Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании и их влияние на функциональные и отдаленные результаты

МОМБЕКОВ АРТУР ОМОРОВИЧ

ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор.

Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Балберкин Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Шаклычев Оразмухамед Какабаевич

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «6 июня» 2005 года

Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

в

час. на заседании диссертационного совета Д 212.203.09

Автореферат разослан <<

»

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Элеонора Дмитриевна

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндопротезирование как метод радикального восстановления опорной и двигательной функции тазобедренного сустава при различных его заболеваниях широко признан в мире. (Загородний Н.В., 1998). Эндопротезирование является наиболее эффективным среди оперативных методов лечения заболеваний тазобедренного сустава. (Буачидзе О.Ш., 1993; Корнилов Н.В., 1994; Мовшович И.А., 1993; Hanis W. Н. et 1975; Chamley J., 1979). В настоящее время в мире ежегодно выполняются 1,5 млн. таких операций, количество которых с каждым годом неуклонно растет. (Konttinen ^ Т. et а1., 1997). Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава составляет 8,1%. (Шапиро К.И., 1983). По прогнозам многих специалистов ВОЗ, число пациентов с патологией тазобедренного сустава будет, неуклонно расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа людей пожилого возраста. (Загородний Н.В., 1998).

Каждый одиннадцатый человек при заболевании тазобедренного сустава становиться инвалидом, в то время, как при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата инвалидизируется каждый сотый (Шапиро К.И., 1983).

Комплексное консервативное лечение тазобедренного сустава на ранних стадиях его поражения является малоэффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (ВялькоВ.В., 1997).

При выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава используют различные варианты оперативного вмешательства (Танькут В.А., 1993; Кузьменко В.В., 1996; Оноприенко Г.А. с соавт., 1996), а наиболее эффективным является тотальное эндопротезирование (Буачидзе О.Ш., 1993; Загородний Н.В., 1998). Поэтому возник вопрос о рациональном подходе к тазобедренному суставу при его хирургическом лечении и необходимость выбора оперативного доступа из множества уже существующих. Основной целью модификаций существующих доступов является улучшение подхода к тазобедренному суставу, уменьшение травматизации окружающих тканей и исключение возможности повреждения важных анатомических образований (Алексеева Л. И. с соавт. 1999; Моисеев В. С. 1998).

Вместе с тем вопрос о выборе доступа к тазобедренному суставу окончательно ещё не решён (А.А.Торик 1952). Из истории известно, что немецкий хирург Бейер (1950) указал, что нет такого разреза, который обеспечил бы хороший обзор тазобедренного сустава и в то же время не был бы травматичным. ВЛ. Чернавский (1948) отметил, что каждый из разрезов для подхода к тазобедренному суставу имеет свои недостатки и ни один из них не соответствует всем требованиям.

По мнению Загороднего Н.В. (1993) каждая группа разрезов имеет свои показания и противопоказания. Нет данных о влиянии оперативных доступов к тазобедренному суставу на анатомические и функциональные результаты при эндопротезировании.

Увеличение оперативной активности хирургов на тазобедренном суставе, сопровождались ростом различных видов осложнений (Sutherland C.J. et al., 1982). Среди них основными были инфекционные осложнения, остеолиз, асептическая нестабильность вертлужного и бедренного компонента эндопротеза, переломы ножек, вывих эндопротеза в связи дисбалансом мышц и другие (Демьянов В.М. с соавт., 1988; Хабибьянов Р.Я., 1990; Wroblewski B.M., 1986; Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998). Из множества выше перечисленных осложнений можно с уверенностью назвать те, которые на прямую связаны с нерациональным подходом к тазобедренному суставу: это инфекционные, неврологические, неправильная установка компонентов эндопротеза, дисбаланс мышц, который приводит к вывихам и асептической нестабильности (Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998).

Поиск наиболее эффективных способов хирургического доступа с учётом отдалённых функциональных результатов при эндопротезировании тазобедренного сустава является актуальной проблемой в ортопедии. Это обусловлено как неуклонным ростом больных, страдающих различными патологиями тазобедренного сустава, так и различными осложнениями после его эндопротезирования.

Изложенное выше свидетельствует о нерешенности указанной проблемы, что привело нас к его исследованию.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является изучение анатомо-топографических особенностей доступов к тазобедренному суставу и их связь с отдалёнными результатами эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения поставленной цели возникла необходимость решить следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические и биомеханические особенности существующих доступов к тазобедренному суставу.

2. Изучить возможные повреждения важных анатомических образований при наиболее часто используемых доступах к тазобедренному суставу путем измерения мышечного сокращения и инервационной проводимости.

3. Объективно оценить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с различными вариантами хирургического доступа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• В результате проведённой научно-исследовательской работы нами выработаны показания к выбору хирургического доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава с учётом его патологии.

• Обоснованы преимущества и недостатки различных видов хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании.

• Изучены ближайшие и отдалённые результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при разной его патологии с использованием клинического, рентгенологического, биомеханического и электромиографического методов исследования.

• Применение биомеханического и электромиографического исследования больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом хирургического доступа к нему является эффективным методом оценки функциональных результатов оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Проведенные исследования и полученные результаты после эндопротезирования тазобедренного сустава при различных оперативных доступах к нему подтверждают обоснованность и высокую эффективность хирургического лечения.

• Исследования секционного материала (трупов) при различных доступах к тазобедренному суставу показали многообразие вариантов анатомии сустава.

• Полученные данные при исследовании оперативных доступов к тазобедренному суставу позволяют объективно признать эффективность эндопротезирования, как метода хирургического лечения.

