Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями

На правах рукописи

Агзамов Джахангир Салимович

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14 00 22 - травматология и ортопедия 14.00 39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003159363

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов

Научные консультанты

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат премии правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Балабанова Римма Михайловна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр Викторович

доктор медицинских наук, Абельцев Владимир Петрович доктор медицинских наук Бунчук Николай Васильевич

Ведущая организация Российский государственный Медицинский университет

Защита диссертации состоится « 19 » I ^_2007 года в / -3 '"часов на

заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском Университете дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»___2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э Д СМИРНОВА

Актуальность исследования

Значительное распространение ревматических заболеваний (РЗ) среди населения в последние годы, а также связанная с этим высокая временная и стойкая нетрудоспособность, определяют их социальную и медицинскую значимость В России по данным статистики одно из первых мест среди обратившихся пациентов за медицинской помощью занимают хронические неинфекционные заболевания, относимые в XIII класс МКБ, большинство из которых составляют ревматические болезни По данным ВОЗ, 1/10 нетрудоспособности и 1/3 инвалидности приходится на ревматические заболевания (Насонова В А 1997г) Одним из клинических признаков ревматических заболеваний, является суставной синдром, который чаще всего приводит больных к стойкой потери трудоспособности и, как следствие, к инвалидности (Коваленко В H ,2001, Mitchel DM et al, 1986, Del Puente A et al, 1989) Поэтому в последние годы для реабилитации данной категории пациентов все чаще стали применяться хирургические методы лечения (Загородний H В , 2001, Scott D F,1996)

Больным с системной патологией лечебную помощь оказывают не только ревматологи, но и врачи других специальностей (терапевты, кардиологи, нефрологи, пульмонологи, артрологи, ортопеды, травматологи и др ), что, в первую очередь, связано с поражением многих внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, которое в некоторых случаях является первым признаком проявления болезни Поэтому в настоящее время можно выделить ревмоортопедию как отдельное направление в ортопедии, которое занимается консервативными и оперативными методами реабилитации данной категории больных

В настоящее время к числу ревматических относят большое число заболеваний, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани, а одним из наиболее ярких клинических проявлений является поражение суставов Таких патологических состояний насчитывается более 80 (Чазов Е И , Насонова В А , Бунчук H В 1997)

Особо тяжелым проявлением суставного синдрома ревматических болезней (РБ) является поражение тазобедренных суставов, которое, по данным некоторых авторов, встречается у 30% больных, а в общем числе заболеваний и повреждений составляет 8,1% (Шапиро К И, 1983, Шестерня H А , 1992, Ritter MA et al, 1990, Mont M A , Jones L С , 2000) Каждый одиннадцатый человек при заболевании тазобедренного сустава становится инвалидом, в то время как при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата инвалидом становится только каждый сотый (Шапиро К И , 1983, Malizos К N et al, 1994)

Комплексное консервативное лечение поражения тазобедренного сустава на ранних стадиях РЗ является относительно эффективным и

направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Шабунин А В с соавторами, 1996, Вялько В В ,1997) Вместе с тем, данное лечение не препятствует дальнейшему развитию основного заболевания, которое сопровождается тяжелым разрушением суставов, приводящее больных к инвалидности

По данным отечественной и зарубежной литературы эффективным хирургическим методом лечения патологии тазобедренного сустава при РЗ является тотальное эндопротезирование (тотальная артропластика), позволяющее не только восстанавливать функцию пораженного сустава, но и улучшать качество жизни пациентов (Буачидзе О Ш с соавт, 2002, Надев А А с соавт, 2004, Цваймюллер К, с соавт 2000) В последние годы эндопротезирование тазобедренного сустава все чаще выполняется пациентам среднего и молодого возраста, то возникает правомочный вопрос о возможности выполнения эндопротезирования у данной категории больных с последующей их интеграцией в трудовую деятельность

В тоже время при анализе отечественной и зарубежной литературы можно сказать, что в большинстве работ, посвященных хирургическому методу лечения тазобедренного сустава при РЗ, недостаточно полным образом затрагивается проблема его эндопротезирования (Панова М П 1974, Загородний НВ 1998, Ватич 2000, ТЪаЬе Н 1988) Это касается, главным образом, отсутствием четких показаний и противопоказаний для его выполнения, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также особенности иммунологического статуса больных перед операцией и после ее выполнения (Насонов Е Л, Сперанский А И , 1997,

Все выше изложенное говорит об актуальности эндопротезирования тазобедренного сустава при РЗ и послужило основанием для выбора темы нашего исследования

Цель и задачи исследования

Целью работы является улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, страдающих ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), болезнью Бехтерева (ББ) и псориатической артропатией (ПА)

Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие задачи

1 Изучить особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ

2 Определить показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава у больных РЗ

3 Выработать алгоритм медикаментозного лечения больных с РЗ в пред- и послеоперационном периоде

4 Изучить иммунологический статус у больных РЗ до - и после операции

5 Выявить эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ с применением биомеханических и денситометрических исследований

6 Разработать методику реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ

7 Изучить отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале выработана тактика эндопротезирования тазобедренного сустава, разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с РЗ

Определены показания и противопоказания для эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ

Разработаны показания и методики костной аутопластики пластики при протрузии вертлужной впадины у больных ревматоидным артритом

Впервые изучен иммунологический статус больных при РЗ до - и после операции

Показано, что биомеханическое и денситометрическое исследования больных РЗ после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является эффективным методом оценки результатов оперативного лечения

Основные положения работы, выносимые на защиту

1 Тотальное эндопротезирование (артропластика) тазобедренного сустава является базисным хирургическим методом лечения больных РЗ

2 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава улучшает не только функцию самого сустава, но и уменьшает степень воспалительного процесса в целом

3 Разработанный автором алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения позволяет производить эндопротезирование тазобедренного сустава у больных практически с любой степенью активности воспалительного процесса

4 Выбор фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных РЗ является строго индивидуальным и зависит от возраста больного, состояния костной ткани (системного остеопороза) проксимального отдела бедра и вертлужной впадины

5 При протрузии вертлужной впадины у больных РЗ необходимым условием является пластика дна аутокостью и укрепление различными

видами металлических колец, что исключает возможность протрузии эндопротеза в полость малого таза

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Настоящая работа является комплексным исследованием и посвящена анализу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматологической патологии В работе отражены положительные и отрицательные стороны эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ

Проведенные исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают правильную теоретическую обоснованность, практическую значимость и высокую эффективность оперативного лечения РЗ

Разработанный нами алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения внедрен в практику ортопедических отделений клинических больниц г Москва № 13 и 31, что позволило увеличить положительные результаты эндопротезирования

Разработанные показания к костной пластики с применением укрепляющих колец при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава повысили количество положительных исходов лечения больных РЗ при протрузиях вертлужной впадины

Впервые показана динамика иммунологических показателей, подтверждающих уменьшение степени воспалительной активности основного заболевания после произведенного эндопротезирования

Показано улучшение качества жизни пациентов после восстановления функции тазобедренного сустава, заключающееся в увеличении двигательной активности, возможности самообслуживания и ощущения семейного счастья

Полученные положительные результаты тотального

эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ являются основанием для бочее широкого применения их в специализированных клиниках

Материалы диссертации широко используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, а также на циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Университета

Результаты исследования опубликованы в центральной печати Методика операций внедрена в практику ортопедических отделений клинических больниц № 13, 31 г Москвы и Центра травматологии и ортопедии г Бишкек, Республика Кыргызстан

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на

• Международном Конгрессе «Травматология и ортопедия современность и будущее», 7-9 апреля 2003г, Москва,

• I Конгрессе ревматологов России, 20-23 мая, 2003г , Саратов,

• Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», 30 сентября-1 октября 2003 г , Москва,

• Научно-практической конференции «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантами», 15 января 2004г , Рязань,

• Международной научно-практической конференции «Реконструктивно-восстановитедьная хирургия в травматологии и ортопедии», 14-15 октября 2004г, Киев, Украина,

• I Съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана, Иссык-Куль, Бостери, Республика Кыргызстан, 14-16 сентября 2006,

