Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Тотальная внутривенная анестезия с ганглионарной блокадой при ЛОР-хирургических операциях у детей

РГБ ОД

21 ЯНВ 2002

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Светлицкий Сергей Ефимович

ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ГАНГЛИОНАРНОЙ БЛОКАДОЙ ПРИ ЛОР-ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.37- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2001

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ф; культета усовершенствования врачей Красноярской государственно медицинской академии Министерства здравоохранения Российско Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.П. Назаров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.К.Ровина

доктор медицинских наук В.П. Шевченко

Ведущее учреждение:

Новосибирский НИИ патологии кровообращения МЗ РФ им. Е.Н.М( шалкина

Защита диссертации состоится «_»_2002 г. в час, на зас<

дании диссертационного совета Д 208.062.03 в Новосибирской госуда] ственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г.Новос! бирск, Красный проспект, 52; телефон (3832) 29-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новое! бирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан ^Ьч^ 2001 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.03

доктор медицинских наук Е.О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

При JIOP — хирургических операциях у детей в настоящее время достаточно широко используются современные варианты общей внутривенной анестезии. Работа анестезиолога в JIOP-стационаре имеет целый ряд особенностей, которые должны учитываться при оказании анестезиологического пособия. Операции в основном непродолжительны по времени, но травматичны, сопряжены с рядом осложнений. По данным Руденко В.П., Быкова В.И., 1973; Сергиенко В.П., Ермакова E.H., 1975; Hahnenkamp К., Goldmann К., Thomas О., Braun U., 1998; Roewer N., 1999, основным методом общей анестезии при JIOP-хирургических операциях является эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционного анестетика фторотана. Однако, в последние годы все большее внимание анестезиологов привлекают неингаляционные методы анестезии, так как подавляющее большинство ингаляционных средств оказывают на больного в различной степени токсическое влияние, загрязняют атмосферу операционных, неблагоприятно воздействуя на организм персонала (Sury M.R., Hatch D.J., 1994; James M.F.M., 1999).

Среди внутривенных анестетиков особый интерес представляет ке-тамин (Bastigkeit M., 1997; Calvey T.N. 1992; Adams H. A., 1997; G Petroianu P.M., Osswald., 2000). Препарат продолжают изучать как в клинических, так и в экспериментальных условиях. Вопрос о применении кетамина при ЛОР-хирургических операциях у детей освещен в литературе недостаточно. В тоже время можно предположить, что использование препарата в качестве базового анестетика при оториноларинго-логических операциях целесообразно (Bornscheuer A., Lübbe N., Mahr К. H., Adams H. A., Piepenbrock S., Kirchner E., 1999). Он обладает хорошими наркотическими и аналгетическими свойствами, не вызывает депрессии жизненноважных систем организма, даже в больших дозах обладает значительной терапевтической широтой и малой токсичностью, минимально время индукции.

С целью достижения минимального отрицательного воздействия на организм больных во время хирургического вмешательства даже классический вариант НЛА уступает ряду комбинаций внутривенных анестетиков, способных обеспечить адекватную защиту организма от операционного стресса. Наиболее целесообразно в этом плане использовать комбинированную внутривенную анестезии с применением оксибути-

рата натрия, седуксена (PleuvryB.J., 1991; Möhler Н., 1992)ифентани ла. В литературе имеется мало сведений о применении данной комбина ции препаратов при JIOP-хирургических операциях у детей, что яви лось поводом для настоящего исследования.

В настоящее время в анестезиологии для уменьшения влияние стрессорных факторов (эмоционального, операционной травмы, крово потери, гипоксии) используется нейровегетативная блокада, способна: предупредить избыточные чрезмерные реакции организма. У взрослы; с этой целью с успехом используют ганглиоблокирующие средства (На заров И.П., 1993-2000). Однако их применение при JIOP-хирургиче ских операциях у детей не изучалось.

Цель исследования: разработать методы анестезиологического обес печения ЛОР-хирургических операций у детей на основе тотально! внутривенной анестезии и нейро-вегетативного торможения.

Задачи исследования:

1. Разработать методики тотальной внутривенной анестезии, спо собные обеспечить адекватность анестезии на всех этапах ЛОР-хирур гических операций у детей.

2. Обосновать и разработать методику использования нейровегета тивного торможения пентамином при тотальной внутривенной анесте зии у детей.