• Положительные результаты после эндопротезирования тазобедренного сустава получены в 95,8% случаев.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ По теме данной диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 работы вышли в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Библиографический список содержит 143 источников, из них 97 отечественных и 46 зарубежных.

Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 26 таблицами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Минимизация травматичности при выборе доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании у больных с различной патологией уменьшает срок послеоперационного восстановления функции мышц и улучшает отдаленные функциональные результаты конечности в целом.

2. Для достижения хороших результатов после эндопротезирования тазобедренного сустава, в настоящее время предпочтение отдать необходимо малоинвазивной технике хирургического вмешательства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В нашей работе нами были проанализированы 120 больных которым было выполнено 132 операции четырьмя доступами. Перед тем как перейти к результатам выполненной работы мы хотели бы коротко остановиться на описании каждого их них, с учётом их преимуществ и недостатков.

Переднее-боковой доступ (Мовшовича) -Дугообразным разрезом, начиная на 2-3 см ниже передней верхней подвздошной ости и далее через верхушку большого вертела и по боковой поверхности бедра рассекали мягкие ткани. При этом m. tensor fascia lata также рассекается вдоль линии разреза, а в некоторых случаях и в поперечном направлении над верхушкой большого вертела (рис.1).

И /г

Рисунок 1. Передне-боковой доступ (Мовшовича)

Далее субпериостально отделяли от большого вертела среднюю и малую ягодичную мышцы, которые прошивали нитями и отводили кверху. После этого в поле зрения хирурга появлялась капсула сустава, которая иссекалась в пределах видимости с обнажением шейки бедренной кости. Иногда для более лёгкой манипуляции с бедренной костью приходилось пересекать наружные ротаторы бедра: грушевидную, близнецовые и запирательную мышцы. При этом мы всегда обращаем внимание на тщательный гемостаз в области fossa trochanterica, где располагаются конечные ветви

a.circumflexa femoris medialis. По окончании операции мышцы подшивали к большому вертелу (преимущественно трансоссально), а также тщательно ушивали m. tensor fascia lata на всём протяжении разреза, в том числе и в месте поперечного надреза над большим вертелом.

Боковой доступ (Хардинга) Данный доступ предложен из расчёта, что некоторые мышцы бедра образуют единый анатомо-функциональный комплекс (рис. 2).

В этой связи после разреза мягких тканей и m. tensor fascia lata рассекали т. vastus lateralis по боковой поверхности бедра. В области большого вертела распатором субпериостально отделяли от передней половины вертела и далее тупым образом разьединяли m. gluteus medius на уровне её передней и средней трети. При отведении такого единого комплекса кпереди и наружной ротации бедра обнажалась капсула сустава, которая иссекалась с целью вывихивания в рану головки бедренной кости. Иногда мы надсекаем в поперечном направлении над верхушкой большого вертела m. tensor fascia lata. В конце операции мышцы сшиваем с приданием им анатомической целостности.

Задний доступ (Мура-Джипсона-Каплана). Доступ начинаем с рассечения мягких тканей на 5-7см кпереди от задненижней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и далее по боковой поверхности бедра на 10 см ниже верхушки большого вертела. По линии разреза рассекаются m. tensor fascia lata, после чего заднюю часть мышцы отводим крючком вместе с большой ягодичной мышцей. Крючками Гомана кпереди отводятся передняя часть т. tensor fascia lata и т. gluteus medius (рис.3)

А

Рисунок 2. Боковой доступ (Хардинга)

Рисунок 3 Задний доступ (Мура-Джибсона-Каплана)

В ране выделяли близнецовые, грушевидную, запирательную и квадратную мышцы Пересекали все вышеназванные мышцы у их прикреплении к бедренной кости При этом особое внимание уделяется проксимальной части квадратной мышце, где проходят вены и артерия, огибающие бедренную кость Иногда при наличии приводящей контрактуры бедра у больных с протрузионным коксартрозом для более легкого вывихивания головки бедра мы надсекаем сухожилие большой ягодичной мышцы, место прикрепления которой располагалось несколько дистальнее нижнего края квадратной мышцы При завершении операции целостность мышцы восстанавливается, при этом наружные ротаторы бедра подшиваются трансоссально к заднему краю большого вертела Мини-доступ. При мини - доступе ориентирами являлись проксимальный край большого вертела, а также передне-задняя срединная линия большого вертела После разреза кожи подкожной клетчатки, разрезаем широкую фасцию строю вдоль ее волокон Как только будем вскрыта широкая фасция, покажется часть большой ягодичной мышцы (рис 4)

Рисунок 4 Мини-доступ

Делать разрез сквозь большую ягодичную мышцу не следует, надо открыть мышцу сверху и сзади вдоль ее волокон При этом

откроется суставная сумка вокруг бедренной кости. Если сумка утолщена, проводим пальцем спереди и сзади, чтобы высвободить ткани и открыть большой вертел и среднюю ягодичную мышцу. Далее находим седалищный нерв и надо его обезопасить поместив ретрактор типа Чанли (ретрактор для первичного разреза кожи) поперек разреза. Сначала устанавливаем переднюю браншу ретрактора, затем заднюю. Важно использовать ретракторы с длинными браншами, которые отличаются от стандартных ретракторов типа Чанли, так как бранши стандартного устройства не установятся в минимальном положении. Начиная от переднего края большого вертела, вводим изогнутые ножницы в углубление средней ягодичной мышцы вдоль её волокон, пока не почувствуем кончиком ножниц малую ягодичную мышцу.

