Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в детской онкогематологии.

На правах рукописи

0046013,51

СУББОТИНА Наталья Николаевна

РЕЖИМЫ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ СО СНИЖЕННОЙ ИНТЕНСИВНОСТЬЮ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ДЕТСКОЙ ОНКОГЕМАТОЛОГИИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

2 2 ДПР 20:0

004601331

Работа выполнена в НИИ Детской онкологии и гематологии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина

Научный руководитель:

доктор медицинских наук И.С. Долгополов

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор К.Л.Чимишкян доктор медицинских наук, профессор А. А. Масчан

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ СР РФ

Защита состоится «__»_20 г в_час. на заседании

диссертационного совета (Д.001.017.02) при Российском Онкологическом Научном Центре им. НН.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан «_»_20 г

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Барсуков

Актуальность исследования

Аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток является в настоящее время методом выбора в лечении множества заболеваний в детской онкологии.

Применение современных миелоаблативных режимов кондиционирования позволяет получить выраженный противоопухолевый эффект за счет прямой цитотоксичности алкилирующих агентов на основе известного феномена «доза-эффект». (Frei Е., 1974г). Применение миелоаблативных режимов ограничено при проведении трансплантации от альтернативных доноров, а также у больных с выраженной соматической и инфекционной патологией. За последнее время вырос интерес к принципиально другим, иммунологическим противоопухолевым механизмам, реализованным в эффекте «трансплантат-против-опухоли». (Barnes и Loutid, 1957 г). Перспективным направлением явилась разработка и применение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью, которые позволяют добиться приживления трансплантата с формированием 100% донорского химеризма. Иммунологический эффект «трансплантат-против-опухоли» постоянен при условии функционирования трансплантата, контроль за состоятельностью которого может быть осуществлен с помощью последующих трансфузий донорских лимфоцитов и изменениями в иммуносупрессивной терапии. (Thomas D., 1994г) Важнейшим преимуществом применения режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью является значительное уменьшение органотоксичности, что снижает трансплантационную летальность; относительно быстрое восстановление гемопоэза позволяет избежать длительной изоляции больного в амикробной среде, снижает потребность в антимикробных препаратах и трансфузиях компонентов крови. В мировой литературе материал по использованию режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у детей представлен крайне скудно, что, безусловно, делает данную работу актуальной в настоящее время.

Цель работы

Показать эффективность применения метода аллогенной частично-совместимой родственной трансплантации ГСК с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями с крайне неблагоприятным прогнозом

Задачи работы

1. Провести анализ токсичности и переносимости режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью с последующей частично-совместимой родственной ТГСК.

2. Проанализировать динамику восстановления гемопоэза и установления донорского химеризма во всех случаях восстановления кроветворения.

3. Проанализировать частоту и причины неприживления и отторжения трансплантата.

4. Проанализировать частоту возникновения и степень острой РТПХ в раннем посттрансплантационном периоде и разработать схему терапии острой РТПХ при проведении частично-совместимой родственной трансплантации без применения методов иммуномагнитной клеточной селекции/деплеции.

5. Разработать про1рамму сопроводительной терапии в раннем посттрансплантационном периоде.

6. Проанализировать частоту возникновения и степень хронической РТПХ.

Научная новизна

Впервые в России будет проведен анализ эффективности и токсичности режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью с последующей аллогенной частично совместимой родственной ТПСК без применения методов клеточной селекции/деплеции у детей с онкогематологической патологией, разработаны показания и противопоказания к проведению данных режимов, а также пересмотрены схемы сопроводительной терапии. Также будет проанализировано влияние режимов со сниженной интенсивностью на установление донорского химеризма и отторжение трансплантата.

Научно-практическая значимость

Применение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью позволит расширить показания к проведению аллогенных трансплантаций, в том числе при трансплантациях от альтернативных доноров, а также у больных с органной и инфекционной патологией, снизить посттрансплантационную токсичность и летальность. На основании полученных данных, будут опубликованы рекомендации для использования опыта проведения режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у детей в специализированных Центрах Здравоохранения РФ.

Реализация результатов исследования

Предполагается, что результаты данной работы будут способствовать повышению показателей выживаемости детей с гемобластозами и солидными опухолями крайне неблагоприятного прогноза практически с нуля до порядка 20 %. Применение метода аллогенной частично-совместимой трансплантации ГСК дает возможность реализации имеющихся и дальнейшей разработки новых иммунологических методов лечения злокачественных опухолей. Протокол проведения аллогенной частично-совместимой трансплантации ГСК внедрен в практику работы НИИ ДОГ У РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 22 октября 2009г на совместной научной конференции отделения химиотерапии гемобластозов; отделения реанимации и интенсивной терапии №1; отделения реанимации и интенсивной терапии №2; хирургического отделения №1 (опухолей головы и шеи); хирургического отделения №2 (опухолей торакоабдоминальной локализации); хирургического отделения №3 (опухолей опорно-двигательного аппарата); отделения лучевой диагностики; радиологического отделения; поликлинического отделения; лаборатории экспресс-диагностики НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН; кафедры детской онкологии ГОУ ДПО РМАПО ФА по здравоохранению и

социальному развитию; клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела; отделения химиотерапии гемобластозов; отделения трансплантации костного мозга, лаборатории иммунологии гемопоэза, лаборатории криоконсервирования биоматериалов с банком костного мозга НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем работы составляет 139 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на 156 зарубежных источников литературы.

Содержание диссертационного исследования

Общая характеристика пар донор/реципиент и проведенных режимов кондиционирования

В настоящей работе проведен анализ клинических данных, а также результатов проведения 44 аллогенных частично -совместимых трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток у 38 пациентов со злокачественными опухолями крайне неблагоприятного прогноза. Лечение проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии №2 (трансплантации костного мозга) отдела химиотерапии (руководитель - д.м.н. Г.Л. Менткевич) НИИ ДОГ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (директор -академик РАМН, профессор М.Д. Алиев) в период с февраля 2001г по декабрь 2008г. Результаты лечения оценивались на 31 декабря 2008г.

Трансплантации проводились детям с различными гематологическими и солидными опухолевыми заболеваниями крайней степени злокачественности (табл.1): рецидивы ОМЛ - (9), рецидивы и рефрактерное течение ОЛЛ - (4), ХМЛ - (4), ЮММЛ -(5), МДС (РАИБ-Т) - (1), НХЛ в стадии стабилизации или прогрессии - (3), саркома Юинга в стадии стабилизации или

прогрессии - (4), нейробластома 1Устадии - (7), меланома - (1). Средний возраст больных составил 8,5 (1-18) лет.

