Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Топографо-анатомическое обоснование и клиническое применение задней медиастиноскопии при лечении гнойного медиастинита

На правах рукописи

СОКОЛОВА (ДРУЗЕНКО) Оксана Анатольевна

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЗАДНЕЙ МЕДИАСТИНОСКОПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО МЕДИАСТИНИТА

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валентин Сергеевич Мазурин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Борисович Петерсон, доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Воленко.

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Защита диссертации состоится » 200^ года в

14 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.049.01 при Московском научно- исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского по адресу:

129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61\2, корпус 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 200

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Астахов П. В.

Обшая характеристика работы Актуальность проблемы.

Гнойно-воспалительный процесс любой локализации нуждается в наиболее полном опорожнении гнойника и тщательной ревизии гнойной полости Существующие оперативные методики не всегда обеспечивают возможность надежного дренирования гнойных очагов в средостении. Это обусловлено анатомическими особенностями клетчаточных пространств средостения: относительной узостью средостения в сочетании с наличием в нем жизненно-важных, прежде всего сосудистых, образований. Между тем летальность при гнойном медиастините по прежнему остается высокой и составляет от 25% до 62% в зависимости от формы медиастинита.

Ограниченная доступность органов переднего и заднего средостения для ревизии часто ставит хирургов перед необходимостью применения с целью дренирования гнойных полостей таких широких операционных доступов, как торакотомия и стернотомия (Довгая П.Г., 1960; Карандашов В.И.,1988; Izumoto H, Komoda К, Okada О и соавт.,1996; Marty_Ane CH, Alauzen M, Alric P,Serres_Cöusine О, Магу Н J, 1994; Narimatsu M; Baba H; Hazama S и соавт., 2000)

Между тем эти операционные доступы, хотя и обеспечивают достаточную свободу манипулирования, сами по себе являются крайне травматичными для больного (Абакумов М.М., Погодина А.Н, Чубабрия И.Г.,1991; Каншин Н.Н., Погодина А.Н., Абакумов М.М.,1978; Талышинский А.М.,1982; Brunelli A .Sabbatini A, Catalini G,Fianchini,1996; Kirsch. M, Mekontso-Dessap A, Houel R и соавт.,)

Считается, что при распространении воспалительного процесса в переднем средостении до уровня бифуркации трахеи, а в заднем - до 4го грудного позвонка дренирование может быть осуществлено чресшейным доступом ( Петровский Б.В. , 1966; Разумовский В.И.,1902; Робустова Т.Г., Губин МА., Харитонов Ю.М., Гирко Е.И.;1996). При наличии

РОС. МАЦН«1А*Ы*«| ЕИЬЛИвТЕКА i

удвЫ

гнойных полостей в средостении на уровне 7го-10го грудных позвонков дренирование возможно чресхиатальным доступом из лапаротомного разреза. Однако при таком хирургическом подходе доступ осуществляется в узком канале и необходимая визуализация органов и тканей крайне затруднительна, а зона заднего средостения между 4-м и 7-м грудными позвонками оказывается недоступной.

С появлением и развитием малоинвазивных методов хирургии связаны попытки использования их для более щадящей ревизии труднодоступных зон средостения. В частности, еще в 70х годах прошлого века стал широко применяться метод передней медиастиноскопии (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л.1971; Сигал И.3,1969). Исследование и сейчас широко практикуется в комплексном лечении больных с патологией органов переднего средостения - в основном для стадирования рака легкого (Furrer M; Stnffeler H; Ris HB.1995). Однако пока лишь в зарубежной литературе имеются единичные клинические наблюдения успешного применения медиастиноскопии при гнойных процессах в средостении (Ohno К, Yamasaki Y,Hatanaka N, и соавт.,1998). Между тем сочетание малой травматичности операционного доступа при медиастиноскопии (отсутствие отрицательного влияния на каркасную функцию грудной стенки, минимизация послеоперационного болевого синдрома и дыхательных нарушений) и возможности визуальной ревизии труднодоступных отделов средостения могут сделать эту методику санации гнойных очагов в средостении весьма перспективной.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных гнойным медиастинитом путем применения оригинального метода задней медиастиноскопии для санации и дренирования гнойных полостей в средостении.

Задачи исследования:

1. Сравнить параметры общепринятых внеплевральных хирургических операционных доступов к заднему средостению и

параметры доступа при задней медиастиноскопии в анатомическом эксперименте.

2. По результатам эксперимента разработать оптимальную методику задней медиастиноскопии.