Таким образом, будет разделена передняя треть средней ягодичной мышцы. Двумя двусторонними ретракторами оттягиваем среднюю ягодичную мышцу, в результате откроется сухожилие малой ягодичной мышцы, проходящее косо относительно разреза средней ягодичной мышцы. Тем самым задние три четверти будут отделены от передней четверти Далее делаем Ь - образный разрез в малой ягодичной мышце, начиная проксимально вдоль волокон и продолжая до разреза средней ягодичной мышцы (рис.5).

Рисунок 5. Мини-доступ

Электрокоагулятором продлеваем оба разреза до переднего края большого вертела. Затем удаляем двусторонние ретракторы Помещаем ногу в положение лёгкой наружной ротации. С помощью элсктрокоагулятора отделяем фасцию от большого гребня, где она срастается с сухожилием средней ягодичной мышцы. Пересекаем сухожилие средней ягодичной мышцы, проходя вдоль проксимального края большого вертела. Продолжаем рассекать фасцию вверх до переднего края большого вертела. Медленно ротируя бедро наружу, отделяем электрокоагулятором переднюю четверть средней ягодичной мышцы и малую ягодичную мышцу от большого вертела. Стараемся сохранить мышцы в виде единого блока.

Находим лежащий дистальнее интервал между капсулой и сухожилием малой ягодичной мышцы над влагалищем четырёхглавой мышцы бедра. Расширяем интервал с проксимальной стороны и вводим большой одкозубцовый ретрактор. Отделяем небольшую часть сухожилия малой ягодичной мышцы от капсулы. Надо убедиться что мы рассекли все волокна с дистальной стороны, где они срастались с большим вертелом.

В дальнейшем придаём ноге положение приведения, сгибания и наружной ротации. Отделяем четырёхглавую мышцу бедра от капсулы. При необходимости, диссекцию можно продолжить вперед и вниз, вплоть до сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, однако следует избегать протыкания мышцы, так как это может привести к кровотечению. Когда передняя капсула полностью обнажена, вскрываем её переднюю нижнюю часть. Затем полностью разгибаем и слегка ротируем конечность кнаружи. Вскрываем переднюю верхнюю часть капсулы чтобы обнажить головку бедренной кости. В результате капсула будет вскрыта на одну треть. Надо убедиться что передняя капсула полностью вскрыта с нижней стороны, так как это позволит сместить головку бедренной кости.

После эндопротезирования надо провести тщательный гемостаз и произвести послойное ушивание всех мышц с сохранением капсулы.

При использовании указанных доступов к тазобедренному суставу мы учитывали некоторые общие для всех доступов правила: -положение больного -длина разреза; -мобилизация фасции;

-максимальное раскрытие раны при минимальном повреждении мягких тканей;

-возможность расширения из данного доступа к другим отделам таза или бедра в случае необходимости во время операции;

-тщательное восстановления целостности мягких тканей на различных этапах операции;

-исключить возможность повреждения главных сосудов и нервных стволов;

-возможность свободно манипулировать проксимальным концом бедренной кости в ране;

-минимальная продолжительность времени операции. Вне зависимости от выбранного доступа мы выделяем пять этапов в процессе подхода к тазобедренному суставу:

1. Мобилизация m. tensor fascia lata;

2. Выделение переднего и заднего края т. gluteus medius;

3. Отделение мышц абдукторов бедра от большого вертела;

4. Иссечение капсулы сустава;

5. Скелетирование проксимальной части бедра.

При использовании того или иного доступа к тазобедренному суставу нами учитывались преимущества выбранного доступа перед другими и его недостатки, которые представлены в таблице 1.

Таблица №1

Преимущества и недостатки доступов

Доступы Преимущества Недостатки

Передне-боковой Достигается хорошая стабильность сустава Можно трансформировать в боковой доступ Не повреждается большой вертел Повреждается средняя ягодичная мышца Трудно осуществлять подход к бедренной кости

Боковой Хороший доступ к вертлужной впадине и бедру Отличная стабильность эндопротеза после операции Сохранение наружных ротаторов Сохранение крупных сосудов и нервных стволов Быстрая послеоперационная реабилитация больного Повреждается средняя ягодичная мышца Частые случаи параартикулярных оссификатов

Задний Сохраняется большой вертел и абдукторы бедра Виден хороший ориентир - малый вертел Сложность с осмотром бедренной кости Труднее выровнять длину конечности Возможно повреждение седалищного нерва и крупных сосудов Возможны послеоперационные гематомы

Мини-доступ Минимальная травматичность. Быстрая послеоперационная реабилитация больного. Сложность с осмотром вертлужной впадины Трудно осуществлять подход к бедренной кости и установку компонентов эндопротеза

В ходе работы нами был проведен анализ 120 больных лечившихся в ГКБ №13 и №31, которым выполнено 132 операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Возраст и пол этих пациентов отражен в таблице 2.

Таблица №2

Количество, пол и возраст пациентов

Возрастные группы 21-39 40-59 60-79 Всего

лет лет лет

Мужчин 6(5%) 22(18,4%) 24(20%) 52(43,4%)

Женщин 10(8,3%) 28(23,3%) 30(25%) 68(56,6%)

Абсолютное число 16(133%) 50(41,7%) 54(45%) 120(100%)

Как видно из таблицы 2. мужчин было 52 (43,4%),женщин 68 (56,6%). Средний возраст составил 57,8 лет. 44,5% составляли лица трудоспособного возраста.

Так как больные имели различную этиологию заболевания тазобедренного сустава, в таблице 3 приведено распределение больных по нозологии.

