Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией

На правахрукописи

ОБУХОВА Татьяна Валентиновна

ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ КЕТАМИНА У ЭКСТРЕННЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ"

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Петрова Маргарита Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич

доктор медицинских наук Струк Юрий Владимирович

Ведущая организация: Российский университет

дружбы народов

Защита состоится 2004 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.009.01 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан

2004г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Струков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. В последние годы отмечено увеличение количества больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с артериальной гипертензией, которая выявляется более чем у 40% хирургических больных. [Елютин Д.М.,1997; Гайденко Г.В. и соавт., 1998; Карпов Ю. А., 2001; Литынский А. В. и соавт., 2001; Leslie J. В., 1993; Abdelwahab W. et al., 1995; Reich D. L. et al., 2002; Howell SJ. et al., 2004]. Актуальность исследования определяется высокой частотой осложнений в периоперационном периоде, связанных с нарушением центрального и регионарного кровообращения, таких как ишемия миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и нарушение мозгового кровообращения. [Гайденко Г. В. и соавт., 1998; Дамир Е. А., 1999; Сладен P. H.,2001; Neal В. et al., 2000; Olkola К. Т. et al., 2001; Weksler N. et al., 2003; Howell S. J. et al., 2004]. Однако, многие вопросы, касающиеся предоперационной подготовки и анестезии данной категории больных окончательно не выяснены, несмотря на то, что в последние годы было предложено большое количество схем предоперационной подготовки и общей анестезии у больных с артериальной гипертензией [Макарова Т. С, 1998; Малышев В. Д., 1998; Свиридов С. В., 2000; Kaplan N., 1996; Masuda Т. et al., 1999; Reich D. L. et al., 2002;]. Это обусловлено тем, что у' 30%-40% больных повышение артериального давления происходит латентно, гипотензивные препараты получает только треть больных, а эффект от антигипертензивной терапии отмечается не более чем у 10% пациентов [Карпов Ю. А., 2001; Литынский А. В. и соавт., 2001; Abdelwahab W. et al., 1995]. В значительной степени актуальность исследования связана также с отсутствием единого подхода к антигипертензивной терапии в практике хирургических и терапевтических стационаров.

Наиболее остро проблема анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей артериальной гипертензией проявляется в

i'tlC. НАЦИОНАЛЬНАЯ J БИБЛИОТЕКА ]

ургентной хирургии вследствие дефицита времени, необходимого для обследования и предоперационной подготовки. Кроме того, практически все существующие в настоящее время методики анестезии не гарантируют у больных с артериальной гипертензией интраоперационную стабильность гемодинамики [Бунятян А. А. и соавт., 1997; Садчиков Д. В. и соавт., 1998; Dagnino J. et al., 1984; Kaplan N., 1996; Reich D. L. et al, 2002]. Наконец, важное значение имеют экономический и экологический факторы, реально диктующие необходимость выбора средств для анестезии в соответствии с критериями: а)"стоимость/эффективность"; б) минимизация отрицательных побочных эффектов на организм пациента; в) наименьшее повреждающее воздействие в отношении экосферы и персонала оперблоков [Буров Н. Е., 2004].

В сравнительно небольшом арсенале средств для анестезии кетамин -единственный препарат, обладающий стимулирующим действием в отношении сердечно-сосудистой системы [Максимов Г. А., 1995; Бунятян А. А., 1997; Осипова Н. А., 1998; Menigaux С. et al., 2000 Satsumae Т. et al, 2001]. Именно поэтому применение кетамина у больных с АГ вызывает наибольшие возражения [Зильбер А. И., 1994; Дамир Е. А., 1999; Tanaka М. et al., 1994; Weksler N. et al., 2003]. Между тем препарат обладает рядом уникальных свойств, среди которых: 1. Мощный аналгетический эффект, превосходящий таковой у всех известных аналгетиков, в т. ч. и опиоидного ряда; 2. Исключительно низкая токсичность [Максимов Г. А., 1995; Осипова Н. А., 1998; Reeker W. К. et al., 2000; Satsumae Т. et al., 2001; Freo U. et al., 2003]. Применение кетамина в варианте поликомпонентной анестезии позволяет обеспечить надежную и управляемую анестезиологическую защиту, нивелировать его неблагоприятные побочные эффекты, что в сочетании с доступностью и низкой стоимостью обуславливает широкое применение данного препарата для проведения общей анестезии, в т. ч. и у больных с артериальной гипертензией. Однако этому обстоятельству препятствует недостаточная изученность клинических, аспектов тотальной внутривенной анестезии с кетамином у

больных с артериальной гипертензией, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Обосновать возможность и целесообразность применения тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у больных с сопутствующей артериальной гипертензией при проведении экстренных хирургических вмешательств. Задачи исследования:

1.Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде в зависимости от степени гиповолемии и превентивного лечения артериальной гипертензии.

2. Разработать варианты предоперационной подготовки, способствующие предупреждению и устранению нарушений гемодинамики в периоперационном периоде.

3. Разработать тактические варианты проведения тотальной внутривенной анестезии с кетамином в зависимости от волемического статуса.

4. Выявить и обосновать преимущества тотальной внутривенной анестезии с кетамином у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

Научная новизна работы.

1. Впервые дана оценка предоперационного состояния гемодинамики у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией в зависимости от состояния волемического статуса и предшествующей антигипертензивной терапии.

2. Впервые изучено состояние системной гемодинамики во время операций у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина в зависимости от степени гиповолемии. Показано, что волемическому фактору принадлежит ведущая роль в формировании типа гемодинамической регуляции у больных с артериальной гипертензией.

3. Предложены варианты предоперационной подготовки и поддержания

анестезии у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Интраоперационное состояние системной гемодинамики у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией определяется прежде всего характером волемических нарушений, в меньшей степени предшествующей антигипертензивной терапией.

2. Предложенные варианты предоперационной подготовки экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией в короткие сроки устраняю г нарушения системной гемодинамики на этапе предоперационной подготовки и предотвращают их расстройства во время операций.

3. Разработанные тактические схемы тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у больных с артериальной гипертензией в зависимости от степени тяжести волемических нарушений обеспечивают стабильное состояние системной гемодинамики во время операций и предотвращают нарушения функционального состояния жизненно-важных органов и систем в связи с хирургическим стрессом.

Практическая ценность работы. Результаты исследования позволяют улучшить качество анестезиологическою обеспечения экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией на основе патогенетически обоснованной тактики индивидуального подхода к предоперационной подготовке, выбору тактических схем анестезии в зависимости от исходного состояния системной гемодинамики. Внедрение результатов работы в практику. Разработанные принципы предоперационной подготовки и поликомпонентной анестезии на основе кетамина у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией внедрены в работу анестезиолого-реанимационных отделений больниц г. Смоленска и Смоленской области. Основные положения работы используются на семинарах, практических занятиях при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов, клинических ордината-

ров на кафедре анестезиологии, реаниматологии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Смоленской области (2002г.), межрегиональной научной конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Смоленск, 2003г.), научной конференции врачей ЛПУ и сотрудников кафедр системы здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2003г.), совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМА (2004г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 8 рисунками. В указателе использованной литературы приведено наименование 213 работ, в т. ч. 95 отечественных авторов, 118 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения больных.

Работа основана на анализе результатов обследования 234 пациентов общехирургического и гинекологического профиля, поступивших в экстренном порядке в дорожную клиническую больницу г. Смоленска в период с 2001 по 2003 г. Артериальная гипертензия (АГ) являлась ведущим сопутствующим заболеванием у 183 пациентов. Обследованные больные распределены на 4 группы: 3 основных и контрольную. Основным критерием распределения больных на группы являлась степень гиповолемии, так как именно данный фактор решающим образом влияет на формирование типа гемодинамической регуляции у больных с АГ и определяет тактику анестезиолога во время подготовки больных к операциям и проведения анестезии. 1-ю - 3-ю основные группы составили

больные с АГ и различной степенью гиповолемии, 4-ю контрольную -больные без АГ (таблица 1):

Таблица 1

Группы Количество пациентов оцк, Дефицит ОЦК, %

1 83 68±3,4 мл/кг —

2 67 57±3,8 мл/кг До 25%

3 33 43±4,6мл/кг Свыше 25 %

4(контрольная) 51 43 - 68 мл/кг 0-25%

В каждой из основных групп выделялись подгруппы А и Б -соответственно больные, получавшие антигипертензивную терапию и не получавшие. 4-я (контрольная) группа в зависимости от степени волемических нарушений разделена на 3 подгруппы 4.1, 4.2, 4.3 (соответственно больные без пшоволемии, с компенсированной и декомпенсированной гиповолемией).

АГ являлась ведущим сопутствующим заболеванием обследованных больных 1-3 основных групп. В 74,5% случаев она выявлена у пациентов зрелого возраста (40 - 55 лет). В зависимости от степени АГ больные распределились следующим образом:

4,60% 19,80%

75,80%

ОI ст. АГ ■ II СТ.АГ □ Шст.АГ

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от степени АГ. Из числа обследованных больных с АГ гипотензивные средства принимали 99 пациентов (54,1%). Наиболее распространенными гипотензивными препаратами являлись адельфан (33,3%), ингибиторы АПФ (31,3%) и бета-блокаторы (атенолол, 28,3%) в сочетании с диуретиками.

Большинство больных с АГ (89,6%) составляли пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет), что придает проблеме социальную значимость. Распределение по полу: мужчины - 93 (45,6%), женщины -111 (54,4 %).В зависимости от характера хирургической патологии больные распределились следующим образом (таблица 2):

Таблица 2

Распределение больных по характеру оси овного заболевания

Характер основной патологии Количество больных

1. Острый деструктивный холецистит. 59(25,2%)

2. Перитонит (острый аппендицит, прободная язва желудка и 12-п кишки, перфорация кишечника) 47(20,2%)

З.Острая кишечная непроходимость (спаечная, обтурационная, ущемленные грыжи). 54 (23,2%)

4.Желудочно-кишечное кровотечение (язва желудка, 12-п кишки, рак желудка). 41 (17,5%)

5.Травматические повреждения органов грудной клетки, брюшной полости. 24 (10,3%)

6. Некроз миоматозного узла. 6 (2,6%)

Средняя продолжительность хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп составила 1,91±0,5 час. и 1,87±0,4 час. соответственно.

Динамический контроль гемодинамики в периоперационном периоде осуществлялся методом интегральной реографии по М. И. Тищенко с использованием реографа РГ-4. В режиме реального времени оценивались параметры гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем сердца (УО), ударный индекс (УИ), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), работа левого желудочка (РЛЖ). ОЦК определяли реографическим методом (С. Н. Лынев, 1986). С помощью двухканального электронного термометра осуществляли измерение центральной (в пищеводе) и периферической (большой палец кисти) температуры. Функциональное состояние жизненно-важных органов и систем оценивали на основании анализа

комплекса общепринятых клинико-лабораторных методов. На всех этапах анестезии регистрировали систолическое, диастолическое, среднее АД, ЧСС, SpaO2, ЭКГ в 3-х стандартных отведениях. Этапы исследования: I -после доставки в операционную, II - после завершения предоперационной подготовки, III - начало операции, IV - основной этап операции, V -завершение операции. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием программы Exel 7,0 for Windows с учетом критерия Стьюдента.

Предоперационная подготовка больных с артериальной гипертензией.

Для оптимизации предоперационной подготовки экстренных хирургических больных с АГ в условиях дефицита времени нами разработаны варианты тактики анестезиолога, основанные на исследовании показателей гемодинамики, волемического статуса.

Предоперационная подготовка больных 1-й группы. Все больные этой группы доставлялись в операционную с высокими показателями АД, требующими коррекции. Исследование показателей гемодинамики показало преобладание гипо- и гиперкинетического типов регуляции кровообращения, тенденцию к гиперволемии. Предоперационная подготовка включала следующие положения: 1. Устранение психоэмоционального стресса; 2. Регулируемая фармакологическая депрессия сосудистого тонуса; 3. Коррекция ОЦК.

Больных данной группы отличала высокая резистентность к вазопле-гическому действию компонентов анестезии. Предоперационная подготовка начиналась с последовательного внутривенного введения диазепинов (сибазон 0,14 мг/кг), фентанила (1,6 мкг/кг), дроперидола (0,08 мг/кг) с оценкой гемодинамического и седативного эффекта после введения каждого препарата. При отсутствии эффекта внутривенно вводился диуретик (фуросемид 40-80 мг). Сочетанное действие указанных компонентов, как правило, сопровождалось выраженным взаимопотенцирующим гипотензивным эффектом, что позволило купировать артериальную гипертензию у 94% больных на исходном этапе. У 6% больных с нелеченой АГ для

коррекции артериальной гипертензии потребовалась микроинфузия до 1 мг перлинганита.

Предоперационная подготовка больных 2-й группы. Все больные данной группы также доставлялись в операционную с высокими показателями АД. Артериальная гипертензия поддерживалась за счет повышения ОПСС. Исследование гемодинамики на исходном этапе показало преобладание гипокинетического типа регуляции кровообращения (61,9%). Предоперационная подготовка включала следующие положения: 1. Устранение дефицита ОЦК; 2. Дозированная седация. Пациентов данной группы отличала повышенная чувствительность ССС к вазоплегическому эффекту препаратов для анестезии, поэтому из схемы премедикации исключались препараты, обладающие мощным вазоплегическим действием (дроперидол), а предпочтение отдавалось препаратам, обладающим минимальным деприминирующим эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы (диазепины 0,14 мг/кг, фентанил 1,4 мкг/кг). Предоперационная подготовка начиналась с объемозамещения кристаллоидами и синтетическими коллоидами в соотношении 3:1 в объеме не менее 10-15 мл/кг, после чего проводилась медикаментозная премедикация диазепинами и опиоидами. Такой подход, сочетающий объемозамещение и минимальное фармакологическое воздействие на сосудистый тонус, позволил купировать артериальную гипертензию и предотвратить дестабилизацию гемодинамики у всех больных. Предоперационная подготовка больных 3-й группы. Пациентов данной группы отличала высокая чувствительность к вазоплегическому и кардиодепрессивному эффекту любых препаратов для анестезии, даже после устранения дефицита ОЦК. Предоперационная подготовка включала следующие положения: 1.Противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия; 2. Минимальное фармакологическое воздействие с целью седации; 3. Повышение сократительной способности миокарда. Предоперационная подготовка начиналась с противошоковой инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами в соотношении 3:1 в объеме 30-100

мл/кг при темпе инфузий до 100 - 500 мл/мин. На фоне противошоковой терапии премедикация и индукция в анестезию осуществлялись внутривенным введением небольших доз олиоидов (фентанил 0,3 - 0,7 мкг/кг) в сочетании с субнаркотическими дозами кетамина (50 - 75 мг).

Методика тотальной внутривенной анестезин с кетамином.

ТВА у всех больных проводилась по единой методике, однако тактические схемы анестезии различались в зависимости от состояния волемического статуса.

Особенностью методики ТВА у больных 1-й группы являлось увеличение почасового расхода кетамина и снижение расхода фентанила с целью уменьшения проявлений депрессии ЦНС и дыхания в послеоперационном периоде, обязательное включение барбитуратов на этапе индукции и, при необходимости, во время операции с целью углубления НВБ. Основная доза кетамина перед началом операции составляла 2-3 мг/кг, поддерживающие болюсные дозы 0,6 - 0,7 мг/кг, интервалы между введениями поддерживающих доз 5-10 минут. Мио-плегия - ардуан 0,06 мг/кг. У 6% больных с целью регулируемой фармакологической депрессии сосудистого тонуса осуществлялась инфузия 0,1% р-ра перлинганита 5,0 мл в 100,0 мл физ. раствора.

У больных 2-й группы чувствительность к кардиодепрессивному и вазоплегическому действию компонентов анестезии повышена и кетамин в наркотических дозах проявляет свойства общего анестетика, что может вызвать дестабилизацию гемодинамики. Поэтому дозы кетамина на начальном этапе анестезии снижались: основная доза не превышала 1,5-2мг/кг, поддерживающие болюсные дозы 0,6-0,7 мг/кг, интервалы между поддерживающими дозами увеличивались до 10-25 минут. Миоплегия -ардуан 0,06 мг/кг. Необходимости в дополнительном введении фентанила, барбитуратов, нитратов не было.

Больных 3-й группы отличает высокая чувствительность к вазопле-гическому и кардиодепрессивному действию любых компонентов анестезии даже после устранения гиповолемии, что требует значительного сни-

жения индукционных доз препаратов и их почасового расхода, исключения из схемы анестезии компонентов, обладающих выраженным вазоплегическим эффектом. Индукция в анестезию осуществлялась субнаркотическими дозами кетамина (0,7 - 1,25 мг/кг) в сочетании с небольшими дозами фентанила (50 - 100 мкг) на фоне энергичной инфузионной терапии. Поддержание анестезии проводилось болюсными дозами кетамина по 0,6 - 0,7мг/кг, интервалы между поддерживающими дозами увеличивались до 10 - 30 минут в зависимости от клиники анестезии. Миоплегия поддерживалась ардуаном (0,06мг/кг). У всех больных проводилась ИВЛ кислородно-воздушной смесью с РЮ2=0,4 в режиме нормовентиляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изменения гемодинамики на этапах операции у больных всех групп носили однонаправленный характер, но различались в количественном отношении в зависимости от состояния волемического статуса (таблица 3):

Таблица 3

Показатели гемодинамики у больных 1А, 1Б и 4.1 групп после _проведения предоперационной подготовки (М±т)_

Группы Показатели гемодинамики , Этапы исследования I II

1А АДс, мм. рт. ст. 196±7 155±6*

п = 40 ЛДД, -"- 98±4 91±5

ЧСС, уд. в мин. 78±3 77±3

УИ, мл/мх2 33,2±0,8 32,3±0,7

СИ, л/мин/мх2 2,77±0,15 2,71 ±0,4

ОПСС, дин/сек/см-5 2142±48 1872±44*

1Б АДс, мм. рт. ст. 188±8 142±6*

п = 37 АДд, 99±5 89±4

ЧСС, уд. в мин. 83±5 85±6

УИ, мл/мх2 32,4±0,8 31,7±0,7

СИ, л/мин/мх2 2,72±0,16 2,68±0,6

ОПСС, дин/сек/см "5 ' 2154±56 1825±51*

4.1 АДс, мм. рт. ст. 148±4 128±б

п = 22 АДц, 85±3 81±3

ЧСС, уд. в мин. 74±3 75±4

УИ, мл/мх2 38,6±1,1 36,3±1,2

СИ, л/мин/мх2 3,3±0,4 3,1 ±0,4

ОПСС, дин/сек/см "5 1503±46 1532±35

Проведение предоперационной подготовки способствовало устранению артериальной гипертензии у всех больных с АГ. Отмечено увеличение числа больных с нормокинетическим типом регуляции гемодинамики с 55,2% до 69,5% вследствие уменьшения числа пациентов с гипокинетическим типом.

Введение основной дозы кетамина перед началом операции у больных 1-й группы сопровождалось увеличением насосной функции сердца. Вследствие снижения ОПСС значения АД оставались стабильными, не отличались от значений АД предыдущего этапа и находились в пределах физиологических границ. На высоте хирургической травмы отсутствовали изменения гемодинамики, характерные для стрессорной перестройки кровообращения: значения УОС, ОПСС оставались стабильными (таблица 4):

Таблица 4

Показатели гемодинамики на этапах анестезии и операции у больных

1А,1Б,4.1 групп (М±т)

Группы Показатели Этапы исследования

III V IV

1А АДс., мм. рт. ст. 139±3,1 141±3,2 . 139±3,1

п=44 АДц., 90±2,2 89±2,1 89±1,8

ЧСС, в мин 78±1,8 76±1,7 74±1,7

УИ, мл/мх2 36,3±0,7* 39,7±0,8* 41,2±0,9*

СИ,л/мин/мх2 2,99±0,1* 3,02*0,1* 3,3+0,1*

ОПСС,дин/сек/см~5 1803±43* 1714±43* 1658±39*

1Б АДс., мм. рт. ст. 137±3,5 139±3,6 136±3,5

п=39 АДд., -"- 86*2,3 8642,2 85±2,1

ЧСС, в мин 78± 1,8 76±1,9 75±1,9

УИ, мл/мх2 37,2±0,9* 41,1±1,0* 43,4±1,1*

СИ, л/мип/мх2 2,89±0,1* 3,2±0,1* 3,33±0,1*

ОПСС, дин/сек/см"5 1651±48* 1523±42* 1484±48*

4.1 АДс., мм. рт. ст. 124±5 123±4 123±4

п=22 АДд., -"- 8Ш 82±4 81±3

ЧСС, в мин 75±3 77±3,3 73±3

УИ, мл/мх2 44±1,8 46±3,9 48±2,2

СИ, л/мин/мх2 3,3±0,1* 3,4±0,1* 3,6±0,1

ОПСС, дин/сек/см"5 1312±59 1322±61 1276±58*

В целом состояние интраоперационной гемодинамической регуляции на

этапах операции характеризуется как нормокинетическое или умеренно-гиперкинетическое, что на фоне невысоких значений ОПСС обеспечивает эффективную перфузию жизненно-важных органов и систем. Необходимость в интраоперационной коррекции АГ возникла только у 6% больных с нелеченой АГ и критически высокими значениями АД и осуществлялась посредством микроинфузии перлинганита.

У больных 2-й группы напряжение компенсаторных реакций ССС (увеличение ОПСС, ЧСС) предотвратило снижение АД в предоперационном периоде. Все больные этой группы также доставлялись в операционную с высокими значениями АД (таблица 5):

Таблица5

Показатели гемодинамики у больных 2А, 2Б и 4/2 групп после _проведения предоперационной подготовки (М±т)__

Группы

Показатели гемодинамики

Этапы I

исследования II

2А

п-36

АДс, мм. рт. ст. АДд, -"-ЧСС, уд. в мин. УИ, мл/мх2 СИ, л/мин/мх2 ОПСС, дин/сек/см "5

184±4 121±3 84±3 46±2 3,86±0,2 1733±64

131±5* 84±3* 83±3 48±2 3,9±0,1 1020±58*

2Б п = 31

АДс, мм. рт. ст. АДд, -"-ЧСС, уд. в мин. УИ, мл/ мх2 СИ, л/мин/мх2 ОПСС, дин/сек/см "5

183±5 108±4 86±3 47±1,2 3,9±0,2 1662±56

129±4* 78±3* 84±2 49±3 4,1±0,1 1144±43*

4.2

п=16

АДс, мм. рт. ст. АДд, -"-ЧСС, уд. в мин. УИ,мл/мх2 СИ, л/мин/мх2 ОПСС, дин/сек/см "5

148±4 92±3 86±3 48±4 4,1±0,2 128б±53

121±6* 83±3* 83±3 51 ±0,6 4,3±0,2 Ю52±55

Обозначения: * - Р<0,05 по сравнению с I этапом.

Предоперационная подготовка начиналась с объемозамещения, что в

сочетании с минимальным фармакологическим воздействием на сосудис-

тый тонус позволило купировать АГ и в тоже время предотвратить дестабилизацию гемодинамики. После завершения предоперационной подготовки также отмечено увеличение числа пациентов с нормокинетическим типом регуляции гемодинамики с 34,9% до 63,8%

Введение основной дозы кетамина на фоне продолжающейся инфу-зионной терапии сопровождалось существенным повышением насосной функции сердца и снижением ОПСС. В отличие от больных 1-й группы эта реакция носила более выраженный характер, что способствовало перестройке регуляции гемодинамики у большинства больных с гипокинетического типа в нормокинетический. Значения АД на всех этапах операции оставались стабильными и находились в пределах физиологических значений (таблица 6). Необходимости в медикаментозной коррекции сосудистого тонуса не возникало.

Таблицаб

Показатели гемодинамики на этапах анестезии и операции у больных

2А, 2Б, 4.2 групп (М±m)

Показатели Этапы исследования

Группы гемодинамики III IV V

2А АДс., мм. рт. ст. 134±3,7 136±3,8 13б±3,4

п=36 АДд., -"- 83±2,4 85±2,4 84±2,4

ЧСС, в мин 84±3,1 83±2,8 83±2,1

УИ, мл/мх2 34,2±0,9* 35,1±0,9* 37,2±0,8*

СИ, л/мин/мх2 2,86±0,1* 2,94±0,07* 3,07±0,05*

ОПСС, дин/сек/см"5 1639±46* 1632±45* 1555±48*

2Б АДс., мм. рт. ст. 133±4,3 136±3,8 135±4,3

п=31 АДд., 82±2,6 83±2,4 84±2,7

ЧСС, в мин 84±2,7 82±3,1 82±2,6

УИ, мл/мх2 33,3±0,9* 36,2±0,9* 36,2±0,7*

СИ, л/мин/мх2 2,77±0,09* 2,94±0,06* 3,01±0,04*

ОПСС, дин/сек/см"5 1685±54* 1603±45* 1586±52*

4.2 АДс., мм. рт. ст. 128±5 131±4 132±3

п=16 АДд., 82±3,3 83±3,5 81±3,3

ЧСС, в мин 82±2,2 81±3,1 79±2,4

УИ, мл/мх2 36,2±0,5* 38±0,7* 42,8±1,1*

СИ, л/мин/мх2 2,95±0,07* 3,08±0,1* 3,41±0,08*

ОПСС, дин/сек/см"5 1419±58* 1522±63* 1369±65*

У больных с АГ и декомпенсированной гиповолемией проведение противошоковой терапии на этапе подготовки больных к операциям в сочетании с индукцией субнаркотических доз кетамина (50-100 мг), опио-идного аналгетика (фентанил 50 мкг), интубацией трахеи и ИВЛ кислородно-воздушной смесью сопровождалось отчетливым противошоковым эффектом, который проявлялся существенным увеличением ударного и минутного объема кровообращения, восстановлением регуляции сосудистого тонуса, повышением значений АД до уровня физиологических границ (таблица 7):

Таблица 7

Показатели гемодинамики у больных ЗА, ЗБ и 4/3 групп после проведения предоперационной подготовки (М±т)_

Группы Показатели Этапы исследования

гемодинамики I II

ЗА АДс, мм. рт. ст. 82±3 98±3*

п = 22 АДц, 53±2 61±2*

ЧСС, уд. в мин. 108±3 104±4

УИ, мл/мх2 17±0,3 21 ±0,2*

СИ, л/мин/мх2 1,8±0,1 2,18±0,1*

ОПСС, дин/сек/см "5 1б18±57 1390±51*

ЗБ АДс, мм. рт. ст. 79±3 98±3*

п = 20 АДц, -"- ' 54±3 61±2*

ЧСС, уд. в мин. 111±3 104±4

УИ, мл/мх2 16±0,4 21±0,2*

СИ, л/мин/мх2 1,7±0,1 2,18±0,1*

ОПСС, дин/сек/см "5 1711±48 1390±51*

4.3 АДс, мм. рт. ст. 79±3 101±4*

п= 13 АДц, -"- 53±3 56±3

ЧСС, уд. в мин. 106±3 104±3

УИ, мл/мх2 17±0,2 24±0,2*

СИ, л/мин/мх2 1,73±0,1 2,1±0,1*

ОПСС, дин/сек/см "5 1903±48 1586±39*

Обозначения: * - Р < 0,05 по сравнению с I этапом

После начала операции эта направленность изменений показателей гемодинамики сохранялась и к завершающему этапу операции интегральная характеристика системы кровообращения у большинства больных соответствовала нормокинетическому типу (0% на сходном этапе, 80,4%

на завершающем этапе), в то время как число больных с гипокинетическим типом кровообращения уменьшилось со 100% до 19,5%). Динамика показателей гемодинамики у больных 3-й и 4.3 групп на этапах операции представлена в таблице 8:

Таблица 8

Показатели гемодинамики на этапах анестезии и операции у больных ЗА, ЗБ

Показатели Этапы исследования

Груплы III IV V

ЗА АДс., мм. рт. ст. 102±4* 114«* 122±3*

п=19 АДд., 67±3* 73±3* 76±3*

ЧСС, в мин 104±4 101±3 99±3*

УИ, мл/мх2 20,2±0,4* 23,7±0,3* 29,2±0,8*

СИ, л/мин/мх2 2,01 ±0,1 2,32±0,1* 2,49±0,1*

ОПСС, дин/сек/см"5 1773±48 1725±51* 1704±55

ЗБ АДс., мм. рт. ст. 101±4* 113±4* 121±4

п=14 АДц., 66±3* 71 ±4* 79±3

ЧСС, в мин. 104±4 102±5 100±2

УИ, мл/мх2 19,8±0,5* 22,8±0,8* 24,6±0,9*

СИ, л/мин/мх2 1,91±0,05* 2,32±0,1* 2,46±0,1*

ОПСС, дин/сек/см-5 1758±63 1716±56* 1686±66*

4.3 АДс., мм. рт. ст. Ю5±3 118±6* 122±5*

' п=13 АДд., -я- 67±3 74±4* 78±3

ЧСС, в мин 102±4 101±4 101±4

УИ, мл/мх2 22,1±0,5 24,1±0,6* 28,4±0,7*

СИ, л/мин/мх2 2,23±0,05* 2,44±0,1* 2,8±0,2*

ОПСС, дин/сек/см"5 1626±43 1708 ±53 1511±48*

Обозначения: * - Р<0,05 по сравнению с I этапом.

Введение кетамина прекращалось за 20-30 минут до окончания операции. Пробуждение больных с восстановлением адекватного самостоятельного дыхания происходило во время ушивания кожной раны или непосредственно после окончания операций. При этом больные не чувствовали боли еще на протяжении 2 часов после окончания операции. Необходимости в продленной послеоперационной ИВЛ не возникало. Данные биохимического, электрофизиологического мониторинга, клинического состояния больных показали отсутствие нарушений функционального состояния жизненно-важных органов и систем, периферической перфузии. У боль-

ных не регистрировались эпизоды ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма. Напротив, у больных с ЭКГ-признаками ишемии миокарда в предоперационном периоде, после окончания операций признаки ишемии миокарда исчезали, что свидетельствует об эффективной коронарной перфузии во время операций. Мониторинг 8ра02 показал 100% насыщение гемоглобина кислородом на всех этапах операции у всех больных, что свидетельствует об отсутствии нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких во время операций. У больных отмечен повышенный темп интраоперационного диуреза, превышающий 100 мл/час, что является косвенным признаком эффективной перфузии почек. Минимальные изменения содержания глюкозы в крови во время операций свидетельствуют об отсутствии выраженной глюкокортикоидной реакции в связи с хирургическим стрессом. Уменьшение температурного градиента во время операций в сочетании с состоянием кожных покровов (теплые, розовые, сухие) является косвенным подтверждением отсутствия нарушений периферии-ческой перфузии в связи с хирургическим стрессом.

ВЫВОДЫ:

1. Волемический статус в большей степени, чем превентивная терапия артериальной гипертензии, определяет тип гемодинамической регуляции в предоперационном периоде у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией.

2. Предоперационная подготовка экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией должна проводиться при условии непрерывного контроля за состоянием гемодинамики и должна включать коррекцию волемического статуса, седацию, дозированную фармакологическую регуляцию сосудистого тонуса.

3. Особенностью больных с некоррелированной артериальной гипертен-зией и нормоволемией является повышенная резистентность к вазопле-гическому действию фармакологических препаратов для анестезии.

Применение препаратов нитроглицерина обеспечивает управление сосудистым тонусом.

4. Пациентов с артериальной гипертензией и гшюволемией отличает повышенная чувствительность к вазоплегическому действию препаратов для анестезии, что требует уменьшения их доз.

5. Предложенная методика тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у экстренных хирургических больных с артериальной гипер-тензией обеспечивает хорошую управляемость анестезией, стабильность интраоперационной гемодинамики и эффективность периферической перфузии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У экстренных хирургических больных с нелеченой артериальной гипертензией без дефицита ОЦК в схему предоперационной подготовки необходимо включать диуретики и, по показаниям, перлинганит (0,1%-5 мл в 100 мл физ. р-ра).

2. У больных с артериальной гипертензией и компенсированной гиповолемией из схемы предоперационной подготовки необходимо исключать препараты, обладающие деприминирующим эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы (дроперидол), а медикаментозная премедикация должна осуществляться после инфузии 10-15 мл/кг массы тела растворами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1.

3. У пациентов с артериальной гипертензией и декомпенсированной гипо-волемией предоперационная подготовка начинается с противошоковой инфузионной терапии растворами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 и в объеме 30-100 мл/кг, а премедикация и индукция осуществляются сниженными дозами кетамина (0,6-1,25 мг/кг) и фентанила(50 -100мкг).

4. У больных с артериальной гипертензией и гиповолемией необходимо снижать дозы кетамина, учитывая возможность проявления кардиодеп-рессивного и вазоплегического эффекта.

5. Применение интегральной реографии позволяет осуществлять инфор-

мативный мониторинг параметров гемодинамики и волемического статуса у больных с артериальной гипертензией в периоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Обухова Т.В. Тотальная внутривенная анестезия с кетамином при экстренных хирургических вмешательствах у больных с сопутствующей артериальной гипертензией / Т. В. Обухова, В. Н. Минченкова, ВАОбухов // Тезисы VIII съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 236.

2. Обухова Т.В. Клинические аспекты общей анестезии на основе кетамина у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией/Т.В.Обухова, В.А.Обухов//Современные аспекты клинической хирургии. Сборник научных трудов межрегиональной научной конференции под ред. А. 3. Гусейнова. -Тула, 2002. - С. 20-22.

3. Обухова Т.В. Фармако-экономическая оценка тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией / Т. В. Обухова, В. А. Обухов // Сборник трудов II итоговой научно-практической конференции Врачебно-Санитарной Службы московской железной дороги. - Москва, 2002. - С. 100-101.

4. Обухова Т.В. Особенности клинического течения поликомпонентной анестезии с кетамином у хирургических больных с артериальной гипертензией / Т.В.Обухова // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов и реаниматологов Центрального Федерального округа. - Москва, 2003. - С. 48.

5. Обухова Т.В. Оптимизация тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией / Т. В. Обухова // Сборник трудов врачей ЛПУ и сотрудников кафедр,

взаимодействующих с системой здравоохранения МЖД. - Москва, 2003.-С. 74-76.

6. Обухова Т. В. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у онкологических больных с артериальной гипертензией / Т.В.Обухова // Актуальные вопросы онкологии: Сборник трудов научно-практической конференции онкологов России. - Смоленск, 2003. - С. 108-109.

7. Обухова Т.В. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального отдела/ М. М. Петрова, В. А. Обухов, Т. В. Обухова // Тезисы IX съезда анестезиологов-реаниматологов. - Иркутск, октябрь 2004. - С. 252253.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ:

АГ - артериальная гипертензия

АДд. - диастолическое артериальное давление

АДс. - систолическое артериальное давление

МОК - минутный объем кровообращения

НВБ - нейро-вегетативная блокада

ОА - общая анестезия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УОС - ударный объем сердца

ОЦК - объем циркулирующей крови

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

ССС - сердечно-сосудистая система

Формат 60x84/16 Тир. 100 Зак. 5502. Печ листов 1

Дата сдачи в печать 12.11.2004 г. Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09 99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, тел.:(0812) 32-80-70

• 25132

В последние годы отмечено увеличение количества больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с артериальной гипертензией, которая выявляется более чем у 40% хирургических больных. [7, 48, 53, 140, 185]. Актуальность исследования определяется высокой частотой осложнений в периоперационном периоде, связанных с нарушением центрального и регионарного кровообращения, таких как ишемия миокарда и нарушение мозгового кровообращения. [13, 25, 76, 99, 140, 204]. Однако, многие вопросы, касающиеся предоперационной подготовки и анестезии данной категории больных окончательно не выяснены, несмотря на то, что в последние годы было предложено большое количество схем предоперационной подготовки и общей анестезии у больных с артериальной гипертензией [7, 23, 50, 79, 82, 83, 115]. Это обусловлено тем, что у 30%-40% больных повышение артериального давления происходит латентно, гипотензивные препараты получает только треть больных, а эффект от антигипертензивной терапии отмечается не более чем у 10% пациентов [32, 41, 48, 76, 99, 140]. В значительной степени актуальность исследования связана также с отсутствием единого подхода к антигипертензивной терапии в практике хирургических и терапевтических стационаров.

Наиболее остро проблема анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей артериальной гипертензией проявляется в ургентной хирургии вследствие дефицита времени, необходимого для обследования и предоперационной подготовки. Кроме того, практически все существующие в настоящее время методики анестезии не гарантируют у больных с артериальной гипертензией интраоперационную стабильность гемодинамики. Наконец, важное значение имеют экономический и экологический факторы, реально диктующие необходимость выбора средств для анестезии в соответствии с критериями: а)"стоимость/эффективность"; б)минимизация отрицательных побочных эффектов на организм пациента; в) наименьшее повреждающее воздействие в отношении экосферы и персонала оперблоков

9].

В сравнительно небольшом арсенале средств для анестезии кетамин -единственный препарат, обладающий стимулирующим действием в отношении сердечно-сосудистой системы [7, 26, 47, 66, 96, 129]. Именно поэтому применение кетамина у больных с АГ вызывает наибольшие возражения [25, 26, 38, 52]. Между тем препарат обладает рядом уникальных свойств, среди которых: 1. Мощный аналитический эффект, превосходящий таковой у всех известных аналгетиков, в т. ч. и опиоидного ряда; 2. Исключительно низкая токсичность [8, 25, 111, 114, 127, 157, 182, 183, 195]. Применение кетамина в варианте поликомпонентной анестезии позволяет обеспечить надежную и управляемую анестезиологическую защиту, нивелировать его неблагоприятные побочные эффекты, что в сочетании с доступностью и низкой стоимостью обуславливает широкое применение данного препарата для проведения общей анестезии, в т. ч. и у больных с артериальной гипертензией. Однако этому обстоятельству препятствует недостаточная изученность клинических аспектов тотальной внутривенной анестезии с кетамином у больных с артериальной гипертензией, что и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обосновать возможность и целесообразность применения тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у больных с сопутствующей АГ при проведении экстренных хирургических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить функциональное состояние ССС в предоперационном периоде в зависимости от степени гиповолемии и превентивного лечения АГ.