3. Провести сравнительный клинический анализ тотальной внутри венной анестезии с нейролептанестезией у детей.

4. Определить показания и противопоказания к применению у детез ганглиоблокирующих средств, возможные осложнения тотально] внутривенной анестезии.

Научная новизна

Обоснованы научные положения, базирующиеся на использованш нейровегетативного торможения пентамином, с целью достижения аде кватности общей анестезии при ЛОР-операциях у детей.

Предложена методика общей анестезии, которая по сравнению возможностями НЛА позволяет обеспечить стабильность течения ане стезии, ее безопасность и эффективность у детей различных возрастны: групп.

Доказано, что применение редуцированных доз ганглиоблокирую щих средств на этапах хирургического вмешательства позволяет преду преждать или клинически значимо уменьшить патофизиологически сдвиги, возникающие в организме оперированных детей при использо вании традиционных .методик анестезии в ЛОР практике.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в ЛОР-хирургию способ сочетанного применения тотальной внутривенной анестезии и редуцированных доз гангли-облокаторов.

Предложенный способ общей анестезии соответствует характеру и травматичности хирургических вмешательств, обеспечивает адекватность и безопасность общей анестезии, позволяет добиться сокращения частоты осложнений в операционном периоде, обеспечить более высокую степень качества анестезии: использование тотальной внутривенной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой пентамином способствует снижению частоты осложнений при ЛОР-хирургических операциях у детей на 10,9 %.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внутривенная комбинированная анестезия с нейровегетативным торможением пентамином при ЛОР-операциях у детей обеспечивает необходимые компоненты анестезиологического пособия, свидетельствующие об ее адекватности.

2. Внутренняя среда организма детей при выполнении ЛОР-хирургически х операций в условиях тотальной внутривенной анестезии с ганглинарной блокадой пентамином характеризуется достаточной стабильностью и адаптогенностью по сравнению с возможностями НЛА и общей внутривенной анестезии без ганглионарного блока.

3. Использование схемы тотальной внутривенной анестезии с блокадой пентамином уменьшает эффект гиперкоагуляции крови в операционном периоде.

Внедрение результатов исследования

Методика тотальной внутривенной анестезии с блокадой пентамином при ЛОР-хирургических операциях у детей различных возрастных групп применяются в детской клинической больнице N 4 г. Красноярска.

Теоретические положения диссертационной работы включены в лекционный курс кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Красноярской медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

заседании Красноярского краевого научно-практического общества ЛОР-врачей (1999 г.); заседании Красноярского краевого научного практического общества анестезиологов-реаниматологов (2000 г.); заседании проблемной комиссии при Красноярской государственной ме-

дицинской академии «Абдоминальная и торакальная хирургия» (2000 г.); 6-ой краевой научно-практической конференции кардиологов (2001); Всероссийской конференции «Респираторная поддержка на рубеже веков (Красноярск, 2001 г.); расширенном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМАМЗ РФ; курса анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета НГМА МЗ РФ с участием сотрудников Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ (2001 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них одна монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 286 наименований, в том числе 191 работу отечественных авторов и 107 иностранных. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 54 рисунками.

Личный вклад автора

При выполнении работы диссертант лично проводил анестезиологическое обеспечение у всех представленных в работе больных, провел набор научного материала и заполнения базы данных из историй болезни, провел статистическую обработку полученных результатов и дал им научную интерпретацию. При написании монографии 60% выполнено диссертантом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были проведены клинические наблюдения и исследования у 150 больных в возрасте от 10 месяцев до 14 лет при JIOP-хирургических операциях, выполненных под внутривенной анестезией кетамином с диазепамом и комбинацией оксибути-рата натрия, диазепама и фентанила с дополнительной защитой пента-мином и без нее. Контрольной группой явились больные, оперированные в условиях НЛА, как наиболее распространенного метода внутривенной анестезии. В концепции используемых методик тотальной внутривенной анестезии адекватного обеспечения ЛОР-хирургических операций на всех этапах, принципиальным положением являлось требование полного отсутствия ингаляционных анестетиков. Дозировки лекарственных препаратов для премедикации в зависимости от возраста детей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Лекарственные препараты, использованные для премедикации