Таблица №3

Основной диагноз заболевания

\^Лиагноз ПКА ДКА РА АНГБК ЛСШБ Всего

Женщины 24(20%) 29(24,2%) 4(33%) 9(7,5%) 4(33%) 70(58,3%)

Мужчины 29(24,2%) 6(5%) 0 8(6,6%) 7(5,9%) 50(41,7%)

Итого 53(44,2%) 35(29,2%) 4(3,3%) 17(14,1%) 11(9,2%) 120(100%)

Как видно из таблицы 3. наибольшее число пациентов страдали первичным коксартрозом 53 чел. (44,2%) и диспластическим коксартрозом 35 чел. (29,2%). В меньшем количестве для эндопротезирования были отобраны больные с асептическим некрозом головки бедренной кости 17 чел. (14,1%), с ложным суставом шейки бедра 11 чел. (9,2%) и ревматоидным артритом 4 чел. (3,3%).

При выполнении работы больные были так же распределены по нозологии и хирургическим доступам, которые представлены в таблице 4.

Таблица №4

Распределение больных по доступам и заболеваниям

Диагноз ДоступЬт^ ПКА ДКА РА АНГБК ЛСШБ Всего

Передне-боковой 10(8,3%) 7(5,8%) 1(0,8%) 2(1,6%) 1(0,8%) 21(17,4%)

Боковой 34(28.4%) 23(19,2%) 3(2,5%) 12(10%) 5(4,2%) 77(64,4%)

Задний 4(3,3%) 4(3.3%) 0 2(1.7%) 4(3,3%) 14(11,6%)

Мини-доступ 5(4,2%) 1(0,8%) 0 1(0,8%) 1(0,8%) 8(6,6%)

Итого 53(44,2%) 35(29,2%) 4(3,3%) 17(14,1%) 11(9,2%) 120(100%)

Как показано в таблице 4., всех больных мы разделили на четыре группы в зависимости от доступа к тазобедренному суставу: передне-боковой доступ применён у 21 пациента (17,4%), боковой доступ у 77 пациентов (64,4%), задне-боковой доступу - у 14 пациентов (11,6%) и мини - доступ - у 8 пациентов (6,6%).

Для определения иннервации мышц мы провели электромиографическое исследование 30 больным до и после операции.

Все больные в предоперационном периоде обследованы по методике предложенной W. H. Harris (1964), которая оценивает функцию сустава, амплитуду его движения, а также способность к самообслуживанию. Результаты оцениваются в зависимости от полученных баллов: отличный результат - 90-100 баллов; хороший -80 - 89 баллов; удовлетворительный - 70 - 79 и неудовлетворительный ниже 70 баллов.

До операции функция тазобедренного сустава по шкале Харриса в среднем составила 21,8 баллов, что свидетельствует о неудовлетворительном состоянии пораженного сустава.

Сроки наблюдения за больными составили в среднем 12 месяцев (от 6 месяцев до 7 лет).

При передне-боковом доступе к тазобедренному суставу болевой синдром мы отразили в виде диаграммы на рисунке 6.

боли нет боль слабая

Рис 6. Диаграмма выраженности болевого синдрома до и после операции при передне-боковом доступе (Мовшович)

Как показано на рисунке 6 боль после операции отсутствовала у 18 больных и была слабой у 3 пациентов, положительный результат по данному симптому был достигнут в 100 % случаев.

Электромиографическое исследование проведённое при этом доступе отражено на рисунке 7.

ямавмкв эо-гом«в

Рис 7. Результаты электромиографического исследования до операции при передне-боковом доступе (Мовшович).

Электромиографическое исследование было проведено 8 больным до и после операции, с данным доступом. До операции практически у 60% пациентов в состоянии покоя в среднем регистрировалась интерференционная ЭМГ (насыщенная, достаточно высокой амплитуды - до 50-100 мкВ), что обусловлено невозможностью расслабления мышц, а у 40% пациентов регистрировалась ЭМГ средней амплитуды - до 30-70 мкВ.

Сравнение ЭМГ характеристик, полученных до проведения операции, с ЭМГ параметрами после оперативного вмешательства и последующей реабилитации не выявило достоверных отличий ни в качественных, ни в количественных показателях ЭМГ (кроме прямой мышцы бедра и мышц группы "semi"), хотя и наблюдалась тенденция к возрастанию сократительной способности практически всех мышц, за исключением средней ягодичной и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.

В послеоперационном периоде степень хромоты определяли по системе Харриса.

Хромота отсутствовала полностью только у 17 больных (81%). Слабая хромота имела место у 3 (14,2%) больных и умеренная у 1 (4,8%) больного.

Дополнительной опорой после операции не пользовались 18 пациентов (85,7%), а трое больных (14,3%) пользовались постоянно тростью в силу привычки или поражения противоположного сустава.

Все больные полностью обслуживали себя без посторонней помощи; подниматься по лестнице и пользоваться общественным транспортом могли практически все пациенты.

Боковым доступом было прооперировано 77 пациентов и болевой синдром отражён на рисунке 8.

Рис8. Диаграмма выраженности болевого синдрома до и после

операции при боковом доступе Хардинга. Как видно из рисунка 3 боль отсутствовала у 75 больных (97,5%), и слабой была у 2-х больных (2,5%).

Электромиографическая картина до операции отражена на рисунке

9.

Рис 9. Результаты электромиографического исследования до операции при боковом доступе (Хардинга):

Анализ ЭМГ при боковом доступе был проведён у 10 больных. До операции у 80% больных (рисунок 9) в покое регистрировалась интерференционная ЭМГ (до 80-100 мкВ), а у 20% ЭМГ регистрировалась средней амплитуды (до 30-70 мкВ). При сравнении ЭМГ картины до и после операции и после реабилитационного периода мы не обнаружили выраженных изменений в иннервации мышц. Они соответствовали показаниям здоровой стороны.

