Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-морфологические параллели у больных коксартрозом и факторы, влияющие на эффективность эндопротезирования

На права рукописи

АВЕРЬЯНОВ Андрей Александрович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ

КОКСАРТРОЗОМ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ПАП 2013

005058718

Курган-2013

005058718

Диссертация выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ключевский Вячеслав Васильевич

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор

Стадников Александр Абрамович

Официальные оппоненты:

Абельцев Владимир Петрович

доктор медицинских наук

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, отделение ортопедии и травматологии, заведующий

доктор медицинских наук

ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, лаборатория реконструктивного эндопротезирования, заведующий

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится « /О » _мая_2013 г. на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

Автореферат разослан « /Л » апреля_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Чегуров Олег Константинович

профессор

Солдатов Юрий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Широкий интерес к проблеме остеоартроза обусловлен высокой распространенностью этого заболевания. Клинические симптомы остеоартроза выявляются у 10-12% населения (В.В.Кузин, 2005; КЛЭ.ВгапЛ, 2000). Наиболее частым является поражение тазобедренного сустава, которое имеет место у 25% всех больных, страдающих заболеваниями суставов. Каждый 11-й из них становится инвалидом (С.П.Миронов с соавт., 2002). Изменения в суставе, как правило, имеют необратимый характер, а заболевание отличается длительным ремитирующим течением (А.А.Корж, 1986).

Недостаточная эффективность не только консервативного, но и паллиативных методов хирургического лечения привела к разработке радикальной операции по полной замене сустава — тотальному эндопротезированию. Прибегают к нему, главным образом, ориентируясь на неудовлетворенность пациента результатами остальных методов лечения (О.А.Кудинов, 2000; Ал. Надеев с соавт., 2004); при этом учитывают обременительную для пациента необходимость многократных повторных курсов реабилитации, тягостность возникающих при затяжном течении болезни функциональных ограничений (Ю.Г.Шапошников, 1993), что свидетельствует об ухудшении качества жизни больных, длительно страдающих коксартрозом (КА).

Однако артропластика не всегда приводит к удовлетворительным результатам. По мере увеличения сроков наблюдения результаты эндопротезирования ухудшаются даже при использовании самых современных конструкций и при идеальном функционировании искусственного сустава.

Рациональный выбор качественной отечественной и импортной продукции чрезвычайно важен в условиях ограниченного финансирования, тем более что эндопротезы ведущих зарубежных фирм слишком дороги и недоступны для многих больных (В.В.Ключевский с соавт., 1996).

Улучшение результатов эндопротезирования в настоящее время в значительной степени определяется решением проблемы асептической нестабильности и возможности адекватной ее профилактики. В связи с этим, по нашему мнению, особую важность приобретают вопросы влияния клинических и морфологических особенностей различных видов коксартроза на результат эндопротезирования тазобедренного сустава и определения возможности прогнозирования развития нестабильности перед операцией и ее информативных критериев, что и обусловливает актуальность данной работы.

Цель исследования - повышение эффективности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при разных видах коксартроза путем подбора оптимального имплантата на основании разработки информативных критериев повышенного риска развития нестабильности компонентов эндопротеза.

Задачи исследования

1. Сравнить клинико-параклинические особенности разных видов коксартроза в третьей стадии перед эндопротезированием тазобедренного сустава.

2. Оценить основные клинико-параклинические показатели через один , год, после эндопротезирования и сравнить их динамику у больных с разными видами коксартроза и при использовании различных имплантатов.

3. Сопоставить эффективность тотального эндопротезирования сустава с исходным функциональным состоянием сустава и качеством жизни, выявить факторы, влияющие на эффективность эндопротезирования, и выработать рекомендации по улучшению результатов лечения.

4. Определить особенности морфологических изменений и минерализации головок бедренных костей при разных видах коксартроза и провести клинико-морфологические параллели.

Научная новизна

Впервые представлена подробная клиническая и параклиническая характеристика различных видов коксартроза у больных, нуждающихся в

тотальном эндопротезировании, и динамика изученных показателей через год после установки разных типов эндопротезов.

Разработаны критерии прогнозирования до операции повышенного риска нестабильности компонентов имплантата при хорошей первичной фиксации по исходным низким параметрам результата общей оценки по Харрису. Кроме того, установлена также возможность прогнозирования неудовлетворительного состояния сустава по Харрису в случаях хорошей вторичной фиксации компонентов эндопротеза по исходному низкому показателю качества жизни.

