardiovascular disease. / Yarema R.I., Grishina O.V., Fatuev O.E., Koroliuk G.M., Nikolin O.P., Kudentsova E.A., Vatsik M.V., Ponomareva E.Y., Marchenko A.I. 24-th ISL Congress. Book of abstracts. Rome, Italy 16-20 September 2013,214 p.

13. Гришина, О.В. Патогенетические основы сепсиса. / Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева.-М., 2012.-С. 16-18.

14. Гришина, О.В. Роль трансфузии эритромассы в комплексе лечебных мер при сепсисе. / Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012. - С. 21-23.

15. Гришина, О.В. Трансфузия тромбоцитов при сепсисе. / Материалы 6-ой совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева.-М., 2013.-С. 12-13.

16. Гришина, O.B. Показания к трансфузиям СЗП при сепсисе. / Материалы 6-ой совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. -М., 2013. - С. 26-28.

17. Гришина, О.В. Применение внутривенного лазерного облучения крови различного спектра действия при гнойных осложнениях в хирургической практике / Ярема И.В., Нахаев В.И., Сорокин С.Г., Сорокин Г.С., Гришина О.В. Научно-практический журнал «Хирург», 2013. - №8 - С. 22-27.

18. Гришина, О.В. Особенности свойств лимфы при сепсисе / Ярема И.В., Хананян H.A., Гришина О.В. Научно-практический журнал «Хирург», 2013. -№9 -С. 41-47.

19. Гришина, О.В. Лимфатический патогенез сепсиса / Басанов Р.В., Ярема В.И., Марченко А.И., Ярема Р.И., Гришина О.В., Королюк Г.М., Завойкина Е.Б./ Материалы 6-ой совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2013. - С. 26-28.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 349. Тираж 100 экз.