Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Миниинвазивное шунтирование коронарных артерий на работающем сердце с торакоскопической ультрозвуковой мобилизацией внутренних грудных артерий (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

МИРЗОЕВ НАТИГ МАЛИК-ОГЛЫ

МИНИИНВАЗИВНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ С ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОБИЛИЗАЦИЕЙ ВНУТРЕННИХ ГРУДНЫХ АРТЕРИЙ (экспериментальное исследование)

/14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 1 МАР 2010

003493204

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Академик РАМН, профессор Бокерия Лео Антонович

В.н.с., к.м.н. Махалдиани Зураб Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования Шнейдер Юрий Александрович

Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМНКамбаров Сергей Юрьевич

Ведущее учреждение - МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « лс _» МО^уУКСЬ 2010г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного Совета: доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Применяемые в последние годы операции минииназивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) позволили улучшить послеоперационные (п/о) результаты у больных ИБС. Операции эндоскопической миниинвазивной реваскуляризацией миокарда (ЭндоМИРМ) - это торакоскопическая мобилизация внутренних грудных артерий (ВГА) и визуальное маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) без искусственного кровообращения (ИК) из мини-торакотомии. Торакоскопические технологии позволяют выделить ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде вместе с окружающими мягкими тканями и одноименными венами на всем протяжении длиной, достаточной для МКШ передней стенки ЛЖ без ИК. Современные методики мобилизации ВГА с помощью УЗ технологий, а также мобилизация ВГА в «защищенном» виде, призваны обеспечить атравматичную выделение ВГА, и хорошую проходимость шунтов в п/о периоде.

Цель исследования:

Разработка и экспериментальная апробация методических подходов выполнения торакоскопической УЗ мобилизации ПВГА и ЛВГА в «защищенном» виде и визуального МКШ на передней стенке ЛЖ работающего сердца из мини-торакотомии слева.

Задачи исследования:

1. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического лезвия из билатерального 3-х портового доступа.

2. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического крючка из билатерального 3-х портового доступа.

3. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвуковых 5-мм лапароскопических ножниц с ручным управлением из билатерального 3-х портового доступа.

4. Разработать и экспериментально апробировать методику шунтирования коронарных артерий (КА) на передней стенке ЛЖ на работающем сердце из мини-торакотомии слева с использованием вакуумных позиционера и стабилизатора миокарда.

5. Оценить результаты операций, установить возможные хирургические осложнения, разработать способы их профилактики и лечения.

6. На основании полученных результатов разработать показания к применению торакоскопических методик в лечении ИБС.

Научная новизна.

В работе дано топографо-анатомическое обоснование безопасности оперативных доступов к ПВГА и ЛВГА из правосторонней и левосторонней торакоскопии. Детально разработаны и экспериментально апробированы методические подходы УЗ мобилизации ВГА в «защищенном» виде с окружающими мягкими тканями и одноименными венами и визуального МКШ передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) из переднебоковой мини-торакотомии слева для лечения пациентов с ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением КА передней

стенки ЛЖ. Доказана высокая интраоперационная проходимость маммарно-коронарных шунтов по данным флоуметрии, а также 100% проходимость шунтов в ближайшем п/о периоде по данным шунтографии. Доказано, что разработанные торакоскопические методики позволяют эффективно, безопасно и прецизионно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда ЛЖ на работающем сердце по времени, сопоставимом с традиционными хирургическими способами.

Практическая значимость.

На большом материале обобщен опыт по разработке торакоскопических УЗ процедур в эксперименте для последующего лечения ИБС в клинической практике. На основании проведенного исследования дана комплексная оценка наиболее частых осложнений и показаны методы их профилактики. С современных позиций проанализированы причины неблагоприятных результатов в ближайшем п/о периоде.Данное обобщающее клинико-экспериментальное исследование расширяет показания к применению торакоскопических операций на работающем сердце в клинической практике и позволяет выполнять операции эндоскопической миниинвазивной реваскуляризации миокарда пациентам ИБС не только с однососудистым поражением ПМЖВ, но и с поражением ДВ. Методы, разработанные в исследовании, позволяют снизить травматичность операций, снизить частоту п/о осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, сократить реабилитационный период. Диссертационное исследование позволяет расширить круг торакоскопических операций на работающем сердце и увеличить число пациентов, которые могут быть оперированы с меньшим риском развития фатальных осложнений из-за негативного воздействия фактора хирургической агрессии. Таким образом, новые

торакоскопические операции имеют большие перспективы широкого использования у различных категорий больных ИБС с атеросклеротическим поражением КА.

Реализация результатов работы.

Выполнение исследования входит в рамки целевой комплексной программы «Экспериментальная разработка торакоскопических методик прямой и непрямой реваскуляризации миокарда и оценка возможностей торакоскопии в хирургии клапанной патологии и подключении вспомогательного кровообращения». Руководители целевой комплексной темы: Академик РАМН, проф. Л.А. Бокерия, д.м.н. М.В. Соколов (№ Государственной регистрации 01200600432). Сроки выполнения целевой комплексной программы 2006-2010 гг.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Операции ЭндоМИРМ с торакоскопической УЗ мобилизацией с помощью лезвия, крючка и ножниц ГГОГА и ЛВГА в «защищенном» виде и МКШ ПМЖВ и ДВ на работающем сердце из мини-торакотомии слева возможны, эффективны и безопасны.

2. Торакоскопические методики позволяют расширить показания к выполнению операций на работающем сердце у больных с ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением КА передней стенки ЛЖ.

3. Торакоскопические операции на работающем сердце позволяют снизить хирургическую агрессию, уменьшить длительность операции, уменьшить число хирургических осложнений, укоротить время стационарного лечения, а также снизить стоимость лечения ИБС.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого Совета НЦ ССХ РАМН в 2006-2009гг.; Х-Х1П ежегодных научных сессиях НЦ ССХ РАМН, Москва, 2006-2009гг.; ХП-ХУ Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов, 2006-2009гг. А также обсуждены на 17-й международной конференции молодых ученых («Шарите», Берлин, Германия, 8-12 октября 2006г.) Регулярно результаты исследований докладывались и обсуждались на рабочих конференциях лаборатории моделирования и изучения патологии сердца и сосудов с оперблоком и виварием НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Апробация диссертации была проведена 25.09.2009г. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из 3 журнальных статьи в центральной медицинской печати.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, описания торакоскопического УЗ выделения ВГА с помощью лезвия, крючка и ножниц и выполнения МКШ на работающем сердце из мини-доступа, результатов собственного исследования, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 117 источников: 59 отечественных и 58 зарубежных. Текст иллюстрирован 23 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Исследование было выполнено в 200б-2009гг. в лаборатории моделирования и изучения патологии сердца и сосудов оперблоком и

виварием НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на беспородных собаках (п=45) обоего пола, массой 18-23 кг.

Исследование состояло из 3 групп операций. 1 группа -ЭндоМИРМ с УЗ видеоэндохирургической мобилизацией артериальных кондуитов (ВЭМАК) ПВГА и ЛВГА в «защищенном» виде «in situ» с помощью УЗ 5-мм лапароскопического лезвия (n=15). II группа - ЭндоМИРМ с УЗ ВЭМАК ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде с помощью УЗ 5-мм лапароскопического крючка (n=15). III группа - ЭндоМИРМ с УЗ ВЭМАК ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде с помощью УЗ 5-мм лапароскопических ножниц с ручным управлением «Harmonie ACE 36Р» («Ethicon EndoSurgery», New Brunswick, NJ, USA) (n=15). Во всех группах в конце операций проводилось визуальное МКШ ПМЖВ с помощью ПВГА и ДВ с помощью ЛВГА «конец в бок» на работающем сердце из переднелатеральной мини-торакотомии в 4 м/р слева.

Эффективность и безопасность операций во всех трех группах оценивалась по объему интраоперационной кровопотери (мл); длительности манипуляций (мин); длительности ИВЛ в п/о периоде; числу и характеру п/о осложнений; интраоперационной проходимости шунтов ВГА по данным флоуметрии (п=45); проходимости шунтов ВГА в ближайшем п/о периоде по данным ангиографии (п=12).

С помощью УЗ флоуметрии определялся объемный минутный кровоток (ОМКр) и функциональная компетентность ВГА: до, во время и после мобилизации ВГА, а также после шунтирования. Датчик расходомера торакоскопическим способом устанавливался в проксимальной части ВГА до мобилизации артерии. Для мониторирования ОМКр по ЛВГА и ПВГА применялся УЗ одноканальный флоуметр «НТ 107» фирмы «Transonic Systems Inc.»

(США) с датчиком типа «Handle-M» с ручкой-держателем для удобного охвата ВГА.

Через 3 месяца после операции ЭвдоМИРМ проводилась шунтография (п=12). Хорошим результатом считалась 100% проходимость шунта.

В исследовании применялись стандартная жесткая крупноформатная Ю-мм 30° оптика, порты, 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование («Storz», Германия).

УЗ энергия позволяла прецизионно резать и коагулировать с минимальным латеральным термическим повреждением окружающих тканей. Диссскция тканей осуществлялась за счет непосредственного контакта с тканью. При натяжении либо давлении или комбинированном их воздействии мягкие ткани быстро растягивались до превышения лимита эластичности вследствие высокочастотной вибрации и ровно рассекаются острым лезвием на конце рабочей насадки. При местном воздействии УЗ энергии в течение продолжительного периода времени увеличение температуры тканей приводило к денатурации белков, что инициировало коагуляцию.

Этап визуального МКШ на работающем сердце осуществлялся с помощью: новой модели вакуумного позиционера сердца «Tentacles» («Sumitomo Bakelite Со., Ltd.», Япония), состоящего из 3-х силиконовых чашечек; вакуумного стабилизатора миокарда «Acrobat SUV», модель OM-9000S («Guidant», США).

Мобилизация ПВГА состояла из нескольких последовательных этапов: 1) мобилизация начинается в дистальной части ПВГА и продолжается в краниальном направлении; 2) проводится линейное медиальное рассечение m. transversus thoracis около правого края грудины; 3) проводится второе линейное рассечение ш. transversus

thoracis на 1,5 см латеральнее зоны расположения ПВГА; 4) линейно пересекаются мягкие ткани под ш. transversus thoracis до отхождения межреберных (м/р) ветвей; 5) механически (без УЗ энергии) отсепаровываются мягкие ткани от внутренней поверхности ребер; 6) пересекаются все м/р сосуды; 7) линейно отсекаются оставшиеся мягкие ткани и артериальный кондуит ПВГА свободно свисает в плевральной полости; 8) проводится мобилизация проксимального отдела ПВГА, где пересекаются I м/р и перикардиально-диафрагмальная ветви (в I и II группах - с помощью клиппатора, в III группе - с помощью УЗ ножниц); 9) мобилизуется дистальный отдел ПВГА; 10) в области бифуркации ПВГА и одноименная вена скелетируются, но не пересекаются.

После установки справа трех портов и осмотра плевральной полости с помощью лапароскопа (I порт) идентифицировалась зона расположения ПВГА. Затем проводилась УЗ ВЭМАК ПВГА.

При использовании УЗ 5-мм лапароскопического лезвия (III порт) вначале осуществлялось линейное рассечение m. transversus thoracis острым краем лезвия. Рассечение проводилось непосредственно возле правого края грудины и медиальнее зоны расположения ПВГА. При этом было важно не прижимать работающее УЗ лезвие к твердой поверхности грудины. Данное рассечение m. transversus thoracis начиналось на уровне V ребра и проводилось в краниальном направлении до края т. transversus thoracis на уровне III ребра. Рассекался только мышечный слой, при этом межреберные (м/р) и другие ветви ПВГА не пересекались.

Затем осуществлялось второе линейное рассечение m. transversus thoracis на удалении около 2 см латеральнее зоны расположения ПВГА. Для эффективного рассечения мягких тканей и обеспечения надежного

и

гемостаза параметры работы УЗ генератора «Harmonic-ЗОО» устанавливались на дисплее аппарата на цифру «3», что соответствовало амплитуде движения рабочей части УЗ инструмента в 75 нм (нанометр) за 1 цикл. Затем осуществлялось пересечение мягких тканей под m. transversus thoracis и выделение артериального кондуита ПВГА в «защищенном» виде от ребер и внутренней поверхности грудной клетки. При этом отсечение тканей от внутренней поверхности ребер делалось с осторожностью, чтобы не повредить УЗ инструмент. С этой целью в ряде случаев УЗ генератор выключался. Затем проводилось пересечение мягких тканей и выделение артериального кондуита ПВГА вместе с окружающими мягкими тканями и одноименной веной в V-II межреберьях (м/р). Пересечение боковых сосудистых ветвей проводилось с помощью УЗ энергии. Вначале под сосудистые ветви подводилось УЗ лезвие, которое прижималось к сосуду широкой стороной, после тщательного позиционирования активизировался УЗ генератор и сосудистые ветви осторожно пересекались с полным гемостазом. Затем лезвие переставлялось более краниально и подводилось широкой стороной под следующие сосудистые ветви. После чего сосудистые ветви успешно пересекались в течение 4-5 сек. После пересечения боковых сосудистых ветвей линейно рассекались оставшиеся мягкие ткани, удерживающие мышечный лоскут с ПВГА у правого края грудины. I м/р артерия клиппировалась и пересекалась лапароскопическими ножницами типа Меценбаум. Заканчивалась мобилизация ПВГА в дистальном отделе, где в области бифуркации ПВГА с одноименной веной скелетировались на протяжении 1,5-2,0 см для удобного пересечения из левосторонней торакоскопии.

При использовании УЗ лапароскопического крючка мобилизация артериального кондуита ПВГА начиналась в каудальной части на уровне V ребра и продолжалась в краниальном направлении до подключичной артерии. Параметры работы УЗ генератора устанавливались на цифру «3», что соответствовало амплитуде движения рабочей части УЗ инструмента в 75 нм за 1 цикл. Первое и второе линейные рассечения m. transversus thoracis проводилось на удалении около 1,5 см зоны расположения ПВГА. Пересечение мягких тканей также проводилось из каудального в краниальном направлении. Затем проводилось рассечение мягких тканей, располагаемых под т. transversus thoracis. УЗ генератор не активировался при плотном контакте инструмента с твердой поверхностью ребер при необходимости тщательного отсепаровывания мягких тканей от внутренней поверхности V-III ребер. Однако УЗ применялся при пересечении тканей в м/р промежутках. При визуализации м/р ветвей под них подводился УЗ крючок. Однако в отличие от УЗ лезвия применение УЗ крючка позволяло более удобно позиционировать сосудистые ветви ПВГА в выемке рабочей части УЗ лапароскопического крючка. После выделения ПВГА до подключичной артерии проводилось выделение ПВГА в области бифуркации в V м/р (VI ребро). В области бифуркации ПВГА и одноименная вена скелетировались на протяжении примерно 1,5 см с помощью 5-мм лапароскопического диссектора и ножниц типа Меценбаум.

При выделении ПВГА с помощью УЗ лапароскопических ножниц проводилось два линейных рассечения m. transversus thoracic на протяжении от V ребра в краниальном направлении до III ребра. Вначале проводилось медиальное рассечение около правого края грудины, затем второе рассечение на 2 см латеральнее зоны

расположения ПВГА. Диссектором захватывалась ш. transversus thoracic и отводилась от грудной стенки. Металлической браншей УЗ ножниц делалось небольшое рассечение в данной мышечной пластинке. В созданное окно вводилась одна из браншей ножниц и пластинка ш. transversus thoracic мягко захватывалась брашнами УЗ ножниц и пересекалась. Два линейных рассечения (медиальное и латеральное) т. transversus thoracic проводилось при установленных параметрах работы УЗ генератора на цифре «5», что соответствовало амплитуде движения рабочей УЗ бранши ножниц в 100 нм за 1 цикл. Диссектором (II порт) захватывался край артериального кондуита в области латерального рассечения и отводился от внутренней поверхности грудной клетки. В области V ребра с помощью УЗ ножниц захватывались мягкие ткани, располагаемые более глубоко под т. transversus thoracis. Ткани захватывались без крупных межреберных сосудов и аккуратно сжимались браншами ножниц, после чего пересекались с помощью ультразвука. Затем УЗ ножницы максимально раскрывались и мягкие ткани тщательно отсепаровывались от внутренней поверхности ребер с помощью металлической бранши ножниц. При этом УЗ генератор не активировался. Визуализировались м/р сосуды, которые последовательно пересекались из каудального в краниальном направлении. Параметры работы УЗ генератора оставались на цифре «5», что соответствовало амплитуде движения металлической бранши УЗ ножниц 100 нм за 1 цикл. С помощью УЗ ножниц пересечение сосудистых ветвей диаметром 0,5-2,0 мм с полным гемостазом проводилось за более короткое время, примерно за 3-4 сек. После окончания мобилизации проксимальной части ПВГА, на заключительном этапе проводилась мобилизация ПВГА в области бифуркации.

Во всех случаях мобилизация заканчивалась выделением ПВГА в каудальном направлении от V ребра до бифуркации в области V м/р (VI ребро). В области бифуркации ПВГА и одноименная вена скелетировались для облегчения их последующего клиппирования и пересечения из левосторонней торакоскопии. После окончания ВЭМАК ПВГА в плевральную полость через порт вводился окончатый дренаж. Порты удалялись, точки их расположения ушивались наглухо, и дренажная трубка перекрывалась. Испытуемого переворачивали в правое полубокозое положение.

Мобилизация ЛВГА состояла из нескольких последовательных этапов: I) мобилизация ЛВГА начиналась на уровне III ребра и продолжалась в каудальном направлении; 2) проводилось линейное медиальное рассечение ш. transversus thoracis около левого края грудины; 3) проводилось второе линейное рассечение ш. transversus thoracis на 1,5 см латеральнее зоны расположения ПВГА; 4) линейно пересекались мягкие ткани под m. transversus thoracis до отхождения межреберных ветвей; 5) механически (без УЗ энергии) отводились мягкие ткани от внутренней поверхности ребер; 6) пересекались все м/р сосуды; 7) линейно отсекались оставшиеся мягкие ткани около левого края грудины, после чего ЛВГА свободно свисала в левой плевральной полости; 8) проводилась мобилизация проксимального отдела ЛВГА, где пересекались I м/р и перикардиально-диафрагмальная ветви (в I и II группах - с помощью клиппатора, в III группе - с помощью УЗ ножниц); 9) мобилизовался дистальный отдел ЛВГА; 10) ЛВГА и одноименная вена в области бифуркации скелетировались; 11) после системной гепаринизация ВГА пересекались в области бифуркации, при этом вначале пересекалась ПВГА, а затем ЛВГА. После установки трех портов и осмотра левой плевральной полости с помощью жесткой

скошенной 10-мм оптики (I порт) и визуализации зоны расположения ЛВГА к артерии подводились диссектор (II порт) и УЗ инструмент (III порт). Во всех случаях мобилизация ЛВГА из левосторонней торакоскопии начиналась на уровне III ребра, где ЛВГА прикрыта тонкой пластинкой ш. transversus thoracic.

На заключительном этапе операции осуществлялось визуальное маммарно-коронарное шунтирование ПМЖВ с помощью ПВГА и ДВ с помощью ЛВГА на работающем сердце из мини-торакотомии слева. Проводилась системная гепаринизация путем в/в введения 5000 ЕД. гепарина. С помощью лапароскопического инструмента ПВГА и ЛВГА с одноименными венами клиппировались в области бифуркации и пересекались, а затем подводились к хирургической ране левосторонней торакоскопии. Порты слева удалялись. Передний листок перикарда визуально рассекался линейно над зоной расположения ПМЖВ и ДВ. В хирургическую рану выводились края ПВГА и ЛВГА. Края рассеченного перикарда фиксировались к операционной ране. На передней стенке ЛЖ около ПМЖВ устанавливалась одна или две вакуумные чашечки позиционера «Tentacles», при подтягивании за силиконовыу усики чашечек сердце несколько ротировалось в оптимальное положение для комфортного АКШ. С помощью атравматической полипропиленовой лигатуры «Пролен» 4-0 «Ethicon» на границе проксимальной и средней трети ПМЖВ накладывались два турникета на удалении 1,5-2,0 см друг от друга. На ПМЖВ между турникетами устанавливались стабилизационные лапки «Acrobat».

Таким образом, этап визуального МКШ на работающем сердце осуществлялся в комфортных условиях стабилизированного и позиционированного миокарда. Турникетами перекрывался кровоток по ПМЖВ. Делалась коронаротомия по длине, составляющей 1,5-2,0

диаметра шунтируемой КА. При диаметре ПМЖВ около 1,5-2,0 мм длина коронаротомии составляла примерно 3-4 мм. В просвет ПМЖВ вводился временный внутрикоронарный шунт «ClearView» размером 1,5 мм («Medtronic») для сохранения кровотока по КА при наложении анастомоза. Сухость маммарно-коронарного соустья во время шунтирования обеспечивалась с помощью «сдувалки-увлажнителя» «ClearView» Blower/Mister («Medtronic») с С02-газом, подаваемым из 40 литрового баллона. Край шунта ПВГА удерживался ассистентом у края хирургической раны. На левую боковую стенку ПМЖВ и ПВГА накладывались два шва. Левый край лигатуры с иглой брался на «обутый» зажим. Правой иглой лигатуры делалось два шва на правой стороне ПВГА и ПМЖВ. Затем хирургом левый и правый края лигатуры одновременно подтягивались, при этом край ПВГА ассистентом осторожно опускался в рану, и подводился к ПМЖВ. После фиксирования ПВГА к ПМЖВ ассистент правой рукой «вел» правую часть нити, а левой рукой с помощью пинцета сопоставлял «мысок» ПВГА с дистальным краем коронаротомии ПМЖВ. Хирургом на правом крае маммарно-коронарного соустья правой иглой лигатуры делалось 5 оставшихся обивных шва. Затем на левом крае соустья правой иглой лигатуры делалось два шва. Из ПМЖВ извлекался временный внутрикоронарный шунт. Снимались дистальный турникет с ПМЖВ, а также сосудистый атрамватический зажим с ПВГА. На пущенном кровотоке по ПВГА накладывались 3-х оставшихся шва на левую стенку маммарно-коронарного соустья. В итоге на правой и левой стороне маммарно-коронарного соустья было по 7 швов. Шунтирование заканчивалось на левой стороне анастомоза, где левый и правый концы атравматичной лигатуры связывались 7-8 узлами «на пальце» и срезались. Для создания окклюзии ПМЖВ, устранения

конкурентного кровотока и исключения возникновения реперфузионного синдрома, ПМЖВ осторожно клиппировалась между проксимальным турникетом и созданным маммарно-коронарным соустьем. С ПМЖВ снимался проксимальный турникет. Для избежания перекрута шунт ЛВГА укладывался определенным образом и фиксировался к эпикарду ЛЖ одним/двумя швами. Затем таким же образом осуществлялось шунтирование ДВ с помощью ЛВГА. После окончания шунтирования ДВ проводилась в/в инфузия протамина для инактивации введенного гепарина. Доза протамина рассчитывалась из расчета 1 мг протамина на 85 ЕД гепарина.

Результаты.

Эффективность и безопасность операций во всех трех группах оценивалась по: объему интраоперационной кровопотери (мл); длительности манипуляций (мин); длительности ИВЛ в п/о периоде; числу и характеру п/о осложнений; проходимости шунтов ВГА во время операции по данным флоуметрии (п=45) и в ближайшем п/о периоде по данным ангиографии (п=12).

Применение при ВЭМАК ВГА 5-мм лапароскопического УЗ: лезвия, крючка и ножниц позволило быстро и эффективно проводить рассечение мягких тканей с одновременным надежным гемостазом. При использовании ножниц давление на сосудистые ветви проводилось с двух сторон, в связи с этим ветви коагулировались более надежно. При использовании УЗ моноинструмента (лезвия и крючка) давление проводилось с одной стороны, по этой причине произошло 5 случаев кровотечения различной степени интенсивности из м/р артерий в I группе (лезвие) и 3 случая во II группе (крючок). При этом объем кровопотери в I группе составил около 100 мл, во II группе - около 50 мл при каждом повреждении м/р артерии. Крупные боковые ветви

проксимальной части ВГА (перикардиально-диафрагмальная и I м/р артерия) в I и II группе клиппировались и пересекались лапароскопическими ножницами типа Меценбаум, а в III группе - сразу пересекались УЗ ножницами. Объем кровопотери при МКШ на работающем сердце во всех трех группах составил около 100 мл.

Длительность установки 3-х портов занимало около 5 мин. Длительность УЗ ВЭМАК ВГА составила в I группе: ПВГА - 42,6±2,2 (мин.), ЛВГА 44,1±1,3(мин.); во II группе: ПВГА - 40,7±2,0 (мин.), ЛВГА 39,8±1,б(мин.); в III группе: ПВГА - 30,6±1,2 (мин.), ЛВГА 32,6±2,3(мин.). Пересечение м/р сосуда с полным гемостазом с помощью ножниц (в режиме «5» УЗ генератора) требовало примерно в 2 раза меньше времени, чем при пересечении с помощью лезвия или крючка. Длительность МКШ 1 КА «конец в бок» обивным швом на работающем сердце занимало около 10 мин. Длительность ИВЛ в п/о периоде во всех группах была около 1 часа.

Атравматичность УЗ ВЭМАК ВГА определялась по снижению ОМКр по ВГА при мобилизации (по данным интраоперационной УЗ доплеровской флоуметрии), и по проходимости шунтов ВГА в ближайшем п/о периоде (по данным шунтографии). Удовлетворительные показатели ОМКр ВГА в 1-Ш группах операций позволили использовать данные артерии в качестве шунтов для МКШ на работающем сердце (таблица № 1).

Внутренний диаметр КА, измеренный с помощью коронарных бужей, в среднем составил для ПМЖВ 1,5-2,0 мм, ДВ - 1,0-1,5 мм. В связи с этим через 10 минут после шунтирования, ОМКр по шунтам ВГА составил в среднем: в I группе операций: ПВГА в позиции ПМЖВ - 38,3±1,4 мл/мин, ЛВГА в позиции ДВ - 20,2±1,0 мл/мин.; в II группе операций: ПВГА в позиции ПМЖВ - 40,2±0,8 мл/мин, ЛВГА в позиции

ДВ - 21,6±1,1 мл/мин.; в III группе операций: ПВГА в позиции ПМЖВ -42,8±2,7 мл/мин, ЛВГА в позиции ДВ - 23,4±1,3 мл/мин. По данным шунтографии (п=12) через 3 месяца в п/о периоде -100% проходимость шунтов.

Таблица № 1 - интраоперационный ОМКр ВГА (мл/мин).

ВГА Время ОМКр ВГА (I группа) ОМКр ВГА (И группа) ОМКр ВГА (III группа)

ПВГА До ВЭМАК ПВГА 63.3±1.4 100% 62.Ш.0 100% 62.7±1.2 100%

Во время ВЭМАК ПВГА 43.9±1.3 69.5% 43.1±1.4 69.4% 46.5±1.4 74.1%

После ВЭМАК ПВГА 51.7±1.5 81.8% 50.6±1.6 81.5% 55.1±1.1 87.9%

ЛВГА До ВЭМАК ЛВГА 68.1±1.1 100% 68.7±0.8 100% 68.9±1.4 100%

Во время ВЭМАК ЛВГА 48.4±1.4 71.1% 48.8±1.2 71.0% 51.5±1.3 74.8%

После ВЭМАК ЛВГА 56.6±1.1 83.1% 56.9±1.3 82.9% 60.3 ±0.8 87.5%

При пересечении сосудов с помощью УЗ ножниц кровотечений

не было. Во всех группах при визуальном МКШ применялся вакуумный позиционер сердца «Tentacles» и стабилизатор миокарда «Acrobat», что создавало комфортные условия для МКШ на работающем сердце. Использование сдувалки-увлажнителя с С02-газом обеспечивало оптимальную сухость операционного поля. Применение при МКШ внутренних коронарных шунтов позволяло избежать ишемии миокарда при пережатии кровотока по КА.

Выводы.

1. Торакоскопическая мобилизация ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде с помощью УЗ лезвия, крючка и ножниц с ручным управлением возможна, эффективна, безопасна.

2. Разработанная методика позволяет прецизионно мобилизовать ВГА

по времени, сопоставимом с традиционными хирургическими способами, и длиной, которая достаточна для МКШ передней стенки ЛЖбезИК.

3. После торакоскопической УЗ мобилизации ВГА «in situ» в «защищенном» виде: при использовании лезвия объемный минутный кровоток ПВГА составил 81,8% и ЛВГА - 83,1% от исходного; при использовании крючка объемный минутный кровоток ПВГА составил 81,5% и ЛВГА - 82,9% от исходного; при использовании ножниц объемный минутный кровоток ПВГА составил 87,9% и ЛВГА - 87,5% от исходного кровотока, что свидетельствует о минимальной травматичности УЗ энергии при мобилизации ВГА.

4. Применение вакуумного позиционера сердца и стабилизатора миокарда позволяет в комфортных условиях осуществить МКШ передней стенки ЛЖ на работающем сердце.

5. Разработанная и экспериментально апробированная операция ЭндоМИРМ готова для клинического применения у пациентов ИБС при необходимости шунтирования ПМЖВ и ДВ на работающем сердце из мини-торакотомии слева.

Практические рекомендации.

1. Эндоскопическую мобилизацию ВГА осуществлять «in situ» в «защищенном» виде с помощью 5-мм лапароскопического УЗ инструмента.

2. При УЗ мобилизации ВГА с помощью лезвия и крючка режим работы УЗ аппарата «Гармоник-300» устанавливать на цифру «3», при использовании ножниц-на цифру «5».

3. Торакоскопическую мобилизацию ВГА в «защищенном» виде преимущественно осуществлять с помощью УЗ ножниц серии «АСЕ» с ручным управлением.

4. Операцию ЭндоМИРМ проводить поэтапно: сначала из правосторонней торакоскопии выделять ПВГА; затем из левосторонней торакоскопии выделять ЛВГА; в конце операции выполнять визуальное МКШ из мини-торакотомии слева.

5. Использовать вакуумный позиционер сердца и стабилизатор миокарда для комфортного МКШ на работающем сердце из мини-торакотомии слева.

6. Разработанную операцию ЭндоМИРМ осуществлять пациентам ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением ПМЖВ и ДВ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бокерия, Л.А. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки методик / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - М. - 2006 г. -№3.-Стр. 44-55.

2. Бокерия, Л.А. Операции ЭндоМИРМ в контексте гибридной реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили, Д.В. Лавник, Э.К. Зейналов, Н.М. Мирзоев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - М. - 2007 г. - № 4. -Стр. 51-55.

3. Махалдиани, З.Б. Современное состояние проблемы облегченных анастомозов в контексте операций ЭндоМИРМ / З.Б. Махалдиани, A.A. Катков, A.B. Сергеев, Н.М. Мирзоев, Б.М. Батдалов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - М. - 2007 г.- №6. -Стр. 41-50.

4. Бокерия, Л.А. Методика выполнения ЭндоМИРМ с торакоскопической мобилизацией ВГА / Л .А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - М. - 2007 г. - Том 8. - № 3. - Стр. 206.

5. Махалдиани, З.Б. Применение ультразвука при торакоскопической хирургии ИБС в эксперименте / З.Б. Махалдиани, М.А. Соборов, Н.М. Мирзоев и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - М. - 2007 г. - Том 8. - № 6. - Стр. 307.

6. Махалдиани, З.Б. Торакоскопическая TMJIP в сочетании с ЭндоМИРМ / З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - М. - 2007 г. - Том 8. - № 3. - Стр. 212.

7. Бокерия, ЛА. Операции ЭндоМИРМ с шунтированием двух коронарных артерий на работающем сердце в эксперименте / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, ОЛ. Бокерия, М.А. Соборов, АА. Катков, Ю.Ю. Колесников, ДА. Маленков, Н.М. Мирзоев и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - М. - 2008 г. - Том 9. - № 3. - Стр. 50.

8. Мирзоев, Н.М. Многососудистая ЭндоМИРМ с торакоскопической ультразвуковой мобилизацией ВГА / Н.М. Мирзоев, М.К. Санакоев, М.Б. Биниашвили // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -М. - 2006 г. - Том 7. - № 5. - Стр. 305.

9. Бокерия, ЛА. Торакоскопическая грудная симпатэктомия в сочетании с шунтированием коронарных артерий из мини-торакотомии слева / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, A.A. Катков, МА. Соборов, Н.М. Мирзоев, A.B. Сергеев, Б.М. Батдалов // Материалы III международного хирургического конгресса

«Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - М. - 21-24 февраля 2008 г. - Стр. 196-197.

10. Бокерия, JI.A. Торакоскопическая TMJIP в сочетании с шунтированием коронарных артерий из мини-торакотомии слева / J1.A. Бокерия, З.Б. Махадциани, A.A. Катков, A.B. Сергеев, В.В. Козлов, М.А. Соборов, Н.М. Мирзоев, Б.М. Батдалов // Материалы III международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - М. - 21-24 февраля 2008 г. - Стр. 197.

11. Бокерия, JIA. Методические подходы выполнения торакоскопической TMJ1P в сочетании с ЭндоМИРМ из мини-торакотомии слева / JIА. Бокерия, З.Б. Махалдиани, A.A. Катков, Н.М. Мирзоев и др. // Материалы III международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - М. - 21-24 февраля 2008 г. - Стр. 198.

12. Махадциани, З.Б. Торакоскопическая ТМПР в сочетании с грудной симпатэктомией, введением «плацебо» стволовых клеток, ультразвуковой мобилизацией ВГА и МКШ из мини-торакотомии слева без ИК / З.Б. Махалдиани, A.A. Катков, A.B. Сергеев, В.В. Козлов, Н.М. Мирзоев и др. И Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -М. - 2007 г. - Том 8. - № 6. - Стр. 312.

13. Махалдиани, З.Б. Операции ЭндоМИРМ в сочетании с левосторонней торакоскопической грудной симпатэктомией / З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - М. - 2007 г.-Том 8,-№6.-Стр. 312.

14. Махалдиани, З.Б. Результаты первых операций левосторонней грудной симпатэктомии в сочетании с маммарно-коронарным шунтированием на работающем сердце / З.Б. Махалдиани, М.К. Санакоев, М.Б. Биниашвили, Н.М. Мирзоев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -М. - 2006 г. - Том 7. - № 3. - Стр. 171.

15. Махалдиани, З.Б. Результаты первых торакоскопических операций левосторонней грудной симпатэктомии в сочетании с маммарно-коронарным шунтированием на работающем сердце из мини-доступа с видеоподдержкой в эксперименте / З.Б. Махалдиани, М.К. Санакоев, М.Б. Биниашвили, Н.М. Мирзоев И Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - М. - 2006 г. - Том 7. - № 3. - Стр. 231.

16. Махалдиани, З.Б. Многососудистая ЭндоМИРМ в сочетании с торакоскопической ТМЛР / З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев, М.К. Санакоев, М.Б. Биниашвили // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - М. - 2006 г.-Том 7.-№5.-Стр. 279.

17. Махалдиани, З.Б. Многососудистая ЭндоМИРМ в сочетании с торакоскопической ультразвуковой мобилизацией внутренних грудных артерий в сочетании с левосторонней торакоскопической грудной симпатэктомией / З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев, М.К. Санакоев, М.Б. Биниашвили // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - М. - 2006 г.-Том 7.-№5.-Стр. 279.

Подписано в печать:

30.09.2009

Заказ № 3208 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда позволяют улучшить послеоперационные результаты у определенной категории больных ИБС. Существует несколько способов выполнения данной операции в зависимости от хирургического доступа, числа и характера шунтируемых коронарных артерий, применения искусственного кровообращения и торакоскопических технологий. При эндоскопической миниинвазивной реваскуляризации миокарда мобилизация внутренних грудных артерий проводится торакоскопическим способом, а этап маммарио-коронарного шунтирования передней стенки левого желудочка на работающем сердце осуществляется визуально из мини-торакотомии слева. При этом шунтирование коронарных артерий на работающем сердце позволяет избежать осложнений, свойственных искусственному кровообращению.

При миниинвазивной реваскуляризации миокарда из срединной стернотомии возможно выделить правую и левую внутренние грудные артерии, а также выполнить маммарпо-коронарное шунтирование на работающем сердце. Однако при бимаммарной мобилизации затруднено заживление стернотомной раны, особенно у тучных и пожилых больных, а также у пациентов с хроническими заболеваниями легких и сахарным диабетом. Грозными послеоперационными осложнениями срединной стернотомии являются медиастипит и остеомиелит грудины. Данные обстоятельства ограничивают использование правой внутренней грудной артерии при шунтировании коронарных артерий доступом из срединной стернотомии.

При миниинвазивной реваскуляризации миокарда возможно визуальное маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви на работающем сердце из мини-торакотомии слева, однако мини-доступ ограничивает длину шунта левой внутренней грудной артерии и не позволяет выделить правую внутреннюю артерию, что в свою очередь ограничивает число и характер шунтируемых коронарных артерий.

Решением данной проблемы является применение торакоскопических технологий, которые позволяют прецизионно, быстро, безопасно и эффективно осуществить мобилизацию правой и левой внутренних грудных артерий в качестве шунта. Хорошие результаты эндоскопической миниинвазивной реваскуляризации миокарда свидетельствуют о правильности данного подхода. Торакоскопические технологии позволяют выделить внутренние грудные артерии «in situ» в «защищенном» виде вместе с окружающими мягкими тканями и одноименными венами на всем протяжении от подключичной артерии до бифуркации в VI-VII межреберье. Торакоскопические методики позволяют выделить внутренние грудные артерии длиной, достаточной для маммарно-коронарного шунтирования нескольких коронарных артерий на передней стенке левого желудочка на работающем сердце из переднебоковой мини-торакотомии слева.

В течение времени способы мобилизации внутренних грудных артерий постоянно развивались и совершенствовались. Различают несколько способов мобилизации внутренних грудных артерий - в «скелетированном» и «защищенном» виде. При этом мобилизация может проводиться с помощью различного инструмента: (1) «холодного» (диссектора, клиппатора и ножниц); (2) «горячего» электрохирургического (пинцет); (3) ультразвукового инструмента. При рассечении мягких тканей с помощью ультразвука эффект «кавитации» позволяет минимизировать травматизацию внутренних грудных артерий при их мобилизации, что обеспечивает хорошую проходимость шунтов в послеоперационном периоде. Мобилизация внутренних грудных артерий в «защищенном» виде также позволяет не травмировать стенку внутренних грудных артерий.

Торакоскопическая ультразвуковая мобилизация правой и левой внутренних грудных артерий в «защищенном» виде позволяет снизить травматизацию шунтов и проводить маммарпо-коронарное шунтирование двух коронарных артерий передней стенки левого желудочка на работающем сердце из мини-торакотомии слева.

Новые высокие торакоскопические и ультразвуковые технологии позволяют расширить показания к эндоскопической миниипвазивной реваскуляризации миокарда, позволяют отказаться от венозных шунтов и осуществить множественную артериальную реваскуляризацию миокарда; а также избежать осложнений, свойственных срединной стернотомии и искусственному кровообращению.

I. Цель исследования.

Разработка и экспериментальная апробация методических подходов выполнения торакоскопической ультразвуковой мобилизации левой и правой внутренних ¡рудных артерий в «защищенном» виде и визуального маммарно-коронарного шунтирования передней стенки левого желудочка на работающем сердце из мини-торакотомии слева.

II. Задачи.

1. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического лезвия из билатерального 3-х портового доступа.

2. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического крючка из билатерального 3-х портового доступа.

3. Разработать и экспериментально апробировать методику торакоскопического выделения внутренних грудных артерий «in situ» в «защищенном» виде с помощью ультразвуковых 5-мм лапароскопических ножниц с ручным управлением из билатерального 3-х портового доступа.

4. Разработать и экспериментально апробировать методику шунтирования коронарных артерий на передней стенке ЛЖ па работающем сердце из мини-торакотомии слева с использованием вакуумных позиционера и стабилизатора миокарда.

5. Оценить результаты операций, установить возможные хирургические осложнения, разработать способы их профилактики и лечения.

6. На основании полученных результатов разработать показания к применению торакоскопических методик.

III. Научная новизна исследования.

1. Дано топографо-анатомическое обоснование безопасности оперативных доступов к правой и левой внутренним грудным артериям из правосторонней и левосторонней торакоскопии.

2. Впервые детально разработаны и сравнительно проанализированы методические подходы мобилизации внутренних грудных артерий в «защищенном» виде с помощью ультразвукового 5-мм лезвия, крючка и ножниц и последующего визуального маммарно-коронарпого шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) из переднебоковой мини-торакотомии слева передней стенки левого желудочка с использованием вакуумных позиционера сердца и стабилизатора миокарда.

3. Доказана высокая интраоперационная проходимость маммарио-коронарных шунтов после торакоскопической ультразвуковой мобилизации внутренних грудных артерий в «защищенном» виде по данным флоуметрии, а также 100% проходимость шунтов в ближайшем послеоперационном периоде по данным шуптографии.

4. Изучены результаты операций и обеспечено внедрение новых торакоскопических методик в практику.

5. Доказано, что разработанные новые торакоскопические методики позволяют эффективно, безопасно и прецизионно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда левого желудочка па работающем сердце по времени, сопоставимом с традиционными хирургическими способами.

IV. Практическая значимость.

1. Мобилизация внутренних грудных артерий торакоскопическим способом в «защищенном» виде с использованием ультразвукового крючка, лезвия и ножниц позволяет минимизировать травматизацию шунта и обеспечить хорошую проходимость после шунтирования.

2. На основании проведенного исследования дана комплексная оценка наиболее частых осложнений и показаны методы их профилактики. С современных позиций проанализированы причины неблагоприятных результатов в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Визуальное маммарно-коронарпое шунтирование из мини-доступа осуществляется более прецизионно в условиях позиционирования сердца и стабилизации миокарда с помощью вакуумных систем, которые создают комфортные условия для шунтирования на работающем сердце.

4. Методы, разработанные в исследовании, позволят снизить травматичность операций и частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и реабилитационный период, а также снизить стоимость лечения.

5. Таким образом, новые торакоскопические операции имеют большие перспективы широкого использования при агеросклеротическом поражении коронарных артерий передней стенки левого желудочка.

V. Положения, выносимые на защиту.

1. Торакоскопическая ультразвуковая мобилизация с помощью лезвия, крючка и ножниц правой и левой внутренних грудных артерий в «защищенном» виде и последующее маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой и диагональной ветви на работающем сердце из мини-торакотомии слева возможны, эффективны и безопасны.

2. Торакоскопические методики вместе с использованием вакуумных позиционеров сердца и стабилизаторов миокарда позволяют расширить показания к выполнению операций на работающем сердце с изолированным атеросклеротическим поражением коронарных артерий передней стенки левого желудочка.

3. Торакоскопические операции на работающем сердце позволяют снизить хирургическую агрессию, уменьшить длительность операции и уменьшить' число хирургических осложнений.

VI. Реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены и широко используются в экспериментальной практике Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н. Бакулева РАМН.

VII. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 3 журнальных статьи в центральной медицинской печати.

VIII. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка и 1 таблицу, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы включающего 117 отечественных и зарубежных источников.

Практические рекомендации

1. Эндоскопическую мобилизацию внутренних грудных артерий осуществлять «in situ» в «защищенном» виде с помощью 5-мм лапароскопического ультразвукового инструмента.

2. При ультразвуковой мобилизации внутренних грудных артерий с помощью лезвия и крючка режим работы УЗ аппарата «Гармоник-300» устанавливать на цифру «3», при использовании ножниц - на цифру «5».

3. Торакоскопическую мобилизацию внутренних грудных артерий в «защищенном» виде преимущественно осуществлять с помощью ультразвуковых ножниц серии «АСЕ» с ручным управлением.

4. Операцию ЭндоМИРМ проводить поэтапно: сначала из правосторонней торакоскопии выделять ПВГА; затем из левосторонней торакоскопии выделять ЛВГА; в конце операции выполнять визуальное маммарно-коронарное шунтирование из мини-торакотомии слева.

5. Использовать вакуумный позиционер сердца и стабилизатор миокарда для комфортного маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце из мини-горакотомии слева.