Таблица 1

Распределение больных по диагнозам

Диагноз и статус заболевания Количество

больных

НХЛ (ПБ 3) 3

ОМЛ (ПР2(5), ПР1(1), ПБ(1), Втор(2)) 9

ОЛЛ (ПР2(2), ПРЗ(1), ПБ(1)) 4

ХМЛ (ХФ (3), ОФ (1)) 4

ЮММЛ 5

МДС 1

НБIV (ПБ или рецидив) 7

СЮ (ПБ или рецидив) 4

Метастатическая меланома 1

Трансплантация проводилась на фоне полной ремиссии в 11 случаях, стабилизации заболевания в 18 случаях, и на фоне прогрессирования заболевания в 9 случаях. Около трети больных, в связи с высоким риском прогрессирования опухоли, были взяты на трансплантацию несмотря на присутствие инфекционного синдрома или соматической патологии. У восьми пациентов аллогенная трансплантация проводилась после завершения высокодозной химиотерапии с аутотрансплантацей ПСК Двоим больным аллогенная трансплантация проводилась в связи с развитием второй опухоли - ОМЛ, после остеосаркомы и саркомы Юинга.

Выбор донора производился в пользу наиболее совместимого по системе НЬА родственника с учетом возрастных и весовых показателей донора и реципиента. В нашем исследовании донорами являлись: частично-совместимый сиблинг у одного больного, матери - в 33 случаях (в том числе 4 случая повторных трансплантаций), отцы - в 10 случаях (2 случая повторных трансплантаций). В целом, среди 44 трансплантаций (первичных и

повторных) было проведено: 4 НЬА 5/6 совместимых (все трансплантации первичные), 11 - НЬА 4/6 совместимых (10 первичных и 1 повторная) и 29 - НЬА 3/6 совместимых (24 первичных и 5 повторных) трансплантаций. Средний возраст доноров составил 33 года (17-45). НЬА - типирование проводилось по антигенам НЬА А, В серологическими методами и по НЬА БКВ1 методом ДНК-типирования в Многопрофильной Диагностической Лаборатории ФГБУ ГНЦ РФ Института Иммунологии.

У всех больных при первичных трансплантациях, проводились режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью на основе бусульфана или треосульфана. Схема режимов кондиционирования представлена в табл. 3. У одной больной с рецидивом ОМЛ бусульфан был заменен на мелфалан 100 мг/м2 в связи с невозможностью перорального приема бусульфана (сепсис, выраженная интоксикация с многократной рвотой).

Таблица 2

Характеристика больных (первая трансплантация)

Диагноз № б-х реципиент/донор несовместимость НЬА - совместимость

ср. возр. р/д м/м ж/ж м/ж ж/м по полу 3/6 4/6 5/6

ОМЛ 9 9,8/29,3 1 4 0 4 4(44%) 6(67%) 1(11%) 2(22%)

ОЛЛ 4 9,5/32,5 0 1 1 2 3(75%) 2(50%) 1(25%). 1(25%)

ХМЛ 4 12,3/35,3 0 3 0 1 1(25%) 3(75%) 1(25%) 0

ЮММЛ 5 3,0/31,8 1 4 0 0 2(40%) 3(60%) 2(40%) 0

МДС 1 9,0/32,0 0 0 0 1 1(100%) 1(100%) 0 0

НХЛ 3 13,7/41,3 0 3 0 0 1(33%) 2(66%) 0 1(33%)

Сарк.Юинга 4 14,0/40,5 2 2 0 0 3(75%) 1(25%) 3(75%) 0

Нейробл. 7 4,6/34,7 2 3 2 0 4(57%) 5(71%) 2(29%) 0

Меланома 1 2,0/32,0 0 1 0 0 0 1(100%) 0 0

Итого: 38 6 (16%) 21 (55%) 3 (8%) 8 (21%) 19(50%) 24(63%) 10(26%) 4(11%)

Таблица 3

Схемы режимов кондиционирования

Препарат Суточная доза Дни введения

бусульфан 4 мг/кг -7,-6

или

треосульфан 7500-10000 мг/м2 -6, -5, -4

флюдарабин 30 мг/м2 -6, -5, -4, -3, -2, -1

АТГАМ 10 мг/кг -5, -3,-1,+1

Во время проведения режима кондиционирования больным проводился комплекс сопроводительных мероприятий, включающий инфузию кристаллоидных растворов, деконтаминацию кишечника, профилактику веноокклюзионной болезни печени, стоматитов, ЦМВ и/или герпес-вирусной инфекции. Со дня трансплантации начиналась стимуляция кроветворения реципиента гранулоцитарным

колониестимулирующим фактором. В раннем

посттрансплантационном периоде пациентам проводилась иммуносупрессивная, антимикробная, заместительная и посиндромная сопроводительная терапия. Профилактически при снижении уровня собственного менее 5 г/л или при развитии РТПХ вводился внутривенный иммуноглобулин человека.

Методика сбора стволовых клеток и обработки трансплантационного материала

Сбор ПСК у донора осуществлялся в день трансплантации (день 0) на непрерывнопоточном сепараторе крови после предварительной стимуляции гранулоцитарным

колониестимулирующим фактором. Г-КСФ назначался донору подкожно в средней дозе 4,3 мкг/кг/день, разделенной на два введения, в течение трех дней, на четвертый день доза Г-КСФ удваивалась. Сепарация начиналась на день 5 от начала стимуляции и продолжалась до того момента, как необходимое количество СД34+ клеток было получено. Клеточность переливаемого материала в ходе нашей работы составила б,7±0,9х10 СБ 34+/кг (1,3 - 35,0), 2,4±0,3х108 СБ 3+/кг (0,7 - 5,1). Подсчет количества СБ34+ и других клеток в сепарате производился методом

проточной цитофлоуметрии в лаборатории иммунологии гемопоэза РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, руководитель - проф. Н.Н.Тупицын.

После завершения процесса сепарации ПСК, в Банке криоконсервирования биоматериалов НИИ ДОГ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (руководитель - к.м.н. Д.М. Мхеидзе) производилась обработка материала, заключающаяся в максимально возможном удалении эритроцитов при несовместимых по ABO трансплантациях, а также в максимально возможном сокращении объема переливаемого реципиенту материала за счет удаления плазмы.

