Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Внутривенная комбинированная анестезия при ЛОР-операциях у детей

, Я' 11 "> ЯП: Л I

......

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи удк 616—089.5:616.21:616—089.166

ТИХОНОВА Галина Васильевна

ВНУТРИВЕННАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЛОР-ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.37 .— Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Красноярском медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И. П. НАЗАРОВ. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. АЛЕКСАНДРОВ, доктор медицинских наук, профессор В. А. МИХЕЛЬСОН.

Ведущее учреждение —

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

на заседании специализированного совета Д 074.05.09 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россоллмо, 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1-го Мос-

Защпта состоится «.

часов

ковского медицинского института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

О. П. КУРГУЗОВ

ОНШШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время для выполнения . ОР-операций широко применяется общее обезболиланяэ (Круглай .М., 1979, Казанцев Ф.Н., 1979, Константинова Н.П., I98Q, алыиинсаий A.M., 1987). По данным Д.Н.Власова (1978), В.Я. илЬгракм (1981), B.C.Жданова (1981), В.С.Погосова (1983) ос-овным методом обшего обезболивания при оторпноларянгологича-ких опзрашлх у дотай является зндотрахеалышй наркоз о ис-ользованием ингаляционного анестетика фторотана. На многочио-еннне исследования отечественна* и зарубежных авторов А.Я. убнкайтне (1977), Н.Д.Володина (1980),М.В.Карлшпгого (IS87), Г '/. О-паХ 1980), JH. <йк&(1987), 987) свидэтельству-

что подавлшяев большинство внгэляпйошых средств окаэы-ают на организм больного в различной степени токсическое влд-inie. Следовательно, разработка мэтодов анестезии без отрипа-'ельных побочных аффектов на га/еос-газ больного является требованием времени. С другой стороны, катоды обшэй анестезии ашш быть максимальна безопасны в профессионально!,! отноше-т для персонала операционных блоков.

В связи с отрицательным влиянием ингаляционных анеотети-;ов, в последние годы наметилась тандектш к внедрению неинга-шиионных методов обаего обезболивания (Дарбинян.Т.М., 1984, !оробьев A.A., Ивашкин В.П., 1985, Бунатян A.A., 1987, Васиаь-!OB В.В., Хшченко Н.М., 1988). .

Среди внутривенных анестетиков практический интерес пред-¡таЕляет калипсол, который нашел широкое применение в детской шрургяи. Препарат продолжает изучаться как в клинических, так г в эксперименталышх условиях. Вопрос об использовании калип-зола при JIOP - операциях у детей в литературе освещен недос-

таточно. В тоже время следует предположить, что ввиду полога-тельная качеств таких, как достаточная анальгезия, малая токсичность, значительная тврапевтичеокая шрота, "вторичный" сон о анаяьгзтичооким компонентом в послеоперационном периода (Гладков В.Л., 1981, Михельсон В.А., 1981, 1984, 1987, Сват-лов В.А., 1986, Уваров B.C., 1987), использование калипсола npï ЛОР-овдраииях у детей в качестве базового анестетика является перспективным. Но у. препарата имеется ряд нежелательных проявлений, которые обусловлены соматопсихомиметическими свойствами (Гршенко Т.Ф., 1985, Кохновер С. Г., 1983, Новожилов В.А., 1989), что требует дополнительной коррекции нарушений.

С иельв обеспечения адекватности анестезии в современной анестезиологии используется принцип многокошонзнтности, спо-собствуюшй снижению токсического влияния препаратов на организм счет применения меньших доз комплзкоа анестетиков избирательно действующих на различные отделы нервной системы (Дзамбуков A.A., IS8I, Гологорский В..'., 1988). Наиболее приемлемой комбинацией средств в этом плане является океибутират натрия + сер^ксак + фантанил., сочетающая нейролепсию, анальгезию, стабилизацию анестезии, минимальное воздействие на яиз-ненно-вакные функции организма (Жданов B.C., 1981).

Данная комбинированная анестезия с успехом применяется в ЛОР-хирургии у взрослых (Казанцев Ф.Н... 1981), но вопрос об использовании при ЛОР-операшшх у детой разработан недос-т: точно. Хотя било бы иедесообразно рекомендовать, в связи о незначительным влиянием на гомеостаз больного и способность* обеспечить адекватность анестезии на этапах оперативного вмешательства.

В :шстоящзе время при операциях особое вникание уделяется использованию фармакологических средств, устраняющих ней-

ю-эндокршшыэ реакции в организма оперированных болышх. 'яд авторов A.A.Шалимов, Г.Ф.Шифрин (1975), В.И.Азаров (1987), [.П.Назаров (1981, 1988) считают, что поллоионнуа защиту он пераиионной травин можно получить сочетанием общей вностсзии | ганшшблокирукщими средствами. Однако вопроо о примешнни англиоблокаторов ео время ЛОР-опэраций у дотай о азльа утззнь-ения стрессовых реакций нз изучался, что дяктуот наобходи-ооть исследования и разработки данной проблемы*

Тати образом, вышесказанное сЕИДотадьствуэт об айтуаль-ооти теми и возможности оптимизации ашстазиодогичаокого по-обия при ЛОР-операпиях у детей. Наиболее целесообразным на-рэвлением этого поиска представляется разработка методов анз-тазпя, удовлетворяющих олэпушим .трабоганиян: I) ооотвз'ютео-зть характеру и травматитаостя оперативного Емейательотва; ) быть легко воспроизводимым у да тай любого возраста незахш-ино от сопутствующих заболеваний; 3) способным прэдотаратйть ■ трессовута перестройку организма в ответ на операваонаую траву; 4) исключающим вредное воздействие нз царсокад оп'аюаион-их блоков. :

Таким методом обиегп обезболивания может явиться коибп— лровашстявнутривенная анестезия о чвйровзгатативной бдокв-зй гзнгапояэркнми средстх'ама.