Хромоту, как и при передне-боковом доступе, определяли по шкале Харриса.

В этой группе больных хромота отсутствовала у 75 (97,5%), слабой была у 1 больного (1,25%) и умеренной - у 1 больного (1,25%).

В отдалённом периоде дополнительной опоре не нуждались 75 пациентов (97,5%), а двое больных (2,5%)стали пользоваться тростью постоянно. Практически все больные вернулись к трудовой деятельности, т.е. могли сами себя обслужить.

Рис 10. Диаграмма выраженности болевого синдрома до и после

операции при задне-боковом доступе Задне-боковым доступом было прооперировано 14 больных и в послеоперационном периоде у 10 больных (71,5%) болевой синдром отсутствовал, а у 4 больных она была слабой (28,5%). (Рис. 10).

При проведении анализа нами наблюдалась идентичная картина показателей ЭМГ как и при боковом доступе: у 80% больных в покое регистрировалась интерференционная ЭМГ (до 80-100 мкВ), а у 20% больных ЭМГ регистрировалась средней амплитуды (до 30-70 мкВ).

Интеграл электромиографической картины после реабилитации по сравнению с исходным до операции при использовании задне-бокового доступа показан в таблице 5.

Таблица №5

Интеграл ЭМГ после реабилитации по сравнению с исходным до операции (за 100% принята величина интеграла ЭМГ до _операции)._

Интеграл ЭМГ после реабилитации в процентах к исходному до операции.

Большая ягодичная мышца 196,4+32,5 р<0,001

Средняя ягодичная мышца 192,9±16,7р<0,001

Мышца натягивающая широкую фасцию бедра 159,3+18,5 р<0,001

Прямая мышца бедра 182,3+28,1 р<0,05

Мышцы группы "semi" 145,3+10,6р<0,05

При сравнении ЭМГ картины до и после операции и реабилитационного периода мы обнаружили незначительное отставание сократительной способности мышц группы "semi" после операции 145,3+10,6 (р<0,05) (таблица 9). Но через 12 мес. показатели ЭМГ соответствовали показаниям здоровой стороны.

При задне-боковом доступе хромота отсутствовала у 11 больных (78,5%), остаточная хромота была у 2-х больных (14,3%) и сильная - у 1 больного (7,2%).

Дополнительной опорой не пользовались 11 больных (78,5%), а 3 больных (21,5%) пользовались дополнительной опорой постоянно.

В результате биомеханического исследования 20 больных при всех доступах после эндопротезирования и при их сравнении с результатами биомеханического исследования 20 больных контрольной группы до операции показали, что ассиметрия нагрузки на ноги после операции наблюдалась у 2,3% пациентов (до операции-9,5%). После операции эндопротезирования не зависимо от выбранного доступа повышался темп ходьбы с 94,2+8,0 шаг/мин до 100,2+10,6 шаг/мин: возросли амплитуды вертикальной и продольной составляющих опорной реакции оперированной конечности на 1,8%; 2,1%; 2,8% и 0,6% соответственно при переднем и заднем толчках.

Также возрос коэффициент ритмичности ходьбы с 0,91 ±0,05 до 0,96±0,04. (таблица №6, 7).

Таблица №6

Основные биомеханические показатели тазобедренного сустава.

Группа Сред Коэфиц Нагрузка на конеч Темп ход

больных возраст ритмич пораж здоровая шаг/мин

Контр п-20 51,3+11,9 0.91 +0,05 46,2+2,1 53,8+2,1 94,2+8,0

После энд п=20 52.9+13.6 0,96+0,04 48,6+2 6 51.4+2.8 100,2+10,6

Таблица №7

Амплитуда опорных реакций нижней конечности

Группа Вертикальная составляющая Продольная составляющая

больных (п)

Передний Задний толчок Передний Задний толчок

толчок толчок

Контроль 102.4+4,9 102.2+3,2 5,2+2,2 8,3+2,7

п=20

После 104,2+5,1 105,1+5,0 7,3+2,9 8,9+3,7

эндопрп-20

При мини - доступе боль отсутствовала у 7 больных (87,5%), и слабой была у 1 больного (12,5%) (рис 11).

боли нет боль слабая

Рис. 11. Диаграмма выраженности болевого синдрома до и после операции при мини - доступе.

Анализ ЭМГ при мини-доступе был проведен у 5 больных. До операции у 80% больных в покое регистрировалась интерференционная ЭМГ (до 80-100 мкВ), а у 20% ЭМГ регистрировалась средней амплитуды (до 30-70 мкВ) (рис 12)

50-100 мкВ 30-70 мкВ

Рис 12. Электромиографического исследования до операции при мини - доступе.

При сравнительном анализе ЭМГ картины до и после операции мы не обнаружили значительных изменений в иннервации мышц. Они соответствовали показаниям здоровой стороны

Хромота через 3 мес отсутствовала у всех 8 больных (100%). Дополнительную опору не использовали 7 больных (87,5%), тростью пользовался 1 больной (12,5%) Все больные вернулись к трудовой деятельности, т е. могли сами себя обслужить.

Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава, мы наблюдали при всех доступах (рис 8).

Рис. 13. Диаграмма осложнений по доступам: 1 - передне-боковой -

9,5%, 2 - боковой - 1,4%, 3 - задне-боковой - 14,2%; 4 - мини -доступ - 0%.

При предне-боковом доступе осложнения мы наблюдали у 2-х больных (9,5%), при боковом доступе - у 1-го больного (1,4%), при задне-боковом доступе - у 3-х больных (14,2%) и при мини - доступе осложнения мы не наблюдали.