Во всех случаях без исключения производилась химическая функциональная деплеция CD3, которая представляла собой введение в коллекционный мешок с сепаратом стволовых клеток винкристина из расчета 0,0065 мг/мл трансплантата или 0,0025 мг/108 ядерных клеток в сепарате и метилпреднизолона из расчета 0,35 мг/мл трансплантата или 0,15 мг/108 ядерных клеток в сепарате при комнатной температуре в течение 30 мин. По окончании инкубации трансплантат переливался внутривенно через бесфильтровую систему с максимальной • скоростью через центральный венозный катетер.

Обследование донора и реципиента перед трансплантацией и методология анализа посттрансплантационного периода

Всем больным перед трансплантацией проводился комплекс общих (сбор анамнеза и физикальный осмотр, гематологическое, биохимическое, рентгенологическое, ультразвуковое,

трансфузиологическое, вирусологическое исследование, функционально-диагностические тесты) и специфических, в зависимости от диагноза обследований (рентгенологическое, ультразвуковое, цитологическое, радиоизотопное,

иммуноморфологическое, цитогенетическое исследование) методов обследования. Доноры перед началом стимуляции кроветворения также проходили плановое обследование, включающее сбор анамнеза и осмотр, общий и биохимический анализ крови, ультразвуковое и рентгенологическое исследование, полное трансфузиологическое обследование, ЭКГ.

Перед трансплантацией у всех пар донор/реципиент производился забор и заморозка образцов периферической крови для выделения уникальных ДНК последовательностей донора и реципиента с целью определения в дальнейшем химеризма.

Токсичность проводимых режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью оценивалась по системам органов с использованием шкалы токсичности химиотерапии (СТС версия 2, NCI, март 1998). Одновременно с этим, при оценке токсичности отдельно взятой системы органов по 4-х балльной шкале, для каждого больного нами был посчитан индекс токсичности путем простого складывания баллов.

Оценка восстановления кроветворения проводилась с помощью ежедневного мониторинга общего анализа крови. Восстановлением лейкоцитов (WBC) > 1х109/1 и тромбоцитов (PLT) > 20x109/1 считался первый из трех дней стабильного установления показателей на данных цифрах. Исследование проводилось сотрудниками группы детской гемоцитологии клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН под руководством д.м.н. И.И. Матвеевой.

В нашем исследовании мы выделяли раннее отторжение -отсутствие восстановления нейтрофилов > 0.1x10% на д+35 или восстановление нейтрофилов > 0,5х109/л на д+10-д+21 с последующем резким падение их количества и лимфоцитозом в периферической крови; позднее отторжение - стойкое восстановление гемопоэза ко д+35, затем панцитопения в сроки д+45 - д+360.

Оценка посттрансплантационного химеризма производилась в лаборатории ГНЦ РАМН методом ПЦР, выявляющей аллельные полиморфизмы в гипервариабельных участках ДНК (вариабельных тандемных повторах - VNTR, или коротких тандемных повторах -STR), если донор и реципиент одного пола. При разнополых трансплантациях использовалась ПЦР с целью амплификации гена SRY, лоцирующегося на Y-хромосоме. Исследование проводилось в лаборатории генной инженерии Гематологического Научного Центра РАМН.

Оценка острой РТПХ производилась согласно принятым международным модифицированным критериям Keystone (Przepiorka D, Weisdorf D. Thomas ED et al. 1994 Consensus

Conference on Acute GVHD Grading. Bone Marrow Transplant. 1995 Jun; 15 (6): 825-80). Частота развития острой РТПХ исследовалась среди всех пациентов, которые восстановили лейкоциты после трансплантации стволовых клеток.

Хроническая РТПХ оценивалась у больных, переживших день +100 после проведенной трансплантации стволовых клеток и имевших частичный или полный донорский химеризм. При оценке хронической РТПХ мы использовали клинико-патологическую классификацию, используемую группой исследователей в Сиэттле, США, при ретроспективном анализе собственных больных в позднем посттрансплантационном периоде. (Shulman HM, Sullivan KM, Sale GE et al. Chronic graft-versus-host syndrome in man. A long-term clinico-pathologic study of 20 Seattle patients. Am J Med 1980; 69: 204-217.) Одновременно с этим мы стадировали хроническую РТПХ по классификации, предложенной Рабочей группой по РТПХ Международного регистрационного комитета по трансплантации костного мозга (Lee SJ, Klein JP. Horowitz MM et al. Severity of chronic graft-versus-host disease: association with treatment-related mortality and relapse. Blood. 2002 Jul 15;100(2):406-14).

Трансплантационная летальность оценивалась у всей группы больных и включала смертность больных, находившихся в ремиссии по основному заболеванию, в посттрансплантационном периоде от токсических, инфекционных осложнений и РТПХ.

Статус опухолевого заболевания оценивался в посттрансплантационном периоде с использованием всех методов, которые применялись для оценки опухоли до трансплантации в зависимости от диагноза больных (рентгенологические, ультразвуковые, цитологические, иммуноморфологические, радиоизотопные, цитогентические).

Статистическая обработка данных

Восстановление кроветворения, частоту отторжения трансплантата, частоту развития острой и хронической РТПХ мы выражали в абсолютном и процентном значении (ретроспективный анализ), так как во всех случаях анализ на момент написания работы мог производиться по прошествии года после трансплантации. Трансплантационная летальность был рассчитана нами ретроспективным методом, отражающим абсолютное и

процентное количество больных, погибших от осложнений трансплантации. Для максимальной точности результатов для анализа был взят также период в 1 год после трансплантации (все случаи без исключения могли быть проанализированы). Для наглядного отображения результатов мы построили кривую трансплантационной летальности по методу Kaplan - Meier, отражающую частоту и сроки летальных осложнений трансплантации у больных в течение первого года. Частота рецидивирования опухолей оценивалась нами в двух группах больных (с гемобластозами и солидными опухолями) после первичной трансплантации как ретроспективно (в абсолютном и процентном значении), так проспективно по методу Kaplan - Meier.

Вероятность БСВ и БРВ - мы рассчитывали отдельно для больных с гемобластозами и солидными опухолями по методу Kaplan-Meier по результатам первичных и повторных трансплантаций. В работе также приведены сравнительные кривые БСВ и БРВ у пациентов после первой и повторной трансплантации.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы SPSS 10.0 для Windows. При сравнении параметрических величин достоверность результатов оценивалась по сравнительному парному Т-тесту, непараметрических - по тесту X2. Разница считалась достоверной при Р<0,05.