Возраст (лет) Доза препаратов для внутримышечного введения

Атропин 0,1%, мг Проедол 1%,мг Димедрол 1%, мг Диазепам 0,5%, мг/кг Пентамин 5%, мг/кг Дропери-дол 0,25%, мг/кг

До 1 года 0,1 - 1-2 0,2 0,2 од

1-3 0,1-0,2 1-3 3 0,25 0,2 0,2

4-5 0,3 4-5 5 0,25 0,2 0,2

6-8 0,4 6-8 6-8 0,25 0,25 0,2

9-11 0,5 9-10 10 0,25 0,25 0,15

12-14 0,6-0,8 10 10 0,25 0,25 ОД

При выборе методики внутривенной анестезии (таблица 2) учитывали возраст детей, тяжесть состояния, сопутствующие заболевания. Возраст детей: до 1 года — 17человек, 1-3 лет — 44,4-7 лет — 38, 8-11 лет — 34, 12-14 лет — 17. Из них мальчиков — 87, девочек — 63. Средняя продолжительность операции — 38±3,47 минут, наркоза — 54+5,31 минуты. До 30% детей имели сопутствующие заболевания: ОРЗ, бронхит, пневмония, реже — сепсис, гипотрофию, анемию, рахит, особенно у детей раннего возраста, медикаментозную аллергию.

Таблица 2

Распределение методик анестезии в зависимости _от комбинации анестетиков_

Возраст (лет) Вид анестезирующего средства Всего

Кетамин, диазепам Кетамин, диазепам, пентамин Оксибутират, диазепам, фентанил Оксибутират, диазепам, фентанил, пентамин НЛА

1А 2А 1Б 2Б 1В 2В 1Г 2Г 1Д 2Д

До1 года - 15 - 2 - - - - - - 17

1-3 - 25 - 19 - - - - - - 44

4-7 9 - 6 - 3 5 2 5 4 4 38

8-11 3 - 3 - 6 3 6 4 4 5 34

12-14 1 - 3 - 4 3 2 1 2 1 17

Итого 13 40 12 21 13 11 10 10 10 10 150

В зависимости от характера хирургического вмешательства клини ческие наблюдения подразделены на 2 группы.

В первую группу вошло 58 детей с диагнозом хронический деком пенсированный тонзиллит, аденоиды 2 степени, в возрасте от 4 до лет. Произведена двухсторонняя тонзиллэктомия в 40 случаях и адено тонзиллэктомия — в 18.

В зависимости от способа анестезии первая группа больных подраз делена на следующие подгруппы:

1) 13 больных, оперированных в условиях внутривенной анестезиз кетамином и диазепамом;

2) 12 больных — в условиях внутривенной анестезии кетамином диазепамом и пентамином;

3) 13 больных — под внутривенной анестезией оксибутиратом на трия, диазепамом и фентанилом;

4) 10 больных — под внутривенной анестезией оксибутиратом на трия, диазепамом, фентанилом и пентамином;

5) 10 больных — в условиях НЛА.

Вторую группу больных составили 92 ребенка с острыми и хрониче скими воспалениями среднего уха и сосцевидного отростка. Антротс мия произведена в 74 случаях, мастоидэктомия — в 14, радикальна, операция на ухе — 4.

Вторая группа больных в зависимости от способа анестезии подраг делена на следующие подгруппы:

1) 40 больных, оперированных в условиях внутривенной анестези: кетамином и диазепамом;

2) 21 больной — кетамином, диазепамом и пентамином;

3)11 больных — оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом

4) 10 больных — оксибутиратом натрия, диазепамом, фентанилом: пентамином;

5) 10 больных — в условиях НЛА.

Показаниями к проведению при ЛОР-хирургических операциях детей в условиях внутривенной анестезии кетамином с диазепамом ят лись: достаточная аналгезия, большая терапевтическая широта, мала токсичность, вынужденное положение больных на операционном стс ле, «вторичный сон» в послеоперационном периоде с достаточны анальгетическим компонентом, использование у детей любого возрас та, отсутствие загрязнения атмосферы операционных.

Комбинированную внутривенную анестезию оксибутиратом н; трия, диазепамом и фентанилом при ЛОР-операциях у детей использс вали с учетом достаточной аналгезии, малой токсичности, минимальнс го воздействия на жизненноважные функции организма.

