Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация комбинированного анестезиологического обеспечения у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Направахрукописи

ВЫШЛОВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ и в Новокузнецком филиале НИИ общей реаниматологии РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Кохно Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация; Государственное учреждение Алтайский Государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

сертационного совета Д 208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Защита состоится 27 февраля 2004 года в

часов на заседании дис-

Автореферат разослан «_» февраля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хирургическое вмешательство до сих пор остаётся главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний.

В еще большей степени высокий риск анестезии у больных с онкологической патологией усугубляется: 1) обширностью хирургического вмешательства - сопутствующим удалением прилежащих органов и тканей; 2) вероятностью массивной кровопотери; 3) нарушением параметров гомеостаза у онкологических больных (гиповолемия, гипопротеинемия и анемия); 4) наличием сопутствующей патологии, как правило обусловленной возрастными изменениями (Горобец Е.С. 1999; Горобец Е.С. 2002; Толехин А.Е. 2002).

За последнее время в анестезиологическую практику всё шире внедряются новые методы обезболивания, осуществляется поиск менее токсичных анестезирующих средств, наиболее полно отвечающих тем многочисленным требованиям, которые предъявляет им современная анестезиология: хорошая управляемость, низкая токсичность, отсутствие канцерогенов, быстрый выход из общей анестезии и минимальное воздействие на центральную гемодинамику.

В ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне (Овеч-кин A.M., с соавт. 2000; Chen L., Huang L. Y. 1991; Coderre T.G., at al 1993).

В последние годы ряд открытий в физиологии боли, синтез местных

и общих анестетиков предопределили повыше

РОС НАЦИ< БИБЛИ1

*ьш--иыгсррргя янрд^м о Л О-РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА { СП«т<рб ОЭ Я»-

гов к проводниковым методам анестезии, в том числе и к использованию эпидуральной анестезии как варианту нейровегетативной защиты (Галин-гер Э.Д., с соавт. 1997; Колесниченко И.Ю., с соавт. 1998; Козлов СП., с соавт. 1999; Шипулин А.А., с соавт. 1999; Удалов В. С, с соавт. 2000; Ravin M.B. 1971).

Однако основным недостатком, эпидуральной анестезии является выраженный вазоплегический эффект. Суммируясь с аналогичным эффектом общего анестетика, эпидуральпая анестезия способна увеличивать вероятность вазоплегического коллапса при её комбинации с общей анестезией (Щелкунов B.C. 1976; Defalque R. J. 1962). В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей остаётся использование симпатомиметиков, которые могут вызывать нарушение микроциркуляции со снижением коронарного кровотока.

Таким образом; есть основания утверждать, что до настоящего времени ни один из используемых методов» нейровегетативной защиты в наркозе не отвечает в полной мере требованиям современной анестезиологии. Сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее безопасных методов анестезиологического обеспечения, которые при выполнении травматичных операций на органах брюшной полости у больных высокого анестезиологического риска позволяют создавать адекватную анестезиологическую защиту.

Цель исследования

Оптимизировать комбинированное анестезиологическое обеспечения у больных с онкологической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём сочетания эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной анестезии малыми дозами кетамина.

Задачи исследования:

1. Разработать методику сочетания эпидуральной анестезии анекаи-ном с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшин-ного пространства у онкологических больных.

2. Исследовать поэтапную динамику показателей центральной гемодинамики у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях ТВА на основе ке-тамина и комбинированной анестезии.

3. Оценить адекватность нейровегетативной защиты комбинированной анестезии и традиционной тотальной внутривенной анестезии исследованием уровней молочной кислоты и кортизола плазмы крови на этапах хирургического лечения онкопатологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Разработать методику инфузионной терапии, во время.проведения комбинированного анестезиологического пособия сочетанием эпиду-ральной анестезии с тотальной внутривенной анестезией на фоне искусственной вентиляции лёгких, с целью обеспечения стабильной гемодинамики.

Научная новизна

Оптимизирована методика комбинированной анестезии, осуществляемая сочетанием эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной инфузии малых доз кетамина с искусственной вентиляцией лёгких

Научно обоснована эффективность и безопасность сочетания эпиду-ральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных без использования фентанила и редуцированных дозах кетамина.

Установлено, что местный анестетик нового поколения анекаин, используемый для эпидуральной анестезии обеспечивает клинически значимые эффекты дополнительной нейровегетативной защиты в составе комбинированного анестезиологического пособия.

Практическая значимость

Разработан надёжный метод нейровегетативной защиты при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких. Показана большая целесообразность превентивной инфузионной терапии с целью профилактики гипотензивного эффекта эпидуральной анестезии, что позволяет исключить из схемы комбинированного анестезиологического пособия традиционное использование симпатомиметиков.

Предлагаемая методика позволяет проводить длительные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у исходно ослабленных возрастных больных с выраженной сопутствующей патологией. Данная методика не предусматривает внутривенное использование центральных анальгетиков, что позволяет обеспечить более раннее пробуждение больных без депрессии дыхания и исключает нежелательные эффекты продленной искусственной вентиляции лёгких в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Предложенный способ анестезиологической защиты при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости - внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации онкологического диспансера, муниципальной клинической больницы № 5 и муниципальной клинической больницы № 29 г. Новокузнецка. Основные положения дис-

сертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии — реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение традиционной тотальной внутривенной анестезии кетамином в сочетании с фентанилом при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается всплеском гормональной активности надпочечников.

2. Способ анестезиологического обеспечения, на основе эпидураль-ной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетами-ном на фоне искусственной вентиляции лёгких, обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты при сохранении механизмов регуляции гомеостаза, что является одним из важных принципов анестезиологического обеспечения.

3. Отрицательные гемодинамические эффекты эпидуральной анестезии (гипотензия в результате вазодилятации и снижения преднагрузки к сердцу) у больных с выраженной сопутсвующей патологией нивелируются превентивной инфузией и применением для общей анестезии кета-мина (препарата с известным симпатомиметическим действием).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (г. Ленинский - Кузнецкий, 2002 г.); Заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г. Кемерово 2003 г.); Ученом совете хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк 2003 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 источников, в том числе 44 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 11 таблицами.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автором проведено 60 анестезиологических пособий при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены у 96 онкологических больных с опухолями желудочно-кишечного тракта. Среди них 57 человек составили основную группу; им, во время операции по поводу удаления опухоли желудочно-кишечного тракта, проводилось анестезиологическое пособие, которое включало в себя: сочетание эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной микроинфузией кетамина в дозе 1,3 мг/кг/ч, на фоне искусственной вентиляции лёгких. Вторую группу составили 39 пациентов (группа сравнения), им во время хирургической операции проводилась тотальная внутривенная анестезия кетамином 2,5 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом 0,005 мг/кг/ч на фоне искусственной вентиляции лёгких. Общее состояние больных по основному и сопутствующим заболеваниям расценивалось как средней степени тяжести, но компенсированное. Риск анестезии составлял 5-6 баллов (по классификации Александрова Н.Н.

1976). Группы репрезентативны по возрасту, полу, диагнозам и объему оперативных вмешательств (табл. 1; 2).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст в годах Основная группа(п = 57) Группа сравнения (п = 39)

мужчины женщины мужчины женщины

абс. % абс. % абс. % абс. %

40-49 9 15,8 10 17,5 7 18 5 12,8

50-59 10 17,5 7 12,5 7 18 6 15,4

60-69 13 22,8 8 14,1 9 23 5' 12,8

всего 32 56,1 25 43,9 23 59 ) 16 41

Таблица 2.

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

Операция Основная группа (п =57) Группа сравнения (п =39)

Гастрэктомия или резекция желудка 34 22

Брюшноанальная резекция прямой кишки или передняя резекция прямой кишки 18 13

Расширенная нефрэктомия 5 4

Во время анестезиологического пособия проводилось измерение и регистрация параметров центральной гемодинамики методом тетрапо-лярной реовазографии. Для оценки эффективности и адекватности проводимых анестезиологических пособий, проводилось интраоперационное определение концентрации молочной кислоты энзиматическим методом, на биохимическом анализаторе «Stat Fax» с использованием набора реагентов фирмы „Spinreact", (Испания) и уровня кортизола в венозной кро-

ви иммуноферментным методом с использованием реактивов «Анкор-Био» (Россия).

Все исследование проводили на следующих 3-х этапах:

1 - исходные данные;

2 - травматичный момент операции;

3 - после экстубации больного по окончании оперативного вмешательства.

Статистические методы обработки результатов

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета анализа Microsoft Excel 97. Методы оценки полученной информации включали определение М, a, m, p и t, a также критерия Стьюдента при малых выборках. Различие считалось достоверным при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования показателей гемодинамики и изменений биохимических параметров в ходе комбинированного пособия — ЭА ане-каином в сочетании с в/в анестезией кетамином на фоне ИВЛ (основная группа), свидетельствуют об адекватности этой методики анестезии у больных оперируемых по поводу онкопатологии органов брюшной полости (табл. 3). Пособие протекал на фоне стабильных показателей АД, снижение АДср на 7,1% от исходного уровня (р < 0,01) ко второму этапу исследования свидетельствовало о гиподинамической реакции кровообращения. Гемодинамический механизм рефлекторной гипотензии, в ответ на блокаду ЭА симпатических эфферентных воздействий состоит в том, что увеличение ёмкости сосудистого русла, особенно в его венозной части, уменьшает наполнение сердца и снижает его ударный объём. Парал-

лельное снижение МОК ко второму этапу на 5,3% объясняется сочетанием первичной вазодилятации со снижением- ЧСС. Периферическая микроциркуляция улучшалась — снижение ОПСС ко второму этапу исследования на 6,1%.

Таблица 3.

Показатели центральной гемодинамики в основной группе

(М ± т, п =57)

Параметры (ед. измерения) Этапы исследования

Исходные данные Травматичный момент Окончание операции

ЧСС уд/мин 101,4 + 2.47 93,36 ± 1,52** 83,05 ±2,13**

ЦВД мм вд ст 30,3 ±2,41 63,1 ±2,94** 43,5 ±3,21**

УО мл 65.18 ±3,48 '61,43 ±3,22** 64,18 ±3,04

МОК л/мин 6,60 ±0.37 6,25 ±0,24* 6,04 ±0,35**

СИ л/ мин.* м2 4,31 + .0,23 3,93 ±0,18* 3,85 ±0,16*

ОПСС дин/сек/см"5 1170 + 51,1 1098 ± 34,2* 1163 ±41,1

ДНЖЛ мм. рт. ст. 20,25 ±0,70 20,03 ±0,58. 19,7 ±0,63*

А кгм/мин 8,91 ±0,55 7,93 ±0,51** 7,81 ±0,48**

АДср мм. рт. ст 96,76 ±3,86 89,87 ±2,21** 91,07 ± 1,43*

Примечания: Достоверность по отношению к исходнъш данным:

* - р< 0.05; **-р<0,01.

С целью профилактики гипотензивного влияния ЭА на гемодинамику - периферической вазодилятации и как следствие, снижение предна-грузки, наше внимание привлёк кетамин — препарат с известной симпато-миметической активностью. Стимуляция, симпато-адреналовой системы половинной дозой кетамина (1,3 мг/кг/час), в сочетании с превентивной инфузией кристаллоидов в объёме 7мл/кг, обеспечивала проведение ге-модинамически стабильного этапа вводного наркоза и поддержания анестезии. Отсутствие достоверной динамики ДНЖЛ ко второму этапу ис-

следования, с одновременным, достоверным снижением ОПСС и повышением ЦВД в 2,1 раза говорило о достаточном венозном возврате, что подтверждало адекватность превентивной инфузии. Наряду с этим, отмечено более выгодное функционирование левого желудочка, что подтверждается достоверным снижением работы сердца ко второму этапу на 11%.

Изменения гемодинамических параметров в группе сравнения не были опасными и не превышали допустимого уровня адаптивных физиологических реакций, укладываясь в рамки нормодинамического типа кровообращения (табл. 4). АД среднее увеличивалось к травматичному моменту операции на 6,1% (р < 0,01), что являлось проявлением симпатомиме-тического действия кетамина с последующим его снижением к окончанию операции, до исходных величин. Тахикардия уменьшалась с 98,06 ± 3,87 до 86,37 ± 2,43 уд/мин (р < 0,05) к моменту окончания операции. Изменения минутного объёма кровообращения, сердечного индекса носили соответствующий характер - достоверное снижение показателей наблюдалось только к третьему этапу исследования, продолжая оставаться в пределах нормальных величин. Показатели ОПСС в ходе анестезиологического пособия находились на верхней границе нормы и существенных изменений не претерпели. Достоверное повышение давления наполнения левого желудочка ко второму этапу исследования, наряду с отсутствием работы левого желудочка, а также совокупностью выше представленных показателей центральной гемодинамики, было расценено как относительная миокардиальная недостаточность, которая может объясняться, как высоким темпом инфузионной терапии, так и кардиодепрессивным действием фентанила.

Таблица 4.

Показатели центральной гемодинамики в группе сравнения (М±т,п = 39).

Параметры (ед. измерения) Этапы исследования

Исходные данные Травматичный момент Окончания операции

ЧСС уд/мин 98,06 ±3,87 95,11 ±1,84 86,37 ±2,43*

ЦВД мм вд ст 23,2 ±1,79 57,8 ±5,03** 45,1 ±2,39**

У О мл 63,70 ±4,11 62,86 ±3,46 60,65 ±3,91

МОК л/мин 6,29 ±0,31 6,18 ±0,28* 5,86 ±0,32*

СИ л/ мин. м2 4,12 ±0,22 3,89 ± 0,24* 3,61 ±0,23**

ОПСС дин/сек/см'5 1207 ±64,3 1251 ±56,7 1273 ±76,4

ДНЖЛ мм. рт. ст. 19,23 ±0,76 21,12 ± 1,02* 19,13 ±0,95

А кгм/мин 8,79 ±0,54 8,74 ±0,51 7,3 8 ±0,49**

АДср мм. рт. ст 101,9 ±4,53 108,1 ±3,24** 97,08 ±2,46

Примечания Достоверность по отношению к исходным данным • *-р< 0 05; **-р<0,01.