Результаты работы

Во всех случаях была отмечена гематологическая токсичность 4 степени. Двадцать один процент больных развили стоматит 1-2 степени. Органную токсичность 1 степени развили 4 (11%) больных, 2 степени - 9 (23,5%) больных, 3 степени - 9 (23,5%) больных и 4 степени - 11 (29%) больных. Полное отсутствие органной токсичности было отмечено у 5 (13%) больных. (Рис.1)

Рис. 1. Токсичность режимов кондиционирования

Подробная оценка токсичности по отдельно взятым системам | органов представлена в табл. 4. При проведении первой трансплантации почечную токсичность 1 степени развило 6 (16%) больных, 2 степени -4 (10,5%) больных, 3 степени - 0, 4 степени - 1(2,5%). У 27 (71%) больных признаков почечной токсичности не отмечалось. Кишечную токсичность 1 степени развило 3 (8%) больных, 2 степени - 7 (18%) больных, 3 степени - 6 (16%), 4 степени - 7 (18%). У 15 (40%) больных признаков кишечной токсичности не отмечалось. Печеночную токсичность 1 степени развило 6 (16%) больных, 2 степени - 12 (31,5%) больных, 3 степени - 4 (10,5%), 4 степени - 5 (13%). У 11 (29%) больных признаков печеночной токсичности не отмечалось. Кардиотоксичность 1 степени развило 5 (13%) больных, 2 степени - 2 (5%) больных, 3 степени - 2 (5%), 4 степени - 1 (2,5%). У 28 (74,5%) больных не было признаков кардиотоксичности. Легочная токсичность 1 степени отмечалась у 2 (5%) больных, 2 степени - у 1 (2,5%) больных, 3 степени - у 2 (5%), 4 степени - у 1 (2,5%). У 32 (85%) больных признаков легочной токсичности выявлено не было. Первая степень неврологической токсичности наблюдалась у 2 (5%) больных, 2 степень - у 2 (5%) больных, 3 степень - у 1 (2,5%), 4 степень - наблюдений не было. У 33 (87,5%) больных не было признаков неврологической токсичности. ;

Таблица 4

| Распределение токсичности режимов кондиционирования по органам

Органная токсичность нет 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

Почечная токсичность 27(71%) 6(16%) 4(10,5%) 0 1 (2,5%)

Кишечная токсичность 15(40%) 3 (8%) 7(18%) 6 (16%) 7(18%)

Печеночная токсичность 11 (29%) 6(16%) 12(31,5%) 4(10,5%) 5 (13%)

Кардиотоксичность 28(74,5%) 5 (13%) 2 (5%) 2 (5%) 1 (2,5%)

Легочная токсичность 32 (85%) 2 (5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 1 (2,5%)

Неврологическая токсичность 33(87,5%) 2 (5%) 2 (5%) 1 (2,5%) 0

При оценке с применением индекса токсичности оказалось, что токсичность была жизнеугрожающей у больных, набравших суммарно более 10 баллов из 24. Ни в одном случае токсичность режима кондиционирования не привела к летальному исходу больных.

В семи (18%) случаях первичных трансплантаций было отмечено развитие вено-окклюзионной болезни печени: 1 степени -в 4 (10,5%) случаях, 2 степени - в 1 (2,5%) случае, 3 степени - в 2 (5%) случаях.

В нашем исследовании необходимость в проведении антибактериальной терапии наблюдалась у всех больных без исключения. Антибактериальные препараты назначались при повышении температуры тела до фебрильных цифр или стойком субфебрилитете (> 37,5°С в течение суток) после контрольных посевов крови на стерильность.

Среди всей группы исследуемых больных 3 (8%) человека ограничились пероральным приемом антимикробных препаратов, 26 (68%) пациентам антибиотики назначались внутривенно, а у 9 больных (24%) было отмечено развитие угрожающей жизни инфекции. В двух случаях развитие инфекционной токсичности 4 степени привело к летальному исходу в ранние сроки после трансплантации.

В связи с отсутствием в литературе четких рекомендаций по классификации степени инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, мы попытались классифицировать инфекционный статус больных в период нейтропении по следующим удобным, с нашей точки зрения, критериям:

0 ст - полное отсутствие у больного в периоде нейтропении лихорадки и интоксикации, отсутствие видимых инфекционных очагов

1 ст - появление у больного в периоде нейтропении лихорадки и/или интоксикации и/или видимых инфекционных очагов, разрешающихся или не усугубляющихся после назначения антимикробной терапии на всем протяжении нейтропении

2 ст - появление у больного в периоде нейтропении лихорадки и/или интоксикации и/или видимых инфекционных очагов, нарастающих несмотря на проводимую антимикробную терапию но без развития жизнеугрожающей инфекции

3 ст - появление у больного в периоде нейтропении лихорадки и/или интоксикации и/или видимых инфекционных очагов, прогрессивно усугубляющихся, несмотря на проводимую антимикробную терапию, вплоть до развития органной недостаточности или сепсиса (жизнеугрожаемые состояния или летальный исход).

Согласно вышеприведенной собственной классификации, инфекционные осложнения 1 ст. отмечены у 13 (34%) больных, 2 ст. - у 15 (40%) больных, развитие угрожающих жизни осложнений (Зет.) - у 7 (18%) больных. У 3 (8%) больных не было признаков инфекционной токсичности (рис.2).

Рис.2 Инфекционные осложнения у больных в постгрансплантационном периоде

Таким образом, несмотря на разнообразие полученных токсических осложнений, в целом токсичность применяемых режимов кондиционирования оказалась приемлемой для проведения частично-совместимых трансплантаций и управляемой с помощью современных средств сопроводительной терапии, а также сравнимой с данными мировой литературы.

Восстановление числа лейкоцитов (показатель \*/ВС>1х109/1) отмечалось при первичной трансплантации у 35 (92%) больных. У 34 больных (89%) восстановление произошло за счет донорского материала, средний срок восстановления день +11 (9 - 17). У одного больного произошло восстановление собственного кроветворения на день +52. Стабильное восстановление количества тромбоцитов происходило в среднем на день +11 (0 - 34). У четверых больных (10,5%) не отмечалось снижения тромбоцитов менее 20x109/1.

При разделении больных на 4 группы, в зависимости от клеточности переливаемого материала: < 3x106 клеток/кг массы больного (п=7, восстановилось 6), 3-6 х106 клеток/кг (п=14, восстановилось 12), 6-10 хЮ6 клеток/кг (п=10, восстановилось 9), >10 хЮ6 клеток/кг (п=7, восстановилось 7), однако, не выявили четкой корреляции между количеством перелитых CD 34+ и скоростью восстановления лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков, а также количеством трансфузий тромбоконцентрата и эритроцитов (Р=0Д0).

В группе больных, которым было перелито < 6 х 108 CD3+ клеток/кг, восстановление количества тромбоцитов отмечалось в среднем на 2 суток раньше (11 против 13, Р=0,12), чем в группе с содержанием в переливаемом сепарате CD3+ > 6 х 10s клеток/кг веса реципиента. Влияния данного показателя на скорость восстановления лейкоцитов выявлено не было.

В случае ремиссии основного заболевания (п=11), восстановление тромбоцитарного ростка у больных отмечалось в среднем на 6 дней быстрее, чем в отсутствии ремиссии (п=27) (7 против 13 дней, Р=0,12).

Оценка химеризма через месяц после первичной трансплантации производилась у 34 (89%) больных. В указанный срок полного донорского химеризма достигли 32 больных (94%). У двоих больных произошло раннее отторжение трансплантата. Отсроченное отторжение трансплантата наблюдалось нами у одной больной 8 лет с Ph-позитивным ХМЛ. Вероятность отторжения трансплантата, рассчитанная по методу Kaplan-Meier, во всей группе больных составляет 0,19 при среднем сроке наблюдения 65,6 мес. (рис.ЗА). Наиболее четкой была закономерность частоты отторжений с диагнозом основного заболевания. Так, при разделении больных на 2 групы (с ЮММЛ/МДС и с другим диагнозом) было выявлено выраженное различие вероятности отторжения трансплантата (0,60±0,21 при среднем сроке наблюдения 16,8 мес против 0,13±0,09 при среднем сроке наблюдения 70,9 мес соответственно) (рис. ЗВ).

Рисунок 3. (А) Вероятность отторжения трансплантата во всей группе больных (В) Вероятность отторжения трансплантата в зависимости от диагноза: группа ЮММЛ/МДС (пунктир) остальные больные (сплошная).

В результате анализа, проведенного в работе, создается впечатление о слабой взаимосвязи степени НЬА-совместимости донора и реципиента с частотой отторжения трансплантата (табл.5)

Таблица 5

Частота отторжений трансплантата в зависимости от степени совместимости поНЬА

НЬА п Отторжения

совместимость больных* день 30 день 60 день 90 8 мес Всего

5/6 3 ' 0 1(33%) 0 0 1 (33%)

4/6 9 0 0 0 0 0

3/6 22 2(9%) 1(4,5%) 0 1(4,5%) 4 (18%)

Профилактика острой РТПХ проводилась у всех больных без исключений по стандартной схеме с использованием трех препаратов: циклоспорина А, антитимоцитарного глобулина и метотрексата. Оценка степени острой РТПХ производилась пациентов, восстановивших кроветворение : у 34 (89,5%) случаях, первичных и у 4 (67%) больных после повторных трансплантаций. Проявления острой РТПХ возникли в 28 (82%) и в 3 (50%) случаях соответственно в среднем на 21 сутки (6 - 47). Острая РТПХ I степени в исследуемой группе больных наблюдалась, в 29%

случаев, II степени - в 35% случаев, III степени - в 18% случаев. Острой РТПХ IV степени при используемом режиме профилактики нами отмечено не было. Более подробные данные по степеням и стадиям острой РТПХ представлены на рис. 4.

Рис.4 Распределение острой РТПХ у больных.

По полученным в ходе исследования данным, увеличение степени НЬА несовместимости, увеличение возраста донора и трансфузия более 5х108/кг СБ 3+ коррелировали с тяжестью возникающей РТПХ и в меньшей степени - с частотой возникновения реакции в целом.

Хроническая РТПХ оценивалась у 24 человек. Возникновение признаков хронической РТПХ отмечено у 13 из 24 больных (54%). У 10 (42%) больных отмечалось развитие хронической распространенной РТПХ, оказавшейся в конечном итоге фатальной у 7 (29%) больных, и у троих больных (12%) - хронической локализованной РТПХ. По классификации Рабочей группы по РТПХ Международного регистрационного комитета по

Распределение острой РТПХ по степеням

Распределение острой кожной РТПХ по стадиям

Распределение кишечной РТПХ по стадиям

Распределение печеночной РТПХ по стадиям

трансплантации костного мозга, у 23% больных хроническая РТПХ имела легкое течение, 39% - средней тяжести, 38% - тяжелое (рис.5).

Хроническая РТПХ

Распределение хр. РТПХ по степени тяжести (NIH)

12%

я локализованная а распространенная 42% онет

23%

46%

■ легкое течение в средней тяжести □ тяжелое течение

39%

Рисунок 5. Характеристика хронической РТПХ, возникавшей после проведения трансплантации

В нашем исследовании признаки хронической РТПХ развили 33% (1/3) больных, совместимых с донором по HLA 5/6 (в обеих данных группах у всех больных наблюдалась распространенная форма хр. РТПХ), 67% (4/6) совместимых по HLA 4/6 и 53% (8/15) совместимых по HLA 3/6 (в данной группе распространенная форма хр. РТПХ наблюдалась в 62,5%).

Частота и разнообразие поражения органов и систем при хронической РТПХ у больных представлена на рис.6.

По состоянию на момент написания работы длительно живут 8 (21%) больных при среднем сроке наблюдения 37,5 (9,7 до 80,6) месяцев. У всех долгожителей наблюдается полный донорский химеризм без признаков рецидива по основному заболеванию. Девятнадцать (50%) больных погибли от прогрессирования основного заболевания, 2 (5%) - от острой РТПХ (в сроки 1,6 и 2,5 месяца), 2 (5%) - от септических осложнений (в сроки 0,7 и 0,9 месяцев), 7(19%) - от хронической РТПХ (в сроки 3,1; 5,0; 9,5; 13,2; 22,0; 29,9 и 40,7 мес.). Структура летальности пациентов поле трансплантации представлена на рис. 7.

Рисунок 6. Частота поражения Рисунок 7. Структура летальности

органов и систем при хронической больных в зависимости от сроков РТПХ после трансплантации.

