Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Трансфузии лимфоцитов донора при рецидиве лейкоза после трансплантации аллогенного костного мозга

На правах рукописи

Богданов Рашит Фаргатович

ТРАНСФУЗИИ ЛИМФОЦИТОВ ДОНОРА ПРИ РЕЦИДИВЕ ЛЕЙКОЗА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АЛЛОГЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА

14.01.21 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6МАР 2014

00554558о

Москва 2014

005545583

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Менделеева Лариса Павловна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель Генерального директора по научной работе и инновациям Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Афанасьев Борис Владимирович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-Исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени P.M. Горбачевой, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Масчан Михаил Александрович - доктор медицинских наук, заведующий отделом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «23» апреля 2014 года в 13:00 час.

на заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2014 года

И.о. ученого секретаря диссертационного совета, доктор медицинских наук

Галстян Г.М.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при гемобластозах является эффективным методом терапии, обеспечивающим не только достижение полной продолжительной ремиссии, но и в ряде случаев - биологического излечения за счет полной замены патологического кроветворения реципиента на здоровое донорское (Афанасьев Б.В. и соавт., 2007; Зубаровская Л.С. и соавт., 2009; Масчан М.А. и соавт., 2011; Менделеева Л.П. и соавт., 2007; Савченко В.Г. и соавт., 2003; Румянцев А.Г. и соавт., 2003). Ежегодно в мире выполняется более 25 000 алломиелотрансплантаций. При этом растет число алло-ТГСК не только от гистосовместимых сиблингов, но и от неродственных доноров (Passweg J.R. et al., 2012).

В настоящее время алло-ТГСК перешла из метода «терапии отчаяния» прогрессирующих резистентных форм онкогематологических заболеваний в один из этапов лечения гемобластозов, а именно в этап консолидации противоопухолевого эффекта, достигнутого индукционной химиотерапией (XT) (Менделеева Л.П. и соавт., 2007; Савченко В.Г. и соавт., 2003).

Пятилетняя безрецидивная выживаемость после алло-ТГСК, выполненной при остром лейкозе (ОЛ) в период первой ремиссии, колеблется в пределах 65-75 % (Savani B.N. et al., 2009; Kim Y.J. et al., 2010; Schmid C. et al., 2006; Morris E. et al., 2004). Анализ результатов алло-ТГСК у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ), выполненных на фоне первой хронической фазы, показал, что общая выживаемость (OB) больных в течение 20 лет составляет 73%, а вероятность сохранения ремиссии на фоне полного донорского химеризма может достигать 96% (Любимова ЛС. и соавт., 2012).

Несмотря на попытки повысить противоопухолевую эффективность предтрансплантационного кондиционирования, а также наличие иммунологической реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ), рецидив гемобластоза после алло-ТСГК остается одной из основных причин неудач миелотрансплантации (Barrett A.J. et al., 2010; Duval M et al., 2010; Dazzi F. et al., 2007; Демидова И.А. и соавт., 2007; Семенова E.B. и соавт., 2011; Иоффе Ю.Г. и соавт., 2009, J van de Donk N.W. et al., 2006).

Постгрансплантационный рецидив развивается у 25-50% реципиентов. Лечение рецидива гемобластоза после алло-ТСГК всегда крайне затруднено, особенно в случаях рецидива, развившегося в ранние сроки после алло-ТСГК. Предлагались различные подходы к лечению посттрансплантационного рецидива: прекращение профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), применение противорецидивной XT и выполнение повторной алло-ТСГК (Shaw В.Е. et al., 2008; Kroger N., 2011, Formankova R. et al., 2010).

Альтернативным и наиболее эффективным методом лечения посттрансплантационных рецидивов является адоптивная иммунотерапия трансфузиями лимфоцитов донора (ТЛД) костного мозга, индуцирующая РТПЛ (Слесарчук О.А. и соавт., 2013; Ко1Ь Ш. е1 а!., 1990; 31аут Б. с1 а1., 2002; БаусЬепко V. с1 а1., 1996; ЗсЬпш! С. е1 а1., 2007).

Результаты этого вида лечения зависят от многих причин, среди которых рассматриваются нозологическая форма, величина опухолевой массы и степень агрессивности рецидива, доза перелитых лимфоцитов донора.

С целью оптимизации результатов адоптивной иммунотерапии и снижения риска наиболее тяжелого осложнения переливаний лимфоцитов донора - РТПХ, предпринимались различные модификации этого метода лечения посттрансплантационных рецидивов (ОШ в. е1 а1., 2009; Шс1с1е11 Э.Я. е! а1., 2002; ВотЬаиэег М. е1 а1., 2011; ВаггеП АЛ. е1 а1., 2010; Яегуат К. е1 а1., 2011; Масктпоп Б. е1 а1., 1995).

Однако до настоящего времени не найдено четких ответов на вопросы о схемах и интенсивности адоптивной иммунотерапии. Большое внимание уделяется поиску наиболее эффективных методик, направленных на предупреждение посттрансплантационного рецидива. И в этой области значимое место отводится ТЛД.

Приведенные сведения указывают на высокую актуальность проблемы, касающейся лечения и предупреждения посттрансплантационных рецидивов. Предпринятые нами исследования в этой области трансплантологии, возможно, позволят разработать наиболее адекватный алгоритм терапии гемобластозов с помощью алло-ТГСК, включая ТЛД с лечебной и профилактической целью в посттрансплантационном периоде.

Цель исследования

Изучить эффективность адоптивной иммунотерапии, включающей трансфузии лимфоцитов донора, у больных гемобластозами при гематологическом рецидиве и убывающем донорском химеризме после трансплантации аллогенного костного мозга

Задачи исследования

1. Оценить эффективность различных схем адоптивной иммунотерапии у больных с гематологическим рецидивом и убывающим донорским химеризмом после трансплантации аллогенного костного мозга.

2. Изучить результаты применения трансфузий лимфоцитов донора после химиотерапии в период миелотоксического агранулоцитоза у больных ОМЛ. Определить прогностические факторы, способствующие достижению максимальных результатов.

3. Оценить возможность повторного применения адоптивной иммунотерапии в случае диагностики второго посттрансплантационного рецидива.

4

4. Оценить вероятность РТПХ после трансфузий лимфоцитов донора и ее клинические характеристики, а также влияние РТПХ на результаты адоптивной иммунотерапии.

5. Сопоставить эффективность адоптивной иммунотерапии и частоту РТПХ при переливании различных доз лимфоцитов донора. Проанализировать значение конкретизации начальной дозы переливаемых CD3+ клеток.

6. Проанализировать изменение содержания субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови у больных гемобластозами на фоне трансфузий лимфоцитов донора по поводу посттрансплантационного рецидива гемобластоза или убывающего донорского химеризма.

