Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава полноразмерными компонентами при коксартрозе 3-4 стадии.

На правах рукописи Темесов Сармат Алимбекович

ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОЛНОРАЗМЕРНЫМИ КОМНОНЕНТАМИ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ 3-4 СТАДИИ

(клиника, диагностика, лечение)

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 7 ИЮН 2013

Москва 2013 г.

005062262

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Зоря Василий Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бут-Гусаим Александр Борисович

ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

доктор медицинских наук,

профессор Шестерня Николай Андреевич

Первый Московсковский Государственны Университет имени И.М. Сеченова профессор кафедры травматологии и ортопедии

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится «_»_2013года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу:! 17997, г. Москва, ул. Островитянова,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова^.!.

Д.1.

Автореферат разослан «_»

2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

Актуальность исследования

По данным ВОЗ количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава растет с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 году во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн., человек, а к 2025 году - превысит один миллиард человек. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы достигает 80%. Только в США ежегодно выявляется около 300000 переломов шейки бедра (М.А Ritter, 1990).

Тяжелые посттравматические изменения в тазобедренном суставе, врожденные дисплазии вертлужной впадины, поздние стадии деформирующегося коксартроза , асептического некроза головки бедренной кости и др. составляют 12%-14% от всей патологии тазобедренного сустава (Ю.В. Су-хин, 2010). Коксартроз по праву считается болезнью цивилизации, а его частота не имеет тенденции к снижению (И.А. Мавшович, 1993). Им страдает не менее 25% больных с данной патологией крупных суставов. Из 2% всех пациентов ортопедического профиля каждый одиннадцатый утрачивает трудоспособность (К.Н. Шапиро, 1996). Первичный деформирующий коксартроз обычно развивается постепенно, при отсутствии явных причин, однако течение болезни может быть как медленным, так и быстро прогрессирующим (Д.Б. Калантаев,2004). На данный период времени признана мультифакгори-альная природа заболевания и определены факторы риска развития дегенеративных изменений суставного хряща ( В.В. Гурьев, 2011). Частота несращений переломов шейки с ее резорбцией, формированием ложного сустава колеблется от 18% до 40%. Приблизительно с такой же частотой встречается асептический некроз головки бедренной кости, как при сросшихся (17%), так и при не сросшихся (25%) переломах шейки бедра ( В.М. Лирцман, В.И. Зо-

В нашей стране вопросы оперативного лечения дегенеративных изменений тазобедренного сустава до последнего времени сводились к различ-

ря, 1997).

ным вариантам межвертельных остеотомий бедра, таза, артродезированию (В.И. Зоря, 2011). Использование различных вариантов ранее общепринятого оперативного лечения при патологии тазобедренного сустава не давало удовлетворительных результатов. Инвалидность со временем после корригирующих остеотомий бедра нарастала с 26%до 81%. Поэтому поиски более эффективных оперативных вмешательств привели травматологов-ортопедов к разработке и применению радикального метода лечения эндопротезированию сустава (Ал. А. Надеев, 2006).

Эндопротезирование - современный радикальный и эффективный способ лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. Из каждых 10 ООО взрослых жителей России в эндопротезировании нуждаются 27 человек, т.е. около 300 000 операций в год, из них не менее 30% лица в возрасте до 35 лет, но реальная цифра на сегодня 20 000-30 000 операций в год. Среднее количество операций по всему миру держится в пределах 1400 000- 1500 000( С.Ф. Гнететский, 2006).

Тотальное эндопртезирование тазобедренного сустава прошло 75-ти летний путь с момента, когда P.Wiles впервые в 1936г. произвел его тотальную металлопластику (I.H. Weisl, 1980).

В начале XXI века в России появилось достаточное количество моделей эндопротезов с различными способами фиксации имплантов, и тут главное чтобы ортопед-травматолог правильно определил показания и выбрал соответствующий конкретному больному эндопротез. Ведь многое в выборе протеза зависит от его формы, возраста больного, степени остеопороза и стоимости импланта ( В.И. Зоря, 2000).Разработано более 100 типов и модификаций эндопротезов, что свидетельствует об отсутствии оптимальной конструкции (Г.М. Кавалерский, 2005).

