Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностические особенности и современная терапия перитонита и сепсиса после родов и абортов

На правах рукописи СЕЛИВАНОВА Галина Борисовна

УДК (618.5+618.39):(616.381-002+616.94)-07-085

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТА И СЕПСИСА ПОСЛЕ РОДОВ И АБОРТОВ 14.00.01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕР АТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института имени H.A. Семашко.

Научный руководитель -

Член-корреспондент РАМН, профессор В.Н.Серов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор А.Н.Стрижаков Доктор медицинских наук, профессор Л.В. Посисеева

Ведущее учреждение -'

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится " 9 " октября 1996 г. в 10 часов на

заседании диссертационного Совета по присуждении ученой степени кандидата медицинских наук ( К 084.33.01) при Ивановской государственной медицинской академии (153452, г.Иваново, ул. Ф.Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В.Парешивнлп

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Акушерский перитонит и сепсис, несмотря на успехи современной ме-(ицины, остаются основной причиной материнской смертности (Кулаков 5.И. и соавт., 198S; Рыбалка А.Н., Вдовиченко Ю.П., 1990; Гуртовой Б.Л., 994; Monga M.L. et al, 1993).

Увеличение числа больных с акушерским перитонитом, в значительной iepe, обусловлено возрастанием частоты кесарева сечения, после которого аболевание развивается у 0,47-0,6% и даже 2,0% родильниц, а летальность ;остигает 32,9% (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1981; Чиладзе А.З., 1989; Kwast i.Е., 1991). Практически всегда акушерский перитонит возникает именно осле абдоминального родоразрешения и только 1-2% женщин заболевает еритонитом вследствие гнойного воспаления придатков матки или сеп-икопиемии (Серов В.Н. и соавт., 1996).

Примерно те же закономерности прослеживаются и в отношении сеп-иса. Частота его после кесарева сечения в 5-10 раз более высокая, чем осле самопроизвольных родов (Жаров Е.В., 1990; Gibs R S., 1985; Kwast I.E., 1991).

В то же время, увеличение числа поздних абортов по социальным и ме-ицинским показаниям, сохраняющееся на довольно высоком уровне чис-о криминальных вмешательств также являются частыми причинами нойно-септических осложнений, в том числе перитонита и различных орм сепсиса (Гуртовой Б.Л.,1994).

Своевременная диагностика тяжелых инфекционных осложнений, гочнение формы заболеваний, их этиологии, степени и характера нару-[ений иммунологического и водно-электролитного гомеостаза позволяют ифференцировать комплексную интенсивную терапию. Однако, подоб-ые комплексные исследования в акушерстве практически отсутствуют.

Нуждаются в уточнениии характер клинических проявлений хрониосепс; са, эффективность некоторых новых химиотерапевтических и иммуноко; регирующих средств для лечения больных с акушерским перитонитом сепсисом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании углубленного изучения клиники, результатов бактери» логического, иммунологического обследования и данных коллоидн< осмотического состояния усовершенствовать комплексную терапию пер! тонита и сепсиса после родов и абортов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности клинического течения перитонита и разли1 ных форм сепсиса после родов и абортов в современных условиях.

2. Выяснить этиологию тяжелых гнойно-септических заболеваний акушерских больных.

3. Установить характер изменений иммунологической реактивности неспецифических факторов защиты, а также коллоидно-осмотического сс стояния плазмы крови у больных перитонитом и сепсисом после родов абортов.

4. Усовершенствовать комплексную интенсивную терапию тяжелы форм гнойно-септических заболеваний после родов и абортов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые на группе больных перитонитом и сепсисом показана рол факультативно-анэробной и анаэробно-аэробной флоры в патогенезе ге нерализованных форм послеродовой инфекции.

Анализ иммунологических показателей у больных сепсисом и перито-итом после родов и абортов показал неоднозначную направленность из-енений иммунитета. У части больных иммунитет снижен, а у части - на оне снижения клеточного иммунитета имеет место активация неспецифи-2ских факторов иммуной системы.

Следовательно, иммунотерапия у больных сепсисом и перитонитом элжна проводиться при лабораторном контроле.

Установлены клинико-лабораторные критерии для специфической и 5щей интенсивной терапии у больных сепсисом и перитонитом после ро-)в и абортов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Для выбора метода лечения акушерского перитонита основную роль •рает возвратность клинической симптоматитики после комплексной ин-нсивной терапии в течение 6-12 часов.

2. Выявленная роль эндогенных возбудителей позволяет сделать вывод > особой значимости индивидуальных одноразовых медицинских пн-рументов и предметов ухода за больными в современных условиях.

Выявленные факторы свидетельствуют - послеродовая инфекция у шьных сепсисом и перитонитом является эндогенной и контагиозностъ льных находится в прямой зависимости от использования одноразовых дицинских систем и предметов ухода за больными.

3. Рекомендован комплекс лечебных мероприятий, направленных на вышение иммунологической реактивности больных за счет введения [мунокоррегирующих и иммуностимулирующих препаратов и нормали-дии метаболических нарушений.

4. Предложена методика введения современных химиотерапевтически средств, позволяющих повысить эффективность лечения больных с пери тонитом и сепсисом после родов и абортов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в лечебную практику акушерски отделений родильных домов при 15, 36 и 68 ГКБ г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подго товке студентов на кафедре акушерства и гинекологии ММСИ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Основными факторами, позволяющими проводить эффективную диф ференцированную терапию у больных с перитонитом и сепсисом после ро дов и абортов и значительно снизить материнскую смертность от эти: осложнений, являются выявление этиологии и состояния иммунологиче ского гомеосгаза, а также индивидуальных клинических и лабораторны. изменений коллоидно-осмотического состояния.

Эффективность лечения больных с перитонитом и сепсисом после ро дов и абортов значительно повышается при использовании современны; иммунокоррегирующих, химиотерапевтических средств для общего I местного применения, своевременном хирургическом удаленш "первичного очага" инфекции.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, изложенных на 136 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 16 таблицами и 6 рисунками. Би-элиографический указатель включает 303 источника, в том числе 148 отечественных и 155 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач проведен анализ клинического тече-шя тяжелых гнойно-септических заболеваний после родов и абортов у 174 женщин, распределенных на 2 группы: в первую вошли 82 больные с аку-лерским перитонитом, во вторую - 92 с сепсисом.

У части женщин, находившихся в роддоме 36 ГКБ, являющегося кли-шческой базой кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета vIMCM им. Н.А.Семашко, проводились специальные исследования. Ре-;ультаты изучения иммунного гомеостаза и коллоидно-осмотического состояния у больных исследуемых групп сопоставлялись с показателями, порченными при обследовании 10 практически здоровых женщин контрольная группа).

При анализе клинического материала, включающего 174 больных с пе-штонитом и сепсисом после родов и абортов, установлено, что почти у :аждой второй возраст превышал 30 лет (40,4%; 39,2%), в анамнезе у каждой из них выявлялась различная экстрагенитальная патология (95,1%; 6,7%). Нередкими были ранее перенесенные воспалительные гинекологи-еские заболевания (17,1%; 12,0%), а течение беременности, особенно, во торой половине часто осложнялось развитием гестоза (37,8%; 38,7%) или немии (26,8%; 33,3%).

В 1 исследуемой группе из 82 больных у 74 (90,2%) перитонит вознш после кесаревого сечения, у 8 (9,8%) - после самопроизвольных родов. Исход? из возможных вариантов инфицирования брюшины "первичный" перитонит бьи установлен у 23 больных (28,0%), "вторичный" - у 59 (72,0%), в том числе у 3< (43,9%) вследствие "несостоятельности швов" на фоне эндометрита после кесарево го сечения, у 15 (18,3%) - нарушения барьфной функции кишечника на фоне после операционного пареза ("перитонит-парез") и у 8 (9,7%) больных - разрыва пиосаль пинкса в раннем послеродовом периоде. По срокам возникновения перитонита обследованные больные распределились следующим образом: на 2-3 сутки - 26 (31,7%), на 4-5- сутки -16 (19,5%) и на 6-10 супси - 40 (48,8%).

При оценке клинического течения акушерского перитонита у обследованные больных (таблица 1) установлено, что характерными для всей группы больных было повышение температуры (37,9 + 0,8 С), тахикардия (102 + 9 ударов в минуту), тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту). Сознание больных было, как правило, ясным, однако у части из них (18) отмечалась эйфория с недостаточно адекватной реакцией на окружающее, у 24 - некоторая заторможенность. Кроме того, у всех больных была значительной интенсивности боль в животе, носящая у 40 ограниченный (преимущественно в нижних отделах), а у 42 - разлитой характер. Тошнота отмечена у 54 (65,8%), рвота - 43 (52,4%) больных же!один. Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании выявлено у 68 (82,9%) больных, защитное напряжение мышц брюшной стенки, локализованное в нижних отделах - у 41, по всему животу - у 29. Положительный симптом Щегкина-Блюмберга был у 75 больных, причем, у 51 -выраженный место, у 24 -"разлитой". Вздутие кишечника, резкое ослабление и исчезновение перистальтики выявлено у 58 больных. Влагалищное исследование было, как правило, затруднено из-за защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, однако выбухание и резкая болезненность заднего свода отмечены у 56 (68,3%) больных, болезненность при попытке смещения матки - у 65 (79,3%).

Таблица 1

Частота клинических симптомов у больных с акушерским перитонитом

Число больных

Клинические симптомы (п=82)

абс. %

Болезненность матки при пальпации 75 91,5

Симптомы интоксикации:

-лихорадка (37,9±0,8С) 82 100,0

-тахикардия (109,0+7,3 уд. в 1 мин.) 82 100,0

-тахипноэ (ЧД>24 в мин.) 82 100,0

-эйфория 18 21,9

-заторможенность 24 29,3

Тошнота 54 65,8

Рвота 43 52,4

Симптомы раздражения брюшины:

-боль в животе: 82 100,0

-ограниченная, в нижних отделах 40 48,8

-разлитая по всему животу 42 51,2

-"мышечная защита": 70 83,4

-в нижних отделах живота 41 50,0

-по всему животу 29 33,4

-ограничение подвижности брюшной

стенки при дыхании 68 82,9

-положительный симптом Щеткина-Блюмберга: 75 91,5

-"местный"(внизу живота) 51 62,2

--"разлитой" 24 29,3

Парез (паралич) кишечника 58 50,7

На основании клинической оценки состояния больных, подтвержденного впоследствии данными лабораторных исследований, реактивная фаза перитонита была диагностирована у 24 (29,3%), токсическая - у 51 (62,2%), терминальная - у 7 (8,5%).

При оценке клинического течения акушерского сепсиса во 2 исследуемой группе из 92 больных установлено, что у 42 (45,7%) заболевание возникло после абдоминального родоразрешения, у 32 (34,8%) - после самопроизвольных родов.и у 18 (19,6%) - после аборта. Чаще "первичным очагом" являлся эндометрит (68), в том числе, после кесаревого сечения (32), самопроизвольных родов (32) или позднего самопроизвольного аборта (4). У 10 больных генерализация инфекции сопровождала перитонит после абдоминального родоразрешения. Возникновению сепсиса у 14 больных предшествовал криминальный аборт. Установлено, что после родов и абортов возможно возникновение нескольких клинических форм генерализованной гнойно-септической инфекции - септицемия, сетикопиемия, септический шок и хрониосепсис. В таблице 2 суммирована частота отдельных клинических симптомов у больных с акушерским сепсисом.

Септицемия наблюдалась у 56 (60,8%) больных. Клиническая картина в этой группе больных характеризовалась высокой температурой (38,8 ± 0,6 С), только у 6 больных температура была выше 40 С, причем размах температурной кривой у половины больных превышал более одного градуса. Появление ознобов отмечено у 41 больной ( у 18 - периодические, у 23 -ациклические). У всех больных отмечались стойкая, несмотря на колебания температуры, тахикардия (118,0+_9,0 ударов в минуту) и тахипноэ ( число дыханий более 24 в минуту). Часто отмечалось изменение цвета кожи - гиперемия или бледность с желтушным оттенком, иногда акро-цианоз; петехиальные и мелкоточечные высыпания выявлены у 11 больных, а 17 - предъявляли жалобы на костно-мышечные боли. Быстро нарас-

тала интоксикация, следствием чего нередким было нарушение сознания. Причем, во всех наблюдениях вначале возникала резкая заторможенность больных, а затем на этом фоне присоединялся интоксикационный делирий (11). Кроме перечисленных признаков, для ряда больных с септицемией было характерным наличие гипотонии (9), олигурии (12), протеинурии (14), частого жидкого стула (6).

Септикопиемия была установлена у 7 (7,6%) больных и у всех возника-па на 6 - 9 сутки послеродового периода. Клиническая картина характери-ювалась более поздним началом, тяжелыми проявлениями интоксикации, повторными ухудшениями состояния, сменяющими короткие ремиссии. Наряду с интоксикацией, у всех обследованных больных отмечался син-хром полиорганной недостаточности (матка, легкие, печень, почки), при-¡ем явная множественность поражения была весьма характерной.

Септический шок во 2 исследуемой группе наблюдался у 26 (28,3%) Зольных. У 10 он возник на фоне перитонита, у 2 развился на фоне после-юдового эндометрита, 14 больных поступило с клинической картиной оптического шока после криминального вмешательства с целью прерыва-шя беременности. Клиника септического шока была довольно характер-юй и включала во всех наблюдениях лихорадку (более 38,5 С) и озноб, на->ушения кожной чувствительности, тахипноэ, тахикардию (127 +12 уд. в шн.), гипотензию (АД ниже 90 мм рт. ст.). У всех больных отмечены на-|ушения психики: сопор (1), адинамия, вялость психических реакций (4), йфория (2) с делириозными расстройствами и бредом у 1 больной. Увели-ение размеров печени и селезенки выявлено у 21 больной.

Клиническими симптомами, общими для 3 (3,3%) больных с хронио-епсисом в стадии ремиссии, были жалобы на слабость, быструю утомляе-юсть, одышку даже при небольшой физической нагрузке, субфебрильную емпературу.

Таблица 2

Частота клинических симптомов у больных с акушерским сепсисом

Число больных Клинические сиптомы (п=92)

абс. %

Гипертермия 92 100,0

Озноб: 92 100,0

-периодический 18 19,6

-ациклический 74 80,4

Тахикардия 92 100,0

Тахипноэ 92 100,0

Нарушение сознания: 92 100,0

-интоксикационный делирий 13 14,1

-эйфория 3 3,1

-сопор 1 1,1

-заторможенность 68 73,9

Костно-мышечные боли 20 21,7

Изменение цвета кожных покровов:

-иктеричность 23 25,0

-акроцианоз 9 9,9

-петехиальные высыпания 15 16,5

-бледность 92 100,0

Гипотония 41 44,7

Олигурия 38 41,3

Гепатоспленомегалия 21 22,8

Во всех клинических наблюдениях были признаки астенического синдрома :о снижением массы тела, гипотонией, пониженной работоспособностью. Ухудшение состояния сопровождалось повышением температуры тела до 38 - 40 С с гектическими размахами, ознобами, явлениями интоксикации, периодическими болями в нижних отделах живота.

Клиническое наблюдение за больными с перитонитом и сепсисом в процессе комплексной интенсивной терапии состояло в изучении окраски кожных покровов, частоты дыхания и сердечных сокращений, измерении артериального давления, минутного диуреза, акушерского обследования, консультаций смежных специалистов и лабораторных исследований 'клинический анализ крови и мочи, ЭКГ, биохимическое исследование <рови, определение газов крови, гемостаза и др.). Специальные исследования включали: изучение иммунитета (клеточного, гуморального, неспеци-}шческих факторов защиты), бактериологии, оценку коллоидно-эсмотического состояния плазмы крови. В ряде случаев выполнялись уль-гразвуковые и эндоскопические методы исследования.

При оценке бактериологических исследований у больных с акушерским перитонитом и сепсисом установлено, что в половине случаев акушерский перитонит (рис. 1 А) возникал при участии аэробно-анаэробных ассоциа-дий, у каждой третьей больной - воспалительный процесс вызывала пробная микрофлора, а у 16,7% пациенток - анаэробная микрофора. Среди аэробов, помимо кишечной палочки (25,6%), все еще играющей существенную роль в развитии заболевания, почти в таком же проценте случаев '23,2%) были идентифицированы стафиллококки, несколько реже - протей 9,3%) и другие энтеробактерии. Анаэробная микрофлора в экссудате из Зрюшной полости у больных с перитонитом была представлена бактероидами (16,3%) и анаэробными стрептококками (11,7%).

При акушерском сепсисе (рис. 1 Б) у 53,3% больных в гемокультурах также выделялись полимикробные ассоциации аэробов и анаэробов, у 26,7% -только аэрорбные, у 20,0% - исключительно анаэробные микроорганизмы. Среди аэробов характерна высокая частота высеваемости кишечной палочки, идентифицированной в 25,7%. Нередко, в 20,0% наблюдений, выделяли золотистый сгафиллококк, реже протей (11,4% ), клеб-сиеллу (8,6%) и стрептококк (2,9%). Среди анаэробов чаще всего причиной сепсиса были бактероиды (11,4%), анаэробные стрептококки и клостридии

(5,7%). ..........

При изучении иммунного гомеостаза у больных с акушерским перитонитом установлено, что изменения касались всех звеньев иммунитета (рис. 2 А). Для исследуемой группы было характерно достоверное снижение уровня лимфоцитов более чем в два раза. На фоне перечисленных изменений Т-звена иммунитета наблюдался дисбаланс иммунорегуляторных клеток, который выражался достоверным снижением абсолютного числа Т-хелперов с одновременным возрастанием содержания Т-супрессоров, что приводило к снижению соотношения Тх/Тс. При анализе гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты был выявлен также определенный дисбаланс показателей: снижение продукции антител, продуцирующих Ем-РОЛ (В-лимфоцитов), с одновременным увеличением сывороточной концентрации ^А и ^М, в то время , как синтез не претерпевал существенных изменений. Однако, оценка индивидуальных показателей выявила, что у 30,3% больных этой группы на фоне значительного угнетения клеточного и гуморального иммунитета наблюдалась активация ряда показателей, относящихся к неспецифическим факторам защиты: увеличивалось абсолютное число нейтрофилов и фагоцитоз, фагоцитарный показатель практически не изменялся, а фагоцитарное число снижалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЭКССУДАТА ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ С АКУШЕРСКИМ ПЕРИТОНИТОМ ( А ) И ГЕМОКУЛЬТУР У

БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ (Б)

Для иммунологического гомеостаза у больных с акушерским сепсисом (рис. 2 Б) характерен вторичный иммунодефицит по Т- и В-звену. Это подтверждалось резким снижением абсолютного числа лимфоцитов и Ем-РОЛ (В-лимфоцитов), а также числа Т- хелперов при одновременном увеличении содержания Т-супрессоров, в связи с чем иммунорегуляторный индекс уменьшался в значительно большей степени, чем у больных с перитонитом. Число субпопуляций Е-РОЛ (Т-лимфоцитов) также было ниже. Изменения гуморального звена иммунитета характеризовались, помимо значительного уменьшения числа Ем-РОЛ (В-лимфоцитов), снижением уровня сывороточной концентрации Цв, 1яМ, ЦА - до 1,7 + 0,1. Неспецифические факторы защиты у больных с акушерским сепсисом также были подавлены, что проявлялось снижением числа и активности нейтрофилов, уменьшением абсолютного фагоцитарного показателя. Оценивая иммуно-логическй статус у больных сепсисом, установили ряд закономерностей, имеющих принципиальное значение для понимания особенностей клинического течения и возможностей его лечения. Перечисленные нарушения иммунного ответа у больных с сепсисом требовали быстрой и адекватной коррекции, так как картина иммунологических поражений носила более распространенный, по сравнению с перитонитом, характер с наличием комбинированного иммунодефицита.

В результате серийных исследований коллоидно-осмотическокого состояния (КОС) у больных с акушерским перитонитом были получены результаты (рис. 3 А), свидетельствующие о тяжелых нарушениях белкового обмена, проявляющиеся в гипопротеинемии и диспротеинемии, значительным снижением коллоидно-онкотического давления (КОД). Наблюдалось снижение КОД и осмоляльности, то есть гипоонкотическое и гипоосмо-ляльное состояние.

ЛИМФОЦИТЫ

лелкоциты i

лимфоциты

||с ая1

фагоцитарное чисто

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА л-А АКУШЕРСКИП ПЕРИТОНИТ

■ контрципля 1руппа v!:—^ лкушерския сепсис

ПММУНОГРАММЫ У ПОЛЬНЫХ С АКУШЕРСКИМ ПЕ1МП ОПИТОМ (А) И СЕПСИСОМ (Б) ПО СРАВНЕНИЮ С РЕЗУЛЬТАТАМИ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

А

Рисунок

Б

3

осмоляльность

осмоляльность

общий белок

i натрий

/азот

мочевины

контрольная группа ^—а акушерский сепсис

контрольная группа а-гк акушерский сепсис

ПОКАЗАТЕЛИ КОЛЛОИДНО-ОСМОТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С АКУШЕРСКИМ ПЕРИТОНИТОМ (А) И СЕПСИСОМ (Б) ПО СРАВНЕНИЮ С РЕЗУЛЬТАТАМИ КОНТРОЛЬНОЙ

ГРУППЫ

При анализе концентрации натрия и калия в исследуемой группе больных отмечена тенденция к снижению перечисленных показателей, однако разность значений в обоих случаях статистически не достоверна. Содержание азота мочевины, креатинина в сыворотке крови у больных перитонитом значительно увеличивалось и свидетельствовало о нарушении экскреторной функции почек. Гемоконцентрация, так характерная для больных с перитонитом, подтверждалась оценкой гематокрита. У всех больных средние значения этого параметра значительно превышали соответствующие показатели в контрольной группе. Полученные результаты, в сочетании с установленным снижением содержания гемоглобина, свидетельствовали об анемизации больных с акушерским перитонитом.

При оценке КОС у больных с акушерским сепсисом также были выяв-пены выраженные нарушения белкового обмена, проявившиеся гипопро-геинемией и диспротеинемией, значительным снижением КОД (рис.3 Б). Установлено, что у больных с сепсисом наблюдалось прогрессирующее снижение осмоляльности - гипоосмоляльное состояние, при котором эсмоляльность плазмы достигала 269,0 ± 1,7 (р < 0,001), а дискримент эсмоляльности - 23,4 +2,2 (р < 0,001). При анализе содержания электролитов (натрия и калия) выявлена тенденция к снижению калия (р > 0,5), ги-тонатремия (р < 0,001), установлено значительное увеличение содержания дзота мочевины (р < 0,001) и креатинина (р < 0,001). Показатели гематокрита значительно превышали соответствующие его значения в контрольной группе (р < 0,001), что в сочетании с выраженным снижением содержания гемоглобина до 100,0 ±3,1 г/л (р < 0,001), свидетельствовало ) прогрессирующей гемоконцентрации.

Обобщая результаты проведенных исследований, важно подчеркнуть, ¡то, с одной стороны, перитонит и сепсис являются стадиями одного и то-~о же заболевания, различающимися по тяжести течение процесса, а с дру-

гой стороны, это весьма отличающиеся по многим признакам болезни, имеющие свои специфические клинические и лабораторные показатели, что требует индивидуального подхода к лечению таких больных. .

В исследовании представлены результаты дифференцированной терапии 83 больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний, распределенных на 2 лечебные группы. Первую - составили 27 больных с перитонитом после кесаревого сечения; во вторую вошли 56 больных с акушерским сепсисом: 37 с сетицемией, 16 - бактериальным шоком, 3 -хрониосепсисом.

Лечение больных с акушерским перитонитом и сепсисом было индивидуальным и определялось результатами динамического клинического наблюдения, характером и степенью нарушений основных систем гомеоста-за.

Акушерский перитонит у большинства больных (90,2%) развивался медленно, поэтому на первый план выдвигалась консервативная терапия, а не удаление источника инфекции, при безуспешности которой производилось оперативное лечение. Только комплексная терапия была признана правильной, отдавать предпочтение какому-либо методу нет оснований, так как даже хирургическое вмешательство при перитоните малоэффективно без комплексной терапии.

Оперативное лечение выполнялось при неполноценности швов на матке, при перитоните вследствие нарушения барьерной функции кишечника, разрыве пиосальпинксов, то есть, в основном при "вторичном" перитоните. При экстирпации матки с трубами по поводу перитонита после кесаревого сечения, произведенного в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом, операцию выполняли со вскрытием заднего свода влагалища, что исключало технические трудности переднего доступа, связанного с инфильтрацией клетчатки мочевого пузыря. Во время чревосечения

/точняли форму перитонита по характеру экссудата (серозный, фибри-юзный, гнойный) и распространенности поражения брюшины ограниченный, диффузный или тотальный). Одновременно с удалением шфицированной матки обязательно производили качественное дрениро-шние брюшной полости. При ушивании раны передней брюшной стенки тщательно изолировали кишечные петли от лапаротомной раны большим :альником с последующим восстановлением ее отдельными шелковыми нвами с амортизаторами и проточно-аспирационным дренированием.

Особое внимание у больных с акушерским перитонитом уделялось методам устранения пареза кишечника. Восстановление мышечного тонуса сишечной стенки производилось в несколько этапов. На первом - выпол-■ялась декомпрессия желудочно-кишечного тракта (дренирование желудка 1 начального отдела тонкой кишки зондом) и денитрогенизация кишечнп-са. Следующий этап заключался в стимуляции кишечника, которая носила индивидуальный характер. У небольшой части больных она проводилась с томощыо препаратов, усиливающих двигательную активность мышечной ггенки кишечника: 1,0 мл 0,5 - 0,1% раствора прозерина, убретид до 500 1г/сутки, нибуфин 0,033% раствор до 10,0 - 15,0 мл/сутки. У большинства юльных для устранения стойкого пареза кишечника использовали гипер-шрическую оксигенацию, которая значительно улучшала тонус и сокра-ительпую способность кишечной стенки, ускоряла диффузию азота из фосвета кишки, играла роль механического раздражителя стенки кишки.

Опыт работы специализированного по инфекции роддома при 36 ГКБ '. Москвы, полученные нами результаты оценки эффективности ком-шексной интенсивной терапии 56 больных с сепсисом показывают, что (тсутствие возможности прогнозирования течения заболевания даже при декватном общем лечении, но в условиях существования первичного нойного очага, заставляют считать ликвидацию последнего при сепсисе

основным лечебным мероприятием. Известно, что иммунная система, которая, в конечном итоге, и определяет устойчивость макроорганизма к инфекции, не может полноценно функционировать при наличии плохо дренируемого очага воспаления. Поэтому, на первом этапе задачей специфических компонентов интенсивной терапии (вакуум-аспирация, выскабливание, надежное дренирование и проточно-аспирационное промывание полости матки растворами антисептиков, управляемая гипотермия матки, противоотечная терапия) являлось снижение микробной агрессии; на втором - ликвидация очага инфекции.

При сепсисе , возникшем у 31 больной на фоне послеродового (27) или постабортного (4) эндометрита, активное воздействие на септический очаг заключалось в местном использовании антисептических и антибактериальных препаратов. Хорошие клинические результаты были получены при наложении аппликаций канамицина с димексидом, длительном промывании (в течение 6-8 часов) полости матки через катетер раствором диокси-дина, содержащим глюкокортикоидные гормоны и антибиотики широкого спектра действия, или свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия. Проведенные контрольные бактериологические исследования в процессе местного применения препарата подтвердили его высокую бактерицидную активность в отношении основных возбудителей послеродовой инфекции.

У 6 больных с сепсисом, возникшим на фоне эндометрита после кеса-ревого сечения, единственно правильным являлось радикальное вмешательство - экстирпация матки с маточными трубами. Несмотря на исходную тяжесть состояния больных этой группы, все они успешно перенесли хирургическое вмешательство.

Наиболее сложной являлась проблема ликвидации первичного гнойно-септического очага у 16 больных с септическим шоком, тем более, что у 14

кенщин причиной его развития был криминальный аборт. Тяжесть со-ггояния больных требовала применения наименее травматичного, щадя-дего метода на фоне интенсивной терапии. Этим условиям, в принципе, хгвечает проточно-аспирационное дренирование полости матки. Наш эпыт показывает, что данная методика дает лишь незначительный, крат-современный эффект. Поэтому, наиболее рациональным считали приме-тение данного метода только на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству в объеме экстирпации матки с маточными трупами.

Наш небольшой клинический опыт не позволяет подробно останавли-$аться на проблеме ликвидации первичного очага у больных с хрониосеп-:исом, однако хотелось бы отразить некоторые собственные наблюдения. Отсутствие результата от консервативной терапии поступивших к нам в слинику больных можно объяснить лишь одним обстоятельством - не бы-ю санации очага инфекции, и на этом фоне антибактериальная, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия давала лишь временный •ффект. Поэтому методом выбора явилось оперативное вмешательство в )бьеме экстирпации матки с трубами, что позволило добиться выздоро-«ления больных.

Активная санация первичного очага инфекции или удаление матки у юльпых с акушерским сепсисом сочетались с антибактериальной, нмму-юстимулирующей и инфузионно-трансфузионной терапией, средствами ;етоксикации, гипербарической оксигенацией и др..

На основании данных микробиологических исследований и антибио-'икограмм наиболее целесообразным являлось применение соответствую-цих доз клафорана и амикацина, цепорина и оксациллина, ампициллина и •ентамицина, левомицетина и линкомицина, что практически перекрывало 1есь спектр обнаруживаемой микрофлоры. При инфильтративных процес-

сах в брюшной полости и малом тазу эффективным оказалось эндолимфа-тическое введение перечисленных антибиотиков. Одновременно с антибиотиками назначались сульфаниламиды (10,0% раствор этазола, бисеп-тола по 10 мл/сутки), инфузии препаратов фторхинолонового ряда (ципролет, ципрофлоксацин), метронидазол. Для профилактики кандидо-микоза и дисбактериоза в схему лечения включали нистатин, леворин, споранокс, эубиотики (мексаза, колибактерин, бифидум бактерии). В течение двух последних лет для лечения больных с акушерским сепсисом в виде монотерапии успешно использовались современные цефалоспорины III поколения - цефметазон, сульперазон, тамицин. По результатам определения чувствительности микрофлоры дисковым методом свыше 90% микроорганизмов были чувствительны к указанным лекарственным средствам. Схема введения была стандартной и включала в себя медленное внутривенное введение 1,0 -2,0 г препарата каждые 12 часов в течение 7 - 10 дней.

В комплексном лечении больных с перитонитом и сепсисом с успехом использовали экстракорпоральные методы детоксикации (гемо- и лимфо-сорбцию, плазмаферез) и комбинации их с физическими методами (УФО, лазерное облучение крови).

Иммунокоррегирующая терапия определялась конкретными изменениями иммунного гомеостаза. В последние годы чаще использовались новые методы, прошедшие широкую клиническую аппробацию в клиниках кафедры, такие, как биогемосорбция путем подключения донорской ксе-носелезенки и ее модификации - инфузии нативного или лиофилизиро-ванного перфузата ксеноселезенки (ИПС.ИЛПС), гемоперфузия через криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки (ГКФКС). Преимущества данных методов в лечении больных с акушерским пертонитом и сепсисом заключалось в сочетании детоксикационного и иммуномоду-лирующего действия. Иммуномодулирующий эффект обусловлен действи-

ем биологически активных веществ, вырабатываемых клетками селезенки и поступающих в кровоток при биогемосорбцин с использованием донорской ксеноселезенки, что принципиально отличает этот мегод ог стандартных способов гемосорбцни. По нашему опыту биогемосорбцин с применением донорской ксеноселезенки и ее модификации обладают рядом преимуществ перед другими методами иммунокоррекции: быстрота эффекта, короткий срок иммуномодулирующего действия без опасения активации аутоиммунных процессов ( длительная и нарастающая активация иммунной системы после биогемосорбцин является противопоказанием к повторным сеансам), отсутствие сенсебилизации при повторных перфузи-ях, одновременный антитоксический и иммуномодулируюший эффект.

Инфузионно-трансфузионная терапия у больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний также носила индивидуальный характер и определялась конкретными изменениями коллоидно-осмотического состояния. При акушерском перитоните вводили не более 2,0 - 2,5 л жидкости, из которых 1/2 или 2/3 составляли коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, плазма, альбумин, протеин, желатиноль и т.д.), а остальной объем - кристаллоиды (раствор Рингера, лактосол, 10,0% раствор глюкозы, содержащий не менее 4-6 гр калия, инсулин). В качестве гемодилютантов, понижающих концентрацию токсинов в крови и интер-стицни, служили кристаллондные растворы: 5,0 - 10,0% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия в объеме 1000,0 - 1200,0 мл. В комплексе инфузионной терапии больных с сепсисом соотношение между коллоидами и кристаллоидами составляло в первые 6 дней 2:1, в последующие 6 дней 1:1, далее -1:1,5. Для ликвидации острой гипопротеинемин и гипоальбуминемии применяли растворы плазмы, протеина, альбумина. Для повышения коллоидно-онкотического давления использовали полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, желатиноль. Из кристаллоидных рас-

творов применяли 10,0% раствор глюкозы с инсулином и калием, лакто-сол, раствор Рингера, 4,0% раствор гидрокарбоната калия. В зависимости от конкретных нарушений концентрации электролитов в эти растворы добавляли расчитанное количество недостающих катионов и анионов.

В состав лечебных мероприятий у всех больных с перитонитом и сепсисом входила по специальным показаниям дигитализация, гепаринотера-пия, антипиретики, антиагреганты (курантил, компламин), ингибиторы ферментов (гордокс), салуретики, витамины, глюкокортикоиды, допамин, налоксон (наркан), парентеральное питание.

Представленная комплексная терапия больных с акушерским перитонитом и сепсисом позволила значительно снизить материнскую смертность от этих осложнений. Из 83 больных с перитонитом и сепсисом умерло 5 женщин, причем 4 из них - от септического шока после криминального аборта, 1 - от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса после кесаревого сечения.

ВЫВОДЫ

1. Акушерский перитонит у 90,2% больных возникает после кесаревого сечения и только в 9,8% случаев является следствием гнойного воспаления придатков матки. Частота "первичного" перитонита составляет 28,0%, "вторичного" - 72,0%, в том числе 43,9% - вследствие "несостоятельности швов" после кесаревого сечения, 18,3% - "перитонита-пареза". 9,7% - разрыва пиосальпинкса в раннем послеродовом периоде.

2. Среди различных клинических форм акушерского сепсиса чаще возникает септицемия (60,8%), реже - септический шок (28,3%), сентикопиемия (7,6%) и хрониосепсис (3,3%). Основой для постановки диагноза должна являться динамика заболевания, выявления "первичного очага", полиорганной недостаточности, а также бактериологическое подтверждение.

3. Этиология акушерского перитонита и сепсиса практически идентичная: в половине случаев эти заболевания возникают при участии аэробно-днаэробных ассоциаций (50,0; 53,3%), несколько реже - только аэробной [33,3; 26,7%) или анаэробной микрофлоры (16,7; 20,0%). Полученные результаты необходимо учитывать при выборе антибактериальных препаратов для лечения данной группы больных.

4. У больных с акушерским перитонитом развитие вторичного клеточного и гуморального иммунодефицита сопровождается активацией неспецифических факторов защиты, что свидетельствует о сохранении защитных возможностей организма. Для больных с сепсисом характерен комплексный вторичный иммунодефицит, проявляющийся резким угнетением не только клеточного и гуморального иммунитета, но и неспецифических факторов защиты.

5. Для иммунокоррегирующей терапии у больных с перитонитом и :епсисом наиболее эффективна биогемосорбция путем подключения донорской ксеноселезенки и ее модификации: инфузия нативного или лио-]жлизированного перфузата ксеноселезенки (И ПС, ИЛ ПС), гемоперфузия нерез криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки (ГКФКС). Преимущество данных методов заключается в сочетании детоксикацион-юго и иммуномодулирующего действия.

6. Выраженное гипоонкотическое и гипоосмотнческое состояние плазмы крови у больных с акушерским перитонитом и сепсисом требуют дифференцированного подбора средств коррегирующей инфузионной тера-

1ИИ.

7. Своевременная диагностика и комплексная терапия больных с аку-перским перитонитом и сепсисом, включающая активное воздействие на 'первичный очаг" (санация, промывание, своевременное удаление и др.), »временные химногерапевтические средства, биогемосорбцию с актива-

цией иммунной системы, управляемую инфузионную терапию и ряд других постоянно пополняющихся методов, позволяют добиться значительного снижения материнской смертности.

8. На основании полученных данных о роли эндогенной инфекции в послеродовом периоде целесообразно, наряду с соблюдением принятого противоэпидемического режима акушерского стационара, особое внимание обращать на использование одноразовых медицинских систем и инструментов, а также предметов ухода за больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики акушерского перитонита и сепсиса необходима тщательная клиническая оценка и проведение специальных методов исследования (бактериологические, иммунологические, УЗ-обследование, оценка КОС).

2. Для снижения микробной агрессии и повышения защитных сил макроорганизма у больных с акушерским перитонитом и сепсисом показана срочная санация, дренирование или удаление "первичного очага". При подозрении на перитонит после кесаревого сечения показана комплексная интенсивная терапия в течении 6-12 часов, в случае ее неэффективности необходимо удаление очага инфекции и дальнейшая консервативная терапия.

3. Антибактериальная терапия у больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями должна проводиться соответствующими дозами клафорана и амикацина, цепорина и оксациллина, ампициллина и гентамицина, левомицетина и линкомицина, что перекрывает весь спектр обнаруживаемой микрофлоры. Для монотерапии препаратами выбора яв-

ляются современные цефалоспорины III поколения - цефметазон, сульпе-разон, тамицин. При инфильтративных процессах в брюшной полости и малом тазу показано эндолимфатнческое введение перечисленных антибиотиков.

4. Для иммунокоррегирующей терапии у больных с перитонитом и сепсисом наиболее эффективна биогемосорбция путем подключения донорской ксеноселезенки и ее модификации: инфузии нативного или лио-филизированного перфузата ксеноселезенки (ИПС, ИЛПС), гемоперфузия через криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки ( ГКФКС). Преимущество данных методов, по сравнению с традиционными (гемо- и лимфосорбция, плазмаферез, УФО, лазерное облучение крови), заключается в сочетении детоксикационного и иммуномодулирующего действия. Количество сеансов ЭКПС, ГКФКС, ИПС, ИЛПС, а так же их комбинаций на курс лечения, с интервалами от 2 до 7 суток, определяется сроками достижения стойкого клинического положительного эффекта.

5. Критерием оценки эффективности биогемосорбции у больных с перитонитом и сепсисом является нормгшизация кличества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, выравнивание дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров, увеличение метаболической активности нейтрофилов, снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов и повышение синтеза иммуноглобулинов, в первую очередь IgG.

6. При инфузионно-трансфузионной терапии у больных с перитонитом необходимо не более 2,0 - 2,5 л жидкости, из которых 1/2 или 2/3 должны составлять коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, плазма, альбумин, протеин, желатиноль), а остальной объем - кристаллоиды (раствор Рингера, лактосол, 10,0% раствор глюкозы, содержащий не менее 4 - 6 гр калия, инсулин). У больных с сепсисом соотношение между коллоидами и кристаллоидами должно составлять в первые 6 дней 2:1, в по-

следующие 6 дней 1:1, далее 1:1,5. Средний объем вводимой за сутки жид кости в 1-ю неделю составляет до 3200 мл, в течение второй недели - дс 2200 мл, в последующем от 800 до 1600 мл. При развитии септическогс шока соотношение между коллоидами и кристаллоидами должно состав лять 2,5:1.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интенсивная терапия акушерского перитонита и сепсиса

(в соавт. с В.Н.Серовым, Е.В.Жаровым, О.И.Сусковым, С.Ю.Мешковой)// "Вестник акушера гинеколога".-1996.Nl.-c.3-6.

2. Клинико-бактериологические особенности акушерского перитонита и сепсиса в современных условиях (в соавт. с В.Н.Серовым, Е.В.Жаровым, М.К.Зубаревой)// "Вестник акушера гинеколога".-1996.N2.-с. 19-21.