Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста

на правах рукописи УДК 616.37-089.5

РАГОЗИН Андрей Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1998 г.

Работа выполнена в Главном клиническом военном госпитале Федеральной пограничной службы Российской Федерации (начальник госпиталя - А. П. Горячевский)

Научный руководитель - доктор медицинских наук В. А. Светлов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Цибу-ляк; доктор медицинских наук, профессор Мещеряков А. В.

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А. В. Вишневского Российской академии медицинских наук.

Защита состоится « "2.-7»....................1998 года в </^часов

на заседании Специализированного диссертационного совета Д. 001.29.01 Научного центра хирургии РАМН. Адрес: Москва, 119874, Абрикосовский переулок, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии РАМН.

Автореферат разослан « гл..

/Г

.1998 года.

Учёный секретарь Специализированного Учёного Совета доктор медицинских наук профессор Е. Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В аспекте анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных вмешательств пациенты пожилого и старческого возраста представляются особой группой, что определено, с одной стороны -инволюционными процессами, с другой стороны - фоном имеющихся заболеваний. Синергизм этих факторов имеет своим следствием значительное снижение функциональных резервов и создаёт неблагоприятный фон как при проведении анестезии, так и в послеоперационном периоде. Использование общей анестезии, до настоящего времени являющейся методом выбора в данной клинической ситуации, сопряжено с негативным влиянием на витальные функции, а эффекты постмедикащш как следствия глубокой центральной блокады в значительной степени осложняют течение послеоперационного периода (К. А. Цыбырне и Г. Л. Кравчик, 1984; Davenport Н. Т., 1983). Следствием указанной ситуации является повышенная летальность пожилых пациентов как во время обширных полостных вмешательств, так и в послеоперационном периоде [Kraas Б., Schuvermann R., 1979]. Поэтому в качестве альтернативного метода при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых представляется перспективным использование эпцдуральной анестезии, позволяющей зиачи- " тельно улучшить результаты хирургического лечения (Н. А. Боровских, 1993, W. R. Ко, 1994).

Однако при использовании эпцдуральной блокады как базиса анестезии при обширных полостных вмешательствах у пожилых больных сохраняются нерешенными проблемы гемодшшшческнх осложнений и оптимизации нейровегетативиого торможения (В. А. Светлов, С. П. Козлов., 1995; I. Ianchulev, Е. Ianev 1991, С. Elmas, Y. Elmas, 1989). Распространённые в настоящее время пути решения этих проблем: увеличение волемической ннфузионной нагрузки, использование адреномиметиков в вазоконстрикторной дозировке, методика «step by step» недостаточно эффективны и безопасны для профилактики неуправляемой гипотонии у пожилых пациентов; увеличение дозы общих анестетиков для оптимизации нейровегетативиого торможения при полостных операциях во многом лишает эпидуральную блокаду её главного преимущества - сохранения интегративной активности ЦНС. С другой стороны, имеются теоретические предпосылки и определенный клинический опыт оптимизации анестезиологического обеспечения на основе эпидуралыюй блокады. Предполагаемый путь решения вышеуказанных проблем основан на современных патофизиологических представлениях о механизмах адаптации к десимпати-зации и возможности обеспечения нейровегетативной стабильности методикой ганглионарной блокады без гипотонии (И. П. Назаров и соавт., 1981; М. И. Неймарк, И. Д. Райкин, И. Д. Меркулов, 1994). Однако число наблюдений ограничено, отсутствует теоретическое обоснование и методологическое оформление предлагаемого анестезиологического обеспечения.

Таким образом, несмотря на большой интерес к использованию эпидуралыюй блокады для обеспечения обширных полостных операций у больных пожилого возраста, остаются во многом нерешёнными проблемы, связанные с обеспечением безопасности проведения оперативных вмешательств: профилактика гемодинамических осложнений и оптимизация нейровегетативиого торможения в схеме анестезиологического обеспечения на основе эпидуралыюй блокады. Исходя из указанных проблем, были сформулированы цели и задачи исследования:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать и внедрить оптимальный вариант сбалансированной регионарной анестезии на основе эпидуралыюй блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать эффективный метод профилактики гемодинамических осложнений высокой эпидуральной блокады;

2. Найти пути оптимизации нейровегетативиой блокады в условиях сбалансированной регионарной анестезии;

3. В клиническом исследовании провести сравнительное изучение показателей гемодинамики и дыхания, маркеров операционного стресса, особенностей течения ближайшего послеоперационного периода при использовании различных вариантов сбалансированной анестезии во время обширных абдоминальных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста;

4. Дать практические рекомендации по клиническому применению исследуемого варианта сбалансированной регионарной анестезин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработан и апробирован новый вариант анестезиологического пособия при обширных абдоминальных вмешательствах, сочетающий в себе высокую эффективность защиты от операционного стресса и увеличение резервов витальных функций при минимальном влиянии на функции ЦНС.