2. Разработать варианты предоперационной подготовки, способствующие предупреждению и устранению нарушений гемодинамики в периоперационном периоде.

3. Разработать тактические варианты проведения ТВ А с кетамином в зависимости от волемического статуса.

4. Выявить и обосновать преимущества ТВА с кетамином у экстренных хирургических больных с сопутствующей АГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Впервые дана оценка предоперационного состояния гемодинамики у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией в зависимости от состояния волемического статуса и предшествующей антигипертензивной терапии.

2. Впервые изучено состояние системной гемодинамики во время операций у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина в зависимости от степени гиповолемии. Показано, что волемическому фактору принадлежит ведущая роль в формировании типа гемодинамической регуляции у больных с артериальной гипертензией.

3. Предложены варианты предоперационной подготовки и поддержания анестезии у экстренных хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследования позволят улучшить качество анестезиологического обеспечения экстренных хирургических больных с сопутствующей АГ на основе обоснованной тактики индивидуального подхода к предоперационной подготовке, выбору тактических схем анестезии в зависимости от исходн-ного состояния системной гемодинамики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Интраоперационное состояние системной гемодинамики у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией определяется прежде всего характером волемических нарушений, в меньшей степени предшествующей антигипертензивной терапией.

2. Предложенные варианты предоперационной подготовки экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией в короткие сроки устраняют нарушения системной гемодинамики на этапе предоперационной подготовки и предотвращают их расстройства во время операций.

3. Разработанные тактические схемы тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у больных с артериальной гипертензией в зависимости от степени тяжести волемических нарушений обеспечивают стабильное состояние системной гемодинамики во время операций и предотвращают нарушения функционального состояния жизненно-важных органов и систем в связи с хирургическим стрессом.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Исследование выполнено на базе отделения анестезиологии-реанимации дорожной клинической больницы г. Смоленска. В основу работы положены результаты клинического обследования 234 пациентов общехирургического и гинекологического профиля с сопутствующей АГ, поступивших для экстренного хирургического лечения. Использовался комплекс электрофизиологических и клинико-лабораторных методов, позволяющих с высокой степенью информативности дать оценку состоянию системной гемодинамики, функциональному состоянию органов и систем (интегральная реография, мониторинг ЭКГ), пульсоксиметрия, биохимический мониторинг).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Смоленской области (2002 г), межрегиональной научной конференции "Актуальные вопросы онкологии", (Смоленск, 2003 г.), научной конференции врачей ЛПУ и сотрудников кафедр системы здравохранения Московской железной дороги (Москва, 2003 г.), совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии, реаниматологии и постдипломного образования СГМА (2004г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 8 рисунками. В указателе использованной литературы приведено наименование 213 работ, в т. ч. 95 отечественных авторов, 118 иностранных.

ВЫВОДЫ:

1. Волемический статус в большей степени, чем превентивная терапия артериальной гипертензии, определяет тип гемодинамической регуляции в предоперационном периоде у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией.

2. Предоперационная подготовка экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией должна проводиться при условии непрерывного контроля за состоянием гемодинамики и должна включать коррекцию волемического статуса, седацию, дозированную фармакологическую регуляцию сосудистого тонуса.

3. Особенностью больных с некоррегированной артериальной гипертензией и нормоволемией является повышенная резистентность к вазоплегическому действию фармакологических препаратов для анестезии. Применение препаратов нитроглицерина обеспечивает управление сосудистым тонусом.

4. Пациентов с артериальной гипертензией и гиповолемией отличает повышенная чувствительность к вазоплегическому действию препаратов для анестезии, что требует уменьшения их доз.

5. Предложенная методика тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина у экстренных хирургических больных с артериальной гипертензией обеспечивает хорошую управляемость анестезией, стабильность интраоперационной гемодинамики и эффективность периферической перфузии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У экстренных хирургических больных с нелеченой артериальной гипертензией без дефицита ОЦК в схему предоперационной подготовки необходимо включать диуретики и, по показаниям, перлинганит (0,1% - 5 мл в 100 мл физиологического р-ра).

2. У больных с артериальной гипертензией и компенсированной гиповолемией из схемы предоперационной подготовки необходимо исключать препараты, обладающие деприминирующим эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы (дроперидол), а медикаментозная премедикация должна осуществляться после инфузии 10-15 мл/кг массы тела растворами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1.

3. У пациентов с артериальной гипертензией и декомпенсированной гиповолемией предоперационная подготовка начинается с противошоковой инфузионной терапии растворами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 и в объеме 30-100 мл/кг, а премедикация и индукция осуществляются сниженными дозами кетамина (0,6 - 1,25 мг/кг) и фентанила (50-ЮОмкг).

4. У больных с артериальной гипертензией и гиповолемией необходимо снижать дозы кетамина, учитывая возможность проявления кардиодеп-рессивного и вазоплегического эффекта.

5. Применение интегральной реографии позволяет осуществлять информативный мониторинг параметров гемодинамики и волемического статуса у больных с артериальной гипертензией в периоперационном периоде.