Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор хирургической тактики у больных с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Лукин Олег Павлович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.27-хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» на кафедре госпитальной хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Андриевских Игорь Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Макарова Нина Петровна

доктор медицинских наук Цеханович Валерий Николаевич

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии РАМН ( г. Москва).

Защита состоится « $-1 » ^С^СЪ^Д 2004 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ».

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Долгушина В.Ф.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин смертности населения развитых стран. По данным ВОЗ, в результате ишемической болезни сердца, каждый год человечество теряет более 2.5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста. Актуальна проблема ишемической болезни сердца и для нашей страны. В общей структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания в нашей стране имеют самый высокий процент среди развитых стран мира и достигли 55,6%. Более четверти летальных случаев (26,1%) приходится на ишемическую болезнь сердца (Бокерия Л.А. и соав., 2001).

Революционным в лечении ишемической болезни сердца явилось внедрение в клиническую практику операции прямой реваскуляризации миокард. Несмотря на то, что операция носит паллиативный характер и не устраняет патогенетических причин заболевания, клинико-функциональное воздействие на коронарные сосуды, миокард и клинический статус оперированного больного не вызывает сомнения.

Операция прямой реваскуляризации миокарда в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ИБС, улучшая качество и продолжительность жизни больных и снижающая риск развития возможных осложнений заболевания. Настоящая потребность этих операций в России составляет около 1000 на 1 миллион населения в год, из которых выполняется не более 3% (Бокерия Л.А. и

соав..2002). ____

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА I

Несмотря на широкое внедрение и постоянное развитие методов реваскуляризации миокарда, вопросы выбора хирургической тактики у каждого конкретного больного в зависимости от индивидуальных особенностей, характера поражения коронарного русла и состояния миокарда остаются неясными в отношении оптимального выбора шунтов, объема необходимой реваскуляризации миокарда и целесообразности широкого применения эндартерэктомии из коронарных сосудов Внедрение операций прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения еще больше повышает требование разграничения показаний к различным видам вмешательства.

Целью работы является исследование закономерностей определяющих оптимальный вариант реваскуляризации миокарда у больных с различной степенью атеросклеротического поражения сосудов.

Задачи исследования:

^Усовершенствовать хирургическую тактику для повышения эффективности и уменьшения риска хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов.

2. Изучить влияние характера поражения коронарного русла на выбор метода хирургического лечения больных ИБС

3. Провести сравнительный анализ различных хирургических способов лечения ИБС

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Оптимальный выбор тактики и объема оперативного лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов зависит от локализации и распространенности процесса, сопутствующей патологии и состояния пациента.

2. Для хирургического лечения ИБС должен использоваться весь комплекс известных вмешательств с учетом индивидуальных особенностей пациентов, однако предпочтение нужно отдавать малоинвазивным вмешательствам.

3. Максимальное использование аутоартерий в качестве шунтирующего материала и малотравматичные методики вмешательств - дают лучшие результаты.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые на статистически достоверном клиническом материале определены тактические подходы в определении очередности хирургической коррекции при мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов. Изучены закономерности выбора оптимального метода прямой реваскуляризации миокарда, что позволило уточнить показания и противопоказания к различным методам реваскуляризации миокарда. Разработан максимально эффективный алгоритм хирургического лечения ИБС, позволяющий снизить количество осложнений и смертельных исходов.

Внедрение результатов работы Разработанная тактика хирургического лечения больных ИБС внедрена в клиническую практику Челябинского кардиохирургического центра и может быть использована в работе других кардиохирургических центров страны. Предложенный алгоритм выбора хирургической тактики введен в курс преподавания студентам Челябинской государственной медицинской академии по теме «Хирургическое лечение ИБС».