Но, несмотря на явные успехи эндопротезирования и множество видов эндопротезов, количество осложнений и неудовлетворительных результатов не уменьшается, их процент остается достаточно высокий от 10%до 60% (Ал. А. Надеев, 2006).

Таким образом, на основании выше изложенного можно утверждать, что не смотря на очевидные преимущества тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, количество неудовлетворительных результатов и осложнений в ранних послеоперационных периодах и при функциональной реабилитации, остается достаточно высоким. Всё это диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы и улучшения результатов лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии с использованием полноразмерных компонентов эндопротеза М2а-Ма§пит.

Задачи исследования 1 .Изучить клинико-рентгенологические особенности деформирующего кок-сартроза 3-4 стадии в плане показаний к применению тотального эндопротеза М2а-Ма^ит.

2.Выявить варианты компенсации функции тазобедренного сустава при деформирующим коксартрозе для уточнения показаний к применению эндопротеза М2а-Ма§пит.

3.Разработать способ имплантации вертлужного компонента при ацетабуляр-ных краевых дефектах.

4.Разработать способы ускорения остеоинтеграции компонентов эндопротеза М2а-Ма§пиш.

5.Провести сравнительный клинический анализ результатов применения эндопротеза М2а-Ма§пит у больных с коксартрозом 3-4 стадии.

Научная новизна работы

• На основании клинических, лучевых и патологоанатамических исследований в классификации выделены компенсированные, субкомпенсирован-ные и декомпенсированные формы деформирующего коксартроза, что позволяет уточнить показания к имплантации эндопротеза М2а-]\^пит.

• Разработан новый способ имплантации вертлужного компонента тотального эндопротеза М2а-Ма§пиш с краевыми дефектами вертлужной впадины при деформирующем коксартрозе.

• Разработан и применен в клинике способ первичной стабильной фиксации компонентов эндопротеза М2а-Ма§;пит за счет имплантации геля Кол-лост.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрён в клиническую практику новый способ имплантации вертлужного компонента эндопротеза М2а-Ма§пит (Патент №24400551Ш), а так же применение способа повышения стабильной фиксации компонентов эндопротеза М2а-Ма§пит (Патент №2446764 ТШ). Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом включены в программу обучения студентов лечебных факультетов, интернов, клинических ординаторов, врачей травматологов-ортопедов факультетов последипломного образования медицинских ВУЗов Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

• На основании клинических, лучевых и патоморфологических исследований модернизирована классификация деформирующего коксартроза, позволяющая оценить степень компенсации функции.

• Разработанный способ имплантации вертлужного компонента тотального эндопротеза М2а-Ма§пшп (Патент №2440055 1Ш) у больных деформирующим коксартрозом 3-4 стадии с краевыми дефектами костной ткани тазобедренного сустава предупреждает нестабильность вертлужного компонента и вывихов послеоперационном периоде.

• Разработанный способ ускорения остеоинтеграции вертлужного компонента эндопротеза М2а-Ма§пиш (Патент №24467641Ш) позволил улучшить клинические результаты лечения за счет ранней активизации пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены и обсуждены в докладе на VII научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА России «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки и осложнения» (Томск 7-8 июня 2012 года).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 151 работ, в том числе 102 отечественных и 49 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 63 рисунка.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава полноразмерными компонентами», утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ имени И.М. Евдокимова, от 9 октября 2009г. Гос. регистрация №01200601928.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Из них в центральной печати -1, в научных сборниках- 5. На разработанные и предложенные новые способы имплантации компонентов эндопротеза М2а-Ма§пит получены патенты на изобретение Российской Федерации «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с дефектами суставных концов и/или деформирующим артрозом поздних стадий» (Патент№24400551Ш) и «Способ эндопротезирования крупных суставов» (Патент№24467641Ш).

Результаты исследования и их обсуждение

Настоящее исследование проводилось в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (городских клинических больниц № 36, 59 города Москвы), ДКБ им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» в период с 2009 по 2012г. включительно.