Впервые исследована динамика изменений витальных функций организма при длительных полостных оперативных вмешательствах у пациентов пожилого н старческого возраста в условиях сочетания эпидуральной анестезии и предшествующего ей во времени развития ганглионарного блока без гипотонии.

Проведено сравнение показателей жизненно важных физиологических функций, маркеров операционного стресса, а также течения послеоперационного периода при различных вариантах сбалансированной анестезии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Разработан и внедрен в клиническую практику доступный, эффективный п безопасный метод сбалансированной регионарной анестезин для обеспечения длительных обширных абдоминальных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста.

В работе показано, что исследуемый вариант сбалансированной регионарной анестезии обеспечивает высокий уровень защиты от операционного стресса, превосходящий другие распространенные в настоящее время варианты анестезиологического пособия, при минимальной медикаментозной депрессии центральной нервной системы.

Гемодинамическая стабильность достигалась применением в схеме развития эшщуралыгого блока техники ганглионарной блокады без гипотонии, основанной на использовании эффектов высокоселективного адреномиметика, дозирующих устройств и возможностей современного мониторинга. Исследуемый вариант анестезиологического пособия вызывал благоприятные изменения показателей кардиореспираторной системы и микроциркуляции. Удалось достигнуть интраонерационного улучшения биомеханики дыхания н вентиля-ционно-перфузионных взаимоотношений, нашедшее отражение в показателях спирометрии, механических свойств легких и КОС. Отказ от интраонерационного использования миорелаксантов (использование сегментарной мисплегии, индуцированной эпидуральной блокадой), создавал удовлетворительные условия для хирургических манипуляций, обеспечил ранний перевод пациентов на спонтанную вентиляцию. Пробуждение больных и течение послеоперационного периода характеризовались благоприятной динамикой - быстрое и комфортное для пациента пробуждение, значительное сокращение времени продленной ИВ Л, ранняя экстубация, нивелирование послеоперационной мышечной гиперактивности, выраженная анальгезия области операции, ранняя акти-

визация пациентов и восстановление перистальтической активности желудочно-кишечного тракта.

Работа выполнена в соответствии с планом научных работ кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, в период обучения в заочной аспирантуре на указанной кафедре. Номер государственной регистрации - 01930007675.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Исследуемый вариант сбалансированной региоиарной анестезии используется при обеспечении обширных полостных вмешательствах у больных высокого операционного и анестезиологического риска в Главном клиническом военном госпитале Федеральной пограничной службы РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, список которых приведён в конце автореферата.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ Диссертационная работа представлена на 127 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 2 частей, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 литературных источников (110 отечественных, 57 зарубежных). Полученные в ходе исследования результаты представлены в 20 таблицах, 3 рисунках.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация апробирована на научной конференции отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА имени И. М. Сеченова 20 февраля 1998 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Было обследовано 80 больных пожилого и старческого возраста, имевших сопоставимое состояние витальных органов и систем, перенесших схожие по объему обширные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. В 74 случаях причиной оперативного вмешательства были заболевания органов брюшной полости. У 61 пациента были диагностированы злокачественные новообразования, в 12 случаях имела место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, 6 пациенток страдало заболеваниями органов брюшной полости в сочетании с онколог ической патологией малого таза. Большинство пациентов (п=68) имели дистрофию разной степени выраженности как следствие сопутствующей, прежде всего онкологической, патологии.

Особенности обследованных пациентов (возраст, выраженные нарушения функции внешнего дыхания и сократительной способности миокарда, дистрофия) в сочетании с объемом оперативных вмешательств, позволили отнести 76 больных к 3 группе риска, в соответствии с рекомендациями Московского общества анестезиологов и реаниматологов (MHOАР). Ко 2 группе риска были отнесены 4 больных с соответствующими возрастной норме показателями витальных функций и не имевшие дефицита массы тела.

Характер и продолжительность операций, распределение больных по возрасту, полу, группам риска в соответствии с рекомендациями Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов представлены в таблицах 1,2:

Таблица 1

Распределение больпых в группах по виду оперативного вмешательства _и продолжительности операций (М±т)_

Характер вмешательства 1 группа 2 группа 3 группа

п время операции п время операции п время операци и

Радикальные операции па желудке 13 2,1+0,3 часа 10 2,3±0,2 часа 16 2,1±0,3 часа

Паякреатодуоденальнаа резекция 1 5,4 часа 1 6,1 часа 1 5,5 часа

Радикальные операции на толстой кишке 4 2,6+0,4 часа 5 2,7+0,4 часа 8 2,8±0,3 часа

Симультанные радикальные операции на органах брюпшой полости 2 3,5±0,4 часа 4 3,1+0,3 часа 15 3,4±0,6 часа

ИТОГО 20 20 40

Таблица 2

Распределение в обследованных группах по возрасту, полу, степени анестезиологического риска_

ГРУППЫ ПОЛ ВОЗРАСТ ГРУППЫ РИСКА ПО МНОАР

М Ж 60-69 70-80 2 3 ИТОГО

1 группа 3 12 16 7 2 18 20

2 группа 10 10 14 9 1 19 20

3 группа 21 19 25 9 1 39 40

итого 39 41 55 25 4 76 80

Группы были рацдомизированы по возрасту, полу, росту, весу, состоянию витальных функций, анестезиологическому риску, получали однотипное предоперационное обследование и премедикацшо. Исходя из вида применённого анестезиологического пособия, больные были разделены на 3 группы. Больные 1 контрольной группы (п=20) были оперированы и условии принятой в настоящее время в качестве метода выбора в данной клинической ситуации сбалансированной общей анестезии (дипидолор 0,5±0,002 мг/кгхчас, седуксен 0,4+0,003 мг/кгхчас) на фоне ИВЛ в режиме 1РРУ с ингаляцией закиси азота (РЮ2=0,3); миоплегшо обеспечивали тракриумом в дозировке 0,6 мг/кгхчас внутривенно.

Оперативное вмешательство у пациентов 2 контрольной группы обеспечивали пособием на основе препаратов для атаралгезии (дипидолор 0,2±0,01 мг/кгхчас, седуксен 0,1+0,02 мг/кгхчас) с использованием в качестве дополнительного компонента эпндуральной блокады (индукционная доза 2 % раствора лидокаина - 2,43±1,4 мг/кг, поддерживающая доза - 1\2 индукционной дозы каждые 50 минут), на фоне ИВЛ в режиме 1РРУ с применением закиси азота (РЮ2=0,3). Миоплегшо обеспечивали тракриумом (внутривенно 0,5 мг/кгхчас).

Вмешательство у больных 3 исследуемой группы протекало на фоне распространённой эпидуральной блокады (индукционная доза 2 % раствора лидокаина 5,4+1,2 мг/кг, поддерживающая доза 1\2 индукцшшой дозы каждые

50 минут); в целях профилактики гемодинамических осложнений и оптимизации нейровегетативного торможения в этой группе использовали ганглиокар-нун> блокаду без гипотонии (инфузия пентамина в дозировке 1,36±0,09 . мг/кгхчас и допмина со скоростью 3-4 мкг/кгхмин), развитие которой предшествовало индукции эпидуралыгого блока. В целях достижения гипнотического эффекта и адаптации к респираторному пособию у больных 3 группы применяли минимальные дозы препаратов для атаралгезии (дипидолор 0,0б±0,02 мг/кгхчас, седуксен 0,06±0,003 мг/кгхчас) и закись азота (КЮг=0,3)- По варианту респираторного пособия больные 3 группы были разделены на 2 подгруппы. В ЗА подгруппе проводили ИВЛ в режиме IPPV, во ЗВ подгруппе - сохраняли спонтанную контролируемую вентиляцию через эццотрахеальную трубку. Миорелаксанты в ЗА подгруппе использовали только для интубации трахеи, в ЗВ подгруппе (интубация трахеи на спонтанном дыхании) не применяли вообще. Релаксацию мышц брюшной стенки (как условие хирургических манипуляций) обеспечивали сегментарным моторным блоком, индуцированным эпидуралыюй анестезией.

Использовали следующие уровни расположения верхушки катетера в эпидуральном пространстве: при операциях в области зпнгастрии - ТЬда - Then; при операциях на толстой кишке - Tli&s; симультанные операции (гемиколонэктомия + холецистэктомия) - The», (экстирпация матки + холе-цистэктомия) - Thn - Li.

. Кровопотеря во всех группах достоверных различий не имела. Инфу-зионная тактика в 1 и 3 группах существенно не отличалась. С целью профилактики неуправляемой гипотонии объём инфузин во 2 группе (13,5±0,9 мл\кгхчас) был увеличен по сравнению с первой (10,8±0,8 мл\кгхчас) и третьей (11,3±0,5 мл\кгхчас) группами (р<0,05).

Определяли и оцешшали показатели гемодинамики, внешнего дыхания и КОС, уровень маркеров операционного стресса (кортизол, глюкоза), характеристики послеоперационного периода. Использовали моннторную систему «SIRECUST 1260» (SIMENS) - показатели гемодинамики, «CAPNOMAC ULTIMA» (DATEX) - дыхательный мониторинг. Показатели центральной гемодинамики рассчитывали по методу Фика, используя программное обеспечение, разработанное в Научном Центре хирургии РАМН для интраоперационного компьютерного анестезиологического мониторинга. Измерение и расчет показателей производили на следующих этапах: 1 ЭТАП: поступление больного в операционную (примечание - показатели центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания на этом этапе не получены вследствие особенностей применённого мониторинга); 2 ЭТАП: интубация трахеи; 3 ЭТАП: начало операции (через 15 минут после введения местного анестетика эпцдурально; соответствовал периоду развития реакции гемодинамики на десимпатизацию, индуцированную регионарным блоком); 4 ЭТАП: 1-й травматичный период операции; соответствовал мобилизации органа; 5 ЭТАП: 2-й травматичный период операции: соответствовал выполнению собственно резекции и (или) удалению органа брюшной полости; 6 ЭТАП: конец операции; 7 ЭТАП: через 1 час после перевода пациента из операционной в палату пробуждения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методом вариационной статистики, вычисляли значение параметра Стьюдента t. Различия считали достоверными при р<0,05.

ДИНАМИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Использование традиционного подхода для обеспечения обширных абдоминальных вмешательств у больных пожилого возраста (1 группа - общая сбалансированная анестезия на основе препаратов для атаралгезии, п=20) подтвердило установившееся мнение о относительной стабильности интраопе-рациоииых гемодинамических показателей. Снижение среднего артериального давления от исходного на этапах исследования не превышало 14 %. Клинически значимых колебаний показателей центральной гемодинамики у больных 1 группы не наблюдалось. Исследование показало удовлетворительную стабильность кровообращения в условиях анестезиологического обеспечения на основе препаратов для атаралгезии (таблицы 3 - 6):

Таблица 3

Показатели среднего динамического артериального давления _на этапах исследования (М±т, мм Hg)_

ЭТАП 1 ГРУППА (п=20) 2 ГРУППА (п=20) 3 ГРУППА ЗА (п=20) ЗВ(и=20)

1 92±4 98+3 91±3 93+3

2 106±3* 110±4* 101±3* 103+3*

3 100±2**** 68±4*/**/*** 88+2**/***** 87+2**/*****

4 89+3*/**/**** 71±2*/*** 89+2**** 90+2****

5 92+4**** 69+4*/*** 87±2**** 87+2****

6 88±3**** 74±2*/*** 89±2**** 86±2****

7 102±3*/**/**** 75±2*/*** 87±2***** 88±3*****

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** - достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой;

***** - достоверность различий с обеими контрольными группами.

Таблица 4

Динамика частоты сердечных сокращений на этапах исследования __(М±ш, мин-1)_

1 ГРУППА 2 ГРУППА 3 ГРУППА

ЭТАП (п=20) (п=20) ЗА (n=20) ЗВ (и=20)

1 79±3 75+3 78±3 78+2

2 93+4* 95±2* 92±3* 95±4*

3 82+2**/**** 91+4*/*** 82+3**/**** 81±3**/****

4 78+2**** 85+2*/**/*** 80+2**** 82+3****

5 80±2**** 92±4*/*** 78±4**** 78±5****

6 76±2**** 8б±3*/*** 74±4**** ■754.^****

7 75+2**** 90+2*/*** 77+3**** 77+4****

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** _ достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой;

***** - достоверность различий с обеими контрольными группами.

Таблица 5

Динамика показателей сердечного индекса на этапах исследования __(М±ш, л\м2хмин)_

ЭТАП 1 ГРУППА (п=20) 2 ГРУППА (п=20) 3 ГРУППА ЗА (п=20) ЗВ (п=20)

2 2,74±0,24 2,79±0,15 2,78±0,17 2,72±0,23

3 2,59±0,31 2,34±0Д2* 2,9б±0,27 2,81+0,25

4 2,52±0,34 2,46±0,21 3,14±0,21 3,36±0,18*/*****

5 2,76±0,24 2,бЗ±0,28 3,38±0,19* 3,41±0,21*/****

6 2,81±0,32 2,58±0,32 3,36±0,20*/**** 3,23±0,25****

7 2,89±0,24 2,74±0,24 ЗД8±0,29 3,20±0,29

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** - достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой;

*****- достоверность различий с обеими контрольными группами.

Таблица 6

Показатели общего периферического сосудистого сопротивления _на этапах исследования (М±ш, дин\схсм5)_

этап 1 ГРУППА (п=20) 2 ГРУППА (и=20) 3 ГРУППА ЗА (и=20) ЗВ (н=20)

2 1669±65 1657±50 1372±45***** 1347±48*****

3 1729±61**** 1201+49*/*** 1269±33*** 1292±40***

4 1781±62**** 1055±54 */**/*** 1310±35***** 1277±34*****

5 1835±56**** 1146±47*/*** 1293±33***** 1283±35*****

6 1872±71*/**** 1108±56*/*** 1267±37***** 1261±37*****

7 1920+69*/**** 1269±41*/**/*** 1323±35***** 1345±35*****

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** _ достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой;

***** - достоверность различий с обеими контрольными группами.

В противоположность этому гемодинамика у пожилых больных 2 группы (комбинированная анестезия с использованием эпидуральной блокады в качестве дополнительного компонента, п=20) характеризовалась нестабильность ю. В период индукции эпидуральной блокады, а также в течение всей операции у пациентов наблюдались эпизоды выраженной гипотонии. Снижение системного артериального давления достигало 30 % (р<0,05) от исходного, требовало периодического ускорения инфузии (200-300 мл декстрана п течение 3-6 минут), в 8 случаях - в комбинации с положением с опущенным головным концом. У 6 пациентов, не включённых в исследование, тенденция к гипотонии потребовала отказа от эпидурального введения местного анестетика. У пациентов 2 группы наблюдалось сочетание снижения сердечного индекса и ОПСС. Снижение СИ достигало 13 % (р<0,05), ОПСС - 36 % (р<0,05) от исходного показателя. Угрожающие изменения кровообращения в виде эпизодов неуправляемой гипотонии были связаны с эпидуральным введением местного анестетика и свидетельствовали о несоответствии адаптационных резервов

сердечно-сосудистой системы пожилых больных условиям комбинированной анестезии с использованием торакальной эпидуральной блокады. Увеличение, по сравнению с другими группами, скорости внутривенной иифузпи до 13,5±0,9 мл\кгхчас (р<0,05) не обеспечивало стабильности гемодинамики. Всё это позволило расценить полученные данные как неблагоприятный показатель адаптационных возможностей и отсутствие резервов кровообращения у пожилых пациентов к условиям десимпатизации, индуцированной эпидуральной блокадой.

В 3 исследуемой группе применённый вариант анестезии характеризовался стабильностью щученных гемодинамических показателей, хотя доза вводимого эпндурально местного анестетика в 2 раза превышала аналогичный показатель 2 группы (во 2 группе - индукционная доза 2 % раствора лндокаина - 2,43+1,4 мг/кг, поддерживающая доза - 1\2 индукционной дозы каждые 50 мину; в 3 группе - индукционная доза 2 % раствора лвдокаина 5,4±1,2 мг/кг, поддерживающая доза 1\2 индукционной дозы каждые 50 минут). Системное артериальное давление у пациентов 3 группы существенно не изменялось в течение операции и анестезии; после эпидурального введения местного анестетика отмечалось его снижение, не превышавшее 5 - 6 % от исходного показателя, не требовавшее ускорения инфузии. Достоверный рост СИ до 21 % (р<0,05) от исходного уровня происходил на фоне стабильности частоты сердечных сокращений и общего периферического сосудистого сопротивления. Данные были расценены как следствие рационального использования компенсаторных возможностей у пожилых пациентов с ограниченными резервами в условиях выбранного анестезиологического пособия; по гемодинамической стабильности пациенты 3 исследуемой группы оказались близки к больным 1 исследуемой группы (атаралгезия).

СОСТОЯНИЕ ГАЗООБМЕНА И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ОБШИРНЫХ ПОЛОСТНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Во всех трёх обследованных группах оперативное вмешательство протекало в условиях сохраняющегося адекватного газообмена. Однако в динамике указанных показателей наблюдались определённые различия, связанные с видом применённой анестезии. При исследовании функции внешнего дыхания у пациентов 1 группы наблюдалось достоверное, более чем на 24 % (р<0,05) от исходного, снижение комплайиса (отражающего механические свойства лёгких, в том числе, косвенно, соотношение газ/жидкость в лёгких) к концу исследования, что указывало на ухудшение условий функционирования респираторной системы.

С другой стороны, во 2 и 3 группах наблюдалась стабильность показателей комплайиса лёгких, что было обусловлено включением в схему анестезиологического обеспечения эпидуральной блокады. Наиболее выраженным указанное действие было у пациентов 3 группы. В ЗА подгруппе отмечалось интраоперационное увеличение комплайиса, которое составило более чем 25 % от исходного (р<0,05), в ЗВ подгруппе - более 40 % от исходного (р<0,05). Кроме того, у пациентов 3 группы было обнаружено значительное увеличение объёма выдыхаемого за первую секунду воздуха, отражающее улучшение бронхиальной проводимости: на 23 % от исходного (р<0,05) в ЗВ подгруппе и на 15 % от исходного (р<0,05) в ЗА подгруппе (таблицы 7,8).

1П

Таблица 7

Механические свойства лёгких (комплайнс) на этапах исследования

ЭТАП 1 ГРУППА (п=20) 2 ГРУППА (п=20) ЗА ПОДГРУППА (п=20) ЗВ ПОДГРУППА (п=20)

2 45+4 43+4 43±3 42±4

3 45±3 41±3 46±2 49±3

4 45±3 45±2 49±3 56±3*/*****

5 39+3 46±2 54±3*/***** 59±4 */*****

6 36±4 43±2 49±3*** 50+4***

7 34±3* 42±3*** 51±4*** 51±4***

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** . достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой;

***** - достоверность различий с обеими контрольными группами.

Таблица 8

Объём выдыхаемого за первую секунду воздуха иа этапах исследования

(М±ш, %)

ЭТАП 1 ГРУППА (п=20) 2 ГРУППА (п=20) ЗА ПОДГРУППА (п=20) ЗВ ПОДГРУППА (п=20)

2 74±2 71±2 74±3 72±3

3 75±2 74±2 83±2*/**** 86±2*/****

4 75+2 75±2 85£2*/**** 89±2*/****

5 71 ±2 74+3 88+2*/**** 89+2*/"'***

6 76±2 74±2 86±1*/**** 88+3*/****

7 72±2 75±2 84±2*/**** 86±3 */****

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** . достоверность различий с обеими контрольными группами

Интраоперационно, начиная с 3 этапа исследования, парциальное давление кислорода в артериальной крови у больных 3 группы было достоверно выше по сравнению с контрольными группами (р < 0,05). Кроме того, достоверное увеличение парциального давления кислорода в артериальной крови наблюдалось и в условиях спонтанного контролируемого дыхания через эндо-трахеальную трубку (ЗВ подгруппа). Интраоперационно у больных 3 группы отмечалась гипероксия - увеличение оксигенации на 46 % от исходных показателей в ЗА подгруппе и на 35 % в ЗВ подгруппе (р<0,05) (таблица 9).

Таблица 9

Парциальное давление кислорода в артериальной крови _ на этапах исследования (М±ш, мм Не)_

этап 1 ГРУППА (п=20) 2 ГРУППА (п=20) ЗА ПОДГРУППА (н=20) зв ПОДГРУППА (н=20)

1 91+3 96±2 97±3 96±4

2 102±3* 98+2 100+2 102+2

3 99+2**** 107±3*/**/*** 119±3*/**/***** 117±3*/**/*****

4 100+2* 105±2*/*** 133+4*/**/***** 122+3*/*****

5 99+3**** 112±3*/*** 142±3*/***** 125±4*/*****

6 102+3*/*** 114+2*/*** 138±3*/***** 124±5*/*****

7 98+3 103±4** 119+3*/**/**** 119±4*/****

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** - достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой;

***** - достоверность различий с обеими контрольными группами.

Достоверное улучшение скскгенации артериальной крови у пациентов 3 группы было расценено как закономерное отражение улучшения вышеуказанных показателей функции внешнего дыхания и оптимизации вентиляцнон-но-перфузионных взаимоотношений в условиях выбранного анестезиологического обеспечения. С другой стороны, при клиническом сравнении парциального давления кислорода в артериальной крови между контрольными (1 и 2) группами было отмечено достоверное интраоперационное превышение данного показателя во 2 группе («традиционная» комбинированная анестезия) по сравнению с первой группой. На 6 этапе исследования парциальное давление кислорода в артериальной крови у больных 2 группы было выше аналогичного показателя 1 группы (атаралгезня) составило более чем 11 % (р<0,05).

При этом парциальное давление углекислоты в артериальной крови достоверных различий между обследованными группами не имело, что исключает влияние различий в выборе параметров ИВЛ на окенгенирующее действие респираторного пособия (таблица 10):

Таблица 10

Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

на этапах исследования (М+га, мм Щ)

этап 1 группа (п=20) 2 группа (п=20) ЗА подгруппа (н=20) ЗВ подгруппа (п=20)

1 47+2 46+2 48+3 48+3

2 44±3 43±2 46±2 46±2

3 39+2*/** 39+3* 38+3*/** 31 ±2*1**

4 3913* 37±2* 36+3* 36±3*

5 38+2* 36+3* 39±4* 39±3*

б 39+2* 37+2* 38±3* 38±2*

7 37±3* 39+2* 37+2* 40+2*

* - достоверность различий с исходными показателями; ** - достоверность различий с предыдущим этапом; ***• достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой; **** - достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой; *****- достоверность различий с обеими контрольными группами.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЛОСТНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Проводилось клиническое сравнение эффективности различных вариантов анестезии при обеспечении обширных абдоминальных вмешательств у 80 больных пожилого и старческого возраста. Расход медикаментов в группах представлен в таблице 11:

Таблица 11

ГРУППЫ 1 (п=20) 2 (п=20) 3 (п=40)

наркотические анальгетики (дипидолор, М±т, мг/кгхчас) 0,5±0,09** 0,3±0,07* 0,06±0,02***

атарактики (седуксен, М±ш, мг/кгхчас) 0,4±0,05** 0,110,001* 0,06±0,002***

миорелаксанты (тракриум, М±т, мг/кгхчас) 0,6±0,09** 0,3+0,07* только для интубации трахеи; в ЗВ подгруппе не применялись вообще

* - достоверность различий с показателями 1 контрольной группы; ** - достоверность различий с показателями 2 контрольной группы; *** - достоверность различий с показателями обеих контрольных групп.

С одной стороны, у пациентов 3 исследуемой группы (обеспечение на основе сочетания эпидуральной анестезии и ганглионарной блокады без гипотонии, п=40) наблюдалась более выраженная защита от операционного стресса по сравнению с пациентами, оперированными в условиях общей анестезии на основе препаратов для атаралгезии (1 контрольная группа, п=20) и комбинированной анестезией с использованием эпидуральной блокады как вспомогательного компонента анестезин (2 контрольная группа, п=20).

Преимущество стресс-протекторного действия анестезиологического пособия в 3 исследуемой группе находило отражение в достоверно менее выраженных, по сравнению с контрольными группами, интраоперационных колебаниях уровня маркеров операционного стресса - кортизола и глюкозы, большей метаболической стабильности в течение обследования. Достоверного увеличения уровня кортизола (рисунок) относительно исходного в 3 исследуемой группе не наблюдалось (таблица 12):

Таблица 12

Уровень кортизола в плазме на этапах исследования

ЭТАП 1 ГРУППА (п=20) 2 ГРУППА (п=20) 3 ГРУППА (п=40)

1 405/42 379/37 364/29

2 401/47 419/40 390/20

3 602/44*/**/**** 473/28*/*** 348/21/*****

4 764/46*/**/**** 558/39*/*** 403/19*****

5 682/41* 613/37* 389/17*****

6 581/42*/**** 453/43**/*** 406/26***

7 448/41** 410/39 435/40

* - достоверность различий с исходными показателями;

** - достоверность различий с предыдущим этапом;

*** - достоверность различий на одном этапе с 1 контрольной группой;

**** . достоверность различий на одном этапе с 2 контрольной группой;

***** - достоверность различий с обеими контрольными группами.

В связи с отсутствием достоверных различий между ЗА и ЗВ подгруппами

показаны результаты всей исследуемой группы.

В 1 контрольной группе максимальное увеличение уровня кортизола от исходного достигало более 88 % (р<0,05) на 5 этапе (удаление или резекция органа); во 2 группе максимальное увеличение составило 61,7 % (р<0,05) на 6 этапе исследования (конец оперативного вмешательства). Это позволяет, с одной стороны, говорить о меньшей выраженности ответа на операционный стресс у больных 2 группы по сравнению с данными 1 группы, с другой стороны - развитие указанной реакции у пациентов этой группы было отсрочено по времени развития по сравнению с первой группой. Указанные различия позволили расценить защиту от операционного стресса в условиях комбинированной анестезии (с использованием в качестве вспомогательного компонента анестезин эпидуральиого блока), как более эффективную по сравнению с общей анестезией на основе атаралгезпи при обширных абдоминальных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста.

Во всех трёх группах в течение оперативного вмешательства наблюдалось достоверное повышение уровня глюкозы; однако по выраженности отклонения от исходных показателей группы разместились в следующем порядке (по убыванию): 1 группа>2 группа>3 группа. Максимальное увеличение уровня глюкозы составило более 121 % (р<0,05) от исходного уровня в 1 группе на 5 этапе исследования, во 2 группе - 82 % (р<0,05) на 5 этапе, в 3 группе - 46 % (р<0,05) на 6 этапе. Это позволяет охарактеризовать метаболический ответ на оперативное вмешательство у пациентов 3 группы как менее выраженный и более отсроченный во времени по сравнению с контрольными группами.

Во всех трёх группах интраоперационно определялась тенденция к сдвигу в сторону компенсированного метаболического ацидоза. Клинически значимых различий выявлено не было, однако наиболее выраженным этот сдвиг оказался в 1 группе, минимальным - в 3 группе. Указанные особенности были расценены как косвенное указание на распределение по выраженности стресс-протекторного действия использованных методик в следующей последовательности (в порядке возрастания): 1 группа< 2 группа<3 группа.

Введение доимина в дозе 3-4 мкг/кгхмии на фоне ганглионарной блокады у больных 3 группы не вызывало метаболических нарушений, что свидетельствовало о стабильности микроциркуляции.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБШИРНЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УСЛОВИЯХ

РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИИ При клиническом сравнении некоторых показателей раннего послеоперационного периода были выявлены следующие особенности и различия (таблица 13):

Таблица 13

Характеристики послеоперационного периода в обследованных группах

Характеристики послеоперациопного периода ГРУППЫ 12 3

Время пробуждения (восстановление контакта с пациентом после окончания операции - минуты) 65+8 48±9 27±5А

Время продленной ИВЛ (мин) в режиме ППД 186±14 150±19 34±9Л

в режиме ВИВЛ 132118 80±15* 7б±11*

Сроки экстубации (мин) 270±28 182+26* 70±23л

Число пациентов -с нарушениями терморегуляции 17 И 6

- с наличием болевого синдрома 8 2 —

- с наличием тошпоты, рвоты 6 5 2

Начало активизации пациентов (часы после окончания операции) 39±4 24±3* 17±1л

Сроки восстановления перистальтики кишечника (сутки) 4-6 3-4 2-3

* - Р< 0,05 по сравнению с 1 группой;

А - Р< 0,05 по сравнению с обеими контрольными группами.

У пациентов третьей группы наблюдались достоверно укороченные, по сравнению с контрольными группами, сроки пробуждения, восстановления эффективного спонтанного дыхания и возможности экстубации. Субъективно больные третьей группы переносили пробуждение более легко: отсутствие тошноты и рвоты, озноба и мышечной дрожи, болевых ощущений в области операции; течение послеоперационного периода у них характеризовалось более ранними сроками активизации больных и восстановления перистальтической активности желудочно-кишечного тракта.

С другой стороны, наибольшую продолжительность эти показатели имели у пациентов, оперативное вмешательство у которых протекало в условиях общей анестезии на основе препаратов для атаралгезии. Так, время восстановления сознания у больных первой контрольной группы (п=20) - более чем на 140 % превышала аналогичный показатель третьей группы (р<0,05). Данные второй группы (анестезия на основе препаратов для атаралгезии с использованием эиидуральной блокады как дополнительного компонента) заняли промежуточное положение. Время восстановления сознания у больных второй группы было на 77 % продолжительнее, чем в 3 группе (р<0,05). Аналогичное распределение наблюдалось и среди других показателей послеоперационного периода.

При сравнении субъективных ощущений при пробуждении наиболее благоприятная картина наблюдалась у пациентов третьей группы - отсутствие у подавляющего большинства больных этой группы тошноты, рвоты, мышечной дрожи и болевых ощущений в области операции. Напротив, наибольшее проявление имели эти эффекты у больных 1 контрольной группы; у большинства из них период пробуждения характеризовался выраженными болевы-

ми ощущениями в области операции, тошнотой, рвотой, мышечной дрожью. Указанные особенности были связаны с использованием в качестве базиса анестезиологического пособия значительных доз препаратов для атаралгезии.

Показатели второй контрольной группы по большинству исследованных параметров раннего послеоперационного периода заняли промежуточное положение между первой и третьей группами, что было расценено, с одной стороны, как следствие применения в качестве дополнительного компонента анестезии зпидуральной блокады. С другой стороны, именно вспомогательный характер использования зпидуральной блокады в схеме анестезиологического пособия обусловил применение у больных этой 1руппы значительных доз общих анестетиков, что определило существенное ухудшение, по сравнению с 3 исследуемой группой, показателей раннего послеоперационного периода.

Таким образом, использование в качестве основы анестезии распространённой зпидуральной анестезии, сбалансированной ганглионарной блокадой без гипотонии, позволяет провести ранний послеоперационный период у пожилых больных со значительно лучшими показателями по сравнению с общей сбалансированной и «традиционной» комбинированной анестезией.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная блокада в схеме анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста сопровождается неустойчивостью гемодинамики, что требует проведения мероприятий, направленных на предупреждение неконтролируемой гипотонии.

2. Контролируемая десимпатизация в форме превентивно развиваемой ганглионарной блокады без гипотонии позволяет обеспечить гемодинами-ческую стабильность зпидуральной анестезии у больных пожилого возраста.

3. Эпидуральная аиесгезия на фоне ганглионарной блокады позволяет также оптимизировать защиту от операционного стресса и сократить до минимума применение препаратов с центральным депримпрующим эффектом при обширных полостных вмешательствах, что существенно улучшает течение послеоперационного периода.

4. Предложенный вариант анестезии оказывает благоприятное влияние на показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных пожилого и старческого возраста.

5. Одним го важных достоинств предложенного варианта анестезиологического обеспечения является возможность контролируемой спонтанной вентиляции и отказа от применения миорелаксантов, значительное улучшение течения послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидуральная анестезия на фоне предшествующей генерализованной де-симпатизацип сохраняет функциональные резервы кардиореспираторной системы, обеспечивая максимальную защиту от операционной травмы, что делает её методом выбора у гериатрических больных, в частности, при обширных абдоминальных вмешательствах.

2. Исследованный вариант анестезиологического обеспечения при ожидаемой значительной кровопотере следует проводить с осторожностью, особенно у пациентов с тпемической болезнью сердца.

3. Дозированную инфузшо нентамина и допамина целесообразно начинать сразу после установки венозной линии, что обеспечивает увеличение временного интервала между началом десимпатизации и эпидуральным введением местного анестетика.

4. Введение индукционной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство показано на фоне стабильной гемодинамики после вводного наркоза и достижении у пациента выраженной ганглионарной блокады, клинически определяемой по расширению зрачков.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рагозин А. В., Семениченко Г. Г., Козлов С. П., Светлов В. А. Сбалансированная регионарная анестезия на основе зшздуралыюй блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов. - Анестезиология и реаниматология. -1997.- № 5. - С. 55-59.

2. Рагозин А. В., Семениченко Г. Г., Абрамова Н. П. Концепция тотальной периферической блокады как возможная альтернатива тотальному центральному блоку при обширных абдоминальных вмешательствах у пациентов высокого анестезиологического риска. Первый клинический опыт. -Тезисы 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1996 г. - Вестник интенсивной терапии, 1996 г., т.1 - с. 85.

3. Рагозин А. В., Розанов В. Е., Семениченко Г. Г., Кнчин В. В. Метод профилактики осложнений эпидуральной анестезии. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 7 от 11 марта 1996 года, выдано Главным клиническим военным госпиталем Федеральной пограничной службы РФ.

4. Кичин В. В., Рагозин А. В. Анестезиологическое обеспечение обширных полостных вмешательств у больных высокого анестезиологического риска - в сборнике научно-практических работ «К 10-летию создания Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Главного клинического военного госпиталя Федеральной пограничной службы РФ». -Москва, 1998г.-с. 89.