Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Топографоанатомическое обоснование использования правой желудочно-сальниковой артерии для прямой реваскуляризации миокарда

ил ь М

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

УДК 616.132-089.86—089.843

САМОЙЛЕНКО Михаил Валерьевич

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРАВОЙ ЖЕЛУДОЧНО-САЛЬНИКОВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

(14.00.44. — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — Лауреат Государственных премий СССР, член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Б. А. Константинов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. С. Работников

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. И. Францев.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится .................

19 ..^/...г. в «...............» час. на заседании Специализированного Ученого совета (К-001.29.01) при Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (119874, Москва, Абрико-совский пер., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан .............................1991 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета,

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Громова

,, ... i ■4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в коронарной хирургии основными методами прямой реваскуляризации миокарда являются аутовенозное и маммарокоронарное шунтирование. Уже накоплен большой клинический опыт применения этих оперативных вмешательств, изучены отдаленные результаты.

Результаты коронарного шунтирования определяются с одной стороны проходимостью шунтов, с другой стороны состоянием периферического русла реципиентной коронарной артерии. Появляются данные о том, что аутовенозное шунтирование в силу изменений, наступающих в шунте, уступает маммарокоронарному шунтированию (Barner Н., 1985; Loop F., 1983, и др.). Так, после аортокоронарного шунтирования с использованием аутовены в сроки от 3 до 5 лет в 28—35% случаев наблюдается тромбоз или окклюзия шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии (Шабалкин Б. В. и соавт., 1984, 1985; Жбанов И. В., 1989; Loop F. et al„ 1987, и др.). В связи с этим появляется необходимость в повторных реконструктивных вмешательствах. Маммарокоронарное шунтирование, получившее в последние годы самое широкое распространение, бесспорно является оптимальным методом аутоартериальной реваскуляризации миокарда. В этой диссертации делается попытка обоснования концепции аутоартериальной реваскуляризации миокарда.

В некоторых ситуациях выполнить полную реваскуляриза-цию миокарда, используя только внутренние грудные артерии, не представляется возможным. Это может быть связано с анатомическими особенностями артерий, ятрогенным повреждением ее во время мобилизации и атеросклеротиче-ским поражением. Кроме этого, в ряде случаев остро ощущается нехватка сосудистого трансплантата — при повторных операциях и при многососудистом поражении миокарда.

Исходя из изложенного выше, возникает необходимость разработки альтернативных методов прямой реваскуляриза-ции миокарда. Таковым может служить использование висцеральных ветвей брюшной аорты, в частности, правой же-лудочно-салышковой артерии.

Цел,ь работы. Выполнить топографоанатомическое обоснование использования правой желудочно-сальниковой артерии для прямой реваскулярнзацни миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить топографоаиатомичеекпе характеристики правой желудочно-сальниковой артерии и ее ветвей в свете возможного использования в коронарной хирургии.

2. Разработать модель операции гастроэгшплонкокоро-нарного шунтирования, описать особенности хирургической техники.

3. Определить показания к применению операции гастро-эпиплоикокороиарного шунтирования.

Научная новизна. На основании топографоанатомическнх исследований, проведенных на трупном материале, впервые в СССР разработана, топографоапатомичеекп и гистологически обоснована и внедрена в клиническую практику реконструктивная операция прямой реваскулярнзацни миокарда с использованием правой желудочно-сальниковой артерии. Предложен и анатомически обоснован оперативный доступ, техника мобилизации артерии, способы проведения ее в полость перикарда, возможный объем реваскулярнзацни миокарда с помощью этого сосудистого трансплантата.

Практическая ценность. Разработанная реконструктивная операция прямой реваскулярнзацни миокарда с использованием правой желудочно-сальниковой артерии позволяет производить оперативное лечение больных ишемической болезнью сердца, у которых выполнение полной реваскуляри-

зации миокарда не Цредстайляется возможным из-за дефицита традиционных сосудистых трансплантатов. IIa основании топографоанатомичсских исследований разработана операция коронарного шунтирования с использованием правой желудочпо-сальниковой артерии и определены показания к ее применению.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены и обсуждены на научной конференции отдела хирург»» сердца ВНЦХ ААЩ СССР, па III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран—членов СЭВ и на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов в 1990 г. в г. Москве.

Внедрение в практику. Результаты исследования, как-то: новое реконструктивное оперативное вмешательство — гаст-роэпиплоикокоронарное шунтирование, внедрено в клиническую практику отдела хирургии сердца ВИЦХ АМН СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в научной медицинской печати н 1 работа подана к рассмотрению для публикации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя отечественной и иностранной литературы. Работа изложена на ..... страницах машинописного текста и содержит 4 таблицы и 49 рисунков. Библиографический указатель включает 96 названий отечественных и 152 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили 55 нефиксированных трупов взрослых людей обоего пола в возрасте от 24 до 90 лет с различным типом телосложения и гистопре-параты из 52 артерий, взятых от лиц, имевших во время секции морфологические признаки атеросклероза коронарных артерий. Кроме этого, предложен анализ первых двух случаев клинического применения разработанного оперативного вмешательства. Характер исследований представлен в таблице 1. В работе были использованы методы антропометрии, морфометри», анатомического препарирования, послойной диоптрографии, наливки сосудов цветными, застывающими и рентгеноконтрастными массами, ангиографии, а также методы гистологического исследования и анатомического эксперимента.

Таблица 1

Распределение материала в зависимости от характера исследований

Характер исследований

Количество, материала

1. Изучение топографической анатомии правой желудочно-сальниковой артерий

30

2. Гистологическое исследование

правых желудочно-сальниковых артерий

52

3. Разработка модели оперативного вмешательства

45 55

Всего:

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При определении возможности использования правок желудочно-сальниковой артерии в качестве аутоартериаль-ного шунта мы исходили из следующих данных: 1) желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в непосредственной близости к полости перикарда, от которой отделен только дйагфрагмой (И. И. Кульчинский, И. Н. Бобрик, 1970, и др.); 2) кровоснабжение желудка осуществляется правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми, а также короткими артериями желудка, образующими между собой богатую сеть экстра- и ннтраорганпых анастомозов (Л. А. Ковальчук, 1984, и др.); 3) частичная деваскуляриза-ция желудка с выключением любой из кровоснабжающих его артерий не вызывает какого-либо нарушения питания и функции желудка (А. Ю. Сопильник, 1962; В. С. Райцее, Е. П. Мельман, 1959 и др.); 4) правая желудочно-сальнико-вая артерия имеет наиболее оптимальные топографоанато-мические параметры, позволяющие ее использовать для шунтирования коронарных артерий (А. Н. Максименков, 1972; А. И. Горбашко и соавт., 1964).

Проведенные исследования показали, что во всех наблю дениях правая желудочно-сальниковая артерия была про должением желудочнодвенадцатиперстной артерии. Длина правой желудочно-сальниковой артерии варьировала в пре-

делах 28—44 (36,68±0,49) см, диаметр се у истока колебался в пределах 2,8—4,2 (3,36±0,11) мм, что подтверждает данные литературы (А. И. Горбашко и соавт., 1964; И. И. Кульчннский, И. Н. Бобрик, 1970; А. Н. Макспмепков, 1972, и др.)- Выходя из-под пилоробульбарного отдела, где артерия залегает между задней стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки и капсулой поджелудочной железы, в Соль-шинстве наблюдений (90%) она отдает одну приврагниковую ветвь, питающую нижнюю полуокружность привратника и малую кривизну луковицы двенадцатиперстной кишки. Диаметр этой ветви варьировал в пределах 0,9—2,0 мм. В остальных наблюдениях нами было зарегистрировано 2 ирнв-ратниковые ветви. Далее правая желудочно-сальннкова« артерия располагается в толще желудочно-толстокишечной связки, следуя вдоль большой кривизны желудка на расстоянии 1,0—2,7 см от нее, и по ходу отдает желудочные и сальниковые ветви. 15—30 желудочных ветвей идут влево и вверх к большой кривизне желудка, а 9—16 сальниковых направляются вниз между передними листками большого сальника. Максимальный диаметр желудочных и сальниковых ветвей составил 0,9—1,5 (1,08±0,03) мм. В 22 наблюдениях (73,34°») анастомоз между левой и правой жгл\дочно-сальннковыми артериями имел магистральный тип н определялся на границе верхней и средней третей большой кривизны желудка. В 2 случаях (6,66"») он был представлен двумя-тремя ветвями, а в 6 случаях (20%) имел рсссьшной тип (см. табл. 2), при этом локализация его соответствовала верхнему уровню средней трети большой кривизны желудка. При изучении типов анастомозов между правой и левой же-лудочно-сальниковыми артериями с использованием- красящих веществ отчетливо визуализировались коллатеральные связи между названными артериями, при этим инъекционная масса, поступая по желудочным ветвям большого артериального круга желудка равномерно- окрашивала его стенку. После вскрытия просвета левой, правой и коротких желудочных артерий отмечалось поступление инъекционной массы, введенной через правую желудочно-сальниковую артерию, через экстра- и интраорганные анастомозы в вышеперечисленные артерии. При проведение настоящего исследования особой разницы в топографии правой желудочно-салышко-вой артерии у людей с различным типом телосложения выявлено не было.

Таблица 2

Типы анастомозов между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями

Тип анастомоза

Количество наблюдений

1. Магистральный

2. Рассыпной

3. Анастомоз представлен

22 (73,34%) С (20,0%)

2—3 ветвями

2 (0,66%)

Далее нами определялась длина правой желудочно-саль-никовой артерии до уровня с диаметром 1,4—1,6 мм, который является оптимальным для наложения анастомоза с коронарными артериями и их ветвями. По нашим данным длина правой желудочно-салышковой артерии до этого уровня вполне достаточна для достижения реципнентных коронарных артерий и составила 27—36 (30,5+0,47) см. Во всех наблюдениях этот уровень приходился на среднюю треть большой кривизны желудка.

Таким образом, правая желудочно-салышковая артерия по своим топографоанатомическпм характеристикам может быть использована в качестве аутоартерналыюго шунта для прямой реваскулярпзации миокарда.

Как известно, эффективность функцни шунта зависит от подверженности его атеросклеротическим изменениям. Поэтому для оценки частоты поражения правой желудочно-саль-никовой артерии атеросклерозом у больных ИБС было проведено гистологическое исследование этого сосуда. Изучили 52 артерии, взятые от трупов во время секции, имевших явные признаки атеросклероза коронарных артерий. Нами была использована клинйкотпстологическая классификация степени атеросклеротического поражения правой желудочно-сальниковой артерии (Н. Suma, R. Takanashi, 1990). При этом были получены следующие результаты: нормальных артерий (степень 0) было 16 (30,77%), с изменениями первой степени — 25 (40,08%), 2 степени — 10 (19,23%), 3 степени не было и 4 степени — 1 (1,92%).

Для стенки нормальной артерии было характерным ие-утолщенная интима, хорошо выраженный мышечный слой, равномерные тонкие фибриллы эластики в толще мышечного слоя. Внутренняя и наружная эластические мембраны были равномерной толщины, без фрагментирования и прослеживались всюду.

Для артерий с изменениями 1 степени были характерны очаговые утолщения интимы за счет начальных проявлений липоматоза или раннего атеросклероза. Внутренняя и наружная эластические мембраны обычно верифицировались хорошо. Эластика в толще мышечного слоя местами была утолщена. В целом утолщение интимы не превышало более 25% просвета сосуда.

При 2 степени изменений отмечалось значительное атеро-склеротическое утолщение интимы, которое занимало до 1/2 нлошади просвета сосуда. Внутренняя эластическая мембрана представлялась довольно толстой и прослеживалаи-обычно всюду. Мышечный слой был равномерной толщины с отдельными участками фрагментации эластики. Наружная эластическая мембрана в большинстве случаен была расслоена.

Изменений третьей степени в данной серии нами выявлено не было. Единственный случаи атеросклеротнческого поражения 4 степени был обнаружен в препарате артерии, взятой от трупа мужчины в возрасте 90 лет, все артерии организма которого были поражены выраженнейшим атеро-склеротическим процессом, в том числе и правая жслудоч-но-сальниковая артерия. Наличие атеросклеротпческих бляшек в ней было зарегистрировано визуально, еще при заборе материала. На препарате — резко выраженная разрых-ленность интимы с участками некроза п включением кальциевых глыб, фрагментированный расслоенный мышечный слой с беспорядочно расположенными элементами эластики. Внут ренняя и наружная эластические мембраны резко фрагменти-рованы, верифицируются с большим трудом.

По нашим данным у лиц в возрасте до 60 лет, являющихся основным контингентом больных, оперируемых по поводу ИБС, правые желудочно-сальнпковые артерии либо абсолютно не изменены, либо имели изменения первой степени (табл. 3).

Таблица 3

Степень атероскл. ° 1 1 2 3 4

Возрастные группы абс, Чо абс. О/ /о абс. "А абс. % абс,. %

До 60 лет 15 28,8 18 34,6 — — — — — —

Старше 60 лет 1 1,92 7 .13,46 10 19,23 — 1 1.92

ВСЕГО: 1,6 30,7 25 48,08 10 19,23 1 1,92

Полученные морфологические данные позволяют оценить правую желудочно-сальниковую артерию, как артерию, удовлетворяющую требованиям, предъявляемым к шунгу коронарных артерий, особенно для прямой реваскуляризацин миокарда у пациентов в возрасте до 60 лет. У больных старше 60 лет правая желудочно-сальниковая артерия может быть использована для коронарного шунтирования лишь после предварительного целиакографического исследования, позволяющего определить ее состояние.

На основании полученных данных нами была разработана модель операции прямой реваскуляризацин миокарда с использованием аутоартериального трансплантата из правой желудочно-сальниковой артерии, включающая несколько моментов.

В качестве доступа использовали продольную срединную стернотомшо и верхне-срединную лапар)отомию, причем кож ный разрез имел вид двух разнонаправленных «клюшек», чем достигалась изолированность брюшной и грудной полостей. Кроме того, при этом доступе можно было выполнять одновременно абдоминальный и торакальный этапы операции двумя бригадами хирургов.

Техника мобилизации сосудистой ножки заключалась в следующем: в первую очередь на уровне средней трети большой кривизны желудка подготавливали отрезок артерии для наложения будущего анастомоза с коронарными артериями. Для этого находили уровень правой желудочно-сальниковой артерии с диаметром 1,4—1,6 мм, ствол артерии отпрепаро-вывали от клетчатки на протяжении 4—5 см, брали на держалки, перевязывали и пересекали все боковые ветви у стдо-

л а артерии. Затем выделяли правую желудочно-салышковую артерию вместе с сопровождающей ее веной и окружающей клетчаткой следующим образом: вдоль большой кривизны желудка рассекали желудочно-толстокишечнуго связку и производили последовательную мобилизацию большой кривизны вплоть до привратника с пересечением и лнгированием желудочных ветвей. Затем аналогичным образом производили мобилизацию артерии от желудочно-толстокишечной связки с пересечением и лнгированием сальниковых ветвей. В результате получалась сосудисто-тканевая ножка.

Следующим моментом было определение возможных путей проведения сосудистой ножки в полость перикарда.

Первый, наиболее простой, путь — это антегастральное проведение сосудистой ножки в полость перикарда. При этом возможно подведение ее как на переднюю, так и на задне-диафрагмальную поверхности сердца. В первом случае сосудистую ножку располагали на передней поверхности желудка, далее на передней поверхности левой доли печени,, при этом перикардиально-диафрагмальное окно формировали на 4—5 см кпереди и на 3 см влево от пищеводного отверстия, на уровне 1/3 длины острого края сердца от верхушки. Таким путем трансплантат лучше достигал артерий передне-боковой поверхности сердца. Второй вариант — проведение ножки к задне-диафрагмалыгой поверхности сердца. При этом ножку располагали антегасгрально, далее проводили ее под левую долю печени. Последнюю отводили кверху и вправо после рассечения левой треугольной связки печени и формировали диафрагмально-перикардиальное окно на 2 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. При этом сосудистая ножка выходила на уровне правого фланга ди-афрагмальной поверхности сердца. Длина внутринерикарди-ального отрезка сосудистого трансплантата при антегаст-ральном проведении колебалась в пределах 7—12 см, в среднем — 8,9±0,31 см.

Второй путь — ретрогастральный. В этом случае сосудистую ножку проводили позади желудка и выводили из сальниковой сумки наружу через отверстие в малом сальнике на уровне середины малой кривизны желудка. Далее после рассечения левой треугольной связки печени и отведения левой доли вправо и вверх, проводили в полость перикарда через диафрагмально-перикардиальное окно, сформированное также как и при втором варианте антегастрального проведения, Длина онутрлперикардиальиого отрезка при

этом составила 8—14 (10,5±0,39) см, что было достаточно для свободного расположения сосудистой ножки в полости перикарда и позволяло шунтировать коронарные артерии задне-диафрагмальной поверхности сердца.

Таким образом, нами были определены и измерены два основные пути проведения сосудистой ножки в полость перикарда, при которых внутриперикардиальиый отрезок сосудистого трансплантата имел достаточную длину для выполнения шунтирования коронарных артерий как задне-диафрагмальной, так и передне-боковой поверхности сердца.

Анализируя предложенные методы проведения сосудистой ножки в полость перикарда, следует отметить, что для антегастрального проведения положительным моментом является возможность шунтирования артерий как передне-боковой, так и задне-диафрагмальной поверхностей сердца. Отрицательным моментом этого пути является угроза натяжения ножки, возникающая при наполнении желудка, что может привести к нарушению кровотока по шунту, из-за перегиба последнего. Кроме того, формирование диафраг-мально-перикардиального окна (при первом варианте антегастрального пути) в мышечной части диафрагмы для проведения сосудистой ножки на переднюю поверхность сердца создает опасность кровотечения из проходящих в этой области диафрагмы артериальных ветвей нижней диафраг-мальной артерии. Помимо этого для этого уровня диафрагмы характерна довольно высокая амплитуда экскурсии се, что в свою очередь также может привести к нарушению гемодинамики в шунте.

Эти отрицательные моменты можно избежать при ретро-гастральном пути проведения сосудистой ножки. С одной стороны этот путь предполагает более выгодное формирование диафрагмально-пернкардиалыюго окна в мембранозной части диафрагмы, что сокращает риск кровотечения. С другой — позволяет обеспечить надежную «укладку» трансплантата, предупреждая его перегиб и натяжение.

Из особенностей клинического использования предложенной операции можно отметить следующие. Параллельно абдоминальному этапу операции производится етерпотомня, выделение внутренней грудной артерии, перикардиаотомия, подключение аппарата искусственного кровообращения, и, при необходимости, подготовка аутовепозного трансплантата. После начала гипотермичсской перфузии производится формирование диафрагмально-пернкардиального окна крес-

тообразным разрезом, под контролем пальцев со стороны полости перикарда, в месте, выбранном в зависимости от пути проведения сосудистой ножки. Когда сосудистая ножка проведена, еще раз следует проверить ее пространственное расположение в брюшной полости, чтобы избежать перекру-тов, перегибов и ее натяжение. Затем ножку необходимо фиксировать в диафрагмально-перикардналыюм окне двумя тремя швами. Швы накладываются между диафрагмой и элементами жировой клетчатки, окутывающей со всех сто рои артериальный шунт. Для быстрого визуального определения правильности ориентации ножки мы рекомендуем во время ее мобилизации производить лигирование боковых ветвей сопряженных сторон нитями различного цвета.

Следующий этап — наложение дистальных »анастомозов сосудистых трансплантатов с реципиентными коронарными артериями, начинается после достижения общей гипотермии пациента 28°С и проведения фармакологической холодовоп кардиоплегии. Определяются точки оптимального шунтирования коронарных артерий, выполняется коронаротомия с определением проходимости дистального русла. Первой мы рекомендуем производить реваскулярпзацию задней стенки миокарда. Для этого сосудистая ножка из правой желудоч-ио-сальниковой артерии свободно дугообразно располагается на задней внутренней поверхности полости перикарда, отмеряется длина, достаточная для достижения точки шунтирования с учетом того, что сердце, находящееся во время наложения анастомоза в «вывернутом» состоянии, после этого вернется в свое нормальное положение. Исходя из этого и следует рассчитывать длину шунта. Излишки артерии отсекаются. ¿Манипуляции во время наложения анастомоза правой желудочно-еалышковой артерии с коронарной артерией должны осуществляться с той же осторожностью, что и при выполнении маммарокоронарного анастомоза. При этом необходимо учитывать, что стенка правой желудочно-сальниковой артерии несколько тонче н мягче, чем стенка внутренней грудной артерии. Поэтому нами используется при выполнении этого анастомоза микрохирургическая техника непрерывного сосудистого шва под оптическим увеличением Зх-5х по типу «Мо-кшс1"1»-техники, максимально исключив любую травматизацню стенки артерии хирургиче ским инструментом. Обычно анастомоз накладывается с использованием нити Рго1еп 7—0 фирмы «ЕПсоп». Соблюдение этих правил гарантирует надежность наложенного анасто-

моза. После того, как анастомоз наложен, ножку фиксируют за жировую клетчатку к эпикарду 2—4 швами для обеспечения механической неподвижности места анастомоза. После этого переходят к наложению других анастомозов, технике и последовательность которых уже описана в специальной литературе и является общепринятой. Поэтому останавливаться на этих моментах мы не будем.

После того, как все анастомозы наложены, проводится согревание пациента, снятие зажима с аорты, тщательный контроль гемостаза до и после введения раствора протамнна сульфата. Дренируются грудная и брюшная полости. Причем дренировать брюшную полость лучше с обоих флангов.

Показания к применению правой желудочно-сальникорой артерии для шунтирования коронарных артерий базируются на нашем стремлении к осуществлению максимальной ауто-артериальной реваскуляризации миокарда. Мамарокороиар-ное шунтирование, бесспорно, является оптимальным методом восстановления коронарного кровотока, однако в некоторых случаях выполнить полную реваскуляризацию миокарда, используя только внутренние грудные артерии, не представляется возможным (маленькие и тонкие внутренние грудные артерии, атеросклероз их, низкий кровоток по ним из-за проксимального стеноза подключичных артерий). Наиболее остро такая проблема стоит при множественном поражении коронарных артерий и при повторных операциях. Возможность дополнения маммарокоронарного анастомоза традиционным аутовенозным шунтированием у ряда пациентов также исключена вследствие патологии вен нижних конечностей, хронического остеомиелита нижних конечностей, дефицита аутовены при повторных операциях, патологии восходящей аорты. Нами был проанализирован поток пациентов для операции аортокоронарного шунтирования в отделе хирургии сердца за последние 2 года. Результаты этого исследования представлены в таблице 4. Как видно из таблицы количество таких больных составляет 10—18% от общего числа больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении.

Таким образом, можно определить два направления использования правой желудочно-сальниковой артерии: 1- применение ее при дефиците традиционных трансплантатов (внутренней грудной артерии и аутовенозных шунтов); 2) использование ее в стремлении осуществить максимально

Таблица 4

Больные

Годы

1989

1990

Общее число оперированных больных

Пациенты с патологией нон нижних конечностей

Пациенты с хроническим остеомиелитом нижних конечностей или пцлитравмсй

Пациенты с заболеванием восходящей аорты

Пациенты, поступившие для повторной операции

Всего:

125

2 (1,6%)

7 (5,6%)

7 (5,6%) 22 (17,6°с)

350

6 (4,8°;>) 13 (3,71%)

2 (0,57%)

10 (2,85%.)

И (3,14%) 36 (10,27%)

полную реваскуляризацию миокарда за счет аутоартерий, что является наиболее прогрессивным и перспективным для коронарной хирургии.

По нашему глубокому убеждению, такие ограниченные рамки использования правой желудочно-салышковой артерии оправданы только в «начале пути» применения предложенного сосудистого трансплантата. Это связано с малым опытом применения последнего. Но в дальнейшем, с накоплением клинического опыта гастроэпиплоикокоронарного шунтирования, получения и анализа первых отдаленных результатов, показания к этой операции могут и должны быть расширены в свете концепции аутоартериальной реваскуля-ризацин миокарда, представляющей в настоящее время единственно правильный и перспективный подход к решению проблем коронарной хирургии, связанных с выбором сосудистого трансплантата.

ВЫВОДЫ

1. Использование правой желудочно-сальниковой артерии для реваскуляризации миокарда у больных ИБС в настоящее время представляется оправданным, особенно в случаях повторных операций, а также при дефиците или непригодно-

сти по"разным причинам аутовен и/нли внутренних грудных артерий.

2. Изучение топографической анатомии правой желудоч-но-сальниковой артерии показало ее пригодность к использованию для шунтирования коронарных артерий, а именно: близость к сердцу, достаточная ее длина, изометричиость просвета, простота мобилизации и безопасность ее выключения для той зоны желудка, которую она в обычных условиях кровоснабжает.

3. Правая желудочно-сальниковая артерия редко пора жается атеросклерозом, даже при резко выраженном ате-росклеротическом процессе в других сосудистых регионах организма, однако для большей уверенности в ее пригодности у лиц старше 60 лет все же следует выполнять до операции целиакографию.

4. Разработанная модель оперативного вмешательства— гастроэпиплоикокоронарное шунтирование, с учетом различных вариантов проведения сосудистой ножки в полость перикарда, позволяет технически достигать и реваскуляризи-ровать как задне-диафрагмальную, так и передне-боковую поверхности миокарда. При этом не исключена возможность выполнения с ее участием и секвенциальных анастомозов.

5. Комбинированное сочетание гастроэпиплоикокоронар• ного и маммарокоронарного шунтирования предоставляет возможности выполнения реваскуляризации миокарда у больных ИБС полностью на аутоартериальной основе и поселяет надежду на преодоление многих недостатков, связанных с венозной природой шунтов, в частности — на лучшие отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод оперативного вмешательства — гастроэпиплоикокоронарное шунтирование — может быть использован при хирургическом лечении хронической ишс-мической болезни сердца как самостоятельное хирургическое вмешательство, особенно у повторно оперируемых пациентов. В сочетании с маммарокоронарным шунтированием, в случаях дефицита традиционно используемых сосудистых трансплантатов, при множественном поражении коронарных артерий, — гастроэпиплоикокоронарное шунтирование позволяет произвести шунтирование артерий задне-диафраг-мальной поверхности миокарда, которая в большинстве случаев является «мертвой зоной» для маммарокоронарных шунтов. 14

2. Для проведения реваскуляризацни задне-днафрагмаль* пой поверхности сердца рекомендуется использовать ретро-гастральный путь проведения сосудистой ножки из правой желудочно-сальниковой артерии, как самый оптимальный Антегастральиый путь проведения сосудистой ножки к задней стенке миокарда может быть использован в случаях на линия выраженного спаечного процесса в сальниковой сумке.

3. При необходимости шунтирования артерий передне-боковой поверхности сердца должен использоваться антегастральиый путь проведения с формированием диафрагмально-перикардиального окна приблизительно на 4—5 см кпереди и на 3—4 см влево от пищеводного отверстия на уровне 1/3 длины острого края сердца от верхушки. При этом достигается лучшая экспозиция для шунтирования передней ме;к-желудочковон артерии, ее диагональной ветви и иногда иетви тупого края огибающей артерии.

4. У пациентов старше 60 лет наблюдаются атеросклеро-тическне изменения в правой желудочно-сальниковой артс рии, поэтому в плане выяснения возможности использования этой артерии для шунтирования необходимо предварительно выполнить целиакографию для уточнения состояния правой желудочно-сальниковой артерии.

5. Во время мобилизации сосудистой ножки рекомендуем выполнять подкапсульную блокаду поджелудочной железы 0,25—-0,5% раствором Новокаина, которая с одной стороны является превентивной мерой возможности развития послеоперационного панкреатита, а с другой это мероприятие блокирует и вазоконстрикторы желудочно-двенадцатиперстнон и правой желудочно-сальниковой артерий, что в свою очередь предотвращает спазм артерии.

СПИСОК РАБОТ, Опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о реваскуляризацин миокарда за счет аутО генных артерий. — В сб.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины, Ереван^ 1989, с. 37 (В со-авт. И. В. Колташов).

2. Топографоанатомическое обоснование использования правой желудочно-сальниковой артерии для прямой реваскуляризацин миокарда. — Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1990, № 7, с. 29—33 (В соавт. И. В. Колташов, Б. В. Шабалкин).

3. Хирургическое лечение хронической ишемнческой болезни сердца с использованием аутоартерий. — В сб. Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, М., 1990, с. 22—24 (В соавт. И. В. Жбанов, И. В. Колташов).

4. Гастро-эпиплоикокоронарный анастомоз — еще один метод прямой реваскуляризацин миокарда. — В сб.: Диаг-4 ностнка и хирургическое лечение заболеваний сердца и со судов, М., 1990, с. 189 (В соавт. И. В. Жбанов, Г. Пиллай).

5. Реваскуляризация миокарда с использованием левой внутренней грудной, правой желудочно-сальниковой артерий н аутовенозного шунта. — Кардиология, 1990, № 8, с. 96-98 (В соавт. Б. В. Шабалкин, И. В. Жбанов, Г. Пиллай).

6. Атеросклероз правой желудочно-сальниковой артерии. — Кардиология (подана к опубликованию) (В соавт. Б. В. Шабалкин, М. К. Магомедов).