Получены новые данные по морфологическим изменениям головок бедренных костей при разных видах коксартроза и клинико-морфологическим параллелям при диспластическом, идиопатическом и посттравматическом коксартрозе.

Выявлено достоверное уменьшение кальция в головках бедренных костей при идиопатическом коксартрозе.

Практическая значимость ' ' ' Проведенное исследование позволило сделать заключение о большом числе нестабильности компонентов эндопротеза уже через год после имплантации отечественного эндопротеза фирмы ЭСИ. Практическую значимость имеет и проведенный ретроспективный анализ возможной нестабильности компонентов эндопротеза уже через год после операции у больных, которые имели до операции низкие показатели общей оценки по Харрису и качества жизни. Эти данные позволяют прогнозировать риск нестабильности компонентов эндопротеза и необходимость ее предупреждения. Низкое значение качества жизни до операции является также критерием риска неудовлетворительной общей оценки состояния сустава по Харрису у пациентов с хорошей вторичной фиксацией и требует достаточно тщательных реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все изученные виды коксартроза в третьей стадии как до операции, так и через год после установки имплантата имеют примерно одинаковые клинические показатели, однако отмечается явная тенденция к лучшему результату

эндопротезирования при постишемическом коксартозе (ПИК), относительно хорошему при постгравматическом (НТК) и к наихудшему при диспластическом (ДК). Эти данные соответствуют гистологическому исследованию головок бедренной кости: при НТК менее выраженное разрушение гиалинового хряща, при идиопатическом коксартрозе (ИК) - выраженное его разрушение, при ДК - слабо выраженный репаративный остеогенез. Невписывающийся в параллели ПИК является особой формой. ■ •

2. Низкие показатели результата оценки по Харрису и качества жизни перед операцией являются факторами повышенного риска нестабильной фиксации компонентов имплантата и неудовлетворительной оценки состояния сустава при хорошей его фиксации. Учет этих показателей будет способствовать рациональному ведению больных групп риска, начиная с предоперационного планирования восстановления биомеханики оперированного сустава при установке эндопротеза, проведения реабилитационных мероприятий с целью нормализации мышечного дисбаланса околосуставных мышц.

Внедрение результатов исследования Основные результаты исследования внедрены в практику работы травматолого-ортопедических отделений МБУЗ ГКБ № 4 и ГБУЗ ООКБ г. Оренбурга.

Апробация работы

Основные положения и полученные результаты диссертационного исследования представлены на двух региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (Оренбург, 2003, 2004) и на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (Оренбург 2006).

Публикации

По теме диссертации соискателем опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Личный вклад автора Лично автором изучено 102 истории болезни, на основании которых выполнялось диссертационное исследование. Автором были структурированы клинические данные пациентов в виде электронной базы данных. Доля участия автора в сборе информации до 100%, в статистической обработке материала и составлении баз данных - до 85 %, в обобщении и анализе материала - до 95%. Диссертант принял участие в оперативном лечении 68% пациентов в качестве ассистента оператора. Автор участвовал в написании медицинских статей. Им самостоятельно выполнялся забор трупного материала (40 головок бедра). Он участвовал в изготовлении гистопрепаратов, их анализе и микрофотографировании (доля участия 70%).

Структура и объем работы Диссертация изложена на 167 страницах печатного текста, состоит из пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (104 отечественных и 98 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 41 таблицей, 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включен анализ предоперационных данных и поздних (через 1год) результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 102 больных коксартрозом в 3 стадии процесса (согласно классификации, предложенной Н.С. Косинской, 1961) , которое проводилось в травматолого-ортопедических отделениях ГБУЗ ООКБ и МБУЗ ГКБ № 4 г. Оренбурга. Все исследования выполнялись при обязательном письменном согласии пациентов, в строгом соответствии и с соблюдением биоэтических норм, рекомендованных Российским Комитетом по биоэтике при Комиссии РФ по делам ЮНЕСКО. У исследованных имели место 4 вида коксартроза: идиопатический - 37 пациентов (36,3%), постишемический - 28 (27,4%), диспластический - 22 (21,6%) и посттравматический - 15 (14,7%). Оперированные были распределены на три

возрастные группы (ВГ): 1-я- 25-40, 2-я- 41-60 лет, 3-я -61-73 года. Распределение пациентов по полу, возрасту и виду коксартроза приведено на рис. 1.