Научная новизна и практическая ценность работы

В данной работе показана эффективность ТЛД при гематологическом рецидиве и убывающем донорском химеризме у больных гемобластозами после алло-ТГСК. Проанализированы результаты адоптивной иммунотерапии в зависимости от схемы применения ТЛД при гематологическом рецидиве. Показана эффективность лечения повторного гематологического рецидива после проведения второго эпизода ТЛД. Выделены факторы, определяющие эффективность ТЛД, а также длительность сохранения ответа после адоптивной иммунотерапии.

Изучена частота развития острой и хронической формы РТПХ после адоптивной иммунотерапии.

Оптимизирован алгоритм адоптивной иммунотерапии у больных гемобластозами после алло-ТГСК. Определена начальная доза CD3+mieTOK, равная 1x107клеток/кг. Введена эскалация дозы СОЗ+клеток во время второй и третьей трансфузий лимфоцитов донора (5х107клеток/кг и 10х107клеток/кг, соответственно). В качестве поддерживающей терапии после достижения полного донорского химеризма и отсутствия РТПХ рекомендовано введение интерлейкина-2 (ИЛ-2) (5-дневный курс, суммарная доза 10 млн.МЕ).

Проанализированы в динамике субпопуляции Т-лимфоцитов периферической крови у больных гемобластозами на фоне ТЛД по поводу посттрансплантационного рецидива гемобластоза или убывающего донорского химеризма.

Пути практической реализации

Полученные результаты используются в работе отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ ГНЦ Минздрава России (Генеральный директор - академик РАН, профессор, д.м.н. Савченко В.Г., заведующая отделом - д.м.н. Паровичникова E.H.).

Разработан и внедрен в клиническую практику ФГБУ ГНЦ Минздрава России алгоритм адоптивной иммунотерапии гематологического рецидива, а также предупреждения рецидива при убывающем донорском химеризме после алло-ТГСК.

Основные положения, выносимые на защиту

Показано, что адоптивная иммунотерапия посттрансплантационного рецидива, включающая ТЛД (+ИЛ-2) в период миелотоксического агранулоцитоза после курса химиотерапии, позволила повысить частоту полных ремиссий ОМЛ.

Частота достижения полного ответа и его продолжительность у пациентов с гематологическим рецидивом после алло-ТГСК зависят от нозологической формы заболевания, схемы адоптивной иммунотерапии (применение химиотерапевтических препаратов до ТЛД) и длительности ремиссии после алло-ТГСК.

Несмотря на то, что больные со вторым посттрансплантационным рецидивом гемобластоза относятся к группе с крайне неблагоприятным прогнозом, повторные ТЛД с предшествовавшей ХТ обеспечивают достижение очередной ремиссии.

Наличие РТПХ после ТЛД было ассоциировано с достижением ремиссии и восстановлением полного донорского химеризма, а длительность сохранения ответа зависела от наличия хронической формы РТПХ.

Клиническое течение хронической РТПХ коррелировало с величиной дозы перелитых СОЗ+клсток: чем больше доза СОЗ+клеток, тем большее число органов-мишеней вовлекалось в иммунологический конфликт, характеризующийся и более тяжелыми клиническими проявлениями.

Применение нового алгоритма ТЛД, основанного на конкретизации начальной дозы СОЗ+клеток, позволило достоверно снизить частоту острой РТПХ.

Результаты качественной и количественной оценки субпопуляций Т-лимфоцитов позволили охарактеризовать изменения содержания количества Т-хелперов, цитотоксических клеток, Т-регуляторных клеток и ИК-клеток в зависимости от фазы заболевания и степени ответа на проводимую адоптивную иммунотерапию.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Подана заявка на получение Патента РФ на изобретение: «Способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток» (регистрационный номер -2013133428, от 19.07.2013г.).

Апробация и реализация работы

Основные положения диссертации представлены в постерных докладах на XXXVIII симпозиуме Европейской группы по трансплантации костного мозга (Париж, 2011г.); на Конгрессе гематологов России (Москва, 2012г.); на 55-м конгрессе Американского общества гематологов (Новый Орлеан, 2013г.); включены в доклад на V международном симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у

детей и взрослых» (Санкт-Петербург, 2011г.), а также в доклад на Конгрессе гематологов России (Москва, 2012г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов, заключения, выводов и списка литературы. Текст работы содержит 41 таблицу, 13 рисунков и одно приложение. Указатель литературы включает 163 отечественных и зарубежных источников.

Содержание работы

Общая характеристика больных

В исследование включены 52 больных, которым проводилась адоптивная иммунотерапия после алло-ТГСК от гистосовместимого родственного (п=49) или неродственного донора (п=3) в научно-клиническом отделе химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ ГНЦ Минздрава России (Генеральный директор - академик РАН, профессор, д.м.н. Савченко В.Г., заведующая отделом - д.м.н. Паровичникова E.H.) в период с октября 2010 г. по октябрь 2013г. У 35 больных был диагностирован острый миелобластный лейкоз (ОМЛ), у 4-х больных - острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), у 9 больных -ХМЛ и у 4 больных - миелодиспластический синдром (МДС). Возраст больных на момент проведения терапии лимфоцитами донора составлял от 16 до 60 лет (медиана 31 год), 32 мужчины и 20 женщин.

Предтрансплантационное кондиционирование выполнялось по миелоаблативной программе (п=33) или в режиме пониженной интенсивности (п=19).

Профилактика РТПХ осуществлялась по стандартной схеме метотрексатом и циклоспорином у 30 пациентов с ОД которым предтрансплантационное кондиционирование проводили в миелоаблативном режиме. У 7 больных ХМЛ в схему профилактики дополнительно включали преднизолон. 14 больным ОЛ и МДС, которым проводили предтрансплантационное кондиционирование в режиме пониженной интенсивности, дополнительно назначали мофетил микофенолат. Одному пациенту с ОМЛ профилактика РТПХ осуществлена только циклофосфамидом.

Исследование гемопоэтического химеризма у реципиентов алломиелотрансплантата проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, а затем каждые 6-12 месяцев после алло-ТГСК. При оценке результатов исследования гемопоэтического химеризма ориентировались на следующие понятия (Antin J.H. et al., 2001).

Так, «полный донорский химеризм» подразумевал обнаружение в костном мозге реципиента 100% клеток донора. Термин «смешанный химеризм» использовался для

описания ситуаций, когда после алло-ТГСК в костном мозге обнаруживают клетки реципиента и донора одновременно.

Стабильный смешанный химеризм был диагностирован при обнаружении относительно постоянного соотношения клеток донора и реципиента (колебания менее 5%) в двух и более последовательно исследованных образцах костного мозга. При этом содержание донорских клеток могло составлять около 80%. Возрастающий (или убывающий) донорский химеризм устанавливался при выявлении увеличения (или уменьшения) числа донорских клеток более чем на 5% от предыдущего уровня.

Поскольку стандартные методы изучения химеризма характеризуются чувствительностью от 1-5% до 0,1% (Блау О.В., 2013), мы использовали понятие «полный донорский химеризм» при содержании донорских клеток в костном мозге 97% и более.

