Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Торакоскопические операции при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста

На правах рукописи

СТЕПАНЕНКО НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ

ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.01.19 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 АВГ 2014

Москва - 2014 г.

005551644

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Разумовский Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Соколов

заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Машков

заведующий отделением детской хирургии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» _ 2014 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997. г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997. г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные пороки легких (ВПЛ) в настоящее являются актуальной проблемой хирургии детского возраста. Это связано с возможным тяжелым течением заболевания сразу после рождения, трудностью диагностики и хирургического лечения в связи с высоким риском осложнений. За последние несколько лет частота выявления пороков легких у детей раннего возраста резко возросла, что связано в первую очередь с развитием и усовершенствованием скрининг-диагностики и инструментальных методов исследования.

Основным радикальным методом лечения детей с ВПЛ является хирургическое вмешательство. Недостатки торакотомии хорошо известны и заключаются в выраженном повреждении мышц и межреберных структур, кровопотере, выраженном болевом синдроме, повышенном риске развития гнойно-воспалительных осложнений. [Мамлеев H.A., 2004; Митупов З.Б., 2010; Разумовский A.IO. с соавт., 2011; Thakral C.L. 2001; Koizumi К.. 2005; Albanese С.Т., 2007; Rothenberg S.S., 2009]. Торакоскопическая (ТС) не имеет указанных недостатков, что оправдывает ее применение особенно у детей раннего возраста. Однако для ТС операций характерна повышенная техническая сложность, что является основным сдерживающим фактором. В настоящее время в связи с бурным развитием эндохирургии детского возраста и накоплением опыта, стало возможным выполнение сложнейших оперативных вмешательств у новорожденных торакоскопическим способом. Так, ТС резекции легких в настоящее время не имеют возрастных ограничений и противопоказаний у детей с врожденными пороками легких. С развитием хирургической техники, аппаратуры, инструментария и накоплением опыта формируется потребность в оптимизации методологии торакоскопических операций.

Эндохирургические операции у новорожденных, в частности резекции легких, имеют ряд безусловных преимуществ над открытыми операциями, и ввиду их малой травматичности, возникает необходимость определения оптимальных сроков оперативного вмешательства и тактики послеоперационного введения.

Существенный прогресс в методах обследования новорожденных, а так же развитие скрининговой дородовой диагностики позволяют выявлять патологию еще до рождения ребенка, вне зависимости от клинических проявлений. Пренатальная диагностика врожденных пороков легких создает новый подход ко всему диагностическому алгоритму обследования и к хирургической тактике лечения новорожденных и детей грудного возраста.

Таким образом возможность выполнения торакоскопических операций при пороках легких уже в период новорожденное™, наличие пренаталыюй диагностики и современных инструментальных методов обследования оправдывает актуальность формирования совершенно нового подхода к тактике хирургического лечения и методологии оперативного вмешательства у детей раннего возраста с пороками легких.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения новорожденных и детей грудного возраста с врожденными пороками легких.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный алгоритм обследования новорожденных детей грудного возраста с врожденными пороками легких перед ТС операциями

2. Определить оптимальные сроки хирургической коррекции при различных вариантах врожденных пороков легких

3. Оптимизировать технику на всех этапах выполнения торакоскопичеких операций при различных вариантах пороков легких у новорожденных и детей грудного возраста

4. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения новорожденных и детей грудного возраста с врожденными пороками легких оценить эффективность используемых методик ТС резекций легких

Научная новизна

Сформулированы основные принципы выполнения эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.

Разработаны методики эндохирургических вмешательств при пороках развития легких у новорожденных и детей первого года жизни.

Доказано, что благодаря преимуществам эндоскопических операций

возможно выполнение всех вариантов ТС лечения в периоде новорожденное™ и у детей грудного возраста.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод торакоскопической лобэктомии с помощью сшивающего аппарата у детей грудного возраста при лобарной эмфиземе.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм, повысивший эффективность хирургического лечения детей раннего возраста с врожденными заболеваниями легких. Он основан на применении методов ультразвукового исследования, компьютерной томографии с контрастным усилением, радиоизотопного исследования легких позволяющих на дооперационном этапе определить объем оперативного вмешательства.

Определена хирургическая тактика и сроки проведения торакоскогшческих операций у новорожденных и детей грудного возраста в зависимости от клинической картины и данных инструментальных методов обследования.

Усовершенствованы технические приемы и варианты обработки элементов корня легкого с использованием современной лигатурной системы «Пет-о-1оск» и электрохирургической системы «ВЮатр» у новорожденных и детей раннего возраста, что значительно улучшило результаты оперативного лечения данной категории больных.

Разработаны показания к торакоскопической атипичной резекции легких и оптимизирована методика оперативного вмешательства с использованием биполярного коагулятора.

Определено, что ТС вмешательство, выполняемое в специализированном отделении в соответствии с разработанными принципами, является надежным и безопасным методом, позволяющим добиться хороших результатов лечения во всех возрастных группах больных.

Положения, выносимые на защиту

Сроки оперативного вмешательства зависят от клинической картины и данных дополнительного рентгенологического обследования. Декомпенсированная ДН новорожденного с пороком легкого является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству в случае наличия синдрома внутригрудного напряжения. Субкомпенсированная ДН является показанием к срочному оперативному вмешательству в возрасте до I-1,5 месяцев.

Отсутствие клинической картины при выявленных пороках легких является показанием к проведению операции с применением ТС техники в возрасте 3-6 месяцев.

Торакоскопическая лобэктомия - наиболее оптимальный вид торакоскопической резеции легких у новорожденных и детей раннего возраста. При наличии периферически расположенной кисты легкого возможно выполнение цистэктомии или атипичной резекции. Торакоскопическая лобэктомия сшивающим аппаратом у детей раннего возраста возможна для

выполнения верхней лобэктомии и наиболее удобна при лобарной эмфиземе верхней доли.

ТС операции можно считать безопасными и эффективными при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста.

Внедрение результатов исследования

Разработанные практические рекомендации используются при лечении новорожденных и детей грудного возраста с врожденными заболеваниями легких в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва). , в процессе обучения студентов 5-6 курсов и клинических ординаторов на кафедре детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (2011); IX. X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2010. 2011); 12th European congress of paediatric surgery, Barcelona (Spain) (2011);; IPECIS 21st Annual congress for endosurgery in children San Diego (2012); XVI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва (2012); II Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». Санкт-Петербург (2012).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 10 — в журналах, рекомендованных к изданию ВАК. 10 - в материалах Всероссийских и Международных конференций и симпозиумов.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текстовая часть работы изложена на 80 страницах, иллюстрирована 6 таблицами, 2 диаграммами и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 17 отечественных и 95 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

Торакоскопические резекции легких у детей на базе отделения торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова выполняются с 2001 года. К настоящему времени эндоскопическим способом выполнено более 300 резекций легких у детей, более 150 из которых по поводу врожденных пороков легких.

В работе анализу подвергнуты результаты лечения 50 новорожденных и детей грудного возраста с врожденными пороками легких за период с 2005 по 2012 годы. Всем пациентам выполнена торакоскопическая резекция легких при общем количестве оперативных вмешательств - 52, что связано с двусторонним поражением легких у одного пациента (двухэтапное лечение) и повторной торакоскопической операции у другого больного ребенка. В большинстве случаев (68%) была проведена торакоскопическая лобэктомия - 34 операции (Таблица №1).

Таблица №1. Виды торакоскопической резекции легких

Вид торакоскопической резекции Количество операций

Торакоскопическая лобэктомия 35

Билобэктомия торакоскопически 1

Торакоскопическая пульмонэктомия 3

Атипичная торакоскопическая резекция 4

Торакоскопическая цистэктомия 3

Торакоскопическая секвестрэктомия 6

Всего 52

Возраст больных соответственно находился в диапазоне от 1-х суток до 1 года жизни. Распределение по полу: мальчиков 29. девочек 21. Вес пациентов от 2700 г до 14.5 кг.

В группу исследования включены больные со следующими формами пороков легких: врожденная кистозно-аденоматозная мальформация, секвестрация легких, лобарная эмфизема (таблица №2).

Таблица №2. Количество оперированных больных торакоскопическим способом в зависимости от вида порока легких.

Год лэ ВКАМ сл Всего

2005 1 1

2006 1 1 2

2007 1 2 3

2008 3 1 3

2009 5 2 8

2010 I 7 2 9

2011 1 8 3 12

2012 2 7 4 13

ИТОГО 5 31 14 50

Как видно из таблицы №2 отмечается ежегодный прирост количества выполняемых операций торакоскопическим способом. Это связано с совершенствованием метода, расширением показаний к эндохирургическому лечению и с развитием диагностики врожденных пороков легких (Рисунок 2.1.).

Ежегодное количество торакоскопических резекций легких у новорожденных и детей грудного возраста

Рисунок 2.1.

Было проведено распределение больных в зависимости от тяжести проявлений дыхательной недостаточности (таблица №3).

Таблица №3. Распределение пациентов по выраженности клинических проявлений ДН.

Декомпенсированная ДН новорожденного 14

Компенсированная ДН новорожденного 6

Отсутствие проявлений ДН 30

Оперативное вмешательство выполнено у 20 новорожденных (40% детей) по экстренным и срочным показаниям, в возрасте до 3-х месяцев у 4 пациентов (8%) и у остальных 26 больных (52%) торакоскопическая резекция выполнена в возрасте от 3 до 12 месяцев.

Всем пациентам оперативное вмешательство выполнено впервые. Однако в 6 случаях торакоскопическая резекция производилась после установки плевратьного дренажа в стационаре по месту жительства, с последствиями воспалительного процесса в грудной полости.

Обшая характеристика методов исследований.

Общеклинические исследования были выполнены всем больным и включали методы диагностики и обнаружения симптомов, характерных для заболеваний со стороны органов дыхания.

Клинические проявления различной степени выраженности, характерные для пороков легких новорожденных и детей грудного возраста кратко описаны в

специальной части.

Все дети при наличии показаний осматривались педиатром, невропатологом.генетиком и другими специалистами.

Ультразвуковое исследование плода.

УЗИ плода осуществлялось на базе консультативно-диагностического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова всем беременным с выявленными изменениями легочной ткани у плода на этапе скрининга на различных сроках беременности. У 44 пациентов из 50 патология легких плода выявлена на этапе скрининг диагностики беременных. Исследование проводилось на аппарате Voluson Е8 (GE). При первичном выявлении порока легкого или каких либо изменений легочной ткани плода проводилось динамическое УЗИ один раз в 3-4 недели. Для оценки выраженности порока производилась оценка «индекса отношения» плода (измеренный показатель легочно-головного отношения к ожидаемому на данном сроке гестации).

Рентгенологические методы исследования.

Являются ведущими методами диагностики заболеваний органов грудной полости и средостения. Рентгенологическое исследование неоднократно выполняли у всех больных в процессе диагностики заболеваний и на этапах пред- и послеоперационного лечения. Обязательным условием при обследовании больных с подозрением на порок легких является выполнение обзорной рентгенограммы в двух проекциях строго в вертикальном положении. Обзорное рентгенологическое исследование грудной полости может быть единственным доступным методом исследования в случаях выраженных изменений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые ограничивают возможность выполнения компьютерной томографии и других дополнительных методов исследования.

Компьютерная томография (КТ)

КТ при диагностике заболеваний и пороков развития легких в настоящее время является наиболее информативным методом исследования. Компьютерная томография всем пациентам группы исследования выполнена с внутривенным контрастным усилением.

Исследование проводили на мультиспиралыюм 16-ти срезовом компьютерном томографе «Siemens Somatom-16» (Германия). Всем пациентам в связи с возрастными особенностями компьютерная томография выполнялась под аппаратно-масочным наркозом, а так же в обязательном порядке с в/в контрастным усилением. Контрастное усиление представляет собой технологию повышения естественного контраста тканей и жидкостей с помощью экзогенных веществ, что позволяет более четко дифференцировать органы и ткани грудной полости и средостения. Внутривенное

контрастирование проводилось через периферический или центральный венозный доступ при помощи автоматического инъекционного насоса. В качестве контрастного вещества использовали современное контрастное вещество «Омнипак» (300 мг/мл).

Использование при KT контрастного усиления и 3D преобразований позволяло получить всеобъемлющую информацию о характере патологических изменений легочной ткани, определить ангиоархитектонику и спланировать тактику оперативного вмешательства.

Радиоизотопное исследование легких

С целью исследования функции патологической легочной ткани при различных видах пороков использовали радиоизотопное исследование.

Исследование проводили в гамма-камере «Sting» (Израиль). Радиоизотопное исследование основано на внутривенном введении радиоактивного изотопа «Макротех» 99мТс. обладающего свойством радиоактивного излучения. Оценку результатов проводили по данным качественного и количественного анализа сцинтиграмм (взаиморасположение, величина, форма, однородность распределения препарата в легочной ткани, соотношение пораженных и интактных участков).

При проведении радиоизотопного исследования проводили сопоставление полученных результатов с данными компьютерной томографии и рентгенологических методов исследования.

Фибробронхоскопия

Исследование выполняли под назофарингеальным наркозом бронхоскопами с торцевой оптикой фирмы «Olympus» и «Fujinon» (Япония). Применяли фибробронхоскоп с наружным диаметром 3.0 мм. Проводился осмотр трахеобронхиаыюго дерева до уровня сегментарных бронхов и видеозапись каждого исследования с занесением в архив.

Морфологическое исследование биоптатов легочной ткани было проведено в отделении патологической анатомии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова всем пациентам группы исследования. Фиксацию и окраску биопсийного материала производили по стандартным методикам. Препараты окрашивали гематокисилин-эозином и проводили микроскопию.

Применяемое эндохиругическое оборудование и инструменты для выполнения торакоскопических резекций легких у новорожденных и детей грудного возраста.

При выполнении ТС операций нами использовано эндоскопическое оборудование и инструменты немецкой фирмы «Karl Storz», сшивающие аппараты фирмы «Auto Suture». Ethicon («Johnson & Johnson». США), лигатурные системы Hem-o-lock («Pilling-Weck», США) и

электрохирургический комплекс «Erbe VIO» (Германия).

Применяли оптические системы «Hopk¡ns®II» (Германия), обладающие высокой разрешающей способностью и оптимальными характеристиками для использования их в торакоскопической хирургии. В работе мы использовали следующие оптические системы: диаметром 3 мм (длина 14 см); 3,3 мм (длина 25 см); 4 мм (длина 18 см).

С целью коагуляции и рассечения тканей в своей работе мы использовали современную высокочастотную электрохирургическую систему Erbe VIO 300D (Германия), работающую в моно- и биполярном режимах. Использовали монополярную и биполярную коагуляцию «BiClamp» (рис. 2.3). Технология биполярной коагуляции «BiClamp» является аналогом технологии «LigaSure» («Valleylab», США) и предназначена для коагуляции сосудов с увеличенным просветом и васкуляризованных тканевых структур.

Технология позволяет осуществлять гемостаз при рассечении сосудов диаметром до 3-4 мм. В некоторых случаях применение биполярной коагуляции «BiClamp» позволяет отказаться от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием. Применение инструмента «BiClamp» с укороченными брашнами адаптирует его применение у новорожденных и детей младшего возраста.

Для аспирации, орошения операционного поля, механического отмывания наложений фибрина на париетальной и висцеральной плевре и их удаления применялся аспиратор-ирригатор. Мы использовали систему Duomat («Karl Storz»), Аппарат является мощной и простой в обращении системой аспирации и промывания.

Доступ в плевральную полость осуществляли с помощью торакопортов. В своей работе мы использовали троакары следующих размеров: диаметром 3,5. -4,7,-6,- 11 мм (рис. 2.4).

В работе мы использовали следующие инструменты: щипцы для захватывания и препарирования, ножницы, инструменты для наложения узлов, эндоскопические аппликаторы, эндоскопические сшивающие аппараты.

Применяли два типа эндоскопических ножниц: крючкообразные («клюв попугая»), которые использовали для пересечения трубчатых структур, эта форма позволяет захватить, а затем пересечь объект, предотвращая его выскальзывание из бранш ножниц; изогнутые - наиболее удобны для выполнения различных видов препаровки, при этом особенно важно наличие удобного приспособления для вращения браншей.

При выполнении эндоскопического ручного шва мы использовали экстракорпоральную технику завязывания узлов.

Использовали различные шовные материалы такие как «Ethibond» («Ethicon»). «PDS II» («Ethicon») и др.

При ТС резекциях лекгих в последние годы мы широко использовали лигатурные системы «Hem-o-Iock». которые выполнены из нерассасывающегося биоинертного полимера. Лигатурная система «Нет-о-lock» является эффективным и надежным способом лигирования сосудов диаметром более 4мм. Применение клипс «Hem-o-lock» оказывается возможным при клипировании бронха, артерии, вены при лобэктомии, клипировании корня доли, аномального сосуда при секвестрации легкого).

Для выполнения торакоскопических лобэктомия сшивающим аппаратом использовали эндоскопический линейный сшивающий аппарат Endo GIA (Covidien), с дилиной кассеты 3.5см. Диаметр аппарата составлял 10 мм, в связи с чем он устанавливался в плевральной полости без помощи троакара.

Общие принципы выполнения торакоскопических резекций легких у новорожденных и детей грудного возраста

Основополагающими моментами при проведении торакоскопических резекций легких являлись:

1. Положение больного на операционном столе

2. Рациональная установка троакаров

3. Соответствующий набор инструментов и аппаратуры для электрокоагуляции и аспирации.

Положение больного на операционном столе во многом является определяющим в течении и исходе операции, однако необходимо учитывать возможную необходимость быстрого перехода к открытой операции. У новорожденных детей положение на операционном столе согласуется с анестезиологом.

Для выполнения торакоскопической резекции легкого мы применяли положение ребенка на здоровом боку, на животе с приподнятым «больным» боком и на спине с приподнятым «больным» боком. Во всех случаях под грудную клетку устанавливается валик.

Положении на операционном столе определяется заранее хирургами и анестезиологами при планировании операции в зависимости от вида порока и типа торакоскопической резекции.

Расположение операционной бригады может изменяться в зависимости от производимого вмешательства, однако наиболее оптимальным является оложение хирург-ось камеры-монитор прямой линией.

Как правило, хирург и ассистент располагались на одной стороне относительно операционного стола. В случаях, когда требуется второй ассистент, он должен располагаться на противоположной от хирурга и

и

ассистента стороне.

В большинстве случаев (78%) торакоскоиических резекция легких у новорожденных и детей грудного возраста использовалось 3 троакара.

Стандартной точкой для введения первого троакара в грудную полость, как правило, является точка в области нижнего угла лопатки. При отведенной кверху верхней конечности она находится на уровне IV - V межреберья по заднеподмышечной линии. Эта точка проецируется на междолевую борозду -область наибольшего количества манипуляций.

Создание адекватного пневмоторакса контролировали на основании полного коллабирования ткани здорового легкого (в случаях стандартной вентиляции легких) и на основании достаточной и адекватной визуализации операционного поля.

Количество необходимых троакаров варьирует, в зависимости от характера и объема выполняемого оперативного вмешательства. При определении количества вводимых троакаров мы основывались на данные нтраоперационной картины и на ход операции. Четвертый троакар при резекциях легких устанавливался при необходимости ретракции легкого.

Также дополнительный четвертый троакар использовали при необходимости применения эндоскопического сшивающего аппарата для контроля положения рабочей части аппарата.

Во всех случаях торакоскопической резекции легких троакар наибольшего диаметра устанавливался в грудную полость для инструмента правой руки. Во всех случаях через отверстие этого троакара по окончании операции извлекалась резецированная часть легочной ткани. Последними этапами во всех случаях были установка дренажа в плевральную полость и ушивание дефектов кожи в местах стояния троакаров.

Методы и варианты торакоскопических резекции легких у новорожденных и детей грудного возраста.

Определение объема резекции основывается на локализации и вида порока легкого. Оценивая данные КТ у отдельно взятого больного достоверно определяется локализация патологического участка для определения совместно с анестезиологами положения ребенка на операционном столе и планирования оперативного вмешательства.

Торакоскопическая лобэктомия.

Большинству пациентов группы нашего исследования выполнено удаление доли легкого торакоскопическим способом 65% (34 оперативных вмешательства из 52). Торакоскопическая лобэктомия может быть названа операцией выбора в большинстве случаев по нескольким причинам:

центральная или диффузная локализация патологического очага в доле легкого (кистозно-аденоматозная мальформация, интралобарная секвестрация) отсутствие четких границ нормальной и порочной паренхимы легкого высокие компенсаторные способности новорожденных и детей грудного возраста - отсутствие проявлений ДН у детей после торакоскопической лобэктомии.

возможная дисплазия, мальформация, дисфункция паренхимы всей доли, в которой локализуется патологический процесс

Показаниями к торакоскопической лобэктомии явились: кистозно-аденоматозная мальформация - 21 операция, интралобарная секвестрация во всех случаях - 8 пациентов и лобариая эмфизема 3 пациента (двум пациентам выполнена так же торакоскопическая лобэктомия, но сшивающим аппаратом).

В ходе нашего исследования мы сформировали следующие основополагающие моменты техники торакоскопической лобэктомии:

1. положение больного на операционном столе определяется по принципу наилучшей визуализации междолевой щели и удобства манипуляции в этой области, с учетом возможной необходимость к быстрому переходу на открытую операцию. При кистозно-аденоматозной мальформации верхней, средней или нижней доли справа мы считаем оптимальным положение больного на спине с приподнятым правым боком.

В ходе нашего исследования мы определили данное положение наиболее удобным для выполнения лобэктомии справа, что связано с анатомическими особенностями взаиморасположения структур корня легкого и долей. Так при разделении междолевой щели по направлению к корню, в этом положении, наиболее удобно выделять и обрабатывать сегментарные артерии пораженной доли, затем мобилизовать и обрабатывать клипапликатором долевую вену и клипировать и рассекать бронх. При таком положении больного (хирург правша) инструмент большего диаметра (клиппапликатор, биполярный коагулятор) находится в троакаре установленном в 9-10 межреберье, на этом уровне междолевая щель наиболее широкая с минимальной толщиной мягких тканей. Через отверстие этого троакара по окончании операции наиболее удобно извлекать удаленную долю легкого.

При локализации порока в нижней доле левого легкого так же может использоваться положение больного на спине с приподнятым левым боком. Ход операции схож с нижней лобэктомией справа, однако инструмент в правой руке хирурга требует установки во 2-3 межреберье 10мм троакара, что относительно сложно в связи с анатомическими особенностями грудной клетки.

Для нижней торакоскопической лобэктомии мы укладывали пациента на

живот с приподнятым левым боком.

Это положение оптимально с учетом анатомических особенностей хода сегментарных артерий/бронхов левого легкого. При таком положении пациента на операционном столе наиболее удобным является выделение и обработка сосудов идущих в пораженной верхней доле, после разделения которых визуализируются сегментарные бронхи верхней доли.

При планировании одномоментной торакоскопии с двух сторон (1 пациент) мы укладывали больного на спину, с валиком под грудной клеткой для возвышенного положения грудной клетки, что обеспечивает достаточную амплитуду движения манипуляторов.

Положение троакаров

Первый троакар для оптики устанавливается в 4-5 межреберье - в проекции междолевой борозды. Установка первого троакара производится «вслепую». С этого момента мы начинали нагнетание С02 в плевральную полость со стартовым давлением 6мм рт ст.. После контрольного введения оптики троакар фиксируется к коже узловым швом.

На этом этапе окончательно определяется локализация и тип патологического процесса, что необходимо для корректной установки троакаров для инструментов. При наличии выраженного спаечного процесса в плевральной полости мы формировали пространство для установки второго инструмента телескопом.

Троакары для инструментов устанавливаются в разной плоскости на наиболее отдаленном расстоянии друг от друга, с целью минимализировать конфликт между инструментами и телескопом. Троакар для инструмента правой руки (биполярный коагулятор В1-С1атр. клипапликатор Неш-о-1оск) диаметром 10 мм устанавливался при лобэктомии справа в 9-10 межреберье по средней подмышечной линии. Троакар для инструмента левой руки в этом случае может быть установлен по передней подмышечной линии во 2-3 межреберье. 4-й троакар для ретракции легкого мы устанавливали в 22% случаев и считаем это оправданным при любых трудностях на этапах мобилизации структур корня доли легкого.

Создание адекватной видимости и рабочего пространства путем нагнетания давления С02 в плевральную полость и коагуляции кистозных образований пораженной доли. В большинстве случаев пороков легких у новорожденных и детей грудного возраста с синдромом внутригрудного напряжения важным этапом являлось создание рабочего пространства. При наличии переферически расположенных кист это достигается их коагуляцией. В случаях напряженной кисты ее оболочки так же могут быть вскрыты коагуляцией, содержимое аспирировано. При лобарной эмфиземе визуализируется гипервоздушная ткань

доли легкого, иитактная к положительному давлению. В этих случаях давление нагнетаемого СОг может быть увеличено до 8 мм рт.ст.

Разделение междолевой борозды осуществляется эндоскопическим электрокоагулятором. Особенностью детей раннего возраста с пороками легких является незавершенность или полное отсутствие междолевой борозды. Используя моно- или биполярный коагулятор осуществляется разделение паренхимы легкого по направлению к корню с последовательным выделением сегментарных артерий у корня. Так мы считаем целесообразным использование биполярного коагулятора BiClamp при коагуляции ткани ближе к корню легкого, в связи с высоким риском повреждения сегментарной артерии. В отличие от монополярного коагулятора этот инструмент мягко «сваривает» сосуды небольшого диаметра осуществляя удовлетворительный гемостаз на этом этапе операции. Еще одним преимуществом использования этого инструмента является возможность его применения как диссектора при выделении артерий, долевой вены и бронха.

Последовательность обработки структур корня доли легкого, как и при открытых операциях: артерия-вена-бронх. В большинстве случаев 98% (51 операция) мы придерживались этого стандарта. При нарушении такой последовательности при торакоскопической лобэктомии у новорожденных и детей грудного возраста могут возникать дополнительные сложности. Так при обработке вены до разделения артерии в связи с нарушением оттока крови резецируемая доля может увеличиваться в размере, уменьшая рабочее пространство и ухудшая видимость. Обработка и разделение бронха септический момент операции.

Обработка артерий диаметром менее 3 мм аппаратом биполярной коагуляции. Используемы нами аппарат BiClamp может быть применен для разделения сегментарных артерий диаметром менее Змм.

Являясь хорошим диссектором, инструмент может быть использован для выделения и коагуляции сосудов малого диаметра.

Сегментарные артерии диаметром более Змм клипируются, дистальный отрезок коагулируется биполярным коагулятором. Мы использовали титановые клипсы и клипапликатор Hem-o-lock для клипирования сегментарных артерий большего диаметра. В настоящее время предпочтение отдается последнему в связи с материалом клипс и более высокой надежностью.

Долевая вена клипируется с коагуляцией дисталыюго отрезка. Используются клипсы Hem-o-lock. Важным моментом является оставление достаточной культи вены или наложение пары клипс.

Бронх у новорожденных и детей грудного возраста в большинстве случаев

может быть клипирован клипсой Нет-о-1оск. В некоторых случаях при невозможности наложения клипс нами использовался лигатурный способ перевязки бронха. В послеоперационном периоде нами не отмечено ни одного случая несостоятельности после клипирования бронха клипсами Неш-о-1оск.

Извлечение удаленной доли осуществляется через отверстие троакара большего диаметра для инструмента правой руки хирурга. В настоящее время возможно применение клипапликатора диаметром 6мм, однако для извлечения удаленной доли легкого отверстия от троакара такого диаметра не достаточно. Для извлечения доли мы не расширяли дополнительно отверстие 10 мм троакара. Использовались 2 зажима типа Кохер и ножницы.

В плевральную полость под контролем видео устанавливается дренажная трубка ориентированная кпереди. Положение дренажной трубки определяется большей необходимостью дренирования воздуха, с целью профилактики напряженного пневмоторакса. После торакоскопической лобэктомии отхождение воздуха по плевральному дренажу наблюдалось у всех больных, что связано с рассечением паренхимы на этапе разделения междолевой борозды.

Торакоскопическая пульмонэктомия выполнена у 3 пациентов (6% от общего числа операций). Показания к пульмонэктомии в нашем наблюдении -кистозно-аденоматозная мальформация всего легкого. В 2 случаях пульмонэктомия выполнена с применением сшивающего аппарата, которым был обработан одномоментно весь корень легкого. В 1 случае торакоскопическая лобэктомия выполнена аналогично классической открытой пульмоэктомии. с последовательной обработкой артерии, вен, бронха.

Атипичная резекция и цистэктомия выполнена у 6 пациентов - 11,5%. Показаниями к данному виду торакоскопической операции ,по нашему мнению, может являться наличие переферически расположенной кисты легкого, с достоверно нормальным строением паренхимы остальной части доли легкого, двусторонняя кистозно-аденоматозная мальформация с поражением более чем 2 долей, локализация патологического процесса слева изолированно в 1.2,3 сегментах с интактными язычковыми сегментами. Стоит отметить, как указывалось выше, в ходе данной работы мы не отмечали явлений ДН у детей после торакоскопической лобэктомии и билобэктоми. Одновременно с тем, у одного пациента из группы исследования в периоде новорожденности была выполнена атипичная резекция и при контрольном исследовании выявлено наличие патологического очага в паренхиме остаточных сегментов верхней доли.

Торакоскопическая атипичная резекция, цистэктомия осуществлялись с использованием биполярного коагулятора. Крупных сосудов и бронхов при

данном виде резекции не обрабатывалось в связи с их отсутствием на переферии паренхимы легкого, где производилась резекция.

Торакоскопическая секвестрэктомия выполнена у 6 пациентов с диагнозом экстралобарная секвестрация. Техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей. Положение больного на животе с приподнятым «больным» боком, что обусловлено удобством обработки питающего аномального сосуда, отходящего от аорты. Сосуды идущие к секвестру, который как правило располагается в нижних отделах плевральной полости могут быть обработаны биполярной коагуляцией и клипированы клипсой Hem-o-lock в зависимости от диаметра.

Дистальный отрезок после клипирования коагулируется и секвестрироавнный участок легкого извлекается через отверстие троакара большего диаметра. Плевральный дренаж устанавливается в направлении удаленного секвестра и носит характер страховочного.

Торакоскопическая лобэктомия с применением сшивающего аппарата Endo-Gia выполнено нами у двух больных с диагнозом лобарная эмфизема. Нами отмечено ,что характерной особенностью при данной патологии является завершенность междолевой щели, что в совокупности с локализацией порока в верхней доле позволяет применять 10мм сшивающий аппарат Endo Gia у грудных детей. Аппарат устанавливается в 9 межреберье без троакара и корень верхней доли прошивается одной кассетой длиной 3,5см. Возможна установка 4 троакара при сложностях проведения аппарата. Основным моментом при закрытии браншей сшивающего аппарата является визуализация кончиков его нижней и верхней рабочих частей, с контролем прошивания корня доли на всем протяжении.

За все время проведения нашего исследования происходило постоянное совершенствование методов торакоскопических резекций легких. К настоящему времени лишь некоторые нюансы остаются спорными и определяются оперирующим хирургом индивидуально в отдельно взятом случае. Торакоскопические операции на легких у новорожденных и детей грудного возраста в настоящее время не имеют абсолютных противопоказаний и могут быть выполнены при любом варианте порока легкого в любом возрасте.

Результаты торакоскопических операций при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста

Выполнив 52 торакоскопические резекции легких у новорожденных и детей грудного возраста с пороками легких, приоритетной задачей в оценке результатов этих операций мы ставили определение эффективности и безопасности данного метода. Безусловным достоверным преимуществом, что

неоднократно доказано в ряде работ, является уменьшение сроков послеоперационного лечения и снижение выраженности болевого синдрома после малоинвазивных операций, - эти достоинства торакоскопических операций так же подтверждаются в данной работе.

Летальность в группе нашего исследования составила 2% - 1 ребенок 3-х месячного возраста с диагнозом интралобарная секвестрация нижней доли правого легкого, частичный аномальный аномальный дренаж легочных вен. Смерть наступила в результате сердечно-легочной недостаточность на 6 послеоперационные сутки. Анализируя данный случай мы пришли к выводу что у детей с сопутствующей патологии сердца и магистральных сосудов, перестройка гемодинамики в послеоперационном периоде может приводить к выраженному угнетению сердечной деятельности.

К осложнениям можно отнести следующие наблюдения:

Пневмоторакс в послеоперационном периоде 10(19%)

Необходимость повторной операции 1 (2%)

Пневмоторакс в послеоперационном периоде в большинстве случаев обусловлен повреждением паренхимы легкого и пор Кона на этапе формирования междолевой борозды при лобэктомии и атипичной резекции. К осложненным течениям мы отнесли 10 случаев длительного (более 8 суток) пневмоторакса.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 41 минуту. Интраоперационных осложнений потребовавших конверсии в группе исследований не было.

Среднее количество койко-дней стационарного лечения — 18. Пребывание в отделении реанимации в послеоперационном периоде - 6 суток. Необходимо отметить что для детей оперированных в плановом порядке среднее продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 2 суток.

Длительность продленной ИВЛ у детей после торакоскопической резекции составила в среднем 38.6±2,4 часов.

Эффективность ТС операций у больных с врожденными заболеваниями легких оценивали на основании изучения отдаленных результатов. Исследованию подверглись 38 больных через 12-48 мес. после перенесенных хирургических вмешательств.

Критериями для оценки эффективности проводимого оперативного вмешательства служили результаты общеклинического обследования.

рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, ультразвукового исследования и компьютерной томографии грудной клетки.

Ни у одного ребенка перенесшего торакоскопическую лобэктомию, билобэктомию не отмечалось дыхательной недостаточности в отдаленном периоде. Это может быть объяснимо высокими компенсаторными способностями детей этого возраста в связи с активным ростом и развитием легочной ткани после рождения (подробнее этот факт описан в обзоре литературы).

При проведении рентгенографии грудной клетки в отдаленном периоде оценивалась пневматизация легочной ткани. Исследование показало, что у пациентов группы исследования в 98% случаев не обнаруживалось рентгенологических симптомов патологии легочной ткани.

Контрольное обследование в послеоперационном периоде проводилось по следующим принципам:

1) Обзорная рентгенограмма выполнялась всем пациентам после торакоскопической резекции на сроках 6-12-18 месяцев. При наличии каких либо патологических симптомов проводилась КТ грудной полости.

2) Пациентам после торакоскопической резекции в периоде новорожденное™ выполнялась компьютерная томография в возрасте 6-8 месяцев. Данная тактика, по нашему мнению, оправдана физиологией развития легких после рождения — в первые сутки жизни характерна гиповентиляция легких в связи с чем картина рентгенологического исследования и КТ при пороках легких может быть неполноценна.

3) Пациентам после торакоскопической атипичной резекции так же выполнялась компьютерная томография грудной клетки в возрасте 6-8 месяцев в связи с возможным наличием остаточной порочной ткани легкого.

Выводы

1. Основную роль в диагностике пороков легких у новорожденных в настоящее время играют пренатальное ультразвуковое исследование плода и компьютерная томография (постпаталыю) с внутривенным контрастированием. При визуализации порока у плода на сроках более 33 недель беременности, диагноз подтверждался при проведении КТ с контрастированием в 100% случаев.

2. Сроки выполнения оперативного вмешательства напрямую зависят от выраженности клинической картины и от степени выраженности объемной компрессии ткани здорового легкого.

3. Метод торакоскопической резекции определяется вариантом порока, локализацией и объемом поражения. ТС лобэктомия является

оптимальным видом оперативного вмешательства. У детей грудного возраста возможно выполнение ТС лобэктомии сшивающим аппаратом. Атипичная резекция показана при периферическом расположении патологического очага, изолированной кисте легкого, ВКАМ белее чем 2-х долей.

4. Торакоскопические операции при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста при наличии современного оборудования, достаточного опыта эндоскопических операций являются эффективным и безопасным методом хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. Выявление аномалии легочной ткани при скрининг УЗ диагностики беременных является показанием к динамическому наблюдению беременной. Сохранение патологических изменений легких плода на сроках более 33 недель является показанием к обследованию новорожденного в специализированном стационаре после рождения.

2. Определение тактики лечения зависят от клинических проявлений и данных дополнительных методов обследования. Такие методы диагностики как рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия. РИИ в совокупности позволяют окончательно сформировать показания, хирургическую тактику и определить сроки вмешательства. При декомпенсированной ДН у новорожденного вследствие порока, формирующего синдром внутригрудного напряжения показана торакоскопическая лобэктомия в 1-2-е сутки жизни по экстренным показаниям. При субкомпенсированной клинической картине оперативное вмешательство может быть выполнено в первые месяцы жизни ребенка. При компенсированной форме торакоскопия показана в 3-6 месячном возрасте.

3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки при подозрении на врожденную патологию легочной ткани выполняется строго в вертикальном положении в двух проекциях.

4. Компьютерная томография в обязательном порядке выполняется с внутривенным контрастным усилением для определения аномального кровообращения.