Все осложнения разделили на три группы

1. Во время операции.

2. В раннем послеоперационном периоде.

3 В отдаленном послеоперационном периоде.

Во время операции осложнений было у 5,1% больных Вторая группа осложнений наблюдалась в сроки после операции до момента выписки больного из стационара и возникли они у 8,3% больных. Третья группа в себя включала осложнения, которые развились у больных в отдаленном послеоперационном периоде (5,1% больных).

При анализе и оценке отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава с применением различных доступов было установлено следующее (рис. 14)

передний боковой задним мини-доступ

Рис 14. Результаты оценки эффективности доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава

При применении передне-бокового доступа отличные результаты наблюдались у 6 больных (28,5%), хорошие результаты были - у 10 больных (47,7%), удовлетворительные у 3 (14,3%) и неудовлетворительные у 2 (9,5%).

При применении бокового доступа отличные результаты мы наблюдали у 55 больных (71,4%), хорошие - у 16 (20,7%), удовлетворительные - у 5 (6,5%) и неудовлетворительные - у 1 больного (1,4%).

При задне-боковом доступе отличные результаты были у 5 больных (35,9%), хорошие - у 6 (42,7%), удовлетворительные - у 1 (7,2%) и неудовлетворительные - у 2 (14,2%).

При мини - доступе у 7 больных мы наблюдали отличные результаты (87,5%) и у одного больного удовлетворительный результат (12,5%)

Таким образом, при применении мини - доступа положительные результаты были получены в 100% случаев, неудовлетворительных результатов не было; при использовании передне-бокового бокового доступа благоприятные результаты получили в 90,5% случаев, неудовлетворительные - в 9,5% случаев; при боковом доступе положительные результаты получены у 98,6% больных; неудовлетворительные - в 1,4% больных; при задне-боковом доступе положительные результаты получены в 86,7% случаев, а неудовлетворительные - в 14,2% случаев.

Из этого следует, что более рациональным и эффективным доступом к тазобедренному суставу при его эндопротезировании является мини - доступ, но в плане выполнения он является более сложным. Следующий по эффективности является боковой доступ (Хардинга), далее следует передне-боковой (Мовшовича) и затем -задне-боковой (Мура-Джибсона-Каплана). Но мы так же считаем, что каждый из этих доступов имеет свои положительные и отрицательные стороны и хирург должен сам выбирать каким доступом он лучше всего владеет.

ВЫВОДЫ

1. Изучение анатомо-топографических особенностей тазобедренного сустава на секционном материале выявило, что при любом из доступов к нему происходит нарушение целостности связочно-мышечного аппарата и сосудисто-нервных образований в большей или меньшей степени.

2. Электромиографическое исследование с применением электромиографа М-440 «Нейромиан», и биомеханическое исследование аппаратом «Диаслед» показали, что функция мышц и конечности в целом до операции была снижена по сравнению с контрольной группой и восстановилась

практически в полной мере в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Осложнения, возникающие при эндопротезировании тазобедренного сустава, встречаются во время операции и в послеоперационном периоде. При этом наименьшее их число наблюдается при использовании мини - доступа (0%) и бокового доступа (1,4% случаев), несколько больше - при использовании передне-бокового доступа (9,5% случаев) и наибольшее количество осложнений встретилось после применения заднего доступа (14,2% случаев).

4. Анализ ближайших и отдалённых функциональных результатов показал, что полное восстановление функции тазобедренного сустава достигается в 95,8% больных не зависимо от выбранного доступа. Наиболее полной восстановление функции тазобедренного сустава происходит при использовании малоинвазивного доступа.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агзамов Д. С. Загородний Н. В. Бхаджант Б. Момбеков А. О. Эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях. //Травматология и Ортопедия: Современность и будущее. Материалы международного конгресса. РУДН. 7-9 апрель. Москва 2003. Раздел 1. стр.7.

2. Момбеков А.О. Загородний Н. В. Бхаджант Б. Выбор оптимального доступа к тазобедренному суставу при его эндопротезировании. //Травматология и Ортопедия: Современность и будущее. Материалы международного конгресса. РУДН. 7-9 апрель. Москва 2003.стр.120.

3. Жармухамбетов ЭА Загородний Н.В. Султанбаев Т.Ж. Момбеков А. О. Лечение вертельных переломов бедренной кости. //Травматология и Ортопедия: Современность и будущее. Материалы международного конгресса. РУДН. 79 апрель. Москва 2003.стр.121.

4. Агзамов Д. С. Загородний Н. В. Султанов Э. М. Момбеков А. О. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях. //Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей » Тезисы докладов. 30 сентябрь-1 октябрь, Москва, 2003, стр. 6.

5. Момбеков А. О. Загородний Н. В. Бхаджант Б. Выбор оптимального доступа к тазобедренному суставу при его эндопротезировании. //Научно-практическая ревматология.

Тезисы конгресса ревматологов России. 20-23 мая. Саратов 2003. №2 стр. 76.

6. Загородний Н. В. Агзамов Д. С. Момбеков А. О. Хирургическое лечение ревматических заболеваний. //Научно-практическая ревматология. Тезисы конгресса ревматологов России. 20-23 мая, Саратов, 2003, №2, стр. 39.

7. Э.М. Султанов, Н.В. Загородний, А.А. Бегалиев, А.О. Момбеков, Д.С. Агзамов, - «Керамико-керамическая пара трения в эндопротезировании тазобедренного сустава». //Центрально-Азиатский медицинский журнал. 2004 г. -Том-Х.-№1. стр. 64-70.