Цель работе. Обосновать, разработать и внедрять в'кляии-зскуи практику методы комбинированной внутривенной анзстззяи условиях нойровегетатшшого торгоишия, оббспечяващяе адак-jteootb анестезиологического пособия cootegtcteohho хвракте-I оторинодариигологачесгих операций. Основное за дэ^и. исследования.

I. Разработать методики комбинированной внутривенной аке-гезии, способные обеспечить адекватность обезболивания на

всех этапах операции.

2. Разработать и обосновать использование нейровогета-тишого торможения пвнташшом при комбинированной вдуцмв<ш-еой аадатезии.

3. Яровдстя срввитлышй анализ дшбинироЕандай внутрг венной анзстезш с НЛА.

4. Определить показания и противопоказания к лрименонщ гаигляобяокируших средств, возможные осложнения коабиниро-Еашшй внугривешой анестошш.

Научная новизна. Бяервае о целью достижения адекватности анестезии использован здшшип нейроЕогетативнаго тормохе-шя пенташгаом Ери ДОР-операциях у дотай. Предложенная методика по сравнению с НЛА обеспечивает стабильность течения онестеаии, есйвнтшэкэ у детей различных возрастах груш. Д< квзано, что применение генгдаоблокирушях средств в наболыш дозах s течение хирургического шекатедьствз позволяет пред; предать иля уисиътть адюгае патолатечеашзе сдшга в оргаяи, из оперированных болышх.

Прз^тлчаская ценность исследования состоит в разработк к внедрении в ДОР-хирургаю сочетанного применения внутрпвеп ной конбикарованной анестезии к ганглиоблокаторов. Данный о ссб анеогеакц соответствует характеру и травматичное™ опер тявнах вмешательств, обеспечивает адекватность и безопасное наркоза. Он позволяет добиться сокращения числа сслошюнпй опвхаииокном периоде на-IQ,S$.

Основная„водолетая, выносимые на защиуг:

I. Внутривенная комбинированная акеставия о ньйровеге! тивнш торможением пзнтамгшом up« ЛОР-оиераииях у детей об вечлвает необходимые компонента анестевиологичеслогр пособи

свидетельстЕущив об адекватности.

2. Внутренняя среда организма под влпяш'ем ЛОР-операиий, выполненных в условиях внутривенной комбинированной аноотазЕИ с гзнглионарной блокадой пентамином но подвержена значительным сдвигам, о по некоторым показателям гомеостаза отмечается коррекция нарушний по сравнению с Енутрпвешгой анестезией без ганглиоплегаи и НЛЛ.

. 3. Использование внутривенной комбинированной анестезии калипсол + седуксен в сочетании с дополнительной блокадой пан-гаитюи уменьшает гаперкоагуляцию крови в операционном порйодз.

4. Внутривенная кокбшшроЕашгая анестезия способствует '¿акспмалыгог/у сшгазнию профессиональных вредностей н работе . парсонала операционных блоков.

Реализация работа. Методики комбинированной Егцттривенной энзстозии при ЛОР-опораииях у детей различиях возрастных груш применяются в детской клинической болышие ]я 4. г.Краскоярснэ.

Апробяипя шботц. Основные подокдгош работы долокепы на заседании научно-практического общества ЯОР-врачай (апрель, 1388), на конференции научно-практического обяестаа онестезно-погов-реаниматологов г.Красноярска (сентябрь, 1988), (ноябрь, 19ЭЭ), на заседашга кафодГ'Ы анесгозплошя и реаготеатодогиа 5УВ Красноярского мединститута (декабрь, 1389), га заседании проблемной комиссии "Абдоминальная и торакальная хирургия" КрасМИ (декабрь, 1989), на заседании нафэдры анестезиологии я рэшшматологии 1-Московского медицинского инотятута и?«. II. М. Зеченовз (май, 1990).

Публикации. По теие диссертации опубликована 3 работа.

Объем и структура диссертации. Диссертапяя изложена нз 221 отранппах машинописного текста, состоит из введения, 5

гдйв^ заключения, выводов, практических ракоменпаиий, указателя давратуры, содержащего 258 наименований; в том чиоле . Щ работу отечаствашшх авторов и 67 иностранных. Текст ия-люстрироЕан ЗЗ тобдиасма и 32 рисунками.

