Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация анестезии при обширных абдоминальных операциях у больных с внутричерепной гипертензией

На правах рукописи

а^-......

Горчакова Елена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з МАР 2015

005559857

Санкт-Петербург, 2015

«

005559857

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВГЮ «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ доктор медицинских наук, профессор Заболотских Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

Кондратьев Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора A.JI. Поленова», отделение анестезиологии и реанимации, заведующий

Субботин Валерий Вячеславович доктор медицинских наук, ГБУЗ «Московский клинический научный центр департамента здравоохранения города Москвы», центр анестезиологии-реаниматологии, руководитель

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко»

Защита состоится 21 апреля 2015 г. в 15 час на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ www.vmeda.org и ВАК РФ Министерства образования и науки РФ www.vak.ed.gov.ru Автореферат разослан а//'..)•> . 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Богомолов Б.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования Увеличение внутричерепного давления часто встречается в хирургической практике, что может значительно усложнять течение периоперационного периода, увеличивая риск развития осложнений, длительность восстановления после операции, ухудшая исход заболевания (Костылев А.Н., 2008; Dahyot-Fizelier С., Frasca D., Debaene В., 2012). Многие методы анестезиологического обеспечения в настоящее время применяются в абдоминальной хирургии. Успешное применение тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина в абдоминальной хирургии описано многими авторами (Осипова H.A., 1994, Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996, 1997, Рудометкина Е.Ю., 2007; Green SM, Krauss В. 2011). Тем не менее, безопасность его применения у пациентов с неврологическими заболеваниями остается спорным (Drummon J., Patel P.M., 2009, Miller A.C., 2011). Современные ингаляционные анестетики хорошо себя зарекомендовали в абдоминальной хирургии, обеспечивая гладкое течение и быстрое послеоперационное восстановление, однако их влияние на церебральную гемодинамику, особенно у пациентов с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), не до конца изучено (Sponheim S. et al., 2003). Наряду с этим тотальная внутривенная анестезия пропофолом и фентанилом не только широко используется в абдоминальной хирургии, но и считается более предпочтительным методом при наличии внутричерепной гипертензии (ВЧГ) (Drummond J. С. Patel P. М., 2009). Эпидуральная аналгезия стала рутинным компонентом абдоминальных операций ввиду своих положительных свойств, таких, как улучшение качества обезболивания, ранняя активизация пациентов, снижение длительности и выраженности интестинальной недостаточности (Неймарк М.И. и соавт., 1998; Ukita М, Sato М, 2009). Тем не менее, по мнению ряда авторов, она может быть небезопасной и не вполне эффективной при повышенном внутричерепном давлении (Grocott Н. P., Mutch W.A.C., 1996).

Степень разработанности темы исследования Несмотря на свою значимость, проблема влияния повышенного внутричерепного давления на течение анестезии, риск периоперационных осложнений в настоящее время далека от решения. Также остро стоит вопрос об аргументированном выборе метода анестезии у больных с внутричерепной гипертензией, поскольку данные по этому поводу крайне противоречивые.

Недостаточная изученность данной проблемы связана в какой-то степени с тем, что имеющиеся в нашем арсенале методы определения внутричерепного давления не могут применяться рутинно, поскольку либо инвазивны, либо обладают низкой информативностью. В данном контексте несомненным преимуществом обладает метод офтальмодинамометрии, позволяющий неинвазивно и точно определять внутричерепное давление (Заболотских Н.В., 2003, Р^сЫг^ К., 2011).

Цель исследования

Аргументировать выбор анестезии у больных с внутричерепной гипертензией при обширных абдоминальных операциях.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска развития внутричерепной гипертензии в абдоминальной хирургии.

2. Определить влияние различных видов анестезии на внутричерепное давление, церебральное перфузиопное давление, центральную гемодинамику и течение послеоперационного периода в зависимости от исходного уровня внутричерепного давления.

3. Определить влияние различных видов сочетанной анестезии на внутричерепное давление, церебральное перфузиониое давление, центральную гемодинамику и течение послеоперационного периоде в зависимости от исходного уровня внутричерепного давления.

4. Разработать алгоритм выбора метода анестезии у пациентов с внутричерепной гипертензией.

Научная новизна исследования

Впервые:

- определены факторы риска развития внутричерепной гипертензии у больных, подвергающихся обширным абдоминальным операциям;

- проведен анализ динамики ВЧД и ЦПД в течение тотальной внутривенной, сочетанной и ингаляционной анестезии при обширных абдоминальных операциях в зависимости от исходного уровня внутричерепного давления;

- определено влияние интраоперационного снижения ЦПД на длительность постнаркозного восстановления сознания у пациентов с внутричерепной гипертензией после анестезии на основе севофлюрана.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Полученные данные доказывают влияние исходного уровня внутричерепного давления на течение анестезии при обширных абдоминальных операциях в условиях однотипной схемы проведения каждого отдельного ее вида.

2. Разработанный алгоритм позволяет аргументированно подходить к выбору метода анестезии у пациентов с внутричерепной гипертензией.

Методология и методы исследования Проведено исследование 165 больных (средний возраст 64 (54 - 70) года. Все пациенты подверглись обширным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара в период с 2007 по 2013 год. Больные были разделены на две категории: пациенты, у которых проводили общую анестезию (ОА), и пациенты, у которых применяли сочетанную анестезию (СА). В каждой категории были выделены 3 группы по виду гипнотика, использованного для проведения анестезии: 1 группа - анестезия на основе кетамина, 2 группа - на основе севофлюрана и 3 группа — на основе пропофола. Затем в зависимости от исходного уровня внутричерепного давления (ВЧД) были выделены подгруппы пациентов с нормальным ВЧД (< 12 мм рт. ст.) и с внутричерепной гипертензией (ВЧД > 12 мм рт. ст.). Внутричерепное давление (ВЧД) определяли неинвазивным способом, с помощью измерения давления центральной вены сетчатки (ДЦВС). Критериями исключения из исследования явились злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, экстренный характер оперативного вмешательства, внутрибрюшная гипертензия, глаукома, перевод пациента в другой стационар.

Положения, выносимые на защиту 1. Факторами риска повышения внутричерепного давления являются женский пол, пожилой возраст, сопутствующая патология ДЭП 2-3 ст., ХСН 3 ФК, перенесенные ОНМК и ЧМТ, наличие гипертонической болезни, риск внутричерепной гипертензии увеличивается при наличии 3 и более факторов.

2. У пациентов с внутричерепной гипертензией анестезия на основе севофлюрана вызывает повышение ВЧД и снижение ЦГЩ. что увеличивает длительность восстановления сознания, количество осложнений и длительность пребывания в стационаре; анестезия на основе кетамина — нестабильность гемодинамики и риск резких колебаний ЦПД; а анестезия на основе пропофола — стабильную динамику ВЧД и ЦПД и раннее пробуждение.

3. Эпидуральная аналгезия в составе сочетанной анестезии не приводит к увеличению внутричерепного давления у пациентов с внутричерепной гипертензией.

4. У больных с внутричерепной гипертензией методом выбора является тотальная внутривенная или сочетанная анестезия на основе пропофола.

Степень достоверности и апробация результатов Основные положения доложены и обсуждены на IV, V, IX, X, XI Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007, 2008, 2011, 2012, 2013), на научно-практической конференции «Безопасность в анестезиологии и интенсивной терапии» (Владивосток, 2012), 14-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012), на XIII Съезде Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Санкт-Петербург, 2012), Съезд Европейского общества анестезиологов (Барселона, 2013). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, в отделениях анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ККБ Лз2», МБОУЗ «Городская больница» г.-к. Геленджик.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практически рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована ¡6 рисунками и содержит 22 таблицы. Библиографический указатель содержит 51 отечественную работу и 194 зарубежных источника.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось у 165 пациентов (средний возраст 64 (54 - 70) года), которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (средняя продолжительность операций — 7 (4-9) часов). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) соответствовал 3 классу. Оперативные вмешательства включали в себя: резекции желудка, гастрэктомии, резекции толстого кишечника, панкреато-дуоденальной резекции.

Все больные были разделены на две категории: пациенты, у которых проводили общую анестезию (OA), и пациенты, у которых применяли сочетанную анестезию (СА). В каждой категории были выделены 3 группы по виду гипнотика, использованного для проведения анестезии: 1 группа - анестезия на основе кетамина, 2 группа - на основе севофлюрана и 3 группа — на основе пропофола. Затем, в зависимости от исходного уровня внутричерепного давления (ВЧД) были выделены подгруппы пациентов с нормальным ВЧД (< 12 мм рт . ст.) и с внутричерепной гипертензией (ВЧД > 12 мм рт. ст.) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам и подгруппам.

Категория пациентов Общая анестезия (OA) п = 71 Сочетанная анестезия (СА) п = 94

Группа кетамин п = 20 пропофол п = 26 севофлюран п = 25 кетамин п = 21 пропофол п = 38 севофлюран п = 35

ВМД, мм рт. ст. <12 >12 <12 >12 <12 >12 <12 >12 <12 >12 <12 >12

Кол-во пациентов п = 12 п = 8 п = 14 п = 12 п = 14 п = 11 п =11 п = 10 п = 20 п = 18 п = 19 п = 16

Критериями исключения являлись тяжелые декомпенсированные системные заболевания, представляющие постоянную угрозу жизни, соответствующие 4-5 классу по АЭА, массивное интраоперационное кровотечение, злоупотребление алкоголем, злоупотребление наркотическими препаратами, внутрибрюшная гипертензия, глаукома, перевод пациента в другой стационар, летальный исход в раннем послеоперационном периоде.

Всем пациентам проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на кетамином и пропофолом, или комбшщрованная анестезия на основе севофлюрана в

категории общей анестезии, или совместное применение вышеуказашшх методов с эпидуральной аналгезией (ЭА) в категории сочетанной анестезии (СА).

При проведении сочетанной анестезии после подачи больного в операционную катетеризировалось эпидуральное пространство иглой Туохи 18G на уровне от Th6-Th7 доТЬ9-Тп710 в зависимости от вида операции.

Введение в анестезию осуществлялось во всех группах следующими препаратами: пропофол в дозе 1-2 мг/кг, фентанил в дозе 3-5 мкг/кг, недеполяризующий миорелаксант атракуриум в дозе 0,5 мг/кг.

Для поддержания тотальной внутривенной анестезии проводили инфузию кетамина 1-2 мг/(кг*ч) или постоянную инфузию пропофола в дозе 6-12 мг/кг/час, фентанила 3 -7,5 мкг/(кг*ч), дробное введение мидазолама 0,05 (0,04-0,11) мг/(кг*ч), на травматичных этапах операции для купирования артериальной гипертензии и/или тахикардии дополнительно вводились болюсы фентанила 100-200 мкг и дроперидола 2,5-5 мг; для поддержания комбинированной анестезии ингаляционная анестезия поддерживалась севофлюраном (1,1 (0,9-1,3) МАК); для поддержания сочетанной анестезии проводили инфузию кетамина 1,45 (1,3-1,8) мг/(кг*ч) с дробным введением мидазолама 0,06 (0,04-0,09) мг/(кг*ч) или постоянную инфузию пропофола в дозе 8 (6-12 мг/кг/час), в элвдуральное пространство методом постоянной инфузии вводили 0,2 % ропивакаин - 6-12 мл/ч; ингаляционная анестезия поддерживалась инсуфляцией севофлюрана 0,8 (0,7-1,2) МАК. Темп инфузионной терапии составлял от 11,2 до 18,9 мл/кг/ч. Последние введение фентанила осуществлялось перед началом ушивания кожного разреза, инфузия миорелаксанта прекращалась перед началом ушивания апоневроза. После наложения последнего шва на кожу прекращалась инфузия кетамина и пропофола, ингаляция севофлюрана прекращалась после окончания ушивания кожного разреза с одновременным увеличением потока выше минутного объема вентиляции.

ИВЛ проводили наркозно-дыхательными аппаратами Saturn-Evo (Бельгия), воздушно-кислородной смесью (Fi02 не менее 0,5) в режиме нормовентиляцки (раС02 — 35-40 мм рт. ст.), величину дыхательного объема определяли из расчета ДО = 6 мл/кг массы тела пациента (Hans G.A., 2009).

В посленаркозном периоде дополнительно производилась оценка уровня сознания с помощью теста observer's assessment of alertness/sedation (OAA/S) и Bidway, определялась длительность восстановления сознания. В течение послеоперационного периода оценивали наличие послеоперационного делирия по шкале CAM-ICU.

Внутричерепное давление (ВЧД) определяли неинвазивным способом офтальмодинамометрии центральной вены сетчатки по методике М.Я. Бердичевского и О.Н. Породенко (1977) (Заболотских И.Б. и соавт., 2002; Юхнов В.А., 2002; Musaeva T.S. et al, 2014; Zabolotskikh I.» Trembach N., 2014). Церебральное перфузионное давление рассчитывали по формуле: ЦПД = САД — ВЧД.

Статистические расчеты проводились с помощью программы MedCalc (Medcalc software, Бельгия) на ПЭВМ на базе процессора Intel Celeron 2400 МГц. Ввиду негауссова распределения данных, величины показателей приведены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го персентилей либо в виде диапазонов. Для выявления межгрупповых различий на этапах исследования применяли критерий Крускала-Уоллиса и у2. Для сравнения изменений показателей на этапах анестезии применяли критерий Фридмана. С целью определения прогностической значимости факторов риска в определении внутричерепной гипертензии использовали ROC-анализ.

Результаты исследования

Выявление факторов риска развития внутричерепной гипертензии в абдоминальной хирургии.

В группе пациентов (90 пациентов) без внутричерепной гипертензии дЦВС составило 6 (5-9) мм рт. ст. 9 больных (10%) имели верхние пограничные значения 11 мм рт. ст., 14 больных (15%) -менее 5 мм рт. ст. У пациентов с внутричерепной гапертензией (75 (45%) пациентов) ВЧД составило 15 (12-18) мм рт. ст. Субкомпенсированное повышение ВЧД зафиксировано у 48 пациентов (64%) (дЦВС равнялось в среднем 13 (12-14) мм рт. ст). У 27 (36%) пациентов определялось исходное стойкое повышение ВЧД (17 (15-19) мм рт. ст..

Из всех предоперационных параметров достоверной связью с ВЧГ обладали следующие факторы: женский пол, пожилой возраст, ДЭП 2-3 ст., ХСН 3 ФК, перенесенные ОНМК и ЧМТ, гипертоническая болезнь (таблица 2). Факторы риска ВЧГ встречались как у пациентов с нормальным ВЧД, так и у пациентов с повышенным ВЧД, однако наличие ВЧГ прямо коррелировало с количеством выявленных факторов риска у каждого пациента (г=0,7844, ДИ 95% = 0,72-0,84 (Р<0,0001)).

ROC-акализ показал (рисунок 1), что риск ВЧГ увеличивается при наличии 3 и более факторов риска (AUC = 0,94±0,02, ДИ 95% = 0,895 - 0,973 (Р<0,0001)).

Основными факторами риска внутричерепной гипертензии являются женский пол, возраст более 65 лет, наличие неврологической и кардиологической патологии, перенесенные ЧМТ и ОНМК, при этом, риск ВЧГ увеличивается при наличии 3 и более факторов риска.

Таблица 2

Факторы риска развития внутричерепной гипертензии

Фактор Критерий Кол-во пациентов Относительный риск

Всего с ВЧГ (%)

Возраст Более 65 лет 61 49 80,3 6,96*

Менее 65 лет 104 26 25,0

Пол Ж 85 54 63,5 2,42*

М 80 21 26,3

ХСН 2-3 ФК 68 47 69,1 2,39*

Нет/1 ФК 97 28 28,9

Гипертони ческая болезнь Да 124 69 55,6 3,80*

Нет 41 6 14,6

Перенесен ные ОНМК Да 23 19 82,6 2,09*

Нет 142 56 39,4

Перенесен ные ЧМТ Да 9 8 88,9 2,07*

Нет 156 67 42,9

ДЭП 2-3 ст. 48 27 56,3 1,37*

Нет/1 ст. 117 48 41,0

: р<0,05 по критерию ^2

Факторы риска

О 20 40 60 80 100

Рисунок 1 ЯОС-кривая прогностической ценности определения количества факторов риска в диагностике внутричерепной гипертензии

Определение влияния различных видов анестезии на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, центральную гемодинамику и течение послеоперационного периода в зависимости от исходного уровня внутричерепного давления.

При проведении общей анестезии на основе кетамина в подгруппе с исходным ВЧД < 12 мм рт. ст. достоверных изменений ВЧД не отмечалось (рисунок 2). В подгруппе с исходным ВЧД > 12 мм рт. ст. оно колебалось в течение анестезии в пределах от 9 до 16 мм рт. ст. При проведении ТВ А пропофолом в подгруппе с нормальным ВЧД оно достоверно не менялось, в подгруппе с ВЧГ наблюдалось его постепенное достоверное снижение, к концу анестезии ВЧД снизилось до нормы (с исходных 15 до 10 мм рт. ст. к концу операции (р < 0,05)). При проведении КАС в подгруппе с нормальным ВЧД также достоверного его изменения не отмечено, в подгруппе же с ВЧГ увеличение к концу анестезии составило 64% по сравнению с исходным (с 15 до 23 мм рт. ст. (р < 0,05)).

Рисунок 2. Динамика ВЧД в течение а) тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина, б) тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, в) комбинированной анестезии После анестезии кетамином ВЧД достоверно не отличалось от исходного и составило 14 мм рт. ст. После анестезии севофлюраном у больных с исходной ВЧГ снизилось по сравнению с цифрой, зарегистрированной в конце операции, но

оставалось выше нормы и составило 17(15-18) мм рт. ст., что на 15% выше исходного значения. После анестезии пропофолом, в течение которой ВЧД снизилось до нормальных значений, данный показатель составил 14 мм рт. ст. В подгруппах больных с исходно нормальным ВЧД оставалось в пределах нормальных значений.

Поддержание среднего артериального давления выше 70 мм рт. ст. потребовало применения вазоттрессорных и инотропньгх препаратов в 65% случаев при проведении анестезии кетамином, 40% (р < 0,05) и 34% (р < 0,05) при проведении анестезии пропофолом и севофлюраном, соответственно.

При проведении ТВА кетамином ЦПД характеризовалось нестабильностью (рисунок 3). Динамика ЦПД при проведении КАС и ТВА на основе пропофола была схожей. При анализе ЦПД в подгруппах с нормальным ВЧД отмечалось умеренное его снижение в пределах 15%. В условиях исходной ВЧГ изменения данного показателя имели другую динамику. При проведении ТВА на основе пропофола снижение ЦПД после индукции анестезии составило 26% (с 83. до 61 мм рт. ст. (р < 0,05)), в дальнейшем достоверных изменений данного показателя отмечено не было. При проведении КАС ЦПД после индукции анестезии снизилось на 32% (с до 59 мм рт. ст. (р < 0,05)), после чего оставалось стабильным в пределах 50-60 мм рт. ст.

•-«•"»■■ВЧД s 12 тт. рт. ст. Н№"*ВЧД > 12 мм. рт. ст.

Рисунок 3. Динамика ЦПД в течение а) тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина, б) тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, в) комбинированной анестезии.

В подгруппах больных с нормальным ВЧД восстановление сознание происходило раньше при проведении ТВА пропофолом и комбинированной анестезии

на основе севофлюрана(таблица 3).

Таблица 3

Время восстановления сознания после обшей анестезии (Ме (р25-р75)).

Вид анестезии ТВА кетамин ТВА пропофол КАС

ВЧД <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст.

Время пробуждения, мин 28* S (20-39) 26* (19-36) 18* (11-22) 24" (22-31) 17* (10-19) 35 (24-41)

Время полного восстановления, мин 40* § (41-54) 45# (38-53) 31* (27-34) 38* (32-43) 27* (22-34) 62 (55-74)

ТВА - тотальная внутривенная анестезия, КАС - комбинированная анестезия севофлюраном

* р<0,05 по сравнению с подгруппой с ВЧГ (критерий Крускала-Уоллиса)

# - р<0,05 по сравнению с КАС (критерий Крускала-Уоллиса)

§ - р<0,05 по сравнению с группой ТВА пропофол (критерий Крускала-Уоллиса)

В подгруппах с внутричерепной гипертензией при проведении ТВА на

основе пропофола длительность восстановления сознания была незначительно выше

(на 22%) по сравнению с пациентами с нормальным ВЧД, в то время, как при

проведении КАС это увеличение составило 140% . При проведении ТВА кетамином,

наличие ВЧГ не имело влияния на продолжительность как пробуждения, так и

полного восстановления сознания.

Наименьшая частота послеоперационного делирия наблюдалась при

проведении ТВА на основе пропофола, достоверного влияния исходной ВЧГ на

развитие данного осложнения не зафиксировано (таблица 4). Подобная частота

делирия отмечена и при проведении КАС у больных с нормальным ВЧД. В то же

время у пациентов с повышенным ВЧД она была в 4 раза выше. Частота

послеоперационного делирия после проведении ТВА на основе кетамина была

достоверно выше, чем после ТВА пропофолом, но ниже, чем после КАС.

Длительность пребывания в О РИТ больше всего была отмечена у больных с

внутричерепной гипертензией после проведения КАС (в 2 раза дольше, чем в

остальных группах). Основными причинами увеличения сроков пребывания в ОРИТ

являлся послеоперационный делирий, интестинальная недостаточность, пневмония.

Длительность пребывания в стационаре также была достоверно выше у больных с

ВЧГ после КАС, в остальных подгруппах достоверных различий не было.

Таблица 4

Частота и сроки развития послеоперационного делирия.

Вид анестезии ТВА кетамин ТВА п ропофол КАС

ВЧД <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст.

Частота делирия, % 16,6% 12,5% 7% 8%* 7%* 27%

Длительность, сутки 2 3 3 4 3 4

Начало делирия, сутки после операции 2 2 3 2 2 3

ТВА — тотальная внутривенная анестезия, КАС — комбинированная анестезия севофлюраном

*- р<0,05 по сравнению с КАС ( критерий %2) 5 - р<0,05 по сравнению с группой ТВА пропофол (критерий у 2)) * - р<0,05 по сравнению с подгруппой с ВЧГ (критерий у2)

Таким образом, в течение ТВА на основе кетамина высока вероятность

нестабильности ВЧД и ЦПД, независимо от исходного ВЧД за счет неадекватности анестезии и вариабельности САД. При проведении ТВА на основе пропофола у пациентов с ВЧГ наблюдалось снижение ВЧД у пациентов с исходной ВЧГ и стабильность данного показателя при нормальном его значении до анестезии. Следствием этого стала стабильная динамика ЦПД, раннее послеоперационное восстановление сознания, низкая частота периоперационного делирия, меньшая продолжительность пребывания в ОРИТ и в стационаре. При проведении комбинированной анестезии на основе севофлюрана у пациентов с ВЧГ отмечалось дальнейшее увеличение ВЧД, что сопровождалось критическим снижением ЦПД и приводило к замедленному послеоперационному восстановлением сознания и высокой частоте послеоперационного делирия. Увеличение частоты осложнений приводило к увеличению длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре.

Определение влияния различных видов сочетанной анестезии на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, центральную гемодинамику и течение послеоперационного периода в зависимости от исходного уровня внутричерепного давления.

При проведении ТВА кетамином ВЧД имело волнообразную динамику в обеих подгруппах, оставаясь в пределах 10-15 мм рт. ст. при исходной ВЧГ и 5-10 при нормальном ВЧД (рисунок 4). В течение анестезии пропофолом у пациентов с

исходно нормальным уровнем ВЧД этот показатель оставался стабильным. В подгруппе с исходно повышенным ВЧД на этапах исследования уменьшалось и к концу операции снизилось на 42% (с 15 до 8 мм рт. ст. (р < 0,05). При проведении сочетанной севофлюраном при исходно нормальном ВЧД, оно оставалось стабильным, в подгруппе с исходной внутричерепной гипертензией данный показатель достоверно увеличивался, к концу анестезии это увеличение составило 90% (с 15 до 25 мм рт. сг. (р < 0,05). После анестезии кетамином ВЧД составило 14 мм рт. ст., что соответствует предоперационному уровню. После анестезии севофлюраном у больных с исходной ВЧГ, внутричерепное давление снизилось по сравнению с цифрой, зарегистрированной в конце операции, но оставалось выше нормы и составило 18 (15-19) мм рт. ст., что на 20% выше исходного значения. После анестезии пропофолом, в течение которой ВЧД снизилось до нормальных значений, данный показатель составил 14 мм рт. ст. В подгруппах с исходно нормальным ВЧД достоверной динамики отмечено не бьгло, он оставался в пределах нормы.

Рисунок 4. Динамика ВЧД на этапах исследования при проведении сочетанной анестезии на основе а) кетамина, б) пропофола, в) севофлюрана

В течение анестезии на основе кетамина, после начального снижения САД

следовало его повышение и нестабильность. При проведении анестезии пропофолом и

севофлюраном у всех пациентов наблюдалась однотипная динамика,

характеризующаяся снижением САД с дальнейшей стабилизацией. Частота

15

применения вазопрессорных и инотропных препаратов между группами не различалась.

ЦПД во время анестезии кетамином у пациентов было нестабильным, что стало следствием волнообразной динамики ВЧД и САД (рисунок 5). В подгруппах с нормальным ВЧД отмечалось его снижение на 19%, как при анестезии пропофолом. гак и при анестезии севофлюраном. В подгруппе с исходной ВЧГ при использовании пропофола снижение ЦПД составило 22% (р < 0,05), после чего оставалось в пределах 60 мм рт. ст. При проведении сочетанной анестезии севофлюраном снижение ЦПД после индукции анестезии составило 35% (с 85 до 53 мм рт. ст. (р < 0,05)), в дальнейшем он колебался в пределах 50-58 мм рт. ст.

Рисунок 5. Динамика ЦПД на этапах исследования при проведении сочетанной анестезии на основе а) кетамина, б) пропофола, в) севофлюрана

В подгруппах больных с нормальным ВЧД сознание восстанавливалось

раньше при проведении анестезии на основе севофлюрана и пропофола (таблица 5).

При проведении ТВА кетамином сознание восстанавливалось в 2-2,5 раза позже, что

связано с применением кетамина. В подгруппах с внутричерепной гипертензией при

проведении ТВА на основе пропофола длительность восстановления сознания была

незначительно выше (на 20%) по сравнению с пациентами с нормальным ВЧД, при

проведении КАС это увеличение составило 145%. При проведении ТВА кетамином

наличие ВЧГ не имело значительного влияния на продолжительность восстановления

сознания.

Таблица 5.

Время восстановления сознания после сочеташюй анестезии (Ме (р25-р75)).

Вид анестезии СА кетамин СА пропофол СА сево< ипоран

ВЧД <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст.

Время пробуждения, мин 22 (21-32) 21* (22-34) 16 § (10-19) (14-25) 10* (8-16) 38 (32-43)

Время полного восстановления, мин 36 (41-54) 39* (35-48) 24§ (21-34) 30#§ (24-43) 24* (17-27) 54 (48-61)

* - р<0,05 по сравнению с подгруппой с ВЧГ (критерий Крускала-Уоллиса)

р<0,05 но сравнению с группой СА севофлюран (критерий Крускала-Уоллиса) § - р<0,05 по сравнению с группой СА кетамин (критерий Крускала-Уоллиса)

Частота послеоперационного делирия была достоверно выше в подгруппе больных с исходной ВЧГ после проведения анестезии на основе севофлюрана (в 2,8 раза чаще, чем в аналогичных подгруппах при других видах анестезии, а также по сравнению с пациентами с нормальным ВЧД) (таблица 6). В остальном частота данного осложнения в подгруппах достоверно не отличалась. Длительность делирия была достоверно ниже после ТВА на основе кетамина и составила 2-3 дня, в то время как в других подгруппах — 4 суток.

Таблица 6

Частота и сроки развития послеоперационного делирия.

Вид анестезии СА кетамин СА пропофол СА севофлюран

ВЧД <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст. <12 мм рт. ст. >12 мм рт. ст.

Частота делирия, % 9%* 10%* 15% 11%* 10,5%*# 28%

Длительное ть, сутки 3 2 4 3 4 4

Начало делирия, сутки после операции 3 3 2 3 2 2

*- р<0,05 по сравнению с КАС ( критерий у2) # - р<0,05 по сравнению с подгруппой с ВЧГ (критерий у 2)

Наибольшая длительность пребывания как в ОРИТ, так и в лечебном учреждении отмечена у пациентов с ВЧГ после сочеташюй анестезии на основе

севофлюрана. Задержка в стационаре составила от 4 до 8 дней по сравнению с другими подгруппами.

Таким образом, применение эпидуральной аналгезии не влияет на динамику ВЧД, ЦПД при проведении анестезии на основе пропофола, кетамина и севофлюрана. Применение сочетанной анестезии приводит к более быстрому восстановлению сознания после операции, но не связано с уменьшением сроков пребывания в ОРИТ и в стационаре. Применение кетамина независимо от ВЧД связано с нестабильностью гемодинамики и высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений.

Разработка алгоритма выбора метода анестезии у пациентов с внутричерепной гипертензией на основании анализа ее течения.

Течение тотальной внутривенной анестезии кет амином, а также динамика ВЧД и ЦПД незначительно зависит от исходной внутричерепной гипертензии, что согласуется с данными о безопасном применении кетамина даже у пациентов с ЧМТ и внутричерепной гипертензией (Drummon J., Patel P.M., 2009, Miller A.C., 2011). Эпизоды резкого снижения и подъема ЦПД связаны с нестабильностью САД и значительно увеличивают риск сердечно-сосудистых катастроф, особенно у пациентов с ИБС и неврологической патологией. Данный факт позволяет сделать заключение о нецелесообразности использования ТВ А на основе кетамина у пациентов 3 ASA класса, особенно с ВЧГ.

У пациентов с внутричерепной гипертензией при проведении комбинированной анестезии на основе севофлюрана имеется риск дальнейшего выраженного увеличения ВЧД. У больных со сниженным внутричерепным комплайнсом, характерным для внутричерепной гипертензии, способность ингаляционных анестетиков увеличивать ВЧОК и ВЧД может быть клинически значимой (Drummon J., Patel P.M., 2009), что и было продемонстрировано в нашей работе. Вероятно, нарушение перфузии мозга стало причиной достоверного увеличения длительности восстановления сознания в данной подгруппе в 2 раза по сравнению с подгруппой без ВЧГ, а также увеличение частоты послеоперационного делирия.

Наблюдаемое нами умеренное снижение ВЧД у пациентов с ВЧГ при проведении ТВА пропофолом согласуется с работой Petersen K.D. et al. (2003), в которой ВЧД у нейрохирургических пациентов было значительно ниже при

проведении ТВА на основе пропофола и фентанила, чем при проведении анестезии на основе севофлюрана и фентанила. Подобная динамика связана со снижением уровня мозгового метаболизма (Drummon J., Patel P.M., 2009), И церебральной вазоконстрикцией, снижающей мозговой кровоток (Kaisti К.К. et al., 2002).

Включение эпидуральной аналгезии в схему общей анестезии не повлияло на динамику ВЧД и ЦПД. Отсутствие увеличения ВЧД при эпидуральной аналгезии, а также отсутствие влияния исходной ВЧГ на эффективность эпидуральной аналгезии по нашим данным можно объяснить методологическими различиями исследований. Во всех работах по этой теме применялось болюсное введение основной дозы раствора местного анестетика в отличие от метода длительной инфузии, применявшегося нами. Это подтверждается работой Karmaniolou I. и соавторов (2011), утверждающих, что при введении низкоконцентрированых растворов местных анестетиков методом инфузии, эпидуральная аналгезия безопасна у пациентов с ВЧГ.

Выявленные закономерности динамики ВЧД и ЦПД, свидетельствуют о том, что при наличии ВЧГметодом выбора в абдоминальной хирургии является сочетанная анестезия на основе пропофола, а при наличии противопоказаний к эпидуральной аналгезии - ТВА на основе пропофола. У пациентов без ВЧГ возможно применение анестезии на основе севофлюрана, как в виде комбинированной анестезии, так и в сочетании с эпидуральной аналгезией (рисунок 3.13)._

Обширная абдоминальная хирургия

ВЧД< 12 мм рт. ст.

ВЧД> 12 мм рт. ст.

п

п

Сочетанная анестезия на основе пропофола.

V.

V

Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола

У.

Сочетанная анестезия на основе севофлюрана.

Комбинированная анестезия на основе севофлюрана.

Рисунок 6. Выбор метода анестезии у пациентов с внутричерепной гипертензией в абдоминальной хирургии

Выводы.

1. Основными факторами риска внутричерепной гипертензии являются женский пол, пожилой возраст, перенесенные ЧМТ и ОНМК, гипертоническая болезнь; риск внутричерепной гипертензии увеличивается при наличии 3 и более факторов риска

2. Проведение общей анестезии в абдоминальной хирургии характеризуется:

- в течение тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина, независимо от исходного внутричерепного давления, отсутствием значимой динамики ВЧД и нестабильностью ЦПД;

- при проведении тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола — снижением ВЧД у пациентов с исходной внутричерепной гипертензией, стабильной динамикой ЦПД ранним послеоперационным восстановлением сознания, низкой частотой периоперационного делирия;

- при проведении комбинированной анестезии на основе севофлюрана -дальнейшим увеличением ВЧД у пациентов с внутричерепной гипертензией, критическим снижением ЦПД, замедленным послеоперационным восстановлением сознания и высокой частотой послеоперационного делирия

3. Применение эпидуральной анадгезии в составе сочетанной анестезии в абдоминальной хирургии не влияет на динамику ВЧД и ЦПД в течение анестезии, изменения данных показателей зависит от воздействия на ЦНС применяемых общих анестетиков.

4. У пациентов с внутричерепной гипертензией в абдоминальной хирургии методом выбора является сочетанная анестезия на основе пропофола либо тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола.

Практические рекомендации.

1. У пациентов с наличием 3 и более факторов риска внутричерепной гипертензии, подвергающимся обширным абдоминальным операциям, в предоперационном периоде целезообразно определять внутричерепное давление методом офтальмодинамометрии центральной вены сетчатки или другим доступным неинвазивным способом.

2. У пациентов с внутричерепной гипертензией методом выбора является сочетанная анестезия на основе пропофола или ТВА на основе пропофола.

3. У пациентов с нормальным внутричерепным давлением целесообразно применение сочетанной анестезии на основе пропофола и севофлюрана, а также ТВА пропофолом или комбинированная анестезия севофлюраном.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бабич Е.В., Миндияров А.Ю. Влияние состояния мозгового кровотока в течение тотальной внутривенной анестезии на посленаркозное восстановле1ше у больных, перенесших длительные абдоминальные операции //Вестник интенсивной терапии. 2007. Приложение к № 5. С. 7-8

2. Бабич Е.В., Миндияров А.Ю. Роль изменений мозгового кровотока в течение сочетанной анестезии на посленаркозное восстановление у больных, перенесших длительные абдоминальные операции //Вестник интенсивной терапии. 2007. Приложение к № 5. С. 8-9

3. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Гормакова Е.В., Мариночкина U.C. Влияние анестезии на внутричерепное и мозговое перфузионное давление при обширных абдоминальных операциях.'/ 14-я Всероссийская конференция с международным участием. Жизнеобеспечение при критических состояниях. 2012. С. 64-65

4. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Гормакова Е.В., Мариночкина JI.C. Влияние анестезии на внутримозговое и мозговое перфузионное давление при обширных абдоминальных операциях Н Тихоокеанский медицинский журнал. Безопасность в анестезиологии и интенсивной терапии. - 2012. -№3. - С. 37-40.

5. Заболотских И.Б., Гормакова Е.В., Трембач Н.В. Динамика внутрнмозгового и мозгового перфузионного давления при обширных абдоминальных операциях // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - №3. — С. 31-34.

6. Заболотских Н.Б., Трембач Н.В., Гормакова Е.В., Мариночкина JI.B. Безопасность сочетанной анестезин при обширных абдоминальных операциях у пациентов с внутричерепной гипертензией // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - №4. - С. 25-28.

7. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Заболотских Н.В., Бабаков A.C., Бабич В.П., Гормакова Е.В., Бердников А.П. Офтальмодинамометрия центральной вены сетчатки - неннвазивныи метод оценки внутричерепного давления // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №2. - С. 96-101.

8. Zabolotskikh I., Trembach N., Gormakova E., Marinochkina L. Comparison of sevoflurane-fentanyl anesthesia and propofolfentanyl total intravenous anesthesia during major abdominal surgery in patients with increased intracranial pressure // European Journal of Anaesthesiology. - 2013. - T. 30. № S51. - C. 114-115.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вчг внутричерепная гипертензия

вчд внутричерепное давление

ВЧОК Внутричерепной объем крови

до дыхательный объем

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КАС комбинированная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана

кос кислотно-основное состояние

МАК минимальная альвеолярная концентрация

мк мозговой кровоток

ЦПД церебральное перфузионное давление

OA общая анестезия

одм офтальмодинамометрия

опсс общее периферическое сосудистое сопротиввление

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

СВ сердечный выброс

СА сочетанная анестезия

САД среднее артериальное давление

СИ сердечный индекс

ТВА тотальная внутривенная анестезия

УИ ударный индекс

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЭА эпидуральная аналгезия

ASA American Society of Anesthesiologists

РбгС02 парциальное давление углекислого газа в конце выдоха

Подписано в печать 17.02.2015 г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 2039. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф. 3. т/ф 279-10-40. E-mail: copyprint@mail.ru ПС «Центр города»