В настоящем исследовании также определены тенденции и общая направленность динамики содержания молочной кислоты в крови рис. 1.

Так, нами выявлено, что в группе сравнения ко второму этапу исследования уровень молочной кислоты в сравнении с исходными показателями, существенной динамики не претерпел, что подтверждается отсутствием выраженных нарушений ОПСС на этом этапе исследования. На этапе выхода из наркоза по окончании операции уровень молочной кислоты повысился на 9,4% (р < 0,05),. И хотя её концентрация при этом не выходила за пределы физиологически допустимых отклонений, подобная направленность динамики концентрации молочной кислоты свидетельствовала о некотором напряжении окислительных процессов на этом этапе исследования. Эта метаболическая реакция, на наш взгляд, обусловлена как длительностью анестезии, так и дополнительной стимуляцией симпа-то-адреналовой системы кетамином, что приводит к некоторому ухудшению микроциркуляции. В основной группе существенной динамики в уровне молочной кислоты не наблюдалось.

Общепринятым биохимическим маркером выраженности операционного стресса является уровень кортизола. По данным различных авторов повышение уровня кортизола наблюдается у больных, как перед операцией, так и во время хирургического вмешательства с достоверным возрастанием его к концу операции. При этом степень активации надпо-чечниковой системы находится в прямой зависимости от травматичности хирургического вмешательства (Назаров И. П. с соавт., 1992; Голуб И. Е. с соавт., 1998). В нашем исследовании, при проведении тотальной внутривенной анестезией кетамином в сочетании с фентанилом на фоне искусственной вентиляции лёгких, исходные показатели кортизола находились в пределах нормальных величин, достоверное повышение кортизола. ко второму этапу в два раза (р < 0,01), а на этапе окончания на 112,6% от исходных показателей (р < 0,01) уже нельзя объяснить только стимулирующим действием кетамина на кору надпочечников, (Дарбиняна Т.М., с

соавт. 1985.; Клячковская Р.Ц., с соавт. 1986.) что можно расценить как неадекватную нейровегетативную защиту от хирургической агрессии данным видом обезболивания, проявляющуюся гормональным кризом со стороны надпочечников (рис. 2). В основной группе исходные показатели кортизола, находились на верхней границе нормы. Достоверное увеличение уровня кортизола ко второму этапу на 22% (р < 0,05), вполне объясняется симпатомиметическим действием кетамина.

1300

,.1100 "л

I 900 х

700 500

Рисунок 2. Динамика кортизола на этапах анестезии

На этапе окончания операции, уровень кортизола был выше на 28,4% от исходных показателей (р < 0,05), что мы связали с этапом выхода из наркоза и экстубации. Наши исследования показали, что поэтапная динамика уровня кортизола в крови, свидетельствует о весьма умеренной активации функции коры надпочечников с одной стороны и сохранении функциональной способности надпочечников в условиях данного метода анестезиологического обеспечения, с другой стороны.

У большинства больных группы сравнения (70%), отмечалась выраженная постнаркозная депрессия, а самостоятельное дыхание после завершения операции отсутствовало или было неэффективно, что определяло необходимость проведения ИВЛ в послеоперационном периоде.

рЬ : - 1 г4н 1 1

1 1

1

В , ■ Ш" I

1 этап 2 этап ' 3 этап

■ основная группа □ группа сравнения

Продолжительность ИВЛ в группе сравнения варьировала от 35 до 150 мин., в среднем составила 39,4±5,4 мин. Основными критериями прекращения ИВЛ были: восстановление сознания и мышечного тонуса, восстановление самостоятельного эффективного дыхания через интубационную трубку с частотой менее 30 в минуту, стабильность гемодинамики; отсутствие выраженной анемии и электролитных сдвигов, а также стабильность уровня сатурации крови в пределах более 95%. В основной группе необходимость проведения искусственной вентиляции лёгких после завершения операции была отмечена у 7 больных (12,3%), она была кратковременной и в среднем составила 12,4±5,2 мин. Обоснование показаний для прекращения ИВЛ и экстубации трахеи у больных основной группы соответствовало вышеуказанным требованиям. Достоверное сокращение времени проведения ИВЛ, сроков восстановления сознания и экстубации трахеи, при включении в схему анестезии эпидуральной анестезии, в первую очередь, было обусловлено уменьшением необходимых доз кетамина и исключением из схемы анестезии фентанила. Используемые дозы фармакологических средств, применяемые у больных групп наблюдения, представлены в табл.5.

Таблица 5.

Дозы фармакологических средств, применяемые у исследуемых групп (М±т)

Название препаратов Используемые дозы

Группа сравнения п = 39 Основная группа п = 57

Фетанил (мг) - -0,63 ±0,05 -

Кетамин (мг) 372 ±20,3 184,3 ± 15,3*

Анекаин (мг) - 81,7 ±6,3

* - рсичичня в группах достоверны (р<0,01)

выводы

1. Комбинация эпидуральной анестезией анекаином и внутривенной анестезии кетамином с искусственной вентиляции лёгких, создаёт надёжную нейровегетативную защиту при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяет исключить применение фентанила, при редуцированных дозах кетамина.

2. Показатели гемодинамики при сочетании эпидуральной анестезией анекаином и внутривенной анестезии кетамином с искусственной вентиляции лёгких у онкологических больных оперируемых- на органах брюшной полости и забрюшинного пространства не превышают уровня адаптивных физиологических реакций: снижение ОПСС на 6,1%; УО на 5,7%; МОК на 5,3% в травматичный момент, укладываясь в рамки нормо-динамического типа кровообращения. Наряду с этим, отмечено более выгодное функционирование левого желудочка, что подтверждается достоверным снижением, работы сердца ко второму этапу исследования на 11%.

3. Тотальная внутривенная анестезия кетамином в сочетании с фен-танилом на фоне ИВЛ, у онкологических больных оперируемых на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при стабильных показателях гемодинамики не обеспечивает достаточной ноцицептивной блокады, что подтверждается достоверным повышением кортизола ко второму этапу на 90% (р < 0,001).

4. Комбинация эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезии кетамина на фоне искусственной вентиляции лёгких обеспечивает достаточную нейровегетативную защиту при хирургическом лечении онкопатологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что подтверждается отсутствием изменений в концентрации молочной

кислоты. Достоверное увеличение уровня кортизола ко второму этапу на 23.6% (р<0,05), вполне объясняется симпатомиметическим действием ке-тамина.

5. Превентивная инфузия кристаллоидов в дозе 7-10 мл/кг перед проведением эпидуральной анестезии позволяет исключить гемодинами-ческие нарушения, возникающие вследствие вазоплегического эффекта эпидуральной анестезии. Отсутствие достоверной динамики в ДНЖЛ ко второму этапу исследования, на фоне достоверного снижения ОПСС на 6,1% подтверждало достаточный венозный подпор.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При хирургических операциях по поводу онкологической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо применять дополнительные методы нейровегетативной защиты.

2) Использование эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с тотальной внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких обеспечивает адекватную нейровегетативную защиту у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

3) Накануне операции перед сном - димедрол 0,05г. + фенобарбитал 0,1 г. - внутрь. В два часа до транспортировки в операционную: - димедрол 0,05г. + фенобарбитал 0,1г. - внутрь.

4) При поступлении в операционную под местной анестезией выполняется катетеризация подключичной вены с последующей превентивной инфузией кристаллоидов в дозе 7-10 мл/кг, под контролем ЦВД.

5) На фоне превентивной инфузии осуществлялась ЭА. После проведения стандартных проб идентификации эпидурального пространства,

вводились две тест дозы 0,5% анекаина: 1) 15мг, через 3 мин. 2) 25мг после чего ещё через 3 мин. вводилась расчётная доза 0,5% анекаина (10мг/сегмент, но не более 100мг), с включением 0,5мл 1% морфина. Уровень пункции эпидурального пространства зависит от уровня и объёма оперативного вмешательства: при операциях на желудке - ТЬ_7, при операциях на почке — ТИ8_9, при операциях на прямой кишке - ТИ12- Ь1.

6) Премедикация перед индукцией в наркоз — введение атропина 0,014 мг/кг. Индукцию в общую анестезию осуществлять сочетанием си-базона 0,16 мг/кг, и кетамина 2,5 мг/кг. После введения дитилина в дозе 2 мг/кг, провести прямую ларингоскопию и интубацию трахеи.

7) Поддержание общей анестезии осуществлять непрерывной ин-фузией кетамина в темпе 1,3 мг/кг/час, и сибазона в темпе 0,1 мг/кг/час с помощью инфузомата.

8) Противопоказанием к применению данной методики является наличие общепринятых противопоказаний к эпидуральной анестезии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайловичев Ю.И. Нейровегетативная защита с помощью пе-ридуральной анестезии при эндотрахеальном наркозе по методу тотальной внутривенной анестезии на основе калипсола / Ю.И. Михайловичев, А.А. Вышлов, С.А. Белогорохов II Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. С. научн. тр. - Ленинск - Кузнецкий, 2001. - С. 41-42

2. Михайловичев Ю.И. Адекватность антиноцицептивной защиты комбинацией эндотрахеального наркоза с перидуральной анестезией / Ю.И. Михайловичев, А.А. Вышлов, СВ. Архипова, Т.В. Романова ИАкту-альные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации С. научн. тр. - Иркутск, 2002. - С. 5

3. Михайловичев Ю.И. Анализ комбинации эндотрахеального наркоза по методу тотальной-внутривенной анестезии калипсолом с эпиду-ральной анестезией анекаином / Ю.И. Михайловичев, А.А. Вышлов, С.А. Белогорохов, СВ. Архипова II Настоящее и будущее технологичной медицины. С. научн- тр. - Ленинск - Кузнецкий, 2002. - С. 52 - 53

4. Михайловичев Ю.И. Нейровегетативная защита с помощью пе-ридуральной анестезии при эндотрахеальном наркозе у онкологических больных / Ю.И. Михайловичев, А.А. Выишов, СВ. Архипова, Т.В. Романова II 8 Всеросийский сьезд анестезиологов - реаниматологов. Тез. докл. / Омск 2002. - С 232

5. Чурляев Ю.А. Способ анестезии при онкохирургических операциях на органах брюшной полости: Приоритетная справка на изобретение № 2003102292 от 27.01.2003 г. / Ю.А. Чурляев, ЮЛ, Михайловичев, А.А. Вышлов, С.А. Белогорохов IIБюл. изобретений . 2002. —№20

6. Михайловичев Ю.И. Центральная гемодинамика при комбинации эндотрахеального наркоза по методу тотальной внутривенной анестезии калипсолом с эпидуральной анестезией / Ю.И. Михайловичев, А.А. Вышлов II Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации С. научн. тр. - Иркутск, 2003. - С. 11

7. Михайловичев Ю.И. Адекватность антиноцицептивной защиты комбинацией эндотрахеального наркоза с перидуральной анестезией / Ю.И. Михайловичев, А.А. Вышлов, СВ. Архипова, Т.В. Романова ИАкту-альные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации С. научн. гр. - Иркутск, 2003. - С. 7

8. Чурляев Ю.А. К проблеме фармакологической коррекции современного наркоза / Ю.А. Чурляев, Ю.И. Михайловичев, Е.В. Григорьев, Д.Н. Чсашков, А.А. Вышлов, С.Г. Леушин II Многопрофильная больница: проблемы и решения. С. научн. тр.-Ленинск-Кузнецкий, 2003.-С. 310

9. Чурляев Ю.А. А.А. Возможности перидуральной анестезии как метода дополнительной нейровегетативной защиты при современном эн-дотрахеальном наркозе / Ю.А. Чурляев, Ю.И. Михайловичев, А.А. Вышлов II Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии С. научн. тр. / СПб., 2003.-С. 232

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД ср. - артериальное давление среднее

СИ — сердечный индекс

УО — ударный объём

А - работа левого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ДНЖЛ - давление наполнения левого желудочка

ОПСС — общее периферическое сопротивление

ЦВД - центральное венозное давление

МОК — минутный объём кровообращения

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЭА — эпидуральная анестезия

ТВА — тотальная внутривенная анестезия

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

Подписано к печати 23 01 2004 г Заказ №271 Тираж 100 экз 1 псч лист Формат 60 х 84/16

Отпечатано в МЛПУ «I кб №29» 654038г Новокузнецк, пр. Советской Армии, 49

i - 25 5 в

z

Хирургическое вмешательство до сих пор остаётся главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний.

В еще большей степени высокий риск анестезии у больных с онкологической патологией усугубляется: 1) обширностью хирургического вмешательства - сопутствующим удалением прилежащих органов и тканей; 2) вероятностью массивной кровопотери; 3) нарушением параметров гомеостаза у онкологических больных (гиповолемия, гипопротеинемия и анемия); 4) наличием сопутствующей патологии, как правило обусловленной возрастными изменениями (Горобец Е.С. 1999; Горобец Е.С. 2002; Полехин А.Е. 2002).

Наиважнейшим же сущностным компонентом наркоза является тот, что направлен на преодоление операционного стресса. Хирургические вмешательства настолько разнообразны по локализации, объёму и травматичности, что все многочисленные приёмы дополнительной нейровегетативной зашиты имеют права гражданства. Все они имеют и определённые достоинства и недостатки.

За последнее время в анестезиологическую практику всё шире внедряются новые методы обезболивания, осуществляется поиск менее токсичных анестезирующих средств, наиболее полно отвечающих тем многочисленным требованиям, которые предъявляет им современная анестезиология: хорошая управляемость, низкая токсичность, отсутствие канцерогенов, быстрый выход из общей анестезии и минимальное воздействие на центральную гемодинамику.

Нет сомнений в том, что современные ингаляционные и внутривенные анестетики адекватно защищают кору головного мозга, что подтверждается спектральным анализом ЭЭГ. Многокомпонентный характер анестезии обеспечивает стабильность гемодинамических показателей. Анализ вышеуказанных критериев адекватности анестезии создаёт иллюзию благополучия. Однако в ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне (Овечкин A.M., с соавт. 2000; Chen L., Huang L. Y. 1991; Coderre T.G., at al 1993).

Одним из первых комбинированное обезболивание сочетанием эндотрахеального наркоза с эпидуральной анестезией предложил японский анестезиолог Murakami в 1964 году. Его работа называлась: "Комбинированное применение эпидуральной аналгезии с ингаляционной анестезией при абдоминальных операциях у возрастных больных".

В последние годы ряд открытий в физиологии боли, синтез местных и общих анестетиков предопределили повышение интереса анестезиологов к проводниковым методам анестезии, в том числе и к использованию эпидуральной анестезии как варианту нейровегетативной защиты (Галингер

Э.Д., с соавт. 1997; Колесниченко И.Ю., с соавт. 1998; Козлов СЛ., с соавт. 1999; Шипулин А.А., с соавт. 1999; Удалов В. С., с соавт. 2000; Ravin М.В. 1971). К упомянутым успехам относят:

1. Открытие опиоидных рецепторов в желатинозной субстанции спинного мозга, что позволило обоснованно вводить в эпидуральное пространство центральные аналгетики (морфин, фентанил) в небольших дозах, уменьшив дозу местного анестетика;

2. Синтез нового внутривенного анестетика кетамина (калипсола), повышающего артериальное давление;

3. Синтез нового местного анестетика из группы бупивакаинов — анекаина, обладающего ранним началом действия, более продолжительным сегментарным блоком, высоким аналгетическим эффектом и меньшей токсичностью, по сравнению с его предшественниками;

4. внедрение в анестезиологическую практику метода превентивной инфузии, т.е. внутривенное введение кристаллоидов в момент проведения эпидуральной анестезии как приём профилактики коллапсов, природа которого обусловлена уменьшением венозного возврата к сердцу за счёт вазоплегического эффекта эпидуральной анестезии.

Однако основным недостатком эпидуральной анестезии является выраженный вазоплегический эффект. Суммируясь с аналогичным эффектом общего анестетика, эпидуральная анестезия способна увеличивать вероятность вазоплегического коллапса при её комбинации с общей анестезией (Щелкунов

B.C. 1976; Defalque R. J. 1962). В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей остаётся использование симпатомиметиков, которые могут вызывать нарушение микроциркуляции со снижением коронарного кровотока.

Таким образом, есть основания утверждать, что до настоящего времени ни один из используемых методов нейровегетативной защиты в наркозе не отвечает в полной мере требованиям современной анестезиологии. Сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее безопасных методов анестезиологического обеспечения, которые при выполнении высокотравматичных операций на органах брюшной полости у больных высокого анестезиологического риска позволяют создавать адекватную анестезиологическую защиту.

Цель исследования: Оптимизация комбинированного анестезиологического обеспечения у больных с онкологической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём сочетания эпидуральной анестезии анекаимом и внутривенной анестезии малыми дозами кетамина.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать методику сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных.

2. Исследовать поэтапную динамику показателей центральной гемодинамики у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях ТВА на основе кетамина и комбинированной анестезии.

3. Оценить адекватность нейровегетативной защиты комбинированной анестезии и традиционной тотальной внутривенной анестезии исследованием уровней молочной кислоты и кортизола плазмы крови на этапах хирургического лечения онкопатологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Разработать методику инфузионной терапии, во время проведения комбинированного анестезиологического пособия сочетанием эпидуральной анестезии с внутривенной анестезией на фоне искусственной вентиляции лёгких, с целью обеспечения стабильной гемодинамики.

Новизна исследования

Оптимизирована методика комбинированной анестезии, осуществляемая сочетанием эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной инфузии малых доз кетамина с искусственной вентиляцией лёгких.

Научно обоснована эффективность и безопасность сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных без использования фентанила и редуцированных дозах кетамина.

Установлено, что местный анестетик нового поколения анекаин, используемый для эпидуральной анестезии обеспечивает клинически значимые эффекты дополнительной нейровегетативной защиты в составе комбинированного анестезиологического пособия.

Практическая значимость

Разработан надёжный метод нейровегетативной защиты при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких. Показана большая целесообразность превентивной инфузионной терапии с целью профилактики гипотензивного эффекта эпидуральной анестезии, что позволяет исключить из схемы комбинированного анестезиологического пособия традиционное использование симпатомиметиков.

Предлагаемая методика позволяет проводить длительные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у исходно ослабленных возрастных больных с выраженной сопутствующей патологией. Данная методика не предусматривает внутривенное использование центральных аналгетиков, что позволяет обеспечить более раннее пробуждение больных без депрессии дыхания и исключает нежелательные эффекты продлённой искусственной вентиляции лёгких в послеоперационном периоде.

Положения выносимые на защиту:

1. Проведение традиционной тотальной внутривенной анестезии кетамином в сочетании с фентанилом при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается всплеском гормональной активности надпочечников.

2. Способ анестезиологического обеспечения, на основе эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких, обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты при сохранении механизмов регуляции гомеостаза, что является одним из важных принципов анестезиологического обеспечения.

3.Отрицательные гемодинамические эффекты эпидуральной анестезии (гипотензия в результате вазодилятации и снижения преднагрузки к сердцу) у больных с выраженной сопутсвующей патологией при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства нивелируются превентивной инфузией и применением для общей анестезии кетамина (препарата с известным симпатомиметическим действием).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (г. Ленинский - Кузнецкий, 2002 г.); Заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г. Кемерово 2003 г.); Ученом совете хирургического факультета

Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк 2003 г.). По материалам исследования в центральной и регионарной печати опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной прессе.

Предложенный способ анестезиологической защиты при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации онкологического диспансера, муниципальной клинической больницы № 5 и муниципальной клинической больницы № 29 г. Новокузнецка. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 источников, в том числе 44 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 11 таблицами.

выводы

1. Комбинация эпидуральной анестезией анекаином и внутривенной анестезии кетамином с искусственной вентиляции лёгких, создаёт надёжную нейровегетативную защиту при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяет исключить применение фентанила, при редуцированных дозах кетамина.

2. Показатели гемодинамики при сочетании эпидуральной анестезией анекаином и внутривенной анестезии кетамином с искусственной вентиляцией лёгких у онкологических больных оперируемых на органах брюшной полости и забрюшинного пространства не превышают уровня адаптивных физиологических реакций: снижение ОПСС на 6,1%; УО на 5,7%; МОК на 5,3% в травматичный момент, укладываясь в рамки нормодинамического типа кровобращения. Наряду с этим, отмечено более выгодное функционирование левого желудочка, что подтверждается достоверным снижением работы сердца ко второму этапу исследования на 11%.

3. Тотальная внутривенная анестезия кетамином в сочетании с фентанилом на фоне ИВЛ, у онкологических больных оперируемых на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при стабильных показателях гемодинамики не обеспечивает достаточной ноцицептивной блокады, что подтверждается достоверным повышением кортизола ко второму этапу на 90% (Р < 0,001).

4. Комбинация эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких обеспечивает достаточную нейровегетативную защиту при хирургическом лечении онкологической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что подтверждается отсутствием изменений в концентрации молочной кислоты. Достоверное увеличение уровня кортизола ко второму этапу на 23,6% (р<0,05), вполне объясняется симпатомиметическим действием кетамина.

5. Превентивная инфузия кристаллоидов в дозе 7-10 мл/кг перед проведением эпидуральной анестезии позволяет исключить гемодинамические нарушения, возникающие вследствие вазоплегического эффекта эпидуральной анестезии. Отсутствие достоверной динамики в ДНЖЛ ко второму этапу исследования, на фоне достоверного снижения ОПСС на 6,1% подтверждало достаточный венозный подпор.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При хирургических операциях по поводу онкологической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо применять дополнительные методы нейровегетативной защиты.

2) Использование эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких обеспечивает адекватную нейровегетативную защиту у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

3) Накануне операции перед сном - димедрол 0,05г. + фенобарбитал 0,1г. - внутрь. За два часа до транспортировки в операционную: - димедрол 0,05г. + фенобарбитал 0,1г. — внутрь.

4) При поступлении в операционную под местной анестезией выполняется катетеризация подключичной вены с последующей превентивной инфузией кристаллоидов в дозе 7-10 мл/кг, под контролем ЦВД.

5) На фоне превентивной инфузии осуществлялась ЭА. После проведения стандартных проб идентификации эпидурального пространства, вводились две тест дозы 0,5% анекаина: 1) 15мг, через 3 мин. 2) 25мг после чего ещё через 3 мин. вводилась расчётная доза 0,5% анекаина (Юмг/сегмент, но не более 100мг), с включением 0,5мл 1% морфина. Уровень пункции эпидурального пространства зависит от уровня и объёма оперативного вмешательства: при операциях на желудке - Th6-7, при операциях на почке - Thg.9, при операциях на прямой кишке - Thi2- Lb

6) Премедикация перед индукцией в наркоз - введение атропина 0,014 мг/кг. Индукцию в общую анестезию осуществлять сочетанием сибазона 0,16 мг/кг, и кетамина 2,5 мг/кг. После введения дитилина в дозе 2 мг/кг, провести прямую ларингоскопию и интубацию трахеи.

7) Поддержание общей анестезии осуществлять непрерывной инфузией кетамина в темпе 1,3 мг/кг/час, и сибазона в темпе 0,1 мг/кг/час с помощью инфузомата.

8) Противопоказанием к применению данной методики является наличие общепринятых противопоказаний к эпидуральной анестезии.