Всего М ИК ПИК ДК ПТК Всего ж ик пик дк птк

(100%) (17%) (43%) (19%) (21%) (100%) (53%) (14%) (24%) (9%) Количество оперированных мужчин и женщин по виду КА

Рис.1. Распределение больных по полу, возрасту и виду коксартроза

Длительность заболевания от начала появления болей до возникновения необходимости замены сустава у 41 пациента была меньше 5 лет, у 28 - 5-10 лет и у 33 - больше 10 лет.

Среди оперированных женщин было на 8% больше, чем мужчин (55 и 47 соответственно). Возраст больных колебался в пределах 25 - 73 лет и составил в среднем - 51,8. Наиболее часто операция проводилась во 2-й возрастной группе-53 случая (52%), в 3-й - 31 (30,4%), в 1-й - 18 (17,6%).

Для замены сустава использовались разные эндопротезы: ЭСИ (35), Стемкап (30), Биомет (37). Эндопротезы этих трех фирм применялись при всех видах КА. ЭСИ использовался более чем в половине случаев (19 из 35) при идиопатическом КА, одинаково часто при ДК и ПТК (7 и 6 соответственно) и только у трех с ПИК; Биомет (37 больных) - реже всего при посттравматическом коксартрозе (7) и почти одинаково часто при ДК, ПИК, ИК (9, 10, 11 соответственно). Стемкап, установленный у 30 пациентов, чаше применялся при постишемическом (15), одинаково часто при ИК и ДК (7 и 6 соответственно) и редко при посттравматическом КА (2).

У 24 оперированных (по шесть с каждым видом коксартроза) исследован интраоперационный материал, взятый из головок бедренных костей, на предмет определения минерального состава костной ткани, а у 16 из них (по 4 с каждым видом коксартроза) изучены гистологические изменения костной ткани головок бедра. Во всех группах в костной ткани головок бедренной кости определялось содержание кальция, магния и фосфора, то есть, химических элементов, соединения которых образуют костный матрикс. В качестве контроля минерального состава головки бедренной кости использовали материал (40 головок), взятый на секции у трупов людей тех же возрастных групп, смерть которых наступала от травм и отравлений.

Основным методом диагностики был клинический, который, согласно данным литературы (И.А.Мовшович, 1994; M.J.Anderson, 1999; W.Bowen, 2002), является ведущим для заболеваний тазобедренного сустава. Исследование включало учет характера жалоб, тщательный сбор анамнеза болезни и жизни, осмотр пациента по общепринятой методике (В.О. Маркс, 1978). Определение состояния сустава осуществлялась с использованием системы Harris (1969), учитывающей субъективные представления больного о выраженности боли и оценку функциональных возможностей пациента. Указанная система включает оценку в баллах четырех параметров: боль, функция, деформация сустава, амплитуда движений, которые суммируются как результат общей оценки сустава. Согласно этой системе, увеличение признака оценивается снижением количества баллов. Нулевое значение признака характеризует его максимальную степень. Основными количественными признаками мы условно считали, кроме общей оценки сустава по Харрису и качества жизни, две «составляющие» системы Харриса - выраженность боли и амплитуду движений в суставе, поскольку они дают существенную дополнительную характеристику для оценки состояния больного.

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава давало представление о морфологических причинах, вызвавших заболевание сустава, об изменениях костной и хрящевой ткани и их характере, что позволяло установить

вид коксартроза и его стадию; отмечалось наличие кистозной перестройки и степень остеопении.

Качество жизни больных определялось путем анкетирования посредством опросника MOS-SF 36 (Medical Outcomes Study-Short Form) (J.E.Ware, 1992). В ряде случаев оценка КЖ после операции может являться основным критерием ее эффективности.

Все исследования проводились перед операцией и при контрольных осмотрах через 1 год после нее. Через год были обследованы 102 пациента. Определяли функциональные результаты по Харрису, оценивали стойкость положительного эффекта, стабильность эндопротеза.

Рентгенологическая оценка результатов эндопротезирования базировалась на качестве и протяженности вторичной фиксации компонентов имплантата. Стабильность компонентов свидетельствовала о остеоинтеграции или фиброзной фиксации эндопротеза, оценивалась по отсутствию на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях зон просветления по Chamley/Gruen (В.П.Абельцев, 2008). При наличии просветления между костью и эндопротезом регистрировалась нестабильная фиксация компонента имплантата и указывалась ее локализация в зонах бедренного компонента по Gruen, вертлужного по Charnley.