Объектом клинического исследования явились 220 пациентов с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии которым произведено тотальное эндо-протезирование протезом M2a-Magnum в возрасте от 17 до 80 лет.

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава с мега-головкой был впервые разработан в СССР профессором Имамалиевым A.C., (Патент 1007666А, год 1973)который стал прообразом эндопротеза M2a-Magnum.

Мужчины и женщины подвергались тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при деформирующем коксартрозе 3-4 стадии с использованием имплантов протеза M2a-Magnum чаше всего в активном работоспособном возрасте от 30 до 60 лет (40,3% и 22,1%), что представлено в табл. 1.

Таблица1

Распределение больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии по

полу и возрасту

Пол Возраст

17-30 31-50 51-60 61-80 Всего

абс % абс % абс % абс % абс %

Мужчины 10 4,5 36 16,3 53 24,0 38 17,2 137 62,3

Женщины 6 2,7 18 8,1 31 14,0 28 12,7 83 37,7

Всего 16 7,2 54 24,4 84 38,0 66 29,9 220 100

Из табл.1, видно, что из общего числа наблюдений мужчин было 137 (62,3%), женщин 83 (37,7%). Самому молодому пациенту было 17 лет, самому старшему -80 лет. Средний возраст обследуемых больных составил -48 лет: для мужчин -45 лет, для женщин- 43 года.

В ходе клинического наблюдения все пациенты были разделены на две группы: основную 104 наблюдавшихся (42,2%) лечившихся по разработанной нами методике с применением оригинального способа имплантации вертлужного компонента эндопротеза и нового способа стабильной фиксации его компонентов и контрольную группу-116 пациентов (52,7%) в которую вошли больные, лечившихся традиционным методом тотального эндопроте-зирования. Распределение больных основной и контрольной групп представлено в табл.2.

Таблица2

Распределение больных с деформирующим коксартрозом по группам и

стадиям

Основная группа Абс 104 3 стадии 4 стадии

44 60

%% 47,2 20 27,2

Контрольная группа Абс 116 39 77

%% 52,7 17,7 35

Итого Абс 220 83 137

%% 100 37,7 66,4

Из табл.2 следует, что из 104 наблюдавшихся нами пациентов (47,2%) деформирующий коксартроз 3 стадии выявлен в основной группе у 44 пациентов (20%), в контрольной группе у 39 наблюдавшихся (17,7%). Деформирующий коксартроз 4 стадии встречался у 60 больных (27,2%) основной группы и у 77 пациентов(35%) контрольной группы.

Так же пациенты основной и контрольной групп оперированные с использованием эндопротеза М2а-Ма§пшп распределены по возрастным группам, представленных в табл.3.

Из табл. 3 видно, что в возрасте от 17 до 30 лет, в основной группе состояло 6 пациентов (5,7%), в контрольной группе 10 больных (8,6%). В возрасте от 30 до 50 лет в основной группе имелось 25 наблюдавшихся (24%) и в контрольной группе 29 оперированных (25%). В возрастной группе от 50 до 60 лет, в основной группе состояло 35 человек (33,6%) и в контрольной груп-

пе 49 пациентов (42,2%). И в возрасте от 60 до 80 лет 38 наблюдаемых (36,5%) было в основной группе и 28 больных (24,1) состояло в контрольной группе.

ТаблицаЗ

Распределение обследуемых контрольной и основной групп по возрасту.

Пол Возрастные группы

17-30 31-50 51-60 61-80 Всего

абс % абс % абс % абс % абс %

Основная группа 6 5,7 25 24 35 33,6 38 36,5 104 62,3

Контрольная группа 10 8,6 29 25 49 42,2 28 24,1 116 37,7

Из табл.3 видно, что в возрасте от 17 до 30 лет, в основной группе состояло 6 пациентов (5,7%), в контрольной группе 10 больных (8,6%). В возрасте от 31 до 50 лет в основной группе имелось 25 наблюдавшихся (24%) и в контрольной группе 29 оперированных (25%). В возрастной группе от 51 до 60 лет, в основной группе состояло 35 человек (33,6%) и в контрольной группе 49 пациентов (42,2%). И в возрасте от 61 до 80 лет 38 наблюдаемых (36,5%) было в основной группе и 28 больных (24,1) состояло в контрольной группе.

Распределение больных по этиологическим факторам с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии, которым показано эндопротезирование тазобедренного сустава протезом M2a-Magnum представлено в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что наиболее частым этиологическим фактором поражения ТБС являлся идиопатический коксартроз 3-4 стадии выявлен у 76 больных (34,5%), посттравматический коксартроз 3-4стадии (не сросшиеся переломы шейки бедренной кости)выявлен у 72 больных (32,7%). Асептический некроз головки бедренной кости диагностирован у 65пациентов (29,6%). У 7 больных (3,2%) диагностирована coxa vara с укорочением конечности, перекосом таза и болевым синдромом.

Таблица4

Распределение больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии _по этиологическим факторам

Вид поражения ТБС Число больных Всего

мужчины женщины

абс % абс % абс %

Асептический некроз головки бедренной кости 3-4 стадии. 37 16,9 28 12,7 65 29,6

Идиопатический коксартроз 3-4 стадии 48 21,8 28 12,7 76 34,5

Посттравматический коксартроз 3-4 стадии(не сросшиеся переломы шейки бедренной кости) 47 21,3 25 11,3 72 32,6

Coxa vara с укорочением конечности, перекосом таза и болевым синдромом 5 2,3 2 0,9 7 3,2

Итого: 137 62,3 83 37,7 220 100

Всестороннее клиническое обследование лиц с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии проводилось с целью установления тяжести нарушения опорной и двигательной функции тазобедренного сустава. Анализ функциональных и анатомических нарушений позволил нам выделить 3 клинических формы деформирующего коксартроза наблюдавшихся пациентов: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Данная градация осуществлялась по аналогии с классификацией форм нестабильности коленного сустава, описанной Г.П. Котельниковым (1998). К исследуемым показателям мы отнесли:

• наличие болевого синдрома;

• хромоту;

• амплитуду движений;

• величину укорочения нижней конечности;

• степень гипотрофии мышц ягодичной области, бедра и голени;

• симптомы Тренделенбурга

• симтом Дюшена;

• Разница температуры кожных покровов;

• Сила мышц окружающих тазобедренный сустав;

• Показатели рентгенографии.

Таблица 5

Клинические признаки и формы поражения тазобедренного сустава

Показатели клинического обследования Форма поражения ТБС

компенсированная субкомпенсированная декомпенсированная

Наличие болевого синдрома Беспокоят редко, после физической нагрузки. Периодические боли при ходьбе и в покое Постоянные боли

Хромота пораженной конечности Походка обычная. Прихрамывает во время обострения Постоянная хромота (утиная походка)

Амплитуда движений пораженной конечности Практически в полном объеме Ограничение движений в согитальной плоско-сти(сгибание-разгибание Ограничение движений с согитальной плоскости, отведение, приведение, ротационные движения отсутствуют или резко ограниченны

Укорочение длины нижней конечности отсутствует Укорочение до 1 см Укорочение свыше 1 см

Степень гипотрофии мышц ягодичной области, бедра, голени Не определяется Незначительная Резко выраженная

Симптом Тренде-лебурга и Дюшена Отсутствует Слабо выражен Достоверен (имеется, резко выражен)

Разница температуры кожных покровов Нет Незначительная Постоянная в пределах 0,3-0,5 градусов

Сила мышц Не снижена Снижена на 15-20% Снижена на 25%-50% и более

Рентгенография Изменения соответствующие возрасту, сужение суставной щели Сужения суставной щели, единичные костные разрастания, артроз 3 стадии Резкое сужение суставной щели, костные разрастания, артроз 4 стадии

Распределение больных по группам

Основная группа Абс - 34 70

%% - 15,4 31,8

Котроль-ная группа Абс - 40 76

%% - 18,1 34,5

Итого Абс - 74 146

%% - 33,6 66,4

Распределение пациентов по тяжести поражения, функциональным нарушениям тазобедренного сустава и распределение их по степени компенсации представлено в табл.5.

Как видно из табл. 5, большинство пациентов -186 человек (84,5%) относились к декомпенсированной форме поражения тазобедренного сустава. Больных с субкомпенсированной формой коксартроза было 34 (15,4%). Пациенты с компенсированной формой оперативному лечению тотальное эндо-протезирования тазобедренного сустава не подвергались. В основной группе с субкомпенсированной формой было 34 пациента(15,4%), с декомпенсированной формой 70 больных (31,8%). В контрольной группе наблюдавшихся нами больных с субкомпенсированной формой было 40 человек (18,1%) и с декомпенсированной формой 76 пациентов (34,5%).

В целом для определения степени нарушения функции пораженного тазобедренного сустава, как до оперативного лечения, так и после него, кроме клинического комплексного обследования, базировавшегося на оценке степени выраженности болевого синдрома, рентгенологических изменениях, укорочения конечности, амплитуды движений в пораженном суставе, учитывался уровень активности самообслуживания и возможности, удовлетворения пациентом качества жизни изложенный в известной бальной система Харриса (Harris, 1969). Ее показатели суммировались и производилась общая оценка состояния ТБС - отличное (90-100 баллов), хорошее (80-89 баллов), удовлетворительное (70-79 баллов), неудовлетворительное (менее70 баллов). Распределение пациентов основной и контрольной группы с поражением ТБС по системе Harrisa приведено в табл.6.

Таблицаб

Степень нарушение функции тазобедренного сустава по системе Harrisa

Группы Бальная оценка по системе Harrisa

90-100бал (отлич) 80-89 баллов (хор) 70-79баллов (удовлет) Менее70баллов (неуд)

абс % абс % абс % абс %

основная - . - - - 36 16,3 68 30,9

контрольная - - - - 27 12,2 89 40,4

Итого: - - - - 63 28,6 157 71,3

Как видно из табл.6, у 63 больных (28,5%) было выявленное удовлетворительное состояние тазобедренного сустава, из них 36 пациентов (16,3%) относились к основной группе, а 27 наблюдавшихся (12,2%) входили в контрольную группу. У большинства наблюдавшихся (157 человек 70,4%) было выявлено неудовлетворительное состояние тазобедренного сустава, из которых 68 (30,9%) входили в основную группу и 89 (40,4%) в контрольную группу.

Рентгенологический метод обследования больных клинической группы с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии являлся достаточно информативным и доступным в выполнении и применялся для диагностики заболевания; предоперационного планирования, контроля и оценки эффективности проведенного тотального эндопротезирование тазобедренного сустава. Рентгенологическое обследование наблюдаемых нами пациентов с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии производилось по общепринятой методике. Всем больным выполнялись обзорные рентгенографии поясничного отдела позвоночника, костей таза, тазобедренных суставов до уровня средней трети диа-физа бедра. На полученных рентгенограммах оценивались линейные и угловые параметры измененной вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Линейными параметрами тазобедренного сустава при этом явились:

• вертикальный размер плоскости входа в вертлужную впадину;

• глубина вертлужной впадины;

• толщина дна вертлужной впадины;

• протяженность крыши вертлужной впадины;

Кроме линейных величин тазобедренного сустава учитывали его угловые параметры, к которым относились:

• угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа);

• шеечно-диафизарный угол (ЩДУ);

14

• центрально-краевой угол (угол Виберга);

• угол наклона крыши вертлужной впадины;

• угол вертикального соответствия(УВС);

• угол антеверсию шейки бедра.

Кроме вышеуказанного рентгенологического метода при обследовании состояния тазобедренного сустава, нами применялись дополнительные методы КТ и МРТ исследование в системе лучевого обследования больных.

Анализируя полученные данные нами было установлено достоверное нарушение анатомических взаимоотношений компонентов тазобедренного сустава у всех пациентов основной и контрольной групп. Согласно клиническим формам, рентгенологическим, МРТ и КТ исследованиям нами не было выявлено грубого дефицита костной ткани в пораженных тазобедренном суставе, что являлось одним из основных условий для имплантации эндопротеза M2a-Magnum и надежной фиксации чашки эндопротеза в вертлужном ложе

Эндопротез с полноразмерными компонентами сочленения, типа М2а-Magnum, характеризовался тем, что каждому размеру вертлужного компонента (чашки), соответствует размер мега-головки с разницей диаметра 6мм. Практически изменяющийся размер головки M2a-Magnum эндопротеза соответствует анатомическому размеру головки скомпрометированного сустава. При этом важным моментом считалось, чтобы по данным рентгенологического исследования была сохранена анатомия и структура вертлужной впадины, т.к., наличие склероза, либо кистозного перерождения в наиболее нагружаемых отделах может неблагоприятно сказаться на первичной фиксации чашки (press fit) эндопротеза. Учет этих признаков может предупредить миграцию чашки эндопротеза в пределах имплантируемого ложа. Поскольку чашка эндопротеза фиксируется press fit, то для исключения избыточной стрессовой нагрузки, ориентация ее должна быть физиологической: наклон во фронтальной плоскости 45°, в согитальной 10°-15°. Преимуществами головки большого диаметра являлось то, что ей необходима большая дистанция для перемещения прежде, чем она вывихнется из чашки. Поэтому большой

размер головки эндопротеза М2а-Ма£пшп имеет надежную стабильность и высокий порог вывиха. Между сочленяющимся поверхностями компонентов эндопротеза есть минимальная щель, в которую просачивается тканевая жидкость, обеспечивая необходимую смазку, а также создает «присасывающий» эффект между чашкой и головкой. Указанный эффект играет существенную роль, предотвращая вывих и уменьшает износ трущихся поверхностей эндопротеза.

Нами произведен математический расчет узла трения чашка-головка с рабочими поверхностями головок 28мм и 52мм и чашек 56мм и 58мм. При увеличении нагрузки, контактное напряжение растет в узле головка-чашка, когда диаметр головки равен 28мм и чашки 56мм в первом случае и во втором, когда диаметр головки равен 52мм и чашки 58мм. В первом случае контактное напряжение гораздо больше, а следовательно вероятность разрушения и заклинивание узла выше, чем во втором случае. В узле трения с головкой 52мм нагрузка распределяется более равномерно в пятне контакта. Соответственно данный узел способен воспринимать больше усилия (нагрузки) до момента разрушения и вероятность вывиха минимальна.

Абсолютными и относительными противопоказания к тотальному эн-допротезированию тазобедренного сустава с использованием эндопротеза М2а-\^пшп общеприняты. Это:

1.Диспластический коксартроз 3-4 стадии;

2.Деформирующий коксартроз с кистозным поражением вертлужной впадины

3.Костный анкилоз коленного сустава;

4. Инфекционные заболевания;

5.Активная форма туберкулеза;

6.Наличие общих противопоказаний (ряд сопутствующих заболеваний, препятствующих выполнению операции, инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки);

7. Инсульты, инфаркты за последние 6 месяцев;

8.Острые формы психических расстройств;

9.Недоразвитие передней и задней колон вертлужной впадины.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава протезом М2а-Ма§пит осуществляли передне-наружным межмышечным доступом, разработанным в 1978 году профессором В.И. Зоря и внедренным в повседневную клиническую практику.

Стабильность чашки эндопротеза в вертлужном ложе достигалась ее шероховатой поверхностью. Специальное покрытие ее имплантационной поверхности обеспечивало идеальную биосовместимость с костным ложем, инертностью и отсутствием миграции микропримесей. Однако при дефиците протяженности периферического костного края вертлужной впадины, его прерывистости чашка эндопротеза может сместится и выйти из под контакта с костным краем вертлужной впадины.

Размер ножки рассчитывали таким образом, чтобы медиальной стороной она плотно ложилась на калькар, и на всем протяжении была параллельна или соприкасалась с кортикальным слоем бедренной кости, а индекс заполнения проксимального отдела бедренного канала эндопротезом был не менее 95%. При ЭТБС при имплантации протеза М2а-Ма§пиш использовались ножки типа Тарег1ос и Ма11огу-Неас1.