СОДВРЕШЕ РАБОТУ ЩШЩЧЕСШ ШЕЛВДЩШ И МЕТОДУ ЩЭДШЕШИ

Насгшаая диосертшюнная работа основана на анализа кли-ничеот наблюдший к лабораторных исследований, проведенных до л ю врвыя ЛОР-опэрйиий, ЕЫП0ЛЛ8ШШХ в условиях различных ыатодак общего обезболивания у 150 больных в возрасте от 10 месяцев до 14 Л91. Из над мальчиков 87 158$), девочек 63 (42% Средняя продсшитальнооть опера щи 38 тиун * 3,47, наркоза -54 мвиута $ 5,31. Щадовыа операшш произведены в 79 случаях, »исуреиные « 71, Хирургической патологией, явившейся поводом 1 олзрашш бщи хронический декомдонсаррЕанныа тонзидит, аденоиды Я о®, ~ 53 Содышх, у которых произведена двухсторонняя гонаидакфомр. в 40 случаях, алевотонзиллэктония в 16, а так» Острые и хронические воспаления среднего уха и сосцевидного о' ростка 92 больных. Лнтрстоыия выполнена в 74 случаях, мастоид-вктомия - 14, радикальная операция на ухе - 4.

Сопутстаудша заболевания у экстренных болышх прздстак-лекн: ОРЗ, бронхитом, пневмонией, у плановых - сепсисом, гипотрофией, анемией, бронхиальной астмой, пороком сердца, туберкулезом лагних. У 24 больных оадечанд медикаментозная аллвргш

В зависимости от способа енестазик клинические наблюден® подразделена ад следутаае годгрушш (таблица I). В работа ис-пользошда ызтодаки внестезив, указашше в таблица 2. Прамедя-иашш у 97 детей осуществляла внутримышечно за 30 минут до ош

Таблица I.

Распределение наркозса в зависимости от. комбинации анестетиков.

Вид анестезирующего, средства

(лет) калилсол седуксен + каллпссд + ■ седуксен + пенталак ■ \ | 1 г оксибутярат ; окспбуткрат +; натрия + сед7К| седуксен + { сек-гфентаиш! { фентанил. + ч { пеятамян 1 ЕЛА "Г т 1 Всего.

11111 Х£ 5 _ _ _2_Б1 _1_3_ . .„2 31 7 ~ "" ~ ~ —. 1СО_ 11" .111 ',

. ,:о I годэ - 15 - 2 - - - - - 17

I -3 - .25 ~ "19 - - — - ' - : 44.

Г? ' 9 —' о — 3 5 2 5 4 4 38

3 -12 3 - 3 - 6 3 6 4 , 4 5 34 .

12 - 14- ' I - ; 3 . 4 - 3 ' 2 I 2 I : , 17

Итс го: 13 40 ' 12 21 13 . . II 10 10 10 10 ■ 150 .

Условные обозначении; I — больннэ. с хрошпескам тснзкдлитои,. эдзнойды Л ср., ■ 2 -.с. острыми- а зфондчэскгма эосшлеаш®-с|>еднё»й уха и содавидного отростка.

Методика ! Црьмёдеасацая, ! Индукция. ______!_■_ _ £__.___!_ - -

I _ 1131 ~ I __I __'

•А В/п за 30 мин: в/в:

атропин 0,1 каляпоол 2-3

прошдол ' седуксен 0,2

седуксен 0,5 датшшн 1-3 димедрол I

Б в/м зэ 30 шн." в/в:

атропин 0,1 кзлипсол 2-3

пгомедол I седуксен 0,2

димедрол I дитсшш 1-3 седуксен 0,5 тятаг.ят 5

в/м за 30 глин: атропин 0,1 цромедол I седуксен 0,5 димедрол I

е/в оксибути-рат натрия в дозе 50-70 седуксен 0,2 фентанил 6,001-0,002 дитилин 1-3

Методшш анестезии

Таблица 2.

! ПодацарЕанш анестезии ! ИШ

_ „ * -А. _ - ______ 1. .А.„

а/в калтсол в дозе, равной 1/2-2/3 первоначальной, через 15-20 мину/г. Релаксация: дитилшг 1-2 мг/кг, последнее ручная введение калшхсола за 20 минут до окончания операции

е/е калкпсол в дозе, ванной 1/2-2/3 первоначальной, через.15-20 минут. После . перевода на ИШГвнутрпвевно-.пентамин в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг шссы тела через 5-10 мин. До достинения ганглионарного . блока,

Реюгаксащш: дягялия 1-2 мг/кг, последнее ручная введение кадшсола пркращаяи за 20 мин. до операции.

в/в оксибутярат натрия через 1,5 часа в

fэзe 30 мг/кг, фенганил - 0,001 - через 5-20 глин.

Релаксация: дктилин 1-2 мг/кг, последнее введение фентанила за 20 мин. до оконча- . ния операции.

Таблица 2 (продолжение)

„!___ 2___

в/м за 30 мин:

атропин СД прол'едол ^ седуксен 0,5 димедрол Т пентаиай 5 '

в/м за 30 мин:

атропин СД -димедрол I дропеоидол 0,25

сгсибутирзт окекбутпрзт натрия 30 .-яг/кг через 1,5

нзтряя в дозе час, сектзнил С,001 глг/кг через 15-20 50-70 минут. Релаксация: дитилин 1-2 иг/кг,

седуксен 0,2 посла пеоэаода больного на ЮЛ внутря-

Фентанил -вето вгодаяи. вечтамия кз тасчета ОД

0,001-0,002 - -0,2 мг/кг тела до достижения ганглио-дктилин 1-3 парного блока, последнее введанкз

фентанияа за ¿0 минут до окончания операция

внгаляшга загшся азота л кислородом в

соотношении 2:1, дробноа введение внутривенно феатаяята а дозэ 0,001-0,002 шугсг через 15-20 мин.

ингаляция закиси азота с кислооодом в соотношения 2:1, в/з:

дрзперздол 0,1-0,2 Релаксация: дигшпп! 1-2 кг/хст, послед. сеятанил наа введение фовтаязяа за 15-20 канут 0,001-0,002 до операции, дитилин 1-3

ручная

Ручная

Условные обозначения:

'А - анестезия каливсолои + седуксеном; Б -' кал^шсоло«+седуксбкоы+пентзьиа!о:л{ В - окекбутиратом иатоая+седуксеном+статанажом; Г - окопбутиратсм натЬяя+седуксенгг.н^зн'гааилош-пвнталашом; Д - Ю1А.

раиииг атропином,. «ардотачеокам анальгетиком нрсмедолсм.анти-гясташшнш препаратом, димедролом, транкишзатором седуксеном в возраотной дозировке, У детей до 2-х лаа не■применяли для премидоащш- проыадол, еодэдствкэ угнетения ш данная.

У 53 болышх премединасшв производила за 30 минут до операции внутримышечно атропином, аромадслом, димедролом, седуксеном я дополнительно вклачали гаяглиоблокатор аеитаынн из расчета 0,2 - 0,25 иг/кг кассы тела с иельэ уменьшения отиыу-дясши симпатоадраналоЕой системы,: обусловленную психо-змоиио-лалыым напряжением, операционной травмой в анестезией. Расчет анестезирующих средств; кадипсола, седуксена, оксибу-тирата натрия, <3зацтаншш, дродаридола производился по общепринятым методикам (Уахедьсон Б.А., 1934, 1335, IS87). При выбора дозы и.частоту введения веитаыина учитывали факт, что препарат а доза 0,03 - 0,1 мг/кг ßaocu тала обладает блокируэдей аитив-аоотьи (Шадкуов A.A., Шифрип Г.А., XS75), Следует отметить, что внутримышечное введение денштка является разрешающей дозой, ооадашай'^здафилаяско и адраделягаей чувствительность ребенка к кшглио локаторам. Краца того, позволяет взбззшть неблагоприятных реакций tía вводный наркоз и интубацию трахеи.

На основании собственных наблюдший доза калипсола у детей при внутривенном Еведэшш составила от 2,12 + 0,14 до 2,23 + 0,16 кг/кг, окойбутирата натрия - от 51,7 ± 2,1 до 58,75 ± 1,62 ыг/нг, седуксена от ПД7 ± 0,003 до 0,22 +0,01 мг/кг, фвитэнава - от 0,001? + 0,00003 до 0,0019 ± 0,00003 ыг/кг, что совпадает с литературный свадввдяда (Дарбянян Т.И. 1071, Зеягйш A.A. , 1974, Казадоевэ ф.н., 1979, Ыихаяьаок В.А., 1984, 1987). Расход .пентйыинз sa период оперативного вые иательотва составил от 0,49 ¿ й,04 до 0,52 + 0,05 мг/кг ыассц тела. ; ;

Инфузиоггная терапия. При неослогшанном тачаша: анестезии гшфузяонную тиранию осукествляля ЕПутрИВОШШМ ВВСДеНИСМ раствора гликози или раствора Рингера из расчета 5 кл/кг кас-си тола. У больных о признаками гадошлсши, а такзз у детей, оперированных в условиях гангдиоблокадн пифузлонно-трансфузи-ошая терапия проводилась плазмоэаманашш растворами: поли-глюгагаом, рзополиглшпном, гемодозш, на гиеной плазмой из расчета 5-10 мл/кг в заигсшоохя от возраста, для профилактика гипотонии, улучшения рзолопот крови, предупреждения депонирования крови.

Изучение основных показателей гомоостаэа производили из протяжении всего периода анестезии и опвраиан. Оценка гемодинамики осуществлялась путей опрздояеняя ЛДсиот,, АДшзст., АДср., ЧСС, УСС методом интегральной реохрафш тела (по .Тааен-ко М.И., 1973), МОС, Ш, ОПС на пятя этапах исследования: до опсраслп в палата (исходное зкачетю), после врамедякашш, посла ннтубэшш, на травматичном отапе, после вкстуо'зпии. Объем виркуздрривй крови'рассчитывали по формула (Иестакова Н.Й., 1976). Регистрировалась ионная и ректадытя1 температура с помощью электрогержмотра ТПаЯ-Г для наблюдения за периферическим кровотоком. Кислотно-щелочное состояние крови контролировали на газоанализатора производства Венгрля - 0P-2I5. Исследовали содержание электролитов калия а натрия в оыворотно крови катодом пламенной фотометрии-и осмолярность крови на аппарата "0'!КЛ-1-ВД1", определяли содержание сахара .крова - ортото-луидаповнм методом. Производили исследование показателей гемостаза: врзйя свертывания крови по (Ля-Уайту), фибриноген по (Рутбзргу), протроибиновый индекс (Quici),'тромбоциты - подсчетом и каморе Горяева, на трех этапах: до опараокп Е палате (исходное значение), в тромгатичняа Момент,, пооло зкоаубагош.