В момент констатации рецидива после алло-ТГСК исследование кроветворения включало как подсчет количества бластных клеток в миелограмме (клинико-диагностическая лаборатория ФГБУ ГНЦ Минздрава России, зав. лаб. В.Н. Двирнык), так и определение состояния гемопоэтического химеризма. Состояние гемопоэтического химеризма изучали с использованием молекулярно-биологического (лаборатория молекулярной гематологии ФГБУ ГНЦ Минздрава России, зав. лаб. д.б.н. Судариков А.Б.), стандартного цитогенетического и молекулярно-цитогенетического методов исследования (научно-клиническая лаборатория кариологии ФГБУ ГНЦ Минздрава России, зав. лаб. к.м.н. Обухова Т.Н.).

Достижение ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма в результате адоптивной иммунотерапии оценивалось по показателям гемограммы, миелограммы, а также по результатам исследования гемопоэтического химеризма Адоптивная иммунотерапия расценивалась нами как эффективная только в тех случаях, когда кроветворение реципиента было полностью замещено донорским, т.е. был, достигнут полный донорский химеризм.

Адоптивная иммунотерапия после алло-ТГСК выполнялась 52 больным с гемобластозами. Показанием для адоптивной иммунотерапии послужили гематологический рецидив (п=44) или убывающий донорский химеризм (п = 8). В 6 случаях был предпринят второй эпизод адоптивной иммунотерапии ТЛД в связи с повторным гематологическим рецидивом гемобластоза. Таким образом, в исследование было включено 58 эпизодов адоптивной иммунотерапии. Число всех ТЛД составило 183.

Адоптивная иммунотерапия посттрансплантационного рецидива выполнялась по двум основным схемам:

1. Монотерапия ТЛД (n= 15);

2. ТЛД после введения химиотерапевтических препаратов (п= 29):

- ТЛД после неэффективной предшествующей ХТ (п= 2);

- ТЛД на фоне ремиссии, после проведенной ХТ (п= 4);

- ТЛД в период миелотоксического агранулоцитоза после курса ХТ (п= 23).

В отделении трансплантации костного мозга ФГБУ ГНЦ Минздрава России для лечения посттрансплантационного рецидива гемобластоза ТЛД используются более 20 лет. Первоначально лимфоциты донора переливали в виде монотерапии без предшествующего введения химиотерапевтических препаратов. Позднее с целью уменьшения объема опухолевой массы стали проводить курсы XT, а ТЛД выполняли после достижения ремиссии.

К 2003 году был разработан и внедрен в клинику алгоритм лечения посттрансплантационных рецидивов, основанный на применении ТЛД в период миелотоксического агранулоцитоза после курса XT, причем каждая процедура ТЛД сопровождалась введением ИЛ-2 в дозе 6 млн.МЕ. В случае достижения полного ответа, то есть ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма, и при отсутствии РТПХ проводилась поддерживающая терапия ИЛ-2.

В 2011 году была модифицирована данная схема адоптивной иммунотерапии: конкретизирована начальная доза СОЗ+клеток - 1х107клеток/кг с последующей эскалацией дозы клеток при каждом переливании на 5x107клеток/кг.

Сбор лейкоконцентрата из периферической крови донора костного мозга (лейкоцитаферез) осуществляли на сепараторах непрерывного тока крови в научно-клиническом отделении донорского и лечебного гемафереза ФГБУ ГНЦ Минздрава России (зав. отд., д.м.н. Калинин H.H.).

Диагноз острой и хронической РТПХ устанавливали на основании клинической картины, результатов лабораторных исследований, морфологического исследования биоптатов пораженного органа Острая РТПХ диагностировалась в течение первых 100 дней после первой ТЛД. Тяжесть её течения определялась в соответствии с классификацией Glucksberg Н. (Glucksberg Н. et al., 1974). Хроническая РТПХ -клинико-патологический синдром, появляющийся спустя 100 и более дней после первой ТЛД.

Методы исследования

Исследование субпопуляционного состава Т-лимфоцитов периферической крови у 15 больных проводили в момент констатации посттрансплантационного рецидива или при снижении содержания донорских клеток в костном мозге реципиента до начала ТЛД, затем пятикратно каждые 2 недели после первой ТЛД. Работа выполнена в научно-клинической лаборатории иммунофенотирования клеток крови и костного мозга ФГБУ ГНЦ Минздрава России (зав. лаб., к.м.н. Гальцева И.В.) и в лаборатории молекулярной биотехнологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи (зав. лаб., д.м.н. Народицкий Б.С.).

При иммунофенотипировании клеток крови использовались моноклональные антитела к следующим антигенам: CD3 (PerCP), CD4 (РЕ), CD8 (FITC), CD25 (FITC), CD56 (FITC) («Becton Dickinson», США). Для анализа были использованы комбинации антител, характеризующие иммунофенотип следующих субпопуляций лимфоцитов:

Т-лимфоциты (CD3+); Т-хелперные клетки (CD3+/CD4+); Т-цитотоксические клетки (CD3+/CD8+); Т-регуляторные клетки (CD4+/CD25h,gh); клетки натуральные киллеры -NK-клетки (CD3'/CD56+); Т-клетки натуральные киллеры - T-NK (CD3+/CD56+). Исследование вьшолнено на проточном цитофлюориметре FACS CantoII («Becton Dickinson», США) и Cytomics FC500 («Beckman Coulter», ClIIA). Обработка данных осуществлялась с помощью программного обеспечения BD FACS Diva 6.1.3.

Статистический анализ

При статистическом анализе данных использовали анализ выживаемости (метод Каплана-Майера) (Kaplan Е., 1958). Результаты были обработаны с помощью программы SAS, Statistica version 6 (Stat Soft Inc.) и считались статистически значимыми при р < 0,05. Работа выполнена совместно с сотрудниками лаборатории биостатистики ФГБУ ГНЦ Минздрава России (зав. лаб., к.т.н. Куликов С.М.).

Результаты исследования

После адоптивной иммунотерапии посттрансплантационного рецидива гемобластоза у 25 из 44 больных (57%) была достигнута повторная ремиссия с восстановлением полного донорского химеризма, продолжительность которой составила от 2 до 162 месяцев (медиана 7 месяцев). На момент проведения анализа живы 12 (27%) больных, полный донорский химеризм сохраняется у них в течение 3 - 162 месяцев (медиана 26 месяцев).

При этом отмечено, что эффективность адоптивной иммунотерапии, включавшей ТЛД, отличалась у больных с различными нозологическими формами гемобластоза Так, у больных OMJI и ХМЛ были отмечены наилучшие результаты. Ремиссия с полным донорским химеризмом была достигнута у 64% больных ОМЛ и 63% больных ХМЛ. У больных ОЛЛ и МДС проводимая адоптивная иммунотерапия не сопровождалась достаточным противоопухолевым эффектом, частота достижения повторной ремиссии составила 25% (табл. 1).

Кривые OB, представленные на рис.1, свительствуют о том, что в течение первых пяти лет после окончания адоптивной иммунотерапии OB больных с посттрансплантационным рецидивом ОМЛ и ХМЛ составила 25% и 40%, соответственно. Десятилетняя OB больных ХМЛ сохранилась на уровне 40%, а для больных ОМЛ снизилась менее 20%. OB у больных МДС не превысила 1,5 лет и 3-х лет для больных ОЛЛ.

Таблица 1. Результаты адоптивной иммунотерапии посттрансплантационного рецидива в зависимости от нозологической формы

Диагноз Число больных Результат адоптивной иммунотерапии

Достижение ремиссии с полным донорским химеризмом Продолжительность эффекта, месяцы Без эффекта

ОМЛ 28 18(64%) 8,5 (2-76) 10(36%)

олл 4 1 (25%) 13 3 (75 %)

ХМЛ 8 5 (63%) 4,5 (2,5-162) 3 (37 %)

МДС 4 1 (25%) 2,5 3 (75 %)

Всего 44 25 (57 %) 8,5(2-162) 19 (43%)

г

ю

о

1 ■ 0,8 ' 0,6 ■ 0,4 ■ 0,2 "

0 ■

р =0,2

25%

20 40 60 80 100 120 140 160 180

Время после первой ТЛД,

Рис. 1. Общая выживаемость больных гемобластозами после адоптивной иммунотерапии по поводу посттрансплантационного рецидива в зависимости от диагноза: ХМЛ (а), ОМЛ (б), ОЛЛ(в), МДС (г)

Далее нами проведен анализ влияния фазы заболевания на момент алло-ТСГК на результаты адоптивной иммунотерапии (табл. 2). Получено, что у пациентов, которым алло-ТГСК была выполнена в ремиссии гемобластоза, полный донорский химеризм после ТЛД был достигнут в 16 из 21 случаев (76%). И только в 3-х из 15 случаев (20%) после адоптивной иммунотерапии диагностирована повторная ремиссия, если алло-ТСГК выполнена вне ремиссии. Таким образом, частота достижения ремиссии с полным донорским химеризмом у больных гемобластозами была достоверно выше у больных, трансплантированных в ремиссии (р=0,002).

В 4-х из 8 случаев ХМЛ алло-ТГСК была осуществлена в хронической фазе заболевания. Адоптивная иммунотерапия посттрансплантационного рецидива обеспечила ремиссию с восстановлением полного донорского химеризма у всех этих больных. Среди 4-х пациентов с ХМЛ, которым алло-ТГСК была проведена в фазе акселерации или властного криза, только у 1-го (25%) больного диагностирована ремиссия с восстановлением донорского химеризма (табл. 2).

Таблица 2. Результаты адоптивной иммунотерапии лимфоцитами донора посттрансплантационного рецидива в зависимости от фазы заболевания на момент алло-ТГСК (п=44)

Диагноз Фаза заболевания на момент алло-ТГСК Число больных Достижение ремиссии с полным донорским химеризмом в результате адоптивной иммунотерапии

ОМЛ+ ОЛЛ+ мдс В ремиссии 21 16(76%)»

Вне ремиссии 15 3 (20 %)*

ХМЛ Хроническая фаза 4 4(100%)

Фаза акселерации/ бластного криза 4 1 (25%)

*- р = 0,002

Кривые ОВ больных, представленные на рис. 2, свидетельствуют о том, что если алло-ТСГК выполнена на фоне полной ремиссии гемобластоза или хронической фазы ХМЛ, то лечение посггрансплантационного рецидива с использованием ТЛД сопровождается достоверно (р=0,04) лучшими результатами, чем у реципиентов, алло-ТГСК которым предпринималась на фоне развернутой картины заболевания. Так, десятилетняя ОВ больных, трансплантированных в ремиссии гемобластоза, составила 25%, если алло-ТГСК выполнена в хронической фазе ХМЛ, то данный показатель был равен 50%.

У больных, которым алло-ТГСК была осуществлена в развернутой фазе гемобластоза (вне ремиссии ОЛ, фаза акселерации), трехлетняя ОВ не превысила 25%.

Далее было проведено сравнение результатов адоптивной иммунотерапии при лечении посттрансплантационного рецидива, возникшего в ближайшие или отдаленные сроки после алло-ТГСК. Так, при переливании лимфоцитов донора по поводу рецидива, развившегося более чем через 6 месяцев после алло-ТГСК, повторную ремиссию с восстановлением полного донорского химеризма удалось достичь в 68% случаев. Если же интервал времени от алло-ТГСК до рецидива был менее 6 месяцев, то полный ответ после ТЛД получен у 45% больных.

Р » 0,04

Б

1 0,6 -

0.8 "

50%

25% б

а

в

Д

г

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Время после первой ТЛД, месяцы

Рис. 2. Общая выживаемость больных гемобластозами после адоптивной иммунотерапии по поводу посттрансплантационного гематологического рецидива в зависимости от фазы заболевания на момент алло-ТГСК: хроническая фаза ХМЛ (а), I ремиссия ОЛ (б), фаза акселерации/ властного криза ХМЛ (в), вне ремиссии ОЛ/МДС (г), II ремиссия ОЛ (д)

Показатели ОВ после адоптивной иммунотерапии были достоверно выше, если рецидив был диагностирован после 6 месяцев от алло-ТСГК, по сравнению с ОВ больных с ранним (в первые 6 месяцев) постгрансплантационным рецидивом. Так, десятилетняя ОВ больных составила 35% и 10%, соответственно (р = 0,01) (рис. 3).

Таким образом, нами отмечена достоверная зависимость эффективности адоптивной иммунотерапии от продолжительности ремиссии после алло-ТСГК.

Адоптивная иммунотерапия посттрансплантационного рецидива выполнялась по двум схемам: в виде только переливаний лимфоцитов донора на фоне развернутого рецидива гемобластоза или применения одного курса химиотерапевтических препаратов с последующими трансфузиями лимфоцитов.

ТЛД в виде монотерапии посттрансплантационного рецидива гемобластоза обеспечили достижение ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма у 5 из 15 (33 %) пациентов. Наилучшие результаты применения лимфоцитов донора в монорежиме были достигнуты при лечении гематологического рецидива ХМЛ (60%). Результаты адоптивной иммунотерапии гематологического рецидива ОМЛ (17%), МДС (25%) и ОЛЛ (0%) только лимфоцитами донора свидетельствовали о недостаточной эффективности этого терапевтического подхода. При этом длительность сохранения эффекта при ОМЛ не превышала 38 месяцев, а при ХМЛ сохраняется более 10 лет.

В результате нашего исследования подтверждено положение о том, что включение в схемы адоптивной иммунотерапии химиотерапевтических препаратов статистически достоверно повышает эффективность ТЛД. Так, если монотерапия лимфоцитами донора обеспечила достижение ремиссии с восстановлением полного донорского кроветворения у 33% больных, то предварительный курс ХТ позволил увеличить частоту полных ответов до 69% (р= 0,03).