3. Обосновать преимущества оригинального метода двусторонней чресшейной задней медиастиноскопии.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с перфорационным, одонтогенным и тонзилогенным медиастинитом в зависимости от вида и количества оперативных пособий.

5. Оценить адекватность дренирования гнойных очагов средостения при выполнении задней медиастиноскопии у больных с гнойным медиастинитом.

Научная новизна исследования:

Впервые в России в анатомическом эксперименте дан сравнительный анализ доступности органов заднего средостения при стандартных внеплевральных хирургических доступах к заднему средостению и при различных способах задней медиастиноскопии.

На основании результатов анатомического эксперимента разработана наиболее безопасная оригинальная методика чресшейной задней медиастиноскопии с помощью полужесткого зонда-проводника.

Разработан оригинальный метод двусторонней чресшейной медиастиноскопии, позволяющий осуществить наиболее Полноценную ревизию заднего средостения.

С помощью анатомического эксперимента и апробации в клиническую практику доказаны преимущества задней медиастиноскопии по сравнению с общепринятыми хирургическими доступами к органам заднего средостения.

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в клиническую практику метод ревизии, санации и дренирования гнойных очагов при гнойном медиастините с помощью эзофагобронхоскопа Мизрина. Метод позволяет с помощью несложного оборудования улучшить результаты хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний заднего средостения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ:

- Задняя внеплевральная медиастиноскопия с помощью аппарата Мизрина позволяет четко визуализировать основные анатомические ориентиры заднего средостения и произвести его ревизию на всем протяжении.

Наиболее безопасной является методика задней медиастиноскопии с применением полужесткого зонда-проводника для предварительного формирования канала в клетчатке заднего средостения.

- Наиболее полноценная ревизия органов заднего средостения достигается при двусторонней чресшейной медиастиноскопии.

- Применение задней чресшейной медиастиноскопии у больных с гнойным медиастинитом позволяет выполнить полноценную санацию и дренирование гнойных полостей.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на Международном Конгрессе хирургов 22 - 24 мая 2002 г.в Петрозаводске, на научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)», посвященной 75-летию профессора Кирпатовского И.Д. (Москва, 2002); на Конгрессе АГЭТ Украины ( Киев, 2002); на 6 Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии (Москва 22-25 февраля 2003 года); на 3 Всероссийской Конференции «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной

хирургии» в г. Санкт-Петербурге, 2003 г.; на межклинической научно-практической конференции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Внедрение результатов работы в практику. Методика

задней медиастиноскопии при гнойном медиастините внедрена в практику в торакальном хирургическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий», разрабатываемой в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 127 страницах, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (161 работа), включающий 73 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа состоит из топографо-анатомической и клинической

частей.

Топографо-анатомическая часть исследования выполнена на 86 нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола, умерших от причин, не затрагивающих синтопию органов шеи, грудной и брюшной полости. Возраст умерших колебался от 34 до 82 лет. Мужчин было 43, женщин 43. Исследование выполнялось на базе патолого-анатомического отделения НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовсого.

В клинической части исследования проведен ретроспективный анализ 73 случаев с острого гнойного медиастинита различной этиологии. Пациенты были пролечены в торакальном (29 человек), толарингологическом (23 человека) отделениях и отделении челюстно-лицевой хирургии (21 человек) Также рассмотрены 6 случаев применения задней медиастиноскопии для дренирования гнойных очагов в средостении у больных гнойным медиастинитом.

1. Tonoi рафо-анатомическая часть исследования :

Выполнялась оценка операционных доступов к органам заднего средостения по классической методике Созон-Ярошевича. Для исследования шейного доступа по Разумовскому выполняли коллотомию по внутреннему краю киватсльной мышцы с пересечением т отоЬуо1ёеш, выделяли шейный отдел пищевода и тупым путем проникали в параэзо-фагеальную клетчатку (рис 2).

Рисунок 1. Чресшейная медиастинотомия: пищевод выделен и взят на держалку. При помощи тупфера сформирован канал в заднем средостении для введения эндоскопа.

Применительно к стандартным операционным доступам измеряли три критерия доступности объекта операции, глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД) Критерием визуальной доступности заднего

средостения при выполнении доступа по Разумовскому и чресхиатальной медиастинотомии считали глубину видимости пищевода. Это такое расстояние от кожного разреза, при котором УОД по отношению к стенке пищевода становился равным 30 градусам. Всего выполнено 70 правосторонних и 70 левосторонних доступов по Разумовскому, 8 правосторонних и 8 левосторонних задних чресхиатальных медиастиноскопий.

