Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование применения направленной иммунокоррекции в комплексном лечении больных острым одонтогенным сепсисом

На правах рукописи

□03053435

Посельский Андрей Алексеевич

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НАПРАВЛЕННОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОДОНТОГЕННЫМ СЕПСИСОМ

Специальность 14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2007

Г

003053435

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коробкин Валерий Александрович доктор медицинских наук, профессор Бахтин Виктор Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Россздрава"

Защита состоится "/.03" 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО "ВГМА им. Н.Н.Бурденко Россздрава"по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "ВГМА им. Н.Н.Бурденко Россздрава".

Автореферат разослан" 1 У~,<!>{ " 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ' {/¿у А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, особенно при их осложнении сепсисом, продолжает оставаться одной из наиболее сложных и актуальных в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (А.Г. Шаргородский,1985; Н.Н. Бажанов, В.П. Забелин,1985; Т.Г. Робустова, 1986; Н.Н. Бажанов, Ч.Р. Ра-гимов, А.И. Касымов, 1990; А.М. Светухин, 1992; М.М. Соловьев, 1986; М.А. Губин, 1987; В.А. Карлов и др., 1995; Руднов В.А., 2000). Во многом это объясняется не только увеличением общего количества больных с острыми и хроническими воспалительными процессами, но и более тяжелым их течением с преобладанием воспалительной реакции по типу альтерации, нарастающими явлениями эндотоксикоза, глубокими расстройствами функций жизненно важных органов и систем организма, особенно у больных с исходной фоновой патологией (В.Д. Федоров, 1991; К.В. Кононенко и др., 2000).

Сепсис одонтогенного происхождения характеризуется не только распространением воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные пространства головы и шеи, но и нередко проявляется токсико-инфекционным шоком, возникновением ДВС синдрома, острой дыхательной недостаточности, ар-розивного кровотечения (А.Г. Шаргородский,1986; М.М. Соловьев,1986; М.А. Губин. 1987 и др.).

Летальность при остром одонтогенном сепсисе продолжает оставаться высокой несмотря на совершенствование методов лечения и не имеет тенденции к снижению.

У больных с гнойными хирургическими заболеваниями лица и шеи продолжает оставаться недостаточно изученной состояние системной гомеостати-ческой реакции. До настоящего времени у больных с острым одонтогенным сепсисом состояние и динамика изменения показателей гемодинамики, метаболических и иммунологическихкомпонентов гомеостаза отражено в немногочисленных работах (М.А. Губин, 1987; 2004; Ю.М. Харитонов, 1999; А.П. Будаев, 2001).

В тоже время анализ специальной литературы по проблеме хирургического сепсиса дает основание полагать. Что внедрение в практику методов исследования с оценкой состояния кровообращения , обменных процессов и иммунитета позволили бы у больных с острым одонтогенным сепсисом существенно повысить эффективность диагностики, объективизировать тяжесть заболевания. составить его прогноз (Ю.И. Вернадский, 1983; А.З. Шалумов,1983;

В.М. Безруков, 1984; Н.Н. Баженов, 1985; В.И. Карандашов, 1987; Т.Г. Робусто-ва и др.,1 987, Е.А. Цеймах, с соавт., 2000).

Реализация лечебных программ во многом основана на результатах углубленного исследования состояния важнейших систем жизнеобеспечения (А.М. Светухин, 1992; М.М. Соловьев, 1986; М.А. Губин, 1987; В.А. Карлов и др., 1995). Особое внимание в лечении острого хирургического сепсиса уделяется вопросам направленной и контролируемой коррекции иммунных расстройств, выявление и оценка которых остается предметом особого внимания сепсисологов (Ч.Г. Бочоришвили, 1988; В.Г. Бочоришвили, 1984; М.И. Кузин с соавт., 1981; М. Долидзе с соавт., 1990; Ю.Н. Белокуров, 1987; A.M. Светухин, 1992).

В этой связи совершенствование программ раннего выявления, дифференциальной диагностики форм и фаз острого одонтогенного сепсиса, объективизации тяжести заболевания, прогнозирования вариантов его течения и развития осложнений, разработка эффективных методов лечения продолжает оставаться практически значимой и в настоящее время.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных острым одонтогенным сепсисом с использованием в программе комплексной терапии направленной иммунокоррекции.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи.

• Разработать и внедрить в практику программу комплексной оценки состояния иммунитета с учетом показателей волемии и состояния обменных процессов.

• Определить характер, глубину и направленность изменений показателей состояния иммунитета в соответствии с формой сепсиса.

• На основании проведенных комплексных исследований выявить клини-ко-лабораторные критерии, определяющие основные типы нарушений системы иммунитета у больных с острым одонтогенным сепсисом.

• Изучить изменения клинико-лабораторных показателей в динамике комплексного лечения больных с использованием методов направленной иммунокоррекции.

• Провести многофакторную оценку эффективности программы комплексного лечения острого одонтогенного сепсиса с использованием методов направленной иммунокоррекции.

• Разработать практические рекомендации по организации обследования и лечения больных с острым одонтогенным сепсисом в условиях специализи-

рованного отделения челюстно-лицевой хирургии многопрофильной клинической больницы.

Научная новизна работы.

В результате проведенной работы разработана методика комплексной оценки состояния иммунитета у больных с острым одонтогенным сепсисом с учетом объемных показателей гемодинамики.

• Разработана методика оценки состояния иммунитета с учетом изменения основных объемных показателей гемодинамики.

• Установлена формула иммунологических нарушений в зависимости от формы сепсиса.

• Изучены варианты изменения показателей иммунитета в динамике лечения больных с острым одонтогенным сеспсисом.

Практическая значимость работы.

1. Разработана комплексная программа исследований, объективизирующих состояние иммунитета у больных с острым одонтогенным сепсисом.

2. Определена тактика коррекции иммунных нарушений в общей программе комплексного лечения в зависимости от формы сепсиса и этапах лечения.

3. Установлены основные клинико-лабораторные критерии, определяя-ющие эффективность иммунокорригирующей терапии в программе комплексного лечения.

4. Показана клиническая эффективность разработанной программы комплексного лечения с включением направленной иммунокоррекции, находящей свое отражение в снижении процента повторных операций, декомпенсирован-ной дыхательной недостаточности, аррозивных кровотечений, общей продолжительности лечения и уровня летальности.

Внедрение в практику.

Разработанная методика ранней диагностики нарушений иммунитета с учетом гиповолемии, комплексного обследования и лечения больных с острым одонтогенным сепсисом с использованием направленной иммунокоррекции, внедрена в практику функционирования отделений челюстно-лицевой хирургии Воронежской областной клинической больницы №1, Курской областной больницы и Белгородской областной больницы.

Результаты исследования используются в курсе лекций и практических занятий кафедры стоматологии института последипломного медицинского образования и хирургической стоматологии Воронежской Государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции молодых ученых Воронежской Государственной Медицинской академии (1996), на 5 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург,2000), областной конференции стоматологов (Воронеж, 2001, 2003). Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии института последипломного медицинского образования и хирургической стоматологии Воронежской Государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, внедрено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 132 страницах текста, иллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 287 источников (отечественных и иностранных авторов).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Острый одонтогенный сепсис характеризуется глубокими расстройствами гомеостаза, находящие свое отражение в системе кровообращения, метаболизма и иммунитета.

2. Диагностирован иммунодефицит различной степени в сочетании с расстройствами метаболизма и объемных показателей гемодинамики в соответствии с формой сепсиса.

3. Использование направленной иммунокоррекции в программе комплексного лечения больных с острым одонтогенным сепсисом повышают эффективность лечения за счет снижения частоты осложнений, общей продолжительности лечения и уровня летальности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследований в период с 1996-2000 годы проведено обследование и лечение 78 больных с острым одонтогенным сепсисом, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с гнойной инфекцией на базе Воронежской областной клинической больницы.

У 78 больных проведен анализ и систематизированы клинические проявления заболевания, изучены основные показатели иммунитета, метаболизма и кровообращения.

Разработан метод диагностики и направленной коррекции иммунных нарушений в общей программе комплексного лечения острого одонтогенного сепсиса. Дана многофакторная оценка эффективности комплексного лечения, включающего направленную иммунокорригирующую терапию. 2,1. Общая характеристика клинических наблюдений Всего было обследовано 78 больных. Из них большинство (30 больных) были в возрасте от 30 до 60 лет 57 (73%), семь (8,9%) в молодом возрасте от 18 до 29 лет и 14 (17,9%)- старше 60 лет. Мужчин было 62(79,5%), женщин- ¡6 (20,5%). Общие сведения о больных с учетом возраста и пола приведены на рис.].

50 40 30 20 10 о

18-29 лет

□ женщины

□ мужчины

12

30 - 60 лет

более бОлет

Рис.). Распределение больных с острым одонтогенным сепсисом в соответствии с возрастом и полом.

Исходя из представленных данных видно, что одонтогенный сепсис встречался в основном у мужчин. Более половины обследованных (57 (73%) человек) приходится на средний трудоспособный возраст (от 30 до 60 лет), из них лиц мужского пола 45 (57,7%), женщин- 12 (15,3%). Среди больных в возрасте старше 60 лет мужчин было 12 (15,3%), женщин - двое (2,6%).

Зависимость тяжести состояния больных одонтогенным сепсисом от длительности заболевания к моменту поступления в специализированный стационар представлена на рис, 2.

В специализированный стационар 19 (24,32%) больных поступили в состоянии средней тяжести, в тяжелом состоянии был госпитализирован 41 (52,48%) больной и в крайне тяжелом-18 (23,04%) больных.

□ средней тяжести

□ тяжелое 12кракне тяжелое

3-4 суток

5-6 суток

7-9 суток

Рис. 2. Зависимость тяжести состояния больных острым одонто-генным сепсисом от длительности заболевания к моменту поступления

Длительность заболевания существенно влияла на тяжесть течения хирургического сепсиса. Так, из 78 больных одонтогенным сепсисом 20,5% были госпитализированы в сроки от 3 до 4 суток от начала заболевания, от 5 до 6 су-ток-70,4% больных и от 7 до 9 суток 9% больных.

При клиническом исследовании из 78 больных у 66 (84,6%)человек была выявлена фоновая патология (табл.1)

Таблица 1

Распределение больных одонтогенным сепсисом в связи с сопутствующими заболеваниями*

Фоновая патология Количество больных

абс. %

Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы (ИБС, гипертоническая болезнь, стенокардия, атеросклероз, хронический бронхит, бронхиальная астма) 32 40,96

Заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, панкреатит, холецистит) 14 17,9

Заболевания почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 5 6,4

Сахарный диабет 14 17,9

Хронический алкоголизм 3 3,9

Простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ) 22 28,2

Аллергия 2 4,4

*Примечанне: общее количество больных с фоновой патологией в абсолютном и процентном исчислении превышает соответственно 78 и 100% в связи с тем, что почти 30% больных имели сочетание заболеваний внутренних органов.

Как видно из приведенной таблицы, преобладали заболевания системы кровообращения и дыхания (32 (40,96%) больных);, у 22 (28,2%) больных острый сепсис развился на фоне острой вирусной инфекции. Достаточно часто острый одонтогенный сепсис развивался на фоне заболеваний органов пищеварения и сахарного диабета (соответственно 28 (35,8%) наблюдений).

Все больные обследованы по специально разработанной комплексной программе, включающей традиционное клиническое исследование с углубленным изучением объемных показателей гемодинамики, метаболизма и иммунитета. Состояние гемодинамического компонента гомеостаза оценивали по показателям величины артериального давления (систолическое, диастолическое и среднединамическое), частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей плазмы - расчетный метод (Г.И. Козинец с соавт., Москва, 1997). О состоянии метаболического компонента гомеостаза судили по показателям белкового, ферментного состава плазмы крови, уровню глюкозы, содержанию липопро-теидов, холестерина и мочевины. Оценка иммунологического статуса проводилась на основе определения общего количества лимфоцитов; Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК); В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана в системе ЕАС; Т-хелперов с помощью моноклональных антител ОКТ4; Т-супрессоров с помощью моноклональных антител ОКТ8; иммуноглобулинов класса A, M, G; уровня ЦИК; активности комплемента; процента фагоцитоза.

1. Анализ общих и местных жалоб.

2. Анамнез развития заболевания: сроки от момента начала до госпитализации (операции) заболевания; -особенности течения; лечение до госпитализации и его эффективность (амбулаторно, стационарно в ТМО).

3. Анамнез жизни: сопутствующие заболевания; вредные привычки; профессиональные вредности;

4. Местный статус:

5. Иммунный статус (метод клинической идентификации состояния иммунитета): . состояние лимфоидных органов: селезенка, миндалины,аденоиды, аппендикс; простудные заболевания более трех раз в год (ОРЗ, ОРВИ); стойкий (1 месяц и более) субфебрилитет неясной этиологии; аллергии; онкологические заболевания, имеющиеся в анамнезе и неблагоприятный наследственный фон; сахарный диабет, коллагеновые заболевания; гормональная зависимость; хронический алкоголизм; экологические условия жизни и производства; хронизация заболевания, длительность, вялое течение; пониженное питание или резко повышенное.

6. Дополнительные методы исследования: рентгенологическое исследование; ЭКГ-исследования; УЗИ внутренних органов; клинико-лабораторные исследования; микробиологические исследования; иммунологическое исследование.

Данные комплексного обследования больных острым одонтогенным сепсисом вводились в каждую историю болезни больного и обрабатывались с помощью специальной компьютерной программы.

Использовался коэффициент диагностической ценности, рассчитываемый по формуле А.Д.Горелика и В.А.Скрипкина (1974)

2

Кг л \г »/'где

Mr Mi

VvVi -средние значения квадратического отклонения, MvMi' средние величины показателей. Учитывая, что чем меньше величина тем в большей

степени данный показатель отличается от нормы, отобрав три наиболее значимых параметра, можно определить формулу расстройств иммунной системы (А.М.Земсков, В.М.Земсков,1993).

Для определения степени иммунологических расстройств использовали универсальный метод, предложенный А.М. Земсковым (1986):

I —-11 * 100(%), где рь - показатель больного, pt - показатель здорового

^ Рх '

человека. При отрицательных значениях показателей наблюдается иммунная недостаточность, при положительных - гиперфункция иммунной системы.

Степень иммунологических расстройств определяли по A.M. Земскову,

1986.

Для объективной оценки показателей гомеостаза в абсолютном значении вычислялся дефицит объема циркулирующей плазмы больного (ОЦП больного) по следующей формуле (Козинец Г.И. и соавт., Москва, 1997):

1 - Ht здор 1 - Ht больн

ОЦП больн=---* 100%,

Ht здор Ht больн

где Ht- соответствующие значения показателей гематокрита у больных и здоровых людей.

В качестве значений должных показателей объема циркулирующей плазмы у здоровых лиц в соответствии с весом и полом использовались данные, приведенные А.И.Горбашко (1974).

2.6. Методы оценки эффективности иммунокорригирующей терапии

2.6.1. Определение собственного эффекта модуляторов по абсолютным значениям показателей

Для определения собственного эффекта (SE) модуляторов использовали формулу (А.М.Земсков, 1994):

Рис-Рт Рис-Рм

SE=- - -* 100%, где

Рис Рис

Рис- значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения;

Рт- значение параметра после традиционной терапии;

Рм- значение параметра после проведения традиционного лечения имму-номодулятором.

Исследования проводились в соответствующих лабораториях (клинической, биохимической, иммунологической, бактериологической), в рентгенологическом отделении и в отделении функциональной диагностики Воронежской областной клинической больницы.

Использованные стандартные методы исследований подробно изложены в соответствующих руководствах (В.В.Меньшиков,1987).

Исследования проводили комплексно, в динамике заболевания и лечения на следующих этапах:

1 этап - при обращении больного в первые сутки лечения в стационаре (период разгара заболевания);

2 этап - на 7-10 сутки проведенного комплексного лечения с использованием иммунокорригирующей терапии (период стабилизации клинических проявлений);

3 этап - непосредственно перед выпиской больного из стационара (период выздоровления).

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA 5.0. Был проведен дескриптивный анализ, изучены законы распределения данных. Поскольку распределение признаков было приблизительно нормальным (проверка осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка), различия сравнимых величин определяли по критерию Стьюдента и считали статистически значимыми при р < 0,05. Данные представлены в виде М±s, где M - среднее арифметическое значение показателя, s - средне-квадратическое отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с острым одонтогенным сепсисом были установлены вполне определенные клинико-лабораторные особенности, соответствующие форме сепсиса.

Клинико-лабораторная характеристика начальной формы острого одонтогенного сепсиса

Для начальной формы сепсиса были характерны жалобы преимущественно местного характера, продолжительность заболевания до госпитализации, как правило, была в пределах 1-4 суток, фоновые заболевания не требовали экстренной коррекции. Изменения показателей гомеостаза у больных начальной формой острого одонтогенного сепсиса приведены в табл. 2.

Таблица 2

Основные показатели гомеостаза у больных с начальной формой

Показатели Контроль (здоровые люди) п=15 Больные п=16

НЬ (г/л) 121,3+3,4 119,02±43,24

Ш 0,44+0,02 0,39±0,08

Эритроциты (хЮ'^ /л) 3,7±0,3 3,641:1,0

Лейкоциты (хЮ* /л) 7,26±0,3 9,26+2,1»

Общий белок (г/л) 74,2±3,51 61,1512,33*

Альбумины (%) 54,б±0,72 43,11±0,95*

Глобулины (%): а1 5,6±0,36 8,15±0,11*

а2 10,5+0,71 12,6710,82*

В 12,6±0,4 13,61+0,27

У 16,7±0,35 21,5610,36*

Глюкоза (ммоль/л) 4,4+1,1 6,9011,28*

АСАТ (мкмоль/л) 80,1±5,7 112,1±42,51*

АЛАТ (мкмоль/л) 138,3±9,5 173,64128,10

Билирубин (ммоль/л) 11,3±2,6 23,17+1,51*

Мочевина (ммоль/л) 5,35±0,13 6,97±1,8*

Холестерин (ммоль/л) 4,6±0,9 5,0510,66*

Липопротеиды (ммоль/л) 3,5+0,6 5,4910,32*

*-величины статистически значимы при сравнении с показателями здоровых людей, Р<0,05 Установлен лейкоцитоз (9,26+2,1x109 /л), умеренное снижение уровня общего белка (61,15±2,33 г/л) и альбуминов (43,11 ±0,95%). При этом было увеличено содержание глюкозы до 6,90±1,28ммоль/л, АСАТ до 112,1+42,51мкмоль/л, биллирубина до 23,17±1,51ммоль/л, мочевины до 6,97±1,8 ммоль/л, холестерина до 5,05±0,66 ммоль/л, а липопротеидов до 5,49+0,32 ммоль/л.

Как видно из представленных данных, выявленные отклонения показателей гомеостаза были в пределах физиологических колебаний, отражая активизацию механизмов защиты (компенсацию) у больных с острым одонтогенным сепсисом.

Проведенные исследования позволили установить у больных с начальной формой острого одонтогенного сепсиса существенный дефицит объема циркулирующей плазмы -15,8%, в сравнении с контрольными величинами. При сравнении концентрационных показателей с абсолютными величинами в соответствии с реальным О ЦП, были установлены существенные различия (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные значения показателей гомеостаза

у больных с начальной формой острого одонтогенного сепсиса (М±ц)

Показатель Концентрационный показатель Абсолютный показатель с учетом реального ОЦП

Контроль (здоровые люди) п=15 Больные п=16 отклонение % Контроль (здоровые люди) п=15 Больные п=16 отклонение %

Объем циркулирующей плазмы - - - 3,3910,15 л 2,8510,32 л -15,8

Общее ко-лич. циркуляр. гемоглобина 121,3±3,4 г/л 119,02±3,2 г/л -1,9 411,218,2 г 339,2+5,8 г -12,0

Общее ко-лич. циркулирующего белка 74,2±4,01 г/л 61,15±2,33 г/л -17,6 251,515,1 г 174,2713,1 г -30,7

Общее количество лимфоцитов 1,9610,06 х109/л 1,4+0,1 х109/л -28,5 6,411,2 х109 3,9910,1 хЮ9 -39,9

Общее ко-ли-чество Т-лимф. 1,05±0,05 х109/л 0,8510,08 х109/л -19,0 2,9±0,81 х109 2,4210,03 хЮ9 -32

Общее ко-личе-ство В-лимф. 0,53±0,04 х109/л 0,1210,08 х109/л -77,3 1,7910,05 хЮ9 0,3410,01 хЮ9 -80,8

Общий пул иммуноглобулинов 14,5510,4 г/л 19,4610,5 г/л +33,7 49,3211,9 г 55,4612,7 г +12,4

*-величины статистически значимы при сравнении с показателями здоровых людей, Р<0,05.

Из данных приведенных в таблице, следует, что концентрационные показатели и абсолютные величины, отражая уровень содержания исследуемых компонентов гомеостаза, имели существенные различия. Так содержание обще-

го циркулирующего белка в разгар заболевания оказалось сниженным почти вдвое в сравнении с его концентрационным показателем.

Дефицит общего количества лимфоцитов, Т- и В- популяций лимфоцитов также оказался при пересчете на абсолютное значение более значительным. В тоже время общий уровень иммуноглобулинов в их абсолютном значении оказался повышенным, но уже в гораздо меньшей степени, чем при пересчете с учетом показателя концентрации.

Таким образом, у больных с начальной формой острого одонтогенного сепсиса при расчете абсолютных значений исследуемых показателей, было установлено достоверное и существенное снижение общего циркулирующего белка, количества лимфоцитов их Т-и В- популяций.

Клинико-лабораторная характеристика септицемической формы острого одонтогенного сепсиса Для септицемии оказались характерными жалобы общего характера, отражающие многообразие проявления синдрома эндогенной интоксикации. Продолжительность заболевания до госпитализации составила в среднем 7-9 суток. Местный воспалительный процесс распространялся на 4-6 и более клет-чаточных пространств лица и шеи. Клиническая манифестация фоновых заболеваний оказалась отчетливо выраженной. Изменения показателей гомеостаза

существенно отличались от контрольных значений (табл. 4).

Таблица 4

Основные показатели гомеостаза у больных с септицемией (Mis)

Показатели Контроль (здоровые) п=15 Больные п=42

НЬ (г/л) 121,3+3,4 117,4±3,1*

№ 0,44±0,02 0,39+0,06

Эритроциты (х1017 /л) 3,7±0,3 3,16+0,8*

Лейкоциты (х10у /л) 7,26±0,3 8,31±0,86*

Общий белок (г/л) 74^2+3,51 56,11±4,30*

Альбумины (%) 54,6±0,72 41,79±3,18*

Глобулины (%): а1 5,6+0,36 8,25±0,21*

а2 10,5±0,71 12,7±0,71*

3 12,б±0,4 11,44±0,7

У 16,7±0,35 23,26±0,56*

Глюкоза (ммоль/л) 4,4±1,1 6,9±0,71*

АСАТ (мкмоль/л) 80,1 ±5,7 132,24±18,41*

АЛАТ (мкмоль/л) 138,3±9,5 189,43±13,1*

Билирубин (ммоль/л) 11,3 ±2,6 24,45±1,11*

Мочевина (ммоль/л) 5,35±0,13 8,23±0,66*

Холестерин (ммоль/л) 4,6±0,9 5,81±0,21

Липопротеиды (ммоль/л) 3,5±0,6 5,3±0,14

*-величины статистически значимы при сравнении с показателями здоровых людей, Р<0,05.

Изменения клеточного состава показали наличие анемии (снижение гемоглобина до 117,4±3,1г/л, числа эритроцитов до 3,16±0,8х1012/л). Количество лейкоцитов было увеличено до 8,31±0,86x109/л.

Содержание общего белка составило 56,11±4,3г/л, а альбуминов 41,79±3,18г/л, что ниже контрольных величин на 24,35 и 23,5% соответственно. Концентрация глобулинов была повышена: а1- 8,25+0,21%, а2- 12,7±0,71%, а у- 23,26±0,56%.

Уровень глюкозы составил 6,9±0,71 ммоль/л. Содержание трансаминаз, общего билирубина и мочевины оказались повышенными в сравнении с контрольными величинами: АсАт на 65%, АлАт на 36,9%, общего билирубина на 116%, мочевины на 53,8% в сравнении с контрольным уровнем. Объем циркулирующей плазмы у больных с септицемией был ниже аналогичного показателя у здоровых людей на 17%. При сравнении рутинных концентрационных показателей гомеостаза с аналогичными показателями с учетом дефицита О ЦП были установлены отчетливые различия (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительные значения показателей гомеостаза у больных с септицемией (Mis)

Показатель Концентрационный показатель Абсолютный показатель с учетом реального ОЦП

Контроль (здоровые люди) п=15 Больные п=42 отклонение % Контроль (здоровые люди) п=15 Больные п=42 отклонение %

Объем цирк-плазмы 3,12±0,34 л 2,59±0,41 л -17,0

Общее ко-лич. цирк, гемоглобина 121,3±3,4, г/л 117,4±3,1 г/л ■за 410,818,23 ,г 304,06±7,3 г -26

Общее ко-лич. цирк, белка 74,2±4,01 г/л 56,11±4,3 г/л -24,3 251,2915,1, г 145,32±3,8 ,г -42,1

Общее колот. лимфоцитов 1,96±0,06 х10% 1,2810,03 х109/л -34,6 6,6411,2 х109 3,31±0.09 хЮ -50,1

Общее колот. Т лимфоцит. 1,05±0,05 х109/л 0,78±0,091 хЮ'/л -25,2 3,56±0,81 хЮ 2,02±0,1 хЮ9 -43,2

Общее колот. В-лимфоцит. 0,53±0,04 х109/л 0,131±0,01 х109/л -75,3 1,7910.05 хЮ 0,34±0,003 хЮ -81,0

Общий пул иммуноглобулинов 14,55±0,4, г/л 19,46±0,5 г/л +33,7 49,28±1,9 г 50,8914,9, г +3,3

*-величины статистически значимы при сравнении с показателями здоровых людей, Р<0,05.

Исходя из данных таб. 5 установлены существенные различия концентрационных и абсолютных значений исследуемых показателей

Так дефицит содержания белка в расчете на концентрационный показатель составил 24,3%, а с учетом ОЦП 42,1%. Дефицит общего циркулирующего гемоглобина составил не 3,2%, а 26% с учетом ОЦП.

Были установлены существенные различия концентрационных и абсолютных значений по общему количеству циркулирующих лимфоцитов, Т- и В-популяций. При перерасчете показателей с учетом ОЦП установленные отклонения свидетельствовали о существенном угнетении противоинфекционной защиты. По общему количеству Т-лимфоцитов их дефицит составил 25,2%, а с учетом гиповолемии 43,2%. Дефицит общего количества В-лимфоцитов составил 75,3%, а с учетом реального показателя ОЦП уже 81%.

Таким образом, у больных с септицемической формой острого одонто-генного сепсиса установлены глубокие изменения практически всех показателей клеточного и гуморального иммунитета с более выраженным дефицитом В-лимфоцитов.

Клинико-лабораторная характеристика септикопиемической формы острого одонтогенного сепсиса

У больных с септикопиемической формой острого одонтогенного сепсиса клинико-лабораторный симптомокомплекс оказался предельно выраженным. Преобладали жалобы общего характера: на нарастающую слабость, стойкую головную боль, гипертермию, суставные и мышечные боли, неприятные ощущения в области грудной клетки, нередко в правом подреберье, поясничной области. Отмечались признаки гипофункционирования ЦНС: безразличие к своему состоянию, пассивность, быстрое эмоциональное истощение, оглушенность в последующем у части больных переходящая в бред и кому.

Местный воспалительный процесс протекал с преобладанием явлений альтерации с формированием флегмон многочисленных клетчаточных пространств и развитием воспалительной реакции преимущественно по гнилостно-некротическому типу.

Изменения основных показателей гомеостаза у больных с септикопиемической формой сепсиса оказались существенно нарушенными (табл. 6).

Так у больных была выявлена значительная анемия, о чем свидетельствует снижение гемоглобина до 96,9±31,1г/л, почти вдвое был снижен показатель гематокрита- 0,25±0,07, уровень эритроцитов составил 3,12±0,7 х1012/л. Определялась диспротеинемия со снижением содержания общего белка и альбуми-

нов до 52,0±8,44г/л и 42,0±7,2% соответственно. Концентрация глобулинов была повышена: а1- до 9,0±1,02%, у- до 25,5±3,67%.

Таблица 6

Основные показатели гомеостазау больных с септикопиемией (М±$)

Показатели Контроль (здоровые) п=15 Больные: п=20

НЬ (г/л) 121,3±3,4 96,0131,1*

Ш 0,44±0,02 0,25Ю,07

Эритроциты (х10"/л) 3,7+0,3 3,1210,7

Лейкоциты (х10*/л) 7,26±0,3 6,0211,71*

Общий белок (г/л) 74,2±3,51 52,018,44*

Альбумины (%) 54,6+0,72 42,017,2*

Глобулины (%): а1 5,6±0,36 9,011,02*

а2 10,5+0,71 13,010,86

0 12,6±0,4 15,012,8

у 16,710,35 25,5+3,67*

Глюкоза (ммоль/л) 4,4+1,1 6,1611,8*

АСАТ (мкмоль/л) 80,115,7 117,55130,4*

АЛАТ (мкмоль/л) 138,319,5 179,56131,22*

Билирубин (ммоль/л) 11,312,6 24,4711,1*

Мочевина (ммоль/л) 5,35+0,13 8,2912,1*

Холестерин (ммоль/л) 4,6+0,9 5,7710,6*

Липопротеиды (ммоль/л) 3,5+0,6 5,9+0,8*

*-величины статистически значимы при сравнении с показателями здоровых людей, Р<0,05.

Был существенно увеличен уровень трансаминаз, билирубина, мочевины холестерина и липопротеидов. Уровень глюкозы составил 6,16±1,8 ммоль/л.

Таким образом, изменения гомеостаза носили неспецифический характер и проявлялись анемией, диспротеинемией, гиперферментемией, нарастанием концентрации белковых метаболитов.

По результатам исследования было установлено, что объем циркулирующей плазмы у больных с септикопиемией был снижен на 19,8%. При сравнении анализируемых концентрационных показателей с аналогичными с учетом объема циркулирующей плазмы отмечены более существенные различия (табл. 7).

Как видно из представленных данных дефицит общего циркулирующего гемоглобина составил -20,8%, а с учетом ОЦП -36,1%. При этом дефицит общего циркулирующего белка составил -30%, а с учетом ОЦП -43,4%.

При анализе показателей иммунитета установлен дефицит количества лимфоцитов -34,1%, а с учетом ОЦП -46,9%. По общему количеству Т-лимфоцитов дефицит составил 27,6%, но при перерасчете на ОЦП этот показатель составил 41,6%.

Таблица 7

Сравнительные значения показателей гомеостазау больных _с септикопиемией (М±ъ)_

Показатель Концентрационный показатель Абсолютный показатель с учетом реального ОЦП

Контроль (здоровые люди) п= 15 Больные п=20 отклонение % Контроль (здоровые люди) п=15 Больные п=20 отклонение %

Объем цирку лирующей плазмы 3,10±0,23 л 2,49±0,32 л -19,8

Общее колич. циркулируют. гемоглобина 121,3+3,4 г/л 96,0+3,1 г/л -20,8 374,3+5,9 г 239±5,8 г -36,1

Общее колич. циркулируют белка 74,2±4,01 г/л 52,0±8,44 г/л -30 228,96±3,4 г 129,48+3,1 г -43,4

Общее колич. лимфоц. 1,96*0,06 х109/л 1,29±0,05 х109/л -34,2 6,05±0,8 хЮ9 3,21±0,1 хЮ9 -46,9

Общее колич. Т-лимф. 1,05+0,0 5х109/л 0,76±0,05 х109/л -27,6 3,24±0,2х 109 1,89±0,03 хЮ9 -41,6

Общее колич. В-лимф. 0,53±0,04 х109/л 0,12±0,003х 109/л -77,3 1,62±0,04 хЮ9 0,29±0,01 хЮ9 -81,5

Общий пул иммуноглобулин. 14,55±0,4, /л 17,54±0,5 г/л +20,5 44,9±2,4, г 43,6±2,7 г -2,7

*-величины статистически значимы при сравнении с показателями здоровых людей, Р<0,05.

Дефицит общего количества В-лимфоцитов был равен 77,3%, а с учетом гиповолемии уже 81,5%, Изменений концентрационного показателя общего пула иммуноглобулинов не отмечено, но с учетом ОЦП выявлен дефицит 2,7%.

Таким образом, у больных с септикопиемией установлены глубокие изменения практически всех показателей клеточного и гуморального иммунитета с наиболее выраженным дефицитом В-лимфоцитов. Полученные нами данные о состоянии гомеостаза с учетом форм сепсиса у стоматологических больных отражают общие закономерности клинико-лабораторных проявлений заболевания и характеризуются динамичностью развития.

Лечение острого одонтогенного сепсиса.

Неудовлетворенность результатами лечения контрольной группы больных (повторные операции составили 23%, количество осложнений 32,8%, средняя продолжительность лечения 35,2 дня, летальность 20,1%) предопределила необходимость совершенствования лечебных мероприятий.

Разработанная программа комплексного лечения с направленной коррекцией выявленных иммунных нарушений, была реализована у 48 больным острым одонтогенным сепсисом основной группы в возрасте от 18 до 75 лет с учетом формы сепсиса.

Несмотря на сохранение общих принципов программы комплексного лечения, включающей предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство (одномоментную или этапную хирургическую санацию первичных очагов поражения) и послеоперационную терапию, в отдельные компоненты этой программы были внесены определенные изменения.

Задачи предоперационного периода включали детализированное определение нозологической формы заболевания, объективизацию тяжести заболевания, оценку функциональных возможностей систем жизнеобеспечения и проведение предоперационной подготовки.

Стандартная программа предоперационной подготовки была выполнена 18 (60%) больным контрольной группы. В то же время направленная предоперационная подготовка в виде трех вариантов, адаптированных к форме сепсиса и тяжести заболевания, была проведена всем 48 (100%) больным основной группы.

Из 48 (100%) больных основной группы у 22 (45,8%) больных состояние было оценено как компенсированное (преимущественно больные с начальной формой сепсиса); 17 (35,4%) больных - субкомпенсированное (преимущественно больные с септицемией) и декомпенсированное- 9 (18,75%) (больные с сеп-тикопиемической формой сепсиса).

Исходя из этого первый вариант предоперационной подготовки, адаптированный к компенсированному состоянию больных, был проведен 22 (45,8%) больным основной группы. Основной его задачей было снижение чрезмерных адренергических реакций, болевых ощущений, устранение гипертермии. С этой целью использовали транквилизаторы, антипиретики, наркотические и ненаркотические анальгетики, спазмолитики. Для обеспечения повышенных энергозатрат - введение глюкозированных растворов.

Второй вариант предоперационной подготовки, адаптированный к суб-компенсированному состоянию больных, был проведен 17 (35,4%) больным основной группы. Его задачей было устранение чрезмерных токсических влияний, компенсация волемических расстройств, гиперкоагуляции, гипопротеине-мии. Для этого использовались инфузионные среды направленного гемодина-мического действия(полиглюкин), гемореологического (реополиглюкин, рео-макродез, рефортан), плазмы, растворов альбумина, солевых, глюкозированных растворов, глюкокортикоидов.

Девяти (18,75%) больным основной группы с декомпенсированным состоянием был выполнен третий вариант предоперационной подготовки. Основной его задачей было повышение пропульсивной способности миокарда, ком-

пенсация гиповолемии, устранение белкового дефицита, коррекция гипергликемии, особенно у больных с тяжелой формой сахарного диабета.

Проведение полноценной, сбалансированной и контролируемой предоперационной подготовки позволило выполнить в должном объеме хирургические вмешательства на первичном очаге инфицирования у всех 48 больных основной группы.

Объем хирургического вмешательства был различным и ориентирован на тип воспалительной реакции. Хирургические вмешательства на первичном очаге были выполнены у всех 78 больным основной и контрольной группы. У 48 больных основной группы операции выполнялись не только с учетом традиционных критериев, но и результатов интраоперационной ревизии с оценкой преобладания в ране процессов экссудации или альтерации, прогнозируемых путей распространения воспалительного процесса и максимально возможным иссечением жизнеспособных тканей (таблл.8).

Таблица8

Количественная характеристика больных в соответствии с типом

гнойного воспаления и объемом оперативного пособия

Группа больных Тип гнойного воспаления Итого

гнойное воспаление гнойно-некротическое гнилостно-некротическое гангренозное

Объем оперативного пособия

вскрытие и дренирование всех вовлеченных в воспалительный процесс клетча-точных пространств широкое раскрытие клет-чаточных пространств, частичная хирургическая обработка, дренирование максимальное раскрытие всех вовлеченных клетчаточ-ных пространств до здоровых тканей, полное иссечение некротизированных тканей, ревизия клетчаточных пространств по путям возможного распространения, постановка длительного раневого диализа широкие множественные разрезы с рас-сечениием на всю глубину пораженных тканей, превентивная перевязка крупных сосудов, некрэк-томия, круглосуточный диализ, последующие этапные некрэктомии

Контрольная 30 - - - 30

Основная 15 21 10 2 48

Всего 45 21 10 2 78

Как видно из представленной таблицы у 30(100%) больных контрольной группы операции выполнялись в классическом варианте операции вскрытия и дренирование флегмоны в соответствии с распространением ОВП и вовлечени-

ем в него клетчаточных пространств. В то же время традиционный вариант операции был проведен у 15(31,25%) больных основной группы, у которых воспалительный процесс протекал с преобладанием явлений экссудации. Расширенные варианты хирургического пособия были выполнены у 33(68,75%) больных основной группы.

Реализация такой хирургической тактики в программе комплексного лечения обеспечила снижение процента повторных операций в послеоперационном периоде до 14,3% против 23% в контрольной группе.

Выбор метода обезболивания в ходе хирургического вмешательства определялся локализацией, распространенностью очага гнойной инфекции, состоянием систем жизнеобеспечения и сохранностью их компенсаторных возможностей.

Выполнение более масштабных и травматичных вмешательств в основной группе предопределили необходимость использования различных вариантов общей анестезии у 40(83,3%). В тоже время общая анестезия у больных контрольной группы была выполнена только у 15(50%) больных.

Основу лечения в послеоперационном периоде составляли мероприятия по коррекции и нормализации нарушенного гомеостаза, детоксикации организма, включая проведение антибактериальной, гипосенсибилизирующей и противовоспалительной терапии. Предметом особого внимания в программе комплексного лечения было проведение направленной иммунокоррекции.

Первоначальная компенсация гиповолемии осуществлялась введением инфузионных сред, направленного и компенсаторного действия (полиглюкин, хесол, рефортан, реополиглюкин), коллоидных растворов, растворов альбумина, плазмы (нативной, сухой, свежезамороженной). Трансфузии эритроцитар-ной массы проводили только у больных с низким показателем содержания эритроцитов (менее 2,5 х 1012/л) и гемоглобина (менее 80 г/л).

Ежесуточный объем инфузии колебался от 30-75 мл/кг веса. На фоне многофункциональной инфузионно-трансфузионной терапии вводились препараты, улучшающие деятельность сердечной мышцы и пропульсивную способность миокарда.

Для восстановления ОЦК средний объем инфузии составлял 40-50 мл/кг веса больного. В последующие дни объем инфузионной терапии снижался в зависимости от возможности перехода на энтеральное питание, стабилизации клинических проявлений болезни и был в среднем 30 40 мл/кг веса.

Нормализация периферического кровообращения и восстановление ОЦК и адекватного диуреза приводило к стабилизации кислотно-щелочного равно-

весия. Восполнение гиповолемии и стабилизация уровня электролитов в сочетании с коррекцией деятельности сердечно-сосудистой системы нормализовало сердечный ритм, увеличивало сердечный выброс, что улучшало перфузию тканей и органов (иммунокомпетентных в том числе), снижало гипоксию и способствовало восстановлению их функций.

Мероприятия по детоксикации организма заключались в проведении направленной инфузионной терапии с использованием плазмозаменителей направленного действия (неокомпенсан, реамберин, гепасол).

Методы экстракорпоральной детоксикации (ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), гемосорбция, плазмаферез) были использованы в лечении девяти больных контрольной и 32 больных основной группы. У 12 больных основной группы проводились инфузии растворов, барботированых озоном.

Метод энтеросорбции для усиления эффекта инфузионно- детоксици-рующей терапии был использован у 28 больных основной группы.

Препараты, ингибирующие в той или иной степени повышенный протео-лиз (гордокс, контрикал, трассилол) также были использованы в программе комплексного лечения у семи больных контрольной группы и у 32 больных основной группы.

Установленная диспротеинемия с дефицитом общего циркулирующего белка в пределах от 17,6% до 30% была основанием для проведения направленной коррекции белковой недостаточности.

Учитывая, что формирование белковой недостаточности у септических стоматологических больных обусловлено сочетанием многих факторов (вынужденное частичное или полное голодание в связи с блокадой начального отдела пищеварительного тракта, преобладание катаболической направленности метаболических реакций организма, большие потери белка с гноем, снижение бел-ково-синтетической функции печени), предопределило тактику коррекции белковой недостаточности.

Для экстренного восполнения ОЦБ проводили трансфузии белковых препаратов крови, свежезамороженной плазмы. Наряду с этим стремились обеспечить в максимально ранние сроки питание естественным путем. Вместе с тем реализовывались принципы активного лечения гнойных ран с закрытием их в максимально ранние сроки. Гепатопротекторы (эсенциале) использовались в комплексном лечении всех больных основной группы.

Особенности контингента больных предопределили необходимость учета выбора антибактериальных препаратов не только в соответствии с формой и фазой сепсиса, но и фоновой патологией. Так при выборе антибактериальных

средств, их дозировок, путей введения и продолжительности использования учитывался режим кровообращения (гипер- и гиподинамический), состояние и функциональные возможности основных органов, ответственных за регуляцию и реализацию метаболического гомеостаза. Антибиотики, обладающие гепато-и нефротоксическим действием не использовались. Превышение дозировок допускалось преимущественно при гипердинамическом и снижение при гиподи-намическом режиме. При внутричерепных осложнениях системная антибактериальная терапия дополнялась регионарной путем катетеризации ветвей наружной сонной артерии. В последние годы использовались антибиотики карбо-пенемового ряда (меронем, меропенем)

Первоначально проводимая эмпирическая, а затем целенаправленная антибактериальная терапия имела максимальную продолжительность 3-4 недели (3 курса лечения по 7-10 дней) и не превышала 25-28 суток.

Учитывая спектр действия, низкий процент побочных явлений и осложнений, предпочтение отдавалось антибиотикам цефалоспоринового ряда, кар-бонепенемам, фторхинолонам и имидазоловым препаратам.

При установлении возбудителя неклостридиальной анаэробной инфекции всегда использовались производные имидазола. Продолжительность лечения находилась в полном соответствии с инструкцией по применению препаратов.

При формировании комплекса мероприятий, направленных на обеспечение достаточной противоинфекционной защиты у больных с сепсисом мы исходили из показателей состояния иммунитета в соответствии с формой заболевания и индивидуальных данных неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма.

Учитывая современные представления о наиболее вероятных механизмах возникновения и развития изменений иммунитета в условиях прогрессирующей бактериальной инфекции, коррекцию выявленных нарушений проводили с патогенетических позиций. При этом мы учитывали, что основу этих нарушений составляет влияние следующих факторов: гипоксия, прогрессирующая интоксикация и белковая недостаточность.

В условиях прогрессирующего сепсиса решающее влияние этих факторов не вызывает сомнения. В этой связи коррекция выявленных нарушений иммунитета, включала лечебный комплекс, направленный на восстановление адекватного кровообращения с одномоментным устранением гемической, гипокси-ческой и циркуляторной гипоксии, метаболических расстройств, токсических влияний, на фоне проведения которых и осуществлялась заместительная, а затем и иммуностимулирующая терапия.

Объем лечебных мероприятий, последовательность их выполнения, выбор отдельных компонентов лечебной программы проводился с учетом формы сепсиса и изменений показателей иммунитета.

Целью направленной иммунотерапии в программе комплексного лечения больных с острым одонтогенным сепсисом было достижение клинического эффекта и оптимального уровня показателей иммунитета, необходимых для выздоровления больного.

При выборе методов и средств лечения иммунных расстройств ориентировались не только на классические концентрационные показатели гомеостаза, но и в первую очередь на исследование абсолютных значений с учетом объема циркулирующей плазмы. У всех больных независимо от формы и фазы сепсиса мероприятия по иммунокоррекции проводились всегда на фоне базовой терапии, предусматривающей применение одномоментной и комплексной коррекции выявленных нарушений кровообращений, обменных процессов, гемокоа-гуляции, проведение детоксицирующей терапии. При этом учитывалось, что иммунокоррекция должна осуществляться с патогенетических позиций с обязательным устранением или снижением влияния факторов, способствующих возникновению и нарастанию расстройств иммунитета. В связи с этим, у больных с начальной формой сепсиса при компенсированном в целом состоянии систем жизнеобеспечения считали возможным на фоне комплексного базового лечения проведение иммуностимулирующей терапии. При этом также учитывалось, что при обследовании больных с начальной формой острого одонтогенного сепсиса уже была выявлена компрометация Т и В звена иммунитета.

Был использован препарат тимуса - Тактивин, который опосредованно способствует пролиферации и созреванию субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. Под влиянием тимусных пептидов происходит изменение функционального состояния иммунной системы, преимущественно Т-звена. Конечный эффект Так-тивина опосредован стимуляцией генерацией и эмиграцией тимоцитов, эмиграцией Т и В лимфоцитов костного мозга, а также мобилизацией клеток памяти из герминативных центров. Тактивин усиливает пролиферацию и миграцию Т-клеток в тимусе, а в периферических органах кроветворение их миграцию (М.М. Дейл, Дж.К. Формен, 1998; С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина, 1998; Е.А. Корнева, 1993). Тактивин применяли по 1 мл ежедневно подкожно 3-10 инъекции на курс лечения в соответствии с рекомендациями (Д. П. Линдер, О.Н. Сте-ценко, JI.B. Тапакова, 1988).

У больных с начальной формой сепсиса длительность использования Тактивина составила 4-5 суток.

Изменения основных показателей иммунитета у больных с начальной формой острого одонтогенного сепсиса приведены на рис. 3. При септицемии у больных выявлены нарушения гомеостаза по типу субкомпенсации в сочетании с иммунодефицитом гуморального звена иммунитета, ■—.......................———гшфщгга-

Рис. 3 Изменения показателей иммунитета в контрольной и основ■ ной группе больных с начальной формой сепсиса.

Наряду с необходимыми мероприятиями по устранению гиповолемии, снижению интоксикации, улучшению реологических свойства крови, введения энергонасыщенных глюкозо и спиртосодержащих растворов, белковых препаратов, эритроцитарной массы проводился короткий курс иммунозаместнтсльном терапии с введением свежезамороженной плазмы в течение 3-4 суток. При стабилизации воспалительного процесса на фоне продолжающегося комплексного лечения и появившейся положительной тенденции изменений основных показателей иммунитета и гомеостаза в целом, проводилась иммуностимулирующая терапия. Для этих целей также был использован препарат Тактивин в течение 5-7 суток.

Изменения основных показателей иммунитета у больных с септицеми-ческой формой острого одонтогенного сепсиса приведены на рис, 4,

У больных с септикопиемией установлены признаки декомпенсации отдельных органов и систем организма. В острой фазе заболевания проводилась только иммунозаместительная терапия на фоне расширенного и многофактор-

ного лечения с использованием альтернативных методов детоксикации (экстракорпоральное воздействие на кровь) и устранение синдрома гипоциркуляции, обусловленного сочетанием волемических, кардио-гемодинамических и мета-болическихрасс тройст в.

Лимфоциты

_!ам_

норма —•— комтр.ф до лечения

контр.гр. после лечения ......основная гр.дО печения

основная гр.после лечения

Рис. 4 Изменения показателей иммунитета в контрольной и основной группе больных с септицемией.

В плане воздействия на систему иммунитета в общей программе комплексного лечения использовались трансфузии свежезамороженной и нативной плазмы в течение 5-7 дней, а при наличии анемии (гемоглобин 80 г/л и ниже) эритроцитарной массы (редко цельная кровь). Такая иммунозаместительная терапия проводилась всем 12 больным с септикопиемией. Иммунокорригирую-щую терапию начинали, как правило, с 8-10 суток с момента госпитализации и продолжалась 10 суток на улучшения и стабилизации основных показателей кровообращения, обменных процессов и иммунитета.

Изменения основных показателей иммунитета у больных с сеггтико-пиемической формой острого одонтогенного сепсиса приведены на рис. 5.

Оценку результатов лечения больных острым одонтогенным сепсисом проводили с учетом изменений показателей гомеостаза, динамике клинических проявлений, количеству осложнений (септический шок, декомпенсированная

ОДН, аррозионные кровотечения, гипергликемическая кома), проценту повторных операций в связи с прогрессированием местного воспалительного процесса, продолжительности лечения в стационаре и уровню летальности. Проведенные исследования позволили выявить существенные различия в основной и контрольной группе больных (табл. 9). Из приведенной таблицы следует, что проведенный много факторный анализ позволил установить существенное снижение осложнений и повторных операций при сокращении средней продолжительности лечения и самое главное обеспечил общее снижение летальности у больных с острым одонтогенным сепсисом. Судя по интегральным показателям продолжительности лечения и летальности были достигнуты определенные успехи. Общая продолжительность нахождения больных в стационаре уменьшилась на 4,7 койко-дня (с 35,2 до 30,5), летальность на 4,6 (с 20,)% до 15,5%).

норма

-# - основная гр.до лечения - основная гр.после лечения

Звгоцитоз

Т-лимф

норма -100%

Т-яелперы

Тч^прессоры

Рис. 5 Изменения показателей иммунитета показателей иммунитета в контрольной и основной группе больных с септикопиемией.

Тем не менее, нельзя не отметить, что лечение больных сепсисом остается насущной проблемой и требует дальнейшего изучения.

В этой связи становится очевидным, что концентрация усилий только в направлении углубленного изучения механизмов возникновения и развития заболевания, совершенствование методов лечения уже недостаточны.

Таблица 9

Сравнительные результаты лечения острого одонтогенного сепсиса в контрольной и основной группах больных

Группа больных Количество больных Количество осложнений (%) Количество повторных операции (%) Длительность лечения у выздоровевших (койко-день) Летальность (%)

контрольная 30 32,8 23 35,2 20,1

основная 48 22,8 14,3 30,5 15,5

При сохранении тенденции к росту числа больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания с явлениями декомпенсации систем жизнеобеспечения, улучшение результатов лечения представляется весьма проблематичным.

Выход из сложившейся ситуации на уровне медицинских решений может быть обеспечен активизацией усилий в направлении санитарно-просветительной работы среди населения, пропаганде здорового образа жизни, выполнения комплекса мер по гигиене полости рта, исключению самолечения, перманентному повышению профессиональной подготовки врачей стоматологов и челюстно-лицевых хирургов по основным направлениям современной стоматологии.