1 -

р = 0,01

Б 0,8 -

о

г

35%

о: га

а

ю 0,2 -

О

О -

б

10%

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Время после первой ТЛД, месяцы

Рис. 3. Общая выживаемость больных гемобластозами после адоптивной иммунотерапии по поводу посттрансплантационного рецидива гемобластоза в зависимости от сроков развития этого рецидива: более 6 месяцев (а), менее 6 месяцев (б)

Наилучшие результаты адоптивной иммунотерапии получены при переливании лимфоцитов донора в период миелотоксического агранулоцитоза после курса ХТ. При этом частота ремиссий с полным донорским химеризмом у больных ОМЛ равнялась 74%, а десятилетняя ОВ больных составила 25%.

На результаты лечения посттрансплантационного рецидива оказали влияние факторы, характеризовавшие течение ОМЛ на этапе индукции (достижение полной ремиссии в результате индукционной ХТ) и раннего посттрансплантационного периода (сроки развития рецидива после алло-ТГСК). Так, если алло-ТГСК выполнена на фоне первой ремиссии ОМЛ, а рецидив после трансплантации развился более чем через 10 месяцев, то в этом случае вероятность достижения ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма после ТЛД может достигать 86%.

Оказалось, что большое значение имеет интенсивность химиотерапии, которая проводилась при лечении посттрансплантационного рецидива перед трансфузиями лимфоцитов. Так, у больных, у которых предшествовавшая ТЛД химиотерапия выполнена по интенсивным схемам (цитарабин+идарубицин, высокие дозы цитарабина), то частота полных ремиссий составила 80%, в то время как у больных, получивших малые дозы цитарабина или децитабин, ремиссий получить не удалось ни в одном случае.

Переливание лимфоцитов донора на фоне ремиссии, индуцированной предшествующей ХТ, позволяло сохранять достигнутый эффект в течение 5 лет у 35% больных. При этом наиболее продолжительный эффект после адоптивной иммунотерапии наблюдался у больных с поздним посттрансплантационным рецидивом ОМЛ и после переливания больших доз СОЗ+клеток.

Применение ТЛД после неэффективного химиотерапевтического воздействия, ни у одного из двух больных не оказало достаточного эффекта для восстановления полного донорского химеризма, несмотря на большое количество перелитых СЮ+клеток.

Применение ТЛД при убывающем донорском химеризме после алло-ТГСК

Переливания лимфоцитов донора по поводу убывающего донорского химеризма были выполнены 8 больным (7 - ОМЛ, 1 - ХМЛ). Поскольку у реципиентов сохранялась гематологическая ремиссия, химиотерапия им не проводилась, а после каждой ТЛД осуществлялось введение ИЛ-2.

В результате проведенного лечения у 4 из 7 больных ОМЛ (57%) было подтверждено восстановление полного донорского химеризма и у 3-х из них продолжительность полной ремиссии составила 15-25 месяцев. У больной ХМЛ после ТЛД не удалось обеспечить восстановление 100% донорского химеризма, смешанный гемопоэтический химеризм у нее сохраняется в течение 7 лет после алло-ТГСК. Постоянное применение интерферона-альфа позволяет поддержать молекулярную и цитогенетическую ремиссию ХМЛ.

Небольшое количество больных, включенных в данное исследование, не позволило сделать достоверные выводы. Однако, возможность обеспечения полноценного приживления миелотрансплантата более, чем у половины больных, представляется весьма оптимистичными результатами адоптивной иммунотерапии.

На рис. 4 представлены кривые ОВ больных после адоптивной иммунотерапии, проводившейся по поводу гематологического рецидива (п=44) и убывающего смешанного химеризма (п=8).

Пятилетняя ОВ в результате адоптивной иммунотерапии, включавшей ТЛД, составила 25% для больных с рецидивом гемобластоза после алло-ТГСК и 65% для больных, в постгрансплантационном периоде у которых выявлен убывающий донорский химеризм. У 15% больных с посттрансплантационным рецидивом после адоптивной иммунотерапии возможно сохранение полного донорского химеризма более 10 лет (рис. 4).

Повторная адоптивная иммунотерапия второго посттрансплантационного рецидива ОМЛ

Адоптивная иммунотерапия у 6 больных была предпринята дважды, при этом повторное лечение проводилось по поводу второго посттрансплантационного рецидива ОМЛ, развившегося после успешного первого эпизода ТЛД.

Схема адоптивной иммунотерапии второго посттрансплантационного рецидива, также как при лечении первого посттрансплантационного рецидива, включала противорецидивный курс ХТ и последующие переливания лимфоцитов донора (+ ИЛ-2).

о

0 "L,

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Время после первой ТЛД, месяцы

Рис. 4. Общая выживаемость больных гемобластозами после адоптивной иммунотерапии по поводу посттрансплантационного рецидива (а) и убывающего донорского химеризма (б)

При лечении второго посттрансплантационного рецидива применение лимфоцитов донора с последующим введением ИЛ-2 позволило обеспечить достижение очередной ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма у 5 из 6 больных ОМЛ (83%), продолжительность эффекта сохранялась 2-127 месяцев (медиана 3 месяца).

Реакция «трансплантат против хозяина» после адоптивной иммунотерапии

Острая РТПХ была диагностирована у 20 из 52 больных (38%), получивших ТЛД. Данное осложнение присоединялось через 0,5 - 3 месяца (медиана 1,5 месяца) после первой ТЛД. Тяжесть течения острой РТПХ в 8 (40%) случаях соответствовала 1-И степени и в 12 (60%) случаях - III-IV степени. В половине случаев выявлялось поражение двух органов-мишеней, поражение одного органа диагностировано в 4 (20%), трех органов - в 4 (20%), четырех органов - в 2 (10%) случаях.

Среди 20 больных с острой РТПХ после переливаний лимфоцитов донора, у 18 (90%) была достигнута ремиссия гемобластоза с восстановлением полного донорского химеризма.

Хроническая форма РТПХ в результате ТЛД была диагностирована у 16 из 52 больных (31%). При этом в 14 из 16 случаев (88%) хроническая РТПХ трансформировалась из острой формы, а в 2-х случаях хроническая РТПХ развилась без предшествующей острой (через 5 и 8 месяцев от начала адоптивной иммунотерапии).

Локальную форму РТПХ (п=10 - 63%) диагностировали чаще, чем экстенсивную форму (п=6 - 37%). В большинстве случаев (п= 13-81%) хроническая РТПХ протекала с поражением кожи, с поражением печени - у 7 больных (44%), с вовлечением кишечника - у 3-х больных (19 %) и легких - у 4-х больных (25%).

У 32 больных после адоптивной иммунотерапии не было отмечено клиники РТПХ, в этой группе больных ремиссия с восстановлением полного донорского химеризма была достигнута всего лишь у 34%. Продолжительность полученного эффекта в среднем равнялась 8 месяцам, что соответствовало таковому у больных с острой РТПХ (Табл. 3).

Таблица 3. Сводная таблица результатов адоптивной иммунотерапии в зависимости от наличия РТПХ после адоптивной иммунотерапии

Параметр Результаты адоптивной иммунотерапии в зависимости от наличия РТПХ

Острая (п= 20) Хроническая (п= 16) Излеченная острая (п= 6) Не было (п=32)

Частота достижения ремиссии с полным донорским химеризмом 90% 94% 83% 34%

Время восстановления полного донорского химеризма, месяцы от первой ТЛД 1 1,5 1 2

Продолжительность эффекта после иммунотерапии, месяцы от первой ТЛД 8 13 2 8

Продолжительность наблюдения после иммунотерапии, месяцы от первой ТЛД 14 20 4 И

Число живущих больных 9 (45%) 8 (50%) 1 (17%) 9 (28%)

Особое внимание нами было уделено группе больных, у которых после ТЛД присоединилась острая РТПХ, но была успешно излечена иммуносупрессивной терапией. При сравнении результатов адоптивной иммунотерапии в зависимости от наличия РТПХ было отмечено, что частота восстановления полного донорского химеризма у больных с РТПХ (острой и хронической), а также в случае излечения острой РТПХ, была практически одинаковой (83-94%) и значимо отличалась от таковой у больных без РТПХ (34%) (Табл. 3). Время, потребовавшееся на полноценное восстановление донорского кроветворения, было одинаковым во всех 4-х группах больных. В то же время продолжительность сохранения ремиссии и донорского химеризма существенно отличалась в пользу больных с хронической РТПХ (13 месяцев при наличии хронической РТПХ против 8 месяцев при отсутствии хронической формы у больных с острой РТПХ). Если же острую РТПХ удавалось полностью купировать в ближайшие сроки после её возникновения, то продолжительность ремиссии и ОВ у этих больных были самыми пессимистичными (2 и 4 месяца, соответственно).

Показатели пятилетней ОВ пациентов после адоптивной иммунотерапии, включавшей ТЛД, в случае присоединения хронической РТПХ составила 45%, а в случае отсутствия хронической РТПХ - лишь 18% (р = 0,02) (рис. 5).

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 • Время после первой ТЛД,

Рис. 5. Общая выживаемость больных гемобластозами после адоптивной иммунотерапии в зависимости от наличия (а) или отсутствия хронической РТПХ (б)

Проведение ХТ до ТЛД достоверно увеличивало частоту ремиссий, однако у этих больных чаще была диагностирована РТПХ. В 15 из 52 случаев ТЛД выполнены в виде монотерапии. У 3 (20%) из этих больных после адоптивной иммунотерапии была диагностирована острая и хроническая формы РТПХ. Если ТЛД выполнялись после предшествовавшей ХТ, то острая РТПХ была диагностирована у 45% больных, а хроническая РТПХ - у 34% больных.

Наиболее часто острая (52%) и хроническая (39%) формы РТПХ отмечена у больных, ТЛД которым осуществлены в период миелотоксического агранулоцитоза после ХТ. При этом частота РТПХ у больных, которым ТЛД выполнены в период миелотоксического агранулоцитоза, зависела от интенсивности курсов ХТ, предшествовавших ТЛД. Острая РТПХ после интенсивных курсов ХТ была диагностирована в 10 (53%) из 19 случаев, а хроническая форма - в 9 (47%). В тоже время ни одного случая острой и хронической РТПХ не было диагностировано в группе больных, у которых ТЛД предшествовало проведение менее интенсивной схемы ХТ.

При сопоставлении частоты присоединения РТПХ у больных с различными формами гемобластозов, удалось определить некоторые отличия. Так, острая РТПХ после проведения адоптивной иммунотерапии манифестировала у 16 из 35 пациентов (46%) с ОМЛ, у 1-го из 4-х пациентов (25%) с ОЛЛ, у 3-х из 9 (33%) с ХМЛ. Хроническая форма РТПХ после ТЛД диагностирована у 13 из 35 больных (37%) с ОМЛ, у 1-го (25%) с ОЛЛ, у 2-х (28%) с ХМЛ. Ни в одном случае среди пациентов с МДС после ТЛД ни острая, ни хроническая РТПХ не присоединились.

Возможно, именно присутствие РТПХ после адоптивной иммунотерапии способствовало достижению наибольшего эффекта у пациентов с ОМЛ (64 %) и ХМЛ (63 %). Лимфоциты донора в качестве лечения постгрансплантационного рецидива ОЛЛ и МДС оказались мало эффективными.

Проведение миелоаблативного режима предтрансплантационного кондиционирования сопровождалось более высоким риском развития острой и

18

хронической (41% и 38%, соответственно) РТПХ после адоптивной иммунотерапии. Если же алло-ТГСК выполнялась в режиме кондиционирования пониженной интенсивности, то адоптивная иммунотерапия посттрансплантационного рецидива сопровождалась присоединением РТПХ несколько реже (33% острая и 17% хроническая форма).

При этом частота достижения ремиссии с полным донорским химеризмом статистически достоверно была выше у больных, которым был проведен миелоаблативный режим кондиционирования (68% против 33%, р = 0,02).

При изучении влияния острой или хронической РТПХ, возникающей после алло-ТГСК, на вероятность развития РТПХ после адоптивной иммунотерапии была выявлена некоторая зависимость. Среди больных с хронической РТПХ после алло-ТГСК, частота этого осложнения после переливаний лимфоцитов донора не превысила 11% (для острой) и 22% (для хронической формы). А среди 43 больных, переживших посттрансплантационный период без хронической РТПХ, после адоптивной иммунотерапии частота острой (44%) и хронической (33%) РТПХ была весьма высока, хотя выявленные различия оказались статистически недостоверными (р = 0,1).

Результаты адоптивной иммунотерапии в зависимости от дозы перелитых лимфоцитов донора и режима их введения

Количество перелитых лимфоцитов донора при проведении адоптивной иммунотерапии и кратность трансфузий варьировало в широких пределах. Так, количество СОЗ+клеток, перелитых за одну трансфузию равнялось от 1 до 29x107СОЗ+клеток/кг. При этом у 18 пациентов однократная доза перелитых клеток составляла от 1 до 5,0x10'СОЗ+клсток/кг; в 22 случаях - от 5,0 до 10x107СОЗ+кл сток/кг и в 12 случаях - от 10 до29хЮ7СОЗ+клсток/кг. Суммарное количество перелитых СОЗ+клеток за весь период адоптивной иммунотерапии у каждого больного составляло от 1 до 76х107клеток/кг. Каждому больному было выполнено от 1 до 8 ТЛД.

Так как первоначально переливания лимфоцитов донора выполнялись без конкретизации начальной и последующих доз СОЗ+клеток, провести достоверный анализ эффективности и влияния количества перелитых лимфоцитов донора за одну процедуру на частоту РТПХ не удалось. В связи с этим, нами выполнено сравнение эффективности адоптивной иммунотерапии и частоты развития РТПХ в зависимости от суммарного количества перелитых СОЗ+клеток.

Наибольшая эффективность адоптивной иммунотерапии отмечена при переливании СОЗ+клеток в суммарной дозе от 25 до 50x107клеток/кг и более 50x107клеток/кг. После окончания ТЛД ремиссия с полным донорским химеризмом была получена в 67% и 57%, соответственно. Медиана продолжительности полного ответа после применения лимфоцитов донора в суммарной дозе от 25 до 50хЮ7СОЗ+клеток/кг составила 7 месяцев, а в группе больных, которым выполнены ТЛД в суммарной дозе более 50хЮ7СОЗ+клеток/кг - 19 месяцев.

Частота острой РТПХ после адоптивной иммунотерапии колебалась от 14 % до 47% и была наибольшей при переливании лимфоцитов донора в суммарной дозе от 25 до 50хЮ7СОЗ+клеток/кг. Хроническая форма РТПХ была диагностирована примерно в одинаковом проценте случаев (27% - 33%).

Таким образом, наилучшие показатели эффективности и продолжительности сохранения полного ответа (76%) получены у больных, которым выполнены ТЛД в суммарной дозе от 25 до 50х107с03+клеток/кг. Однако в данной группе больных была отмечена самая высокая частота диагностирования острой РТПХ (47%).

В результате проведенного анализа было отмечено, что тяжесть клинического течения острой РТПХ достоверно зависела от суммарной дозы перелитых СОЗ+клеток. Так, если больным за весь период адоптивной иммунотерапии переливали 11,5±11,9x1 ()7СОЗ+клеток/кг, то клинические признаки острой РТПХ не превышали 1-П степени тяжести. Если же суммарная доза СШ+клеток достигала 26,7±15,1хЮ7СОЗ+клеток/кг, то клинические признаки острой РТПХ соответствовали Ш-ГУ степени (р = 0,03).

Клиническое течение хронической РТПХ аналогично коррелировало с величиной дозы перелитых СОЗ+клеток: чем больше была доза СОЗ+клеток, тем большее число органов-мишеней вовлекалось в иммунологический конфликт, характеризующийся и более тяжелыми клиническими проявлениями. Различия, касающиеся хронической РТПХ, статистически не достоверны (р = 0,1). Возможно, это связано с недостаточным числом наблюдений.

Тем не менее, весьма показательным оказалось практически двукратное увеличение продолжительности ремиссии (22 месяца против 12 месяцев) у больных, у которых в результате переливания большой суммарной дозы СОЗ+клеток развивалась экстенсивная форма хронической РТПХ.

Влияние конкретизации начальной дозы перелитых лимфоцитов донора с

последующей их эскалацией на результаты адоптивной иммунотерапии

В анализ включены больные, лимфоциты донора которым переливали по поводу постгрансплантационного рецидива в период миелотоксического агранулоцитоза. 15 больным ТЛД были выполнены без конкретизации начальной дозы и без последующей её эскалации. Переливания лимфоцитов донора согласно новому алгоритму, а именно, с начальной дозой, соответствовавшей 1 х 107с03+клеток/кг, были выполнены 8 больным.

Оказалось, что применение нового алгоритма ТЛД, основанного на конкретизации начальной дозы СОЗ+клеток, сопровождалось достоверным снижением частоты острой РТПХ: с 73% до 12% (р = 0,01). Частота хронической РТПХ также была снижена почти вдвое (с 47% до 25%) (р= 0,3).

Четко оценить влияние эскалации дозы СОЗ+клеток на частоту РТПХ не представилось возможным, так как запланированное увеличение дозы лимфоцитов донора согласно новому алгоритму выполнено всего 2-м из 8 больных.

Представленные результаты исследования свидетельствовали о том, что снижение начальной дозы перелитых лимфоцитов донора до 1х107СПЗ+клеток/кг позволило достоверно снизить частоту острой РТПХ. Несмотря на отсутствие явных преимуществ нового алгоритма ТЛД в отношении частоты достижения полного ответа, длительность сохранения ремиссии и полного донорского химеризма у больных этой группы вдвое превысила таковую у больных, которым лимфоциты донора переливали без конкретизации начальной дозы (6 против 14 месяцев).

Субпопуляции Т-лимфоцитов периферической крови у больных гемобластозами на фоне ТЛД после алло-ТГСК

По результатам динамического исследования субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови больных гемобластозами на фоне ТЛД удалось показать, что развернутая картина рецидива гемобластоза сопровождалась снижением абсолютного количества Т-клеток в половине случаев, при этом количество клеток Т-хелперов было снижено у подавляющего большинства (90%) пациентов, а одновременное снижение двух, трех и четырех субпопуляций выявлялось у 40% больных. Через 2 недели после первой ТЛД отмечался еще более глубокий дефицит практически всех субпопуляций Т-лимфоцитов. Однако уже через 4-6 недель после первой ТЛД у пациентов, достигших ремиссии и полного восстановления донорского кроветворения, наблюдалась постепенная нормализация содержания Т-клеточных субпопуляций (за исключением клеток Т-хелперов). Напротив, в тех случаях, когда проведенная терапия не обеспечила достижения противоопухолевого ответа к 4-й и б-й неделям после начала ТЛД, абсолютное количество практически всех субпопуляций Т-лимфоцитов оставалось значительно сниженным.

Наиболее выраженные изменения были выявлены при исследовании абсолютного количества СОЗ+клеток и Т-хелперов у больных с гематологическим рецидивом после алло-ТГСК. Так, у больных, достигших в результате адоптивной иммунотерапии ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма, абсолютное количество СБЗ+клеток и Т-хелперов было достоверно выше (р < 0,05), чем у пациентов, у которых проведенное лечение не оказало достаточного противоопухолевого эффекта, и была констатирована прогрессия гемобластоза (рис.6).

2 4 в 8 10 Время ог начала лечения, ита.

время от начала лачвмия. Нед.

Рис. 6. Изменение содержания Т-лимфоцитов (СОЗ+-клеток) и Т-хелперов (СБЗ+/С04+-клеток) на фоне ТЛД у больных с посттрансплантационным рецидивом ОЛ: достигших полного восстановления донорского химеризма (а, в) и без эффекта после ТЛД (б, г)

В случаях убывающего смешанного химеризма, но при сохраняющейся ремиссии ОЛ, ТЛД не сопровождались снижением содержания субпопуляций Т-лимфоцитов за исключением клеток Т-хелперов. Причем, средние показатели абсолютного содержания этих клеток сохранялись на одном и том же уровне.

Таким образом, результаты качественной и количественной оценки субпопуляций Т-лимфоцитов позволили охарактеризовать изменения содержания количества Т-хелперов, цитотоксических клеток, Т-регуляторных клеток и ЫК-клегок в зависимости от фазы заболевания и степени ответа на проводимую адоптивную иммунотерапию.

ВЫВОДЫ

1. Адоптивная иммунотерапия постгран сплантационного рецидива, включающая трансфузии лимфоцитов донора (+ ИЛ-2), обеспечивала достижение ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма у 64% больных ОМЛ, 63% больных ХМЛ, 25% больных ОЛЛ и 25% больных МДС. 10-летняя общая выживаемость больных ОМЛ и ХМЛ составила 20% и 40%. 1,5-летняя общая выживаемость больных ОЛЛ и МДС не превысила 35% и 25%. Трансфузии лимфоцитов донора при убывающем донорском химеризме после алло-ТГСК способствовали его стойкому восстановлению у 50% больных гемобластозами. При этом 5-летняя общая выживаемость больных была равна 65%.

2. Переливание лимфоцитов донора в период миелотоксического агранулоцитоза, индуцированного предшествовавшей химиотерапией, позволило повысить частоту полных ремиссий ОМЛ до 74% с вероятностью 10-летней общей выживаемости больных 25%.

3. Результаты адоптивной иммунотерапии рецидива ОМЛ зависят от фазы заболевания в момент выполнения алло-ТГСК и сроков развития постгранспланционного рецидива. Ремиссия с полным донорским химеризмом в результате трансфузий лимфоцитов донора может быть достигнута у 86% реципиентов, если алломиелотрансплантация выполнялась в период Г ремиссии, а рецидив заболевания развился более, чем через 10 месяцев после алло-ТГСК.

4. Повторное применение адоптивной иммунотерапии трансфузиями лимфоцитов того же донора при лечении второго посттрансплантационного рецидива сопровождается достижением очередной ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма в 83% случаев. Продолжительность этой ремиссии может многократно превышать таковую после алло-ТГСК и после предыдущего эпизода трансфузий лимфоцитов донора.

5. Подтверждена роль РТПХ в достижении противоопухолевого эффекта адоптивной иммунотерапии трансфузиями лимфоцитов донора. Частота ремиссий со 100% донорским химеризмом составляла 83% - 94% у больных с острой и хронической РТПХ, и 34% у больных без РТПХ. При этом длительность ремиссии на фоне хронической РТПХ в 1,5 раза превышала таковую у больных без РТПХ. В случае купирования острой РТПХ в ближайшие сроки после её возникновения общая выживаемость больных не превышала 4 месяцев.

6. Переливание больших доз СОЗ+клеток (суммарно более 16х107кл/кг) на фоне миелотоксического агранулоцитоза сопровождается высокой частотой острой (73%) и хронической (47%) РТПХ. Уменьшение начальной дозы СОЗ+клеток до 1х107кл/кг позволяет достоверно снизить риск острой РТПХ до 13% (р =0,01) и хронической РТПХ до 25% (р =0,3).

7. Достижение ремиссии и полного восстановления донорского кроветворения в результате адоптивной иммунотерапии сопровождалось нормализацией в течение 4-6 недель содержания абсолютного числа клеток субпопуляций Т-лимфоцитов (за исключением Т-хелперов) в периферической крови больных гемобластозами.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Кузьмина Л.А., Любимова Л.С., Менделеева Л.П., Желнова Е.И., Петинати Н.А., Богданов Р.Ф., Васильева В.А., Гапонова Т.В., Капланская И.Б., Костина И.Э., Шавлохов B.C., Грибанова О.Е., Обухова Т.Н., Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г. Экстрамедуллярные рецидивы после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток и трансфузий лимфоцитов донора. Клиническая онкогематология. 2011. № 3, С. 191-195.

2. Менделеева Л.П., Богданов Р.Ф., Гальцева И.В., Кузьмина Л.А., Гапонова Т.В., Гемджян Э.Г., Обухова Т.Н., Рисинская Н.В., Калинин Н.Н., Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г. Субпопуляции Т-лимфоцитов периферической крови больных гемобластозами на фоне трансфузий лимфоцитов донора после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Гематология и трансфузиология 2013. №4: С.5-13.

3. Богданов Р.Ф., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Гальцева И.В., Кузьмина Л.А., Желнова Е.И., Грецов Е.М., Мисюрин А.В., Домрачева Е.В., Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г. Трансфузии лимфоцитов донора в аплазии после химиотерапии при рецидиве лейкоза после трансплантации аллогенного костного мозга. Материалы Конгресса гематологов России, июль 2012, Москва Гематология и трансфузиология. 2012. №3. С.32-33.

4. L. Mendeleeva, R. Bogdanov, L. Lubimova, L. Kuzmina, E. Zhelnova, E. Parovichnicova, E. Domracheva, I. Misyurin, E. Gretsov, V. Savchenko. Effect of donor lymphocyte infusion in aplasia after reinduction chemotherapy for leukaemia relapse after allo-SCT. European Group for Blood and Marrow Transplantation. Paris, France. April 3-6. 2011. Bone marrow transplantation. 46 (1). 282: abstr. 501 (Poster presentation. P 949).

5. R. Bogdanov, L. Mendeleeva, I. Galtseva, L. Kuzmina, T. Gaponova, N. Kalinin, E. Parovichnikova, V. Savchenko. Subpopulation of T-lymphocytes in leukoconcentrates obtained from bone marrow donors in the setting of stable hematopoiesis. American Society of Gene & Cell Therapy's 16,h Annual Meeting, May 15-18. 2013, Salt Lake City, Utah. Molecular Therapy. 2013. 21 (8), e29, abstr. 724.

6. R. Bogdanov, L. Mendeleeva, I. Galtseva, L. Kuzmina, E. Parovichnikova, V.Savchenko Monitoring of T-Iymphocyte subpopulations in peripheral blood of patients with acute leukemia (AL) during donor lymphocyte infusion (DLI) after allogeneic bone marrow transplantation (allo-BMT). 18th Congress of the EHA, Stockholm, Sweden, June 13-16,2013. Hematologica. 2013. 98 (1). 693. Abstr. B1781.

7. R. Bogdanov, L. Mendeleeva, I. Galtseva, L. Kuzmina, E. Parovichnikova, V. Savchenko. Efficiency of «7+3» chemotherapy followed by donor lymphocyte infusion in patients with relapsed acute myeloid leukemia after allogeneic stem cell transplantation. 20lh annual meeting of ASH, New Orlean. December 2013. Blood. 122 (21): abstr. 4500. Poster presentation.

Список сокращений:

Алло-ТГСК - трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

ИЛ -2 - Интерлейкин-2

МДС - миелодиспластический синдром

ОВ - общая выживаемость

ОЛ - острый лейкоз

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

РТПЛ - реакция «трансплантат против лейкоза»

РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»

ТЛД- трансфузия лимфоцитов донора

ХМЛ - хронический миелоидный лейкоз

Подписано в печать: 25.02.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1010 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru