Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности регионарного кровообращения и профилактика его нарушений при многокомпонентной внутривенной анестезии, операции и в ближайшем послеоперационном периоде у хирургических больных

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи УДК 616.1-005-084:617 089.5:617-089.168.1

ЕВДОКИМОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО НАРУШЕНИЙ ПРИ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ, ОПЕРАЦИИ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(14.00.37 - Анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор В.АХОЛОГОРСКИЙ Доктор медицинских наук, профессор ВЛ.СЕМЕНОВ Доктор медицинских наук, профессор А.И.САЛТАНОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится '^д" ¿^УФуУ^Щ 1992 г. в "Щ- час- на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР

Адрес: 117931, Москва, Ленинский проспект, 8 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института , . Автореферат разослан

Ученый Секретарь Специализированного Совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М.А.Милаева

i АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Несмотря на достижения (в области анестезиологии и реаниматологии нарушения кровообращения остаются частой причиной развития интра- и послеоперационных осложнений, терминальных состояний и летальных исходов.

Внедрение многокомпонентной внутривенной анестезии в повседневную клиническую практику позволило во многом повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций. Однако и ее применение не исключает возникновения нарушений кровообращения, среди которых стали преобладать преходящие расстройства (Дамир Е.А. и соавт., 1975; Бунятян A.A. и соавт., 1981; Lutz J.N. и соавт., 1982; Härtung H.-J и соавт., 1984; Prys-Roberts С.. 1984; Jacobi К. и соавт., 1986).

К ним относят артериальную гипер- и гипотензию, периоды снижения сердечного выброса, нарушения ритма сердца, централизации кровообращения и другие, с которыми достаточно быстро можно справиться общепринятой терапией, направленной на коррекцию гиповолемии, нормализацию сердечного выброса, риТма сердца и т.д.

Рассматривать ли эти нарушения кровообращения как проявление "стресс-нормальной" реакции на анестезию и операционную травму или считать их потенциально опасными, так как они могут сопровождаться расстройствами регионарного кровотока и, следовательно, нарушениями функций органов в различной степени, -вопрос, который до последнего времени остается открытым

Вместе с тем клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нарушения регионарного кровообращения не всегда удается ликвидировать столь же быстро из-за особенностей его регуляции и восстановления после ишемии. Есть основание полагать, что, так называемый, синдром реперфузии лежит в основе развития органной недостаточности и других осложнений в послеоперационном периоде, ухудшающих результаты хирургического лечения больных и увеличивающих его стоимость (Лебедева PH. и соавт., 1977; Неговский В.А. и соавт., 1987; Биленко М.В., 1989; Knaus W.A. и соавт.. 1985; Safar Р. и соавт., 1986; Schlag G. и соавт., 1986).

Особо важное значение проблема поддержания адекватного регионарного кровообращения приобретает с расширением объёма и продолжительности оперативных вмешательств, у больных с исходно

низкими функциональными резервами компенсации, сопутствующими заболеваниями, пожилого и старческого возраста.

Всё это обусловило актуальность работы, необходимость углубленного изучения регионарного кровообращения и разработки таких профилактических подходов в анестезиологическом обеспечении операций, которые позволили бы избежать нарушений регионарного кровотока на всех его этапах.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящей работы явилось изучить изменения и взаимосвязь регионарного и системного кровообращения во время многокомпонентной внутривенной анестезии, операции и в ближайшем послеоперационном периоде у хирургических больных, наметить основные пути профилактики нарушений регионарного кровотока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выяснить в эксперименте особенности адаптации системы кровообращения при острых преходящих нарушениях центральной гемодинамики, их значимость в последующих изменениях регионарного кровотока.

2. Выявить основные факторы, влияющие на регионарный кровоток, и общие закономерности его изменений при многокомпонентной внутривенной анестезии, операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с хирургической патологией органов брюшной полости и легких.

3. Определить частоту возникновения преходящих нарушений системного кровообращения и их влияние на регионарный кровоток.

4. Изучить влияние на регионарное кровообращение препаратов для многокомпонентной внутривенной анестезии: НЛА и атаралгезии, барбитуратов, кетамина, этомидата, альтезина.

5. Определить степень нарушения и особенности восстановления регионарного кровотока на "моделях" внутриорганной гипертензии и ишемии (печень, мышцы, легкие).

6. Оценить эффективность лечебных подходов, направленных на профилактику нарушений регионарного и системного кровообращения, уменьшение степени риска анестезии во время оперативного вмешательства

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые установлено, что у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, внепечёночных желчных путей и легких во время многокомпонентной внутривенной анестезии, чаще всего на этапе введения в анестезию, в травматичный момент операции и при выведении из анестезии, могут возникать (до 21,7%) преходящие нарушения кровообращения (артериальная гипо- или гипертензия, резкие изменения сердечного выброса, нарушения ритма сердца), которые представляют опасность в плане развития реперфузионного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

Подтвержден фазный характер восстановления нарушенного регионарного кровотока (замедленное восстановление, реактивная гиперемия, "постгиперперфузионная" ишемии, которое запаздывает от момента стабилизации центральной гемодинамики.

Впервые выявлено, что многокомпонентная внутривенная анекстезия не предупреждает реперфузионных расстройств регионарного кровотока, которые возникают после преходящих нарушений центральной гемодинамики или быстрого устранения причин, вызвавших частичную ишемию. Сохраняется фазность его изменений и опасность развития органной недостаточности.

Изучено влияние на системное и регионарное кровообращение различных внутривенных анестетиков (барбитураты, альтезин, НЛА, атаралгезия, кетамин, этомидат) в зависимости от степени исходных нарушений регионарного кровотока.

Показана роль различных факторов в генезе расстройств регионарного кровообращения: особенности фармакологии и резкие изменения концентрации в крови внуривенных анестетиков, "скрытая" или острая гиповолемия, скорость декомпрессии и устранения причин внутриорганной гипертензии, продолжительность интраоперациоиной ишемии.

Обоснованы и определены основные направления программы лечебных мероприятий, направленных на предупреждение нарушений и оптимизацию регионарного кровообращения во время многокомпонентной внутривенной анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде с учётом конкретных клинических ситуаций.

Прослежена с использованием многофакторного анализа взаимосвязь между показателями центральной гемодинамики и регионарного

кровотока во время многокомпонентной внутривенной анестезии, что позволило установить преимущество инфузионного способа дозирования препаратов в сравнении с болюсным их введением по воздействию на регионарное кровообращение.

Предложен новый подход к решению проблемы профилактики нарушений регионарного кровообращения при проведении многокомпонентной внутривенной анестезии, основанный на сочетанном использовании точного дозирования препаратов и поликомпонентного неинвазивного мониторинга. Это открывает путь к индивидуализации анестезии (подбор эффективных минимально инфузируемых доз препаратов), объективной оценке адекватности уровня поддержания основных её компонентов, своевременному выявлению причин возникновения и предупреждению развития нарушений кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенные исследования показали, что важным и необходимым условием повышения безопасности многокомпонентной внутривенной анестезии является профилактика даже быстро преходящих нарушений кровообращения, так как они могут сопровождаться развитием реперфузионного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

Установлено, что многокомпонентная внутривенная анестезия не предупреждает реперфузионных нарушений регионарного кровотока Его восстановление носит фазный характер, что следует учитывать при составлении программ интенсивной терапии для уменьшения опасности развития органной недостаточности

Предложен комплекс конкретных лечебных мероприятий, направленных на предупреждение нарушений системного и регионарного кровообращения или их коррекцию во время многокомпонентной внутривенной анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде у хирургических больных.

На основании полученных данных о влиянии на кровообращение различных внутривенных анестетиков (барбитураты, кетамин, препараты НЛА и атаралгезии, альтезин, этомидат) даны рекомендации по их применению в зависимости от исходных нарушений регионарного кровотока

Разработаны специальные номограммы, позволяющие расчитать дозу и скорость поступления препаратов многокомпонентной внутривенной анестезии. Доказано преимущество инфузионного способа их введения по сравнению с болюсным в уменьшении расстройств регионарного кровообращения, связанных с дозированием анестетиков.

Показано, что повышение управляемости и безопасности многокомпонентной внутривенйой анестезии возможно лишь при сочетанном использовании точного дозирования внутривенных анестетиков и поликомпонентного неинвазивного мониторинга Индивидуальный подбор эффективных минимально инфузируемых доз препаратов под контролем объективных показателей адекватности основных компонентов внутривенной анестезии позволяет уменьшить риск возникновения нарушений кровообращения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Разработанные в диссертации принципы проведения многокомпонентной внутривенной анестезии у хирургических больных, направленные на повышение её безопасности, методики исследования и терапии нарушений регионарного кровообращения применяются в лечебной практике и научно-исследовательской работе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУВ . в анестезиологическом и хирургических отделениях Городской ордена Ленина клинической больницы им.С.П Боткина.

Результаты работы нашли отражение в методических рекомендациях

"Профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений в

хирургической практике", утвержденных МЗ СССР (№ 10/11-86, М., 1984), и

были использованы для поиска конструкторских решений при создании

отечественной аппаратуры. Фрагмент исследований экспонировался на

ВДНХ СССР (бронзовая медаль)

Основные положения диссертации используются в педагогическом

процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУВ: в

лекциях, семинарских и практических занятиях на циклах

последипломного обучения врачей анестезиологов и реаниматологов

АПРАБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены

и обсуждены, на: 5-м Пленуме Правления Всесоюзного научного

общества анестезиологов и реаниматологов (г.Фрунзе. 1975); итоговых

научных конференциях молодых ученых и специалистов ЦОЛИУВ

\

(г.Москва, 1976. 1979, 1980); Всероссийской научно-практической конференции "Осложнения анестезии и реанимации, их профилактика и терапия" (г.Ижевск, 1977); 2-м Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Ташкент, 1977); городской научно-практической конференции "Осложнения ванестезиологии. реанимации и интенсивной терапии" (г.Москва, 1977); 5-м Пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов (г.Нальчик, 1978); 5-м Европейском конгрессе анестезиологов (Париж, 1978); 1-ой конференции анестезиологов и реаниматологов Молдавской ССР (г.Кишинев. 1978); 2-м национальном конгрессе по анестезиологии и реанимации (София. 1980); научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской ордена Ленина клинической больницы им С П Боткина (г.Москва, 1980); 1-м съезде анестезиологов и реаниматологов Белоруссии (г.Минос, 1981); 4-м Международном конгрессе анестезиологов и 2-м конгрессе румынского общества по анестезии и интенсивной терапии (Бухарест. 1981); 2-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Красноярск. 1981); 2-ой республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии (г.Тбилиси. 1981); городской научно-практической конференции "Вопросы клинической трансфузиологии при неотложных состояниях" (г.Москва, 1981); 6-м Европейском конгрессе анестезиологов (Лондон,

1982); 3-м Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Рига,

1983); заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (г.Москва. 1984); 4-ой научной конференции анестезиологов Эстонской ССР (г.Таллин. 1986); 4-м Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Одесса, 1989).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 53 печатные работы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 197 стр. машинописного текста, состоит из введения. 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Кроме того, диссертация содержит 22таблицы (31 стр.), 47 рисунков (45 стр.) и библиографический указатель, который включает 256 отечественных и 281 иностранных источников (64 стр.).

Работа является экспериментально-клиническим исследованием и выполнена в рамках программы научных исследований кафедры

анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУВ по теме "Поддержание гомеостаза и профилактика тканевой гипоксии во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии' (МНТС с Болгарией, Медицинская Академия. 1986-1989г.г.). проблемы союзного значения (21.06-"Анестезиология и реаниматология"). Номер государственной регистрации - № 01860086272.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 507 больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и легких.

Среди наблюдавшихся нами больных было 285 мужчин (56%) и 222 женщины (43,8%). Большая часть больных была в возрасте старше 50 лет (59,6%).

Распределение больных по характеру основного заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по характеру основного заболевания

Заболевание

Острый деструктивный холецистит Хронический калькулезный холецистит Хронический калькулезный холецистит (механическаяжелтуха) Опухоль панкреато-дуоденальной области (механическая желтуха) Язвенная болезнь желудха и 12-ти перстной кишки

Рак желудка или кишечника

Язвенный или опухолевый стеноз желудка

Опухоли легких

Гнойно-воспалительные заболевания легких _ВСЕГО:

Количество X

больных

20 3,9

103 20,3

64 12,6

80 15,8

82 16,2

55 10,8

42 8,3

22. 4,3

39 • 7,7-^

507 100,0

Больные были оперированы в отделениях общей хирургии Городской клинической ордена Ленина больницы им С.П. Боткина сотрудниками 1-ой кафедры хирургии ЦОЛИУВ и врачами хирургами этих отделений.

Объем оперативных вмешательств: у больных с патологией легких -пульмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, у больных с заболеваниями гепато-дуоденальной области и внепеченочных желчных путей -холецистэктомия, холецистэктомия с холедохотомией и временным наружным дренированием общего желчного протока, биллиодигистивные анастомозы; у больных с патологией желудочно-кишечного тракта - резекция желудка, экстирпация желудка, резекция тонкого и толстого кишечника, различные варианты анастомозов

Подготовка больных к операции проводилась согласно общепринятых принципов с целью стабилизации состояния больных, коррекции гиповолемии и водно-электоролитных нарушений, уменьшения гнойной и холемической интоксикации, профилактики i ипертензионных реакций, улучшения дренажной функции легких и др

В основу группировки и отбора больных, помимо основного заболевания и характера оперативного вмешательства, были положены принятие факта необходимости хирургического лечения, использованный вариант анестезии и клинический прогноз "риска" анестезии (опасность возникновения осложнений, связанных преимущественно с её проведением) При распределении больных исходили из комплексной оценки состояния больных, изменений жизненно-важных функций организма вследствие основной или сопутствующей патологии, выраженности возрастных изменений

Больные, у которых не было выявлено реальной основы для возникновения каких-либо осложнений анестезии отнесены в группу "риск-Г. При подозрении на их возникновение, в том числе и нарушений кровообращения. - в группу "риск-2" Группу "риск-3" составили больные с высокой степенью верояности развития терминального состояния на любом этапе анестезии, операции или в ближайшем послеоперационном периоде

Все больные оперированы под многокомпонентной общей внутривенной анестезией с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в условиях миорелаксации

Непосредственная премедикация у большинства больных состояла из промедола (20 мг), димедрола (40 мг) и атропина (0,7-1,0 мг) Больным, которым введение в анестезию осуществляли кетамином или использовали атаралгезию, для премедикации применяли седуксен (0,15 мг/кг) или дроперидол (0,05-0,1 мг/кг).

Основные варианты анестезии, дозы вводимых препаратов и распределение больных с учетом фактора "риска" представлены в таблице 2 Использовали болюсный (одномоментное введение основной дозы ). фракционный (повторное введение небольших доз препаратов) и инфузионный (постоянное введение) дозаторами "СГД6-С6318" (СССР) и "ВЭДА-1" (СССР) способы введения препаратов

Контроль адекватности анестезии осуществляли по клиническим признакам, стабильности показателей гемодинамики и с помощью мониторного камплекса "А ИМ" ("ГЫех", Финляндия) Оценивали в динамике изменения параметров капнограммы. частотно-амплитудной характеристики ЭЭГ и миорелаксограммы, регистрировали миограмму лобных мышц (¡ест "нахмуривания бровей"), показатели АД и ЧСС. состав вдыхаемой газовой смеси (0,2%) Контролировали ЭКГ и пульсо-электроплегизмограмму (монитор "ЫВ-17", "Уаптех". Польша) У ряда больных исследовали гормоны "стресса" (АКТГ. кортизол, ТТГ, Тч, Та)

После операции больных переводили в послеоперационные палаты профильных хирургических отделений или отделение реанимации, где им проводили интенсивную терапию, наблюдение и обследование Комплекс лечебных мероприятий включал в себя проведение инфузионно-трансфузионной терапии и обезболивания, мероприятия, направленные на профилактику и лечение легочных осложнений, антибактериальную терапию, средства для улучшения сократительной способности миокарда, функционального состояния печени и др Для послеоперационного обезболивания помимо наркотических и ненаркотических аналгетиков применяли чрескутанную электрическую нервную стимуляцию (ЧЭНС). которую осуществляли электростимуляторами "Дельта-ЮГ или "Дельта-10?" (СССР)

В период наблюдения и обследования умерло двое больных, один больной - от массивной кропопогери во время операции, другой больной - на этапе введения в анестезию (коллапс, остановка сердца) Летальность среди обследованных 507 больных составила 0.4%

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от варианта анестезии и фактора ей "риска".

№ п/п Анестезия К-во больных по фактору "риска" Всего б-ных

Введение * Поддержание 1 2 3

1. Гексенал или тиопентал натрия 3.0-5.0 мг/кг (болюс) НЛА (фракц.): дроперидол 0,09-0,1 мг/гкг.ч) фентанил 0,0045-0,005 мг/(кг.ч) 60 29 12 101

2. Гексенал или тиопентал натрия 3. 0-5,0 мг/кг (болюс) НЛА (инфуэ): дроперидол 0.1 мг/(кг.ч) фентанил (дозатор) 0,005-0,006 мг/(кг.ч) 0,00008-0,0001 мг/(кг мин) 31 28 9 68

3. Седуксен (болюс) 0,15-0,18 мг/кг Фентанил (болюс) 0.003-0,005 мг/кг Ингаляция N20+ 02(1:1) Седуксен(фракц) 0.12-0,14мг/(кг.ч) Фентанил (фракц.) 0,005-0,008 мг/(кг.ч) 17 19 16 52

4. Кетами н (болюс) 1.5 - 2,0 мг/кг Седуксен (болюс) 0,14-0,15 мг/кг Кетамин (фракц.) 3,0-5.0 мг/(кг.ч) Седуксен (фракц) 0,09-0,1гмг/(кгч) 14 41 16 71

5. Кетамин (болюс) 1.5-2.0 мг/кг Седуксен (болюс) 0,15 мг/кг Кетамин (инфуз,- дозатор) 0,01 мг/(кг.мин ) Седуксен (фракц.) 0.10-0,12мг/(кг.ч) 21 69 14 104

6. Кетамин(болюс) 1,5-1,9 мг/кг Седуксен (болюс) 0,15 мг/кг НЛА (фракц). дроперидол 0.09-0,1 мг/(кг.ч) фентанил 0,004-0,005 мг/(кг.ч) 15 27 19 61

7. Альтезин (болюс) 0,05-0.075 мл/кг НЛА (фракц ). дроперидол 0,09-0,1 мг/(кг.ч) фентанил 0.004-0.005 мг/(кг.ч) 11 15 2 28

8. Этомидат(болюс) 0,02-0,05 мг/кг НЛА (фракц ) дроперидол 0,09-0,1 мг/(кг.ч) фентанил 0.004-0,005 мг/(кг ч) 8 10 4 22

ВСЕГО 174 241 92 507

* ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1) в режиме нормо- или

умеренной гипокапнии (РаС0г = 30-35мм рт.ст.)во всех группах больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регионарное кровообращение. Печеночный кровоток (ПК) исследовали методом клиренса радиоактивного ,33Хе из печени при ректальном его введении (И Ю.Винокурова, 1977; Е.АДамир и соавт., 1977). Коллимированный датчик радиометра "Ксенон-1" (СССР) устанавливали в зоне проекции правой доли печени. Кривые выведения индикатора регистрировали на самописце "Н-320/5" (СССР) и расчитывали (ПК)

Мышечный кровоток (МК) исследовали методом клиренса радиоактивного ,33Хе при локальной его инъекции в мышечную ткань (N.A.Lassen, 1964) Этим же методом - МК до и после 5-минутной ишемии верхней конечности с помощью пневматической манжеты (тест реактивной гиперемии)

Шунтовой кровоток в легких (альвеолярный, вено-артериальный шунт, Qs/Qt) определяли кислородным методом при дыхании 100% кислородом , используя формулы расчета (А П Зильбер, 1971; Л Л Шик, 1980)

Центральная гемодинамика Сердечный выброс исследовали методом разведения индикатора Эванса синего (А Гайтон, 1969) с регистрацией кривых на аппарате оксигемограф "0-36М" ("Красногвардеец", СССР), который был откалиброван по компьютеру сердечного выброса "Columbus, Inst", (США) Для динамического определения минутного объема сердца использовали также неинвазивные методы импедансную кардиографию (Ю Т Пушкарь и соавт , 1 977) и интегральную тетраполярную реографию тела (М И Тишенко, 1973) с помощью реографа "РПГ-2-02" (СССР) Объем циркулирующей крови определяли методом разведения индикатора Эванса синего. Расчеты производных показателей гемодинамки производили по соответствующим формулам

Исследование объёмов вне- и внутриклеточной воды проводили методом двухчастотной импедансометрии тела (Л.Thomassei, 1963) аппаратом конструкции ВНИИМТ (СССР) Диапазон измерения модуля импеданса от 50 Ом до 2,0 кОм Амплитуда зондирующег о тока - КМ) мка. частоты - 5 кГц и 1000 кГц (1 мГц)

Показатели газового состава и кислотно-основною состояния определеляли в артериальной, смешанной венозной и капиллярной

крови на аппарате "ABL-2" ("Radiometer. Дания). Насыщение крови кислородом НЬОг (%) - гемооксиметром "OSM-Г ("Radiometer", Дания).

Биохимические показатели углеводного, липидного и белкового обмена на этапах анестезии и операции определяли в сыворотке крови больных на центрифужном спектрометрическом анализаторе "Centrifichem-600" ("Baker", США ) стандартными монотестами ("Beker", США) и ("Boehringer Mannheim". ФРГ) Содержание гистамина и серотонина -флюорометрическим методом. Простациклин (Pgl2) и тромбоксан (ТхВг)-стандартными наборами (125-J 6-ketoprostaglandin Fl , 125-J Tromboxane В2; Венгрия) на 7-счетчике ("LKB", Швеция) и оценивали в динамике изменения Pgl2/TxB2. Исследования по определению уровня гормонов (АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3, Т4, ПТГ, кальцитонин) в крови больных выполнены методом радиоиммунного аназа стандартными наборами CIS "Sorin" (Франция). "Cortipac" и "Amersham" (Англия), "Corning" (США) и "Вук-Mallinckrodt" (ФРГ). Измерение радиоактивности осуществляли сцинцилляционным колодезным счетчиком "Tracor Europa-1197" (Голландия). У ряда больных уровень кортизола в крови определяли с помощью стандартного набора "Стерон-К-125" (СССР). Функциональное состояние печени у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков оценивали по изменению биохимических тестов, которые определяли унифицированными методиками: у-глютаминтранс-пептидазу (ГГТП) - стандартными наборами ("Лохема", Чехословакия), аланин- и аспартатаминотрасферазы (АлАТ, АсАТ) - по Reitman и Frankel, холинэстеразу (ХЭ) - колориметрически по гидролизу ацетил-холинхлорида, щелочную фосфатазу (ЩФ) - по Баданскому. а также билирубин (Jcndrassik), холестерин (Пса), тимоловую пробу (Nc Lagan, Vincet), общий белок крови - рефрактометрическим методом, а его фракции (альбумины, 7-глобулины) - методом электрофореза на бумаге.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ РАБОТЫ

Эксперименты выполнены, в острых опытах на 30 беспородных собаках обоего пола массой 14-25 кг под общей анестезией, согласно правил работы с экспериментальными животными.

Влияние преходящих нарушений центральной гемодинамики на характер изменений регионарного кровообращения изучали на модели острой нагрузки на миокард и регионарной частичной ишемии.

Животным выполняли торако- и лапаротомию, катетеризировали правые и левые отделы сердца, грудной и брюшной отделы аорты. Над печенью, левым желудочком сердца и мышцей бедра задней конечности устанавливали коллимированные датчики радиодиагностической установки ("УРУ-1", СССР). В условиях сохраненной нейрогуморальной регуляции кровообращения создавали дозированный надклапанный стеноз аорты (70-75по методике Ф.З.Меерсона (1968), с последующим (через 30 мин.) одномоментным его устранением (дестеноз аорты). На этапах эксперимента изучали: центральную и внутрисердечную гемодинамику - методом терморазведения (G.Fe gl er, 1954) с регистрацией кривых терморазведения и давления в полостях сердца и магистральных сосудах на аппарате "Мингограф-34" ("Elema", Швеция), параметры кровообращения расчитывали по формулам (Ф 3 Меерсон, 1968; М Н Гуревич и соавт. 1973; А.Гайтон, 1969; J.P.Holt, 1966); коронарный кровоток методом терморазпедения (Ю.И Бобков и соавт, 1979); тканевой кровоток в миокарде и частично ишемизированных органах (печень, мышца) - методом клиренса радиоактивного при

внутритканевом его введении (N.A.Lassen et al.. 1964; P.J.Cannon, 1975) Критерием ишемии органов, расположенных ниже уровня стеноза аорты, было давление в брюшном отделе аорты (30-40 мм рт ст )

Весь клинический и экспериментальный материал обработан статистически согласно правилам медицинской статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

АДАПТАЦИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ К ОСТРОЙ ПРЕХОДЯЩЕЙ НАГРУЗКЕ НА МИОКАРД И РЕГИОНАРНОЙ ИШЕМИИ (экспериментальное исследование). Результаты исследований регионарного кровообращения и центральной гемодинамики (ЦП на модели острой флюктуирующей нагрузки на миокард и частичной регионарной ишемии представлены на рис 1

О 510 5-10

СТЕНОЗ ♦¿ЕСТЕНОЗ

0 3 15 30 5 13 ЭОмии.

О ! 15 ,30 5 15 ЗОнин.

Рис.1. Изменения регионарного кровотока (А.) и центральной гемодинамики (Б.) при моделировании преходящих нарушений кровообращения (М + ш): * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

Острый стеноз аорты сопровождался развитием выраженных изменений показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, которые свидетельствовали о гиперфункции левого желудочка, что можно отнести к варианту компенсаторной реакции. На первых этапах эксперимента зарегистрировано увеличение в 2-3 раза коронарного и миокардиального кровотока В органах же, расположенных ниже уровня стеноза аорты (печень, мышца бедра задней конечности), наоборот, - прогрессивное снижение печеночного (ПК) и мышечного (МК) кровотока.

Вместе с тем к 30-ой минуте создания острого стеноза аорты отмечено нарастание различия в динамике изменений коронарного и миокардиального кровотока: миокардиальный кровоток постепенно снижался на фоне, казалось бы. "нормальных значений" коронарного кровотока При этом конечно-диастолический объем (КДО) оставался увеличенным за счет прироста конечно-систолического объема (КСО) и уменьшения ударного индекса (УИ).

Такое перераспределение функциональных объемов с увеличением остаточной фракции (ОФ) и снижением средней фракции изгнания (СФИ), с одной стороны, можно расценивать как проявление адаптивной реакции в ответ на остро возникшее значительное сопротивление току крови, с другой стороны. - как признак начинающейся декомпенсации В этом случае одной из возможных причин её развития могут быть выявленные нарушения миокардиального кровотока в сочетании с увеличением работы (Аобщ) и напряжения (Тмин) миокарда, что в условиях сохраненной нейрогуморальной регуляции кровообращения обусловливает "неэкономичный" режим работы сердца при острой нагрузке сопротивлением

Можно было ожидать, что если на этом фоне быстро устранить стеноз аорты (дестеноз), имитируя тем самым преходящий характер нарушений кровообращения, то показатели центральной и регионарной гемодинамики будут быстро восстанавливаться до значений, близких к исходным Однако этого не происходило Несмотря на относительную стабилизацию показателей ЦГ после дестеноза аорты восстановление нарушенного регионарного кровотока запаздывало по времени от момента ликвидации непосредственной причины возникновения регионарной ишемии ПК оставался резко сниженным и начинал

медленно возрастать только к 30-ой минуте"дестеноза аорты, что не соответствовало изменениям СИ к этому моменту. МК также не увеличивался - клиренс изотопа 133Хе из депо в мышечной ткани в течение 10-15 минут отсутствовал. Только к 30-ой минуте после устранения причины ишемии отмечено медленное восстановление МК, которое происходило независимо от динамики изменений показателей ЦТ и было связано, вероятно, с началом развития периода реактивной гиперемии.

Изменения коронарного и миокардиального кровотока носили разобщенный характер: коронарный кровоток - стабилизация в пределах исходных значений, миокардиальный кровоток - резкое снижение. В начальный период реадаптации и перестройки внутрисердечной гемодинамики после флюктуирующей нагрузки на миокард восстановление нарушенного кровотока в миокарде существенно запаздывало по времени. Вслед за избыточной коронарной перфузией на этапе стеноза аорты развивалась'постгиперперфузионная" ишемия миокарда. Сохранялись условия для развития сердечной недостаточности.

Таким образом, на основании данных, полученных в результате проведенных экспериментов, можно придти к заключению, что преходящие нарушения кровообращения следует относить к категории потенциально опасных, так как они сопровождаются выраженными расстройствами регионарного кровотока, восстановление которого запаздывает по времени от момента стабилизации показателей центральной гемодинамики. Возникает их условное "разобщение". Возможно. последовательность чередования фаз (периодов) восстановления регионарного кровотока до стабильных, "нормальных" его значений сохраняется достаточно постоянной независимо от того, что этому предшествует гипо- или гиперперфузия.

ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ. НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО (МЫШЕЧНОГО) КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ.

Анализ 507 клинических наблюдений за больными показал, что при современном варианте многокомпонентной внутривенной анестезии

возникновение тех или иных преходящих нарушений системного кровообращения не является казуистикой. Они были зарегистрированы у большинства больных и чаще всего, развивались при введении в анестезию, на травматичном этапе операции и в ближайшем послеоперационном периоде (табл.3). Всего 337 нарушений центральной гемодинамики (ЦП В анализ включены нарушения кровообращения, которые представляли повышенную опасность и потребовали медикаментозной коррекции К ним отнесены артериальная гипо- и гипертензия со снижением (повышением) АДсист. на 30-50 мм рт.сг. и ниже (выше) продолжительностью 10-15 мин и более, а также нарушения ритма сердца. Все они сопровождались централизацией кровообращения и ухудшение регионарного (мышечного) кровотока (МК), которое сохранялось и после операции, несмотря на стабилизацию показателей ЦГ.

Таблица 3

Распределение (%) преходящих нарушений кровообращения на разных этапах анестезиологического обеспечения операций

Этапы анестезии, операция_

Нарушения ритма сердца

Артериальная

гипотензия ¡гипертензия | Всего

Поступление в

операционную 1.1

Введение в

анестезию

Поддержание

анестезии, операция 5,4

Выведение из

анестезии 1,6

Ближайший

послеоперационный 1,1 период_

0,5 18,8 7,5 1,2 9,1

7.5 21,7

5.6 10,4

8,5

9,1 40,5 18,5 13,2 18,7

ВСЕГО:

9,2

37,1

53,7

100,0

В результате исследований у больных МК и ЦГ удалось выявить ряд основных факторов развития нарушений кровообращения во время анестезии и операции.

Показано, что изменения периферического кровообращения и ЦГ зависят от фармакологического действия препаратов для анестезии и

способов их дозирования. Барбитураты, кетамин, седуксен с фентанилом, альтезин, препараты НЛА и этомидат оказывали не однозначное действие на МК. Под влиянием барбитуратов и альтезина МК снижался на 15-48%, а препараты для НЛА, атаралгезии и кетамин увеличивали его в 1,5-2,0 раза. Этомидат не оказывал существенного влияния на МК. Изменения МК, происходящие под влиянием этих препаратов, как правило, следовали за соответствующими сдвигами в показателях ЦГ.

Направленность в изменениях периферического кровотока может быть уточнена с помощью функционального теста дозированной 5-минутной ишемии конечности с помощью пневматической манжеты. Сопоставление значений отрезков кривой клиренса 133Хеиздепов мышечной ткани после снятия манжеты, соответствующих реактивной гиперемии, "постгиперперфузионной" ишемии и последующему восстановлению МК, с исходными значениями МК позволило выявить различия в действии препаратов для анестезии на регионарный кровоток Применяя этот тест на разных этапах анестезии и операции было выявлено, что кетамин по воздействию на периферический кровоток выгодно отличается от препаратов НЛА: значительно меньше продолжительность периода "постгиперперфузионной" ишемии и не так выражено ухудшение МК

При исходной гиповолемии у больных введение в анестезию лучше осуществлять анестетиками с гипердинамическим типом действия (кетамин) или под "прикрытием" инфузионной терапии (управляемая гемодилюция) Такая тактика позволила избежать нарушений ЦГ и МК гиповолемического характера, в том числе обусловленных острой децентрализацией кровообращения от анестетических средств.

Болюсное введение внутривенных анестетиков, даже с учетом их фармакологического и фармакокинетического отличия, не создавало оптимальной регионарной перфузии как во время, так и к моменту окончания анестезии и операции, несмотря на полную компенсацию объема потерь При таком способе дозирования внутривенных анестетиков постоянно имелась опасность возникновения преходящих нарушений кровообращения,в том числе и регионарного.

При инфузионных методиках дозирования препаратов многокомпонентной внутривенной анестезии показатели ЦГ и МК были более

стабильны и этому способу их введения по сравнению с болюсным следует отдавать предпочтение.

Во время многокомпонентной внутривенной анестезии и операции преходящие нарушения кровообращения чаще имели многофакторный генез возникновения, что было выявлено при использовании поликомпонентного неинвазивного мониторного контроля за состоянием больных и адекватностью параметров основных компонентов анестезии и анализе правильности принятия решений по коррегирующей терапии врачами анестезиологами.

В связи с этим был применен принципиально иной подход к методике проведения многокомпонентной внутривенной анестезии, при котором осуществляли индивидуальный подбор эффективных минимально инфузируемых доз препаратов с помощью точных дозаторов, ориентируясь не только на клиническую картину анестезии, а, в основном, на объективные показатели поликомпонентного неинвазивного мониторинга и их стабильность

Это позволило свести до минимума возможность возникновения преходящих нарушений кровообращения, добиться стабильности показателей ЦГ и МК, точнее поддерживать на заданном уровне все основные компоненты анестезии, повысить её управляемость и безопасность (рис 2) Подтверждением правильности выбора такого подхода к методике проведения анестезии явилось также отсутствие существенных изменений в биохимических показателях углеводного, липидного и белкового обменов, гормонального профиля, простагландинов и распределении воды в организме по секторам

Вместе с тем если во время анестезии и операции возникали нарушения периферического кровотока, то не происходило его быстрого восстановления, несмотря на стабилизацию параметров ЦГ. Эти данные в определенной мере согласуются с результатами, полученными в эксперименте

Такое условное "разобщение" ЦГ и МК требало пролонгированной терапии

В ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных было выявлено значительное ухудшение МК Здесь для правильного выбора терапии нарушений периферического кровообращения, помимо клинического анализа возможных причин и уточнения

л/мин

3

4

1 г

1 - исход

2 - премедикация

3 - введение в анестезию

НЛА - "инфузия"

6 7 8 9 1 2

4 - после интубации

5 - стабилизация анестезии (10-15 мин )

6 - начало операции

3 * 5 6 7 в 9

7 - травматичный этап операции

8 - конец операции

9 - после операции (4-6 час.)

Рис.2. Динамика показателей кровообращения (М ± ш) при болюсном и инфузионном (в сочетании с поликомпонентным мониторингом) вариантах дозирования препаратов НЛА: : * - р <0,05; ** - р <0,01.

патофизиологических механизмов (тест реактивной гиперемии) возникновения этих нарушений, должное внимание необходимо уделять организационным моментам, связанным с приемственностью в ведении больных после окончания анестезии и операции.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОТОКА В ПЕЧЕНИ ПРИ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ, ОПЕРАЦИИ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. Исследования регионарного печеночного кровотока (ПК) у больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей позволили определить, что важную роль в его изменениях играют воспалительный процесс и гипертензия в желчных путях В предоперационном периоде у больных острым деструктивным и хроническим калькулёзным холециститом ПК был снижен по сравнению с нормальными его значениями (44±2,4 мл/100 гмин"1). У больных с блоком внепеченочных желчных протоков (механическая желтуха) отмечено наибольшие изменения ПК, которые были сопоставимы с биохимическими показателями функции печени

На этом фоне влияние внутривенных анестетиков на ПК было различным (рис.3) У больных воспалительными заболеваниями желчных путей анестезия кетамином способствовала увеличению ПК на 70% (р<0,01), а при НЛА и атаралгезии его значения возрастали на 30-32% (р<0,05) по сравнению с исходными. В группе больных с блоком внепеченочных желчных путей, холемией и исходно низким ПК такой направленности под влиянием внутривенных анестетиков не выявлено. При НЛА и атаралгезии ПК оставался на исходно низких значениях, а кетамин вызывал только незначительное его увеличение (10%, р<0,()5) Изменения ПК у этой категории больных, очевидно, можно рассматривать как происходящие на "модели" частичной ишемии печени вследствие экстраорганного блока внепеченочных желчных путей и зависящие.в большей степени, от этой причины исходных нарушений ПК, чем от фармакологического эффекта анестетиков.

Именно у этих больных преходящие нарушения кровообращения (резкое снижение артериального давления, падение сердечного выброса, нарушения ритма сердца и др), возникающие во время многокомпонентной внутривенной анестезии и операции могут стать причиной ещё большего ухудшения ПК. В связи с такой посылкой у 15

[д%:

150

100

50

74

106

104

144

А.

| | до операции 1 | НЛА | } атаралгезия

[. . ! кетамин

НОРМАЛЬНЫЙ ПК (44 ± 2,4 мл/100г мин ')

52

53

48

63

В.

Рис. 3. Влияние многокомпонентной внутривенной анестезии на кровоток в печени:

А. - 1-ая группа больных

(хронический холецистит)

В. - 2-ая группа больных

(механическая желтуха)

больных механической желтухой продолжительностью 10-25 дней был проведен ретроспективный анализ влияния артериальной гипотензии (снижение АДсист. до 40-50 мм рт.ст. и ниже), возникшей во время введения в анестезию, на изменения ПК.

Исследование ПК после стабилизации показателей ЦГ непосредственно перед операцией показало, что при такой ситуации ПК снижался до 17,3±2,7 мл/100 гмин"1 (р<0,01), что составило 68,1% от исходных (25,6±2,0 мл/100 г мин"1) и было в 2,5 раза ниже нормальных его значений (р<0,01).

Таким образом, поддержание параметров ЦГ на стабильном уровне во время многокомпонентной внутривенной анестезии является важным условием профилактики усиления исходных нарушений ПК. Выбор препаратов для проведения внутривенной анестезии у больных с патологией внепеченочных желчных путей также имеет важное значение, учитывая выявленные различия по влиянию на ПК. Однако это не всегда является определяющим и единственным фактором изменений ПК во время анестезии при операции, связанной с декомпрессией желчных путей.

НЛА и атаралгезия в использованных вариантах не предупреждали ухудшения ПК к моменту окончания анестезии и операции, при которой осуществлялись манипуляции в воротах печени или декомпрессия желчных путей Только при кетаминовой анестезии ПК к концу операции оставался выше исходных значений.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных, которых оперировали по поводу механической желтухи, после устранения основной причины частичной ишемии печени, блока внепеченочных желчных путей, были выявлены фазные изменения ПК: невосстановление кровотока в печени ("по теПо!«") в течение нескольких часов после декомпрессии желчных путей; резкое и непродолжительное увеличение ПК через 4-6 часов после операции (реактивная гиперемия); снижение ПК к концу 1-ых суток до исходно низких значений без последующего увеличения даже к 3-им суткам послеоперационного периода ("постгиперперфузионная" ишемия).

У больных. которым выполнялась типичная операция холецистэктомия, такой закономерности не отмечено. После операции

кровоток был снижен на 18-20% (р<0,05) и оставался таковым в течение первых дней послеоперационного периода.

Выявленные изменения ПК не коррелировали с показателями ЦГ и динамикой биохимических тестов функции печени. Полученные данные указывали на определенную "автономность" регуляции регионарного ПК в общей системе кровообращения и наличие временной диссоциации в динамике изменений ПК и показателей функции печени в восстановительный период после операции на желчных путях.

С целью оптимизации ПК при проведении комплексной послеоперационной интенсивной терапии инфузию плазмозамещающих растворов лучше осуществлять внутрипортально через катетеризированную после бужирования пупочную вену. Этот путь введения растворов особенно предпочтителен после декомпрессии желчных путей у больных, оперированных по поводу механической желтухи.

Использование в схемах послеоперационного обезболивания "нефармакологических" методов (ЧЭНС - чрескожная электрическая нервная стимуляция) и уменьшение дозы (исключение) наркотических анальгетиков также способствуют увеличению ПК после операции.

ВНУТРИЛЕГОЧНЫЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНЫЙ. ШУНТ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ УПРАВЛЯЕМОГО КОЛЛАПСА ОПЕРИРУЕМОГО ЛЕГКОГО. Управляемый коллапс оперируемого легкого в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии и однолегочной ИВЛ был выбран как ещё одна клиническая ситуация для оценки преходящих нарушений регионарного кровообращения.

Сложность проведения анестезии и операции на легких . в этих условиях во многом обусловлена возникающими нарушениями газообмена и кровообращения в малом круге. Интраоперационный коллапс легкого, особенно неполный вследствие выраженной патологии этого легкого, представляет собой крайний вариант неадекватности вентиляции и перфузии, когда легкое не вентилируется, но кровоснабжается В этом случае нарастают внутрилегочное шунтирование крови справа налево (С^/СЗт) и артериальная гипоксемия (РаС>2). что повышает опасность возникновения нарушений ЦГ и регионарного кровотока Поэтому в практическом отношении важно

было определить не только динамику изменений показателей (^/(Зт и РаОг. но как быстро и насколько нарушения вентиляции и кровообращения в легком, в частности (^/(^т, после его коллапса, подвергаются регрессии.

Результаты исследований показателей (^/(Зт и газового состава крови у 61-го больного, оперированных на легких в условиях управляемого коллапса и однолегочной ИВЛ (ИЮг = 0,3). показали, что на этапах анестезии и операции после коллабирования легкого развивалась различной степени артериальная гипоксемия. Наиболее выраженное снижение РаОг наблюдалось у больных, которые до операции находились в тяжелом состоянии вследствие основной легочной патологии, с исходно высокой степенью внутрилегочного вено-артериального шунтирования (С^/С^т) Клиническими признаками нарастания артериальной гипоксемии чаще всего были нарушения ритма сердца (тахи- или брадиаритмия, экстрасистолия). артериальная гипер-или гипотензия.

Выявлено, что уменьшение легочной поверхности, участвующей в газообмене, и возрастание (Зв/СЗт определяют развитие артериальной гипоксемии при однолегочной ИВЛ. Повышение содержания кислорода во вдыхаемой смеси газов может быть использовано как экстренная мера коррекции артериальной гипоксемии, однако из-за токсического действия кислорода она не может быть продолжительной и кроме того, возникают дополнительные проблемы в подборе анестетических средств.

После операции, несмотря на радикальное удаление патологического очага и полное расправление коллабированного легкого. (ЗэЛЗт оставался повышенным (25-40%), что клинически проявлялось дыхательной недостаточностью, в той или иной степени, и удлиняло время выведения больного из анестезии. Среди возможных причин высоких значений <35/<3т можно выделить следующие: замедленное восстановление эффективных кровотока и вентиляции в легком из-за продолжительного коллапса и ишемии легкого на этапе операции; нарушения легочного кровотока , в том числе в "интактном" легком, вследствие интраоперационной кровопотери; форсированное расправление коллабированного легкого, что не исключает повреждения легочной паренхимы.

Поэтому, исходя из теоретических предпосылок эффективности сопротивления выдоху для коррекции артериальной гипоксемии и уменьшения величины С^/От, 30-ти больным при однолегочной вентиляции и расправлении коллабированного легкого была применена методика ИВЛ в режиме повышенного (положительного) давления в дыхательных путях в конце выдоха (ПДКВ) 5-8 см водн.ст. Основная идея состояла в том, чтобы во время коллапса оперируемого легкого воздействовать на вентилируемое легкое, за счет ПДКВ улучшить в нем соотношение вентиляции и перфузии и, тем самым, уменьшить опасность развития артериальной гипоксемии. Кроме того, используя эту методику ИВЛ для "атравматичного" восстановление воздушности коллабированного легкого, можно было ожидать уменьшения величины С^/(Зт в послеоперационном периоде

В серии проведенных исследований было доказано, что ПДКВ лучше создавать только в конце экспираторной фазы дыхательного цикла. При проведение ИВЛ в таком режиме не возникало нарушений ЦГ и клинических признаков гипоксемии Во время анестезии и операции (РЮг = 0,3) показатель РЮ2 оставался в пределах 75-85 мм рт.ст.. удалось на этапе управляемого коллапса оперируемого легкого устранить гипоксический "провал". В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных, которым осуществляли ИВЛ в режиме ПДКВ, выявлена четкая тенденция к уменьшению (}8/(5т.

Таким образом, на основании данных проведенного исследования можно придти к заключению о необходимости профилактических действий и мероприятий для поддержания эффективного регионарного кровообращения во время многокомпонентной внутривенной анестезии и операции у хирургических больных Такой подход, с одной стороны, определяется опасностью возникновения преходящих нарушений кровообращения, а с другой стороны,связан с постишемическими изменениями регионарного кровотока, определенной автономностью его регуляции при адаптивных реакциях и сложностью управления регионарным кровообращением в период реперфузни

ВЫВОДЫ

1. Преходящие нарушения кровообращения, возникающие у хиругических больных во время многокомпонентной внутривенной анестезии, сопровождаются опасностью развития реперфузионного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

Они могут проявляться артериальной гипо- или гипертензией, нарушениями ритма сердца и наиболее часто (до 21,7%) возникать на этапе введения в анестезию, в травматичные моменты операции и при выведении из анестезии.

2. При моделировании преходящих нарушений кровообращения и быстром устранении причины развития частичной ишемии в миокарде, печени и мышце восстановление регионарного кровотока запаздывает по времени от момента стабилизации центральной гемодинамики, что указывает на их условное "разобщение".

3. Необходимо учитывать разнонаправленность воздействия препаратов многокомпонентной внутривенной анестезии на регионарное кровообращение и дифференцировать их выбор с учетом исходных нарушений циркуляции.

Мышечный кровоток после болюсного введения барбитуратов и альтезина снижается на 15-48%, применение кетамина, препаратов НЛА и атаралгезии способствует его увеличению в 1,5-2,0 раза, а этомидат не оказыв?ет существенного влияния.

Печеночный кровоток под влиянием препаратов НЛА и атаралгезии увеличивается на 30-32%, а кетамина - на 70%. Однако при обструкции общего желчного протока (механическая желтуха) НЛА и атаралгезия не изменяют исходно сниженного кровотока в печени, кетамин незначительно (10-11%) его увеличивает

4 При проведении многокомпонентной внутривенной анестезии важным является не только фармакологическое воздействие анестетиков на системную и регионарную гемодинамку, но и сочетанное влияние "скрытой" или острой гиповолемии, скорости декомпрессии и устранения причин внутриорганной гипертензии, резкого изменения концентрации анкестетиков в крови и продолжительности интраоперационной регионарной ишемии.

5. Восстановление нарушенного регионарного кровотока после устранения причин ишемии во время анестезии и операции носит фазный характер в различных комбинациях его составляющих: замедленное восстановление, реактивная гиперемия, "постгипер-перфузионная" ишемия.

6. Многокомпонентная внутривенная анестезия не предупреждает реперфузионных нарушений регионарного кровотока, сохраняются фазность его изменений в различных регионах и опасность развития органной недостаточности:

- восстановление мышечного кровотока после теста 5-ти минутной ишемии верхней конечности происходит с увеличением продолжительности периодов "постгиперперфузионной" ишемии и нормализации кровотока;

- после быстрой декомпрессии желчных путей сначала наблюдается период невосстановления исходно нарушенного печеночного кровотока, затем развивается реактивная гиперемия в первые 24-е часа и "постгиперперфузионная" ишемия в последующие 3-е суток;

- при быстром расправлении коллабированного во время операции легкого остается высоким уровень внутрилегочного шунтирования справа налево.

7. Болюсное введение препаратов многокомпонентной внутривенной анестезии не создает оптимальных условий для поддержания стабильного регионарного кровотока. Методом выбора является их инфузия с помощью точных дозаторов.

8 Реальный путь уменьшить опасность развития нарушений регионарного кровообращения при проведении многокомпонентной внутривенной анестезии - это сочетанное использование точного дозирования препаратов и поликомпонентного неинвазивного мониторинга, что позволяет осуществлять индивидуальный подбор эффективных минимально инфузируемых доз препаратов, контролировать и поддерживать на адекватном уровне основные компоненты внутривенной анестезии, своевременно выявлять возможные причины возникновения и предупреждать развитие нарушений кровообращения

9 Проведение предоперационной нормоволемической умеренной гемодилюции (4128-30%) предупреждает возникновение преходящих

нарушений кровообращения у больных с исходной "скрытой" гиповолемией. а применение кетаминовой анестезии способствует улучшению регионарного кровотока и уменьшению реперфузионных его изменений в мышце и печени.

10. Регионарная инфузия плазмозаменителей через реканализи-рованную пупочную вену после устранения обструкции общего желчного протока и быстрой декомпрессии желчных путей, а также применение для послеоперационного обезболивания чрескутанной электрической нервной стимуляции (ЧЭНС), способствуют увеличению печеночного кровотока, что может быть использовано в комплексе интенсивной терапии его реперфузионных нарушений.

11. Применение ИВЛ в режиме ПДКВ (5-8 см водн.ст.) позволяет корригировать интраоперационную гипоксемию во время однолегочной ИВЛ при управляемом коллапсе оперируемого легкого и проводить постепенное расправление коллабированного легкого, что способствует уменьшению внутрилегочного шунтирования справа налево в ближайшем послеоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основная опасность преходящих нарушений кровообращения, возникающих часто (до 21,7%) во время многокомпонентной внутривенной анестезии и операции у хирургических больных, заключается в том, что они могут сопровождаться развитием реперфузионного синдрома и, тем самым, осложнять течение послеоперационного периода.

2. При проведении многокомпонентной внутривенной анестезии нарушения регионарного кровообращения имеют многофакторный генез возникновения. В связи с этим следует учитывать влияние внутривенных анестетиков и способов их дозирования, выраженность острой и "скрытой" гиповолемии, степень исходной внутриорганной гипертензии и скорость её устранения, продолжительность интраоперационной регионарной ишемии и другие.

3. Многокомпонентная внутривенная анестезия не предупреждает нарушений регионарного кровотока. Его восстановление носит фазный характер, что важно знать при проведении интенсивной терапии для

уменьшения опасности развития послеоперационной органной недостаточности.

4. Выбор препаратов многокомпонентной внутривенной анестезии необходимо осуществлять дифференцировано с учетом степени исходных нарушений регионарного кровотока и влияния на него анестетиков. Кетамин. препараты НЛА и атаралгезии увеличивают кровоток в печени и мышцах, под влиянием барбитуратов и альтезина мышечный кровоток снижается, а этомидат его практически не изменяет.

5. Для предупреждения развития нарушений кровообращения при использовании барбитуратов и коррекции "скрытой" гиповолемии у хирургических больных перед введнием в анестезию показано проведение умеренной нормоволемической гемодилюции (Не 28-30%).

6. Инфузионные методики дозирования препаратов многокомпонентной внутривенной анестезии являются предпочтительными по сравнению с болюсным их введением. Изменения регионарного кровотока при этом менее выражены

7 Скорость поступления препаратов многокомпонентной внутривенной анестезии целесообразно расчитывать в мг/(кгмин). используя для этого специальные номограммы. Оптимум дозирования: кетамин - 0,01 мгЛкгмин), фентанил - 0,00008-0,0001 мгАкг мин). ардуан -0,0004 мг/(кг мин)

8 Решающим условием повышения безопасности и управляемости многокомпонентной внутривенной анестезии является сочетанное использование при её проведении неинвазивного мониторинга и точного дозирования препаратов

9 Поликомпонентный неинвазивный мониторинг необходимо использовать в каждом случае проведения анестезии. Синхронная регистрация и визуализация на экране дисплея частотно-амплитудных показателей ЭЭГ. параметров электромиограммы лобных мышц, капнограммы. миорелаксограммы, кровообращения (ЭКГ, АД. ЧСС). состава вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси позволяют объективно оценивать адекватность основных компонентов внутривенной анестезии, осуществлять индивидуальный подбор эффективных минимально инфузируемых доз препаратов, своевременно выявлять причины возникновения и предупреждать развитие нарушений кровообращения

10. После устранения обструкции желчных путей у больных механической желтухой с целью более эффективного восстановления печеночного кровотока показана регионарная инфузия плазмозаменителей через реканализированную пупочную вену.

11. Чрескожную электрическую нервную стимуляцию (ЧЭНС) аппаратом "Дельта-101" можно с успехом применять для послеоперационного обезболивания больных, оперированнных на желчных путях, так как она обладает достаточно высокой эффективностью (более 50%) и не оказывает отрицательного влияния на кровоток в печени.

12. Для профилактики артериальной гипоксемии при операциях на легких в условиях управляемого коллапса оперируемого легкого и уменьшения внутрилегочного шунтирования крови справа налево в ближайшем послеоперационном периоде однолегочную ИВЛ следует проводить в режиме ПДКВ (5-8 см водн.ст.) и расправлять коллабированное легкое на фоне двулегочной ИВЛ в том же режиме.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфузионная терапия до и во время операции у больных со "скрытой гиповолемией" // Интенсивная терапия в послеоперационном периоде.Переливание крови и плазмозаменителей. - Фрунзе. 1975 - С. 160161. Соавт.: Дамир Е.А., Аксельрод А.Ю., Харченко Л.Г. и др.

2. Методика исследования микроциркуляции в печени у хирургических больных методом клиренса радиоактивного 133Хе в процессе анестезии и операции // Годовая итоговая научная конференция ЦОЛИУВ. М„ 1976. - рукопись депонирована. Соавт.: Осипов С.А.

3. Исследование микроциркуляции в печени методом клиренса радиоактивного 133Хе у хирургических больных в условиях анестезии и операции // Анестезиология и реаниматология. - 1977. - №2. - С. 10-12 Соавт.: Дамир Е.А., Калантаров К.Д., Осипов С.А., Разинская Л.Н

4. Исследование печеночного кровотока у хирургических больных с помощью радиоактивного 133Хе в анестезиологической практике // Осложнения анестезии и реанимации, их профилактика и терапия. Ижевск, 1977. -С.156-157. Соавт.:Дамир Е А., Калантаров К Д., Осипов С А , Разинская Л Н.

5. Изменения центральной гемодинамики и сократительной функции сердца при последовательном применении препаратов с адрено-блокирующим и холинолитическим действием в условиях анестезии эфиром // Анестезиология и реаниматология -1977 - №6 -С.29-33. Соавт : Дамир ЕА. Рябова С.С. Бобков ЮИ. Поляков ВН., Пименова Т.И , Апполонова Л А

6 Изменения тканевого кровотока и центральной гемодинамики у гастроэнтерологических больных под влиянием некоторых анестетиков и операции // 2-ой Всесоюзный съезд анестез и реаниматол.: Материалы - Ташкент, 1977 -С 69-71 Соапт Ахмедова LU А , Петрова С А.

7 Изменения центральной, внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда на фоне нейролептаналгезии и фармакологической блокады // Там же -С 93-96 Соавт : Дамир Е А , Бобков Ю И . Рябова С С , Поляков В Н и др

S Изменения печеночного кровотока у хирург ических больных на этапах анестезии и операции // Там же -С 96-98 Соавт: Дамир ЕА, Осипов С А . Разинскан Л Н , Маринчев В Н , Харченко Л Г

9 Гемодинамические эффекты при фармакологической блокаде в условиях острой нагрузки на сердце // Анестезиология и реанима-юлогия 1978 -№3 -С 41-43 Соапт Дамир Е А . Рябова С С . Бобков Ю И . Поляков Н Н . Пименова Т И

10 Состояние периферического кровообращения при кетаминовом и барби1уропом вводном наркозе у гастроэнтерологических больных // Осложнения в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Сб научн фудов НИИ скорой помощи им HB Склифосовского - М, 1977 -Том XXIX -С 43-4Ь Соавт Дамир Г А . Ахмедова 111 А . Рудакова Т А.

11. Anwendung von radioaktiven 1 zur Messung der regionalen

I lurclihliitungsgriU«: der l.cbcr in Narkose // 5 Luiropauscher Kongreß für Anaestesia: Kenanesl-Ahslraela.-l'arke-Devis. - Paris, 1978 -pb Соавт: Дамир ЕА. Калантаров К Д . Осипов С А

12 Изменения локальной печеночной циркуляции под влиянием ИЛА и ке1амина у больных с заболеваниями внепеченочных желчных riyien // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии Материалы 1-ой конференции анестез и реаниматол Молдавии-ИМинца - Кишинев, 1978 -С.22-23 Соавт Дамир Е А . Осипов С А

13. Protektive action of a pharmacological block and anesthesia during acute exertion on the heart //5-th Europen Congress of Anaesthesiology.-Excerpta Medica.-Paris, 1978.-p 169 Соавт: Дамир E A , Бобков Ю И , Поляков В Н

14 The use of radioactive ,3-Xe for regional liver blood now during anesthesia //Там же -p 36-37 Соавт Дамир E A , Калантаров К Д , Осипов С А

15 К методике исслёдования микроциркуляции в печени у хирургических больных методом клиренса радиоактивного lí3Xe в процессе анестезии и операции // Рукопись депонирована: МРЖ. разд IV.-М , 1979 - №2 - публ. 277 Соавт Дамир Е А , Осипов С А

16 Изменения локального печеночного кровотока при кетаминовой анестезии // Рукопись депонирована - Там же Соавт Осипов С А

17. Изменения кровотока в мышечной ткани у гастроэнтерологических больных в связи с анестезией и операцией // Рукопись депонирована Там же Соавт Дамир Е А , Ахмедова III А

18. Гемодинамические эффекты анестезии кетамином у гастроэнтерологических больных // Рукопись депонирована -Там же Соавт Ахмедова III А

19. Влияние гексенала и кетамина на центральную и периферическую гемодинамику у больных с заболеваниями пищеварительной системы // Анестезиология и реаниматология - 1979 -№2 - С 42-47 Соавт : Ахмедова 111 А

20 Изучение печеночного кровотока методом клиренса '"Хс у больных после операций на желчных путях // Рукопись депонирована МРЖ, разд IV -М , 1980 - №3 - публ 450. Соавт Нисимов Э Б

21 Влияние внутривенной анестезии на печеночную микроциркуляцию//Рукопись депонирована - Там же Соавт Осипоп С А

22 Оценка вариантов искусственной вентиляции легких для коррекции газообмена в условиях общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии // 2-ой национальный Конгресс по анестезиологии и реанимации Тезисы докладов - Болгария, София. 1980 -С 33 Соавт . Буроп Н Е , Дамир Е А , Стоянов Э , Аксельрод А Ю . Caen C i и ЛР

23 Применение чрескожной электростимуляции для операционной и послеоперационной аналгезии // Анестезиолог ия и реаниматология -1980 -№6-С 40-43'Соавт Дамир Е А , Доманский В Л , Коробков А И и др

24. Изучение микроциркуляции в печени в условиях анестезии и в послеоперационном периоде с помощью радиоактивного 133Хе // Листовка ВДНХ СССР. - М.. 1980. Соавт.: Осипов С.А., Нисимов Э.Б.

25. Состояние некоторых гуморальных факторов и печеночного кровотока у больных с патологией желчных путей // Системный анализ функциональных проявлений защитных специфических и неспецифических реаций организма. - М.. 1980. - С.76-77. Соавт.: Колесова О.Е., Нисимов Э.Б., Васильев И.Т.

26. Применение методики острой' гемодилюции при операциях с потенциально большой кровопотерей // Рукопись депонирована: МРЖ, разд. IV. - М, 1981. -№1. -публ.4. Соавт.: Гутова ЕВ.. Кудиярова Г.М.. Бабаян С.С. Кузьмина Р.А. и др.

27. Применение чрескожной периферической электростимуляции для послеоперационного обезболивания // Рукопись депонирована. -Там же. Соавт.: Нисимов Э.Б., Молчанов И В.

28 The maintainage of adequate liver blood flow during anesthesia and postoperative intensive therapy in patients suffering from diseases of the liver and extrahepatic bile ducts // 4-th International Congress of Anaesthesiology.- Bucharest. 1981.-p.213 Соавт.: Дамир E.A., Калантаров К.Д., Нисимов Э.Б., Осипов С.А.

29. Немедикаментозные методы лечения послеоперационного болевого синдрома // Интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периодах и при острых отравлениях: Тез. докл. 1-го съезда анестез. и реаниматол. Белоруссии. - Минск. 1981. -С 50-51. Соавт.: Дамир Е.А , Буров Н Е . Рославлева Н Г. и др.

30. Профилактика нарушений печеночного кровотока до и после операций у больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей II Там же. -С 51-52. Соавт.: Дамир Е А , Нисимов Э.Б.. Осипов С.А.. Павлик В.И.

31. Изменения печеночного кровотока под влиянием анестезии (НЛА) и в послеоперационном периоде у больных с патологией гепато-билиарной системы // 2-ой Всероссийский съезд анестез. и реаниматол.: Тез.докл. -Красноярск, 1981.-Т.З. -С.28-29. Соавт.: Дамир Е.А.. Нисимов Э.Б., Осипов С.А., Павлик В.И.

32. Влияние инфузионно-трансфузионной терапии на печеночный кровоток у больных после операций на желчных путях // Вопросы клинической трансфузиологии при неотложных состояниях:

Сб.научн.трудов НИИ скорой помощи им.H B. Склифосовского.-М., 1981-Том XXXIV.-С.43-45. Соавт.: Нисимов Э.Б., Рудакова Т А.

33. Содержание гистамина и серотонина у больных с заболеваниями желчевыводящей системы до и после 'операции // Клиническая медицина. - 1981.-С.76-79. Соавт..- Колесова O.E., Нисимов Э.Б., Васильев И Т.

34. Влияние некоторых средств интенсивной терапии на печеночный кровоток у больных после операций на желчных путях // 2-ая республиканская конф. анестезиол. и реаниматол. Грузии: Материалы.-Тбилиси. 1981. -С.318-321. Соавт.: Нисимов Э.Б.

35. Влияние острой интраоперационной гемодилюции с эксфузией крови на активность факторов гуморальной неспецифической защиты // Реанимациям интенсивная терапия в хирургической клинике: Сб. научн. трудов ЦОЛИУВ-М., 1981. -Том CCXIVI. -С.26-31 Соавт.: Бабаян С.С., Таратура О В.. Гутова Е.В., Кудиярова Г.М.

36. Проблемы поддержания адекватной перфузии в печени в условиях анестезии и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей //Там же -С.39-45. Соавт.: ДамирЕ.А., Осипов С.А.. Нисимов Э.Б., Павлик В И.

37. Применение сопротивления выдоху (ПДКВ) для коррекции гипоксемии при операциях на легких в условиях управляемого коллапса оперируемого легкого // Там же.-С.57-62. Соавт.:Йорданов Й , Саев Ст., Разинская Л К, Быстрова Л.Г., Т.В.Степанова

38. Problems of regional blood flow during anaesthesia and surgery // 6-th Europen Congress of Anaestesiology. -Academic Press. -London, 1982. -p 468. Соавт.: Дамир E A.

39. Печеночный кровоток и некоторые гуморальные факторы в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями желчных путей // Современные проблемы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице: Тез докл научн.-практ. конф, посвященной 70-летию б-цы им.С.П. Боткина.-М., 1982 - С 56-58. Соавт.. Нисимов Э.Б., Колесова O.E.

40. Чрескожная электростимуляция как метод обезболивания после операций на органах брюшной полости//Там же. -С.59-61 Соавт.. Дамир Е А., Нисимов Э.Б., Доманский В.Л.

41. Оценка печеночного кровотока методом клиренса 133Хе при ректальном его введении // Медицинская радиология.-1982.-№2.-С.37-41. Соавт.: Калантаров К.Д., Платова И.Р., Осипов С.А., Маринчев В Н.,

Нисимов Э.Б.

42. Печеночный кровоток у больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей и влияние на него некоторых средств послеоперационной терапии // Анестезиология и реаниматология-1982,- №2 - С.47-51. Соавт.: Нисимов Э.Б.

43. Поддержание адекватного регионарного кровотока во время общей анестезии, операции и в послеоперационном периоде // 3-ий Всесоюзный съезд анестез и реаниматол.: Материалы. - Рига, 1983 - С.34

44. Эндоскопическое дренирование билиарной системы как этап предоперационной подготовки у больных с механической желтухой // Там же. -С.442-443. Соавт. Ерохин П.Г., Сотников ВН., Нисимов Э.Б., Розиков Ю.Ш

45. Применение чрескожной электростимуляции для аналгезии после операций на желчных путях // Новости медицинской техники. -ВНИИМП -М, 1982. - №3 - С.20-21. Соавт.: Нисимов Э.Б . Павлик В.И., Шахов Е.П., Маркелов В И.

46 Профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений в хирургической практике - Методические рекомендации M , МЗ СССР , 1984 Соавт : Алексанян И.В., Любимов В И , Кижаев Е В , В M Шолохов и др.

47 Erste Erfahrungen mit der zentralen Elektroanesthesie (ZEAN) und der transcutanen Elektrostimulationsanalgesie (TENS) in Chirurgie // Anacsthesiol.Reanimat -1985 -№10 -h.6 -p 341-345 Соавт.: Дамир E.A., Борхерт К , Буров H Е . Карпенко В В. и др.

48 Изменения центральной, внутрисердечной и регионарной гемодинамики при острой флюктуирующей нагрузке на миокард // 4-ая научн конф. анестез и реаниматол. Эстонии: Тез докл. - Таллинн, 1986.-С 131-133. Соавт.: Бобков Ю.И., Поляков В Н.

49 Устройство для создания постоянного положительного давления (ПДКВ) на выдохе при спонтанном дыхании . - Листовка ВДНХ УзССР -Ташкент. 1984 Соавт.: Нисимов Э.Б.

50 Адаптация системы кровообращения и изменения регионарного кровотока при острой нагрузке на миокард и её устранении // Вестник АМН СССР -1986. -№6.-С.33-37. Соавт.: Бобков Ю.И., Поляков В Н.

51. Адаптация и профилактика нарушений кровообращения при резких изменениях нагрузки на миокард // Итоги и перспективы развития современной реаниматологии: Материалы международного симпозиума, посвященного 50-летию ин-та (лаборатории) реаниматологии АМН СССР- М.. 1986. С. 150-151. Соавт.: Бобков Ю.И., Поляков В Н

52. Некоторые специальные аспекты обеспечения длительных операций в онкологии // 5-ый съезд анестез. и реаниматол. Украины. Тез докладов - Ворошиловград, 1988.-С.310-312. Соавт.: Осипова Н А.

53 Инфузионный вариант внутривенной анестезии и поликомпонентный мониторинг как альтернативный подход к профилактике нарушений периферического кровообращения // 4-ый Всесоюзный съезд анестез. и реаниматол: Тез докладов - М, 1989 - С 34-35. Соавт: Аметов А С , Савина Г.Д., Павлик В И