Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных

На правах рукописи

ВАЛЕЕВ Виктор Владимирович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00 27-хирургия 14 00 35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003070419

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» ВСНЦ СО РАМН на базе центра хирургии и реанимации новорожденных МУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» г Иркутска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Подкаменев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Скворцов Моисей Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Стальмахович Виктор Николаевич

Ведущее учреждение: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (г. Москва)

,,00

Защита состоится «2Ь » мдд_2007 г. в и часов на заседании

диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу 664003, Иркутск, ул Красного восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравасоцразвития РФ

Автореферат разослан «

»

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный врач РФ, к м н , доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Атрезия пищевода относится к угрожающим жизни порокам развития, частота которого составляет от 1 2440 до 1 4500 новорожденных (Исаков Ю Ф , 1997, Баиров В Г, 1998, Красовская ТВ ,2003, Кожевников В А , 2005, Depaepe A et al, 1993, Montgomery М et al, 1995, Kovesi T, 2004, Forrester M В , 2005)

В последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в лечении атрезии пищевода в связи с совершенствованием медицинских технологий, достижениями в неонатологии, детской хирургии, интенсивной терапии и анестезиологии новорожденных Отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости новорожденных с атрезией пищевода, которая достигает 70-90 % (Красовская ТВ исоавт, 2003, Немилова ТК , 2003, Баиров В Г, 2004,Кожевников В А , 2004, Spitz L , 2001,Touloukian R, 2004, Yang С , 2006)

Улучшение результатов лечения атрезии пищевода привело к появлению новой проблемной ситуации, связанной с развитием послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни детей Так, в структуре поздних послеоперационных осложнений с частотой до 70 % наблюдается же-лудочно-пищеводный рефлюкс, сопровождающийся эзофагитом, хроническими рецидивирующими пневмониями, отставанием в физическом развитии (Исаков Ю Ф , 1997, Красовская Т В , 2001, Немилова Т К, 2003, Баиров В Г, 2004, Тен Ю В , 2005, Guo W et al, 1998, Koivusalo A et al, 2004, Deurloo J , 2005) Сохраняется высокая частота развития несостоятельности эзофагоэ-зофагоанастомоза(5-16 %), послеоперационных стриктур анастомоза (40 %), рецидиватрахеопищеводногосвища(3-14 %),трахеомаляции(10-20 %),что является причиной повторных оперативных вмешательств (Кривченя Д Ю , 1993, Красовская ТВ , 2001, Баиров В Г , 2004, Ghandour К , 1990, Montgomery М , 1998, Kovesi Т et al 2001, Calisti А , 2004)

Вместе с очевидными достижениями в детской хирургии меняется тактика лечения новорожденных с атрезией пищевода и концепция прогнозирования результатов лечения За последние 40 лет произошли изменения в классификациях прогностических факторов, определяющих исход лечения новорожденных с атрезией пищевода Предложенные прогностические классификации, основанные на учете массы тела при рождении, наличии или отсутствии пневмонии и сочетанных аномалий развития (Waterston D J et al, 1962), зависимости от искусственной вентиляции легких и наличии сочетанных аномалий развития (Poenaru D et al, 1993), массе тела и наличии или отсутствии врожденных пороков сердца (Spitz L et al ,

1994), используются до настоящего времени и вызывают противоречивые суждения об их клинической эффективности (Teich S et al, 1997, Yagyu M et al , 2000, Konkm DE et al, 2003, Lopez PS et al, 2006)

Указанные классификации прогностических факторов не учитывают всей совокупности клинико-эпидемиологических характеристик пациентов и особенностей хирургической тактики, оказывающих влияние на исходы лечения

Небольшое число научных исследований, посвященных прогнозированию исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных, и отсутствие работ по сравнительной оценке клинической эффективности существующих прогностических классификаций явилось основанием для выполнения данного диссертационного исследования

Цель исследования

Улучшение результатов лечения атрезии пищевода у новорожденных путем совершенствования прогноза послеоперационных осложнений и летальности

Задачи исследования:

1. Определить прогностические факторы ранних и поздних послеоперационных осложнений при атрезии пищевода у новорожденных

2. Исследовать влияние диастаза между отрезками пищевода на развитие желудочно-пищеводного рефлюкса после хирургического лечения атрезии пищевода

3. Выявить наиболее значимые прогностические факторы, определяющие летальный исход при атрезии пищевода у новорожденных, и оценить клиническую эффективность существующих прогностических классификаций

Научная новизна

Впервые выполнен сравнительный анализ клинической значимости прогностических факторов послеоперационных осложнений и летальности при атрезии пищевода у новорожденных Установлена связь летального исхода со следующими клиническими характеристиками новорожденного сочетанные, угрожающие жизни, аномалии развития, врожденные пороки сердца, патологические состояния дыхательной системы, требующие искусственной вентиляции легких, недоношенность Новым является разработка системы претес-товых факторов, определяющих летальный исход и принятие решения в выработке рациональной хирургической тактики

Выявлен прогностически значимый фактор развития желудочно-пи-щеводного рефлюкса в послеоперационном периоде, что позволило опре-

делить механизм его формирования Доказано, что диастаз между отрезками пищевода более 2 см и эзофагоэзофагоанастомоз под натяжением являются факторами риска желудочно-пищеводного рефлюкса

Теоретически обоснована концепция анте- и постнатального возникновения трахеомаляции при атрезии пищевода у новорожденных

Выявлена ранее неизвестная связь между послеоперационными осложнениями при атрезии пищевода (стеноз анастомоза пищевода, желу-дочно-пищеводный рефлюкс, рецидив ТПС, трахеомаляции) и клиническими характеристиками новорожденных в качестве прогностически значимых факторов

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется научным обоснованием прогнозирования исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных, возможностью потенциального изменения клинического подхода при данном пороке развития и, соответственно, улучшением результатов лечения

На основании полученных данных показана вероятность развития послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от прогностически значимых факторов риска у новорожденных с атрезией пищевода

Доказана профилактическая направленность циркулярной миото-мии верхнего сегмента пищевода в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса

Развитие трахеомаляции потенциально связано с атрезией пищевода на уровне ТЬ1У-ТЬУ Это позволяет указанный тип порока развития отнести к прогностически значимым факторам, что обеспечивает своевременную диагностику и лечение трахеомаляции

Доказана вероятность развития рецидива трахеопищеводного свища при несостоятельности швов анастомоза

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли применение в работе центра хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы г Иркутска Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционные классификации прогностических факторов при атрезии пищевода не учитывают в полной мере всей совокупности клини-

меских характеристик пациентов и особенностей хирургического лечения, что ограничивает их применение

2. Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода должно основываться на степени недоношенности, наличии сопутствующих аномалий развития, в том числе, пороков сердца, необходимости перевода новорожденного после рождения на искусственную вентиляцию легких, протяженности диастаза между отрезками пищевода

3. Ведущими причинами развития желудочно-пищеводного рефлюк-са в послеоперационном периоде являются укорочение абдоминального отдела пищевода и увеличение угла Гиса, вследствие изменения анатомического положения пищеводно-желудочного соединения при формировании эзофагоэзофагоанастомоза под натяжением

Апробация основных положений диссертации

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004), XII Международном симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005), IV Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006)

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя литературы

Текст изложен на 138 страницах, иллюстрирован 48 таблицами, 23 рисунками Библиография включает 270 источников, в том числе 64 работы на русском и 206 на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика пациентов

Работа основана на анализе результатов лечения 83 новорожденных с атрезией пищевода, находившихся на лечении в центре хирургии и реанимации новорожденных МУЗ г Иркутска ГИМДКБ за период с 1993 по 2005 гг Клинические характеристики пациентов представлены в табл 1

Таблица 1

Клинические характеристики новорожденных с атрезией пищевода

Клинические характеристики пациентов Число случаев Частота(%)

Мальчики 46 55

Девочки 37 45

Масса тела (М ± б) ЗОЮ ±68,1

Масса тела от 1000-1500 г 10 12,1

Масса тела от 1500-2500 г 32 38,5

Масса тела > 2500 г 41 49,4

Гестационный возраст (М ± в) 38 + 0,26

Доношенные 60 72,3

Недоношенные 23 27,7

Сочетанные пороки развития

угрожаемые жизни 3 3,6

большие пороки развития 35 42,2

малые пороки развития 24 28,9

Вид хирургического лечения

первичное 62 74,7

отсроченное 15 18,1

этапное 6 7,2

Исход

выздоровление 70 84,3

летальный 13 15,7

Тип атрезии пищевода определялся в соответствии с классификацией R Е Gross (1953) (табл 2)

Таблица 2

Распределение пациентов в соответствии с типом атрезии пищевода

Тип атрезии Анатомическая характеристика Число случаев Частоты (%)

А Атрезия пищевода без трахеопищеводного свища 3 3,6

В Атрезия пищевода с проксимальным трахеопищеводным свищом 5 6,0

С Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом 66 79,5

D Атрезия пищевода с проксимальным и дистальным трахеопищеводным свищом 1 1,2

Е Трахеопищеводный свищ без атрезии пищевода 7 8,4

Н Трахеоэзофагеальная расщелина 1 1,2

Всего 83 100

Сочетанные пороки развития наблюдались у 62 (72,4 %) пациентов Наиболее часто отмечались сочетанные пороки развития сердечно-сосудистой системы (и = 20, 32,3 %), костно-мышечной системы (п = 11, 17,8 %), мочеполовой системы (и = 8, 12,9 %) Сочетанная патология ЦНС наблюдалась у 4 (6,5 %) новорожденных УАСТЕЯ-ассоциация отмечена у 11 (17,7 %) новорожденных Хромосомные заболевания и патология органов дыхания наблюдались у 2 (3,2 %) новорожденных

Под большими пороками развития понимались сочетанные патологические состояния, требующие хирургического лечения Под малыми -сочетанные патологические состояния, не требующие хирургического лечения

В зависимости от тактики хирургического лечения пациенты были разделены на следующие группы первичное лечение - экстренные и срочные операции, выполненные в первые 24-72 часа (и = 62, 74,7 %), отсроченное лечение — гастростома и выполнение радикальной коррекции в течение первого месяца жизни (и = 15, 18,1 %), этапное лечение - гастростома, эзофагостома и основной этап операции в течение первого года жизни (и = 6, 7,2 %) Виды выполненных операций представлены в таблице 3

Таблица 3

Виды выполненных операций у новорожденных с атрезией пищевода

Виды операций Число случаев Частота(%)

Срочные операции

Торакотомия Перевязка ТПС Эзофагоэзофагоанастомоз 43 51,8

Торакотомия Перевязка ТПС Циркулярная миотомия Эзофагоэзофагоанастомоз 6 7,2

Торакотомия Перевязка ТПС Эзофагоэзофагоанастомоз по Brown 1 1,2

Торакотомия Перевязка ТПС Удлиняющая процедура по Foker Эзофагоэзофагоанастомоз 1 1,2

Торакотомия Перевязка ТПС 7 8,4

Торакотомия Эзофагоэзофагоанастомоз 2 2,4

Торакоскопия Клипирование ТПС Эзофагоэзофагоанастомоз 2 2.4

Отсроченные операции

Гастростомия 7 8,4

Гастростомия Окклюзия ТПС 4 4,8

Гастростомия Торакоскопия клипирование ТПС 1 1,2

Гастростомия Шейная эзофагостомия Перевязка ТПС 3 3,6

Этапные операции

Гастростомия Шейная эзофагостомия Толстокишечная пластика пищевода 4 4,8

Гастростомия Шейная эзофагостомия Пластика пищевода желудком 1 1,2

Гастростомия Торакотомия Пластика трахеопищеводной расщелины 1 1,2

Всего 83 100

Примечание ТПС - трахеопищеводный свищ

Методы прогнозирования исходов лечения и статистическая обработка данных

Использован когортный ретроспективный тип исследования У всех новорожденных, включенных в когорту, определены клинико-эпидемиологичес-кие характеристики, которые рассматривались в качестве прогностических факторов Точкой отсчета, или моментом наблюдения когорты, в данном прогностическом исследовании являлся момент хирургического лечения для всех пациентов В качестве исходов лечения рассматривались ранние осложнения (до 1 месяца), поздние осложнения (после первого месяца) и смерть

Для минимизации систематической ошибки при анализе связи прогностического фактора с исходом использовали метод стратификации пациентов на подгруппы внутри когорты новорожденных Это позволяло сравнивать влияние изучаемого фактора на исход внутри подгрупп, имеющих одинаковый исходный риск

Для сравнительной оценки прогностической значимости различных факторов были использованы следующие прогностические классификации (табл 4)

Таблица 4

Прогностические классификации для оценки исходов при атрезии пищевода

й Б УЛШегБЮп е1 а1,1962 О Роепаги е1 а!, 1993 L Spitzetal, 1994

Класс А Класс I Класс I

масса тела при рождении > 2500 грамм нет пневмонии нет сочетанных аномалий развития отсутствие зависимости от искусственной вентиляции легких нет врожденных пороков развития (малых и больших) или зависимость от искусственной вентиляции легких, но нет врожденных пороков развития масса тела при рождении > 1500 г нет врожденных пороков сердца

Класс В Класс II

масса тела при рождении -от 1800 до 2500 г нет пневмонии, но сочетан-ные аномалии развития или масса тела при ровдении > 2500 г наличие пневмонии средней степени тяжести наличие сочетанных аномалий развития масса тела при рождении < 1500 г или большие врожденные пороки сердца

Класс С Класс II Класс III

масса тела при рождении < 1800 грамм или масса тела при рождении > 1800 г наличие тяжелой пневмонии сочетанных аномалий развития зависимость от искусственной вентиляции легких большие врожденные пороки развития или нет зависимости от искусственной вентиляции легких, но угрожающие жизни пороки развития масса тела при рождении < 1500 грамм и большие врожденные пороки сердца

В работе использован многофакторный логистический регрессионный анализ для изучения связи одного признака (исхода) с одним или несколькими признаками (прогностическими факторами)

Строилась математическая модель для прогнозирования вероятности развития исхода (послеоперационных осложнений и смерти) по имеющимся прогностическим факторам или клинико-эпидемиологическим данным На математической модели исследовали регрессионные коэффициенты (Ь) отдельных факторов и их статистическую значимость (р) Значения регрессионных коэффициентов (Ь) представляли в виде натуральных логарифмов отношения шансов (ОШ) для каждого из соответствующих прогностических факторов Статистическую точность оценки величин ОШ вероятности развития исхода выражали через доверительные интервалы (95% ДИ) Построение регрессионной модели Кокса использовали для анализа времени наступления неблагоприятного исхода

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота, структура и прогностические факторы ранних послеоперационных осложнении

Ранние послеоперационные осложнения развились у 35 пациентов (42,2 %) Характер осложнений представлен в таблице 5

Таблица 5

Виды и частота ранних послеоперационных осложнений при атрезии пищевода

Осложнения Число случаев Частота (%)

Стеноз анастомоза пищевода 17 20,5

Несостоятельность анастомоза 15 18,1

Несостоятельность культи трахеи 1 1,2

Несостоятельность гастростомы 1 1,2

Хилоторакс 1 1,2

Всего 35 42,2

Из 17 пациентов с послеоперационным стенозом анастомоза пищевода у 15 он развился при первичном хирургическом лечении и у 2 — при отсроченном хирургическом лечении

Многофакторный логистический регрессионный анализ позволил выявить клинически и статистически значимые прогностические факторы, оказавшие влияние на стенозирование анастомоза пищевода желудоч-но-пищеводный рефлюкс (х2 = 4,09,р< 0,04) и первичное хирургическое лечение (х2= 5,31, р < 0,03) (табл 6)

Таблица 6

Значение прогностических факторов на развитие послеоперационного стеноза анастомоза пищевода

Прогностические факторы Регрессионный коэффициент (Ь) Р критерий х2 Р

Пол 0,72 0,19 1,75 0,09

Степень доношенности -0,70 0,28 1,16 0,13

Наличие сочетанных пороков развития -1,41 0,83 0,05 0,64

Вид операции

первичная 1,94 0,02* 5,31 0,03*

отсроченная -1,46 0,10 2,61 0,09

этапная -1,26 0,12 2,86 0,10

Наличие ЖПР 1,11 0,04* 4,09 0,04*

Примечание при р > 0,05 исследуемый фактор не ассоциирован с зависимым признаком, при р < 0,05 исследуемый прогностический фактор ассоциирован с зависимым признаком

Для каждого фактора была определена его прогностическая значимость путем построения таблиц сопряженности и оценкой ОШ (табл 7)

Таблица 7

Вероятность стенозирования анастомоза пищевода в зависимости

от наличия ЖПР

Исследуемые группы пациентов Наличие стеноза анастомоза Отсутствие стеноза анастомоза

Наличие ЖПР 10 21

Отсутствие ЖПР 7 45

Примечание ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс

Для группы пациентов с ЖПР шансы развития стенозирования анастомоза пищевода составили 10/21 =0,476, для группы пациентов без ЖПР шансы развития стенозирования анастомоза пищевода составили 7/45 = 0,155 Показатель ОШ составил 0,476/0,155 = 3,07, или шансы развития стеноза пищевода в области анастомоза у пациентов с послеоперационным ЖПР в 3 раза больше, чем в группе пациентов без ЖПР (95% ДИ = 1,02-9,21)

Прогностическая значимость первичного хирургического лечения в развитии рассматриваемого осложнения составила 2,08 (показатель ОШ), или установлено, что вероятность стенозирования анастомоза при первичном хирургическом лечении в 2 раза больше, чем при отсроченном (95% ДИ = 0,41-10,38)

Не было выявлено статистически достоверных прогностических факторов развития несостоятельности анастомоза пищевода с учетом всех клинических характеристик пациентов, типа атрезии пищевода, вида хирургического лечения и характера шовного материала

Предполагаемые механизмы рассмотренных осложнений могут быть связаны с тем, что у всех детей в течение первого месяца после выполнения прямого анастомоза имеются признаки нарушения двигательной функции пищевода независимо от протяженности анастомоза, его несостоятельности или стенозирования (Красовская ТВ и соавт, 2003) По данным ТВ Красовской и соавт (2003), у 90 % детей с несостоятельностью швов анастомоза в течение первых 2-3 месяцев жизни имеются рентгенологические признаки ЖПР, который увеличивает частоту стенозирования пищевода в 8 раз На основании комплексных исследований авторы сделали заключение о том, что ЖПР является ведущим патофизиологическим механизмом развития несостоятельности и стенозов анастомоза пищевода

Частота, структура и прогностические факторы поздних послеоперационных осложнений.

Поздние послеоперационные осложнения развились у 43 пациентов (51,8 %) Характер осложнений представлен в таблице 8

Таблица 8

Виды и частота поздних послеоперационных осложнений при атрезии пищевода

Осложнения Число случаев Частота (%)

Желудочно-пищеводный рефлюкс 31 37,4

Рецидив трахеопищеводного свища 8 9,6

Трахеомаляция 4 4,8

Всего 43 51,8

Анализ прогностических факторов развития ЖПР в послеоперационном периоде выявил следующие статистически достоверные факторы атре-зия пищевода с диастазом между отрезками пищевода 2 см и более (табл 9)

Таблица 9

Значения прогностических факторов развития ЖПР

Прогностические факторы Регрессионный коэффициент (Ь) Р критерий х2 Р

Пол 0,38 0,40 0,69 0,15

Степень доношенности 0,70 0,18 1,78 0,09

Тип атрезии пищевода с диастазом между сегментами 2 см и более 2,25 0,01* 6,49 0,01*

Наличие сочетанных пороков развития 0,68 0,18 1,8 0,09

Вид оперативного лечения 0,29 0,55 0,35 0,31

Выражение математической модели для всех рассматриваемых прогностических факторов в развитии ЖПР, полученной в результате логис-

тического регрессионного анализа, равнялось у} = 19,11 ,р = 0,07, const b = -6,45

Прогностическая значимость большого диастаза между отрезками пищевода в развитии ЖПР составила 4,04 (ОШ), следовательно, вероятность развития ЖПР при диастазах между отрезками пищевода 2 см и более возрастает в 4 раза (95% ДИ = 1,58-10,38)

Было установлено, что у доношенных новорожденных с сочетан-ными аномалиями развития вероятность развития ЖПР в послеоперационном периоде увеличивается в 2 раза (ОШ = 2,0, 95% ДИ = 0,685,93)

Высокая вероятность развития желудочно-пищеводного рефлюкса при больших диастазах между отрезками пищевода позволила сформулировать следующую концепцию механизмов его развития При наложении эзофагоэзофагоанастомоза неизбежно возникает необходимость тракции нижнего сегмента пищевода и выведения его в заднее средостение При этом укорачивается или полностью устраняется абдоминальный отдел пищевода, который играет исключительно важную роль в ан-тирефлюксной защите (Montedomco S et al , 1999) Кроме изменения анатомического положения пищеводно-желудочного соединения увеличивается угол Гиса, что также создает благоприятные условия для желудочно-пищеводного рефлюкса Помимо анатомического изменения желудочно-пищеводного перехода замедленное опорожнение желудка (Romeo Т et al , 2001) и снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (Montedomco S et al , 1999) являются факторами, способствующими развитию желудочно-пищеводного рефлюкса Таким образом, механизм возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса после операции носит двойственный характер врожденная недостаточность функции первичной кишки как патологический процесс и механическая мобилизация Соответственно, формирование прямого анастомоза с натяжением ведет к дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и развитию желудочно-пищеводного рефлюкса

Подтверждением данной концепции могут служить результаты лечения атрезии пищевода у 7 новорожденных с большим диастазом между отрезками пищевода, у которых использовали удлинение верхнего сегмента циркулярной миотомией (табл 10)

Рецидив трахеопищеводного свища (ТПС) выявлен у 8 (9,6 %) пациентов в позднем послеоперационном периоде Несостоятельность анастомоза пищевода явилась наиболее прогностически значимым фактором развития рецидива ТПС (табл 11)

Таблица 10

Клиническая характеристика и результаты лечения атрезии пищевода по LivaiUtis (циркулярная миотомия) (п = 7)

Пол (м/ж) Гестаци-онный возраст (недель, M±s) Недоношенность (п) Масса тела (г, М ± s) Тип атрезии пищевода* Диастаза между сегментами пищевода (см, М ± S) Сочетанные аномалии Осложнения после операции (п) Умерло (п)

4/3 37 ± 0,3 2 2727 ±68,1 тип С (п = 7) 4 ±0,3 3 Стеноз анастомоза -1, ЖПР- 1 1 (хилоторакс, сепсис)

Примечание * - классификация Gross

Таблица 11

Значение прогностических факторов на развитие рецидива трахеопищеводпого свища при атрезии пищевода

Прогностические факторы Регрессионный коэффициент (Ь) Р критерий х2 Р

Пол 1,86 0,04' 4,20 0,05

Степень доношенности 0,50 0,52 0,40 0,31

Сочетанные аномалии развития 0,02 0,97 0,001 0,97

Вид операции -0,14 0,81 0,05 0,71

Несостоятельность анастомоза 2,77 0,02" 4,81 0,03'

Для расчета показателя отношения шансов развития рецидива ТПС в группе пациентов с послеоперационной несостоятельностью анастомоза к шансам данного осложнения в группе пациентов без несостоятельности анастомоза был применен метод построения таблиц сопряженности При этом было установлено, что шанс развития рецидива ТПС при несостоятельности анастомоза увеличивается в 6 раз (ОШ = 6,05, 95% ДИ = 1,34-27,38)

Трахеомаляция в позднем послеоперационном периоде наблюдалась у 4 (4,8 %) пациентов Клинические характеристики пациентов с трахеома-ляцией представлены в таблице 12

Таблица 12

Клинические характеристики пациентов с трахеомаляцией

Пациент Пол (м/ж) Гестаци-онный возраст (недель, М ± s) Масса тела (г, М ± s) Тип атрезии пищевода* Уровень локализации верхнего сегмента пищевода Сочетанные аномалии развития Вид операции Выжили

Пациент 1 м 38 3200 С Th,„ нет первичная да

Пациент 2 м 38 3000 Е - ОАП первичная да

Пациент 3 м 40 3600 С Th„, аномалии развития лицевого черепа первичная да

Пациент 4 ж 39 3000 С Thv нет первичная да

Примечание '-классификация Gross, ОАП - открытый артериальный проток 14

Можно наблюдать закономерность для пациентов с атрезией пищевода, у которых в послеоперационном периоде диагностирована трахеомаля-ция У трех новорожденных верхний атрезированный отрезок пищевода располагался на уровне верхних грудных позвонков (ТЬ1П-ТЬУ), т е наблюдалась атрезия грудного отдела пищевода У одного новорожденного тра-хеомаляция развилась после хирургического лечения изолированного тра-хеопищеводного свища с его локализацией в грудном отделе пищевода На основании данных литературы и собственных наблюдений пациентов с тра-хеомаляцией была предложена концепция эмбрионального и постнаталь-ного развития данного патологического состояния (табл 13)

Таблица 13

Концепция эмбрионального и постнатального развития трахеомапяции при атрезии пищевода

Эмбриогенез Патоморфологические признаки Патофизиологические признаки Клинические проявления

Верхний атрезированный отрезок пищевода растягивается амниотической жидкостью и оказывает механическое давление на развивающуюся трахею, что приводит к нарушению развития хрящевой части трахеи Размягчение хрящевых колец трахеи Уменьшение отношения мехзду хрящевой частью трахеи и мембранозной Уменьшение или атрофия продольных эластических волокон мембранозной части трахеи Спадение стенок трахеи на выдохе Затрудненный выдох Эмфизема легких Стридорозное дыхание Приступы удушья

Мы полагаем, что трахеомаляция не является осложнением хирургического лечения атрезии пищевода Нам представляется, что трахеомаляция - патологический процесс, обусловленный сущностью эмбриогенеза атрезии пищевода Подтверждением тому может служить то, что у 75 % пациентов с атрезией пищевода и ТПС отмечаются структурные изменения в трахее (Usui N et al, 1996)

Таким образом, частота ранних послеоперационных осложнений составляет 42,2 % (35/83), среди которых наиболее частыми являются стено-зирование анастомоза пищевода (п = 17, 20,5 %) и несостоятельность анастомоза пищевода {п = 15, 18,1 %) Поздние послеоперационные осложнения встречаются с частотой 51,8 % (43/83) и клинически значимыми из них являются ЖПР (п = 31, 37,4 %), рецидив трахеопищеводного свища (и = 8, 9,6 %) и трахеомаляция (п = 4, 4,8 %) Определены прогностические факторы и их значимость в развитии указанных осложнений

Несмотря на высокий уровень медицинских технологий, качество шовного материала, высокую квалификацию хирургов, частота стенозов и несостоятельности анастомоза пищевода остается высокой По-видимому, характер врожденной патологии пищевода, его морфофункциональная незрелость, высокая частота сочетанных аномалий развития могут также оказывать влияние на исходы лечения

Выявлены закономерности развития ЖПР в послеоперационном периоде, который в свою очередь может выступать в качестве фактора стено-зирования анастомоза пищевода Высокая частота выявления ЖПР у новорожденных с атрезией пищевода позволяет выдвинуть предположение о том, что ЖПР - патологический процесс, сопутствующий атрезии пищевода, а не являющийся ее осложнением Аргументом в пользу данного суждения может служить его высокая частота выявляемости на первом месяце после операции (90 %) (Красовская ТВ и соавт, 2003).

Рецидив ТПС является характерным признаком несостоятельности анастомоза пищевода (ОШ = 6,05) Локальное воспаление в средостении, возникающее вследствие несостоятельности анастомоза пищевода, может приводить к эрозии тканей в области культи трахеи, ее несостоятельности с последующим формированием свища между пищеводом и трахеей

Прогнозирование летальности при атрезии пищевода

В послеоперационном периоде умерло 13 пациентов, и послеоперационная летальность составила 15,7 % Среди новорожденных этой группы было 7 девочек (53,8 %) и 6 малышков (46,1 %) Средний гестационный возраст детей составил 37 ± 0,48 недель и колебался от 35 до 40 недель Недоношенных новорожденных было 7 (53,8 %) Средняя масса тела при рождении составила 2661 ± 146,04 г Было 12 пациентов с атрезией проксимального отрезка пищевода и с дистальным ТПС, и один ребенок - с изолированным ТПС 6 (46,1 %) новорожденных поступили с тяжелой аспирационной пневмонией, потребовавшей ИВЛ У всех наблюдались сочетанные аномалии развития, в том числе угрожаемые жизни пороки развития —у 3 пациентов, большие пороки развития - у 9 пациентов, малые пороки развития — у 1 пациента

Первичные операции были выполнены у 8 новорожденных, отсроченные операции - у 4 новорожденных и этапные операции у 1 новорожденного Летальность в зависимости от факторов прогностических классификации представлена в таблице 14

Анализ летальности в соответствии с прогностическими классификациями показал высокий его уровень (п = 10, 76,9 %) в классификации О Б \Vaterston для класса С Из 13 умерших пациентов неблагоприятный исход наступил у 10 с массой тела менее 1800 грамм и наличием сочетан-

ных аномалий развития В соответствии с классификацией D Poenaru, летальный исход наиболее часто (и = 10,83,3 %) отмечен у пациентов, требующих ИВЛ, с сочетанными и угрожающими жизни пороками развития Наиболее высокий показатель летальности (85,7 %) обнаружен у пациентов с массой тела менее 1500 г, имеющих большие врожденные пороки сердца согласно классификации L Spitz

Таблица 14

Летальность при атрезии пищевода в зависимости от прогностических факторов

Факторы риска | Число больных | Умерло п (%)

Классификация D S Waterston

А

масса тела при рождении > 2500 грамм нет пневмонии нет сочетанных аномалий развития 24 1 (4,1)

В

масса тела при рождении от 1800 до 2500 грамм нет пневмонии, но сочетанные аномалии развития или масса тела при рождении > 2500 грамм наличие пневмонии средне тяжелой наличие сочетанных аномалий развития 46 2 (4,3)

С

масса тела при рождении < 1800 грамм или масса тела при рождении > 1800 грамм наличие тяжелой пневмонии, сочетанных аномалий развития 13 10 (76,9)

Классификация D Poenaru

1

нет зависимости от ИВЛ, нет врожденных пороков развития (малых и больших), или зависимость от ИВЛ, но нет врожденных пороков развития 71 3 (4,2)

II

зависимость от ИВЛ, большие врожденные пороки развития, или нет зависимости от ИВЛ, но уфожающие жизни пороки развития 12 10 (83,3)

Классификация L Spitz

1

масса тела при рождении > 1500 грамм нет врожденных пороков развития сердца 52 3 (5,8)

II

масса тела при рождении < 1500 грамм или врожденные пороки сердца (большие) 24 4 (16,6)

III

масса тела при рождении < 1500 грамм и врожденные пороки сердца (большие) 7 6 (85,7)

Примечание ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Многфакторный логистический регрессионный анализ показал прогностическую значимость классификационных схем по уровню статистической достоверности прогностических факторов (табл 15)

Таблица 15

Значение прогностических факторов в определении летального исхода при атрезии пищевода

Прогностические факторы Регрессионный коэффициент (Ь) Р критерий х2 Р

Наличие малых пороков развития 0,86 0,84 2,98 0,08

Наличие больших пороков развития, в том числе пороков сердца 1,53 0,01* 5,98 0,01*

Наличие жизнеугрожающих пороков развития 2,9 0,006* 11,77 0,006*

Зависимость от ИВЛ 2,52 0,003* 13,15 0,002*

Наличие пневмонии при рождении 1,05 0,15 2,02 0,17

Недоношенность 1,45 0,02* 5,31 0,02*

Масса тела при ромодении < 1500 г 3,71 0,054

Примечание ИВЛ - исскуственная вентиляция легких, при р> 0,05 исследуемый фактор не ассоциирован с зависимым признаком, при р < 0,05 исследуемый прогностический фактор ассоциирован с зависимым признаком

Установлено, что прогностическая классификация D Waterston не может быть клинически полезной в связи с отсутствием в ней статистически достоверных прогностических факторов Прогностически значимыми факторами исхода лечения атрезии пищевода у новорожденных могут считаться следующие зависимость от ИВЛ {у} = 13,15,/? = 0,002), наличие угрожающих жизни пороков развития (х2 = 11,77,р = 0,006) и наличие больших пороков развития, в том числе, пороков сердца (%2 = 5,98,р = 0,01)

Проведен многофакторный анализ прогностической значимости всех клинико-эпидемиологических характеристик пациентов в качестве прогностических факторов Среди всей совокупности клинических характеристик, кроме установленных прогностических факторов, выявлен дополнительно фактор недоношенности (х2= 5,31 ,р = 0,02)

Таким образом, для прогнозирования исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных следует использовать следующие прогностические факторы зависимость от ИВЛ, наличие угрожающих жизни и больших сочетанных пороков развития и недоношенность

На основании изучения существующих прогностических классификаций (D Waterston, D Poenaru и L Spitz) и анализа собственных клинических наблюдений предложен алгоритм клинического прогнозирования возникновения летального исхода у новорожденных с атрезией пищевода Выявлены и систематизированы наиболее прогностически значимые факторы, оказывающие влияние на развитие неблагоприятного исхода Все

прогностические факторы распределены на основные и дополнительные по степени тяжести каждого фактора К основным прогностическим факторам отнесены жизнеугрожаемые пороки развития, большие пороки аномалии развития, в том числе пороки сердца, зависимость новорожденных от ИВЛ при рождении, а также недоношенность новорожденных К дополнительным прогностическим факторам отнесены масса тела при рождении < 2500 г, наличие малых пороков развития, в том числе пороков сердца, а также наличие ранних послеоперационных осложнений, в частности, несостоятельность анастомоза пищевода На основании анализа прогностических факторов предложена претестовая вероятность возникновения летального исхода, которая выражалась в высокой претестовой вероятности, низкой претестовой вероятности и умеренной претестовой вероятности Алгоритм клинического прогнозирования летального исхода у новорожденных при атрезии пищевода представлен в таблице 16

Таблица 16

Основные и дополнительные прогностические факторы, определяющие высокую, низкую и умеренную претестовую вероятность летального исхода

Основные прогностические признаки_

Жизнеугрожающие пороки развития_

Большие пороки развития, в том числе, пороки сердца_

ИВЛ-зависимость_

Недоношенность_

Дополнительные прогностические признаки_

Масса тела при роодении < 2500_

Малые пороки развития, в том числе пороки сердца_

Несостоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде_

Претестовая вероятность возникновения летального исхода_

Высокая_

Наличие 3 и более основных прогностических признаков_

Наличие двух и более основных прогностических признаков и двух и более дополнительных признаков_

Низкая_

Отсутствие основных факторов_

Умеренная_

Наличие одного основного прогностического признака, одного и более дополнительных признаков_

Таким образом, высокая претестовая вероятность характеризует преобладание основных факторов над дополнительными, низкая претестовая вероятность -отсутствие основных признаков, а умеренная претестовая вероятность - преобладание дополнительных признаков над основными

Данный алгоритм позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать неблагоприятный исход у новорожденных с атрезией пищевода на основании анализа клинических данных пациентов

Для выявления ассоциации между неблагоприятным исходом и временем его наступления использовалась математическая регрессионная модель Кокса В качестве независимых факторов оценивались следующие ИВЛ-зависимость при рождении, наличие угрожаемых, больших и малых пороков развития, наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений в данной группе новорожденных, а также вид оперативного лечения В результате расчета получена регрессионная модель Кокса у} = 6,1\, р = 0,45

Полученные результаты свидетельствуют о том, что нулевая гипотеза об отсутствии связи изучаемого признака с временем до наступления изучаемого исхода не отклоняется (р > 0,05) Таким образом, ни один из анализируемых факторов в регрессионной модели Кокса не оказывает влияния на время наступления неблагоприятного исхода у новорожденных с атрезией пищевода

ВЫВОДЫ

1. В структуре ранних послеоперационных осложнений при атрезии пищевода у новорожденных преобладают стеноз пищевода {п = 17,20,5 %) и несостоятельность анастомоза пищевода (п = 15,18,1 %) Прогностически значимыми факторами стенозирования анастомоза являются ЖПР (%2 = 4,09,/? = 0,04) и первичное хирургическое лечение (х2 = 5,31 ,р- 0,03)

2. В структуре поздних послеоперационных осложнений преобладает ЖПР (31,4 %) и рецидив ТПС (9,6 %) Прогностически значимым фактором развития ЖПР является наличие атрезии пищевода с диастазом между отрезками пищевода 2 см и более (х2 = 6,49,р = 0,01) Прогностически значимыми факторами развития рецидива ТПС является несостоятельность анастомоза (х2 = 4,81,р = 0,03)

3. В развитии ЖПР определяющую роль играет большой диастаз (> 2 см) между отрезками пищевода, мобилизация нижнего отрезка пищевода и формирование эзофагоэзофагоанастомоза под натяжением, что обусловливает анатомо-топографическое изменение пищеводно-желудочного соединения и дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера

4. Прогнозирование трахеомаляции возможно на основе определения типа атрезии пищевода до операции Локализация верхнего атрезирован-ного отрезка пищевода на уровне его грудного отдела является прогностическим фактором развития трахеомаляции в послеоперационном периоде

5. Прогностически значимыми факторами развития летального исхо-даявляются зависимость пациента от ИВЛ (%2 = 13,15,/? = 0,002), наличие жизнеугрожающих пороков развития {у} = 11,77,/? = 0,006), наличие боль-

ших пороков развития, в том числе пороков сердца (х2= 5,98, р = 0,01) и недоношенность (х2 = 5,31, р = 0,02)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Планирование тактики лечения новорожденных с атрезией пищевода, основанное на прогнозировании исходов, позволяет потенциально изменить клиническую практику при данном пороке развития пищевода

2 Рекомендуется прогнозировать вероятность развития ранних и поздних послеоперационных осложнений на основании следующих прогностически значимых факторов наличие ЖПР в послеоперационном периоде, первичное оперативное лечение, диастаз между отрезками пищевода 2 см и более, атрезия на уровне верхнего грудного отдела пищевода

3 Возникновение несостоятельности анастомоза пищевода в раннем послеоперационном периоде позволяет выделить этих новорожденных в группу высокого риска по формированию рецидива ТПС, в связи с чем рекомендуется раннее проведение фибробронхоскопии в послеоперационном периоде для исключения или подтверждения рецидива ТПС и профилактики аспирационной пневмонии

4 При атрезии пищевода с диастазом более 2 см рекомендуется выполнение удлиняющих операций циркулярная миотомия по Livaditis, эзо-фагоэзофагоанастомоз по Brown, удлинющая процедура по Foker

5 На основании прогностически значимых факторов зависимость от ИВЛ, наличие жизнеугрожаемых и больших пороков развития, в том числе пороков сердца, и степени недоношенности, — рекомендуется оценивать вероятность летального исхода при атрезии пищевода у новорожденных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Результаты хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных / В В Подкаменев, В А Новожилов, А В Подкаменев, В В Вале-ев // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange - Красноярск, 2005 -С 315

2 Подкаменев В В Осложнения и летальность при атрезии пищевода у новорожденных / В В Подкаменев, В А Новожилов, В В Валеев//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Мат IV Российского конгр - М , 2005 - С 357

3 Атрезия пищевода - торакоскопическое наложение анастомоза / Ю А Козлов, П С Юрков, В А Новожилов, В М Ковалев, В В Валеев // Детская хирургия - 2005 - № 3 - С 54-55

4 Исходы лечения атрезии пищевода у новорожденных / В А Новожилов, Ю А Козлов, В В Подкаменев, В.В Валеев // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка Мат Сибирско-Американской научно-практ конф - Иркутск, 2006 —С 114-115

5 Перфорации желудочно-кишечного тракта у новорожденных / В В Подкаменев, В А Новожилов, Д В Тимофеев, А В Подкаменев В В Валеев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Мат V Российского конгр -М,2006 - С 104

6 Прогностические факторы летальности у новорожденных с атрези-ей пищевода / В А Новожилов, В В Валеев, Ю А Козлов и др // Бюл ВСНЦ СО РАМН -2006 -№6 -С 82-86

7 Клинико-эпидемиологические особенности перфорации желудочно-кишечного тракта у новорожденных / В В Подкаменев, В А Новожилов, Д В Тимофеев, А В Подкаменев В В Валеев // Детская хирургия -2007 - № 1 - С 20-23

Подписано в печать 17 03 2007 Бумага офсетная Формат 60x841/i6 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ №061-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы

Атрезия пищевода относится к угрожающим жизни порокам развития, частота которых составляет от 1:2440 до 1:4500 новорожденных [10, 26, 31, 34, 110, 144, 185].

В последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в лечении атре-зии пищевода в связи с совершенствованием медицинских технологий, достижениями в неонатологии, детской хирургии, интенсивной терапии и анестезиологии новорожденных. Отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости новорожденных с атрезией пищевода, которая достигает 7090 % [5, 10, 33, 34, 235, 247, 268].

Улучшение результатов лечения атрезии пищевода привело к возникновению новой проблемной ситуации, связанной с появлением послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни детей. Так, в структуре поздних послеоперационных осложнений с частотой до 70 % наблюдается желу-дочно-пищеводный рефлюкс, сопровождающийся эзофагитом, хроническими рецидивирующими пневмониями, отставанием в физическом развитии и гипотрофией [5, 10, 26, 35, 53, 111, 114]. Сохраняется высокая частота развития несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза (5-16%), послеоперационных стриктур анастомоза (40 %), рецидива трахеопищеводного свища (от 3 до 14 %), трахеомаляции (от 10 до 20 %), которые являются причиной повторных оперативных вмешательств [10, 35, 38, 76, 161, 168, 187].

Вместе с очевидными достижениями в детской хирургии изменилась тактика лечения новорожденных с атрезией пищевода, а также концепция прогнозирования результатов лечения. За последние 40 лет претерпели изменения классификации прогностических факторов, определяющих исход лечения новорожденных с атрезией пищевода. Предложенные прогностические классификации, основанные:

1) на учете массы тела при рождении, наличии или отсутствии пневмонии и сочетанных аномалии развития (D.J. Waterston et al., 1962);

2) зависимости от искусственной вентиляции легких и наличии сочетанных аномалии развития (D. Poenaru et al., 1993) [67];

3) массы тела, наличии или отсутствии врожденных пороков сердца (L. Spitz et al., 1994) - используются до настоящего времени и вызывают противоречивые суждения о их клинической эффективности [67, 132, 192, 193, 196, 208].

Указанные классификации прогностических факторов не учитывают всей совокупности клинико-эпидемиологических характеристик пациентов и особенностей хирургической тактики, оказывающих влияние на исходы лечения.

Небольшое число научных исследований, посвященных прогнозированию исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных и отсутствие работ по сравнительной оценке клинической эффективности существующих прогностических классификаций, явилось основанием для выполнения данного диссертационного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения атрезии пищевода у новорожденных путем совершенствования прогноза послеоперационных осложнений и летальности.

Задачи исследования

1. Определить прогностические факторы ранних и поздних послеоперационных осложнений при атрезии пищевода у новорожденных.

2. Исследовать влияние диастаза между отрезками пищевода на развитие желудочно-нищеводного рефлюкса после хирургического лечения атрезии пищевода.

3. Выявить наиболее значимые прогностические факторы и оценить клиническую эффективность существующих прогностических классификаций, определяющие летальный исход при атрезии пищевода у новорожденных.

Научная новизна

Впервые выполнен сравнительный анализ клинической значимости прогностических факторов послеоперационных осложнений и летальности при атрезии пищевода у новорожденных. Установлена связь летального исхода от следующих клинических характеристик новорожденного: сочетанные, угрожающие жизни, аномалии развития, врожденные пороки сердца, патологические состояния дыхательной системы, требующие искусственной вентиляции легких, недоношенность. Новым является разработка системы претестовых факторов, определяющих летальный исход и, соответственно, принятие решения в выработке рациональной хирургической тактики.

Выявлен прогностически значимый фактор развития желудочно-пищеводного рефлюкса в послеоперационном периоде, что позволило определить механизм его формирования. Доказано, что диастаз между отрезками пищевода более 2 см и эзофагоэзофагоанастомоз под натяжением являются факторами риска желудочно-пищеводного рефлюкса.

Теоретически обоснована концепция анте- и постнатального возникновения трахеомаляции при атрезии пищевода у новорожденных.

Выявлена ранее неизвестная связь между послеоперационными осложнениями при атрезии пищевода (стеноз анастомоза пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, рецидив трахеопищеводного свища, трахеомаляции) и клиническими характеристиками новорожденных в качестве прогностически значимых факторов.

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется научным обоснованием прогнозирования исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных, возможностью потенциального изменения клинического подхода при данном пороке развития и, соответственно, улучшением результатов лечения.

На основании полученных данных показана вероятность развития послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от прогностически значимых факторов риска у новорожденных с атрезией пищевода.

Доказана профилактическая направленность циркулярной миотомии верхнего сегмента пищевода в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса.

Развитие трахеомаляции потенциально связано с атрезией пищевода на уровне ThIV—Thv Это позволяет указанный тип порока развития отнести к прогностически значимым факторам, что позволяет своевременно осуществлять диагностику и лечение трахеомаляции.

Доказана вероятность развития рецидива трахеопищеводного свища при несостоятельности швов анастомоза.

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли применение в работе центра хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста ИГМУ.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Традиционные классификации прогностических факторов при атрезии пищевода не учитывают в полной мере всей совокупности клинических характеристик пациентов и особенностей хирургического лечения, что ограничивает их применение.

2. Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода должно основываться на степени недоношенности, наличии сопутствующих аномалий развития, в том числе пороков сердца, необходимости перевода новорожденного после рождения на искусственную вентиляцию легких, протяженности диастаза между отрезками пищевода.

3. Ведущими причинами развития желудочно-пищеводного рефлюкса в послеоперационном периоде являются укорочение абдоминального отдела пищевода и увеличение угла Гиса, вследствие изменения анатомического положения пищеводно-желудочного соединения при формировании эзофагоэзо-фагоанастомоза под натяжением.

Апробация основных положений диссертации

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004), XII Международном симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005), 4-м Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. В структуре ранних послеоперационных осложнений при атрезии пищевода у новорожденных преобладают стеноз пищевода (п= 17; 20,5 %) и несостоятельность анастомоза пищевода (п = 15; 18,1 %). Прогностически значимыми факторами стенозирования анастомоза является ЖПР (х2 = 4,09; р = 0,04) и первичное хирургическое лечение (X* = 5,31; р = 0,03).

2. В структуре поздних послеоперационных осложнений преобладает желудочно-пищеводный рефлюкс (31,4%) и рецидив трахеопищеводного свища (9,6 %). Прогностически значимым фактором развития желудочно-пищеводного свища является наличие атрезии пищевода с диастазом между отрезками пищевода 2 см и более (X* = 6,49; р = 0,01). Прогностически значимыми факторами развития рецидива трахеопищеводного свища является несостоятельность анастомоза (X2 = 4,81; р = 0,03).

3. В развитии желудочно-пищеводного рефлюкса определяющую роль играет большой диастаз (> 2 см) между отрезками пищевода, мобилизация нижнего отрезка пищевода и формирование эзофагоэзофагоанастомоза под натяжением, что обусловливает анатомо-топографическое изменение пищевод-но-желудочного соединения и дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера.

4. Прогнозирование трахеомаляции возможно на основе определения типа атрезии пищевода до операции. Локализация верхнего атрезированного отрезка пищевода на уровне его грудного отдела является прогностическим фактором развития трахеомаляции в послеоперационном периоде.

5. Прогностически значимыми факторами развития летального исхода являются: зависимость пациента от искусственной вентиляции легких 0?= 13,15; р = 0,002), наличие жизнеугрожающих пороков развития

11,77; р = 0,006), наличие больших пороков развития, в том числе пороков сердца (х2 = 5,98; р = 0,01) и недоношенность (х2 = 5,31 ;р = 0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование тактики лечения новорожденных с атрезией пищевода, основанное на прогнозировании исходов, позволяет потенциально изменить клиническую практику при данном пороке развития пищевода.

2. Рекомендуется прогнозировать вероятность развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, на основании следующих прогностически значимых факторов: наличие ЖПР в послеоперационном периоде, первичное оперативное лечение, диастаз между отрезками пищевода 2 см и более, атрезия на уровне верхнего грудного отдела пищевода.

3. Возникновение несостоятельности анастомоза пищевода в раннем послеоперационном периоде позволяет выделить этих новорожденных в группу высокого риска по формированию рецидива ТПС, в связи с чем рекомендуется раннее проведение фибробронхоскопии в послеоперационном периоде для исключения или подтверждения рецидива ТПС и профилактики аспирационной пневмонии.

4. При атрезии пищевода, с диастазом более 2-х см рекомендуется выполнение удлиняющих операций: циркулярная миотомия по Livaditis, эзофаго-эзофагоанастомоз по Gough, удлиняющая процедура по Foker.

5. На основании прогностически значимых факторов: зависимость от ИВЛ, наличие жизнеугрожаемых и больших пороков развития, в том числе пороков сердца и степени недоношенности рекомендуется оценивать вероятность летального исхода при атрезии пищевода у новорожденных.