• I Конференции ортопедов Приволжского федерального округа «Ортопедия сегодня», 5-6 октября 2006г , Нижний-Новгород,

• Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 25-27 октября 2006г , Москва

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа "Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом" состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации изложен на 245 страницах машинописи, иллюстрирован 50 таблицами и 70 рисунками Список литературы включает 150 отечественных и 80 зарубежных источников

Содержание работы

Исследования основаны на анализе 231 пациента обоего пола с РЗ, которым было произведено эндопротезирование тазобедренного сустава в отделениях ортопедии ГКБ №13 и №31 за период с 1992 по 2005гг В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту и полу

Таблица 1

Распределение опери роваиных больных с РЗ по возрасту и полу

№/пп Возраст больных Всего больных В том числе

Мужчин Женщин

1 До 20 лет 4(1,7%) 1(0,4%) 3(1,3%)

2 21 -30 лет 22(9,5%) 6(2,6%) 16(6,9%)

3 31 - 40 лет 31(13,5%) 10(4,3%) 21(9,2%)

4 41-50 лет 66(28,6%) 9(4,0%) 57(24,6%)

5 51 - 60 лет 52(22,5%) 8(3,45%) 44(19,05%)

6 61-70 лет 52(22,5%) 4(1,7%) 48(20,8%)

7 Старше 71 года 4(1,7%) 2(0,85%) 2(0,85%)

Итого 231 (100%) 40 (17,3%) 191 (82,7%)

Возраст больных колебался от 18 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 48,6=13.5 лег. Как видно из таблицы I в нашем исследовании преобладали женшины 191 (82,7%). Основная группа пациентов 171 (74%) состояла из лиц трудоспособного возраста, причем наибольшее количество пациентов было в возрастной группе 41-50 лет, что составило 28,6% (Р<0,01). Средний возраст женщин был 49,4±13,3 лет, мужчин - 44,9=14А (Р<0,005). Соотношение мужчин и женщин и их процентное распределение представлено на рисунке 1.

С Женщины Е Мужчины

Рис. 1 Соотношение больных Женщин и мужчин

Все больные были разделены на 4 нозологические группы: первая -пациенты с ревматоидным артритом 202 (87,5%); вторая - с системной красной волчанкой I I (4,75%); третья - с болезнью Бехтерева 13 (5,6%); четвертая — с лсориатической артропатией 5 (2,15%), Больные, как правило, поступали в ортопедический стационар с верифицированным диагнозом, так как до поступления проходили неоднократные обследования и курсы лечение в отделениях ревматологии или артрологии, вследствие чего многие из них имели различную группу инвалидности (табл. 2).

Из таблицы видно, что 204 (88,3%) пациента имели различную группу инвалидности, преобладающее большинство из них имели вторую группу 130(56,3%).

Таблица 2

Распределение больных по группе инвалидности _

Инвалидность I группа II группа III группа Не имеют Инвалидности Всего

>< РА 40 113 28 21 202

я л к о СКВ 1 7 1 2 11

ю о 03 ■ ББ 2 6 1 4 13

о ПА - 4 1 - 5

Итого 43 130 31 27 231

%% 18,6 56,3 13,4 11,7 100

Давность основного заболевания и поражения тазобедренных суставов не совпадают у подавляющего большинства больных, что связано с особенностями развития системного заболевания в целом Средний срок заболевания у наших больных был 14,7±7,5 (р > 0,005) лет, а поражения тазобедренных суставов - 7,8±5,1 (р > 0,005) лет Необходимо отметить, что у 5 пациентов длительность заболевания превышала 30 лет

Характер системной патологии и патогенез ее развития приводит к неизбежному разрушению многих суставов В зависимости от количества пораженных крупных суставов нижних конечностей и их влияние на функциональную способность больного в целом мы разделили всех больных на три группы по Чанли А, В и С В группу А входили больные с поражением одного тазобедренного сустава (25 чел ), в группа В - больные с двусторонним поражением тазобедренных суставов (85 чел) и в группу С были включены пациенты с поражением тазобедренных и других суставов (121 чел )

Немаловажным фактором при оценке общего состояния больных, готовящихся к оперативному лечению, было определение степени активности воспалительного процесса и характера прогрессирования основного заболевания, который протекает с периодами обострения и ремиссии От степени активности воспалительного процесса заболевания зависит предоперационная подготовка пациентов и их послеоперационное ведение, и, как следствие, успех выполненного эндопротезирования Степень активности воспалительного процесса, мы определяли по уровню ревматоидного фактора, С-реактивного белка, СОЭ крови, иммуноглобулинов и др При исследовании было выявлено, что у больных РА в 30% случаев встречалась серонегативная форма болезни

По степени активности воспалительного процесса больные распределились следующим образом - высокая степень активности была

выявлена у 48 (20,8%) больных, умеренная - у 98 (42,4%) и низкая - у 85 (36,8%)

90% больных имели двустороннее поражение тазобедренных суставов, поэтому эндопротезирование у многих из них производилось с обеих сторон В связи с этим количество больных не совпадает с количеством произведенных операций эндопротезирования Соотношение больных и оперированных конечностей представлены таблице 3

Таблица 3

Количество больных и опери рованных суставов

Jj030J10rilH Кол-во — б-ный и эпдопр-й РА СКВ ББ ПА Всего

Количество Больных 202 11 13 5 231

Количество эндопротезирований 228 18 18 7 271

Функциональное состояние тазобедренного сустава оценивалось по системе Харриса Среднее количество баллов до операции составило 31,08, что соответствует неудовлетворительному функциональному состоянию

В последнее время в единичных публикациях отмечено повышение провоспалительных факторов ФНО-а и ИЛ-4 у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с признаками нестабильности имплантата (Hundric Haspl Z , Pecina M , et al, 2004) Поэтому мы особое внимание обратили на показатели интерлейкина-4 и фактор некроза опухоли

Нами проведено исследование ИЛ-4 и ФНО у 40 человек, из которых с ревматоидным артритом было 15 человек, деформирующим остеоартрозом - 15, и контрольную группу составили 10 человек

В I и во II группах исследование проводилось до и через две недели после операции

ФНО-а в сыворотке крови больных РА до операции был 126,2 ± 92,7пкг/мл, с остеоартрозом - 13,9 ± 13,3, в контрольной группе - 3,8 ± 2,6 ИЛ-4 в сыворотке крови больных РА до операции был 174,8 ± 63,6пкг/мл, с остеоартрозом - 10,4 ± 6,5, в контрольной группе не обнаружен Повышенный уровень провоспалительных цитокинов у пациентов с ревматоидным артритом указывает на высокую степень активности воспалительного процесса до операции

Особенности предоперационной подготовки и после операционного ведения больных при РЗ

К особенностям предоперационной подготовки больных можно отнести следующие факторы, которые могут повлиять на исход оперативного вмешательства и которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения в целом

— стадия и активность воспалительного процесса,

— степень деформации сустава и состояние других суставов,

— степень остеопороза в области тазобедренного сустава,

— состояние мышечной системы области тазобедренного сустава,

— тяжесть предполагаемого оперативного вмешательства,

— величина кровопотери,

— состояние внутренних органов

Больные РЗ имеют определенные особенности подготовки к оперативному лечению, которые связаны с тяжестью основного заболевания В первую очередь необходимо учитывать степень активности воспалительного процесса Так по нашим данным из 231 пациента, с высокой и умеренной степенью активности воспаления было 146(63,2%) больных Поэтому важным мы считаем выбор адекватной дозы кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов до операции В тех случаях, когда больные принимали большие дозы кортикостероидов мы рекомендовали их снижение до минимальных поддерживающих доз в условиях терапевтического или ревматологического стационара

Во многих случаях (опер) для снижения активности воспалительного процесса и улучшения результатов оперативного лечения нами был предложен алгоритм пред- и послеоперационного ведения больных, который включает в себя применения агрессивной базисной терапии Метод учитывает степень активности заболевания и нозологическую форму При РА алгоритм подготовки больных включает две схемы лечения, отличающиеся между собой дозировкой препаратов в зависимости от степени активности воспалительного процесса

схема № 1 - для пациентов с высокой степенью активности (рис 2), схема № 2 - для больных со средней и низкой степенью активности (рис 3)

При СКВ предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных включает три схемы лечения, также зависящие от степени активности воспалительного процесса

схема № 1 - для больных с высокой степенью активности (рис 4), схема № 2 - для больных с умеренной степенью активности (рис 5), схема № 3 - для пациентов с минимальной степенью активности (рис 6)

Схема № 1

Рис 2 Алгоритм ведения больных при высокой активности РА

Схема № 2

Рис 3 Алгоритм ведения больных со средней и низкой степенью РА

Примечание П - преднизолон, НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

* Преднизолон принимается в поддерживающей дозе, получаемой больным в течении последних 3-х месяцев

Схема № 1

Рис 4 Алгоритм ведения больных при высокой активности СКВ

Схема № 2

Рис 5 Алгоритм ведения больных при умеренной активности СКВ

Остаточная степень активности

До операции

Операция.

1-2 дня после операции

В последующие дни

П 5-10 мг + НПВП 75мг

Пульс-терапия

НР ТГЦ^УРГРЧ ,

П до 20 мг рег оз-" * + НПВП 75мг

НПВП 75мг

Схема № 3

Рис 6 Алгоритм ведения больных при остаточной степени активности

СКВ

Примечание П - преднизолон, НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

* Преднизолон принимается в поддерживающей дозе, получаемой больным в течении поспедних 3-х месяцев

Данная методика нами была применена у 35 больных РА(31) и СКВ(4), которым была произведена операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у 23 из них была высокая степень активности воспалительного процесса и у 12 умеренная

Операции эндопротезирования тазобедренного сустава проводились в отдельной изолированной от других операционной с достаточным техническим оснащением и набором инструментов

Чаще всего нами использовался эндотрахеальный интубационный наркоз с внутривенным введением препаратов нейролептаналгезии Во время операции внутривенно больному вводились кровезаменители, солевые растворы Объем инфузии составлял 200 - 250% от величины кровопотери При потере объема циркулирующей крОви более 50 % предпринимались меры по восполнению массы крови и предупредупреждению токсического действия цитрата натрия и продуктов метаболизма донорской крови С этой целью мы вводили хлористый кальций и гидрокарбонат калия При выраженной кровопотере мы всегда определяли уровень гематокрита и гемоглобина, не снижая эти показатели ниже 30 % и 90 г/л соответственно

Мы в нашей практике наиболее часто пользовались боковым доступом Хардинга с небольшой модификацией (179 операций), переднебоковым

доступом Мовшовича (35 операций) и задним доступом Мура-Джибсона-Каплана (17 операций)

Протрузия головки в полость малого таза встречалась у 105 (45,5%) пациентов (табл 4)

Таблица 4

Степень протрузии головки бедра

Степень протрузии I II III IV ВСЕГО

Количество наблюдений 24 44 28 9 105

% % 22,9 41,9 26,6 8,6 100

Это обстоятельство вынуждало нас прибегать к различного рода пластике дна впадины и укреплению ее металлическими кольцами

Тактические решения при протрузии зависят от ее величины При первой степени протрузии - зндопротезирование тазобедренного сустава проводилось полнопрофильным вертлужным компонентом цементной или бесцементной фиксации

При второй степени протрузии - наилучшие результаты достигались с выполнением пластики дна впадины аутокостной стружкой в сочетании с эндопротезированием тазобедренного сустава полнопрофильным вертлужным компонентом

При третьей степени протрузии производили реконструкцию дна вертлужной впадины с помощью костного аутотрансплантата, полученного из головки бедренной кости Для этого осцилляторной пилой резецировали часть головки бедренной кости, толщиною 4-10 мм и диаметром 25-30 мм Полученный фрагмент укладывали на дно вертлужной впадины и фиксировали костными шпильками по периметру Иногда мы использовали большие костные фрагменты 3x4 мм в виде чипсов, которые укладывались и уплотнялись на дне впадины Затем поверх костных аутотрансплантатов помещались металлические антипротрузионные укрепляющие кольца, фиксирующиеся с помощью спонгиозных винтов Далее в них устанавливали полиэтиленовые вертлужные компоненты эндопротеза с фиксацией их костным цементом

При четвертой степени протрузии приходилось выполнять более тяжелые и сложные для больного и хирурга операции Надо укрепить вначале дно вертлужной впадины металлическим антипротрузионным

кольцом, а далее на этой основе выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава Фиксация таких колец выполняется с помощью размещения отдельных компонентов кольца на крыле подвздошной кости, седалищной и лонной костей Эти оперативные вмешательства технически сложные, длительные по времени, протекают с большой кровопотерей и должны выполняться только в специализированных учреждениях и опытными специалистами

Пластика дна вертлужной впадины нами выполнена при 46 операциях, крыши вертлужной впадины - у 7 больных При этом укрепляющее металлическое кольцо Мюллера использовалось в 8 операциях, Безноска -в 1 и Бурх-Шнайдера - в 3

Фиксация эндопротеза тазобедренного сустава в подавляющем количестве наблюдений выполнялась с помощью костного цемента (212 операций)

При РЗ нередко встречаются пациенты, имеющие патологические изменения в обоих тазобедренных суставах, что является характерным для системной патологии По клиническим и рентгенологическим признакам такие больные нуждаются в оперативном лечении обоих тазобедренных суставов Как правило, таким больным выполнялось эндопротезирование с обеих сторон, с перерывом после операции 6-12 месяцев Трем больным Болезнью Бехтерева эндопротезирование обоих тазобедренных суставов было выполнено одномоментно с хорошим послеоперационным результатом Это было связано с тем, что в обоих тазобедренных суставах были тяжелые сгибательно-приводящие контрактуры и ходить самостоятельно больной мог только после их устранения Для выполнения таких операций необходимо тщательное планирование, хорошие показатели крови (уровень гемоглобина, нормальные данные коагулограммы), молодой возраст пациента, наличие донорской крови, достаточный опыт оперирующего хирурга, хорошие реанимационные условия По нашему мнению при двусторонних поражениях тазобедренного сустава необходимо расширять показания для одномоментного их выполнения или проводить эндопротезирование на противоположном суставе в минимальные сроки, с временным интервалом 1 -2 месяца

Послеоперационная реабилитация больных РЗ является составной и неотъемлемой частью лечебного процесса Весь реабилитационный процесс мы условно разделяли на три периода Первый период (ранний) длится с момента операции до выписки из стационара (до 14-20 дней), второй период - длится до 2 - 3 месяцев после операции и третий - от 3 до 6 месяцев

После перевода больного из реанимации в отделение выполнялись восстановление основных показателей гомеостаза, профилактика инфекционных осложнений и тромбофлебита Лечебную физкультуру

начинали с помощью методиста по ЛФК с выполнения дыхательной гимнастики упражнения с грудным, брюшным и смешанным дыханием В 1-е сутки после операции больной выполнял активные движения в суставах не оперированной конечности, а в оперированной - выполнял изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра На 2-е сутки больной садился в кровати и спускал ноги с постели С помощью методиста выполнялись пассивные движения в оперированном суставе На третьи сутки больной вставал на костыли и начинал ходить в пределах палаты Затем для большей уверенности ему предлагали ходьбу с помощью манежа В первые дни ходьбы оперированную конечность не нагружали Начиная с 7-го дня больному разрешали частичную нагрузку на нее (до 15-25 % массы тела) Больного обучали сидению в кресле и постели Активные движения в оперированном суставе выполнялись с 3 -4-х суток в постели с помощью ватно-марлевой петли и балканской рамы На 10 - 12 сутки больного обучали спускаться и подниматься по лестнице поэтапно с двумя костылями, а затем с одним костылем и тростью

Важно отметить, что все больные на дооперационном этапе знакомились с программой реабилитации и обучались выполнению ее основных положений