8. Д.С. Агзамов, А.О. Момбеков, Н.В. Загородний, Выбор оптимального доступа к тазобедренному суставу при его тотальном эндопротезировании. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. 2004. Красноярск. С. 91-95.

МОМБЕКОВ АРТУР ОМОРОВИЧ

Доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании и их влияние на функциональные и отдалённые результаты.

Работа посвящена актуальному разделу медицины: хирургическим доступам к тазобедренному суставу при эндопротезировании.

Хирургический доступ - это последовательность хирургических приёмов, этапы операции, которые позволяют хирургу рационально подойти к объекту операции, в частности к тазобедренному суставу.

Анализ ближайших и отдалённых функциональных результатов показал, что полное восстановление функции тазобедренного сустава при применении мини - доступа достигаются в 100% случаев, при использовании передне-бокового доступа благоприятные результаты получили в 90,5% случаев, при боковом доступе положительные результаты получены 98,6% больных и при задне-боковом доступе положительные результаты получены в 86,7% случаев.

ARTUR OMOROVICH MOMBEKOV

Ways of access to coxofemoral joint at artificial prosthesis and their influence on the functional and remote results

The dissertation is devoted to actual section of medicine: ways of surgical access to hip joint at artificial prosthesis.

Surgical access is a sequence of surgical maneuvers, stages of operation which allow the surgeon to approach rationally to object of operation, in particular to hip joint.

The analysis of the nearest and follow up functional results has shown that full recreation of hip joint's function is achieved at 100 % whilst using mini-access, in case of use of frontal and lateral access -90,5%, in case of lateral access - 98,6% and 86,7% of cases is positive at rear and lateral access.

Отпечатано в 000 «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 04.05.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,38 Печать авторефератов (095) 730-47-74, 778-45-60

I i 4 f •

V 1 - ? ib73

Актуальность работы. Эндопротезирование как метод радикального восстановления опорной и двигательной функции тазобедренного сустава при различных его заболеваниях широко признан в мире. (Загородний Н.В., 1998). Эндопротезирование является наиболее эффективным среди оперативных методов лечения заболеваний тазобедренного сустава. (Буачидзе О.Ш., 1993; Корнилов Н.В., 1994; Мовшович И.А., 1993; Harris W. Н. Et al., 1975; Charnley J., 1979). В настоящее время в мире ежегодно выполняются 1,5 млн. таких операций, количество которых с каждым годом неуклонно растет. (Konttinen Y. Т. et al., 1997). Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава составляет 8,1%. (Шапиро К.И., 1983). По прогнозам многих специалистов ВОЗ, число пациентов с патологией тазобедренного сустава будет, неуклонно расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа людей пожилого возраста нашей планеты. (Загородний Н.В., 1998).

Каждый одиннадцатый человек при заболеваний тазобедренного сустава становиться инвалидом, в то время, как при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата инвалидизируется каждый сотый (Шапиро К.И., 1983).

Комплексное консервативное лечение тазобедренного сустава на ранних стадиях его поражения является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Вялько В.В., 1997).

При выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава используют различные варианты оперативного вмешательства (Танькут В.А., 1993; Кузьменко В.В., 1996; Оноприенко Г.А. с соавт., 1996), а наиболее эффективным является тотальное эндопротезирование (Буачидзе О.Ш., 1993; Загородний Н.В., 1998).

Возник вопрос о рациональном подходе к тазобедренному суставу при его эндопротезировании, и необходимость выбора оперативного доступа из множества уже существующих. Целью модификаций существующих доступов к тазобедренному суставу является улучшение подхода к суставу, уменьшение травматизации окружающих тканей и исключение возможности повреждения важных анатомических образований (Алексеева JI. И. с соавт. 1999; Моисеев В. С. 1998).

Вместе с тем вопрос о выборе доступа к тазобедренному суставу окончательно ещё не решён (А.А.Торик 1952). Из истории известно, что немецкий хирург Бейер (1950) указал, что нет такого разреза, который обеспечил бы хороший обзор тазобедренного сустава и в то же время не был бы травматичным. В.А. Чернавский (1948) отметил, что каждый из разрезов для подхода к тазобедренному суставу, имеет свои недостатки, и ни один из них не соответствует всем требованиям. По мнению (Загороднего Н.В., 1993) каждая группа разрезов имеет свои показания. Не полностью освещены вопросы взаимодействия, различных оперативных доступов с учётом анатомии тазобедренного сустава и их влияние на функциональные и отдалённые результаты при эндопротезировании.

В связи с увеличением оперативной активности хирургов на тазобедренном суставе, стали возникать различные виды осложнений (Sutherland C.J. et al., 1982). Среди них основными были инфекционные осложнения, остеолиз, асептическая нестабильность вертлужного и бедренного компонента эндопротеза, переломы ножек, вывих эндопротеза в связи дисбалансом мышц и другие (Демьянов В.М. с соавт., 1988; Хабибьянов Р.Я., 1990; Wroblewski В.М., 1986; Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998). Из множества выше перечисленных осложнений можно с уверенностью назвать те, которые на прямую связаны с нерациональным подходом к суставу, инфекционные, неврологические, неправильная установка компонентов эндопротеза, дисбаланс мышц который приводит к вывихам и асептической нестабильности (Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998).

Количество осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава по литературным данным колеблется от 7% до 24% (Кукош Н.В., Бобров М.И., 1991). Такими осложнениями, являются вывих эндопротеза в связи с дисбалансом мышц, первичные и вторичные инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Указанные осложнения имеют место при применений различных оперативных доступов к тазобедренному суставу.