5. Оптимальный объем резекции при интралобарной секвестрации, лобарной эмфиземе. ВКАМ с центральной локализацией торакоскопическая лобэктомия.

6. Торакоскопическая лобэктомия с применением сшивающего аппарата может применяться у детей грудного возраста для резекции верхней доли при наличии сформированной междолевой борозды.

7. Для обработки сегментарных артерий, долевой вены и бронха целесообразно использование клипапликатора Hem-o-Lock.

8. В послеоперационном периоде обязательным является установка плеврального дренажа не менее чем на 3 суток и периодический рентгенологический контроль состояния легочной ткани и плевральных полостей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Н.С. Степаненко Случай сочетания бронхогенной кисты в составе внелегочного секвестра левого легкого и порока развития перикарда. / АЛО. Разумовский, А.Б. Алхасов, Н.С. Степаненко и др. //Детская хирургия. - 2011.

- №6 - С. 50-51.

2. Н.С. Степаненко Торакоскопическое резекции легких у детей. / АЛО. Разумовский, А.Б. Алхасов, Н.С. Степаненко и др. //Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №1 - С. 30-38.

3. Н.С. Степаненко Сочетание секвестрации левого легкого с кистой средостения (описание случая). / АЛО. Разумовский, З.Б. Митупов, Н.С. Степаненко и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2011.-№2.- С. 36-38.

4. Н.С. Степаненко Сравнительная характеристика эндоскопического лечения внелегочной и внутрилегочной форм секвестрации легких. / АЛО. Разумовский, A.B. Гераськин, Н.С. Степаненко и др. //Анналы хирургии. -2011.-Л»3,- С. 30-36.

5. Н.С. Степаненко Сравнительная характеристика эндоскопического лечения внелегочной и внутрилегочной форм секвестрации легких у детей. / АЛО. Разумовский, A.C. Задвернюк, Н.С. Степаненко и др. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Материалы X Российского конгресса и II конгресса детских врачей союзного государства «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. - 2011. -№2 - С. 86-87

6. Н.С. Степаненко Сравнительная характеристика хирургических методов лечения врожденной лобарной эмфиземы у детей. / АЛО. Разумовский, А.Б. Алхасов, Н.С. Степаненко и др. //Хирургия. Журнал им. H.H. Пирогова.

- 2011.-№11.- С. 45-51

7. H.С. Степаненко, Торакоскопические операции при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста. / АЛО. Разумовский. Н.В. Куликова. U.C. Степаненко // Детская хирургия 2012, №4, С 52-56.

8. Н.С. Степаненко Торакоскопические резекции легких у детей. / АЛО. Разумовский. Н.В. Куликова. Н.С. Степаненко и др. // Материалы XVI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва-2012.-С. 154

9. Н.С. Степаненко Эндоскопическое лечение секвестрации легких у детей. / АЛО. Разумовский. A.M. Шарипов и др. // Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». Санкт-Петербург - 2012. - С. 130-131

10. Н.С. Степаненко Миниинвазивная хирургия в лечении детей с кистозно-аденоматозной мальформацией легких. / АЛО. Разумовский, Н.С. Степаненко и др. // Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». Санкт-Петербург -2012.-С. 132-133

11. Н.С. Степаненко Выбор метода оперативного лечения при врожденной лобарной эмфиземе у детей. / АЛО. Разумовский, Н.С. Степаненко и др. // Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург - 2012. - С. 360361

12. Н.С. Степаненко Торакоскопические резекции легких у детей. / АЛО. Разумовский. Н.В. Куликова. Н.С. Степаненко и др. // Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург - 2012. - С. 361-362

13. Н.С. Степаненко Торакоскопические операции кистозных образованиях грудной полости у детей. / АЛО. Разумовский, A.B. Гераськин, Н.С. Степаненко и др. //Детская хирургия. - 2012. - №2 - С. 20-24

14. Н.С. Степаненко Эндоскопическое лечение секвестрации легких у детей. / АЛО. Разумовский, A.B. Гераськин. Н.С. Степаненко и др. //Детская хирургия. - 2012. - №5 - С. 4-8

15. Н.С. Степаненко Торакоскопические пульмонэктомии у детей. / АЛО. Разумовский. А.Б. Алхасов. Н.С. Степаненко и др. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии (приложение). Материалы X всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». Москва. - 2012. - С. 108-109

16. Н.С. Степаненко Сравнительная характеристика отдаленных результатов миниинвазивных и традиционных методов лечения при врожденных и приобретенных заболеваниях легких у детей. / АЛО.

Разумовский. Н.С.. А.Б. Алхасов, Степаненко и др. //Анналы хирургии. - 2012. - №5. - С. 26-31

17. Н.С. Степаненко Непосредственные результаты торакоскопических операций при врожденных и приобретенных заболеваниях легких у детей. / А.Ю. Разумовский, З.Б. Митупов, Н.С. Степаненко и др. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - №12 - С. 23-26

18. Степаненко Н.С. «Мини-инвазивная хирургия в лечении детей с кистозно-аденоматозной мальформацией легких». Разумовский А.Ю., З.Б. Митупов, Степаненко Н.С. и др. //Детская хирургия, 2013.^ 2.-С.4-8. Библ. 13 назв.

Список сокращений

ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ВЛЭ - лобарная эмфизема ТС - торакоскопия

ВКАМ - врожденная кистозно-аденоматозная мальформация

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонасная томография

ПРЗ - пороки развития легких

РИИ - радиоизотопное исследование легких

СЛ - секвестрация легких

УЗИ - ультразвуковое исследование