Оценка результатов исследований производилась методой вариационной стаиюгшш о вычислением критериев достоверности Стгадопта.

ГЕЗШТШ РАБОТЫ И ИХ ОВЗЩЕШЕ

В результата arnica установлено, что пш'аденотонзилд-. елтошш, вадодданной под внутривенной -анестезией вадицоодоц + седуксеном хирургическое вмешательство протекает на фане га-дерреакпда кровообращения. Стийудяпия сердечно-сосудистой система обусловлена влиянием сяерааиошюй травмц и лобочвдм сим-татомацзтическим аффектом вздагдеода, сдособатвушэта активации сшпатоадрдкаловой системы. Наибольшее чшржзша^яишз кровообращения зарегистрировано в травматичней этап оперативно-то вмошзталютва, что совпадало и с введением основной дозы колвдсола, Так, обнаружено достоверное повышение ЧСС на (Р ^ 0,02), АДсиат., :ш 6,1$ (р < 0,05), НОС на 16% (р л 0,02) УОС-га 63 (р - 0,05), (рис.г), ш на 22,9% (р ^ 0,02), ОЕС достовзрнш сдвигам ш подвергалось, Периферический кровоток (5ыд хсрост.!, что подтверждали даюша электротермометрии.

Под влиянием операционной траши а кровонотера наблюдалось уменьшение 0Щ( на 6,7?« {р ^ .0,001), преимущественно за очат ешкенйл ГО ш 17,1% (р* 0,001).

Метаболический компонент ЩО проявлял тенденвшо к сдвигу ® кислую сторону.'Дефицит осноеоняй увеличивался от - 1,0 + 0,42 до - 3,98 i 0,33 кмоль/л (р ^0,001). Ш крови нэходалос! в прадедах фгзаологачаской ноши от 7 ,38 ± 0,006 до 0,35 + 0,008 (р 0,002). Содержание Ш03, С02 (тот) сохранялось на исходном уровне.

Показатели влбктролйтоа » осмодарность крови на этапах исследования достоверно но отличались от исходных значений.

- кашсол+седукш

у бодышх при АетотонзшЬктош.

Пошша.лся уровень сахара крови на 20,(р < 0,001), что свидетельствовало о стрессовой реакции организма ка операционную ■яравму, так как изменений углеводного ■ обмена является нейтральным в ывтаболпчсском ответа ш вовроздвшо (Макаров Л.П., 1989).

О-шзчаяяоь-измвкопця в система гемостаза I? гшеркоагуля-ишг как да -'врзаа^ютом этапе, гак и особенно в конце .опора-. шшого шзшагелгеща, на чго указывало уяорочепио времени сюришашш крощ по ЛЙ-Уайту на 33,4$ (р«г 0,05), сшшзниа кишогараиии фибриногена на 45,3& (р<с р,02), который расходовался на внутреннее потребление в проиосоо внутрпсосудасто-го «боряшзшш. Шблйяалось уменьшение протромбинового индекса на 33,4?' (р*: 0,01), (рис.2) и сшшбнио количества громбо-иитов УМ 15% (р0,05). ;

Яайанзе хщерхгаадаяиий вдя адзпотонзялдэктоыии, нтоп-• ионной'.под. внутривенной анестезией кадипсодом ыокно связать с действием операционной травмы и яоотупаенизи в кровоток га-мовоазЕуднруншх. и фабринрд2.тич5огкх.агентов из швдалян

1968). Среди.тканевых агентов, поступающих в кровь, наибольшее акачешаа имеет тканевой тробошшеткн, который ускоряет гемокоагудяпйю с ушшзаииой многих плазмешш: Факторов,.в том 'числе а фнброгена (Костшина Л.В., 1973).

С аельи обеспечения адекватности онеотезии при адоно-тонзиллшкоыия выполненной под кадипсояом + седуксеном использовали. нвйровегвжэщцэное торыожеше иантамянад. Гаигдиобаока-тор включали в прзиедайапии внутрамыЕэтео и.вводагш внутривенно дробно но ходу анестезия методом тахифюшеий к гипотензивному действию кшглдоблокируиних препаратов до достижения гоншюизрного блока. .

СЕК.

15 -

ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

рис. г. изменения показателе!! гемостаза y бошж при

лш5н0т0нзйлл2ктсш{и.

Как сшшзмльогЕую? полученные данные, при внутривенной анестезия кзлкясолом + седуксеном + нонтамином обнаружены макао Еыравдшше, изменения показателей в травматичный момент оперативного швшамльотва. Жак, ЧСС увеличивалось на 5,В% (р ¿ 0,05). МОС, 'УОО - сохранялись на исходном уровне. ОПС онвгалссБ'ш -(р< 0,02), при значительной удушении периферического кровотока, за счот пошвашю-коалой температуры' •села с 34,2 ± 0,21°С до 35,2 ¿ 0,3I°C (р 0,01). ОЩС на эта-

■ ■ пах'опараокн й анестезии■ достоверно но изменялся, -Улучшение

нерийорвдесаого и-тканевого -кровообращения способствовало ста: бильности 1Щ0-и,-влекгролитного баланса. Об уменьшении реаканя

■ орханизыд 'йз ■о.пзраййоннуз травму в условиях танглиоблокады

. ^аадвшкг;®0й!!ряв:0«йо.'. урешт сахара ш этапах исследования. • у-Доказвзредя' сЬзр?ыщ2зеп.саоа;амв'-кровя в условиях неиро-вегетативной.,блокады, в-основиоа' достоверно не. отличались от

■ ; винйишх'ада»»^

'•.;.' (р количество тромбоцитов на 4,7$

:;xp-í оде).,1щ:л)> • :

.".; В Ейнтрольной;х®Ше;больщх, оперированных в условиях ... IUJA ó6iiaiüT,2KO,' .:4TO Метод обеспечивает достаточную анальгезию '.'..' при адс1тоизил^1э1!то1,с1ц у дзтбй, о. чем свидетельствует ста. балшос$ь. гсмодйнашческйх 'показателей АДоист., АДдкаст., . AJicpi, МОС, УОО, (рис.1), РЛЖ, Установлено достоверное снике-

кш OÍIC ta Q,4£ 0,002) в травматичный этап операции, . . вздо£С72£о <к. - йяокируааого действия дроперпдола. В Tose срамя наплакалась перестройка организме в ответ на. операиионную травму, проявляющийся в изменении ЩС в сторону метаболичес-: кого ацидоза. FH крови на этапах исследования изменялось и к '. кошу операшг составляло 7,32 + 0 ,01.(р < 0,001). Увеличивался дофпиат оснований с - 1,55 + 0,21 до - 6,2.0 ± 0,77 ммоль/л

(р 0,01). Уменьшалась концентрация стандартного бикарбоната (НС03) о 22,9 ± 0,27 до 17,61 ± 0,6 ммоль/л (Р ^ 0,001). Уровень калил снияался !щ 7,5$ (р^. 0,05) от исходной величины. Содержание сахара в крови н кошу оперативного вмешательства повышалось от 4,08 + 0,06 до 5,4 + 0,3 шоль/л (р^: 0,001), что составляло 24,5$.

Таким образом, НЛА при аденотонзиллэктомиа не в достаточной степени обеспечивает анестазяологическув зашту детского организм, отмечаются изменения в кислотно-аелочном состоянии, электролитном балансе, углеводном обмане.

Анализ результатов использования комбинированной внутривенной анестезии оксибутиратач натрия + седуксеном + фзнтани-лом при аданотонзаллэктомии показал, что у бодышх ка этапах исследования гемодинамические показатели АДсист., АДдиас?., АДср., ИОС, УОС..РЛК сохранялись на уровне исходшх значений. Однако в травматична этап операции определено увеличение ЧСС на 6,6? (р .с 0,05) и снияение ОПС на 14,7$ (р^ 0,001) от исходной величины. ОЦК я концу оперативного вмешательства снижался на 5,6% (р -с0,002), за счет уменьшения ГО на 15,5$ {р 0,001), в связи с операционной кровонотерей и депонированием крови. ?Н крови в травматичный этап операции сохранялось в пределах физиологической нош«, а к кооту оперативного вмешательства снижалось от 7,40 +0,01 до 7,34 + 0,007 (р * 0,001). Дефицит оснований отмечался как на травматичном этапе от -2,0 ± 0,7 до - 4,77 + 0,7 <р ^.0,001), тая а после экстубашш - 4,55 + 0,8 юяоль/л (р-^0,05). Изменялся электролятннй соо-тэв , урзеань кадия я кончу операции снижался на 1,2% (р ^ 0,05). ©еетяярнзотъ достоверным сдвигай не подвергалась.

Показатели свертывавшей систем на этапах исследования

подвергалась изменениям: отмечалось сшашшо концентрации фибриногена на 32,7% 0,02) и уменьшении прогромйиноворо индекса на 15,3$ (р -¿.0,002), количества тромбоцитов на 24,1% (р^О.ШП.

Использование гаиглиокарной блокады в комбинации с внут-ривешюй анестезией окоябутиратом.натрия + седуксеном + фента-.ншшм позволило уменьшить имеиаие нарушения при аденоюнзилл-актомад. Тал, яа этапах исследования выявлена стабильность показателей гемодинамики и значительное улучшение яерифоричеоко-го кровотока, что подтверждали данные олектротермометрии, ножная температура, совшвалаоь от 33,6°С + 0,09 до 34,3° ± 0,06 С (р ^ 0,001). КЩО, электролитный состав, осмолярность крови, . уровень сахара в течение операции сохранялись на уровне исходных значений.