С целью дополнительной защиты от операционной травмы и других стрессогенных факторов комбинированную внутривенную анестезию сочетали с нейровегетативным торможением пентамином, методом та-хифилаксии к гипотензивному действию ганглиоблокаторов.

" Премедикацию у 97 детей осуществляли внутримышечно за 30 минут до операции атропином, наркотическим аналгетиком промедолом, антигистаминным препаратом димедролом, транквилизатором диазе-памом в возрастной дозировке. У детей до 2 лет не применяли для пре-медикации наркотический аналгетик промедол для исключения эффекта угнетения дыхания.

Премедикацию у 53 больных производили за 30 минут внутримышечно атропином, промедолом, димедролом, диазепамом с дополнительным введением ганглиоблокатора пентамина из расчета 0,2-0,25 мг/кг массы тела, с целью уменьшения чрезмерных рефлекторных реакций в организме, обусловленных эмоциональным напряжением, операционной травмой и анестезией. Расчет анестезирующих средств кета-мина, седуксена, оксибутирата натрия, фентанила, дроперидола проводился по общепринятым методикам. При выборе дозы пентамина стремились не допускать артериальной гипотонии, поэтому использовали небольшие дозы препарата, учитывая, что в дозе 0,05-0,1 мг/кг пента-мин обладает ганглиоблокирующей активностью.

По нашим наблюдениям при внутривенном введении доза кетамина у детей во время анестезии составила от 2,12±0,14 до 2,23±0,16 мг/кг, оксибутирата натрия — от 51,7±2,1 до 58,75±1,62 мг/кг, седуксена — от 0,17±0,003 до 0,22±0,01 мг/кг, фентанила — от 0,0017+0,00003 до 0,0019±0,00003 мг/кг. Расход пентамина за период операционного вмешательства составил от 0,49±0,04 до 0,52 ± 0,05 мг/кг.

Исследование показателей гемодинамики осуществляли на пяти этапах: до операции в палате, после премедикации, после интубации трахеи, на травматичном этапе хирургического вмешательства, после окончания операции и анестезии, сразу на столе. Артериальное давление (систолическое и диастолическое) регистрировали методом Короткова, частоту сердечных сокращений и пульса определяли на лучевой артерии и по ЭКГ. Регистрацию ЭКГ проводили в трех стандартных отведениях. УОС, МОС, РЛЖ, ОПС определяли методом интегральной реографии тела по Тищенко М.И. (1973) с использованием реографа РГ-02. ОЦК рассчитывали по формуле Шестакова Н.М. (1976).

Состояние периферического кровотока оценивалось косвенно по результатам электротермометрии. Температуру регистрировали на 8 этапах: в палате, на операционном столе после премедикации, после инту-

бации трахеи, в начале операции, на травматичном этапе, в конце or рации, после окончания анестезии и экстубации.

КОС и газовый состав крови контролировали на газоанализатор Для исследования забиралась венозная кровь, учитывали следующ показатели: р02, рС02, рН , ВЕ, НСОЗ (стандартный бикарбонат) и ТС (общее содержание углекислоты). Показатели определялись на тр этапах: до начала анестезии, на травматичном этапе операции и пос экстубации.

Водно-электролитный обмен. Исследовали содержание К и Na в с воротке крови, осмолярность. Забор крови производился на тех же эт пах, что и при исследовании КОС.

Углеводный обмен. Контролировали уровень сахара до начала ai стезии и после окончания операции.

Система гемостаза. Определяли время свертывания крови Ли-Уайту, фибриноген плазмы по Рутберг Р.А., протромбиновый и деке по методу Квика, тромбоциты — подсчетом в камере Горяева.

Определение кровопотери производили взвешиванием салфето* кровью и вычислением по формуле Виноградова В.М.

Инфузионную терапию при обычном неосложненном течении ог рации осуществляли внутривенным введением 5% глюкозы или рг твора Рингера из расчета 5 мл/кг массы тела у детей до 3-х лет, а у бох ных старшего возраста — 7 мл/кг массы тела.

У больных, имеющих тяжелые гнойно-воспалительные заболе! ния с признаками интоксикации вследствие сопутствующих заболе! ний верхних дыхательных путей, во время анестезии инфузис но-трансфузионная терапия проводилась плазмозамещающими растр рами: полиглюкином, реополиглюкином, гемодезом, нативной плг мой из расчета суммарного объема 5-10 мл/кг массы тела и учета возрг та больного.

Оценка результатов клинических и лабораторных исследован] производилась методом вариационной статистики с вычислением кр териев достоверности Стьюдента (t). Достоверными считались разл чия при Р < 0,05. Показатели на этапах исследования сравнивалис] исходными значениями, а также с контрольными группами. Обрабс ка полученных данных производили на IBM—совместимом перс нальном компьютере на базе процессора Intel Pentium-И-ЗОО с прим нением пакета стандартных приложений Microsoft Office 97- Micros ft Word и электронных таблиц Microsoft Excel со статистически? функциями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования эффективности различных вариантов анестезиологического обеспечения показали, что как при аденотонзил-лэктомии, так и при санирующих операциях на ухе, выполненных в условиях внутривенной анестезии кетамином и диазепамом, хирургические вмешательства протекает на фоне гиперреакции кровообращения. Стимуляция сердечно-сосудистой системы была обусловлена влиянием операционной травмы и побочным симпатомиметическим эффектом препарата, способствующим активации симпатоадреналовой системы. Наибольшее напряжение функции кровообращения зарегистрировано в травматичный этап хирургического вмешательства, что также совпадало и с введением основной дозы кетамина. Так, обнаружено достоверное повышение ЧСС на 9-13% АДсист - на 6,1-10%, МОС - на 16-34%, УОС - на 6,7-28%, РЛЖ - на 10-22,9%.

При аденотозиллэктомии ОПС достоверным сдвигам не подвергалось, при операциях на ухе в травматичный момент несколько снижалось при сохранении хорошего периферического кровотока, что подтверждали данные электротермометрии.

Под влиянием операционной травмы и кровопотери наблюдалось существенное на 4-6,7% уменьшение ОЦК, преимущественно за счет снижения ГО на 9,2-17,1%.

Метаболический компонент КОС свидетельствовал об ацидотиче-ском сдвиге, при этом дефицит оснований достоверно увеличивался до 4,96+0,4 (Р<0,05) ммоль/л. Отклонения рН крови были в пределах физиологической нормы, в частности, средние значения показателя составляли 7,38±0,006 и 7,33±0,01 (р<0,02). В конце операции содержание НСОЗ и С02 сохранялись на исходном уровне.

Показатели электролитов и осмолярность крови на этапах исследования достоверно не отличались от исходных значений. Повышался уровень сахара в крови на 16,5-20,8% (р<0,001), что свидетельствовало о стрессорной реакции организма на операционную травму.

Изменения в системе гемостаза сопровождались умеренной гиперкоагуляцией к концу операции, на что указывало достоверное укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту с 270±12 до 174±19,4, а снижение концентрации фибриногена в крови было в пределах 45,3%-46,3% (Р< 0,01), который расходовался в процессе внутрисосу-дистого свертывания. О развитии ДВС (I ст) также свидетельствовали уменьшение протромбинового индекса на 33,4% (Р< 0,01) и количества тромбоцитов на 15-17,4% (Р< 0,01).

С целью потенцирования адекватности анестезии у больных при аденотонзиллэктомии и при санирующих операциях на ухе, оперируемых в условиях внутривенной анестезии кетамином и диазепамом былс использовано нейровегетативное торможение, достигаемое эффектами пентамина. Его назначали в премедикацию и вводили внутривенно, дробно по ходу операции таким образом, чтобы исключалась тахифи-лаксия к гипотензивному действию ганглиоблокирующих препаратов Как свидетельствуют полученные данные, при внутривенной анестезии кетамином, диазепамом и пентамином, регистрировались менее выраженные гемодинамические изменения в травматичные моменты хирургического вмешательства. Так, ЧСС увеличивалась на 5,8%, МОС р УОС (рис.1 и рис.2) сохранялись на исходном уровне. ОПС снижалось ш 8,9%. При этом значительно улучшался периферический кровоток, с чем свидетельствовало существенное повышение кожной температурь тела с 34,2±0,21 до35,2±0,31°С. ОЦК на этапах анестезии достоверно ю изменялся. Улучшение периферического и тканевого кровообращенш способствовало стабильности КОС и электролитного баланса. Об умень шении реакции на операционную травму в условиях ГБ пентамином ука зывала стабильность гликемии на этапах исследования.

1 2 3 4 5

Этапы хирургического вмешательства

Рис.1. Изменение УОС при аденотонзиллэктомии выполняемойв уело виях различных вариантов общей анестезии

Отклонения показателей системы гемостаза в условиях нейровегета тивной блокады в основном достоверно не отличались от исходных значе ний, наблюдалось уменьшение протромбинового индекса на 19,1%, ко

личества тромбоцитов на 4,7%. Концентрация фибриногена в крови снижалась на 24,7% (Р<0,002) в травматичный момент операции.

Этапы оперативного вмешательства

Рис.2 (к стр.12). Изменение УОС при аденотонзиллэктомии у детей при операциях в условиях различных вариантов общей анестезии

Анализ результатов применения тотальной внутривенной анестезии оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом показал, что у больных в операционном периоде при аденотонзилэктомии и санирующих операциях на ухе, гемодинамические показатели сохранялись на уровР1е исходных значений. Наблюдалось некоторое увеличение ЧСС (на 6,6%) в травматичный момент операции и снижение ОПС на 14,7%.

ОЦК достоверно снижался на 5,6% (Р<0,02) за счет уменьшения ГО на 15,5%. Эти сдвиги были обусловлены операционной кровопотерей и эффектом депонирования крови. Со стороны КОС отмечался ацидотиче-ский сдвиг, при этом средняя величина рН достоверно снижалась к концу операции с 7,40+0,01 до 7,34+0,007, а дефицит оснований возрастал с 2,0+0,7 до 4,5+0,8 ммоль/л. Изменялся электролитный состав: уровень калия снижался на 7,2%. Состояние осмолярности крови достоверным сдвигам не подвергалось.

Показатели гемостаза под влиянием операционной травмы и поступления в кровоток тканевых гемокоагулирующих и фибринометиче-ских агентов из миндалин отражали тенденцию, свидетельствующую о развитии гиперкоагуляции с достоверным снижением концентрации фибриногена на 32,7% и параллельным уменьшением протромбиново-го индекса на 15,3% и количеством тромбоцитов на 24,7% (р<0,05).

Использование ганглионарной блокады в комбинации с внутривен ной анестезией оксибутиратом натрия, диазепамом и фентанилом пс зволило уменьшить имеющиеся нарушения при аденотонизиллэктс мии и санирующих операциях на ухе. Так, на этапах исследования вы явлена стабильность показателей гемодинамики (рис.3) и значительно улучшение периферического кровотока, что подтверждалось данным: электротермометрии — кожная температура (рис.4) повышалась 33,6еС± 0,09 до 34,ЗС±0,06(Р<0,001). Регистрировали стабильност параметров КОС, электролитного состава, осмолярности и уровня сахг ра крови. Вследствие кровопотери отмечалось снижение ОЦК на 3,1°/ от исходного значения за счет уменьшения ГО на 10,5%. Однако умеш шение ОЦК и ГО на фоне ганглиоблокады было существенно меныш чем у детей оперированных без использования пентамина.

АД ср 88 мм рт ст 86 84 82

. 80 78 76 74

2 3 4

этапы исследования

Рис.3. АД среднее на этапах исследования у детей в условиях различных вариантов общей анестезии

Установлено, что при ЛОР-хирургических операциях у детей, вь полняемых под внутривенной комбинированной анестезией оксибут! ратом натрия, диазепамом, фентанилом и пентамином, данный мете обеспечивает более надежную защиту детского организма от операщ онной травмы. Об этом свидетельствует сохранение показателей гем( динамики на исходном уровне в травматичный момент операции. Кр< ме того, подтверждением адекватности общей анестезии является ст; бильность показателей КОС, электролитного баланса, сахара кров! системы гемостаза.

Температурный градиент I С

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

;; V ' '"У--.

■МПР^^ММ }{Д КДП ОДФ ОДФП и 1 НЛА

- - ' ' ' - . ■ Г'

1

8

Этапы исследования Рис.4 (к стр.14) Температурный кожно-ректальный градиент при аденотонзиллэктомии в условиях различных вариантов общей анестезии у детей

При анализе результатов исследования в контрольной группе боль-яых, оперированных в условиях НЛА, установлено, что этот вариант шестезиологического пособия обеспечивает достаточную аналгезию зри аденотонзиллэктомии у детей, о чем свидетельствовали стабильность гемодинамических параметров: АДсист., АДдиаст., АДср., МОС, УОСиРЛЖ. Отмечалось достоверное снижение ОПС на 9,4% на травматичном этапе операции вследствие альфа-блокирующего действия дро-теридола. Однако, при этом наблюдалась неблагоприятная реакция организма в ответ на операционную травму, проявляющаяся ацидотиче-:ким сдвигом КОС. В конце операции рН крови достоверно снижался с 1,38+0,004 до 7,32+0,01, увеличивался дефицит оснований с 1,55+0,21 10 6,20+0,77 ммоль/л, уменьшалась концентрация стандартного бикарбоната с 22,9+0,27 до 17,61+0,6 ммоль/л. Уровень калия достовер-ю снижался на 7,5% от исходной величины (р<0,05). Содержание саха-)а в крови в конце хирургического вмешательства существенно повы-палось с 4,08±0,06 до 5,4+0,3 ммоль/л, что составило+24,5%. Тенден-щя к гипергликемии косвенно отражала стрессорную реакцию орга-шзма в ответ на операционную травму.

Таким образом, НЛА в достаточной степени не обеспечивает анестезиологическую защиту при ЛОР-операциях у детей.

Сочетание тотальной внутривенной анестезии с нейровегетативной ¡локадой пентамином позволило обеспечить стабилизацию основных

жизненно важных функций организма при аденотонзиллзктомии и са нирующих операциях на ухе у детей.

Анализ частоты осложнений во время JIOP-операций показал, чт< применение ГБ пентамином позволяет снизить их частоту на 10,9% .

Таким образом, на основании проведенного исследования есть осно вание рекомендовать вариант общей анестезии с использованием кета мина с диазепамом, оксибутирата натрия, диазепама и фентанила в со четании с ганглионарной блокадой пентамином при ЛОР-операциях : детей в возрасте от 10 месяцев до 14 лет.

Указанные выше сочетания препаратов, с учетом особенностей и: фармакодинамики и уменьшения отрицательных эффектов операцион ной травмы и анестезии, является оправданным, что позволяет успеш но обеспечивать адекватную общую анестезию и защиту от операцион ного стресса.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны два варианта тотальной внутривенной анестезии с ис пользованием кетамина с диазепамом, оксибутирата натрия, диазепам; и фентанила, а также включение в эту схему редуцированных доз пента мина, позволяет обеспечить адекватность общей анестезии на этапа:; ЛОР-хирургических операций у детей, предотвратить чрезмерную стрес сорную реакцию организма в ответ на операционную травму, исключит] вредное воздействие ингаляционных анестетиков на персонал.

2. Создание эффекта нейро-вегетативного торможения пентамином при ЛОР-хирургических операциях у детей уменьшает стрессорную пе рестройку в организме в ответ на операционную травму, как при ис пользовании тотальной внутривенной анестезии кетамином и диазепа мом, так и при комбинации оксибутирата натрия, диазепама и фентани ла. Ганглионарная блокада способствует стабильности гемодинамики кислотно-основного состояния, электролитного состава, показателе! гемостаза, осмолярности и сахара крови.

3. Тотальная поликомпонентная внутривенная анестезия оксибути ратом натрия с диазепамом и фентанилом обеспечивает достаточнук аналгезию при оториноларингологических операциях у детей, о чел свидетельствует стабильность показателей гемодинамики на травма тичных этапах операции.

4. Сравнительная оценка вариантов общей внутривенной анестезш при ЛОР-хирургических операциях у детей выявила преимущества то тальной внутривенной анестезии с ганглиоблокадой, обеспечивающе!

адекватность общей анестезии на этапах хирургического вмешательства по сравнению с возможностями нейролептанестезии.

5. Показаниями к проведению при ЛОР-хирургических операциях у детей в условиях внутривенной анестезии кетамином с диазепамом явились: достаточная аналгезия, большая терапевтическая широта, малая токсичность, вынужденное положение больных на операционном столе, «вторичный сон» в послеоперационном периоде с достаточным анальгетическим компонентом, использование у детей любого возраста, отсутствие загрязнения атмосферы операционных.