Поиск наиболее эффективных способов оперативных доступов с учётом отдалённых функциональных результатов при эндопротезировании тазобедренного сустава является актуальной проблемой в ортопедии. Это обусловлено как неуклонным ростом больных, страдающих различными патологиями тазобедренного сустава, так и различными осложнениями после его эндопротезирования.

Изложенное выше свидетельствует о нерешенности указанной проблемы, что привело нас к его исследованию.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является изучение анатомо-топографических особенностей доступов к тазобедренному суставу и их связь с отдалёнными результатами эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения поставленной цели возникла необходимость решить следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические и биомеханические особенности существующих доступов к тазобедренному суставу.

2. Изучить возможные повреждения важных анатомических образований, при наиболее часто используемых доступах к тазобедренному суставу, путем измерения мышечного сокращения и инервационной проводимости.

3. Изучить результаты доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава.

4. Объективно оценить результаты при эндопротезировании тазобедренного сустава с учётом оперативного доступа к нему.

Научная новизна работы.

• В результате проведённой научно-исследовательской работы нами выработаны показания к операции с учётом оперативного доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава при различных патологиях.

• Обоснованы преимущества и недостатки каждого оперативного доступа к тазобедренному суставу.

• Изучены ближайшие и отдалённые результаты эндопротезирования тазобедренного сустава различной патологии сустава, с использованием клинического, рентгенологического, биомеханического и электромиографического методов исследования.

• Применение биомеханического и электромиографического исследования больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом оперативных доступов к нему, является эффективным методом оценки результатов оперативного лечения.

Практическое значение работы.

• Проведённые исследования и полученные результаты после эндопротезирования тазобедренного сустава при различных оперативных доступах к нему подтверждают обоснованность и высокую эффективность оперативного лечения.

• Исследования секционного материала (трупов) при различных доступах к тазобедренному суставу, показали многообразие вариантов анатомии сустава.

• Полученные данные при исследовании оперативных доступов к тазобедренному суставу позволяют объективно признать эффективность эндопротезирования, как метода хирургического лечения.

• Положительные результаты после эндопротезирования тазобедренного сустава получены в 95,8% случаев.

Материалы и методы исследования. В настоящей работе были изучены ближайшие и отдалённые результаты различных оперативных доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании у 120 больных с различными патологиями сустава. Для диагностики и изучения отдалённых результатов эндопротезирования тазобедренного сустава были применены следующие методы: анамнестический; клинический; функциональный; рентгенологический; биомеханический метод с использованием аппарата "Диаслед"; электромиографический.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международном конгрессе "Травматология и Ортопедия. Современность и будущее" 7-9 апреля 2003 г., г. Москва;

2. Всероссийском конгрессе ревматологов, 20-23 мая 2003 г., Россия, г.Саратов.

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Эндопротезирование тазобедренного сустава с учётом доступа к нему является эффективным радикальным методом лечения патологии тазобедренного сустава. Динамическое наблюдения за больными в сроки от 6 месяцев до 7 лет после операции позволило установить, что результаты лечения у больных в указанные сроки остаются стабильными.

Методика операций внедрена - в практику травматологических и ортопедических отделений клинических больниц г. Москвы № 13, 31.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах усовершенствования травматологов - ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.

Положения выносимые на защиту.

1. Минимизация травматичности при выборе доступа на тазобедренный сустав после его эндопротезирования у больных с различной патологией, уменьшает срок послеоперационного восстановления мышц и улучшает отдаленные функциональные результаты.

2. Для достижения хороших результатов после эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо в настоящее время отдать предпочтение малоинвазивной технике хирургического вмешательства.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

143 Выводы

1. Изучение анатомо-топографических особенностей тазобедренного сустава на секционном материале выявило, что при любом из доступов к нему происходит нарушение целостности связочно-мышечного аппарата и сосудисто-нервных образований в большей или меньшей степени.

2. Электромиографическое исследование с применением электромиографа М-440 «Нейромиан», и биомеханическое исследование аппаратом «Диаслед» показали, что функция мышц и конечности в целом до операции была снижена по сравнению с контрольной группой и восстановилась практически в полной мере в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Осложнения, возникающие при эндопротезировании тазобедренного сустава, встречаются во время операции и в послеоперационном периоде. При этом наименьшее их число наблюдается при использовании мини -доступа (0%) и бокового доступа (1,4% случаев), несколько больше - при использовании передне-бокового доступа (9,5% случаев) и наибольшее количество осложнений встретилось после применения заднего доступа (14,2% случаев).

4. Анализ ближайших и отдалённых функциональных результатов показал, что полное восстановление функции тазобедренного сустава достигается в 95,8% больных не зависимо от выбранного доступа. Наиболее полной восстановление функции тазобедренного сустава происходит при использовании малоинвазивного доступа.

Практические рекомендации

1. Перед тем как освоить технику эндопротезирования тазобедренного сустава в клинике, желательно отработать этапы операции на секционном материале, различные вариации анатомии тазобедренного сустава, чтобы не повредить важные анатомические образования.

2. Для профилактики образования гематомы в области эндопротеза и вывиха головки эндопротеза, целесообразно сохранять капсулу сустава во время операции при любом доступе эндопротезирования тазобедренного сустава с последующим зашиванием её на завершающем этапе оперативного вмешательства.

3. Для объективной оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, целесообразно применять электромиографическое и биомеханическое исследование.

4. При послойном ушивании послеоперационной раны необходимо всегда восстанавливать анатомическую целостность мягких тканей, особенно сухожильное начало и окончание мышц ягодичной области, которые играют решающую роль в восстановлении функции нижней конечности и являются профилактическими мерами при многих осложнений.

145