Морфологическое исследование операционного материала выполнялось на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой профессор, д.б.н. А.А.Стадников) и заключалось в морфоструктурном анализе состояния костной ткани в области поражения. Для гистологического исследования производили продольные распилы головок бедренных костей (толщиной 0,5 см). Затем был использован комплекс обычных гистологических методик. Изготовление гистологических срезов толщиной 8-10 мкм осуществляли на ротационном микротоме. Окрашенные срезы изучали и фотографировали в микроскопе МБИ - 15, используя цифровую фотокамеру.

Изучение минерального состава головки бедра на операционном материале включало определение содержания кальция и магния с помощью атомно-,

абсорбционной спектрометрии и содержания фосфора фотоколориметрическим методом. Исследование выполнялось в аккредитованном испытательном центре Госсанэпиднадзора в Оренбургской области.

Статистическая обработка полученных данных анализировалась с применением параметрических и непараметрических методов статистики (Г.Ф. Лакин, 1990). Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета выборочной средней арифметической (М) и ошибки выборочной средней (тм). Достоверность полученных различий между средними величинами групп определяли при помощи вычисления средней ошибки разности, степень достоверности - по таблице Стъюдента-Фишера. В случае альтернативных признаков определяли долю объектов (pi) в выборке, обладающих этим признаком, и стандартную ошибку доли (шр). Доли различных выборок сравнивали друг с другом посредством критерия Стьюдента с предварительным преобразованием долей в радианы, степень достоверности - по таблице Стьюдента-Фишера. Взаимосвязь между признаками определялась с помощью расчета и оценки коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Деление испытуемых на группы проводилось методами кластерного и дискриминантного анализа и метода непрерывной процедуры последовательного распознавания образов, реализованных в программе «Statistica for Windows 6.0» В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении течения различных видов коксартроза было отмечено наиболее медленное развитие диспластического процесса и наиболее быстрое

постишемического. Подавляющее большинство с диспластическим коксартрозом • 1

(18 из 22 - 81,6%) страдало более 10 лет, а с постишемическим - менее 5 лет (20 из 28 - 71,6%). При посттравматическом виде половина (7 из 15) имела длительность заболевания менее 5 лет, а при диспластическом виде так рано оперировался только один; около половины пациентов с идиопатическим коксартрозом оперировались через 5-10 лет от начала заболевания (табл. 1).

11

Таблица 1

Распределение больных коксартрозом в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания Виды коксартроза и число больных

ИК п=37 ПИК п=28 ДК п=22 птк п=15 Всего п=102

Меньше 5 лет 13(35,1%) 20(71,6%) 1(4,7%) 7(46,7%) 41

5-10 лет 17(45,9%) 3(10,7%) 3(13,7%) 5(33,3%) 28

Больше 10 лет 7(18,9%) 5(17,7%) 18(81,6%) 3(20%) 33

Наиболее частым видом КА у мужчин был постишемический, у женщин-идиопатический (рис. 2.)

Женщины Мужчины

Рис. 2. Диаграмма распространенности различных видов коксартроза у женщин и мужчин

Установлено, что третья стадия КА проявляется примерно одинаково при всех видах процесса, но учет статистически достоверных различий основных показателей при разных видах позволяет говорить о несколько менее выраженных изменениях при идиопатическом виде и более выраженных при диспластическом (табл. 2).

Таблица 2

Клинические показатели до и после операции при разных видах КА

Показатель в балах Вид коксартроза

ИК ПИК ДК ПТК

Боль До 13,5±1,3* ** 13,2±1,3* 9,1±1,7* ** 11,3±2,7*

после 31,8±1,6* *** 36,7±1,6* *»* 32,5±2,1* 33,2±2,7*

Амплитуда движений До 1,9±0,1* ** 1,3±0,2* 1,1±0,2* ** 1,7±0,3*

после 3,9±0,3* 4,5±0,3* 3,7±0,4* 4,2±0,5*

Общая оценка по Харрису До 31,6±1,8* 35,8±2,0* ** 28,5±2,1* ** 32,9±4,2*

после 67,1 ±2,9* 74,0±3,4* 64,5±3,8* 68,8±5,9*

Качество Жизни До 27,1±1,5* 29,9±1,8* 28,7±2,1* 31,0±2,2*

после 59,5±3,0* 64,9±3,6* 56,0±3,5* 64,7±4,9*

Примечание: *- достоверность различий до и после операции

** -достоверность различий показателя до лечения при разных видах КА

*** - достоверность различий показателя после лечения при разных видах КА

Сопоставление значений основных клинических показателей у больных при каждом виде коксартроза выявило наиболее частые умеренные прямые корреляции качества жизни и результата оценки тазобедренного сустава по методу Харриса при идиопатическом (г = 0,55), диспластическом (г = 0,6) и посттравматическом (г = 0,54) КА. Кроме того, следует учитывать, что такой субъективный показатель, как выраженность боли не коррелировала с другими параметрами.

Спустя год после эндопротезирования тазобедренного сустава состояние подавляющего большинства больных значительно улучшилось. Все учитываемые клинические показатели повысились, и средние их значения у пациентов со всеми видами коксартроза стали статистически достоверно выше, чем до эндопротезирования, и мало отличались в зависимости от вида коксартроза. Однако, прослеживается явная тенденция к несколько лучшему состоянию пациентов с постишемическим и постгравматическим коксартрозом по сравнению с диспластическим и идиопатическим (табл. 2).

Через год после лечения более чем у половины больных (58,8%) показатель общей оценки сустава по Харрису достиг положительного результата (70 баллов), но его среднее значение превышало указанный уровень только при ПИК, (74,0±3,4), а при остальных приближалось к нему (68,8+5,9 при ПТК, 67,1±2,9 при ИК и 64,5±3,8 при ДК). Отличный (80-100 баллов) и хороший (60-80 баллов) результат был достигнут чаще при постишемическом и посттравматическом виде, чем при идиопатическом и диспластическом КА (рис 3.).

Таким образом, при диспластическом коксартрозе клинические параметры, как и перед операцией, оставались самыми низкими; при идиопатическом коксартрозе, имевшем перед операцией самые высокие параметры, они после эндопротезирования оказались немного хуже, чем при посттравматическом виде и мало отличались от показателей диспластического вида.

ТВ

19%

ПИК

ПТК

Неуд 28%

Удовл 25%

Рис 3. Диаграммы, демонстрирующие общую оценку сустава по Харрису после операции при разных видах КА

Результаты эндопротезирования зависели от стабильности фиксации компонентов имплантата. Нестабильность через год после операции имела место у пяти больных (трое мужчин и две женщины), у двух была нестабильность вертлужного компонента и у трех бедренного компонента. Нестабильность отмечалась у всех только в одной зоне. Она была одинаково часто при всех видах коксартроза. В это число вошло 2 больных из 37 с идиопатическим коксартрозом и по одному с постишемическим (из 28), диспластическим (из 22), посттравматическим (из 15).

При нестабильной фиксации одного из компонентов эндопротеза динамика клинических показателей в течение года после операции была хуже, чем у остальных. Из 5 больных ухудшение показателей имело место у трех: у одного с посттравматическим коксартрозом ухудшились три показателя (боли, амплитуды движений и общей оценки сустава по Харрису), у больного с постишемическим коксартрозом уменьшилась амплитуда движений и у одного с идиопатическим -качество жизни. У двух больных (у одного с идиопатическим и одного с диспластическим коксартрозом) ухудшения показателей не было.

Спустя год после эндопротезирования у больных со стабильной фиксацией клинические показатели значительно улучшились. Так, боль уменьшилась у 90 больных из 97 (92,8%), амплитуда движений улучшилась у 80 (82,5%), общая оценка сустава по Харрису - у 92 (94,8%), качество жизни - у 95 (97,9%). Ухудшение показателей у пациентов с хорошей фиксацией отмечалось редко. Боль усилилась у двух больных из 97, амплитуда движений уменьшилась у четырех, общая оценка сустава по Харрису - у трех и качество жизни - у двух.

При учете четырех показателей у пяти пациентов (20 случаев) с нестабильной фиксацией одного из компонентов эндопротеза ухудшение показателей отмечалось в 5 случаях (25%), улучшение - в 12 (60%) и без изменений они остались в трех (15%), а при стабильной фиксации компонентов имплантата у 97 больных ухудшение показателей имело место только 11 раз (2,8%), улучшение - 357 случаев (92%), показатели оставались прежними 20 раз (5,2%). Следовательно, при плохой фиксации показатели ухудшались значительно

чаще, чем при хорошей (25% и 2,8% соответственно), а улучшались, наоборот, существенно чаще при хорошей фиксации (92% против 60%).

Значение качества фиксации компонентов эндопротеза для функции сустава подтверждается и при сравнении средних значений основных показателей у 5 и 97 больных.

При нестабильной фиксации основные клинические параметры были достоверны хуже (р<0,001), чем у больных с хорошей фиксацией (рис 4.).

боль* амплитуда*

общая оценка качество жизни*

сустава*

□ Стабильная фиксация

■Нестабильная фиксация

Примечание: * - достоверность различий

Рис. 4. Основные клинические показатели через год после эндопротезирования в зависимости от стабильности имплантата

Многие показатели у них оказались у нижней границы колебаний, имевших место у всей группы, или даже хуже, чем у всех со стабильной фиксацией. Больше всего страдает при плохой фиксации качество жизни. Аналогичные особенности характерны для этих больных и перед операцией. Отмечалась тенденция к ухудшению всех основных клинических показателей, а

результат общей оценки сустава и качество жизни были достоверно ниже, чем при стабильной фиксации (рис 5.)

боль амплитуда общая оценка качество жизни *

сустава*

Примечание: * - достоверность различий

Рис. 5. Сравнение исходных клинических показателей у больных с различной фиксацией компонентов эндопротеза

Полученные данные позволяют считать, что у пациентов с коксартрозом низкие клинические показатели результата общей оценки сустава и качества жизни ассоциируются с нестабильной фиксацией эндопротеза в дальнейшем, поэтому такие больные могут считаться группой риска по нестабильности эндопротеза. Индивидуальный анализ динамики показателей у каждого больного показал, что эти же низкие исходные показатели в определенной степени указывают и на вероятность неудовлетворительного состояния сустава по Харрису у пациентов при хорошей вторичной фиксации компонентов эндопротеза.

Кроме того, необходимо отметить, что у некоторых пациентов с неудовлетворительным состоянием сустава после операции были выявлены такие факторы риска, как повышенный индекс массы тела и большая физическая нагрузка в анамнезе, а также неполноценные реабилитационные мероприятия. Сочетание всех указанных параметров повышает их прогностическое значение и

позволяет относить к группам риска пациентов даже с показателями оценки сустава и качества жизни, несколько превышающими нижние границы их колебаний.

Важно также учесть, что эндопротез фирмы ЭСИ чаще других имел нестабильную фиксацию одного из компонентов (4 случая из 35), между тем как эндопротез фирмы Стемкап был нестабилен лишь у одного больного из 30, а использованный чаще других эндопротез фирмы Биомет был хорошо зафиксирован у всех 37 больных. Таким образом, отечественный имплантат ЭСИ дал нестабильную фиксацию значительно чаще, чем импортные эндопротезы Стемкап и Биомет (11% и 1,49% случаев соответственно). Наши данные совпадают с указаниями литературы о недостаточной эффективности эндопротезов отечественного производства (В.В.Ключевский, 1996; В.А.Неверов, С.М.Закари, 1997.) и в частности эндопротеза ЭСИ (В.К.Николенко с соавт., 2009).

Изучение минерального состава головок бедренной кости на операционном материале 6 больных с каждым видом КА выявило, по сравнению с контролем, только уменьшение кальция у пациентов с идиопатичским КА. Эти данные представляют интерес для понимания пускового механизма развития указанного вида КА. Можно предполагать, что остеопороз в пожилом и старческом возрасте способствует дегенеративным изменениям в тазобедренном суставе, особенно функционирующем в состоянии измененного тонуса мышц, вызванного остеохондрозом позвоночника - частым заболеванием этого периода жизни.

Гистологическое исследование удаленных во время операции головок бедренных костей показало, что при всех видах КА имеются выраженные дистрофические и некротические изменения гиалинового хряща, приводящие к его локальному разрушению, а затем к полному исчезновению и обнажению субхондральной губчатой костной ткани (рис 6).

Рис 6. Резкое истончение гиалинового хряща. Идиопатический КА. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. У в. об. 40, ок.10

Эти процессы протекают на фоне воспалительной реакции с выраженной экссудацией плазмы и форменных элементов крови. При этом репаративного хондрогенеза не происходит, но возникает неоостеогенез, приводящий к формированию костных разрастаний в виде краевых остеофитов (рис 7.). Участки реактивного остеогенеза подвергаются также деструкции с участками резорбции.

Рис 7. Остеофитные разрастания. Посттравматический КА. Фиксация: спирт-формол. Окраска: перйодат - Шифф-реакция, контроль с амилазой. Ув. об. 40,

ок 10

В нагрузочной области сустава указанные структуры подвергаются некротическим изменениям. Соединительная ткань, замещающая суставную поверхность, инфильтрирована иммунокомпетентными клетками (макрофагами, лимфоцитами, плазматическими), что свидетельствует о специфическом воспалении и позволяет рассматривать КА с позиции «артрозо-артрита».

