Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Морфо-биомеханическое обоснование выбора метода тотального эндопротезирования при различных типах диспластического коксартроза

На правах рукописи

Юсупов Канат Сисенгалиевич

МОРФО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА

14.03.01 - анатомия человека 14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Саратов - 2014

005552142

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Анисимова Елена Анатольевна; доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич.

Официальные оппоненты: Хайруллин Радик Магзинурович,

доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Саранский государственный университет» Минобрнауки России; кафедра анатомии человека; заведующий кафедрой. Слободской Александр Борисович, доктор медицинских наук; ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова Минздрава России; отделение ортопедии; заведующий отделением.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2014 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru.

Автореферат разослан « » 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Тазобедренный сустав (ТБС) — самый крупный и физиологически нагруженный сустав, что делает его поражения наиболее серьезными, тяжелыми и требующими специализированной высокотехнологичной помощи (Загородний Н.В., Нуждин В.И., Николаев И.А. и соавт., 2013; Davis A.M., Badley Е. et al., 2010; Harris-Hayes M., Royer N.K., 2011; Juhakoski R.E., 2013). По данным отечественной и зарубежной литературы, доля диспластического коксартроза (ДКА) составляет 25-77% от всей патологии тазобедренного сустава (Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов O.A., 2010; ХмараА.Д., Норкин И.А., ХмараТ.Г., 2012; Jacobsen S., 2006; Briant L.C., Bruce W.J., Assini J.B. et al., 2009). В среднем диспластические изменения в тазобедренном суставе встречаются в 16,5% от всей патологии опорно-двигательного аппарата (Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов O.A., 2010; Чегуров O.K., Колесников O.K., Колесникова Э.С., Скрипников A.A., 2013; Krol R., Rojewski М.А., Kolmenski А., 2007).

Несмотря на повышение качества применяемых имплантов, совершенствование технологий тотального эндопротезирования (ТЭП), а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов артропластик остается достаточно высоким. Так, по данным ряда авторов, вывихи головки эндопротеза имеют место в 0,417,5% случаев (Загородний Н.В., Захарян Н.Г., Карданов A.A. и соавт., 2008; Волошин В.П., Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И., 2009; Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В. и соавт., 2009; Biedermann R., 2005; Berend K.R., 2005); гнойно-воспалительные осложнения - в 1,5-6,0% (Прохоренко, В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В., 2006, 2008; Линник С.А., Ромашов П.П., Новоселов К.А., 2009; Mahomed N., 2003; Berend, K.R., 2005; Bauer Т., Parvizi J., Kobayashi N., Krebs V., 2006); перипротезные переломы - в 0,9-2,8% (Волокитина Е.А., Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков A.A., 2009; Mahomed N., 2005; Berend K.R., 2005); послеоперационные невриты - в 0,6-2,2% (Волокитина Е.А., Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков A.A., 2009; Mounasamy V., 2008); тромбэмболические осложнения - в 9,3-20,7% (Кузьмин И.И., Климов B.C., Шрейберг К.А., 2008; Копенкин С.С., Скороглядов A.B., 2009). Доказано, что количество осложнений после предшествующих операций на суставе (остеотомии, остеосинтез и др.), а также после ревизионного эндопротезирования - возрастает в разы (Тихилов P.M.,

Кочиш А.Ю., Разор В Л., 2008; Слободской А.Б., Лежнев А.Г., Бадак И.С. и соавт., 2011; Huo М„ Brown В., 2003).

В работах по морфологии и клинической анатомии тазобедренного сустава нет достаточных сведений по возрастной, половой и индивидуально-типологической изменчивости образующих его костных структур.

Таким образом, исходя из потребностей практической медицины, перед морфологами встает задача создания базы данных морфотопометрических характеристик костных структур тазобедренного сустава с учетом половой принадлежности, степени повреждения костных структур сустава и взаимосвязи с другими анатомическими ориентирами. Исследование закономерностей изменчивости костных структур тазобедренного сустава в норме и при деформациях является актуальной проблемой функциональной и клинической анатомии, имеющей прикладное значение для травматологии и ортопедии и крайне важной для морфобиомеханического обоснования методов хирургического лечения диспластического коксартроза.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России «Изучение конструкционной изменчивости и биомеханических свойств скелетной, кровеносной систем, органов чувств. Медицинская антропология». Номер государственной регистрации 0203042330329.

Цель исследования: выявить закономерности изменчивости костных структур тазобедренного сустава в норме и при диспластическом коксартрозе в аспекте обоснования тактики тотального эндопротезирования.

Задачи исследования

1. Изучить возрастную изменчивость, половой диморфизм и билатеральную диссимметрию костных структур тазобедренного сустава в норме.

2. Определить закономерности изменчивости костных структур тазобедренного сустава в зависимости от типа диспластического коксартроза.

3. Выявить рентгеноанатомические и функционально-биомеханические особенности пациентов с диспластическим коксартрозом.

4. Разработать алгоритм тотального эндопротезирования при разных типах диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрических исследований.

Научная новизна

Проведено комплексное изучение костных структур тазобедренного сустава без признаков заболеваний и системных поражений опорно-двигательного аппарата в аспекте возрастной изменчивости, полового диморфизма и билатеральной диссимметрии.

Выявлены новые закономерности конструкционной изменчивости костных структур тазобедренного сустава в зависимости от степени диспластических изменений. Даны ранее неописанные рентгеноанатомическая и функционально-биомеханическая характеристики пациентов с различными типами диспластического коксартроза.

Предложены алгоритм индивидуализированного предоперационного планирования (выбор типоразмера вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза) и тактика тотального эндопротезирования при различных типах диспластического коксартроза.

С учетом морфометрических параметров ТБС использован метод «опорной» костной пластики верхнелатерального края вертлужной впадины (пат. № 2396918 РФ, №2009125828/14) при диспластическом коксартрозе III типа, что позволяло приблизить положение центра ротации к анатомическому, сохранить адекватные взаимоотношения в суставе, необходимые для последующих ревизий.

Впервые при диспластическом коксартрозе IV типа использован способ двойной V-образной укорачивающей подвертельной остеотомии бедренной кости (пат. № 2518141 РФ, №2013118381), что позволило получить хорошие анатомические и функциональные результаты.

Практическая ценность работы и формы внедрения

Создана база данных морфотопометрических характеристик вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости в норме с учетом пола, возраста и диссимметрии, которая имеет прикладное значение в ортопедии для восстановления анатомических взаимоотношений костных структур тазобедренного сустава.

Предложены алгоритм предоперационного планирования и тактика тотального эндопротезирования при разных типах диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрического исследования.

Получены патенты на метод восполнения недостатка верхнелатерального края вертлужной впадины за счет костных трансплантатов и способ двойной V-образной укорачивающей подвертельной остеотомии бедренной кости.

Материалы диссертации могут быть использованы при интерпретации данных рентгено-, КТ-, МРТ-исследований и промышленном изготовлении металлоконструкций; в судебно-медицинской экспертизе, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии высших медицинских учебных заведений. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии.

Теоретическая значимость работы

Выявлены закономерности изменчивости костных структур тазобедренного сустава в зависимости от возраста, пола, латерализации, а также от степени диспластических повреждений, которые расширяют сведения клинической анатомии тазобедренного сустава в разделе «Артрология». Дифференцированы рентгеноанатомические и функционально-биомеханические признаки диспластического коксартроза в зависимости от типа. Обоснована необходимость выбора тактики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от типа диспластического коксартроза с учетом результатов морфометрического исследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для костных структур тазобедренного сустава характерны возрастная изменчивость и билатеральная диссимметрия, находящиеся под преимущественным влиянием фактора пола.

2. При диспластическом коксартрозе изменчивость размерных характеристик костных структур тазобедренного сустава зависит от степени диспластических изменений, наиболее выраженных у женщин в связи с анатомическими особенностями сустава.

3. Предложенные алгоритмы выбора вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза и тактика тотального эндопротезирования с учетом рентгеноанатомических характеристик тазобедренного сустава у пациентов с различными типами диспластического коксартроза улучшают результаты лечения и снижают количество осложнений на 10-12%.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); научно-практической конференции, посвященной 35-летию создания Республиканского артрологического центра «Эндопротезирование крупных суставов» (Саратов, 2009); межрегиональной научной конференции «Аспирантские чтения» (Саратов, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); научно-практической конференции «Макро-и микроморфология» (Саратов, 2011); II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (СПб., 2012); I научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы» (М., 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава» (Казань, 2013); VII съезде АГЭ и XII конгрессе МАМ (Тюмень, 2014); научной конференции, посвященной 250-летию кафедры анатомии человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2014).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; получено 4 патента РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, содержит 42 таблицы и 55 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объектов и методов исследования, глав и подглав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, содержащего 105 источников на русском и 145 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, объекты, методы и объем исследования

Материалом исследования послужили паспортизированные мацерированные костные препараты тазовых и бедренных костей от скелетов взрослых людей в возрасте от 21 до 75 лет (мужчин - 42, женщин — 36) из коллекции научного музея кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; рентгено-, КТ- и МРТ-граммы пациентов в возрасте от 22 до 70 лет (муж. - 30, жен. - 42) без признаков повреждений и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата из архива ФБГУ Саратовский НИИТО Минздрава России. Для оценки клинико-анатомических и функционально-инструментальных особенностей 106 пациентов с диспластическим коксартрозом (ДКА) (муж. - 30, жен. - 76) различной степени тяжести на базе ФГБУ Саратовский НИИТО Минздрава России в период с 2005 по 2012 гг., был проведен комплекс запланированных исследований исходно и спустя 3, 6 мес., 1 год и 3 года после лечения.

Для возрастно-половой группировки использовали классификацию, принятую на 7-й Всесоюзной научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение материала по полу и возрасту

Возрастная группа Пол Возраст (лет) Анатомические препараты КТ-, МРТ-граммы Всего Пациенты Всего

I период зрелого возраста М 22-35 10 9 19 10 29

Ж 21-35 9 8 17 24 49

II период зрелого возраста м 36-60 15 12 27 14 53

ж 36-55 11 10 21 38 69

Пожилой возраст м 61-75 17 10 27 6 43

ж 56-75 16 12 28 14 54

Итого 78 72 150 106 256

С помощью классического метода остеометрии (Алексеев В.П., 1966) и рентгенометрически определяли следующие параметры: горизонтальный и вертикальный диаметры входа в вертлужную впадину (ВВ); глубина ВВ; толщина массива дна ВВ; толщина стенок ВВ (передней, задней, нижней, верхней - крыши); индексы относительной ширины и глубины ВВ; передняя и задняя длина шейки и головки бедренной кости (БК); длина и вертикальный диаметр шейки и головки БК; сагиттальный диаметр и окружность шейки и головки БК; угол скрученности (торсии) БК; шеечно-диафизарный угол (ШДУ); ацетабулярный угол — угол Шарпа; угол Виберга.

Пациенты распределены в три группы в соответствии со степенью тяжести ДКА с учетом классификации Crowe, рентгеноанатомических признаков и проводимым методам лечения: 1-я группа — с ДКА I-II типов (п=35), которым проводили операцию тотального эндопротезирования по стандартной методике; 2-я группа - с ДКА III типа (п=29), которым выполняли ТЭП с применением укрепляющих антипротрузионных колец у 16 пациентов и ТЭП в сочетании с артропластикой вертлужной впадины по разработанному в ФГБУ «СарНИИТО» способу (пат. № 2396918 РФ, №2009125828/14); 3-я группа - с ДКА IV типа (п=42), которым применяли комбинированный метод - ТЭП в сочетании с двойной V-образной подвертельной остеотомией, разработанной автором (пат. № 2518141 РФ, № 2013118381).

Применяли клинический метод (изучение жалоб пациента, оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и опроснику Мак-Гилла, анамнез заболевания, ортопедический осмотр); лучевые методы (рентгенография на аппарате «Apelem» DX90, Франция, и КТ-исследование с ЗО-моделированием на мультиспиральном томографе Aguilion-64 фирмы Toshiba, рентгеновскую денситометрию на рентгеновском денситометре Prodigy фирмы «GE LUNAR Corporation» производства Великобритании); биомеханическое обследование на аппарате «МБН-БИОМЕХАНИКА (ортопедия)», проводили стабилометрию, подометрию и динамометрию; электронейромиографическое исследование (ЭНМГ-профиль пациента) на электромиографе «Keypoint» фирмы «АлпайнБиомедАпС» производства Дания; лабораторные методы (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, АЧТВ). Стандартный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования выполняли всем пациентам исследуемых групп до начала лечения, а также через 3, 6 мес., 1 год, 3 года после лечения.

Результаты исследования обрабатывали вариационно-статистическим методом, применяли метод описательной статистики (A, M, m, Me, а, ДИ, 25 и 75%-ный процентили), корреляционный анализ, определяли коэффициенты вариации и экстенсивности; для выделения форм ВВ применяли метод сигмальных отклонений. Для определения достоверности различий использовали параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (Т-критерий Вилкоксона парных сравнений) методы; различия считали статистически значимыми при 95, 99, и 99,9%-ных порогах вероятности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфология костных элементов еертлужной впадины и проксимального метаэпифиза бедренной кости в норме. Без учета возрастно-половой 75принадлежности вертикальный

70

размер входа в вертлужную впадину варьирует от 40,0 до 70,0

60

мм, в среднем составляя 57,4±1,0

55

мм (у мужчин - 58,9±1,1 мм; у

50

женщин - 56,2±1,0 мм), он значимо

45

больше горизонтального (54,4±1,0 мм) на 5,3% (р<0,05) (рис. 1).

Л п Л п

Вертикальный Гвряяоитальмый

Рис. 1. Размеры входа в ВВ

Толщина массива дна ВВ в среднем составляет 3,6±0,4 мм (А от 1,0 до 6,6

мм). Толщина передней стенки ВВ в среднем составляет 7,6±0,3 мм, варьируя

от 4,0 до 15,0 мм; это самая тонкая стенка ВВ, задняя и нижняя стенки, толщина

которых сопоставима между собой (А от 4,0 до 21,0) и превышают толщину

передней стенки на 1,3-1,6 мм (р<0,05). Верхняя стенка или крыша ВВ,

толщина которой в среднем составляет 14,1±0,3 мм (А от 10,0 до 19,0 мм) и

превышает толщину остальных стенок на 6,5-7,1 мм (р<0,05) (рис. 2). С

"I = ' возрастом индекс относительной 1в

ширины ВВ увеличивается

,«статистически значимо от 92,4±0,9

"мм в 1-й группе до 94,8±0,8 мм — во

°2-й (р<0,05), что происходит за счет

„более значительного увеличения

4 горизонтального диаметра по

2 лллллплп сравнению с вертикальным.

Передня« Заднм Нижняя Версия* 1

Рис. 2. Толщина стенок ВВ Методом сигмальных отклонений определяли форму вертлужной впадины по вертикальному диаметру: при <М-а — низкая, при М±ст — промежуточная, при >М+а — высокая; по горизонтальному диаметру: при <М-а — узкая, при М±с — промежуточная, при >М+а — широкая; по индексу относительной ширины ВВ: при <М-о — доли-; при М±с — мезо- и при М>+о -брахиморфная форма ВВ (рис. 3).

Рис. 1. Размеры входа в ВВ

П Медиана (ми) ГЦ 25%-75Х Рамах бе! аьЛр—_

ЛЛЛЛЛП ПП Передняя Задняя Ккняя Веркняя

Рис. 2. Толщина стенок ВВ

а б в

Рис. 3. Показатель экстенсивности форм ВВ по вертикальному (а), горизонтальному (б) диаметрам входа в ВВ и по индексу ВВ (в)

Глубина ВВ превалирует у мужчин по сравнению с женщинами во всех возрастных группах на 1,8-3,6 мм (р<0,05); ко II периоду зрелого возраста глубина впадины увеличивается на 1,9 мм справа и на 2,1 мм слева (р<0,05). Индекс относительной глубины ВВ - процентное отношение глубины ВВ к ее вертикальному диаметру в среднем составляет 103,1 ±8,6%. При <М-а - ВВ была мелкая (<94,4%), при >М+а (>111,8%) - глубокая; таких ВВ встретилось у мужчин практически поровну (19,0 и 18,7%); у женщин мелких ВВ было 42%, глубоких - всего 14%; при М±а (94,5-111,7%) имела место промежуточная форма; такая форма встретилась у мужчин в 62,3%, у женщин - в 44% (рис. 4).