Следовательно, сочетание внутривенной комбинированной аностезни с ио:1ровегетативной блокадой венташшом при адено-тогшллзктошш позволило обеспечить стабилизации основных функций оргаийзма.

. Применение внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном при санирукшх операциях на ухе у детей раннего возраста от 10 месяцев до 3-х.лет показало, что травматичный этап операция характеризуется шреаешой гииердинашчвской реакцией кровообращения. Так, определено, что АДсист., повышалось на 13,4$ {р ^ 0,001) от исходного, АДдиаст. на №7» (р ^ 0,002), АЕср. на 11% (р с 0,001). УОС увеличивался на 28,83 (рс 0,001), МОС возрастал на 34$ (р^. 0,002), РЖ на 10% (р-=- 0,001), ОПС в травматичный момент сшнпдось на 25,5$ (р 0,001), при сохранении хорошего периферического кровотока и после окончания операции.; КЩС на этапах исследования изменялось в кислуй сторону, на что указывало сюкение РН с 7,36 ± 0,008 до 7,33 +

0,01 (р -с 0,02) я дефицит BS до - 4,96 ± 0,4 (р^ 0,05). Уровень калия сохранялся в пределах огг 4,3 4 0,1 До 4,0 ± 0,1 (р^ 0,05). Увеличивалась концентрация сахара в крова на 16,8$ (р^. 0,05) от исходной величины. Наблюдалась гиперкоагуляпия крови в травматичный этап, что подтверждало укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту о 270 ± 12 до 198 ± 9,6 сек. (р 0,001), снижение фибриногена на 33,2$ (р< 0,001), тромбоцитов га 17,4$ (ра 0,01). Посла окончания операции гипаркоагу-ляиия крови еще более усиливалась, при этом концентрация фибриногена скиталась на %)% (р-с 0,001), время свертывания кроеи сокращалось до 176 + 13 сек. (р < П,001) от исходного значения.

Данные изменения со стороны гемостаза связаны с активацией симпатоаДреналовой системы операционной травмой и анестезией, приводящей к увеличению уровня ватехоламинов и кортизола, способствующих выбросу с8рото:вдна из тромбоцитов, а в дальней-ием фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и изменению физико-химических овойств крови в сторону гиперкоагуляции (Петровский Б.В., Чазов Ш.И., 1979).

В 1дап8 больных, оперированных в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном о дополнительной запитой пан-таминсм показатели гемодинамики в травматичный момент операции изменялись менее интенсивно. Так, ЧСС и РЛЖ сохранялись на~ уровне исходных значений. АДсист. увеличилось на 8,1$ '(р*0,001), АДциаст на 7,9% (р < 0,01), УОС повнпйлся на 20,8$ (р ^ 0,002), МОС на 21,0$ (р 0,05) от исходной величины. ОЛС снижалось на 16,7$ (р < 0,01), при значительном улучшении периферического кровотока ■ t к 34,2°С + 0,2, (р ^ 0,05). Показатели КЩС, элек-трояи.ного обмена, уровня сахара сохранялись на уровне исходных значений.

Использование ганглионарной блокады пснтамином способствовало также уменьшению пшеркоагуляиии крови. При этом достоверного сокращения времени не обнаружено, а концентрация фибриногена снизилась на 24,7$ (р ^ 0,002) в травматичный этап и на 30$ (р 0,001) поело окончания операиии.

йким образом, сочетание внутривенной анестезии калипсол + седуксен с пентамином приводит к уменьшению патологических сдвигов гемодинамики, ЩС, гемостаза у донной категории больных в ответ на операционную травму и побочное действие калип-сола.

Резшируя результаты анализа применения внутривенной комбинированной анестезии оксибутиратом натрия + седуксеном '+ фентанялом при санирухшх операциях на ухе у детей в. возрасте от 4-х до 14 лет, необходимо. отметить, что метод авестезии обеспечивает достаточную анальгезию на этапах операции. В травматичный момент оперативного вмешательства показатели гемодинамики достоверно не отличались от исходных значений. ОЦК к кошу.операции уменьшался преимущественно за счет сшшеняя ГО на 14,2% (р 0,02), ЩС имело сдвиг к метаболическому аиидо-эу, подтверждением которого было сшшзнио FH с 7,38 + 0,01 до 7,35 £ 0,01 (р ^ 0,02), увеличение дефицита ВЕ с - 2,2 + О,G до - 4,0 ¿0,8 (р ^ 0,02). Наблюдалось снижение уровня калия в сыворотке крови с 4,2 ± 0,2 до 3,8 £ 0,1 ымоль/л (р 0,05). Показатели гемостаза значительным изменениям на этапах не подвергались. ;

В контрольной группе бодьшх, оперированных в условиях Шй установлена стабильность показателей гемодинамики на этапах исследования при санируших опзрашшх на ухе. Ода ко, метаболический комлопент ЩС проявлял сдвиг к аипдозу, Hi сшз-

аалооь о 7,36 ± 0,009 до 7,32 ¿0,07 (р -г 0,002) я'шгау операции, с параллельным увеличением дзфигата основания о - 3,1 ± 0,5 до - 6,3 ¿0,3 толь/л (р ^ 0,001), уменьшением ЙС03 о 21,7 ± 0,4 до 18,9 ± 0,3 мыоль/л (р^. 0,001) и СС^ (тот) о 22,5 ± 0,5 до 19,8 ± 0,2 шоль/л (р-с 0,001). Уровень катя в крови снизался с 4,0 ± 0,02 до 3,6 ± 0,01мыоль/л.(р^ 0,001). Содержанке сахара увеличивалось о 4,7 ± 0,3 до 5,8 + 0,2 кмоль/л (р ^ 0,002). Тенденция к лшаргликедага подтверждала реакцию организма в ответ па операционную траЕму.

При сззцгуште операциях на ухе, выполненных под внутривенной комбинированной анестезией оксибутирэтом натрия г се-, дуксанон +- фвнтаяилом + пенташшом обнаружено, что данный метод общего обезболивания надезно зашдаот организм от оперз-пионной травмы, о чем свидетельствует стабильность показателей гемодинамики на этапах исследования, ЩС, электролатного состава, уровня сахара крови, отсутствие нарушений со отороны системы гемостаза.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяет заключить, что любая из сравниваемых методик анестезия ыогет бить успешно приметена для обеспечения ЛОР-операиий у детей. В тоае время очевидно, что нетодяка внутривенной комбинированной анестезии с даДрогегататиенш торможением пергамином в большей степени соответствует кошепппа адекватности анестезиологической защиты, т.е. предупреяденлв чрезмерных, патологических реакшй при еыполяошш оперативных Емешательотв (Гологорский В.А., Грикенко Т.<5., 1983), по сравнении о внутривенной яшбттрованпой втетвзяи баз гапгллоплепш и 1Ш.

- 22 -ВЫВОДЫ

1. У больных ври ДОР-операпиях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном обнаружен пшерданами-чеокий тип кровообращения на травматичном этапе оперативного щаыательотва, проявлявшийся в увеличении АДср., ЧСС, УОС, МОС, РЛЖ.

2. При ЯОР-операпиях, произведенных е условиях внутривенной анестезии калипсо дои + седуксеном отмечены вмраазнние нарушения II системе гемостаза к пшерноагуляина, ш что указывает укорочение времена свертывания крови» снижение концентрации фибриногена, протромбннового индекса, тромбоцитов.

3. Комбинированная внутривенная анестезия окоибутираток натрия + седуксеном + фентанилом обеспечквает достаточную анальгезию при оториноларингологичаских операыпях у детей, о чеы свидетельствует стабильность показателей гемодинамики в травматичный момент сперэшж.

а'

4. Создание эффекта нейровегетативного тодаокеняя пента-мином при ЛОР-операииях у детей уменьшает стрессорную переотройку организма в ответ на операционную травму, как при внутривенной комбинированной анестезия калипсолом + седуксеном, так и .оксибутиратом ¡¡атр;гя + седуксеном + фентанилои. Взнглио-нарная блокада способствует стабильности гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, электролитного состава, осмодяркости

и сахара крови, показателей системы гемостаза.

5. Сравнительная оизнка истодов общего обезболивания при ЯОР-операааях у детей выявила преимущества внутривенной комбинированной анестезии о генглиошшгаей,. обеспочиватаей адекватность анестезия на этапах оперативного вмешательства, перед НМ.

ПИНШЕСКИЕ ШООМЕНДАДИИ

1. С ивлью корректив нарушений гемодинамики пря ЛОР-операциях, Енполнешшх под внутривенной ~настезией калшсолом + седуксеном целесообразно использовать внутримышечно в пре--1.:едикапии ганглиоблокатор пеятамин из расчета 0,2 - 0,25 мг/кг массы тела и внутривенно з операционном периоде 0,1-0,2 мг/кг до достижения гангляонарного блока.

2. Ео.чкщм с исходны® нарушениями каолотно-шялочного состояния крови в сторону метаболического апядоза применять общее обезболивание калипсолои + седуксеном ядп оясибутярэтом натрия + седуксеном + фентанилом в комбинации с понтзгяшом, которое способствует наименьшим сдвигам активной реашш крови.

3. Для предупреждения и уменьшения явлений гипзрксагуля-пиоиного синдрома у детей при ДОР-оперэииях, выполненных в условиях внутриришой анестезии калипсолад + седуксеном необходимо использовать нейровегвтативное торможение пентамином.

список научных кивот, опубшкоеанных по та® ДИССЕРТАЦИИ

1. Общая анестезия калипсолои пря операциях на височной кости у детей //Анестезиология и реаншатологая. - 1988. - № 4. -С.61-62.

2. Организация анестезиологической поыоии при неотлояннх и плановых сториноларингологаческих операциях у детей. Актуальные вопроси реконструктивной и восстановительной хирурги« /Тезиси итоговых работ. - 4.1. - Г988. - С.98-100. -Г.Иркутск.

3. Поднаркозная эзофагоскопия при инородных телах пищевода у детей.// Тез. докл. науп-прант. конф. г. Красноярск, 1Р88-С.297.

Л ¿М За к. 3410 тя:1. 1иО з:сз.л/о"С:1бирк"

.¡М.исию и I2.il.yO.'.