Выживаемость оценивалась отдельно для больных с гемобластозами и для больных с солидными опухолями. Для группы больных с гемобластозами безрецидивная выживаемость составила 0,54 ±0,1 при среднем сроке наблюдения 44,9 ± 8,1 мес, бессобытийная выживаемость 0,22± 0,1 при среднем сроке наблюдения 24,5 ± 6,5 мес. Для больных с солидными опухолями безрецидивная выживаемость составила 0,2 ±0,1 при среднем сроке наблюдения 9,3 ± 3,6 мес, бессобытийная выживаемость 0,08± 0,07 при среднем сроке наблюдения 7,4 ± 2,8 мес (рис.8).

ОРЭ для больных с гемобластозами ЕРБ для больных с гемобластозами

0 12 24 36 48 60 72 84 96 0 12 24 36 48 60 72 84 96

О 12 24 36 0 12 24 М

Рис.8. Графики бессобытийной (EFS)h безрецидивной (DFS) выживаемости больных с гемобластозами и солидными опухолями.

После проведения первой трансплантации гемопоэтических стволовых клеток рецидивировало 42,9% (12/28) больных с гемобластозами в сроки от 0,9 до 8,0 месяцев. Пяти из этих двенадцати пациентов были проведены повторные трансплантации, а одному больному произведена третья трансплантация стволовых клеток после неудачной второй. У двоих удалось достичь стойкой длительной ремиссии. Среди двенадцати пациентов с солидными опухолями пациентов девять (75%) рецидивировало в сроки от 1 до 16 месяцев. Повторных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток в этой группе больных мы не проводили,

Вероятность рецидивирования для гемобластозов по методу Kaplan - Meier составляет 0,53±0,1 и 0,81±0,1 при среднем сроке наблюдения 39,8 и 9,5мес (рис. 9).

W .8

.8

.8

,4

.3 .2 .1

0.0

О 12 24 за 45 М 12 И

Рис. 9. Вероятность рецидивирования для гемобластозов (сплошная) и солидных опухолей (пунктирная) первичной трансплантации.

В табл. 6 представлены данные по больным, получившим ретрансплантацию. С целью повторного кондиционирования нами были использованы режимы на основе бусульфана (12-16 мг/кг) или треосульфана 20-30 мг/м2, либо на основе тотального облучения лимфоидной ткани. В целом, токсичность повторных режимов кондиционирования была выше, чем при первичных. В 50% случаев индекс токсичности после повторного режима кондиционирования был более 10. Максимально выраженной была печеночная токсичность (3-4 степень в четырех случаях), кроме того, было отмечено развитие эпизодов кишечной токсичности 4 степени (1 случай), легочной токсичности 4 степени (1 случай) и почечной токсичности 3 степени (1 случай). Вено-окклюзионная болезнь печени наблюдалась у троих больных: 1 степень ВОБ - у двух человек, 3 степень ВОБ - у одного больного, погибшего на 13 сутки от септических осложнений на фоне прогрессирования основного заболевания.

Таблица 6

Общая характеристика проводимых ретрансплантаций

№ Возраст Пол Диагноз Время, прошедшее от первой трансплантации, мес Смена донора НЬА совместимость

1 1 м ЮММЛ 3 нет 3/6

I* 2 м ЮММЛ 6 да 3/6

2 1 м ЮММЛ 2 да 4/6

3 1 м ЮММЛ 2 нет 3/6

4 10 м мдс 2 нет 3/6

5 10 ж ХМЛ РЬ+ 17 да 3/6

* - третья трансплантация у одного больного

У 4 больных наблюдалось восстановление лейкоцитов в среднем на день +17 (10 - 31), тромбоциты восстановились у троих человек в сроки день +11(2 чел.) - день + 13 (1 чел.). Ко дню +30 у одного больного (с ХМЛ РЬ+) из четырех установилась полная стабильная донорская химера, у двоих - смешанная, у одного больного наблюдалось полное отторжение трансплантата. У одного больного с ЮММЛ после выявления смешанного химеризма была произведена отмена иммуносупрессивной терапии, после чего ко дню +60 у ребенка установилась полная стабильная донорская

химера. Стодневный рубеж после повторной трансплантации пережили двое (40%) из пяти больных. На момент написания работы один больной (20%) жив в течение 34 мес, имеет признаки хронической распространенной РТПХ, по поводу чего получает иммуносупрессивную терапию в объеме такролимус + селлсепт; вторая больная погибла через 8 мес после трансплантации от инфекционных осложнений на фоне хронической распространенной РТПХ.

После проведения первой трансплантации показатели безрецидивной и бессобытийной выживаемости в группе больных с гемобластозами составляли 0,46±0,1 и 0,17±0,09 при среднем сроке наблюдения 38,6±8,1 и 20,1±6,3 мес. соответственно. После проведения повторной трансплантации вероятность безрецидивной и бессобытийной выживаемости у данной группы больных повысилась до 0,54 ± 0,1 и 0,22± 0,1 при среднем сроке наблюдения 44,9 ±8,1 и 24,5 ± 6,5 мес. соответственно. Таким образом, проведение повторной трансплантации привело к повышению безрецидивной выживаемости на 8% и бессобытийной выживаемости на 5%.

В заключение необходимо подчеркнуть, что метод частично-совместимой родственной трансплантации ГСК без проведения клеточной деплеции на колонке у детей имеет право на существование. Принимая во внимание тот факт, что данный метод применяется у детей с прогностически крайне неблагоприятными заболеваниями, часто (в нашей работе - 71% случаев) вне ремиссии после интенсивного предшествующего лечения, можно утверждать, что проведение аллогенной частично-совместимой трансплантации повышает шансы пациентов с гемобластозами на выживание и сохранение ремиссии в течение более 2-х лет практически с нуля до 20%. В отношении больных с солидными опухолями, на сегодняшний день можно констатировать лишь присутствие эффекта «трансплантат-против-опухоли». Для обеспечения длительной БСВ данной группы больных необходима разработка дополнительных методов лечения (биотерапия, иммунотерапия и т.п.).

Выводы

1. Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью характеризуются низкой токсичностью, управляемой с помощью современных средств сопроводительной терапии. Органную токсичность 1 степени (по NCI для химиотерапии) развили 4 (11%) больных, 2 степени - 9 (23,5%), 3 степени - 9 (23,5%) и 4 степени - 11 (29%) пациентов. Полное отсутствие органной токсичности было отмечено у 5 (13%) детей. Летальных исходов, связанных с токсичностью режима кондиционирования, отмечено не было.