С целью объективной оценки доступа при медиастиноскопий мы ввели дополнительные параметры:

¡ЛВ) рэ.ш

Рисунок 2. Дополнительные параметры операционного доступа при оценке способов задней медиастиноскопий.

1 .Глубина раны - это расстояние от поверхности кожного разреза до нижней точки эндоскопа. Параметр равен длине участка эндоскопа, погруженного в рану. Величина отражает возможность достижения глубоких отделов средостения.

2. Площадь манипулирования - величина, равная максимальной

площади сечения сформированного в средостении искусственного канала.

Величина вычисляется по диаметру (АВ) при допущении, что канал имеет абсолютно округлую форму, а глубина проникновения манипуляторов и максимальный угол их отклонения нам известны. Величина отражает степень уверенного перемещения манипуляторов в сформированном канале.

3. Глубина обзора - расстояние от тубуса эндоскопа до нижней видимой точки раны. Определяется при введении зонда в просвет эндоскопа вычитанием длины погруженной части эндоскопа из длины введенной в него части зонда.

Величина отражает видимость, то есть способность зрительно дифференцировать объекты, находящиеся на некотором расстоянии от тубуса эндоскопа.

4. Угол обзора - угол конуса, основанием которого является проекция площади манипулирования на уровне дистального конца тубуса эндоскопа, а вершиной - наиболее удаленная видимая точка раны. Величина отражает степень свободы манипулирования на удаленном объекте при данном положении эндоскопа.

Помимо общепринятых антропометрических параметров производили следующие измерения:

- ширина яремной вырезки (расстояние между медиальными краями грдинно-ключичных сочленений)

- внутренний угол m. Stemodeictomastoideus (угол, образованный срединной линией шеи и медиальным краем т. Stemodeidomastoideus;

- наружный угол т. Stemodeidomastoideus (угол, образованный ключицей и медиальным краем т. Sterrюdeictomastoideus;

- величина эпигастрального угла.

При выполнении задней медиастиноскопии оценивалась возможность повреждения магистральных сосудов, пищеводных артерий,

стенки пищевода, медиастинальной плевры. С целью определения возможности распознавания исследователем анатомических ориентиров заднего средостения при медиастиноскопии отмечали на разных уровнях по мере продвижения эндоскопа вглубь появление структур заднего средостения в поле зрения и процент наличия четко дифференцируемых анатомических структур. В одной из серий эксперимента формирование канала в клетчаточных пространствах заднего средостения для большей безопасности выполняли с помощью разработанного нами полужесткого зонда на основе обычного желудочного зонда с введенным в его просвет полужестким проводником - струной. Такая конструкция позволяла преодолевать сопротивление клетчатки параэзофагеального пространства и уменьшала риск повреждения стенок пищевода и сосудистых образований средостения.

После оценки параметров операционного доступа к органам заднего средостения по Созон-Ярошевичу выполняли заднюю чресшейную медиастиноскопию с помощью эзофагобронхоскопа Мизрина четырьмя различными способами.

При первом варианте медиастиноскопия жестким эндоскопом производилась без дополнительных приспособлений (30 наблюдений).

При втором варианте после введения тубуса прибора в средостение выполняли правостороннюю или левостороннюю торакотомию и отслеживали продвижение эндоскопа со стороны плевральной полости. При возникновении опасности повреждения органов средостения или разрыва медиастинальной плевры направляли эндоскоп в нужную сторону компрессией со стороны плевральной полости тупфером или тракцией за медиастинальную плевру анатомическим пинцетом (30 наблюдений).

При третьем варианте для создания канала в средостении использовали полужесткий зонд с проводником, периодически вводя в клетчатку заднего средостения в нужном направлении, а затем продвигали тубус эндоскопа по сформированному таким образом каналу (30 наблюдений)

При четвертом варианте также использовали зонд-проводник, но доступ выполняли справа и слева одновременно С одной стороны прочвигали последовательно зонд и тубус эндоскопа, с другой под контролем зрения через эндоскоп отслаивали длинным тупфером клетчатку средостсния (21 наблюдение)

Завершали исследование широкой диагностической торакотомией в 6 м межреберье.

Рисунок 3. Диагностическая правосторонняя торакотомия: виден тубус эндоскопа, проведенный под дугой непарной вены, латерально от пищевода. Медиастинальная плевра не повреждена.

Тубус эндоскопа при этом из средостения не нзв 1скали для более точного определения его конечного положения по отношению к органам средостения

Для выполнения трансхиататьной медиастинотомии производит верхне-срединную лапаротомию Рассекали печеночно-диафрагмальную связку и левую долю печени отводили вправо. