Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Кроветворение после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга при острых лейкозах

В последние годы программная полихимиотерапия острых лейкозов ( OJI) способствовала значительному улучшению выживаемости пациентов, из которых 25-35 % переживают 5-летний срок без рецидива ( 7, 19, 20 ). Исход лечения при этом зависит , главным образом, от варианта лейкоза и риска развития рецидива , установленного на основании клинической картины заболевания, а также данных цитологических исследований крови и костного мозга. В последнее время в оценке прогноза определенное значение придается также цитогенетическим исследованиям. Результаты аллогенной трансплантации костного мозга ( АлТКМ) при острых лейкозах превышают полученные с помощью цитостатической полихимиотерапии и зависят, в основном, от фазы заболевания, в которую произведена миелотрансплантация. У больных с различными вариантами лейкозов, которым трансплантация костного мозга ( ТКМ ) применена в фазе полной клинико-гематологической ремиссии, длительная безрецидивная выживаемость может достигать 46-77%, а частота рецидивов -не превышать 15 -18% ( 26, 38, 135). Поэтому у взрослых пациентов , имеющих HLA - идентичного сиблинга АлТКМ является терапией выбора.

Поскольку менее трети больных имеют HLА- идентичных родственных доноров, применить им миелоаблативные противоопухолевые режимы позволяет трансплантация аутологичного костного мозга (17). В то же время отсутствие эффекта "трансплантат против лейкоза" при аутологичной трансплантации костного мозга (АуТКМ) и вероятность реинфузии с трансплантатом опухолевых клеток обуславливают более высокую вероятность рецидива у больных OJI, хотя 4-х - 5-летняя безрецидивная выживаемость реципиентов аутологичного костного мозга может превышать 40% (35, 97, 109, 112) .

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области изучения различных аспектов проблемы трансплантации костного мозга, особенности восстановления кроветворения после аллогенной и аутомиелотрансплантации остаются недостаточно исследованными. Единичными являются работы, в которых сравнивается динамика гемопоэза после АлТКМ и АуТКМ или анализируются факторы, влияющие на реконстшуцию гемопоэза. Практически отсутствуют сведения о характере кроветворения пациентов в отдаленные сроки после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга, особенностях гемопоэза при реакции "Трансплантат против хозяина" (РТПХ), а также у пациентов с рецидивами лейкоза в постгрансплантационном периоде.

Одновременно следует отметить, что при оценке состояния кроветворения большинство исследователей используют лишь данные гемограмм и только в отдельных сообщениях приводятся результаты изучения миелограмм и гистологической картины трепанобиоптатов. В то же время очевидно, что для более объективной оценки состояния кроветворения необходимо учитывать результаты исследований, выполненных не только на качественном , но и количественном уровне, в частности, с помощью метода компьютерной морфометрии.

Детальный анализ динамики восстановления кроветворения после ТКМ с использованием метода компьютерной морфометрии наряду с изучением миелограмм и гемограмм в сроки до 10 лет после ТКМ и определяет актуальность данной работы.

Цель работы - изучить динамику восстановления кроветворения у больных острыми лейкозами после аллогенной и аутомиелотрансплантации Задачи исследования:

1 .установить особенности репарации гемопоэза после трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга по данным трепанобиоптатов с использованием метода компьютерной морфометрии;

2. проанализировать зависимость восстановления кроветворения от вида трансплантации, варианта лейкоза, давности диагностики заболевания, возраста пациентов, режимов кондиционирования;

3. охарактеризовать состояние кроветворения больных, у которых развились рецидивы лейкоза в посттрансплантационном периоде.

4. оценить данные миелограмм и гемограмм , исследованных в динамике в сроки изучения трепанобиоптатов;

5. установить особенности кроветворения пациентов с хронической формой реакции "Трансплантат против хозяина"

Научная новизна работы

Настоящая работа посвящена малоизученным вопросам репарации кроветворения после трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга. В работе впервые детально охарактеризована динамика восстановления кроветворения после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга в сроки до 10 лет, установлены факторы, влияющие на репарацию кроветворения, проанализированы особенности, характерные для пациентов с РТПХ и посттрансплантационными рецидивами лейкоза. При этом для изучения кроветворения впервые применена методика компьютерной морфометрии трепанобиоптатов костного мозга. Научно-практическая ценность работы

В результате динамических исследований кроветворения у 40 больных острыми лейкозами, выполнявшихся до трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга и далее в сроки до 10 лет после миелотрансплантации, получены следующие результаты, имеющие научно-практическую значимость. Определены особенности репарации гемопоэза после трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга в зависимости от варианта лейкоза, давности диагностики заболевания, возраста пациентов. Установлено, что после кондиционирования ЦФ+ТОТ кроветворение повреждается в большей степени, чем после химиоподготовки , а его репарация является отсроченной. Показано, что после аутологичной трансплантации костного мозга кроветворение восстанавливается медленнее, чем после АлТКМ.

Проведенные исследования позволили получить информацию фундаментального характера, в частности, показать, что даже в самые отдаленные сроки наблюдений клеточность костного мозга не восстанавливается до исходного уровня. При этом установлено, что помимо сокращения плацдарма кроветворения у реципиентов костного мозга имеют место стойкие значительные изменения в строме костного мозга. Из полученных данных закономерен вывод о том, что именно повреждение микроокружения является причиной длительно остающейся после ТКМ депрессии гемопоэза.

Динамическая оценка плацдарма кроветворения не только на качественном , но и количественном уровне, с помощью метода компьютерной морфометрии, способствует также решению сугубо практических вопросов. В частности, показано, что больные, у которых наблюдается повышенная клеточность костного мозга в исходных трепанобиоптатах, а также не отмечается снижения клеточности под влиянием режима кондиционирования могут быть отнесены к группе повышенного риска развития рецидива лейкоза в посттрансплантационном периоде. Динамическое исследование кроветворения у таких пациентов может быть важным для раннего выявления рецидива и своевременного начала терапии.

Кроме того, охарактеризованы особенности кроветворения у пациентов с РТПХ, что важно для диагностики этого осложнения, особенно, в тех случаях, когда явных клинических проявлений РТПХ нет. Раннее выявление признаков, характерных для РТПХ , имеет большое значение для назначения адекватного лечения.

В целом проведенные исследования способствуют более полному пониманию характера и закономерностей восстановления гемопоэза в посттрансплантационном периоде.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов ( Санкт-Петербург, 1996 г , Международной Гематологической школе " Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования" ( Москва, 1998 г), Всероссийской научно-практической конференции , посвященной 25-летию первой аллогенной трансплантации костного мозга в России ( Москва, 1999г), в РОНЦ на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием " Проблемы раннего постцитостатического периода "( Москва,2002 г), на конгрессе "Человек и лекарство"( Москва,2002 г), декаднике для врачей ( Москва, 2002 г). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 стр, состоит из введения,обзора литературы, методической главы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 40 рисунками. Диссертация выполнена в отделнии химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ( зав. - доктор мед. наук проф. В.Г.Савченко ) ГНЦ РАМН с участием патологоанатомического отделения ГНЦ РАМН ( зав. член-корр. АМН РФ Г.А. Франк ) и лаборатории патологической анатомии Института Онкологии им. П.И. Герцена ( зав. - член-корр. АМН РФ Г.А.Франк ).

Заключение

Согласно поставленным задачам нами были изучены особенности восстановления кроветворения у реципиентов костного мозга по данным гистологических исследований трепанобиоптатов костного мозга, миелограмм и гемограмм. Актуальность и новизна исследований определялись отсутствием работ, детально анализирующих гемопоэз реципиентов костного мозга на протяжении длительного времени - до 110- 120 мес. после миелотрансплантации.

Клеточность костного мозга оценивалась в трепанобиоптатах подвздошной кости с использованием метода компьютерной морфометрии. При этом выяснялась зависимость восстановления кроветворения от варианта лейкоза, возраста пациентов, давности диагностики заболевания, режима кондиционирования. Особое внимание было уделено состоянию кроветворения больных с развившимися впоследствии рецидивами лейкоза, а также пациентов с хронической формой реакции "Трансплантат против хозяина".

Помимо количественной оценки клеточности костного мозга в гистологических препаратах были охарактеризованы морфологические особенности кроветворной ткани в посттрансплантационном периоде.

Результаты изучения ККМ у реципиентов аллогенного костного мозга показали, что в посттрансплантационном периоде клеточность костного мозга подвергалась значительным колебаниям и у 63% пациентов в разные сроки наблюдения была ниже нормальной. Средние показатели клеточности снижались по сравнению с исходными статистически достоверно и ни в один из сроков исследований, даже в самый отдаленный период, не достигали исходных значений. Так, из 11 трепанобиоптатов , исследованных у 7 пациентов через 5-9 лет после АлТКМ, в 7 ( 63,6%) ККМ была ниже нормальной и еще в 1 находилась на нижней границе нормы. Только в 3 наблюдениях ККМ была в пределах нормы.

Особенно отчетливо ККМ снижалась через 1-1,5 мес, что было обусловлено режимами кондициониования, а также спустя 8-10 мес. и 21-26 мес. Было сделано предположение, что в эти сроки; ККМ снижалась за счет больных с РТПХ, которые через 8-10 мес. составили ровно половину обследованных пациентов и у всех этих пациентов ККМ была сниженной и колебалась в пределах 24,52% - 33,23%. Среди 7 больных, наблюдавшихся в сроки 21-26 мес., 5 страдали РТПХ и у 4 из них ККМ не превышала 20,89 - 40,47%. Это предположение впоследствии было подтверждено на основании сравнительных, исследований больных с и без РТПХ, показавших, что у больных с РТПХ кроветворение восстанавливалось медленнее.

Таким образом, периоды снижения клеточности после АлТКМ можно прежде всего объяснить влиянием на кроветворение иммунологических осложнений, в частности, хронической РТПХ, которая наблюдалась почти у половины пациентов, и изменениями в течение этих осложнений на фоне проводимой иммунодепрессивной терапии. Самым важным представляется тот факт, что даже по прошествии многих лет клеточность костного мозга у большинства пациентов не достигла исходных показателей, хотя ее колебания, в основном, не выходили за пределы нормальных значений. Иными словами, функционирование аллогенного трансплантата может оставаться сниженным на долгие годы, что может быть следствием повреждения микроокружения предшествующей химиотерапией.

После аутологичной ТКМ, также как и после АлТКМ, отмечались значительные колебания ККМ и ни в один из сроков исследования средняя клеточность костного мозга не достигала исходных значений. Достоверное снижение ККМ имело место через 1-1,5 мес. вследствие миелотоксического эффекта режима кондиционирования, а через 21-26 мес. и 33-38 мес. ККМ снижалась почти в 2 раза по сравнению с исходной. В целом после АуТКМ снижение ККМ в отдельные периоды было более глубоким, а тенденция к повышению наблюдалось после АлТКМ через 21-26 мес., а после АуТКМ — после 38 мес. Иными словами, после аутологичной трансплантации костного мозга кроветворение восстанавливалось медленнее. Можно полагать, что отсутствие стабильного функционирования аутологичного транспланатата обусловлено как повреждением самого трансплантата предшествующей химиотерапией, так и кроветворного микроокружения.

Тот факт, что тенденция к повышению клеточности наблюдалась при АлТКМ только после 21-26 мес, а после АуТКМ даже позже, позволяет предположить, что только к этим срокам происходит улучшение состояния стромы костного мозга, обеспечивающей более полноценное функционирование трансплантата. Однако это восстановление после ТКМ, видимо, не бывает полным, в связи с чем определенная степень депрессии кроветворения остается у больных длительно.

В целом результаты изучения ККМ после обоих видов ТКМ показали, что ККМ может оставаться ниже исходной спустя 3-4 года и даже 13 лет после миелотрансплантации . При этом речь идет о больных, у которых полная клинико-гематологическая ремиссия сохранялась ко времени исследования 9-13 лет.

Зависимости восстановления ККМ от варианта лейкоза не выявлено, у больных с обоими вариантами клеточность костного мозга оставалась ниже исходной и через 5 лет после ТКМ.

Только в период с 21-26 мес. до 39-50 мес., ККМ больных с OJIJI была ниже, чем у пациентов с ОМЛ., однако среди больных с ОЛЛ 60% были с" высоким риском развития рецидива", установленным по стандартным критериям, а также фазе заболевания к моменту трансплантации (не 1 ПР). Кроме того, и давность заболевания к моменту ТКМ у пациентов с ОЛЛ была продолжительнее, чем у больных с миелоидными вариантами, что послужило основанием для анализа темпа репарации кроветворения после ТКМ в зависимости от давности диагностики заболевания. При этом предполагалось, что у больных, леченных более длительно, можно ожидать замедленной репарации кроветворения вследствие накопленной миелотоксичности.

Однако, выяснилось, что, напротив, у пациентов с меньшей давностью диагностики заболевания до 15-20 мес. ККМ была несколько ниже, чем у пациентов с более продолжительным анамнезом и достоверно снижалась по сравнению с исходной через 8-10 и 21-26 мес. Проведенный анализ показал, что снижение ККМ можно объяснить низкими показателями клеточности у пациентов с РТПХ , у которых давность заболевания за 1 исключением не превышала 12 мес. Вместе с тем было обращено внимание на тот факт, что среди 14 пациентов с давностью диагностики свыше 12 мес. были, в основном, больные из "группы высокого риска" развития рецидива, и действительно, у 9 из них в течение первого года развились рецидивы лейкоза. Возможно, более высокие показатели ККМ в ранние сроки после миелотрансплантации были обусловлены у указанных больных наличием остаточной опухоли. Таким образом убедительных данных в отношении влияния продолжительности заболевания на ККМ не выявлено.

При анализе зависимости восстановления кроветворения от режима кондиционирования больных установлено, что после кондиционирования ЦФ+ТОТ клеточность костного мозга была ниже , чем после кондиционирования БУ+ЦФ и в сроки 1-1,5, 8-10, 11-14 и даже 21-26 мес. снижалась статистически достоверно по сравнению с исходными показателями. Более того, через 5-7 мес. показатели клеточности у пациентов, подготовленных к АлТКМ и АуТКМ БУ+ЦФ даже несколько превышали исходный уровень. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что ЦФ+ТОТ обладает большим повреждающим действием на кроветворение, чем режим БУ+ЦФ, и его восстановление происходит в посттрансплантационном периоде медленнее.

В задачи исследования входила также оценка динамики ККМ в зависимости от возраста пациентов. Выяснилось, что ККМ у больных моложе 20 лет практически во все сроки исследований превышала таковую у пациентов старше 20 лет, хотя значимость различий статистически не подтверждена.

Таким образом, четкой зависимости ККМ - от варианта лейкоза, давности диагностики заболевания и возраста больных не выявлено, хотя в поздние сроки после ТКМ у больных с OJIJI, более старшим возрастом и подговленных к ТКМ ТОТ + ЦФ можно ожидать более медленной репарации кроветворения в пострансплантационном периоде.

Сравнительный анализ особенностей кроветворения у больных без рецидива и с последующим рецидивом показал, что среди последних было вдвое больше лиц с исходной ККМ, выходящей за пределы нормальной. Далее, через 1-1,5 мес. и 24,5 мес. после АлТКМ ККМ у больных с рецидивом была выше, чем у пациентов без рецидивов, хотя статистически различия не подтвердились.

При этом через 1-1,5 мес. после АлТКМ клеточность костного мозга у больных с рецидивом практически не снижалась, в то время как у больных без рецидива наблюдалось снижение ККМ почти в 2 раза.

Следовательно, больные с ККМ выше нормальной в исходных трепанобиоптатах и отсутствием снижения ККМ через 1-1,5 мес. после ТКМ могут быть отнесены к группе повышенного риска развития рецидива лейкоза в посттрансплантационном периоде.

Таким образом, на основании данных компьютерной морфометрии сделан вывод о том, что даже по прошествии многих лет клеточность костного мозга у большинства пациентов не достигает исходных показателей, т.е. восстановление объема кроветворной ткани после ТКМ, видимо, не бывает полным, в связи с чем определенная степень депрессии кроветворения остается у больных длительно.

Микроскопическое исследование с качественной оценкой костного мозга после АлТКМ и АуТКМ позволило выявить ряд морфологических особенностей в разные сроки наблюдения. Так, показана определенная этапность восстановления гемопоэза, которое начинается с репопуляции клеток эритроидного ряда, затем -гранулоцитарного и, затем - мегакариоцитарного. Обнаружены выраженные изменения в строме костного мозга - значительные отложения гемосидерина, преимущественно внеклеточного, очаговые растройства гемодинамики, участки огрубения и фиброза. Поскольку эти изменения прослеживались. даже в самые отдаленные сроки после ТКМ, можно полагать, что именно повреждение стромы является причиной длительного отсутствия восстановления клеточности костного мозга у больных до исходных показателей. В то же время, практически при всех проведенных нами сравнительных исследованиях, было обращено внимание на снижение показателей ККМ до периода 21-26 мес. после ТКМ, после которого уже не наблюдалось такой заметной редукции. Можно предположить, что именно такие сроки необходимы для, хотя бы частичного, восстановления стромы костного мозга и улучшения в дальнейшем репопуляции клеточных элементов костного мозга.

В целом, на основании данных гистологических исследований трепанобиоптатов можно заключить, что помимо сокращения плацдарма кроветворения после ТКМ имеют место значительные диспластические изменения в клетках гемопоэза и в строме.

При анализе миелограмм удалось показать, что у реципиентов костного мозга состав миелограмм, также как и клеточность костного мозга подвергается значительным колебаниям.

Несмотря на то, что содержание эритрокариоцитов уже через 1-1,5 мес. после обоих видов миелотрансплантации достигало исходного уровня или немного превышало его, далее оно опять снижалось и даже в самые отдаленные сроки после ТКМ оставалось ниже исходного. Тот факт, что до срока 15-20 мес. , особенно, через 8-10 мес, показатели больных, подвергшихся АлТКМ, были ниже, чем при АуТКМ , можно объяснить замедленным восстановлением клеток эритроидного ряда после иногруппных трансплантаций костного мозга в пределах « большой несовместимости», которые были выполнены 6 из 27 пациентов. В частности , у 4 больных в сроки от 8-10 и до 21-26 мес. наблюдалось выраженное снижение содержания эритрокариоцитов до 2-7%. Определенная тенденция к росту эритрокариоцитов как при АлТКМ, так и при АуТКМ, имелась только после 15-20 мес.

Результаты подсчета в миелограммах незрелых и зрелых гранулоцитов показали, что клетки миелоидного ростка после АлТКМ , также как и клетки эритроидного ряда, достигали исходных значений уже через 1-1,5 мес., а после АуТКМ были в эти сроки значительно ниже исходных ( Р <0,001 ) и также достоверно ниже, чем после АлТКМ . Число зрелых гранулоцитов после АлТКМ не имело существенных отличий от показателей до ТКМ, тогда как после АуТКМ уровень незрелых гранулоцитов достигал исходных показателей только через 5-7 мес., а зрелых - после 21-26 мес. Эти данные позволили сделать вывод о том, что после АуТКМ клетки миелоидного ростка восстанавливаются медленнее, чем после АлТКМ, что можно объяснить особенностями аутологичного трансплантата, полученного от больного человека, леченного цитостатическими препаратами.

Через 1-1,5 мес. после обоих видов трансплантации наблюдался моноцитоз, причем после АлТКМ количество моноцитов достоверно превышало исходное и было через 21-26 мес. достоверно более высоким, чем после АуТКМ. В целом можно отметить, что содержание моноцитов у больных, перенесших АлТКМ, было в большинство из сроков исследований выше, чем после АуТКМ, и что моноцитоз после фазы аплазии кроветворения у реципиентов аллогенного костного мозга был более выраженным, чем при АуТКМ.

Для ранних сроков после АуТКМ оказался характерным лимфоцитоз , а далее, во все периоды наблюдения, начиная с 8-10 мес, показатели лимфоцитов после АлТКМ превышали верхнюю границу нормы. Этот факт был предположительно связан с наличием среди реципиентов аллогенного костного мозга пациентов с хронической РТПХ, у которых в ранние сроки можно ожидать усиленного потребления? лимфоцитов вследствие образования лимфоидно-гистиоцитарных инфильтратов в тканях, а в поздние сроки - повышенного содержания лимфоцитов, сочетающегося, как было далее показано при анализе гемограмм, с лимфоцитозом в периферической крови. Действительно, лимфоцитоз в миелограммах в сроки после 8-10 мес. выявлялся у 82% пациентов с РТПХ и 56% - без РТПХ.

Сравнительный анализ показателей миелограмм у реципиентов АлТКМ после применения разных режимов кондиционирования показал, что после облучения кроветворение страдает в большей степени и восстанавливается медленнее, чем после химиоподготовки.

Так, после применения ЦФ+ТОТ через 1-1,5 мес. и до 5-7 мес. наблюдалось достоверное снижение уровня зрелых гранулоцитов по сравнению с исходным . Показатели гранулоцитов оставались сниженными до 11-14 мес. после ТКМ и только в сроки 15-20 мес. достигали исходного уровня. У реципиентов, подготовленных к ТКМ БУ+ЦФ, напротив, во все указанные выше периоды содержание зрелых гранулоцитов превышало исходное. Эти данные согласуются с результатами гистологических исследований, показавших , что после облучения кроветворение страдает в большей степени и восстанавливается медленнее, чем после химиоподготовки.

Заключая оценку состояния кроветворения по данным пунктата костного мозга , можно сделать вывод о том, что первыми до исходного уровня после обоих видов ТКМ восстанавливаются элементы эритроидного ряда, хотя в дальнейшем они подвергаются значительным колебаниям. Также быстро восстанавливаются после АлТКМ и клетки миелоидного ряда , а после АуТКМ восстановление незрелых и зрелых гранулоцитов является отсроченным. Для реципиентов аллогенного костного мозга в ранние сроки после ТКМ является характерным моноцитоз, а для больных, перенесших АуТКМ - лимфоцитоз. Повышенное содержание лимфоцитов в миелограммах в поздние сроки после АлТКМ является более характерным для больных с РТПХ., хотя может наблюдаться и в отсутствии этого осложнения. В то же время нельзя исключить, что у части больных клинические признаки РТПХ могут отсутствовать, а сам процесс реализуется на тканевом уровне.

Анализ динамики уровня НЬ у реципиентов аллогенного и аутологичного костного мозга показал, что после обоих видов ТКМ уровень НЬ резко снижался и через 1-1,5 мес., а также в сроки 2-4,5 мес оставался достоверно ниже исходного как после АлТКМ, так и после АуТКМ . В дальнейшем отмечался рост уровня НЬ, однако его восстановление до исходных показателей наблюдалось у реципиентов обоих групп только после 7 мес.

Аналогичные изменения выявлены и при анализе динамики числа лейкоцитов, которые были достоверно сниженными по сравнению с исходными показателями через 1-1,5 мес. после АлТКМ и более значительно после АуТКМ. В сроки через 1-1,5 мес., и 2-4,5 мес. различия показателей лейкоцитов после АлТКМ и АуТКМ были статистически достоверными. Содержание лейкоцитов у больных, подвергшихся АлТКМ, превышало исходное уже через 2-4,5 мес. , а после АуТКМ - только через 8-10 мес. Таким образом, после АлТКМ число лейкоцитов восстанавливалось быстрее, чем после АуТКМ.

В отличие от АуТКМ после АлТКМ число гранулоцитов возрастало и было через 2-4,5 мес и 11-14 мес. достоверно выше исходного , а после АуТКМ через 1-1,5 мес. снижалось вдвое ( Р<0,001) и оставалось значительно сниженным и через 2-4,5 мес. После АлТКМ число гранулоцитов было практически во все сроки наблюдения выше исходного, а после АуТКМ - ниже .

Что же касается динамики моноцитов, то через 1-1,5 мес. при обоих видах трансплантации наблюдалось повышение показателей по сравнению с исходным уровнем ( после АлТКМ - достоверное ), далее -снижение. После АлТКМ показатели моноцитов были ниже, чем после АуТКМ через 2-4,5 мес. и в более отдаленные периоды- через 11-14 мес. ( Р<0,05 ), 39-50 мес.( Р < 0,05) и даже спустя 63-86 мес. после миелотрансплантации. Это можно объяснить более высоким содержанием в эти сроки при АлТКМ гранулоцитов, хотя число наблюдений после 50 мес. было недостаточным для сравнений.

Через 1-1,5 мес. после АлТКМ наблюдалось достоверное снижение числа лимфоцитов а после АуТКМ - лимфоцитоз (Р<0,001). В целом количество лимфоцитов после АуТКМ было и в последующие сроки наблюдения, за исключением самого отдаленного периода, более высоким, чем после АлТКМ и превышало верхнюю границу нормы. Однако, повышение числа лимфоцитов у реципиентов аутологичного костного мозга можно рассматривать как относительное, так как оно сочеталось в эти сроки с выраженной гранулоцитопенией и, вероятно, свидетельствовало о недостаточно полноценном функционировании трансплантата.

После АлТКМ число лимфоцитов оставалось ниже исходного до 11-14 мес., а после 20 мес. повышалось, однако за пределы нормы не выходило за исключением одного периода - через 27-32 мес. Также необходимо отметить, что у всех 3 пациентов, обследованных через 75-110 мес. , число лимфоцитов было повышенным и составляло 45-50%. Все они страдали хронической РТПХ, хотя явных клинических проявлений к этому времени не имели.

Можно предположить, что сниженное содержание лимфоцитов в течение первых 14 мес объясняется их повышенным потреблением тканями вследствие образования лимфоидно-гистиоцитарных инфильтратов в органах-мишенях. Лимфоцитоз в миелограммах и гемограммах в поздние сроки после миелотрансплантации является, видимо, характерным проявлением аутоиммунного процесса, лежащего в основе хронической РТПХ.

Что же касается содержания тромбоцитов , то после обоих видов ТКМ число тромбоцитов значительно снижалось и через 1-1,5 мес. было достоверно ниже исходного , причем тромбоцитопения в эти сроки была достоверно более глубокой после АуТКМ, чем после АлТКМ. Показатели тромбоцитов приближались к нижней границе нормы только через 8-10 мес. после миелотрансплантации.

Таким образом анализ гемограмм показал, что после применения режимов кондиционирования наблюдается значительное снижение уровня НЬ, числа лейкоцитов и тромбоцитов. При этом уровень НЬ восстанавливался до исходных показателей после 7 мес., содержание лейкоцитов после АлТКМ через 2-4,5 мес. , а после АуТКМ - через 8-10 мес. В эти же сроки восстанавливалось до исходного и число тромбоцитов.

Динамика восстановления кроветворения у больных с хронической РТПХ явилась предметом специального анализа, так как при оценке клеточности костного мозга, а также показателей миелограмм и гемограмм больных, которым была произведена АлТКМ, были отмечены некоторые особенности , которые можно было связать с РТПХ.

В частности, выраженное снижение ККМ через 8-10 мес. и 21-26 мес. после АлТКМ можно было объяснить наличием среди обследованных в эти сроки больных 50% и 71% пациентов с РТПХ соответственно, что давало основание для предположения об отрицательном влиянии РТПХ на восстановление клеточности костного мозга после АлТКМ. Также через 8-10 мес. и во все остальные сроки у реципиентов аллогенного костного мозга в миелограммах наблюдались более высокие показатели лимфоцитов, чем после АуТКМ, особенно, через 21-26 ( Р < 0,05) и 39-50 мес. ( Р < 0,02 ). Содержание лимфоцитов в эти периоды было также достоверно выше , чем до ТКМ. Этот факт был предположительно связан с наличием среди реципиентов аллогенного костного мозга пациентов с хронической РТПХ, так как повышенное содержание лимфоцитов в миелограммах, особенно, в сроки после 8-10 мес., выявлялось у 82% пациентов с РТПХ и 56% - без клинических проявлений РТПХ. И, наконец, в гемограммах больных после АлТКМ вначале число лимфоцитов было ниже исходного уровня, а после 20 мес., напротив, повышалось.

Хроническая РТПХ, была диагностирована у 11 больных, причем у 7 из этих пациентов была ранее диагностирована острая РТПХ 1-Й стадии, примущественно, кожная форма. Нами проанализированы в сравнении клеточность костного мозга, результаты миелограмм и гемограмм у больных с РТПХ и без.

ККМ у больных с РТПХ в большинство из сроков исследования была меньше, чем у пациентов без РТПХ. В сроки 8-10 мес. отличие ККМ у больных без РТПХ и с РТПХ было достоверным ( Р <0, 01). Через 21-26 мес. у больных с РТПХ ККМ была ниже нормальной и составляла 34, 82 ± 5,05%.

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что у больных с РТПХ клеточность костного мозга снижается более значительно и восстанавливается медленнее, чем у пациентов без РТПХ. Таким образом , можно заключить, что заметное снижение ККМ через 8 - 10и21 -26 мес. , отмеченное нами при анализе всех пациентов, подвергшихся АлТКМ, связано с замедленным восстановлением клеточности костного мозга у пациентов с РТПХ.

При морфологическом анализе картины трепанобиоптатов обратила на себя внимание очаговая пролиферация малых лимфоцитов, которая выявлялась значительно чаще у больных с РТПХ. В частности, она имела место у 7 из И больных с РТПХ ( 63,6%) и всего у 4 из 16 больных без РТПХ ( 25%). С помощью панели антител, включающей CD20, CD 45 RO, CD3,CD4,CD8, NK1, а также антикаппа и анти-лямбда антител установлено, что лимфоидные элементы представлены преимущественно клетками Т-фенотипа с преобладанием среди них супрессоров и хелперов. Для того, чтобы определить , имеют ли клетки, из которых состоят лимфоидные пролифераты, донорское происхождение или это клетки хозяина, требуются дополнительные исследования. Однако, предварительно можно высказать предположение, что наличие лимфоидных пролифератов в костном мозге больных, подвергшихся АлТКМ, является характерным признаком РТПХ, который может быть использован в качестве одного из критериев диагностики, особенно, в тех случаях, когда клинические проявления РТПХ отсутствуют. Число лимфоцитов у больных с РТПХ до 15-20 мес. ,за исключением одного срока (8-10 мес.) не превышало верхнюю границу нормы. Однако в более отдаленные периоды наблюдения определялась четкая тенденция к повышению уровня лимфоцитов. Так, через 21-26 мес. из 5 обследованных пациентов с РТПХ у 3 наблюдался лимфоцитоз ( 17,6, 20,6 и 29,6 %), а через 51-74 мес. - у 4 из 5 больных . В сроки 75-110 мес. было исследовано 7 миелограмм больных с РТПХ и в 4 из них содержание лимфоцитов превышало норму, что обусловило также повышение средних показателей лимфоцитов до 21,9 ± 3,36%. На основании этих данных можно заключить, что лимфоцитоз в миелограммах в отдаленные сроки после ТКМ наблюдается у большинства больных с РТПХ.

При анализе состава гемограмм динамика лимфоцитов оказалась практически аналогичной . Через 21-26 мес. средние показатели лимфоцитов у больных с РТПХ превышали верхнюю границу нормы, тогда как у всех пациентов без РТПХ показатели лимфоцитов были нормальными. Через 75-110 мес. было обследовано 3 пациентов с РТПХ и среднее содержание лимфоцитов оказалось выше нормы — 47,33%. Таким образом,. можно думать, что у большинства больных с РТПХ в отдаленные сроки после ТКМ лимфоцитоз наблюдается также и в гемограммах. Однако, для подтверждения этого положения: необходимы дальнейшие наблюдения.

Что же касается динамики числа тромбоцитов , то можно отметить, что с 5-7 мес. и до 15-20 мес. тромбоциты у больных с РТПХ были ниже нижней границы нормы и ниже показателей больных без РТПХ. Иными словами, в эти сроки у большинства пациентов с РТПХ наблюдалась тромбоцитопения.

Таким образом, сравнительный анализ восстановления кроветворения у больных с РТПХ и без показал, что для больных с РТПХ характерны: сниженная клеточность костного мозга, наличие лимфоидных бугорков в ткани костного мозга у 63,6% пациентов с РТПХ, лимфоцитоз в миелограммах в сроки после 8-10 мес. у

82% пациентов с РТПХ , лимфоцитоз в гемограммах у 50-66% пациентов с РТПХ. после 27-32 мес. наблюдения, а также тромбоцитопения.

В заключении можно отметить, что в настоящей работе были охарактеризованы особенности восстановления кроветворения после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга у больных острыми лейкозами. Детальному анализу подверглись результаты гистологических и морфологических исследований трепанобиоптатов подвздошной кости, пунктатов костного мозга и анализов периферической крови , которые выполнялись больным , начиная с 1-1,5 мес. после ТКМ и до 110-120 мес. посттрансплантационного периода.

Мы полагаем, что приведенные материалы способствуют накоплению новых знаний, касающихся динамики репарации гемопоэза после различных видов ТКМ.

1. Результаты изучения клеточности костного мозга в трепанобиоптатах с помощью метода компьютерной морфометрии показали, что после аллогенной трансплантации костного мозга клеточность подвергалась значительным колебаниям и в разные сроки наблюдения была ниже нормальной у 63% больных . Средние показатели клеточности снижались по сравнению с исходными статистически достоверно и ни в один из сроков наблюдения не достигали исходных при длительности наблюдения до 110 мес.

2. Существенных различий в динамике клеточности костного мозга после аллогенной и аутологичной миелотрансплантации не отмечено, однако, после аутологичной трансплантации костного мозга снижение клеточности в отдельные периоды было более глубоким и кроветворение восстанавливалось медленнее. Тенденция к увеличению объема кроветворной ткани прослеживалась после АлТКМ через 2 года, а после АуТКМ - через 3 года.

3. Восстановление гемопоэза после ТКМ не зависит от варианта лейкоза^ давности диагностики заболевания, а также возраста больных. * '

4. Больные с клеточностью костного мозга выше нормальной в исходных трепанобиоптатах и отсутствием ее снижения: в ранние сроки после ТКМ могут быть отнесены к группе повышенного риска развития рецидива - лейкоза в посттрансплантационном периоде.

5. С помощью морфологических исследований трепанобиоптатов костного мозга показана определенная этапность восстановления гемопоэза, который начинается с репопуляции клеток эритроидного ряда, затем - гранулоцитарного и: затем - мегакариоцитарного. Помимо сокращения плацдарма кроветворения после ТКМ выявлены значительные диспластические изменения в. клетках гемопоэза и строме.

7. На основании анализа миелограмм установлено, что после обоих видов; миелотрансплантации первыми до- исходного уровня восстанавливаются эритрокариоциты, а после аллогенной ТКМ: - также клетки миелоидного ряда. После АуТКМ незрелые гранулоциты восстанавливаются через 5-7 мес., а зрелые -через 21-26 мес. Для реципиентов аллогенного костного мозга в ранние сроки после ТКМ является характерным моноцитоз, а аутологичного - лимфоцитоз. В поздние сроки, особенно, через 21-26 мес. и 39-50 мес. , достоверно более высокие показатели лимфоцитов, чем до ТКМ и чем после АуТКМ , выявлены у реципиентов аллогенного костного мозга.

8. По данным гистологических исследований трепанобиоптатов, а также динамики зрелых гранулоцитов в миелограммах больных с разными режимами кондиционирования выявлено, что после облучения кроветворение страдает в большей степени и восстанавливается медленнее, чем после химиоподготовки.

9. Анализ гемограмм показал, что после применения режимов кондиционирования наблюдается значительное снижение уровня НЬ, числа лейкоцитов и тромбоцитов. При этом уровень НЬ восстанавливался до исходных показателей после 7 мес., содержание лейкоцитов после АлТКМ через 2-4,5 мес. , а после АуТКМ — через 8-10 мес. В эти же сроки после обоих видов ТКМ восстанавливалось до исходного и число тромбоцитов.

10. Для больных с РТПХ характерны: сниженная клеточность костного мозга, наличие лимфоидных бугорков в ткани костного мозга у 63,6% пациентов , лимфоцитоз в миелограммах в сроки после 8-10 мес. у 82% пациентов, лимфоцитоз в гемограммах после 27-32 мес. наблюдения - у 50-66% пациентов , а также тромбоцитопения.