2. При применении режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью с последующей трансплантацией аллогенных ГСК восстановление кроветворения в короткие сроки отмечается у большинства больных (92%): в среднем восстановление лейкоцитов и тромбоцитов происходит на +11 день. Отсутствие восстановления у 8% детей связано с прогрессированием острых лейкозов у детей в раннем посттрансплантационном периоде.

3. Проведение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью обеспечивает супрессию иммунитета хозяина, достаточную для быстрого установления донорского химеризма у 94% онкологических больных и сохранение его в первые полгода после аллогенной частично -совместимой трансплантации в 88% случаев. Раннее отторжение наблюдается только в группе больных с ЮММЛ/МДС при прогрессировании процесса.

4. Проведение трансплантации ГСК от частично -совместимых доноров с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью в совокупности с комбинацией разработанных профилактических мер, не приводит к развитию фатальной острой РТПХ (частота оРТПХ IV степени = 0). Частота развития тяжелых форм острой РТПХ (оРТПХ III степени = 18%, IV степени =0) не превышала таковую при проведении

аллогенных совместимых трансплантаций с привлечением доноров ГСК из регистров.

5. Комплекс описанных в работе профилактических мероприятий и сопроводительной терапии обеспечивает невысокие показатели ранней трансплантационной летальности после "аллогенной частично - совместимой трансплантации: 9,5% на день +100, 18,4% через год после трансплантации, что сравнимо с данными зарубежных исследователей, занимающихся проведением аллогенной трансплантации (как частично, так и полностью совместимой) у детей.

6. При проведении аллогенной частично -совместимой трансплантации ГСК с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью хроническая РТПХ возникает приблизительно у половины больных (54%), что несколько выше, чем в мире при проведении совместимых неродственных трансплантаций ГСК у детей (25-45%). Рефрактерная хроническая РТПХ остается значительной проблемой аллогенных трансплантаций.

Практические рекомендации

1. Аллогенная трансплантация ГСК является единственным эффективным методом лечения некоторых больных с крайне неблагоприятными формами злокачественных опухолей, возможность проведения подобной трансплантации с режимом кондиционирования со сниженной интенсивность должна быть своевременно рассмотрена при планировании лечения данных больных.

2. Предпочтение в донорстве ГСК в случае проведения частично совместимой родственной трансплантации должно отдаваться наиболее НЬА - совместимому родственнику, а при выборе среди родственников с одинаковой степенью совместимости, - матерям или наиболее молодым кандидатам.

3. Индекс токсичности адекватно отражает степень токсических осложнений режимов кондиционирования и позволяет прогнозировать вероятность развития тяжелой острой РТПХ у больных; расчет данного показателя может использоваться для оценки состояния больных в раннем посттрансплантационном периоде.

4. Для выработки четкого алгоритма назначения антимикробной терапии у больных с нейтропенией после проведения трансплантации может использоваться классификация инфекционной токсичности, приведенная в работе.

5. При проведении частично совместимой трансплантации с режимом кондиционирования со сниженной интенсивностью достаточной для восстановления тромбоцитов и лейкоцитов в ранние сроки после трансплантации может быть уже доза СБ 34+ > 1х 10б/кг.

6. Частота развития тяжелой острой РТПХ после

проведения функциональной Т-деплеции по методике, описанной в работе, даже при трансфузии более 108/кг СБ 3+, является

сравнимой с мировыми данными после проведения Т- клеточной деплеции. Являясь дешевым и несложным, метод может широко

использоваться для профилактики острой РТПХ после аллогенной частично-совместимой трансплантации ГСК.

7. При проведении частично совместимой родственной трансплантации ГСК в случае развития у больного острой РТПХ с быстрым прогрессивным усугублением симптомов терапию стероидами мы рекомендуем начинать рано: при I степени. При -неэффективности стероидов в эти же сроки применять альтернативные средства второй линии (АТв, циклофосфан, метотрексат).

8. В случае развития отторжения трансплантата после проведения аллогенной трансплантации с режимом кондиционирования со сниженной интенсивностью необходимо своевременно рассматривать вопросы о: 1)проведении повторных трансплантаций от другого донора (при полном отторжении к 35 дню после трансплантации); 2) снижении иммуносупрессии и/или проведении трансфузий донорских лимфоцитов (при установлении частичного химеризма на 15-25 день после трансплантации).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Н.Н. Субботина, И.С. Долгополов, В.К. Бояршинов, P.C. Равшанова, Р.И. Пименов, ГЛ.Менткевич. Гаплоидентичная трансплантация ПСК в терапии ОМЛ с транслокацией t(8;21). // M.: «Практическая медицина».-Детская онкология - 2005. - № 4 - С.52-56.

2. И.С. Долгополов, Н.Н. Субботина, В.К. Бояршинов, А.А. Исаев, Л.Ю. Андреева, И.А. Демидова, P.C. Равшанова, ГЛ.Менткевич. Опыт применения комбинации стволовых клеток пуповинной и периферической крови от частично-совместимых родственных частино-совместимых доноров у больного нейробластомоцй IV стадии. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2006. - №3 - С.78-9.

3. И.С. Долгополов, В.К. Бояршинов, Р.И. Пименов, P.C. Равшанова, Н.Н. Субботина, М.Я. Янкелевич, Г.Л.Менткевич. Эффект «трансплантат-против-опухоли» у пациентов с миелоидными лейкозами после гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2006. - №4 - С.10.

4. N.Subbotina. Haploidentical stem cell transplantation in JMML patients. Abstr. at the first ESH-EBMT training course on Blood and Marrow Transplantation in Children, Genova, Italy, 2007.

5. N. Subbotina. Haploidentical stem cell transplantation in childhood juvenile myelomonocytic leukemia. Pediatric blood and cancer, October 2007,Vol.49, Issue 4, Abst. № PF.006.

6. I.Dolgopolov, R.Pimenov, N.Subbotina, V.Boyarshinov, I.Visochin, G.Mentkevich. Haploidentical stem cell transplantation in children with advanced malignancies" Bone marrow transplantation, March 2008, vol.41. Suppl.l (abst.P579).

7. Н.Н.Субботина, И.С.Долгополов, Р.И.Пименов, В.К. Бояршинов, И.В.Высочин, ГЛ.Менткевич. Гаплоидентичная трансплантация ПСК у детей с крайне неблагоприятными опухолями». Материалы 4-го съезда детских онкологов России с международным участием Настоящее и будущее детской онкологии. Москва 3-5 июня 2008г. - С.153.