ВЫВОДЫ

1. В условиях специализированного челюстно-лицевого стационара из 11338 человек (период наблюдений 1990-2000 гг.) находившихся на лечении с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи, сепсис был диагностирован у 78 больных. Группу сравнения составили 30 больные с острым одонто-генным сепсисом - период наблюдения с 1990-1995г., в основную группу выделено 48 больных, находившихся на лечении с 1996-2000г.

2. Разработанная программа комплексной диагностики, включающая динамический анализ основных клинических проявлений заболевания и показателей гомеостаза, позволила повысить эффективность ранней диагностики (первые сутки с момента госпитализации).

3. Основой раннего выявления сепсиса и дифференциальной диагностики форм заболевания является многофакторный и динамический анализ всех данных комплексных клинических и лабораторных исследований, направлен-

ных на объективную оценку состояния жизненно важных органов и систем организма.

4. Наличие фоновой патологии с очевидной компроментацией системы иммунитета, существенно повышает возможность осложнения заболевания сепсисом (41% при заболеваниях сердца и легких, 18% у больных диабетом, 6,4% при болезнях почек и 28,2% при частых простудных заболеваниях). У 85% больных сепсис развился на фоне измененной реактивности организма и был обусловлен заболеваниями систем кровообращения, дыхания, пищеварения, эндокринной и их сочетаний.

5. Проведенные комплексные исследования позволили выявить кли-нико-лабораторные критерии, определяющие основные типы нарушений системы иммунитета. Для начальной формы сепсиса была характерна формула мишени ЬГ п" В'п Тс Iдля септицемии ЬГ ш" В'щ Т"с пдля септикопиемии ЬГ ш В ш Тс п •

6. Для объективной оценки тяжести заболевания и системной гомео-статической реакции организма следует производить расчет и определение не только концентрационных, но и абсолютных величин основных показателей обменных процессов и иммунитета.

7. Основным положением иммунокорригирующей терапии было использование средств иммунной стимуляции (тактивин) при сохранении активности системы защиты-компенсация (начальная форма сепсиса), сочетание им-мунозаместительной терапии и стимулирующей терапии в острой фазе заболевания (септицемическая форма сепсиса) и проведение настойчивой и длительной иммунозаместительной терапии с включением средств иммуностимулирующей терапии во время стабилизации клинических и лабораторных показателей (септикопиемическая форма сепсиса). Проведение направленной иммунокорригирующей терапии оправдано только на фоне комплексной патогенетически обоснованной базовой фармакологической и многокомпонентной инфу-зионно-трансфузионной терапии, нацеленной на устранение гипоксии, интоксикации, нарушений обменных процессов и системы гемокоагуляции.

8. Результаты лечения больных (снижение количества повторных операций с 23% до 14,3%, количества послеоперационных осложнений с 32,8% до 22,8%, сокращение общей продолжительности пребывания в стационаре с 35,2 до 30,5 койко-дня, летальности с 20,1% до 15,5%), свидетельствуют о достаточно высокой эффективности разработанной программы лечения острого одонто-генного сепсиса..

9. Обследование и лечение больных с острым одонтогенным сепсисом следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной больницы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности челюстно-лицевых хирургов, занимающихся вопросами диагностики и лечения гнойных заболеваний и одонто-генного сепсиса, следует учитывать особенности их течения на фоне исходно измененной реактивности организма.

2. программа исследования больных с одонтогенным сепсисом должна быть комплексной и включать определение основных параметров кровообращения обменных процессов и иммунитета.

3. Для объективной оценки исследование состояния иммунитета следует проводить исследования с учетом объема циркулирующей плазмы одним из существующих методов.

4. Направленная коррекция иммунитета должна проводиться с патогенетических позиций и включать комплекс мероприятий по устранению основных причин иммунологических нарушений с одномоментным и (или) последующим проведением заместительной и стимулирующей иммунотерапии.

5. Организация системы обследования и лечения больных с острым одонтогенным сепсисом должна проводиться по централизованному принципу в условиях специализированного челюстно-лицевого отделения многопрофильной больницы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Губин А.М. Иммунологические нарушения и их коррекция в лечении гнойно-септических заболеваний на фоне сахарного диабета/ А.М. Губин, Б.В. Лунев, A.A. Посельский, О.ВЛазутиков // (Intern, jorn. Immunoreab. - №2 (Тез. 2 Международ, конгресса по иммунологии и иммунореабилитации), Анталия (Турция), 1996. - №400 - С. 165,

2. Харитонов Ю.М. Современные возможности диагностики и лечения острого одонтогенного сепсиса/ Ю.М.Харитонов, А.АЛосельский, Б.В. Лунев //Вопросы клинической стоматологии: сборник научных трудов. -Выпуск 7. - Воронеж, 1997.-С. 114-118.

3. Губин М.А. Способ оценки состояния иммунитета у больных с хирургическим сепсисом/ А.М. Губин, А.М.Земсков, А.А.Посельский, А.М.Губин. - Рацпредложение №2304 от 09.03.98.

4. Харитонов Ю.М. Комплексная иммунокоррекция в лечении больных с острым одонтогенным сепсисом/ Ю.М.Харитонов, А.А.Посельский, Л.В.Шевченко, А.Н.Будаев//Материалы 5 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2000.-С.137.

5. Посельский A.A. Тактика коррекции иммунологических нарушений в комплексном лечении одонто генного сепсиса/ A.A. Посельский, НЛ. Елькова// Материалы международной научно-практической конференции: Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Великий Новгород, 2003. - С. 51.

6. Елькова Н.Л. Посельский A.A. Оценка эффективности направленной иммунокоррекции в комплексном лечении острого одонтогенного сепсиса/ НЛ. Елькова, A.A. Посельский //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- Москва, 2005. - С. 59-62.

Изд. лиц. ИД 00103. Подписано в печать 23.01.2007г. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная.

Заказ 700010743. Тираж 100 экз._

Издательство ООО «Новый взгляд». Отпечатано в типографии ООО «Новый взгляд». Лиц. Плр 070466.

394016, г.Воронеж, пер. Славы, 1а._

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения больных с острыми* воспалительными заболеваниями: челюстно-лицевой области; особенно при их осложнении сепсисом, продолжает оставаться. одной из наиболее сложных и актуальных в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (А.Г. Шаргородский, 1985;2002; Н.Н: Бажанов, BMiЗабелин,. 1985;: Т.Г. Робустова, 1986; М.М-. Соловьев, 1986; М.А. Губин, 1987; Н.Н. Ьажанов, Ч.Р; Рагимов; А.И: Касымов, 1990; A.M. Светухин, 1992, 2002; В.А. Карлов и др., 1995; Руднов В.А., 2000).

Во многом это объясняется не только увеличением .общего количества больных.с острыми и хроническими воспалительными: процессами; но и более тяжелым-, их течением с преобладанием воспалительной реакции по типу альтерации; нарастающими явлениями эндотоксикоза, глубокими расстройствами функций жизненно важных органов и систем, организма, особенно у больных* с исходной фоновой патологией^ (В.Д. Федоров; 1991; К.В:. Коно-ненкода др:, 2000;:Т.К. Супиев, 200Г; В:Е.Савельев;,2003; Б:Р? Еельфанд; В:©:. Савельев, М.И. Филимонова, 2006).

Сепсис: одонто генного происхождения* не только' сопровождается^ распространением воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные: пространства головы и шеи, но и нередко проявляется токсико-инфекционным-: шоком, возникновением ДВС синдрома, острой дыхательной недостаточности, аррозивного кровотечения (А.Г. Шаргородский, 1986; М.М. Соловьев, 1986; М.А. Губин Л 987 и др.; Ерюхин Ш А., Шляпников С. А. 1995; Б.Р. Гельфанд, 2001; А.Г. Шаргородский, 2002).

Летальность при остром одонтогенном сепсисе продолжает оставаться высокой5 несмотря на совершенствование методов лечения и: не имеет тенденции: к снижению. В; последнее десятилетие, для объективизации тяжести заболевания и реализации программы комплексного лечения, больных с хит рургическим сепсисом, особое внимание уделяется оценке состояния иммунитета и других гомеостатических реакций, внедрению в практику направленной коррекции выявленных нарушений (Б.ВЛинегин, 1998; Б.Р. Рель-фанд с соавт., 2001, 2006).

У больных с гнойными хирургическими заболеваниями лица и шеи продолжает оставаться недостаточно изученной состояние системной гомео-статической реакции. До настоящего времени у больных с острым одонто-генным сепсисом состояние и динамика изменения показателей гемодинамики, метаболических и иммунологическихкомпонентов гомеостаза отражено в немногочисленных работах (М.А. Губин, 1987; 2004; Ю.М. Харитонов, 1999; Д.II. Будаев, 2001).