Помимо общих закономерностей гистологической реорганизации головок бедра при КА, выявлены и некоторые особенности различных его видов. Для ПТК характерна хорошая васкуляризация эпифиза, что говорит о связи структурных изменений не с нарушением гемоциркуляции, а с травмой. При ИК выявлены более выраженные участки разрушения гиалинового хряща, приводящего к образованию глубоких трещин и узур. При ДК репаративный остеогенез выражен очень слабо. При ПИК репаративный остеогенез снижен, что связано с выраженной аваскулярностью.

Сопоставление морфологических и клинических изменений при разных видах КА вьивило определенные параллели при ПТК, ИК и ДК. Идиопатический и посттравматический КА, которые имеют принципиальное сходство морфологических изменений, отличаются также наиболее «близкими» клиническими показателями по сравнению с другими видами КА. Отсутствие нарушений гемоциркуляции при посправматическом виде КА, возможно, способствует лучшим клиническим результатам после эндопротезирования, чем при идиопатическом и диспластическом КА. При ДК наиболее значительные морфологические изменения и очень слабо выраженный репаративный остеогенез соответствуют худшим клиническим показателям при сравнении с другими видами.

В выявленные параллели не укладывается ПИК: при выраженных морфологических изменениях у исследованных больных отмечалась относительно более благоприятная клиническая картина до операции, как и наилучшие результаты тотального эндопротезирования. Известно, что постишемический коксартроз считается особой формой и по механизму развития кардинально отличается от обычного коксартроза (В.К.Николенко с соавт., 2009).

20

выводы

1. Разные виды коксартроза в третьей стадии клинически проявляются примерно одинаково, но несколько худшие показатели имеют место при диспластическом виде. Общая оценка сустава по Харрису соответствует неудовлетворительной у 99 %. Качество жизни достоверно не различается при всех видах коксартроза. Выявлена его достоверная прямая связь с состоянием сустава по Харрису при идиопатическом, диспластическом, постгравматическом КА. Выраженность боли не коррелирует с другими клиническими параметрами при всех видах КА.

2. Через год после эндопротезирования клинические показатели значительно улучшаются и становятся при всех видах коксартроза достоверно выше исходных. Лучшие результаты получены при постишемическом КА. Общая оценка сустава не достигает удовлетворительного уровня у половины прооперированных пациентов с идиопатическим и диспластаческим коксартрозом и у каждого четвертого при постишемическом и постгравматическом. Этот показатель соответствует хорошему и отличному уровню у трети больных, чаще при постишемическом и постгравматическом коксартозе.

3. Через год после операции у пяти больных из 102 выявлена нестабильная фиксация одного из компонентов эндопротеза в одной зоне, встречающаяся одинаково часто при всех видах КА. У этих пациентов все клинические параметры оказались достоверно хуже, чем в случаях хорошей фиксации компонентов эндопротеза. Нестабильная фиксация чаще имела место при постановке отечественного эндопротеза ЭСИ (у 11% оперированных) и была в семь раз реже при использовании импортных имплантатов Стемкап и Биомет (1,49%).

4. Исходные низкие параметры общей оценки сустава по Харрису и качества жизни являются факторами повышенного риска нестабильности компонентов эндопротеза и неудовлетворительного состояния сустава по

Харрису при хорошей вторичной фиксации имплантата и служат критериями своевременного прогнозирования.

5. Морфологическое исследование головок бедренных костей у прооперированных больных с разными видами коксартроза позволило найти общие закономерности их реорганизации. Заместившая хрящ соединительная ткань инфильтрирована иммунными клетками, следовательно, процесс протекает на фоне специфического воспаления и является «артрозо-артритом».

6. Гистологическое изучение удаленных головок выявило специфические особенности тканевых и клеточных изменений при различных видах коксартроза. При диспластическом коксартрозе наименее выражен репаративный остеогенез, что обусловливает худшие клинические показатели в сравнении с другими формами. При посттравматическом коксартрозе морфологически не найдено нарушений микроциркуляции, что способствует лучшим клиническим результатам эвдопротезирования в сравнении с ИК и ДК.