8. Н.Н.Субботина, Г.Л.Менткевич. Роль определения химеризма после трансплантации стволовых гемопоэтических клеток в детской онкологии» Устный доклад и тезисы на VI Ежегодной Российской конференции с международным участием «Иммунология гемопоэза», 78 июня 2009г, Москва.

9. Н.Н.Субботина. Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью. Современный взгляд и собственный опыт применения в детской онкологии (обзор литературы). // М.: «Практическая медицина».- Детская онкология - 2009. - № 3-4 - С.3-14.

Подписано в печать 26.03.Ю Формат 60x84/16 Бумага офисная «БуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 3 01 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность исследования

Аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток является в настоящее время методом выбора в лечении множества заболеваний в детской онкологии. Впервые эффективность аллогенной трансплантации костного мозга от сиблингов была показана группой американских ученых, возглавляемых D. Thomas у больных острым лейкозом в 1957г. Со временем в клиническую практику были введены трансплантации от неродственных совместимых доноров, а также от родственных Доноров, отличающихся по HLA набору от реципиента.

Применение современных миелоаблативных режимов кондиционирования позволяет получить выраженный противоопухолевый эффект за счет прямой цитотоксичности алкилирующих агентов на основе известного феномена «доза-эффект». (Frei Е., 1974г). Применение миелоаблативных режимов ограничено при проведении трансплантации от альтернативных доноров, а также у больных с выраженной соматической и инфекционной патологией. За последнее время вырос интерес к принципиально другим, иммунологическим противоопухолевым механизмам, реализованным в эффекте «трансплантат-против-опухоли». (Barnes и Loutid, 1957 г). Перспективным направлением явилась разработка и применение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью, которые позволяют добиться приживления трансплантата с формированием 100% донорского химеризма. Иммунологический эффект «трансплантат-против-опухоли» постоянен при условии функционирования трансплантата, контроль за состоятельностью которого может быть осуществлен с помощью последующих трансфузий донорских лимфоцитов и изменениями в иммуносупрессивной терапии. (Thomas D., 1994г) Важнейшим преимуществом применения режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью является значительное уменьшение органотоксичности, что снижает трансплантационную летальность; относительно быстрое восстановление гемопоэза позволяет избежать длительной изоляции больного в амикробной среде, снижает потребность в антимикробных . препаратах и трансфузиях компонентов крови. В мировой литературе материал по использованию режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у детей представлен крайне скудно, что, безусловно, делает данную работу актуальной в настоящее время.

Цель работы

Показать эффективность применения метода аллогенной частично-совместимой родственной трансплантации ГСК с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у детей, страдающих . онкогематологическими заболеваниями с крайне неблагоприятным прогнозом

Задачи работы

1. Провести анализ токсичности и переносимости режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью с последующей частично-совместимой родственной ТГСК.

2. Проанализировать динамику восстановления гемопоэза и установления донорского химеризма во всех случаях восстановления кроветворения.

3. Проанализировать частоту и причины неприживления и отторжения трансплантата.

4. Проанализировать частоту возникновения и степень острой РТПХ в раннем посттрансплантационном периоде и разработать схему терапии острой РТПХ при проведении частично-совместимой родственной трансплантации без применения методов иммуномагнитной клеточной селекции/деплеции.

5. Разработать программу сопроводительной терапии в раннем посттрансплантационном периоде.

6. Проанализировать частоту возникновения и степень хронической РТПХ.

Научная новизна

Впервые в России будет проведен анализ эффективности и токсичности режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью с последующей аллогенной частично совместимой родственной ТПСК без применения методов клеточной селекции/деплеции у детей с онкогематологической патологией, разработаны показания й противопоказания к проведению данных режимов," а также пересмотрены схемы сопроводительной терапии. Также будет проанализировано влияние режимов со сниженной интенсивностью на установление донорского химеризма и отторжение трансплантата.

Научно-практическая значимость

Применение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью позволит расширить показания к проведению аллогенных трансплантаций, в том числе при трансплантациях от альтернативных доноров, а также у больных с органной и инфекционной патологией, снизить посттрансплантационную токсичность и летальность. На основании полученных данных, будут опубликованы рекомендации для использования опыта проведения режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у детей в специализированных Центрах Здравоохранения РФ.

выводы

1. Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью характеризуются низкой токсичностью, управляемой с помощью современных средств сопроводительной терапии. Органную токсичность 1 степени (по NCI для химиотерапии) развили 4 (11%) больных, 2 степени - 9 (23,5%), 3 степени — 9 (23,5%) и 4 степени - 11 (29%) пациентов. Полное отсутствие органной токсичности было отмечено у 5 (13%) детей. Летальных исходов, связанных с токсичностью режима кондиционирования, отмечено не было.

2. При применении режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью с последующей трансплантацией аллогенных ГСК восстановление кроветворения в короткие сроки отмечается у большинства больных (92%): в среднем восстановление лейкоцитов и тромбоцитов происходит на +11 день. Отсутствие восстановления у 8% детей связано с прогрессированием острых лейкозов у детей в раннем посттрансплантационном периоде.

3. Проведение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью обеспечивает супрессию иммунитета хозяина, достаточную для быстрого установления донорского химеризма у 94% онкологических больных и сохранение его в первые полгода после аллогенной частично - совместимой трансплантации в 88% случаев. Раннее отторжение наблюдается только в группе больных с ЮММЛ/МДС при прогрессировании процесса.

4. Проведение трансплантации ГСК от частично -совместимых доноров с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью в совокупности с комбинацией разработанных профилактических мер, не приводит к развитию фатальной острой РТПХ (частота оРТПХ IV степени = 0). Частота развития тяжелых форм острой РТПХ (оРТПХ III степени = 18%, IV степени =0) не превышала таковую при проведении аллогенных совместимых трансплантаций с привлечением доноров ГСК из регистров.

5. Комплекс описанных в работе профилактических мероприятий и сопроводительной терапии обеспечивает невысокие показатели ранней трансплантационной летальности после аллогенной частично - совместимой трансплантации: 9,5% на день +100, 18,4% через год после трансплантации, что сравнимо с данными зарубежных исследователей, занимающихся проведением аллогенной трансплантации (как частично, так и полностью совместимой) у детей.

6. При проведении аллогенной частично - совместимой трансплантации ГСК с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью хроническая РТПХ возникает приблизительно у половины больных (54%), что несколько выше, чем в мире при проведении совместимых неродственных трансплантаций ГСК у детей (25-45%). Рефрактерная хроническая РТПХ остается значительной проблемой аллогенных трансплантаций.