Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Коронарное шунтирование с использованием аутоартериальных трансплантантов

гч

л—». О-

о

ссг сь

"э ^ па правах рукописи

• С\,

Галяутдинов Дамир Мажитович

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОАРТЕРИАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

14.00.44,- сердечно- сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в отделе сердечно- сосудистой хирургии Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Научный руководитель:

член- корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Акчурин Ренат Сулейманович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Эдуард Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шабалкин Борис Владимирович

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 074.22.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ (121552, Москва, 3-я Черепковская, 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан " & " 1997.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета

кандидат медицинских наук Ю .С. Подлесских

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

С накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного коронарного шунтирования далеки от идеальных. Так, до 20% аутовенозных шунтов окклюзируются в течение года после операции, а к 10 годам проходимыми остаются около 50% аутовенозных трансплантатов, причем, более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы (Lytle B.W. и соавт., 1985). Это привело к появлению большой группы пациентов с рецидивом стенокардии вследствие окклюзии аутовенозных шунтов, требующей повторного оперативного лечения (Compean L. и соавт., 1979, Reul G.J. и соавт., 1997, Navia D. и соавт., 1994). В то же время, использование для прямой реваскуляризации миокарда внутренних грудных артерий, разработанное и внедренное в практику отечественными хирургами (Демихов В.П., 1953, Колесов В.И., 1962), значительно улучшает отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда (Cameron А. и соавт., 1986, Sergeant Р. и соавт., 1990). Состоятельность маммарных шунтов через 10 лет после операции составляет в среднем 93% (Loop E.D. и соавт., 1986" Lytle B.W. и соавт., 1984). Неоспоримые преимущества использования трансплантата ВГА перед аутовеноз-ным материалом получены по многим показателям, включая продолжительность жизни пациентов после операции, частоту позднего инфаркта миокарда, частоту повторных операций и госпитализаций, связанных с рецидивом стенокардии (Bulkley В.Н., 1980).

Это послужило причиной возобновления интереса к использованию аутоартерий для хирургического лечения ИБС (Van Son J.A.M. и соавт., 1990, Slater A.D. и соавт.. 1990). Концепция аутоартериальной реваскуляризации миокарда подразумевает наиболее полное использование обеих внутренних грудных артерий и применение других аутоартериальных трансплантатов, среди которых наиболее многообещающим признана в

э

настоящее время правая желудочно-сальниковая артерия (Saito Т. и со-авт., 1992, Perrault L.P. и соавт., 1993).

Однако, несмотря на общую оптимистическую оценку результатов аутоартериального коронарного шунтирования, эта методика имеет ряд нерешенных вопросов. Так, остается неясным, обеспечивают ли ауто-артериальные шунты, обладающие возможностью спастических реакций и меньшим, в сравнении с аутовенозными, объемным кровотоком, достаточное кровоснабжение миокарда (Stone G.M. и соавт., 1989, Не G.W. и соавт., 1989, Granke К., 1990), тем более при множественном аутоарте-риальном шунтировании. Не решена проблема эффективной реваскуля-ризации аутоартериальными трансплантатами задне-диафрагмальной области миокарда, являющейся, по мнению, большинства авторов, недостижимой для внутренних грудных артерий (Suma H. и соавт., 1987). Все это явилось предпосылкой к проведению данного исследования.

Цель исследования.

Изучить возможности и эффективность прямой реваскуляризации миокарда с использованием внутренних грудных и правой желудочно-сальниковой артерий.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности коронарного шунтирования с использованием правой желудочно-сальниковой артерии и разработать стандартную хирургическую технику операции с использованием правой желудочно-сальниковой и внутренних грудных артерий.

2. Провести клинический анализ результатов прямой реваскуляризации миокарда при различных вариантах аутоартериального шунтирования ( при применении одной внутренней грудной артерии, бимам-марном шунтировании, комбинации внутренней грудной и правой желудочно-сальниковой артерии).

3. Провести анализ течения операции и частоты послеоперационных осложнений при использовании обеих внутренних грудных артерий,

комбинациях внутренней грудной и правой желудочно- сальниковой артерии в сравнении с одиночным маммарокоронарным шунтированием.

4. Изучить проходимость коронарных шунтов в зависимости от вида сосудистого трансплантата, локализации и диаметра шунтированной коронарной артерии.

Научная новизна.

Изучены особенности хирургической техники множественного ауто-артериального коронарного шунтирования с использованием оптического увеличения операционного микроскопа и специализированных микрохирургических инструментов и шовного материала. Впервые проведен сравнительный анализ ранних и отдаленных функциональных результатов коронарного шунтирования с использованием аутоартерий в различных вариантах. Выявлены преимущества множественного аутоартери-ального шунтирования по сравнению с одиночным ВГА- шунтированием уже через год после операции. Проведено исследование эффективности реваскуляризации задне- диафрагмальной зоны миокарда различными трансплантатами, доказывающее преимущество применения трансплантатов правой желудочно- сальниковой артерии и сложносоставных би-ВГА конструкций перед аутовенозным материалом.

Практическая значимость.

Детально разработана техника операции прямой реваскуляризации миокарда с применением сосудистого трансплантата правой желудочно-сальниковой артерии, позволяющая избежать наиболее распространенных ошибок. Внедрение в клиническую практику множественного ауто-артериального шунтирования обеспечивает лучшие отдаленные результаты операции, что особенно актуально у молодых пациентов.

Апробация диссертации.

Материалы исследования были доложены л обсуждены на:

1. Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995,

2. Научной конференции сердечно- сосудистых хирургов ".Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва, 1996.

3. I Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л.Мясникова 29 мая 1997г.

Внедрение е практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отдела сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на.........страницах машинописного текста и

состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 240 источников (62 отечественных и 178 зарубежных). Работа содержит ...... таблиц и...... рисунков, включая графики.

Характеристика клинических наблюдений и исследований.

Характеристика клинических наблюдений. В исследование включены 75 больных, которым в отделе сердечно- сосудистой хирургии в 1991-94 гг. была выполнена реваскуляризация миокарда с использованием ауто-артериальных трансплантатов в различных комбинациях. В исследование не включали больных с осложненными формами ИБС (ОИМ, аневризмы сердца, сочеганные поражения клапанов), а также пациентов, оперированных повторно.

Все пациенты- мужчины в возрасте от 22 до 60 лет, с 2-х и 3-х сосудистым поражением коронарного русла. Клиническая характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинические данные пациентов до операции (75 больных).

Показатели количество

Возраст 48,6+/- 9,3

ИМ до операции 43

ФК стенокардии* III 41

IV 25

Нестабильная стенокардия 9

Сердечная недостаточность 8

Дислипопротеидемия 57

Артериальная гипертония 42

Пневмосклероз, эмфизема 45

Облитерирующий атеросклероз

магистральных артерий 28

Сахарный диабет 3

* - фукциональный класс стенокардии по классификации

Канадской ассоциации кардиологов (Сашреаи Ь., 1976).

Техника реваскуляризации миокарда. Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения и холодовой кристаллоидной кар-диоплегии. В качестве трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей, внутренние грудные и правую желудочно-сальниковую артерии.

При выделении внутренних грудных и правой желудочно- сальниковой артерий применяли оптическое увеличение, в периартериальные ткани вводили раствор папаверина гидрохлорида. Пригодным к операции считали сосуд без атеросклеротических поражений и повреждений с хорошим пульсирующим кровотоком, не зависимо от его диаметра и величины свободного кровотока. При использовании У-образной конструк-

ции из ВГА, анастомоз конец в бок между правой и левой маммарными артериями выполняли до начала ИК .

Правую желудочно- сальниковую артерию выделяли из верхне- срединного лапаротомного доступа, при этом трансплантат мобилизовали на протяжении 1/2- 2/3 большой кривизны желудка (от нижнего отдела привратника до желудочно-селезеночной связки).

После стернотомии и выделения трансплантатов выполняли каню-ляцию аорты и правых отделов сердца. Использовали методику полного ИК с умеренной гипотермией до 28°С, перфузиокным индексом 2,4 (аппарат "Stokert", Германия, оксигенаторы пузырьковые и мембранные разных фирм). Кардиоплегшо проводили введением 400-500 мл. холодного калиевого кардиоплегического раствора (по прописи St.Thomas, +4°С) после поперечного пережатия аорты.

При использовании ПЖСА, после начала кардиоплепш формировали дифрагмально- перикардиальное окно в области сухожильного центра диафрагмы.

Все дисгальные анастомозы выполняли с использованием операционных микроскопов и микрохирургической техники. В большинстве наблюдений применяли стационарный операционный микроскоп для двух операторов с возможностью увеличения 4-48 крат, потолочным вариантом крепления и возможностью изменения углов зрения по всем осям (OPMI 7D, фирмы "Zeiss", Германия). Использовали специализированные микрохирургические инструменты, как импортные, так и отечественные, специально разработанные для выполнения дистальных анастомозов при коронарном шунтировании. Особенностью указанных инструментов является длина более 200 мм, пружинные разъемы без замков и округлые продольные рукоятки, удобные для прецизионных манипуляций в грудной клетке под микроскопом.

Для аутоартериально- коронарного анастомоза использовали нить 8/0, для ауговенозно- коронарного 7/0 (пролен. "Ethicon"). Дистанционную методику выполнения дистальных анастомозов не выполняли. Не-

прерывным швом сшивали только стенки сосудов, окружающие ткани вовлекались в анастомоз только в случаях истончения стеши коронарной артерии и угрозы прорезывания. В технически сложных случаях (расслаивающие атеросклеротические бляшки) применяли оптическое увеличение до 20 и боле крат. Шов по периметру сосуда выполняли одной иглой и заканчивали в месте начала.

Среднее количество дистальных анастомозов, включая аутовеноз-ные шунты, составило 3,4.

В 4 случаях (5,3%) не удалось избежать механической непрямой эн-дартерэктомии из всего дистального русла шунтируемой артерии.

Анастомозы аутовенозных шунтов с аортой выполняли непрерывным швом нитью 6/0, используя дистанционную методику.

После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращали PIK, деканюлировали аорту и правые отделы сердца, дренировали полость перикарда, переднее средостение и, при необходимости, вскрытые плевральные полости. Дренирования брюшной полости не применяли. Остеосинтез грудины выполняли проволочными 8-образными швами, проведенными через оба кортикальных слоя. Брюшину ушивали кетгутом, мягкие ткани ушивали в два слоя синтетическим шовным материалом.

После операции пациенты наблюдались в реанимационном отделении, где проводилась коррекция ОЦК, КЩС, электролитного балланса. Длительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила в среднем 12 ±2ч. Назогастральный зонд удаляли при отсутствии отделяемого в среднем через 10±3ч.

Всем пациентам проводили как минимум один курс терапии антибиотиками цефалоспоринового ряда с момента операции и в течение в среднем 4,8+1,6 дней, с последующей сменой антибиотиков при наличии показаний. С первых дней пациенты получали аспирин в дозе 125 мг/сут.

Методы исследований. Ранние результаты реваскуляризации миокарда оценивали в среднем через I месяц после операции, а отдаленные разультаты-в среднем через 1 год. В раннем послеоперационном периоде анализировали периоперационную летальность, количество осложнений и периоперационных инфарктов миокарда, динамику ангинозного синдрома и нагрузочных тестов по данным велоэргометрии. При изучении отдаленных результатов оценивали суммарную годичную летальность, количество инфарктов миокарда, функциональную характеристику пер-систирующей и возвратной стенокардии с использованием нагрузочных тестов.

ВЭМ выполняли на велоэргометре фирмы "Siemens-Elema" по стандартной методике, предусматривающей ступенчатое (на 25 вт через 3 мин.) возрастание нагрузки, с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях. Пробу считали положительной при регистрации на ЭКГ достоверной депрессии (не менее 1,5 мм) сегмента ST, наличии болевого синдрома (в случае его отсутствия изменения ST считали проявлением безболевой ишемии), снижение АД до 20% от максимального.

Интраоперационно у всех пациентов проводили прямое монитори-рование АД в лучевой артерии, ЦВД, ЭКГ во втором стандартном и V5 отведениях. Кроме того, оценивали время выделения сосудистых трансплантатов (хронометрировали время от кожного разреза до начала ИК), длину сосудистой ножки, достижимость коронарных артерий, внутренний диаметр ВГА, ПЖСА и коронарных артерий в месте анастомоза градуированными зондами. Свободный кровоток ВГА и ПЖСА измеряли через 5 минут после системной гепаринизации и отсечения трансплантатов, путем двухкратного хронометрирования по 30 сек. Величину кровотока в коронарных шунтах определяли с помощью электромагнитного флоуметра (Nihon Kohden, Япония) в мл/мин после прекращения ИК, но перед введением протамина сульфата при стабильной гемодинамике.

Ангиографию выполняли по Judkins, с использованием ангиографи-ческой установки "Angioskop-C" (Siemens, Германия), в отделе рентгено-

логии и ангиографии (рук.- проф. А.П.Савченко). Контрастирование шунтов было селективным: при аутовенозном шунтировании- через восходящий отдел аорты, при ВГА- шунтировании- через соответствующую подключичную артерию, при использовании ПЖСА- через чревный ствол. Достоверным признаком окклюзии шунта считали визуализацию "пенька", при его отсутствии выполняли аортографию в двух проекциях. Результаты шунтографии оценивались специалистами отделов сердечнососудистой хирургии и ангиографии.

Результаты обработаны по стандартным статистическим методикам с использованием критерия х" если данные представлены как n/N и критерия t Стьюдента, если данные представлены как M±SD.

Основные результаты работы и обсуждение

/ Особенности хирургической техники реваскуляризации миокарда с использованием ПЖСА и результаты интраоперационных измерений.

На основании 17 операций изучены особености хирургической техники коронарного шунтирования с использованием правой желудочно-сальниковой артерии, а также отдельные характеристики трансплантата (длина, диаметр, величина свободного кровотока, достижимость ре-ципиентных коронарных бассейнов).

Проведенные исследования показали, что при адекватной мобилизации ножки ПЖСА, ее длина свободно позволяет реваскуляризировать коронарное русло задне-диафрагмальной и боковой поверхности миокарда. В наших случаях, до анастомоза с огибающей коронарной артерией длина сосудистой ножки ПЖСА составила 26,0±2,5 см; с ветвью тупого края ОА - 25,6 ±0,8 см; с проксимальным отделом правой коронарной артерии - 22 см и задней межжелудочковой ветвью ПКА - 23,8±1,8 см. При этом, средний диаметр трансплантата в области анастомоза с коронарной артерией составил 2,2±0,3 мм, что сопоставимо с диаметром реципиентной коронарной артерии.

Техника операции прямой реваскуляризации миокарда с применением ПЖСА имеет несколько принципиальных моментов, заслуживающих внимания.

Выделение ПЖСА выполняют два хирурга с хорошей экспозицией, в отличие от мобилизации внутренней грудной артерии, выполняемой без ассистента и с известными техническими трудностями. Оценивать длину, толщину артерии и силу пульсации необходимо до начала выделения, так как неизбежный артериальный спазм во время мобилизации может привести к неадекватной оценке трансплантата. Со стороны большой кривизны желудка, ветви, идущие в переднем и заднем листке сальника необходимо перевязывать по отдельности во избежание деформации и укорочения ножки. При препаровке ножки в проксимальном направлении необходимо ограничиваться нижним отделом привратника, так как продолжение препаровки на заднюю поверхность двенадцатиперстной кишки может привести к деваскуляризации поджелудочной железы. Маркировка ножки по одному краю или перевязка ветвей по желудочному и сальниковому краю шовным материалом разного цвета позволяют избежать перекрута ножки трансплантата при ее проведении в полость перикарда.

Для проведения ножки ПЖСА в полость перикарда описаны три способа: первый- впереди желудка и впереди печени (так называемый передний путь); второй- впереди желудка, но позади левой доли печени (косой путь); третий- позади желудка (задний путь). Во всех случаях мы проводили трансплантат впереди желудка и считаем, что этот путь обеспечивает лучший визуальный контроль гемостаза сосудистой ножки и, вместе с тем, достаточную длину для реваскуляризации задне-боковой поверхности миокарда.

Ввиду небольшого диаметра ПЖСА, очевидна необходимость оптического увеличения и использования микрохирургической техники при выполнении ПЖСА- коронарного анастомоза.

Направление анастомоза выбирается в каждом конкретном случае в зависимости от места анастомоза и направления трансплантата, который должен располагаться максимально естественно и без изгибов. В большинстве случаев, антеградное расположение ПЖСА- коронарного анастомоза показано при реваскуляризащш дистальных отделов коронарного русла задне- диафрагмальной поверхности миокарда (ОА, ВТК, ЗМЖВ), а ретроградное расположение анастомоза при ревасхуля-ризации коронарных артерий в проксимальном и среднем отделах.

К отрицательным моментам методики коронарного шунтирования с использованием ПЖСА необходимо отнести распространение вмешательства на вторую анатомическую полость, что приводит к увеличению длительности подготовительного этапа операции (75± 18 минут при выделении одной внутренней грудной артерии, против 104± 15 минут при последовательном выделении ВГА и желудочно-сальниковой артерии, р<0,05). Необходимо также отметить более низкий, по сравнению с ВГА свободный кровоток, полученный для правой желудочно- сальниковой артерии в наших наблюдениях (65±18 мл/мин против 90± 19 мл/мин соответственно, р<0,05).

II Результаты реваскуляризации миокарда при различных вариантах использования аутоартериальных трансплантатов.

Проведен сравнительный анализ ранних и годичных результатов реваскуляризации миокарда в трех группах пациентов. У 24 пациентов для реваскуляризации миокарда была использована одна внутренняя грудная артерия и аутовенозные трансплантаты (I группа). У 34 пациентов операция была выполнена с применением обеих ВГА, причем правая внутренняя грудная артерия использована на ножке или в качестве свободного трансплантата с формированием Y-образной конструкции с левой ВГА (II группа). В 17 случаях в дополнение к ВГА была использована правая желудочно-салъниковой артерия (III группа).

Во II и III группах аутовенозные трансплантаты использованы дополнительно, при невозможности полной реваскуляризации с использованием только аутоартериальных трансплантатов.

Учитывая, что наиболее распространенной и общепризнанной в настоящее время является операция коронарного шунтирования с использованием одной внутренней грудной артерии, мы использовали I группу пациентов в качестве группы сравнения. При этом пациенты всех трех групп были сравнимы по тяжести исходного состояния. Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии до операции во всех трех группах достоверно не различалась, распространенность поражения коронарного русла в сравниваемых группах, включая поражение ствола JIKA, также была относительно однородна.

При анализе течения операции не получено достоверных различий между группами в отношение объема реваскуляризации и среднего суммарного кровотока по шунтам. Однако, при выделении двух и более аутоартериальных трансплантатов достоверно увеличивается подготовительный этап операции (табл. 2).

Таблица 2. Объем реваскуляризации и течение операции.

Показатели I группа п = 24 II группа п = 34 III группа п = 17

Среднее количество дистальных анастомозов 3,6 ±0,8 3,3 ±0,5 3,4 ± 0,4

Время подг отовки трансплантатов (мин) 75 + 22 97 ± 18 * 102 ± 27 *

Время пережатия аорты (мин) 74+12 73 ±14 81 ± 15 *

Средний суммарный кровоток по шунтам (мл/мин) 107 ± 36 94 + 32 92 ±28

Кровопотеря по дренажам в первые 12 часов (мл) 518 ±86 658 ± 91 * 546 ± 72

*- различия с данными I группы статистически достоверны р<0,05).

При использовании трансплантата правой желудочно- сальниковой артерии также увеличивается время ишемии миокарда в среднем на 6-3 мин, необходимые для формирования диафрагмально-пернкардиального окна в условиях кардиоплегии, и проведения трансплантата. В группе после бимаммарного коронарного шунтирования выявлена более выраженная кровопотеря по дренажам в первые 12 часов послеоперационного периода.

Течение постперфузионного периода, включая частоту самостоятельного восстановления ритма, потребность в катехоламинах и вспомогательном кровообращении в сравниваемых группах достоверно не различалось.

В целом, при анализе ранних результатов прямой реваскуляризации миокарда по операционной летальности, частоте периоперационного инфаркта миокарда, а также по количеству и тяжести рецидивов стенокардии и динамике толерантности к физической нагрузке достоверных различий выявить также не удалось (табл.3).