6. При применение ганглионарной блокады пентамином во время ЛОР-операций у детей встречаются те же осложнения, что и других видах анестезиологической защиты, но их частота меньше на 10,9% .

7. Ганглиоблокирующие средства у детей противопоказаны при: сопутствующих декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, тяжелых декомпенсированных заболеваниях печени, нарушении выделительной функции почек, что может способствовать накоплению ганглиоблокаторов в организме и возникновению гипотонии, при патологических состояниях сопровождающихся уменьшением объема циркулирующей крови, в связи с кровотечением и не устраненной гиповолемией, при сахарном диабете и у больных с низкими цифрами сахара, ввиду способности ганглиолитиков повышать активность эндогенного инсулина и приводить к гипогликемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уменьшения нарушений гемодинамики при ЛОР-хирургических операциях у детей, выполняемых под внутривенной анестезией кетамином и диазепамом, использование в премедикации пентамина внутримышечно из расчета 0,2-0,25 мг/кг массы тела и внутривенно по 0,1-0,2 мг/кг в течение хирургического вмешательства, в общей дозе 0,5-0,6 мг/кг. Больным с исходными ацидотическим сдвигом КОС целесообразно применять общую анестезию кетамином с диазепамом, либо оксибутиратом натрия с диазепамом, фентанилом и пентамином, что способствует наименьшим сдвигам активной реакции крови во время операции.

2. Для предупреждения и уменьшения явлений гиперкоагуляцион-ного синдрома при ЛОР-хирургических операциях у детей, выполняемых в условиях внутривенной анестезии кетамином и диазепамом, показан дополнительный компонент анестезиологической защиты пентамином, вводимом в суммарной дозе 0,5—0,6 мг/кг

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назаров И.П., Светличный С.Е. Изменение показателей ге модинамики и волемии у детей при аденотонзилэктомии под внутри венной анестезией с ИВ Л // Материалы 6-ой крае-вой научно-практиче ской конференции кардиологов. Лекции и доклады. — Красноярск 2001. —С. 234-238.

2. Назаров И.П., Назарова С.И., Вагнер С.Е. Внутривенная ане стезия при ЛОР-операциях у детей // В кн: «Педиатрическая анестезис логия с элементами интенсивной терапии». — Красноярск, Гамбург 2001.— С. 170-180.

3. Назаров И.П., Назарова С.И., .Вагнер С.Е. Особенности выбс ра и эффективность об-щей анестезии при аденотонзилэктомии // В кн «Педиатрическая анестезиология с элементами интенсивной терапии» — Красноярск, Гамбург, 2001. — 338 С.

4. Назаров И.П., Назарова С.И., .Вагнер С.Е. Оценка эффектиЕ ности различных видов общей анестезии при санирующих операция: на ухе у детей // В кн: «Педиатрическая анестезиология с элементам: интенсивной терапии». — Красноярск, Гамбург. — 2001. — С.196-236.

5. Назаров И.П., Назарова С.И., .Вагнер С.Е. Осложнения пр; ЛОР-операциях у детей, выполненных в условиях тотальной анестези: и НЛА. Показания и противопоказания к при-менению ганглионарно; блокады у детей // В кн: «Педиатрическая анестезиология с элемента ми интенсивной терапии». — Красноярск, Гамбург. — 2001. — С 279-284.

6. Назаров И.П., Назарова С.И., .Вагнер С.Е. Тотальная внут ривенная анестезия с ганг-лионарным блоком при ЛОР-операциях у де тей //В кн: «Педиатрическая анестезиология с элементами интенсив ной терапии». — Красноярск, Гамбург. — 2001. — 338 С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АСЗ — антистрессорная защита

ГБ — ганглионарная блокада

ГО — глобулярный объем

КД — кетамин, диазепам

КДП — кетамин, диазепам, пентамин

КОС — кислотно-щелочное состояние

МОС — минутный объем сердца

ОПС — общее периферическое сопротивление

ОДФ — оксибутират натрия, диазепам, фентанил

ОДФП — оксибутират натрия, диазепам, фентанил, пентамин

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

НЛА — нейролептоаналгезия

САС — симпатоадреналовая система

УОС — ударный объем сердца

ЧСС — частота сердечных сокращений

С.Е.Светлицкий

с

Подписано в печать 30.11.2001. Печ. л. — 1. Типография «Принтинг» Тираж 100 экз.