В тоже время анализ специальной литературы по проблеме хирургического сепсиса дает основание полагать, что внедрение в практику методов исследования с оценкой состояния кровообращения, обменных процессов и иммунитета позволили бы у больных с острым одонтогенным сепсисом* существенно повысить эффективность диагностики, объекти-визировать тяжесть заболевания^ составить его прогноз (Ю.И. Вернадский; 1983; А.З. Ша-лумов, 1983; ВМ. Безруков, 1984; Н.Н. Бажанов, 1985; В.И. Караидашов, 1987; T.F. Робустова и др., 1987, Ерюхин И.А., 1998; Цеймах Е.А., с соавт., 2000).

Существующие программы лечения- хирургического сепсиса, сохраняя основополагающие принципы, постоянно совершенствуются и пополняются новым содержанием, реализация которых во многом основана на результатах углубленного комплексного исследования состояния важнейших систем жизнеобеспечения (A.M. Светухин, 1992; М.М. Соловьев, 1986; М.А. Рубин, 1987; В.А. Карлов и др., 1995).

Особое внимание в лечении острого; хирургического сепсиса уделяется вопросам направленной и контролируемой коррекции, иммунных расстройств, выявление и оценка которых остается предметом особоговнимания сепсисологов (М.И. Кузин с соавт., 1981; B.F. Бочоришвили, 1984; Ю.Н. Белокуров, 1987; Ч1Г. Бочоришвили, 1988; М. Долидзе с соавт., 1990; A.M. Светухин, 1992).

Вг этошсвязи, совершенствование' программ: раннего выявления,. дифференциальной-; диагностики форм и фаз острого одонтогенного'сепсиса; объективации тяжести заболевания, прогнозирования = вариантов^его^течения и раз-витиям осложнений, разработка эффективных методов лечения* продолжают оставатьсяшрактически. значимыми и в настоящее время.

Целью исследования было повышение эффективности лечения больных; с острым одонтогенным сепсисом с использованием; в программе: комплексной терапии направленной иммупокоррекции.

Для достижения поставленной цели были определены задачи.

• Разработать и внедрить в практику программу комплексной оценки состояния: иммунитета с учетом показателей, волемии; и состояния? обменных: процессов:

• Определить характер, глубину и: направленность изменений показателей состояния иммунитета в соответствии с формой, сепсиса.

• На основании^ проведенных комплексных исследований выявить кли-нико-лабораторные критерии, определяющие: основные: типы, нарушений системы-иммунитета у больных острым* одонтогенным сепсисом;,

•• Изучить изменения» клинико-лабораторных показателей в динамике' комплексного лечения: больных с использованием методов- направленной-иммунокоррекции.

Провести многофакторную оценку эффективности программы? комплексного лечения острого одоптогенного сепсиса с использованием методов направленной1 иммунокоррекции.

• Разработать практические рекомендации по организации обследования» и лечения больных острым одонтогенным сепсисом в условиях специализированного отделения4 челюстно-лицевой: хирургии многопрофильной; клинической больницы.

Научная новизна работы

В:; результате проведенного исследования разработана: методика комплексной оценки состояния иммунитета у больных острым одонтогенным сепсисом с учетом объемных показателей гемодинамики.

Разработана методика оценки состояния иммунитета с учетом/изменения основных объемных показателейгемодинамики.

Установлена формула иммунологических нарушений в зависимости от формы сепсиса.

• Изучены варианты изменения показателей иммунитета- в динамике лечения больных острым одонтогенным сепсисом:

Практическая значимость работы'

1. Разработана комплексная программа исследований, объективирующих состояние иммунитета у больных острым одонтогенным сепсисом.

2. Определена тактика коррекции иммунных нарушений в общей программе комплексного лечения в зависимости от формы сепсиса и этапах лечения.

3. Установлены основные клинико-лабораторные критерии, определяющие эффективность иммунокорригирующей терапии в программе-комплекс-ного лечения.

4. Показана клиническая эффективность разработанной программы комплексного лечения с включением направленной; иммунокоррекции, находящей свое отражение в снижении процента повторных операций, декомпенси-рованной дыхательной недостаточности, аррозивных кровотечений,, общей продолжительности*лечения и уровня летальности.

Внедрение в практику

Разработанная методика ранней диагностики нарушений иммунитета с учетом гиповолемии, комплексного обследования и лечения больных острым одонтогенным сепсисом с использованием, направленной иммунокоррекции, внедрена в практику функционирования1 отделений челюстно-лицевой хирургии Воронежской областной клинической больницы №1, Курской областной, больницы и Белгородской областной больницы.

Результаты исследования используются в курсе лекций и практических занятий кафедры стоматологии института последипломного медицинского образования и кафедры хирургической стоматологии Воронежской; государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (1996), на 5 Международной конференции челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2000), областной конференции стоматологов (Воронеж, 2001, 2003). Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии института последипломного медицинского образования и хирургической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, внедрено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 132 страницах текста, проиллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. В условиях специализированного челюстно-лицевого стационара из 11338 человек (период наблюдений 1990-2000 гг.), находившихся на лечении с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи, сепсис был диагностирован у 78 больных. Группу сравнения составили 30 больных острым одонтогенным сепсисом - период наблюдения с 1990 по 1995 гг., в основную группу выделили 48 больных, находившихся на лечении с 1996 по 2000 гг.

2. Разработанная программа комплексной диагностики, включающая динамический анализ основных клинических проявлений заболевания и показателей гомеостаза, позволила повысить эффективность ранней диагностики (первые сутки с момента госпитализации).

3. Основой раннего выявления сепсиса и дифференциальной диагностики форм заболевания является многофакторный и динамический анализ всех данных комплексных клинических и лабораторных исследований, направленных на объективную оценку состояния жизненно важных органов и систем организма.

4. Наличие фоновой патологии с очевидной компрометацией системы иммунитета, существенно повышает возможность осложнения заболевания сепсисом (41% при заболеваниях сердца и легких, 18% у больных диабетом, 6,4% при болезнях почек и 28,2% при частых простудных заболеваниях). У 85% больных сепсис развился на фоне измененной реактивности организма и был обусловлен заболеваниями систем кровообращения, дыхания, пищеварения, эндокринной и их сочетаний.

5. Проведенные комплексные исследования позволили выявить клини-ко-лабораторные критерии, определяющие основные типы нарушений системы иммунитета. Для начальной формы сепсиса была характерна формула мишени Li'n В"ц Tcf, для септицемии Li'm В"ш Тс"п, для септикопиемии Li" hi В hi Тс ц.

6. Для объективной оценки тяжести заболеваниями системной гомёоста-тической реакции организма следует производить расчет и определение; не только концентрационных, но и. абсолютных величин; основных показателей обменных процессов и иммунитета:

1. Основным положением иммунокорригирующей терапии было использование средств; иммунной стимуляции (тактивин) при сохранении, активности системы защиты-компенсация (начальная форма сепсиса), сочетание иммунозаместительной терапии и стимулирующей терапии в острой фазе заболевания (септицемическая форма сепсиса) и проведение настойчивой; и, длительной иммунозаместительной терапии с включением средств иммуностимулирующей терапии во время стабилизации клинических и лабораторных показателей (септикопиемическая форма сепсиса). Проведение направленной иммунокорригирующей терапии оправдано только на фоне комплексной патогенетически обоснованной базовой фармакологической и многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии, нацеленной на устранение гипоксии, интоксикации, нарушений обменных процессов ;и системы гемокоагуляции.

8. Результаты лечения больных: (снижение количества повторных операций с 23%» до 14,3%, количества послеоперационных осложнений с 32,8% до 22,8%, сокращение общей продолжительности пребывания в стационаре с 35,2 до 30,5 койко-дпей, летальности с 20,1%) до 15,5%); свидетельствуют о достаточно высокой эффективности разработанной программы, лечения острого одонтогенного сепсиса. .

91 Обследование и лечение больных острым одонтогенным сепсисом следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной больницы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности челюстно-лицевых хирургов, занимающихся вопросами диагностики и лечения гнойных заболеваний и одонтогенного сепсиса, следует учитывать особенности их течения на фоне исходно измененной реактивности организма.

2. Программа исследования больных одонтогенным сепсисом должна быть комплексной и включать определение основных параметров кровообращения обменных процессов и иммунитета.

3. Для объективной оценки исследование состояния иммунитета следует проводить с учетом объема циркулирующей плазмы одним из существующих методов.

4. Направленная коррекция иммунитета должна проводиться с патогенетических позиций и включать комплекс мероприятий по устранению основных причин иммунологических нарушений с одномоментным и (или) последующим проведением заместительной и стимулирующей иммунотерапии.

5. Организация системы обследования и лечения больных острым одонтогенным сепсисом должна проводиться по централизованному принципу в условиях специализированного челюстно-лицевого отделения многопрофильной больницы.