В основной группе 104 пациента (42,2%), в ходе клинического обследования и предоперационного планирования нами были выявлены одиночные или множественные дефекты краев вертлужной впадины при которых чашка эндопротеза могла выйти из под контакта с костной тканью вертлуж-ного ложа или имела тенденцию к смещению. В связи с этим нами предложены способ укрепления вертлужного компонента эндопротеза М2а-Ма§пит, направленный на повышение эффективности тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава «Способ тотального эндопротезирова-ния тазобедренного сустава с дефектам суставных концов и \или деформирующего коксартрозом 3-4 стадии» (Патент №2440055).

Технический результат изобретения заключается в повышении надежности фиксации чашки эндопротеза в вертлужном ложе.

Это достигается за счет того, что отступив 2-Змм от костного края крыши вертлужной впадины кнутри, формируют полукруглое углубление до 2мм. За счет формирования полукруглого углубления в области крыши вертлужного ложа мы получали периферический краевой выступ, который препятствовал наружному смещению чашки эндопротеза. Отступ в 2-Змм от костного края крыши вертлужной впадины возможен благодаря особенностям анатомического строения подвздошной кости, а углубление до 2мм обеспечивал надежную фиксацию эндопротеза в вертлужном ложе. Данным способом было прооперированно 104 больных (42,2%), из общего числа всех оперированных пациентов. Осложнений в ранних и поздних послеоперационных периодах выявлено не было (рис.1).

Рис. 1. Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с

дефектами суставных концов и/или деформирующим коксартрозом 3-4 стадии поздних стадий:

а - до формирования вертлужного ложа (костный край крыши вертлужного ложа)

б - после формирования вертлужного ложа (1 - костный край крыши вертлужного ложа, 2 - полукруглое углубление) в- вид имплантации чашки эндопротеза press fit по предложенному способу.

Так же для повышения стабильности компонентов эдопротеза разработан и использован у всех 104 (42,2%) больных основной группы наблюдения способ профилактики расшатывание компонентов эндопротеза при помощи геля Коллост. Задачей изобретения является повышение эффективности эн-допротезирования крупных суставов за счет профилактики асептического расшатывания компонентов эндопротезов (Патент №2446764).

В.И. Зоря с соавт. (2011), в эксперименте на кроликах было доказано что препарат Коллост, имплантированный в костное ложе, ускоряет остеоге-нез: к 14 суткам костный дефект замещался остеоидными костными балками. Ускоренное образования костного вещества, по данным исследователей обеспечивается индуцированием остеогинеза имплантационным материалом Коллост в местах контакта поверхностей имплантов с раневыми поверхностями стенок костного ложа.

При сравнительной оценки результатов лечения пациентов основной и контрольных групп исследования, получены следующие показатели. Отличные результаты лечения в основной группе исследования зарегистрированы у 95 пациентов (93,3%), в контрольной группе у 100 человек (86,2%). Хорошие результаты получены у 9 больных (9,7%) в основной группе и у 8 пациентов (6,9%) контрольной группы. Удовлетворительные и не удовлетворительных результаты в основной группе не было. У 5 человек (4,3%) контрольной группы были удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты в контрольной группе отмечены у 3 человек (2,6%).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов лечения основной и контрольной групп лечения доказал эффективность разработанного алгоритма лечения, послеоперационной реабилитации больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии после тотального эндопротезирова-ния тазобедренного сустава протезом М2а-Ма§пит с применением разработанных способов имплантации компонентов эндопротеза.

Выводы

1.Показаниями для имплантации полноразмерных компонентов эндопротеза М2а-Ма§пиш является сохраненная анатомия вертлужной впадины с ее нормальными линейными и угловыми параметрами, такими как вертикальный размер входа в вертлужную впадину, её глубина, толщина дна и протяженность крыши.

2.Результаты выполненного нами математического расчета максимального напряжения в узле трения головка-чашка при их полноразмерных соотношениях нагрузка распределяется в пятне контакта. При этом данный узел М2а-Мадпит способен воспринимать большие усилия нагрузки до момента разрушения чем при головки диаметром 28мм традиционных эндопротезов.

3.Разработанна функциональная классификация деформирующего коксар-троза 3-4 стадии, позволяет выделить три клинические формы нарушения функции тазобедренного сустава: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

4.Клиническое применение разработанного способа имплантации вертлуж-ного компонента (Патент №2440055) позволило добиться ее стабильности в отдаленные сроки со следующими допустимыми дефектами вертлужной впадины: глубиной вертлужной впадины менее 1,3см., толщины ее дна до 2мм., увеличением угла Шарпа более 45° и угла Веберга в пределах 20°.

5.Использование геля Коллоста (Патент №2446764) в виде покрытия им-плантационных поверхностей компонентов эндопротеза позволяет улучшить условия остеоинтеграции и является профилактикой возможной нестабильности в отдаленные сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

6.Сравнительный анализ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием полноразмерных компонентов эндопротеза показал, что отличные и хорошие результаты лечения у пациентов в основной группе (104 человека) достигнуты в 100%. У лиц контрольной группы (116

человек) отличные результаты составили 86,2%, хорошие 6,9%, удовлетворительные 4,3% и неудовлетворительные 2,6%.

Практические рекомендации 1 .При изучении клинеко-рентгенологических особенностей деформирующего коксартроза 3-4 стадии применительно к эндопротезу M2a-Magnum, необходимо учитывать, что одним из условий является сохраненная анатомия вертлужной впадины с оптимальными угловыми и линейными параметрами тазобедренного сустава, без выраженного дефицита костной ткани.

2.В ходе клинико-диагностического обследования больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии необходимо разделять по клиническим формам его поражения, с целью установления тяжести нарушения опорной и двигательной функции.

3.При выполнении способа имплантации вертлужного компонента необходима учитывать следующие допустимые дефекты тазобедренного сустава: глубина вертлужной впадины менее 1,3см., толщина дна вертлужной впадины меньше 0,2мм., увеличение угла Шарпа более 45° и уменьшение угла Ве-берга менее 20°. При необходимости применять дополнительные методы исследования (МРТ и КТ), которые позволяют более детально оценить состояние костной ткани сочленяющихся концов.

4. Для повышения стабильности компонентов эндопротеза разработан и использован способ профилактики расшатывания компонентов эндопротеза при помощи геля Коллост у больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии. После тотального эндопротезирования с применением геля Коллост необходимо ограничивать нагрузку на оперированную конечность в течении первого месяца после операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Темесов, С.А. Тотальная аллопластика тазобедренного сустава полноразмерными компонентами эндопротеза с металл-металической парой трения / В.И.Зоря, В.В. Гурьев, С.А.Темесов и др. //Московский хирургический журнал,- Москва,-2011,-№3(19)- С. 56-58.

21

2. Темесов, С.А. Технологические преимущества тотального эндопроте-зирования тазобедренного сустава с полноразмерными компонентами с металл-металической парой трения/ В.И. Зоря, С.А. Темесов, С.Б. Джиоев и др. // XXXIII Итоговая конференция молодых ученных Московского государственного медико-стоматологического университета,-Москва,- 2011,- №3-С. 246.

3. Темесов, С.А. Современные способы остеосинтеза переломов шейки бедра, проблемы и их решения / В.И.Зоря, С.Ф. Гнететский, С.А. Темесов и др. //Материалы VII научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА России,-Москва,- 2012,-С.-29.

4. Патент на изобретение №240055ГШ, соавторы: Зоря В.И., Темесов С.А., Гнететский С.Ф., Джиоев С.Б., Кельдибаев М.С., Парахин Ю.В. «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с дефектами суставных концов и/или деформирующим артрозом поздних стадии». Бюл. №2,20.01.2012.

5. Патент на изобретения №24467641Ш, соавторы: Зоря В.И., Темесов С.А., Гнететский С.Ф., Джиоев С.Б., Кельдибаев М.С. «Способ эндо-протезирования крупных суставов». Бюл. №1,10.01.2012

6. Темесов, С.А. Профилактика нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава при первичной аллопластике у лиц пожилого и преклонного возраста /В.И. Зоря, С.А. Темесов, М.С. Кельдибаев и др Материалы Научно-практической конференции //Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы,-Москва,-2013,- С 53.