После выписки из стационара больной продолжал реабилитационные мероприятия в домашних условиях или в реабилитационном центре Основные усилия в этом периоде были направлены на восстановление движений в оперированном суставе, нормализацию нервно-мышечного аппарата конечности, выработку и закрепление стереотипа движений в суставе и адаптации к повседневной жизни В комплекс реабилитации включали упражнения для увеличения силы мышц конечностей Спустя 1 месяц после операции больному рекомендовали плавание в бассейне с температурой воды 34 - 36° С Через 6 недель после операции больной переходил к использованию трости во время ходьбы По истечении 3 месяцев больному выполняли контрольное рентгенологическое исследование оперированного сустава с оценкой состояния эндопротеза Также отслежива 1ась динамика изменений активности ревматического процесса уровень гемоглобина крови, величина СОЭ, С-реактивного белка, иммуноглобулинов и др показателей Показатели гемоглобина и гематокрита длительное время оставались на нижних цифрах нормы или были ниже их, что требовало назначения дополнительной антианемической терапии При высокой степени активности воспаления или обострения в после операционном периоде применяли агрессивную стероидную терапию по принятой в клинике схеме (рис 2, 4) Данная методика применена у 35 больных Подобный способ лечения позволил уменьшить риск послеоперационных осложнений

Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава мы разделили на три группы в зависимости от времени их возникновения во время операции, в раннем и в позднем периодах после операции В нашей работе мы столкнулись со следующими осложнениями Первая группа осложнения, которые возникли во время операции Их было 6 (2,5%) перелом бедра - 2, перелом большого вертела - 2, раскол бедра - 1, интраоперационное кровотечение — 1

Вторая группа осложнений (34 наблюдений - 14,7 %)включала в себя все осложнения, которые возникали в сроки с момента окончания операции до момента выписки больного из стационара, Наиболее часто в этом периоде мы наблюдали послеоперационную анемию - 14 пациентов, обострение основного заболевания - И пациентов, поверхностное воспаление мягких тканей - 3 больных, вывих головки эндопротеза - 2 больных, тромбофлебит - 2 случая, неврит малоберцового нерва - 1 случай и острая надпочечниковая недостаточность - 1 случай

Третья группа включала в себя осложнения, которые развились у больных после их выписки из стационара (18 наблюдений - 7,8 %), В этой группе больных мы отметили развитие асептической нестабильности у 7 больных, вывих головки эндопротеза - у 4 больных, инфекция - 3 случая, протрузия вертлужной компонента эндопротеза - 3 больных, перелом ножки эндопротеза - у 1 пациента

Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава

Отдаленные функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава нами прослежены у 217 больных (262 операции) У 11 больных из данной группы результаты не были учтены в силу объективной невозможности проследить за результатами их лечения и еще 3 больных умерли в отдаленные сроки Отдаленные результаты эндопротезирования были прослежены в сроки от 6 месяцев до 12 лет

Послеоперационное обследование проводилось по системе, предложенной Harris W Н (1969), а также с использованием рентгенологического, денситометрического, биомеханического, лабораторного и гистологического методов

Основной показатель, который характеризует эффективность эндопротезирования тазобедренного сустава - это боль Боль в суставе отсутствовала у 117 больных (54%), слабой она была у 82 больных (37,8%), умеренная эпизодическая - у 10 больных (4,6 %) У остальных 8 (3,6%) больных боль была умеренной и сильной Таким образом, положительный эффект эндопротезирования по отсутствию болевого синдрома нами был достигнут у 96,4 % больных

Наличие хромоты в суставе после операции является еще одним показателем, который отражает эффективность оперативного вмешательства Однако этот симптом исчезает более медленно по

сравнению с болевым синдромом У более чем половины больных в отдаленные сроки после операции в суставе оставалась хромота слабой выраженности (115 наблюдения - 53%) Хромота отсутствовала у 87 больных (40,1 %), а у 15 пациентов (6,9 %) была выраженной

Использование дополнительной опоры во время ходьбы также является признаком эффективности оперативного вмешательства на тазобедренном суставе В наших наблюдениях в отдаленные сроки после операции 83 больных не использовали дополнительную опору (38,2%) Трость использовали во время ходьбы на длинные расстояния 76 больных (35%), постоянно ею пользовались 42 больных (19,4%) Это были преимущественно люди пожилого возраста и пользование тростью было связано не столько с оперированным суставом, сколько с поражением других суставов и боязнью падения 16 больных при ходьбе пользовались одним или двумя костылями (7,4%)

Важным показателем эффективности оперативного лечения является не только возможность больного самостоятельно передвигаться, но и возможность его ходить на определенное расстояние 47 больных могли передвигаться на любые расстояния без ограничения (21,7%), 119 пациентов передвигались на расстояние 600 - 700 метров без отдыха (54,8%), 42 больных могли пройти самостоятельно расстояние длиной 200 метров (19,4%) Оставшиеся 9 пациентов передвигались только в пределах квартиры (4,1%)

Положительный эффект операции прослежен на способности больных одевания носков и обуви (145 человека одевали легко, 67 - с трудом и точько 5 не могли обойтись без посторонней помощи), подъема по лестнице (184 больных были способны подняться по лестнице) 167 пациента пользовались общественным транспортом, 170 могли сидеть в любом кресле и только 37 - могли сидеть только в высоком кресле

Восстановлению функции сустава способствовало увеличение амплитуды движений в оперированном суставе у 187 больных сгибание в суставе достигало больше 90°, отведение более 15° наблюдалось у 190 больных, наружная ротация более 30° отмечена у 187 больных, а внутренняя ротация более 15° - у 185 больных Кроме того, у подавляющего большинства больных была восстановлена длина конечностей и только у 5 пациентов разница в длине конечностей составила более 3 см

Неудовлетворительный результат получен у 9 больных (4,1%)

Биомеханические исследования

В качестве информативных биомеханических параметров, применяющихся при исследованиях, позволяющих выявить динамику данных больных nocie эндопротезирования тазобедренного сустава и

последующей реабилитации, использовались следующие динамические и временные показатели распределение нагрузки на нижние конечности при стоянии и ходьбе, экстремальные значения и форма графиков вертикальной и продольной составляющей опорной реакции, коэффициент ритмичности и темп ходьбы

Наиболее общим показателем временной асимметрии ходьбы, характеризующим степень хромоты пациента, является коэффициент ритмичности ходьбы Он определяется как отношение более короткого переносного периода одной конечности к более продолжительному периоду переноса другой конечности Для нормальной ходьбы он имеет значение 0,94 ± 1,0

Таблица 5

Основные биомеханические показатели тазобедренного сустава

Показатели Контрольная (п —16) После операции (п = 16)

Средний возраст 51,1 ± 12,3 49,1 ± 11,9

Коэффициент ритмичности 0,90 ± 0,06 0,95 ± 0,04

Нагрузка при пораженная 45,3 ± 2,1 48,1 ±3,01

ходьбе здоровая 54,7 ±2,1 51,9 ±3,02

Темп ходьбы 95,0 ±8,1 98,8 ± 11,5

В таблице 5 приведены данные, характеризующие распределение нагрузки на пораженную и здоровую конечности при ходьбе, коэффициент ритмичности, а также амплитудные значения опорных реакций пораженной конечности и темп ходьбы у 16 больных контрольной группы, обследованных накануне операции эндопротезирования и у 16 прооперированных больных основной группы Величины всех биомеханических параметров являются средними результатами из 7 - 9 однотипных обследований каждого больного Нагрузка на конечности и амплитуда составляющих опорной реакции указаны в процентах относительно веса больного

В таблице 5 приведены данные о распределении нагрузки на оперированную и неоперированную конечности (в процентах к весу пациента) при ходьбе и коэффициенте ритмичности всех 16 исследованных пациентов после операции эндопротезирования тазобедренных суставов

У трех пациентов отмечалось значительное отклонение от нормы и перегрузка одной конечности Перегрузка неоперированной конечности объяснялась тем, что давность операции на момент исследования составляла всего 6-7 месяцев Средние значения нагружения

оперированной и неоперированной конечностей составили соответственно 48,1 + 3,0 % и 51,9 + 3,0 %, что близко к норме

Что же касается коэффициента ритмичности ходьбы, то он у четырех пациентов оказался несколько ниже нормы Среднее значение коэффициента ритмичности составило 0,95 ± 0,04, что незначительно отличается от среднего значения для нормы (0,97) Наименьшее значение коэффициента ритмичности в группе прооперированных больных составило 0,86, в то время как в контрольной группе у 7 больных его величина была меньше этого значения