7. Изучение количества кальция, магния и фосфора в головках бедренных костей, удаленных во время операции, и в контрольной группе показало достоверное уменьшение кальция у больных с идиопатическим коксартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с КА, нуждающихся в тотальном эндопротезировании, следует оценивать перед операцией состояние тазобедренного сустава по шкале Харриса и качество жизни по опроснику МОБ-БР 36.

2. Учет низких параметров результата общей оценки сустава по Харрису и качества жизни до операции позволит выявлять группы риска по нестабильности компонентов эндопротеза в первый год после операции и по неудовлетворительному состоянию сустава по Харрису у пациентов с хорошей вторичной фиксацией.

3. Критерием высокого риска плохой фиксации можно считать исходный результат оценки сустава ниже 20-25 баллов, а критерием неудовлетворительного

состояния сустава - качество жизни менее 25 баллов. Сочетание этих показателей с высоким индексом массы тела и повышенной физической нагрузкой повысит их прогностическую точность.

4. У пациентов групп риска, особенно при ДК и ИК следует устанавливать эндопротезы Биомет и Стемкап и не использовать отечественный имплантат ЭСИ, а также обеспечить оптимальное ведение раннего послеоперационного периода и тщательное проведение реабилитационных мероприятий в дальнейшем, в частности рациональный двигательный режим, в том числе продолжение лечебной гимнастики с использованием упражнений для укрепления околосуставных мышц, и физиотерапевтические процедуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алимов, Д. В. Анализ методов лечения больных коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости / Д. В. Алимов, В. В. Кусков, А. А. Аверьянов // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: сб. материалов. - Оренбург, 2001. - С. 111-112.

2. Аверьянов, А. А. Качество жизни больных с коксартрозом / А. А. Аверьянов // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: сб. материалов. - Оренбург, 2003. - С. 4-5.

3. Чевычалов, А. М. Актуальные проблемы эндопротезирования в лечении и реабилитации больных коксартрозом / А. М. Чевычалов, А. А. Аверьянов, М. А. Королев / Актуальные проблемы хирургии повреждений: материалы обл. науч.-практ. конф. врачей. - Оренбург, 2003. - С. 23-24.

4. Аверьянов, А. А. Асептическая нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава и минеральный обмен в костной ткани головок бёдер больных коксартрозом / А. А. Аверьянов, А. А. Сафронов // Региональная научно-практическая конференция молодых учёных и специалистов: сб. материалов. -Оренбург, 2004. - С. 78-79.

5. Аверьянов, А. А. Морфологические особенности костно-хрящевых структур головок бедра при коксартрозе / А. А. Аверьянов II Фундаментальные и

прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: материалы науч. конф. - СПб., 2004. - С. 79

6. Аверьянов, A.A. Особенности минерального состава головок бедренных костей при остеоартрозе тазобедренного сустава / А. А. Аверьянов, А. М. Чевычалов, В. Н. Вязовов // Актуальные вопросы ревматологии: материалы обл. науч.-практ. конф. ревматологов. - Оренбург, 2006. - С. 16-17.

7. Минеральный состав костной ткани и выбор метода эндопротезирования тазобедренного сустава / А. А. Сафронов, А. А Аверьянов, Ал. А. Сафронов, С. А. Павловичев, Т. В. Филаретова, И. А. Харитонов // Остеопороз и остеопатии: тез. 4-го Рос. конгресса по остеопорозу. - СПб., 2010. - С. 110-111.

8. Аверьянов, А. А. Гистологическая реорганизация головок бедренных костей, удаленных при эндопротезировании по поводу различных видов коксартроза / А. А. Аверьянов, А. А. Стадников, А. М. Чевычалов // Морфологические ведомости. - 2012. - № 3. - С. 12-17.

9. Аверьянов, А. А. Годичные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с коксартрозом / А. А. Аверьянов // Врач-аспирант. - 2012. - № 5 (54). - С. 4-10.

10. Эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе / Т. В. Филаретова, Ан. А. Сафронов, А. А. Аверьянов, Ал. А.Сафронов, И. А.Харитонов // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: тез. 5-й конф. с междунар. участием. - М., 2012. - С. 117-118.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - возрастная группа ДК - диспластический коксартроз ИК - идиопатический коксартроз КА - коксартроз

ПИК - постишемический коксартроз НТК - посттравматический коксартроз

Отпечатано в типографии «ОренПечать» О.Г.Р.Н. 312565810300101 Формат 60x84 1/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1.5 Тираж 120 экз. Заказ 069 г. Оренбург, ул. Советская, 27, офис 214