Таблица 3. Ранние результаты операции реваскуляризации

миокарда.

Характеристики I группа II группа III группа

п = 24 л = 34 и = Г

Операционная летальность 1 1 -

Периоперационный ИМ 2 3 2

Отсутствие стенокардии 20 31 15

Различия статистически недостоверны (р > 0,05).

При анализе послеоперационных осложнений отмечена несколько более высокая частота реопераций по поводу кровотечений, осложнений со стороны раны и нестабильности грудины в группе после бимаммарного шунтирования, однако на данном количестве клинического материала различия не достоверны (табл.4).

Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений

Осложнения Iгруппа п = 23 II группа и = 33 III группа п = 17

ОНМК 1 - -

Желудочно-кишечное кровотечение 1 - 1

Почечная недостаточность - 1 ~

Реоперация по поводу кровотечения 1 4 1

Раневые осложнения (частичное заживление вторичным натяжением) 1 3 1

Нестабильная грудина ~ 3 -

Парез диафрагмы 4 8 о

Грыжа белой линии - - 1

р>0,05 - различия статистически недостоверны.

Через год после операции отмечены преимущества множественного аутоартериального шунтирования по сравнению с одиночным мамма-рохоронарным шунтированием. Рецидивы стенокардии отмечены в 26% случаев после операции с использованием одной ВГА, в 9% случаев после бимаммарного шунтирования и в 12% случаев после операции с использованием ВГА и ПЖСА (р<0,05) (рис.1).

Рисунок 1. Частота рецидивов стенокардии через месяц и год после операции

I группа II группа 111 группа

| П1 месяц В1 год!

Полученные данные верифицированы нагрузочными пробами(табл.5).

Таблица 5. Результаты ВЭМ-пробы через год после операции.

Показатели I группа N= 19 II группа N = 29 III группа N = 14

Пороговая мощность (вт/мин) 121 ±8,4 139 ± 9,6 С I) 132 ±4,9 (* I)

Объем работы (вт) 1192 ± 96,3 1231 ±76,1 1225 ± 89,0

Макс.ЧСС (уд/мин) 139 ± 11,4 153 ± 12,0 (*1) 148 ± 10,9 (*1)

Макс. САД (мм.рт.ст.) 186 ±22,5 196 ±27,7 191 ±26,4

Двойное произведение (усл.ед) 260 ±42,3" 299 ± 37,3 (*1) 284 ± 46,5

*1 - различия с данными I группы статистически достоверны (р < 0,05).

Таким образом, в настоящей работе выявлены преимущества множественного аутоартериального шунтирования по сравнению с использованием одной внутренней грудной артерии уже через год после операции, что предполагает расширение показаний к максимальному использованию различных аутоартериальных трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда.

III Сравнительный анализ состоятельности различных трансплантатов в раннем и отдаленном посгеоперационном периоде.

Анализ проходимости дистальных анастомозов в зависимости от вида сосудистого трансплантата, локализации поражения и диаметра шунтируемых коронарных артерий проведен на материале до- и послеоперационных коронарографий и шунтографий через месяц и через год после операции у 65 пациентов. Всего проанализировано состояние 84 аутовенозных шунтов (103 дистальных анастомоза) и 115 различных аутоартериальных шунтов.

При оценке проходимости шунтов к различным коронарным бассейнам выяснилось, что реваскуляризация коронарного русла задне-диафрагмальной зоны миокарда (ОА и ЗМЖВ) менее успешна, чем

бассейнов кровоснабжения ПНА, ДВ и проксимальных отделов ПКА (рис. 2).

Рисунок 2. Проходимость шунтов к различным коронарным бассейнам через 1 год после операции

Полученные результаты совпадают с данными других авторов, сообщающих о неудовлетворительных результатах реваскуляризации бассейнов ОА и дистальных отделов ПКА как при аутовенозном, так и при некоторых вариантах аутоартериального шунтирования, включая множественное секвенциальное шунтирование или проведение ножки правой ВГА через поперечный синус перикарда. В качестве возможных причин неудовлетворительных результатов наиболее часто указываются неблагоприятные угловые смещения трансплантатов при секвенциальном шунтировании и малый диаметр реципиентных коронарных артерий.

В нашем исследовании для реваскуляризации коронарных артерий задне-диафрагмальной зоны мы применяли трансплантаты правой же-лудочно- сальниковой артерии на ножке и сложносоставные У-образные конструкции из обеих внутренних грудных артерий. Опыт показал преимущество указанных вариантов аутоартериального шунтирования зад-не- диафрагмальной области миокарда по сравнению с аутовенозным. Так, проходимость дистальных анастомозов к ОА через год после опе-

рации составила для аутовенозных шунтов 73%, для аутоартериалъных трансплантатов 92%. Состоятельность аутовенозных трансплантатов к ЗМЖВ отмечена в 75% случаев, аутоартериалъных в 86%.

При анализе зависимости состоятельности различных шунтов от диаметра реципиентных коронарных артерий, также получены результаты, свидетельствующие о превосходстве аутоартериального шунтирования. Так, проходимость дисгальных анастомозов с артериями диаметром 1-1,5 мм через год после операции составила для аутовенозных шунтов 72%, что достоверно ниже 93% проходимости дистальных анастомозов аутоартериалъных трансплантатов. При анализе проходимости дистальных анастомозов с коронарными артериями диаметром менее 1 мм различия еще более существенны- 50% для аутовенозных шунтов против 85% для аутоартериальных трансплантатов (р<0,05) (рис. 3).

Рисунок 3. Проходимость шунтов в зависимости от диаметра коронарных артерий

98%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

85%

93%

1 •

] ] Шл И « 50%

-I ¡К!

1 1 111| йв

72%

ш. 1

89%

< 1 мм

1,0 -1,5 мм

> 1,5 мм

¡ШАутоартериальные шунты ШАутовонозные шунты |

В 7 случаях при выполнении ранней шунтографии были выявлены изменения аутоартериальных шунтов, расцененные как спазм, из них- в 5 случаях при исследовании ВГА и в 2 случаях - при контрастировании шунта правой желудочно-сальниковой артерии. У всех указанных пациентов в раннем послеоперационном периоде на серии ЭКГ отмечались обратимые изменения сегментов БТ без динамики ферментов. В 2 случаях в раннем послеоперационном периоде отмечалась стенокардия II

функционального класса с положительными нагрузочными пробами. Терапия нитратами и антагонистами кальция была эффективна в 6 из 7 наблюдений, но в одном случае явления спазма с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения в бассейне ПЖСА сохранялись, что подтверждено при контрольном обследовании через год после операции. Во всех остальных наблюдениях при повторном обследовании в среднем через год после операции выявлена состоятельность аутоарте-риальных шунтов без признаков спастических реакций. Приведенные клинические данные свидетельствуют о возможном развитии спастических изменений аутоартериальных шунтов с недостаточным кровоснабжением миокарда у пациентов с лабильной сосудистой реакцией в ранние сроки после операции. Однако частота таких осложнений в нашем исследовании не превышала 6% и соответствующая медикаментозная терапия позволила решить эту проблему.

ВЫВОДЫ:

1. Использование правой желудочно- сальниковой артерии в комплексе с внутренними грудными артериями позволяет выполнить полную аутоартериальную реваскуляризацию основных ветвей коронарного русла.

2. При множественном аутоартериальном коронарном шунтировании показано использование микрохирургической техники и операционного микроскопа.

3. Множественное аутоартериальное шунтирование с использованием правой желудочно-сальниковой артерии или комбинаций из обеих ВГА повышает эффективность хирургического лечения ИБС по сравнению с одиночным ВГА-шунтированием (рецидивы стенокардии высоких напряжений отмечены в 10 % случаев через год после множественного аутоартериального шунтирования и в 26% случаев после одиночного ВГА- шунтирования).

4. Для реваскуляризации задне-диафрагмальной поверхности миокарда наиболее эффективным является использование правой желудоч-но- сальниковой артерии и правой ВГА на ножке или в составе У- образной конструкции.

5. Антеградное расположение ПЖСА-коронарного анастомоза показано при реваскуляризации дистальных отделов коронарного русла задне- диафрагмальной и боковой поверхности миокарда (ЗМЖВ,ОА,ВТК), а ретроградное расположение анастомоза- при реваскуляризации коронарных артерий в среднем и проксимальном отделах.

6. Частота осложнений при множественном аутоартериальном коронарном шунтировании не превышает таковую при использовании только левой ВГА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Трансплантат правой желудочно- сальниковой артерии позволяет во всех случаях свободно реваскуляризировать задне- диафрагмальную и боковую зоны миокарда, при этом внутренние диаметры трансплантата и коронарной артерии в области анастомоза сопоставимы.

2. Маркировка ножки ПЖСА по одному краю или перевязка ветвей по желудочному и сальниковому краю шовным материалом разного цвета позволяют избежать перекрута ножки трансплантата при проведении ее в полость перикарда.

3. Расположение трансплантата правой желудочно-сальниковой артерии впереди желудка обеспечивает достаточную длину шунта и, вместе с тем, надежный визуальный контроль за расположением и гемостазом сосудистой ножки.

4. Для профилактики кровотечения в брюшной полости при мобилизации ПЖСА для лигирования вегвей рекомендуется применять шовный материал, а не коагуляцию или гемостатические клипсы.

5. При выполнении анастомоза между ПЖСА и коронарной артерией целесообразно применения значительного оптического увеличения

(10-12 крат), использование нити 8-9/0, микрохирургической техники и специализированных микроинструментов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при реваску-ляризации миокарда./ Р.С.Акчурин, А.А.Ширяев, Д.М.Галяутдинов, И.М.Долгов // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия.- 1992,- N 5- 6.- с. 9- 12.

2. Использование правой желудочно- сальниковой артерии в коронарной хирургии./ Р.С.Акчурин, А.А.Ширяев, А.А.Беляев, Д.М.Галяутдинов // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия.- 1994,- N. 4- с. 17- 20.

3. Результаты и перспективы коронарной микрохирургии./ Р.С Акчурин, А.А.Ширяев, А.А.Беляев, Д.М.Галяутдинов // Материалы II Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца,- Санкт-Петербург.- 2-4 февраля 1995.

4. Роль аутоартериальной реваскуляризации миокарда у пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и периферических сосудов./ Р.С.Акчурин, М.Г.Лепилин, А.А.Ширяев, Я.Б.Бранд, Д.М.Галяутдинов// Материалы международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хиругин",- Москва.- 20-22 июня 1995,- с. 42.

5. Результаты и перспективы аутоартериального коронарного шунтирования./ Р.С.Акчурин, А.А.Ширяев, Д.М.Галяутдинов, И.М.Долгов // Материалы научной конференции сердечно- сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии". - Москва,-13- 14 мая 1996.-с. 24.

6. Влияние предоперационной терапии аспирином на развитие кровотечений в раннем послеоперационном периоде./ Л.В.Тарасова, Д.М.Галяутдинов, А.А.Агапов, С.В.Королев, А.А.Ширяев,

Р.С.Акчурин// Грудная и сердечно- сосудистая хирургия.- 1995.- N.4- с. 17-18.

7. Использование аутоартериальных трансплантатов для прямой ре-васкуляризации миокарда у пациентов с дислипопротеидемией./ Р.С.Акчурин, А.А.Ширяев, Д.М.Галяутдинов, Э.Е.Власова// Материалы I Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ,- Москва,- 20-23 мая 1997,-с. 107.

8. The results and perspectives of myocardial revascularization with autoarterial grafts./ R.S. Akchurin, A.A. Shiriaev, J.B.Brand, D.M. Galiautdinov// Abstracts of the 4th International Congress on Cardiac Surgery of the Alpe-Adria Community, Croatia, September 7-10, 1997, Acta med.Croat.- V.51( suppl.)- p. 13.

Список сокращений:

В ГА- внутренняя грудная артерия ВЭМ- велоэргометрия ДВ- диагональная ветвь ЗМЖВ- задняя межжелудочковая ветвь ИБС- ишемическая болезнь сердца ИВЛ- искусственная вентиляция легких И К-искусственное кровообращение ИМ- инфаркт миокарда ОА- огибающая артерия

ПЖСА- правая желудочно- сальниковая артерия ПКА- правая коронарная артерия Г1НА- передняя нисходящая артерия ЦВД- центральное венозное давление