В таблице 6 приведены амплитудные (в процентах к весу обследуемого) значения вертикальной и продольной составляющих опорной реакции оперированной конечности, т е динамические параметры ходьбы Средние значения данных параметров переднего и заднего толчков во всей обследованной группе больных достигают по вертикальной составляющей 104 ± 4,8 % и 104,4 ± 5,2 % и по продольной составляющей 6,5 ± 2,6 % и 8,2 + 3,2 % соответственно Эти величины несколько ниже нормы, что объясняется, в первую очередь, снижением скорости ходьбы больных с эндопротезами тазобедренных суставов В свою очередь, снижение скорости передвижения связано с тем, что двигательная функция оперированной конечности остается ослабленной, активность мышц, окружающих искусственный тазобедренный сустав и направленных на его стабилизацию в опорный период шага, остается также сниженной Как видно из данных, приведенных в таблице темп и амплитуды составляющих опорной реакции после операции эндопротезирования возрастают, что свидетельствует об улучшении динамики походки, более рациональном использовании сочетания как внешних (гравитационных, инерционных) сил, так и внутренних (мышечных) сил при ходьбе и косвенно указывает на уменьшение энергозатрат при ходьбе Наибольший рост значения наблюдается у амплитуды продольной составляющей при переднем толчке (10 %), что можно объяснить следующим образом До операции при наличии болей в пораженном суставе у больного вырабатывался своеобразный приспособительный механизм, направленный на уменьшение болей при наступании на больную конечность и заключающийся в том, что наступание на пораженную конечность происходило не на пятку как при нормальной ходьбе, а сразу на всю стопу

Таблица 6

Амплитуда опорных реакций нижней конечности

Показатели Контрольная (п=16) После операции (п= 16)

Вертикальная Передний толчок 102,5 ±5,1 104,0 ±4,8

составляющая Задний 102,3 ±3,8 104,4 ±5,2

точка толчок

Горизонт-я Передний толчок 5,3 ±2,1 6,5 ± 2,6

составляющая Задний 8,4 ± 2,9 8,2 ± 3,2

точка толчок

Сравнение биомеханических характеристик пораженной и оперированной конечностей у больных РЗ позволяет однозначно высказаться в пользу проведения эндопротезирования тазобедренного сустава, поскольку эта операция существенно улучшает биомеханическую структуру ходьбы больного и устраняет предпосылки для развития дистрофических изменений в тазобедренном суставе здоровой конечности вследствие ее разгрузки

Денситометрическое исследование

Денситометрическое исследование было выполнено у 13 больных через 29,5 месяцев после операции Средний возраст пациентов составил 49,2 лет Отдаленные результаты прослежены у 7 больных в сроки через 6,7 месяцев после первого исследования Денситометрия выполнялась по единой методике и одним аппаратом «ЗОЛ 1000 + фирмы НОЬСЮГС

Полученные данные первого исследования сравнивали с данными повторного исследования и определяли их разницу в процентном выражении Бедренная кость вместе с эндопротезом была разбита на 7 зон интереса (140 измерений), а вертлужная область - на 3 зоны (60 измерений) Различия в полученных данных трактовались нами как увеличение (+) или уменьшение (-) плотности костной массы

Чаще всего изменения плотности костной массы наблюдались в бедренной кости в пределах от 0 до 10 % Такие изменения наблюдались в 45 (91,8 %) исследованиях Более значительные изменения плотности костной ткани от 11 до 20 % наблюдались в 3 измерениях и изменения более 20 % - только в 1 измерении Важно также заметить, что чаще всего изменения в сторону увеличения или уменьшения плотности костной ткани бедра имели величину, не превышающую 10 % при сравнении с первым исследованием, что также подтверждается средними данными этих величин

Наибольшее снижение и увеличение плотности костной ткани происходит в самой нагружаемой 7 зоне бедренной кости

Более существенные изменения плотности костной ткани в процессе наблюдения в указанные сроки происходят в тазовой кости В 12 исследованиях (57 %) изменения плотности костной ткани составили более 11 % от исходного состояния При этом в 2 исследованиях эти изменения превышали 31 % по сравнению с первым исследованием Значительное

увеличение плотности костной ткани мы наблюдали в зоне I, где эта величина в среднем составила + 28,0 % Меньшей величина отмечена в зоне II (+ 20,0 %), а в зоне III - она изменялась незначительно

Таким образом, изменения плотности костной ткани в сроки до 20 месяцев после эндопротезирования показали, что наибольшие изменения происходят в области тазовой кости, что свидетельствует о продолжающейся адаптации костной ткани в условиях нового функционирования При денситометрических исследованиях бедренной кости прослеживается закономерность, которая выражается в том, что уменьшение плотности костной ткани в одном месте ведет к ее увеличению в другом месте Такая же закономерность наблюдалась в тазовой кости, только в больших значениях

Морфологическое исследование

Морфологическое исследование операционного материала, взятого для исследования у больных во время эндопротезирования, проведено в лаборатории клинической морфологии Института ревматологии РАМН РФ

Изучение морфологических особенностей синовиальной оболочки крупных суставов больных ревматоидным артритом до проведения эндопротезирования выявило все признаки ревматоидного процесса, а именно - активного и хронического синовита, клеточный и фиброзный паннус с деструкцией хрящевой и костной ткани Следствием этих изменений является развитие склероза и гиалиноза, приводящие к анкилозу суставов

Рентгенологическое исследование

Рентгенологические исследования больных, произведенные перед операцией, после операции и в отдаленные сроки, способствовали уточнению диагноза, правильному выбору эндопротезов, их фиксации, оценке степени восстановления биомеханических параметров тазобедренного сустава, а также динамическому наблюдению за состоянием эндопротеза

У 42(18,1 %) пациентов отмечалась демаркации костного цемента вокруг вертлужного компонента эндопротеза, причем только у 2(0,9%) больных была IV степень демаркации Полное покрытие чашки костной тканью отмечено у 165 больных, а неполное - у 66 Угол Шарпа в норме был у 177 оперированных больных, у 25 пациентов отмечалось варусное положение чашки, у 29 - вальгусное Плечо бедра (offset) после операции составило, в среднем, 37,0 мм, а высота головки - 53,2 мм, что соответствует дооперационным данным В подавляющем большинстве наблюдений ножка в канале имела центральное положение (207 больных),

вальгусное положение наблюдалось у 17 больных, варусное - у 7 На 93 рентгенограммах у 89 больных чашка находилась в положении антеверсии, а у 4 человек - в нейтральной позиции Полное заполнение бедренного канала костным цементом отмечалось у 179 (86,4 %) больных, удовлетворительное - у 27 (13 %) больных и рискованное - у 1 (0,6 %) больного При измерении оседания ножки в бедренном канале было установлено, что дистальная миграция наблюдалась у 3 пациентов (на 1,4 мм и 5 мм) Это были больные, имевший эндопротез Мовшовича -Гаврюшенко

Наши данные совпадают с данными многих авторов, которые подчеркивают, что разрежение костной ткани вокруг вертлужного компонента происходит чаще, чем вокруг бедренного (КоЬауаБЬ в й а1, 1994)

Результаты исследования провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-4

Больные были разделены на три группы первая - с достоверным ревматоидным артритом (по критериям АРА, 1997), вторая -остеоартрозом тазобедренных и коленных суставов (Ае&тап Я 0, 1995), третья контрольная - здоровые люди являющиеся донорами (К) (табл 7,8)

Таблица 7

ФНО-а в сыворотке крови до и после операции эндопротезирования __тазобедренного сустава __

Группы б-ных РА ОА Контроль

Показатель ФНО до операции 126,2 ±92,7 13,9 ±13,3 3,8 ±2,6

Показатель ФНО после операции 79,0 ± 65,9 2,5 ± 5,6 -

Р < 0,025 <0,01 <0,001

Таблица 8 ИЛ-4 в сыворотке крови до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава

Группы б-ных РА ОА Контроль

Показатель ИЛ-4 до операции 174,8 ±63,6 10,4 ±6,5 0

Показатель ИЛ-4 после операции 126 ±53,7 2,4 ± 1,4 -

Р <0,01 < 0,001 -

Как видно из таблиц 7 и 8, показатели ФНО-а и ИЛ-4 в сыворотке крови больных РА и ОА после оперативного лечения достоверно снижается Проведенные исследования позволили нам сделать следующие выводы