Апробация и публикация материалов исследования Результаты исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Трехгорный,1998); научно-практической конференции посвященной 100-летию Лукомского (Челябинск, 1999); юбилейной научно-практической конференции (Екатеринбург,2000);

международном форуме "Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков" (Н.Новгород.2000); 6 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); 5 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 2001); 7 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2001); 8 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2002); научно-практической конференции " Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения" (Трехгорный,2003); 9 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2003). По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, включая 10 таблиц и 16 рисунков. Библиографический указатель включает 135 источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с января 1994 года по сентябрь 2003 года в Челябинском кардиохирургическом центре по поводу ИБС прооперировано 783 пациента. Проведен сравнительный анализ результатов лечения этих больных с января 1994 по декабрь 1998 года (1 группа) и с января 1999 по сентябрь 2003 года (2 группа). В 1999 г. Были внесены изменения в хирургическую тактику лечения, которые заключались в выполнении части операций без использования искусственного кровообращения, более широком применении артериальных кондуитов, в отказе от реконструктивных вмешательств и реваскуляризации коронарных артерий, кровоснабжающих зону диффузного кардиосклероза. Общая характеристика больных представлена в табл 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

I группа N 330 II группа N 453

Возраст 52,7±10,8 55,9±11,2

Пол мужской 314 (95,2%) 428 (94,5%)

женский 16 (4,8%) 25 (5,5%)

Функциональный класс II 31 (9%) 23 (5,0%)*

III 168 (51%) 206 (45,5%)

IV 131 (40%) 224 (49,5%)*

Острый инфаркт миокарда в анамнезе 287 (87%) 394 (86,3%)

Аневризма ЛЖ 34 (10,3%) 52 (11,5%)

Стеноз ствола ЛКА>70% 16 (4,8%) 36 (7,9%)

Среднее кол-во пораженных коронарных сосудов 1,9±0,8 2,1+0,9

Средняя ФВ ЛЖ 54,3±12,3% 51,9±13,1%

Сахарный диабет 34 (10,3%) 60 (13,2%)

Стенозирующие поражения артерий н/конечностей и ветвей дуги аорты 9 (2,7%) 15 (3,3%)

Хронические обструктивные заболевания легких 26 (7,8%) 37 (8,1%)

Хроническая почечная недостаточность 4 (1,2%) 3 (0,7%)

Язвенная болезнь желудка 68 (20,6%) 102 (22,6%)

Клапанные пороки сердца 32 (9,6%) 48 (10,6%)

Гипертоническая болезнь 192 (58,2%) 293 (64,7%)*

Примечание: достоверные различия (Р<0.05) отмечены * В первую группу вошли 330 пациентов. Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения.

Хирургическая тактика заключалась в стандартном применении левой внутренней грудной артерии (ВГА) для реваскуляризации бассейна передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии и использовании фрагментов подкожных вен голеней для реваскуляризации всех остальных бассейнов коронарного русла. В случае наличия выраженного протяженного поражения коронарного сосуда проводили реконструктивное вмешательство, чаще всего полузакрытую эндартерэктомию, с последующим шунтированием данного сосуда. Стандартным подходом считали шунтирование всех основных пораженных ветвей коронарных сосудов вне зависимости от их калибра и локализации рубцовых зон. Секвенциальное шунтирование не выполняли.

Во вторую группу вошло 453 больных ИБС. В условиях ИК оперировано 344 человека и 109 на работающем сердце. Стандартной хирургической тактикой в этой группе было стремление к выполнению операций на работающем сердце, широкое использование

артериальных кондуитов для шунтирования основных коронарных сосудов, применение секвенциального шунтирования и значительное снижение

реконструктивных вмешательств на венечных артериях. В качестве артериальных кондуитов использовали одну или обе ВГА и лучевую артерию. Показанием к ИК служили: необходимость резекции аневризмы левого желудочка, вмешательстве на клапанном аппарате сердца, множественное шунтирование с работой в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии, протяженное

атеросклеротическое поражение и малый калибр коронарных сосудов.

Искусственное кровообращение проводилось в режиме умеренной (32-34°С) гипотермии. Защита миокарда осуществлялась кровяной прерывистой кардиоплегией в сочетании с локальным охлаждением сердца. Время окклюзии аорты в первой группе составило 32,6±6,5 мин, во второй 41,9±7,9 м (и<0н05), что связано с увеличением количества дистальных анастомозов.

Операции на работающем сердце выполнялись из стернотомного или торакотомного доступа с фиксацией миокарда системой Octopus 2 фирмы Medtronic, USA.

Полученные данные обрабатывали с помощью программного пакета «Biostat», различия считали достоверными, при Р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика выполненных оперативных

вмешательств представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Виды операций 1 группа N 330 II группа N 453

Кол-во дистальных анастомозов 2,3+1 2,7±1

Процент использования ВГА 300 (91%) 435 (96%)*

Билатеральное использование ВГА 2 (0,6%) 24 (5,2%)*

Использование лучевой артерии 42 (9,3%)*

Сочетание артериального и венозного шунтирования 239 (72,5%) 299 (66%)

Полная артериальная реваскуляризация 61 (18,5%) 140 (31%)*

Аутовенозная реваскуляризация 30 (9%) 14 (3,2%)*

Выполнение эндартерэктомии из коронарных артерий 47 (14,2%) 22 (4,8%)*

Реваскуляризация без ИК 109 (24%)*

Резекция аневризмы в сочетании с реваскуляризацией миокарда 28 (8,4%) 37 (8,1%)

Коррекция клапанной патологии и реваскуляризация 21 (6,3%) 45 (9,9%)

Пластика постинфарктного ДМЖП и реваскуляризация миокарда 1 (0,3%) 1 (0,2%)

Вмешательство на ветвях дуги аорты и реваскуляризация миокарда 4 (1,2%) 3 (0,7%)

Повторная реваскуляризация после ранее выполненного АКШ 5 (1,5%) 10 (2,2%)

Примечание: достоверные различия (Р<0.05) в таблице

отмечены *

При оперативном вмешательстве у второй группы пациентов значительно увеличился процент использования внутренних грудных артерий и стала применяться лучевая артерия в качестве свободного кондуита. В связи с этим возросло число больных, которым выполнено полное аутоартериальное шунтирование. Кроме того освоена и внедрена техника секвенциального шунтирования. Обращает на себя внимание и тот факт, что повторные операции выполнялись только больным, у которых в качестве

и

шунтов использовались аутовены. Уменьшение количества выполненных эндартерэктомий во II группе связано с отказом от реваскуляризации коронарных сосудов с диффузным атеросклеротическим поражением, кровоснабжающих зону с выраженным кардиосклерозом. Значительно повлияло на тактику хирургического лечение внедрение операций на работающем сердце. Начиная с 1999 года процент операций, выполненных без ИК, постоянно возрастал и в среднем составил 25%. Важно отметить, что объем перелитой донорской крови достоверно снизился с 870±187мл д9±Ю6мл, причем здесь учитывались только операции с ИК, так как гемотрансфузии во время и после операций на работающем сердце не производились. Снижение потребности в донорской крови объясняется широким внедрением аутогемотрансфузии, так во второй группе объем заготовленной аутокрови составил 636±65 мл, тогда как в первой был 154±65 мл, что достоверно ниже. Некоторые показатели, характеризующие

периоперационный период и осложнения, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика периоперационного периода

Осложнения I группа N 330 II группа N 373

Длительность ИВЛ (часы) 19,0±6,5 7,2±2,2*

Инотропная поддержка (часы) 15,9±7,1 4,8±1,3*

Длительность нахождения в реанимации (часы) 24,0±1,5 17,8±6,3*

Длительность послеоперационного периода (сутки) 1б,3±4,8 12,5±2,7*

Периоперационный инфаркт 32 (9,7%) 26(5,7%)*

Острая сердечная недостаточность 24 (7,2%) 20(4,4%)

Кровотечение, потребовавшее повторной операции 16 (4,8%) 5 (1,1%)*

Желудочно-кишечное кровотечение 11 (3,3%) 3(0,67%)*

Медиастинит 7 (2,1%) 3(0,67%)

Нестабильность фрагментов грудины 6 (1,8%) 4(0,8%)

Нарушения ЦНС 5 (1,5%) 3(0,67%)

Послеоперационные пневмонии 29 (8,8%) 16(3,5%)*

Летальность 18 (5,4%) 15(3,3%)

Примечание: достоверные различия (Р<0.05) в таблице

отмечены *

Несмотря на более тяжелый исходный функциональный класс пациентов второй группы, благодаря оптимизации хирургической тактики, удалось снизить общую летальность с 5,4% до 3,3%. Уменьшилось количество послеоперационных пневмоний с 8,8% до 3,5%. Суммарным показателем адекватности реваскуляризации и нетравматичности вмешательства является частота возникновения периоперационного инфаркта миокарда, которая снизилась с 9,7% до 5,7%. Частота возникновения периоперационных инфарктов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота возникновения периоперационных инфарктов

Типы операций 1 группа N330 II группа N453

Реваскуляризация на работающем сердце - 3\109 (2,75%)

Реваскуляризация с ИК и без выполнения эндартерэктомии 13\233 (5,6%) 10\249 (4%)

Реваскуляризация с ИК и с выполнением эндартерэктомии 12\47 (25,5%) 6\21 (28,5%)

Неполная реваскуляризация миокарда 2\29 (6,9%)

Сочетание реваскуляризации миокарда с коррекцией клапанной патологии или резекцией аневризмы ЛЖ 7\50 (14%) г- от

Всего 32\330 (9,7%) 26\453 (5,7%)*

Примечание: достоверные различия (р<0.05) в таблице

отмечены знаком *.

Полученные результаты позволяют сделать выводы о выборе оптимальной тактики хирургического лечения больных ИБС.

ВЫВОДЫ

При мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов в первую очередь выполняется вмешательство в

бассейне, особенности поражения которого угрожают

жизни пациента. При равнозначном поражении

брахеоцефальных и коронарных сосудов возможно выполнение одномоментной коррекции.

14

2. Индивидуальные особенности поражения коронарного русла и состояние миокарда играют существенную роль при выборе оптимальной хирургической тактики в лечении ишемической болезни сердца.

3. Использование внутренних грудных и лучевой артерий, а так же вмешательство на работающем сердце являются более предпочтительными вариантами при реваскуляризации миокарда.

4. Операции в условиях искусственного кровообращения показаны у больных с мультивазальным поражением, малым калибром коронарных артерий и выраженным кальцинозом их стенки.

5. Эндартерэктомия из коронарных артерий при выполнении их шунтирования должна использоваться только в случае отслоения атеросклеротической бляшки и ее выраженного гетерогенного характера.

6. Применение аутовенозных шунтов целесообразно при недостаточности аутоартериальных трансплантатов и у больных старше 65 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При изолированном поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ) с наличием хорошего дистального русла показано выполненние операции Колесова (маммарокоронарный анастомоз из торакотомного доступа). При всех остальных вариантах операцию выполнять с применением срединной стернотомии.

2. Окончательное решение об объеме и методе прямой реваскуляризации миокарда принимается оперирующим хирургом после интраоперационной ревизии сердца и коронарных сосудов.

3. Отказаться от выполнения шунтирования коронарных сосудов диаметром менее 1 мм или имеющих диффузное поражение дистального русла и кровоснабжающих зону выраженного кардиосклероза.

4. При диаметре коронарных артерий менее 1.5 мм, интрамиокардиальном расположении и кальцинозе стенок в месте предпологаемого анастомоза реваскуляризацию миокарда в любом бассейне выполнять в условиях искусственного кровообращения.

5. У пациентов моложе 65 лет следует шире применять аутоартериальные кондуиты с вариантами секвенциального шунтирования.

6. При наличии кальциноза восходящего отдела аорты применять композитные шунты лучевой артерии с внутренними грудными артериями с выполнением секвенциальных анастомозов. При этом количество дистальных анастомозов с одним композитным шунтом не должно превышать трех.

7. При выполнении резекции аневризмы левого желудочка выполнять реваскуляризацию всех пораженных коронарных артерий диаметром более 1 мм.

8. Воздерживаться от билатерального применения внутренних грудных артерий у больных с инсулинозависимой формой сахарного диабета и выраженной сердечной недостаточностью.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Захаров В.Е. Прямая реваскуляризация миокарда с применением внутренней грудной артерии у больных ИБС/ В.Е.Захаров, О.П.Лукин., И.В. Гладышев, А.А.Баранов// Актуальные проблемы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск- 1991- С. 119120.

Лукин О.П. Роль желудочно-сальниковой артерии в реваскуляризации миокарда у больных ИБС /

0.П.Лукин, В.Е. Захаров // Конференция молодых ученых с участием стран экономического содружества -Москва - 1991.

Лукин О.П. Первый опыт реваскуляризации миокарда у больных ИБС / О.П. Лукин., В.Е.Захаров, И.В.Гладышев // Актуальные проблемы

реконструктивной и восстановительной хирургии-Иркутск -1991- С. 260-261.

Zakharov V.E. Optimal variants in myocardial revascularization / V.E.Zakharov, O.P.Lukin,

1.V.GIadyshev, A.A.Baranov, V.I.Moskalev // 39th Annual Meeting American College of Angiology - New Orleans -

1992 - P.147.

Лукин О.П. Возможность применения желудочно-сальниковой артерии для реваскуляризации миокарда при лечении ИБС / О.П.Лукин // Актуальные проблемы теоретической и практической медицины - Челябинск -

1993 - С. 23-25.

6 Захаров В.Е. Первый опыт хирургического лечения осложненных форм ишемической болезни сердца/ В.Е.Захаров, О.П.Лукин, А.А.Баранов, В.И.Москалев //Второй съезд сердечно-сосудистых хирургов - С-Петербург- 1993 - С.78.

7 Захаров В.Е. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда при ИБС / В.Е.Захаров, О.П.Лукин,

B.И.Москалев, СВ. Нетисанов // Третий съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 1996 -

C.165.

8 Захаров В.Е. Варианты аутоартериальной реваскуляризации миокарда при ИБС / В.Е.Захаров, О.П.Лукин, В.И. Москалев // Пятый съезд кардиологов -Челябинск - 1996 - С.69.

9 Москалев В.И. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением дистального русла коронарных артерий /

B.И. Москалев, О.П. Лукин, В.Е. Захаров // Пятый съезд кардиологов - Челябинск - 1996 - С. 125.

10 Лукин О.П. Первый опыт широкого применения «полуоткрытой» эндартерэктомии из коронарных сосудов / О.П.Лукин, В.Е.Захаров, В.И.Москалев,

C.В.Нетисанов // Первая конференция Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов -Челябинск- 1997 - С.41-43.

11 Лукин О.П. Хирургическое лечение больных ИБС с использованием эндартерэктомии / О.П.Лукин, В.Е.Захаров, В.И.Москалев, С.В.Нетисанов, А.Л.Родыгин // Четвертый съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 1998 - С. 116.

12 Ярыгин А.С. Отдаленные результаты протезирования клапанов сердца в сочетании с аорто-коронарным шунтированием / А.С.Ярыгин, В.Е.Захаров, О.П.Лукин // Четвертый съезд сердечно-сосудистых хирургов- Москва - 1998 - С.38.

13 Лукин О.П. Хирургическая тактика лечения ИБС / О.П.Лукин, И.А.Андриевских, В.Е.Захаров, В.И.Москалев, С.В.Нетисанов // Новые технологии в медицине. Труды международной научно-практической конференции - Трехгорный - 1998 - С.34-35.

14 Андриевских И.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца / И.А.Андриевских,

B.Е.Захаров, В.И.Москалев, О.П.Лукин, А.А.Фокин // Научно-практическая конференция посвященная 100-летию Лукомского П.Е. - Челябинск - 1999 - С. 98-101.

15 Лукин О.П. Первые результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце с применением фиксатора Octopus-2 / О.П.Лукин, В.И.Москалев,

C.В.Нетисанов, В.Е.Захаров, В.Ю.Игнатов, В.П.Приходько // Юбилейная научно-практическая конференция - Екатеринбург - 2000.

16 Игнатов В.Ю. Применение пропофол-фентаниловой анестезии при проведении прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце / В.Ю.Игнатов,

'О.П.Лукин, В.А.Куватов, А.Ю.Попов, С.В.Нетисанов // Международный форум «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков» - Нижний Новгород - 2000 - С. 140141.

17 Лукин О.П. Реваскуляризация миокарда в условиях работающего сердца с использованием фиксатора

Octopus-2 / О.П.Лукин, С.В.Нетисанов, В.И.Москалев,

B.Ю. Игнатов, А.Ю.Попов, В.А.Куватов // Сборник научных трудов по современной клинической медицине - Челябинск - 2000 - С. 69-70.

18 Нетисанов СВ. Сравнительная оценка эффективности, двух способов защиты миокарда при операциях по поводу ишемической болезни сердца /

C.В.Нетисанов, О.П.Лукин, А.Ю.Попов // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Москва - 2000 - С.204.

19 Попов А.Ю. Применение метода забора аутокрови при операции по поводу ИБС / А.Ю.Попов, О.П.Лукин,

A.А.Зинов // Шестой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов - Москва - 2000 - С. 195.

20 Лукин О.П. Тактика хирургического лечения больных ИБС при различной степени поражения коронарного русла и миокарда / О.П.Лукин, В.И.Москалев, С.В.Нетисанов, А.Л.Родыгин // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 2000 -С. 55.

21 Попов А.Ю. Опыт применения нормотермической перфузии при операциях по поводу ИБС у пациентов группы высокого риска / А.Ю.Попов, В.Ю.Игнатов,

B.К.Черников, О.П.Лукин, С.В.Нетисанов // Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых -Москва - 2001 - С. 99. ,

22 Лукин О.П. Результаты хирургического лечения ИБС у пациентов старше 60 лет / О.П.Лукин, С.В.Нетисанов, В.И.Москалев, В.Ю.Игнатов, А.Ю.Попов // Седьмой

Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Москва - 2001 - С.114

23 Ярыгин А.С. Хирургическое лечение больных приобретенными пороками и опухолей сердца в сочетании с ишемической болезнью / А.С.Ярыгин, С.В.Нетисанов, О.П.Лукин, В.И.Москалев, В.Е.Захаров // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 2001 - С.32.

24 Попов А.Ю. Опыт применения нормотермической перфузии при операциях по поводу ИБС у пациентов группы высокого риска / А.Ю.Попов, В.Ю.Игнатов,

B.К.Черников, О.П.Лукин, С.В.Нетисанов // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Москва - 2001 - С.65.

25 Попов А.Ю. Особенности анестезиологического обеспечения операций АКЩ на работающем сердце / А.Ю.Попов, В.Ю.Игнатов, О.П.Лукин, С.В.Нетисанов,

A.Ю.Зинов, В.К.Черников // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 2001 -

C.118.

26 Лукин О.П. Сравнительный анализ ближайших результатов эндоваскулярного и хирургического методов восстановления кровоснабжения миокарда в бассейне передней нисходящей артерии / О.П.Лукин, С.А.Пискунов, С.В.Нетисанов, Л.А.'Слонимский,

B.И.Москалев // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 2002 - С.77

27 Нетисанов СВ. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка /

C.В.Нетисанов, О.П.Лукин, В.И.Москалев, В.Ю.Игнатов,

A.Ю.Попов // Восьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов - Москва - 2002 - С.85.

28 Ярыгин А.С. Хирургическое лечение приобретенной патологии сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца / А.С.Ярыгин, С.В.Нетисанов, О.П.Лукин, В.И. Москалев, В.И.Стариков, В.Ю.Игнатов // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Москва - 2002 - С. 181.

29 Лукин О.П. Современные взгляды на хирургическую тактику лечения больных ИБС / О.П.Лукин,

B.Ю.Игнатов // Труды научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения» - Трехгорный -2003 - С.79-81.

30 Лукин О.П. Первые сто операций на работающем сердце у больных ИБС / О.П.Лукин, С.В.Нетисанов, В.И.Москалев, А.Ю.Попов, В.Ю.Игнатов // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Москва - 2003 - С.208.

31 Игнатов В.Ю. Проблема гемотрансфузиологии в кардиохирургии / В.Ю.Игнатов, В.А.Куватов,

A.П.Медведев, А.Ю.Попов, Д.Ю.Золотухин,

B.К.Черников, А.В.Зинов, О.П.Лукин, С.В.Нетисанов // Актуальные проблемы практической медицины Челябинск - 2003 - С.82-83.

32 Игнатов В.Ю. Сравнительная оценка течения периоперационного периода у больных, оперированных по поводу ИБС с использованием различных хирургических и анестезиологических технологий / В.Ю.Игнатов, А.Ю.Попов, О.П.Лукин, С.В.Нетисанов //

Актуальные проблемы практической медицины -Челябинск - 2003 - С.83-84.

33 Лукин О.П. Оптимальная тактика хирургического лечения больных ИБС / О.П.Лукин, С.В.Нетисанов,

B.И.Москалев, А.Ю.Попов, В.Ю.Игнатов // Актуальные проблемы практической медицины - Челябинск - 2003 -

C.91-92.

34 Лукин О.П. Результаты изменения хирургической тактики у больных ИБС / О.П.Лукин, С.В.Нетисанов, А.Ю.Попов, В.Ю.Игнатов // Патология кровообращения и кардиохирургия -2003 - №4,- С.27-31.

35 Нетисанов СВ. Использование метода секвенциального шунтирования при лечении ИБС / СВ. Нетисанов, О.П. Лукин, В.И. Москалев, А.Ю. Попов, В.Ю. Игнатов // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 2004.

36 Лукин О.П. Широкое применение лучевой артерии в качестве кондуита при лечении ИБС / О.П. Лукин, СВ. Нетисанов, В.И. Москалев, А.Ю. Попов, В.Ю. Игнатов // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва - 2004.

Р2333*

Лукин Олег Павлович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в тип «Фотохудожник» Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Усл печ л 1,5 Тираж 100 Заказ № 5361

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) распространена во всем мире и представляет одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. По данным ВОЗ (2000 год), в результате ишемической болезни сердца, каждый год человечество теряет более 2.5 млн. жителей, причем более одной- трети из них приходится на лиц трудоспособного возраста. Распространенность этого заболевания приобретает эпидемический характер и на его долю приходится примерно одна треть всех смертей в развитых странах мира (В.И.Бураковский с соавт., 1985). В общей структуре смертности сердечнососудистые заболевания в России имеют самый высокий процент среди развитых стран мира и достигли 55,6%. В России летальность от ишемической болезни сердца в 2001 году составила 25,8% от всех случаев смерти или 396 человек на 100 тысяч населения в год (Л.А.Бокерия с соавт., 2002). Основным эффективным методом профилактики внезапной смерти и инфаркта миокарда является хирургический (B.C.Работников с соавт.,2000).

Революционным в лечении ишемической болезни сердца явилось широкое внедрение в клиническую практику операций* прямой реваскуляризации миокарда в 70-е годы прошедшего столетия. Несмотря на то, что операция носит паллиативный характер и не устраняет патогенетических причин заболевания, клинико-функциональное воздействие на коронарные сосуды, миокард и клинический статус оперированного больного не вызывает сомнения.

Операция прямой реваскуляризации миокарда в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ИБС, улучшая качество и продолжительность жизни больных и снижающая риск развития возможных осложнений заболевания. Настоящая потребность этих операций в России составляет около 800 на 1 миллион населения в год, из которых выполняется не более 5% (Бокерия Л.А. и соав.,2002).

Несмотря на широкое внедрение и постоянное развитие методов реваскуляризации миокарда, вопросы выбора хирургической тактики у каждого конкретного больного в зависимости от особенностей атеросклеротического процесса, характера поражения коронарного русла и состояния миокарда остаются неясными. Необходимо уточнение очередности хирургического вмешательства при мультифокальном поражении сосудов, определение оптимального выбора шунтов, объема необходимой реваскуляризации миокарда и целесообразности широкого применения эндартерэктомии из коронарных сосудов. Внедрение операций прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения еще больше повышает требование разграничения показаний к различным видам вмешательства.

Целью работы является исследование закономерностей определяющих оптимальный вариант реваскуляризации миокарда у больных с различной степенью атеросклеротического поражения сосудов.

Задачи:

1. Усовершенствовать хирургическую тактику для повышения эффективности и- уменьшения риска хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов.

2. Изучить влияние характера поражения, коронарного русла на выбор метода хирургического лечения больных ИБС.

3. Провести сравнительный анализ различных хирургических способов лечения ИБС.

Объем исследования.

Работа основана на клиническом опыте проведения-прямой реваскуляризации миокарда у больных атеросклерозом с различным поражением коронарного русла и миокарда в кардиохирургическом центре-Челябинской областной клинической больницы.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Впервые на статистически достоверном клиническом материале определены тактические подходы в определении очередности хирургической коррекции при мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов. Изучены закономерности, выбора оптимального метода прямой реваскуляризации миокарда, что позволило уточнить показания и противопоказания к различным методам реваскуляризации миокарда. Разработать максимально эффективный алгоритм хирургического лечения ИБС, позволяющий снизить количество осложнений и смертельных исходов.

На защиту выносятся следующие; основные- положения:

1. Оптимальный выбор тактики и объема оперативного лечения? больных с атеросклеротическим поражением; сосудов зависит от локализации? и распространенности процесса, сопутствующей патологии и состояния пациента.

2. Для хирургического лечения ИБС должен использоваться? весь комплекс известных вмешательств с учетом индивидуальных особенностей пациентов, однако предпочтение нужно отдавать малоинвазивным вмешательствам.

3. Максимальное использование аутоартерий в качестве шунтирующего материала и»: малотравматичные методики вмешательств - дают лучшие результаты.

ВЫВОДЫ.

1. При мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов в первую очередь выполняется вмешательство в бассейне, особенности поражения которого угрожают жизни пациента. При равнозначном поражении брахеоцефальных и коронарных сосудов возможно выполнение одномоментной коррекции.

2. Индивидуальные особенности поражения коронарного русла и состояние миокарда играют существенную роль при выборе оптимальной хирургической тактики в лечении ИБС.

3. Использование внутренних грудных и лучевой артерий, а так же вмешательство на работающем сердце являются более предпочтительными вариантами при реваскуляризации миокарда.

4. Операции в условиях ИК показаны у больных с мультивазальным поражением, малым калибром коронарных артерий и выраженным кальцинозом их стенки.

5. Эндартерэктомия из коронарных артерий при выполнении их шунтирования должна использоваться только в случае отслоения атеросклеротической бляшки и ее выраженного гетерогенного характера.

6. Применение аутовенозных шунтов целесообразно при недостаточности аутоартериальных трансплантатов и у больных старше 65 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При изолированном поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ) с наличием хорошего дистального русла показано выполненние операции Колесова (маммарокоронарный анастомоз из торакотомного доступа). При всех остальных вариантах операцию выполнять с применением срединной стернотомии.

2. Окончательное решение об объеме и методе прямой реваскуляризации миокарда принимается оперирующим хирургом после интраоперационной ревизии сердца и коронарных сосудов.

3. Отказаться от выполнения шунтирования коронарных сосудов диаметром менее 1 мм или имеющих диффузное поражение дистального русла и кровоснабжающих зону выраженного кардиосклероза.

4. При диаметре коронарных артерий менее 1.5 мм, интрамиокардиальном расположении и кальцинозе стенок в месте предпологаемого анастомоза реваскуляризацию миокарда в любом бассейне выполнять в условиях искусственного кровообращения.

5. У пациентов моложе 65 лет следует шире применять аутоартериальные кондуиты с вариантами секвенциального шунтирования.

6. При наличии кальциноза восходящего отдела аорты применять композитные шунты лучевой артерии с внутренними грудными артериями с выполнением секвенциальных анастомозов. При этом количество дистальных анастомозов с одним композитным шунтом не должно превышать трех.

7. При выполнении резекции аневризмы левого желудочка выполнять реваскуляризацию всех пораженных коронарных артерий диаметром более 1 мм.

8. Воздерживаться от билатерального применения внутренних грудных артерий у больных с инсулинозависимой формой сахарного диабета и выраженной сердечной недостаточностью.