Рис. 4. Показатель экстенсивности формы ВВ по индексу относительной глубины ВВ (%): а - у мужчин, б — у женщин

Корреляционный анализ показал, что толщина стенок ВВ не зависит от размеров входа в ВВ, от вертикального и горизонтального диаметров (г не превышает 0,23, т.е. связь слабая). Толщина передней стенки значительно положительно сопряжена с толщиной задней (г=0,60) и верхней (г=0,53) стенок. Толщина крыши ВВ проявляет значительные прямые корреляции с толщиной остальных стенок: передней, задней (г=0,59) и нижней (г=0,57). Толщина массива дна ВВ проявляет средние прямые связи с толщиной стенок (г от 0,29 до 0,40) и обратные с вертикальным диаметром ВВ (г=-0,29). Между вертикальным и горизонтальным диаметрами входа в ВВ связь тесная (г=0,91).

14,00%

1С,70/(. | flttttBtoft^ J

62,30% ■ <M-o иМ±о а>М+с ■ <М-о ■ М±о В >М+о

а б

Ширина проксимального эпифиза БК (расстояние между наиболее удаленными точками на головке и большом вертеле) без учета возрастно-половой принадлежности в среднем составляет 94,6±1,8 мм (А от 68,0 до 119,0 мм); длина головки - 41,0±1,0 мм (А от 32,0 до 48,0 мм), величина вертикального и сагиттального диаметров головки сопоставимы между собой и в среднем составляют 48,0±1,0 мм (А от 40,0 до 50,0 мм и от 41,0 до 57,0 мм соответственно); окружность головки варьирует от 117,0 до 158,0 мм (139,0±2,0 мм); окружность шейки бедренной кости в среднем составляет справа 97,9±1,3 мм, слева-97,1±1,3 мм.

Преобладание ШДУ у мужчин по сравнению с женщинами отмечено во всех возрастных группах (на 1,4-2,7°), кроме 3-й; в пожилом возрасте половые различия нивелируются. С возрастом величина ШДУ уменьшается на 1,9-7,3°, различия достоверны во всех возрастных группах (р<0,05). При сравнении ШДУ правых и левых БК, равные по величине углы наблюдали в 47,0% случаях, причем большинство из них относились к лицам зрелого возраста. Билатеральные различия наблюдали в 53,0% случаев; чаще правый угол был больше левого 78,0%; в 22,0% отмечено преобладание левого угла над правым; различия достигали 10,0-17,0°. Угол Виберга у мужчин в среднем составляет 38,6±2,3°, у женщин - 33,8±1,8° (р<0,01).

Угол скрученности без учета возрастно-половой принадлежности варьирует от -20,0 до 45,0°. Отрицательный угол скрученности наблюдали в 8,6% случаев, причем в большинстве - у мужчин. Средняя величина угла скрученности у взрослых составляет 15,6° (у мужчин - 12,2°, у женщин - 16,4°). Угол Шарпа у женщин (45,2±1,3°) также больше по сравнению с мужчинами (40,6±1,2°) (р<0,05).

Размеры входа в вертлужную впадину увеличиваются с возрастом; у женщин возрастные изменения проявляются раньше и выражены значительнее. Билатеральные различия носят в основном флуктуирующий характер, чаще параметры преобладают слева, реже справа и диссимметрия отсутствует. Вариабельность размеров ВВ, головки и шейки БК ниже средней, коэффициент вариации угловых параметров находится в пределах 17-27%; наибольшая изменчивость характерна для толщины стенок ВВ.

Таким образом, половые различия проявляются в преобладании морфометрических параметров ВВ и проксимального эпифиза БК ТБС, ШДУ и угла Виберга у мужчин по сравнению с женщинами; у женщин превалируют

большинство размеров таза, угол Шарпа и угол скрученности БК над таковыми размерами у мужчин. Возрастные изменения начинаются у женщин в основном во II периоде зрелого возраста; у мужчин — в пожилом возрасте. Билатеральные различия, незначимые в I периоде зрелого возраста, проявляются во II периоде зрелого и в пожилом возрасте.

Рентгеноанатомические и функционально-биомеханические особенности пациентов с диспластическим коксартрозом. У пациентов 1-й группы анатомическое укорочение конечности за счет диспластической деформации ТБС отмечено у 18 (51,4%) пациентов от 0,5 до 1,5 см; у 28 (80%) выявлены сопутствующие дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника. У всех больных отмечали легкую гипотрофию (до 2 см) ягодичной области и мышц бедра. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ составляла 5,3±0,2 см при нагрузке и 4,2±0,1 см в покое, по опроснику Мак-Гилла: сенсорный класс - 7±0,4 слова, аффективный класс - 4,1±0,3 слова, класс интенсивности боли — 1±0,1 слова.

Все пациенты 2-й группы имели сопутствующие дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника; выявлены анатомическое укорочение конечности от 1,5 до 3,5 см и гипотрофия мышц ягодичной области и бедра до 2,5 см. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ составляла 7,5±0,4 см при нагрузке и 6,4±0,6 см в покое, по опроснику Мак-Гилла: сенсорный класс - 8±0,3 слова, аффективный класс - 4,4±0,1 слова, класс интенсивности боли - 2±0,1 слова.

Анатомическое укорочение конечности у пациентов 3-й группы отмечено у всех пациентов от 2,5 до 8,5 см; выявлены сопутствующие дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника и выраженная гипотрофия мышц (до 3,5 см) ягодичной области и бедра. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ составляла 8,2±0,5 см при нагрузке и 7,1±0,6 см в покое, по опроснику Мак-Гилла: сенсорный класс - 10±0,3 слова, аффективный класс — 5±0,1 слова, класс интенсивности боли -2±0,1 слова.

Между показателями ВАШ и типами ДКА выявлена прямая средняя связь (г=0,51); таким образом, степень анатомических нарушений напрямую коррелирует с интенсивностью болевого синдрома. В опроснике Мак-Гилла количество дескриптов преобладало в сенсорном классе у всех пациентов и было максимальным в классе интенсивности боли у пациентов 2-3-й групп, что свидетельствовало об эмоциональной стабильности, а следовательно, большей

объективности в оценке боли. Количество дескриптов в аффективном классе у пациентов 1-2-й групп было в среднем 4 слова, достигая максимума - 5 слов в 3-й группе, что подтверждало хронический длительный характер болей, которые нарушали качество жизни пациентов.

Анализ индекса ВВ показал, что у пациентов 1-й группы значимого изменения параметра по сравнению с нормой выявлено не было, в то время как у пациентов 2-й и 3-й групп данный показатель значительно снижен (р<0,01); у пациентов 2-й и 3-й групп с ДКА Ш-1У типов ВВ уплощена. Отмечены значимые изменения величины угла Шарпа в сторону увеличения в среднем на 5° в 1-й группе, на 9° во 2-й и на 11° - в 3-й (р<0,05). Данные нарушения угла наклона плоскости входа во впадину свидетельствуют о диспластических изменениях ТБС, что способствует развитию деформации проксимального отдела БК (анте- или ретроторсии с вальгизацией шейки). Рентгеноанатомические параметры проксимального отдела БК (ШДУ, индекс сужения мозговой полости БК - СР1, плечо БК) были достоверно изменены у больных всех групп наблюдений, что связано с длительно протекающим диспластическим коксартрозом (табл. 2).

Таблица 2

Рентгенологические параметры оценки ТБС у пациентов с ДКА_

Параметры Норма 1-я группа (п=35) 2-я группа (п=29) 3-я группа (п=42)

Индекс ВВ, см 0,б±0,1 0,5±0,1 0,47±0,01" 0,43±0,01"

Угол Шарпа, ° 42±3,2 47±2,9*» 51±3,6** 53±2,1"

ШДУ,° 127±11,1 135±9,7" 141±8,5" 156±6,5**

CFI, см 4,2±0,6 3,9±0,3" 3,7±0,4»* 3,7±0,2**

Плечо БК, см 4,1±0,3 3,7±0,2" 3,5±0,25" 3,5±0,22**

Примечание: * - при значении р<0,05; ** - при значении р<0,001 (при сравнении с биомеханической нормой), где р — критерий Манна-Уитни для независимых выборок.

Значительные изменения рентгеноанатомии проксимального отдела БК отрицательно влияют на проведение операции ТЭП, создавая определенные сложности: трудность подбора и установки бедренного компонента в связи с деформацией мозговой полости БК.

Индекс относительной ширины ВВ статистически значимо увеличивался с увеличением степени выраженности диспластических изменений, так, при I типе ДКА он составляет в среднем 94,6±2,8%, у пациентов со II типом - на 2,2% больше (р<0,05), с III типом - на 6,2% (р<0,01), с IV - на 2,1% (р<0,05). Индекс относительной глубины ВВ, напротив, снижается от I к IV типу ДКА от 100,4 до 73,1%; различия статистически значимы (р<0,01).

Вывих головки БК у всех пациентов с I и II типами ДКА составлял менее 75%; при III типе - 75-100% (головка БК сочленяется с истинной и частично с ложной ВВ), при IV типе ДКА вывих головки составляет более 100%; всегда формировалась изолированная от истиной ложная ВВ.

Угол Виберга, характеризующий степень дисплазии ВВ и децентрации головки БК, уменьшается в зависимости от выраженности степени диспластических проявлений в суставе от 38° при ДКА типа I до 21° при ДКА типа II (р<0,01). Некроз головки БК наблюдали у 5 пациентов (17,4%) с ДКА III типа и у 12 (28,6%) с ДКА IV типа. Смещение головки БК значимо увеличивается соответственно степени выраженности коксартроза от 44,3% (8,9% от высоты таза) до 118,3% (23,7% от высоты таза) (табл. 3).

Таблица 3

Рентгеноанатомическая характеристика костных структур ТБС _при ДКА различных типов по Crowe__

Тип ДКА Вертлужная впадина Бедренная кость Вывих

М±ш абс., % М±ш абс., % Степень, %

Индекс ширины ВВ Индекс глубины ВВ <50% истинной ВВ >50% истинной ВВ Ложная ВВ Угол Виберга, град. Некроз головки БК смещения головки БК от высоты таза

I (п=16) 94,6±2,8 100,4±5,2 16; 100 - - 38±5,2 - 44,3 8,9

II (п=19) 96,8±3,1 93,5±4,5 19;100 - 21±5,3 - 67,2 13,4

III (п=29) 103,0±3,8 80,2±6,1 - - 29; 100 - 5; 17,4 93,6 18,7

IV (п=42) 105,1±4,7 73,1±5,8 - - 42; 100 - 12; 28,6 118,5 23,7

Таким образом, ДКА вызывает значительные нарушения анатомии ТБС с активным вовлечением в процесс проксимального отдела БК, что создает трудности при планировании ТЭП.

Биомеханическое обследование пациентов с ДКА позволило выявить особенности функционального статуса. У пациентов всех исследуемых групп отмечали патологию основной стойки (нарушение статического баланса) из-за неустойчивости и нестабильности, которая компенсировалась за счет разгибательного механизма, позволяющего переместить общий центр массы (ОЦМ) в более физиологичное положение с малыми мышечными энергозатратами. У 25 (86,2%) 2-й и 12 (28,5%) пациентов 3-й групп наблюдалась приводящая установка в тазобедренном суставе за счет синдрома Тренделенбурга-Дюшена; у 4 (13,7%) пациентов 2-й группы отмечалась походка, обусловленная синдромом обратного Тренделенбурга-Дюшена.

Стабилометрическое исследование пациентов 1-й группы показало характерный результат для данной патологии — состояние асимметрии, нестабильности основной стойки. Во фронтальной плоскости отмечали

признаки асимметрии: смещение общего центра массы (ОЦМ) в сторону здоровой конечности, колебания положения по оси X (рис. 5).

\

/

Ф /

/

\

\ Жйо/

и

Рис. 5. Стабилометрическое исследование пациента К., 54 лет: а - смещение ОЦМ; б - колебания центра давления за нормативной зоной баланса

Все это свидетельствовало о стандартной компенсации при ДКА. В сагиттальной плоскости у пациентов 1-й группы констатировали явление нестабильности: колебания по оси У, значительные изменения пути (Ь) и площади (8) статокинезиограммы, выход колебаний центра давления за нормативную зону баланса.

Сходную картину результатов стабилометрического исследования наблюдали и у пациентов 2-й и 3-й групп. Однако колебательные движения ОЦМ у них были более выражены, кроме того, положение по оси У свидетельствовало об отклонении ОЦМ назад (биомеханически невыгодное положение). У 6 (14,2%) пациентов 3-й группы стабилометрическое исследование показало нетрадиционный результат для ДКА, когда ОЦМ смещен в сторону пораженной конечности (рис. 6).

Рис. 6. Стабилометрия пациентки Л.,

58 лет с ДЗ: ДКА IV типа: а — смещение ОЦМ назад и в сторону больной конечности; б - выраженные колебания амплитуды ОЦМ

6

Скорее всего, это связано с изменениями на «здоровой» стороне (наличие хронической дорсопатии и т.д.).

Изучены изменения минеральной плотности костной ткани и электронейромиографические показатели пациентов с ДКА различных типов.

В соответствии с анатомическими особенностями ТБС при ДКА различных типов, со степенью деформации ВВ, особенностями костной структуры стенок впадины, изменениями проксимального отдела БК, разработаны алгоритмы выбора вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза, а также тактика ТЭП в группах исследования.

Алгоритм выбора вертлужного компонента эндопротеза при различных типах диспластического коксартроза

М ВВ >0,47 Угол Шарпа <51° Угол Виберга 20-15°

М ВВ 0,43-0,47 Угол Шарпа 51-53° Угол Виберга Дефект крыши

1пс1 ВВ <0,43 Угол Шарпа >53° Угол Виберга не опоеделяется

г

4

пп нп вч

вч+кп нп+кп

УК

.___

с

__^

вч

УК

Алгоритм выбора бедренного компонента эндопротеза при различных типах диспластического коксартроза

ДКА

I

■ ■ ■: . -• . _ ' -

_- . •_

Характеристика проксимального отдела БК

_

ШДУ<141° Вывих головки <19% СР1>3,9 Угол АТ 15-35°

31

ШДУ 141-156° Вывих головки 19-24% СР1 3,7-3,9 Угол АТ 36-45°

I

-_:____

сн дн мш

'_

ШДУ >156° Вывих головки >24% СР1 <3,7 Угол АТ >45°

ДН+УО МШ

Алгоритм тактики тотального эндопротезирования при различных типах диспластического косартроза

~ " ДКА

1 1-я группа (I-II типы ДКА) t 2-я группа (III тип ДКА) 3-я группа (IV тип ДКА)

-

-J Выбор вертлужного и бедренного компонентов

у

тэп ? тэп+кп i ТЭП+УО

1 -wv. ........................,....... 1

• Профилактика осложнений

1 \ Физическая и физиотерапевтическая реабилитация

Обследование через 3, 6 мес. 1 год, 3 года с коррекцией реабилитационных мероприятий

Примечание: Ind ВВ - индекс ВВ, ПП — полнопрофильный компонент, НП -низкопрофольный компонент, ВЧ - ввинчивающаяся чашка, УК - укрепляющее кольцо, AT - угол антеторсии; СН - стандартная ножка, ДН — «диспластическая» ножка, МШ -модульная шейка, КП - костная пластика, УО — укорачивающая остеотомия; КП - костная пластика, У О - укорачивающая остеотомия.

У всех пациентов 1-й группы исследования с ДКА I-II типов установка вертлужного компонента производилась в место естественной ВВ без необходимости пластики с помощью аутотрансплантатов, с рассчитанной медиализацией чашки, которая обеспечивала ее достаточное покрытие. Средний диаметр ацетабулярного компонента протеза составил 46-48 мм, а средний диаметр головки — 22 или 28 мм. Установка бедренного компонента при данном типе ДКА была стандартной с выдержанной позицией анатомического центра ротации. Дополнительных вмешательств на проксимальном отделе БК не требовалось.

Для пациентов с ДКА III типа характерно наличие дефицита верхнелатерального края вертлужной впадины, что препятствует стандартной процедуре установки ацетабулярного компонента. Для данной группы больных разработано наибольшее количество способов компенсации дефицита ВВ: экстрамалые чашки и укрепляющие металлические кольца с их значительной

медиализацией; компенсация дефицита ВВ за счет использования костных аутотрансплантатов; имплантация ацетабулярного компонента в ложную впадину. В исследуемой группе пациентов применяли метод восполнения недостатка края ВВ за счет костного трансплантата по разработанному способу (пат. № 2396918 РФ, №2009125828/14). Его использование позволяло сохранить нормальное положение центра ротации.

Особенностью строения ТБС с ДКА IV типа является гипопластичность ВВ с меньшей степенью разрушенности крыши ВВ, что является показанием для использования сверхмалых по диаметру нецементных чашек; аутотрансплантации не требуется. Ввиду нарушения расположения анатомического центра ротации показана укорачивающая остеотомия для возможности низведения проксимального отдела БК. Использовали эндопротезы фирмы Б^Ш (комбинация Вшоп+БЬ-РЬб) - 42 пациента (54 сустава). В исследуемой группе пациентов применяли разработанный способ двойной У-образной укорачивающей подвертельной остеотомии БК (пат. №2518141 РФ, №2013118381), что позволило получить хорошие кратко- и среднесрочные анатомические и функциональные результаты.

Таким образом, предложенные метод костной пластики крыши ВВ и способ подвертельной остеотомии БК позволили уменьшить количество специфических осложнений на 10-12%.

После операции пациентов наблюдали как в короткие, так и в средние сроки (3, 6 мес., 1 год, 3 года) с целью коррекции реабилитации; проводили повторный комплекс обследований с получением хороших результатов.

ВЫВОДЫ

1. Половой диморфизм костных структур тазобедренного сустава проявляется в преобладании большинства морфометрических параметров вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, угла Виберга и шеечно-диафизарного угла у мужчин по сравнению с женщинами в среднем на 5%; широтные размеры таза, угол Шарпа и угол скрученности бедренной кости, напротив, преобладают у женщин. Возрастные изменения проявляются в уменьшении толщины стенок вертлужной впадины, шеечно-диафизарного угла, угла скручивания бедренной кости; в увеличении размеров входа в вертлужную

впадину, размеров головки и шейки бедренной кости, которые начинаются у женщин в основном во II периоде зрелого возраста, у мужчин в пожилом возрасте. Билатеральные различия незначимые в I периоде зрелого возраста, проявляются во II периоде зрелого возраста и в пожилом возрасте.

2. При диспластическом коксартрозе размеры и форма костных структур тазобедренного сустава детерминированы степенью выраженности диспластических проявлений. Для диспластического коксартроза I-II типов характерны: уменьшение индекса вертлужной впадины на 16% и угла Виберга на 28%; сужение мозговой полости - на 6%; увеличение угла Шарпа - на 12% и шеечно-диафизарного угла на - 6%; вывих головки бедренной кости не превышает 75%. Диспластический коксартроз III типа характеризуется прогрессированием диспластических проявлений; имеется дефект крыши вертлужной впадины; вывих головки бедренной кости составляет от 75 до 100%; головка бедренной кости сочленяется с истинной и ложной вертлужными впадинами. Для диспластического коксартроза IV типа характерны максимальные диспластические повреждения костных структур тазобедренного сустава; вывих головки бедренной кости превышает 100%; формируется неоартроз, обособленный от истинной вертлужной впадины.

3. Выбор типоразмера эндопротеза тазобедренного сустава необходимо проводить с учетом рентгеноанатомических, биомеханических особенностей тазобедренного сустава и степени выраженности диспластических изменений (индекс глубины вертлужной впадины, угол Шарпа, шеечно-диафизарный угол, индекс сужения мозговой полости бедренной кости).

4. При диспластическом коксартрозе I—II типов следует выполнять стандартное тотальное эндопротезирование; при диспластическом коксартрозе III типа - тотальное эндопротезирование в комбинации с пластикой крыши вертлужной впадины; при диспластическом коксартрозе IV типа — тотальное эндопротезирование в комбинации с укорачивающей остеотомией бедренной кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспластическом коксартрозе III типа, с целью восстановления дефекта крыши вертлужной впадины, рекомендовано применение нескольких методов компенсации ее дефицита: экстрамалые чашки и укрепляющие металлические кольца с их значительной медиализацией; имплантация ацетабулярного компонента в «ложную» впадину; компенсация дефицита вертлужной впадины за счет использования костных аутотрансплантатов из головки бедренной кости, устанавливаемых в клиновидное углубление в подвздошной кости, с последующей перфорацией трансплантата и воспринимающего костного ложа спицей Киршнера с целью улучшения процессов васкуляризации и ремоделирования трансплантата.

2. При диспластическом коксартрозе IV типа при высоком вывихе головки бедренной кости и наличии неоартроза рекомендовано, с целью минимизации тракционного повреждения параартикулярных тканей и восстановления длины конечности, проводить V-образную укорачивающую подвертельную остеотомию бедренной кости.

3. В период реабилитации пациентам необходимо активно осуществлять профилактику осложнений тотального эндопротезирования и следить за соблюдением ортопедического режима.

4. Обследование пациентов в послеоперационном периоде следует проводить через 3, 6 мес., 1 год и 3 года с целью коррекции дальнейших этапов реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Летов A.C., Бахтеева Н.Х., Юсупов К.С. Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом // Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века: матер, науч.-практ. конф. молодых ученых. Саратов, 2008. С. 37-41.

2. Хирургическая реабилитация больных диспластическим коксартрозом / Н.Х. Бахтеева, К.С. Юсупов, A.C. Летов [и др.] // Эндопроотезирование крупных суставов: матер, науч.-практ. конф., посвящ. 35-летию создания Респ. артрол. центра. Саратов, 2009. С. 29-35.

3. Результаты тотального эндопротезирования у больных с анкилозами тазобедренного сустава / A.C. Летов, К.С. Юсупов, Н.Х. Бахтеева [и др.] // Аспирантские чтения: матер, межрег. конф. Саратов, 2009. С. 98-99.

4. Тотальное эндопротезирование при анкилозах тазобедренного сустава / A.C. Летов, К.С. Юсупов, Н.Х. Бахтеева [и др.] // Тез. докл. IX съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. Саратов, 2010. Т. 2. С. 452-453.

5. Тотальное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе / Н.Х. Бахтеева, К.С. Юсупов, A.C. Летов [и др.] // Тез. докл. IX съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. Саратов, 2010. Т. 2. С. 560-561.

6. Хирургическое лечение пациентов с анкилозами тазобедренного сустава / A.C. Летов, Н.Х. Бахтеева, К.С. Юсупов [и др.] // Вестник Тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки.

2010. Т. 15, вып. 5. С. 1511-1514.

7. Индивидуально-типологическая изменчивость костных структур и питательных отверстий проксимального эпифиза бедренной кости / Д.И. Анисимов, К.С. Юсупов, P.C. Жмурко [и др.] // Макро- и микроморфология: межвуз. сб. науч. работ. Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та,

2011. С. 175-178.

8. Тотальное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе / Н.Х. Бахтеева, О.Ю. Воскресенский, A.C. Летов, К.С. Юсупов // Тез. докл. IX съезда травматол.-ортопедов России: в 3 т. Саратов, 2010. Т. И. С. 560-561.

9. Летов A.C., Юсупов К.С. Тотальное эндопротезирование при анкилозах тазобедренного сустава // Тез. докл. IX съезда травматол.-ортопедов России: в 3 т. Саратов, 2010. Т. II. С.452-453.

10. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / А.Н. Решетников, H.H. Павленко, К.С. Юсупов [и др.] // Вестник Тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки. 2012. Т. 17, вып. 3. С. 901-904.

11. Билатеральная диссимметрия длинных трубчатых костей нижних конечностей человека / Д.В. Попрыга, Д.И. Анисимов, К.С. Юсупов [и др.] // Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия: матер. II Всерос. науч. конф. молодых ученых. СПб., 2012. С. 32-34.

12. Особенности профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава / Р.К. Абдулнасыров, Д.А. Марков, К.С. Юсупов [и др.] // Вестник Тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки. 2013. Т. 18, вып. 6-2. С. 3260-3264.

13. Юсупов К.С., Фроленков A.B. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе // Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы: матер, конф., каталог участн. выставки I науч.-практ. конф. М., 2013. С. 183-184.

14. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава после операции по K.M. Сивашу / H.H. Павленко, А.Н. Решетников, К.С. Юсупов, [и др.] //

Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы: матер, конф., каталог участн. выставки I науч.-практ. конф. М., 2013. С. 139-140.

15. Особенности профилактики вывиха головки эндопротеза при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р.К. Абдулнасыров, С.И. Киреев, К.С. Юсупов [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений тазобедренного сустава: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Казань, 2013. С. 3-4.

16. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / В.А. Зайцев, A.B. Фроленков, К.С. Юсупов [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: тез. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Казань, 2013. С. 40-41.

17. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при анкилозах / A.C. Летов, Г.А. Коршунова, К.С. Юсупов [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Казань, 2013. С. 75-76.

18. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава после операции по K.M. Сивашу / H.H. Павленко, A.B. Фроленков, К.С. Юсупов [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Казань, 2013. С. 89-91.

19. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / A.B. Фроленков, Г.А. Коршунова, К.С. Юсупов [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Казань, 2013. С. 110-111.

20. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра / Е.А. Анисимова, A.C. Летов, К.С. Юсупов [и др.] // Проблемы диагностики и лечения повреждений тазобедренного сустава: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Казань, 2013. С. 120-122.

21. Морфология костных структур вертлужной впадины и бедренного компонента тазобедренного сустава / Е.А. Анисимова, К.С. Юсупов, Д.И. Анисимов, Е.В. Бондарева // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10, № 1. С. 32-38.

22. Рентгеноанатомические и биомеханические особенности пациентов с диспластическим вывихом в тазобедренном суставе / К.С. Юсупов, Е.А. Анисимова, H.H. Павленко [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10, № 1. С. 114-119.

23. Морфология вертлужного компонента тазобедренного сустава / К.С. Юсупов, Е.А. Анисимова, Е.В. Бондарева, A.A. Зайченко // Тез. докл. VII

съезда АГЭ и XII конгресса МАМ. Морфология . 2014. Т. 145, № 3. С. 19. 24. Анисимова Е.А., Юсупов К.С., Жмурко P.C. Характеристика пациентов с диспластическим коксартрозом // Тез. докл. науч. конф., посвященной 250-летию кафедры анатомии человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. М., 2014. С. 15-16.

Изобретения

1. Пат. № 2396918 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ артропластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава / A.C. Летов, О.Ю. Воскресенский, Д.А. Марков, К.С. Юсупов; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». № 2009125828/14; заявл. 06.07.09; опубл. 20.08.10. Бюл. № 23. 6 с.

2. Пат. № 2451493 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины / A.C. Летов, О.Ю. Воскресенский, Н.Х. Бахтеева, К.С. Юсупов, Д.А. Марков, М.В. Гиркало, Р.К. Абдулнасыров; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. №2011106230/14; заявл. 17.02.11; опубл. 27.05.12. Бюл. № 15. 6 с.

3. Пат. № 2460483 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе / A.C. Летов, О.Ю. Воскресенский, Н.Х. Бахтеева, К.С. Юсупов, Д.А. Марков, М.В. Гиркало, Р.К. Абдулнасыров; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. № 2011121425/14; заявл. от 30.05.11; опубл. 10.09.12. Бюл. № 25. 6 с.

4. Пат. № 2518141 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при вровденном вывихе бедра / К.С. Юсупов, A.B. Нам, H.H. Павленко, С.И. Киреев, A.C. Летов, Д.А. Марков, Р.К. Абдулнасыров; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. № 2013118381; заявл. от 19.04.13; опубл. 10.06.14. Бюл. № 16. 5 с.

Подписано в печать 11.07.2014 Объем — 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №48

Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A. по адресу: г. Саратов, ул. Рабочая, 190