1 ФНО-а и ИЛ-4 в сыворотке крови больных РА и ОА уменьшаются после операции эндопротезирования тазобедренного сустава,

2 Эндопротезирование тазобедренного сустава при РА улучшает не только функциональное состояние больных, но и уменьшает воспалительную реакцию организма в целом за счет снижения провоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а

Таким образом, результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями с применением имплантатов отечественного и зарубежного производства позволяют прийти к выводу, что данный метод является эффективным и обеспечивающим в 95,9 % наблюдений положительный результат в сроки наблюдений до 12 лет

Выводы

1 Тотальное эндопротезирование является методом выбора хирургического лечения тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями с выраженными нарушениями его анатомических структур, обеспечивающим медицинскую и социальную реабилитацию выражающуюся в улучшении самообслуживания и приобретении легких профессиональных навыков и обеспечивающим в 95 9% случаев положительные результаты

2 Более чем у половины больных ревматическими заболеваниями поражения тазобедренного сустава протекает по типу протрузионного коксита, что вызывает необходимость применения укрепляющих вертлужную впадину металлических антипротрузионных колец и костную пластику дна впадины Разработанная нами клинико-рентгенологическая классификация степени протрузии вертлужной впадины позволяет дифференцированно применять различные методы ее протезирования

при первой степени протрузии - эндопротезирование тазобедренного сустава проводится полнопрофильным вертлужным компонентом,

при второй степени протрузии - наилучшие результаты достигаются при пластике дна впадины аутокостной стружкой в сочетании с эндопротезированием тазобедренного сустава полнопрофильным вертлужным компонентом,

при третьей степени протрузии - производим реконструкцию дна вертлужной впадины с помощью костного аутотрансплантата, полученного из головки бедренной кости Так же возможно применение металлических антипротрузионных укрепляющих колец,

при четвертой степени протрузии - укрепляется вначале дно

вертлужной впадины металлическим антипротрузионным кольцом, а далее

на этой основе выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава

3 Поражения тазобедренного сустава у пациентов системной красной волчанкой чаще всего протекает по типу асептического некроза головки бедра и литических изменений в области дна вертлужной впадины, что требует быстрого выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава, нередко с укреплением дна вертлужной впадины и костной пластикой

4 У больных болезнью Бехтерева поражение тазобедренных суставов протекает по типу двустороннего анкилозирующего коксита с формированием сгибательно-приводящих контрактур, что требует эндопротезирования обоих суставов одномоментно или с небольшим временным (1-2 месяца) интервалом

5 Разработанная нами предоперационная подготовка пациентов и послеоперационное ведение их позволила избежать обострения воспалительного ревматического процесса, как в ранние, так и в отдаленные после операции сроки наблюдения Данная подготовка заключается в рациональном сочетании коротких курсов глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых в количествах, зависящих от степени воспалительного процесса

6 Реабилитационные мероприятия, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями, начинаются на дооперационном этапе и продолжаются с первых суток после операции до восстановления функции оперированной конечности

7 Денситометрическое и биомеханическое исследования тазобедренного сустава после его эндопротезирования являются методами объективизации результатов эндопротезирования у больных ревматическими заболеваниями При денситометрии отмечается уменьшение плотности в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости в местах, где нагрузки на кость меньше чем в норме и, наоборот, увеличение костной плотности происходит в зонах большей нагрузки

При биомеханическом исследовании установлено, что распределение нагрузки на пораженную и здоровую конечности при ходьбе, коэффициент ритмичности, а также амплитудные значения опорных реакций и темп ходьбы оперированной конечности нормализуется

8 Положительная динамика в показателях ИЛ-4 и ФНО-а в сыворотке прооперированных больных ревматическими заболеваниями дает основание считать эндопротезирование тазобедренного сустава одним из базисных методов лечения

Практические рекомендации

1 Для профилактики образования послеоперационных контрактур тазобедренного сустава и уменьшения аутоиммунной реакции организма больных ревматическими заболеваниями, капсулу сустава во время эндопротезирования полностью иссекают

2 Во всех случаях затруднения вывихивания головки бедренной кости необходимо производить резекцию краевых остеофитов вертлужной впадины или производить двойную остеотомию шейки бедренной кости с извлечением костного клина и последующим извлечением самой головки бедренной кости без физических усилий

3 При протрузии вертлужной впадины у больных РЗ и наличии костных дефектов предпочительнее воспользоваться костной пластикой с укреплением металлическими кольцами

4 Для профилактики надпочечниковой недостаточности и обострения воспалительного процесса у больных РЗ, необходимо проводить базисную медикаментозную подготовку с использованием глюкокортикостероидов и НПВП

5 Для профилактики инфекционных осложнений у больных РЗ целесообразно применение антибиотиков - за 12 часов до операции и 3 -5 дней после операции, а также добавлять их к костному цементу

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях С соавт Н В Загородний, Б Бхаджан, А О Момбеков //Из-во Российского университета дружбы народов М-2003, С 7-8

2 Применение костного цемента при эндопротезировании тазобедренного сустава С соавт Н В Загородний, Б Бхаджан, К М Шерепо, Э М Султанов Клинико-экспериментальная работа //Из-во Российского университета дружбы народов М- 2003, С 7-8

3 Выбор оптимального доступа к тазобедренному суставу при его эндопротезировании С соавт Н В Загородний, А О Момбеков, Б Бхаджан //Из-во Российского университета дружбы народов М - 2003, С 120-121

4 Применение костного цемента при эндопротезировании тазобедренного сустава (Клинико-экспериментальная работа) С соавт Н В Загородний, Б Бхаджан, К М Шерепо, Э М Султанов Научно-практическая ревматология //Тезисы конгресса ревматологов России 20-23 мая, 2003г Саратов Приложение №2, С 63-64

5 Хирургическое лечение ревматических заболеваний С соавт Н В Загородний, С А Калашников Научно-практическая ревматология //Тезисы конгресса ревматологов России 20-23 мая, 2003г Саратов Приложение №2, С 144-145

6 Выбор оптимального доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава С соавт НВ Загородний, АО Момбеков, Б Бхаджан Научно-практическая ревматология //Тезисы конгресса ревматологов России 20-23 мая, 2003г Саратов Приложение №2, С 289290

7 Ревизтонное эндопротезирование тазобедренного сустава С соавт X М Магомедов, Н В Загородний, К А Омельченко. Научно-практическая ревматология //Тезисы конгресса ревматологов России 20-23 мая, 2003г Саратов Приложение №2, С 267-268

8 Низкофрикционная артропластика тазобедренного сустава С соавт Н В Загородний, С А Калашников Научно-практическая ревматология //Тезисы конгресса ревматологов России 20-23 мая, 2003 г Саратов Приложение №2, С 203-204

9 Результаты спектрального определения металлов в тканях человека после тотальной артропластики тазобедренного сустава эндопротезами комохромовой и керамико-керамической парами трения С соавт Н В Загородний, С А Калашников, Э М Султанов, Т Д Макаренко /Вестник Российского Государственного медицинского университета М-2003, №5(31), С 39-44

10 Особенности зндопротезирования тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях С соавт НВ Загородний, ЭМ Султанов, Б Бхаджан, А О Момбеков //Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция "Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей" М - 2003, С 6-7

11 Опыт применения отечественных эндопротезов у больных при ревматической патологии С соавт Н В Загородний "Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантами" // тезисы докладов научно-практической конференции Рязань 2004, С 5-6

12 Тотальное протезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях С соавт НВ Загородний /Лггопис травматологи та ортопедн Киев, 2004, №1-2, С 82-83

13 Керамико-керамическоя пара трения в эндопротезировании тезобедренного сустава С соавт Э М Султанов, Н В Загородний, А А Бегалиев, А О Момбеков /Центрально-Азиатский медицинский журнал 2004, том X, №1, С 64-70

14 Тотальное эндопротезирование тазрбедоенного сустава у больных ревматоидным артритом С соавт Н В Загородний, С Б Шевченко, С В Сергеев, Р М Балабанова /Учебно-методическое пособие Министерство образования РФ, РУДН М - 2004, 44с

15 Эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях С соавт Н В Загородний, В И Макунин, К А Омельченко; Сб «Современные медицинские технологии» /Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, хирургии, челестно-лицевой хирургии, онкологии Ставрополь, 2004, С 60-64

16 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях С соавт Н В Загородний, В И Макунин /Вестник травматологии и ортопедии 2005, №3 С 26-28

17 Тотальное эндопротезирование тазрбедоенного сустава при системной красной волчанки С соавт Н В Загородний, Р М Балабанова /Учебно-методическое пособие Министерство образования РФ, РУДН М -2005,35с

18 Иммунологические особенности пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава С соавт Н В Загородний, Р М Балабанова /Вестник Российского университета дружбы народов Серия медицина 2006, 1(35), С 71-76

19 Иммунологические показатели пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом, перенесших эндопротезирование тезобедренного сустава С соавт Р М Балабанова, Н В Загородний Ортопедия сегодня /Сборник научных трудов Нижний-Новгород 2006, С 3-7

20 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях Ортопедия сегодня /Сборник научных трудов Нижний-Новгород 2006, С 7-15

21 Иммунологические особенности пациентов перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава С соавт НВ Загородний, /Центрально-Азиатский медицинский журнал Иссык-Куль, Бостери 14-16 сентября 2006, С 135-136

22 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях С соавт Н В Загородний, С А Джумабеков /Центрально-Азиатский медицинский журнал Иссык-Куль, Бостери 14-16 сентября 2006, С 136-138

23 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при вторичных протрузиях ревматических заболеваниях С соавт Н В Загородний /Паллиативная медицина и реабилитация - № 1 - 2007 - С 31-34

24 Эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях С соавт Н В Загородний, Р М Балабанова 3-й Международный Конгресс //Современные технологии в травматологии и ортопедии 25-27 октября 2006, С 479

25 Иммунологические особенности пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава С соавт Р М Балабанова 3-й Международный Конгресс //Современные технологии в травматологии и ортопедии 25-27 октября 2006, С 480

26 Тотальная артропластика тазобедренного сустава при системной красной волчанки /Паллиативная медицина и реабилитация № 3 - 2007

-С

АГЗАМОВ ДЖАХАНГИР САЛИМОВИЧ (РОССИЯ) Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями.

Работа посвящена эндопротезированию тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями Проведен анализ лечения 231 больного с ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), болезнью Бехтерева (ББ) и псориатической артропатией (ПА), которым произведено 271 эндопротезирование тазобедренного сустава У 40 пациентов эндопротезирование произведено с обеих сторон При вторичных протрузиях у 105 больных, кроме эндопротезирования произведены различные виды пластики дна вертлужной впадины

По результатам исследования, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом оперативного лечения больных ревматическими заболеваниями При использовании этого метода было достигнуто 95,9% положительных исходов лечения от 6 месяцев до 12 лет

D S. Agzamov (Russia) Hip replacement at patient with rheumatic diseases.

This work is dedicated to hip replacement at patient with rheumatic diseases Results of treatment of 231 patients with rheumatoid arthritis (RA), lupus erythematosus (LE), Bechterew's disease (BD) and psoriatic arthropathy were analyzed At 40 patients were undergone bilateral arthroplasty In 105 patients with secondary protrusion of acetabulum along with hip replacement different types of acetabulum bottom were done

By the effort results total hip replacement is the most effective method of surgical treatment of patients with lheumatoid diseases By using the method 95,9% of satisfactory were achieved from 6 months to 12 years

Подписано в печать V/ 0$. 9% Формат 60x84/16. Тираж {ОО экз. Усл. печ. л. ^ Заказ £3.

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

Значительное распространение ревматических заболеваний (РЗ) среди населения в последние годы, а также связанная с этим высокая временная и стойкая нетрудоспособность, определяют социальную значимость данной патологии (Вялков А.И., 2001). В России по данным статистики одно из первых мест среди обратившихся пациентов за медицинской помощью занимают хронические неинфекционные заболевания, относимые в XIII класс МКБ, большинство из которых составляют ревматические болезни. По данным ВОЗ, 1/10 нетрудоспособности и 1/3 инвалидности приходится на ревматические заболевания (Насонова В.А., 1997; 2004; Ruchlin H.S., et al., 1997). Одним из клинических признаков ревматических заболеваний, является суставной синдром, который чаще всего приводит больных к стойкой потери трудоспособности и как следствие, к инвалидности (Коваленко В.Н.,2001; Mitchel D.M. et al., 1986; Del Puente A. et al., 1989). Поэтому в последние годы для реабилитации данной категории пациентов все чаще стали применяться хирургические методы лечения (Загородний Н.В, 2001; Scott D.F., 1996).

Больным с системной патологией лечебную помощь оказывают не только ревматологи, но и врачи других специальностей (терапевты, кардиологи, нефрологи, пульмоногологи, артрологи, ортопеды и др.), что, в первую очередь, связано с поражением многих внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, которое в некоторых случаях является первым признаком проявления болезни. Поэтому в настоящее время можно выделить ревмоортопедию, как отдельное направление в ортопедии, которое занимается консервативными и оперативными методами реабилитации данной категории больных.

В настоящее время к числу ревматических относят большое число заболеваний, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани, а одним из наиболее ярких клинических проявлений — поражение суставов. Таких патологических состояний насчитывается более 80 (Чазов Е.И., Насонова В.А., Бунчук Н.В. 1997).

Особо тяжелым проявлением суставного синдрома ревматических болезней (РБ) является поражение тазобедренных суставов, которое по данным некоторых авторов встречается у 30% больных, а в общем числе заболеваний и повреждений составляет 8,1% (Шапиро К. И., 1983; Шестерня Н.А., 1992; Ritter М.А. et al., 1990; Mont М.А., Jones L.C., 2000). Каждый одиннадцатый человек при заболевании тазобедренного сустава становится инвалидом, в то время как при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата инвалидом становится только каждый сотый (Шапиро К. И., 1983; Malizos K.N. et al, 1994).

Комплексное консервативное лечение поражения тазобедренного сустава на ранних стадиях РЗ является с одной стороны эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Шабунин А.В. с соавт., 1996; Вялько В.В.,1997). С другой стороны данное лечение является малоэффективным, в связи с особенностями развития основного заболевания с тяжелым разрушением суставов, которое приводит больных к инвалидности.

По данным отечественной и зарубежной литературы эффективным хирургическим методом лечения патологии тазобедренного сустава при РЗ является тотальное эндопротезирование (тотальная артропластика), позволяющее не только восстанавливать функцию пораженного сустава, но и улучшить качество жизни пациентов (Буачидзе О.Ш. с соавт., 2002; Надев А.А. с соавт., 2004; Цваймюллер К. с соавт. 2000). В последние годы эндопротезирование тазобедренного сустава все чаще выполняется пациентам среднего и молодого возраста, в связи с чем возникает правомочный вопрос, о возможности выполнения эндопротезирования у данной категории больных с последующей их интеграцией в трудовую деятельность.

В тоже время при анализе отечественной и зарубежной литературы можно сказать, что в большинстве работ по хирургическому методу лечения тазобедренного сустава при РЗ недостаточно полным образом затрагивается проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (Панова М.П., 1974; Загородний Н.В., 1998; Ватич В.Н., 2000; Thabe Н. 1988). Главным образом нет четких показаний и противопоказаний для его выполнения, отсутствуют руководство по видам эндопротезирования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а иммунологический статус больных перед операцией и после ее выполнения начал только изучаться.

Все выше изложенное говорит об актуальности эндопротезирования тазобедренного сустава при РЗ и послужило основанием для выбора темы нашего исследования.

Целью данной работы является, решение проблем связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава современными тотальными эндопротезами, улучшение результатов лечения а также влияние оперативного лечения на показатели качества жизни у больных, страдающих ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ) и болезнью Бехтерева (ББ). Задачи исследования.

1. Изучить особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.

2. Определить показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава у больных РЗ.

3. Выработать алгоритм медикаментозного лечения больных с РЗ в пред-и послеоперационном периоде.

4. Изучить иммунологический статус у больных РЗ до — и после операции.

5. Выявить эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ с применением биомеханических и денситометрических исследований.

6. Разработать методику реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.

7. Изучить отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале выработана тактика эндопротезирования тазобедренного сустава, разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с РЗ.

Определены показания и противопоказания для эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.

Разработаны показания и методики костной аутопластики при протрузии вертлужной впадины у больных ревматоидным артритом.

Впервые изучен иммунологический статус больных при РЗ до - и после операции.

Показано, что биомеханическое и денситометрическое исследования больных РЗ после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются эффективным методом оценки результатов оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тотальное эндопротезирование (артропластика) тазобедренного сустава является базисным хирургическим методом лечения больных РЗ.

2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава улучшает не только функцию самого сустава, но и уменьшает степень воспалительного процесса в целом.

3. Разработанный автором алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения позволяет производить эндопротезирование тазобедренного сустава у больных практически с любой степенью активности воспалительного процесса.

4. Выбор фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных РЗ является строго индивидуальным и зависит от возраста больного, состояния костной ткани (системного остеопороза) проксимального отдела бедра и вертлужной впадины.

5. При протрузии вертлужной впадины у больных РЗ необходимым условием является пластика дна аутокостью и укрепление различными видами металлических колец, что исключает возможность протрузии эндопротеза в полость малого таза.

Практическое значение работы

Настоящая работа является комплексным исследованием и посвящена анализу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматологической патологии. В работе отражены положительные и отрицательные стороны эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ.

Проведенные исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают правильную теоретическую обоснованность, практическую значимость и высокую эффективность оперативного лечения РЗ.

Разработанный нами алгоритм подготовки больных к операции и послеоперационного ведения внедрен в практику ортопедических отделений клинических больниц г. Москва № 13 и 31, что позволило увеличить положительные результаты эндопротезирования.

Разработанные нами показания к костной пластике с применением укрепляющих колец при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава повысили количество положительных исходов лечения больных при протрузиях вертлужной впадины у больных РЗ.

Впервые получены иммунологические тесты, подтверждающие уменьшение степени воспалительной активности основного заболевания после произведенного эндопротезирования.

Показано улучшение качества жизни пациентов после восстановления функции тазобедренного сустава, заключающееся в увеличении двигательной активности, возможности самообслуживания и ощущения семейного счастья.

Полученные положительные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РЗ являются основанием для более широкого применения их в специализированных клиниках.

Материалы диссертации широко используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, а также на циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Университета.

Результаты исследования опубликованы в центральной печати. Методика операций внедрена в практику ортопедических отделений клинических больниц № 13, 31 г. Москвы и Центра травматологии и ортопедии г. Бишкек, Республика Кыргызстан.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

• Международном Конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», 7-9 апреля 2003г., Москва;

• I Конгрессе ревматологов России, 20-23 мая, 2003г., Саратов;

• Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», 30 сентября-1 октября 2003 г., Москва;

• Научно-практической конференции «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантами», 15 января 2004г., Рязань;

• Международной научно-практической конференции «Реконструктивно-восстановительная хирургия в травматологии и ортопедии», 14-15 октября 2004г., Киев, Украина;

• I Съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана, Иссык-Куль, Бостери, Республика Кыргызстан, 14-16 сентября 2006;

• I Конференции ортопедов Приволжского федерального округа «Ортопедия сегодня», 5-6 октября 2006г., Нижний-Новгород;

• Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 25-27 октября 2006г., Москва.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из которых 5 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, 2 учебно-методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа "Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом" состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 233 страницах машинописи, иллюстрирован 48 таблицами и 61 рисунком. Список литературы включает 160 отечественных и 89 зарубежных источников. Статистическая обработка выполнена с использованием компьютерной программы «Biostat» (Glantz S.A., 1999).

Выводы

1. Тотальное эндопротезирование является методом выбора хирургического лечения тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями с выраженными нарушениями его анатомических структур, обеспечивающим медицинскую и социальную реабилитацию выражающуюся в улучшении самообслуживания и приобретении легких профессиональных навыков и обеспечивающим в 95.9% случаев положительные результаты.

2. Более чем у половины больных ревматическими заболеваниями поражения тазобедренного сустава протекает по типу протрузионного коксита, что вызывает необходимость применения укрепляющих вертлужную впадину металлических антипротрузионных колец и костную пластику дна впадины. Разработанная нами клинико-рентгенологическая классификация степени протрузии вертлужной впадины позволяет дифференцированно применять различные методы ее протезирования: при первой степени протрузии — эндопротезирование тазобедренного сустава проводится полнопрофильным вертлужным компонентом; при второй степени протрузии - наилучшие результаты достигаются при пластике дна впадины аутокостной стружкой в сочетании с эндопротезированием тазобедренного сустава полнопрофильным вертлужным компонентом; при третьей степени протрузии - производим реконструкцию дна вертлужной впадины с помощью костного аутотрансплантата, полученного из головки бедренной кости. Так же возможно применение металлических антипротрузионных укрепляющих колец; при четвертой степени протрузии - укрепляется вначале дно вертлужной впадины металлическим антипротрузионным кольцом, а далее на этой основе выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава.

3. Поражения тазобедренного сустава у пациентов системной красной волчанкой чаще всего протекает по типу асептического некроза головки бедра и литических изменений в области дна вертлужной впадины, что требует быстрого выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава, нередко с укреплением дна вертлужной впадины и костной пластикой.

4. У больных болезнью Бехтерева поражение тазобедренных суставов протекает по типу двустороннего анкилозирующего коксита с формированием сгибательно-приводягцих контрактур, что требует эндопротезирования обоих суставов одномоментно или с небольшим временным (1-2 месяца) интервалом.

5. Разработанная нами предоперационная подготовка пациентов и послеоперационное ведение их позволила избежать обострения воспалительного ревматического процесса, как в ранние, так и в отдаленные после операции сроки наблюдения. Данная подготовка заключается в рациональном сочетании коротких курсов глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, ' применяемых в количествах, зависящих от степени воспалительного процесса.

6. Реабилитационные мероприятия, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями, начинаются на дооперационном этапе и продолжаются с первых суток после операции до восстановления функции оперированной конечности.

7. Денситометрическое и биомеханическое исследования тазобедренного сустава после его эндопротезирования являются методами объективизации результатов эндопротезирования у больных ревматическими заболеваниями. При денситометрии отмечается уменьшение плотности в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости в местах, где нагрузки на кость меньше чем в норме и, наоборот, увеличение костной плотности происходит в зонах большей нагрузки.

При биомеханическом исследовании установлено, что распределение нагрузки на пораженную и здоровую конечности при ходьбе, коэффициент ритмичности, а также амплитудные значения опорных реакций и темп ходьбы оперированной конечности нормализуется.

8. Положительная динамика в показателях ИЛ-4 и ФНО-а в сыворотке прооперированных больных ревматическими заболеваниями дает основание считать эндопротезирование тазобедренного сустава одним из базисных методов лечения.

Практические рекомендации

1. Для профилактики образования послеоперационных контрактур тазобедренного сустава и уменьшения аутоиммунной реакции организма больных ревматическими заболеваниями, капсулу сустава во время эндопротезирования полностью иссекают.

2. Во всех случаях затруднения вывихивания головки бедренной кости необходимо производить резекцию краевых остеофитов вертлужной впадины или производить двойную остеотомию шейки бедренной кости с извлечением костного клина и последующим извлечением самой головки бедренной кости без физических усилий.

3. При протрузии вертлужной впадины у больных РЗ и наличии костных дефектов предпочительнее воспользоваться костной пластикой с укреплением металлическими кольцами.

4. Для профилактики надпочечниковой недостаточности и обострения воспалительного процесса у больных РЗ, необходимо проводить базисную медикаментозную подготовку с использованием глюкокортикостероидов и НПВП.

5. Для профилактики инфекционных осложнений у больных РЗ целесообразно применение антибиотиков — за 12 часов до операции и 3 — 5 дней после операции, а также добавлять их к костному цементу.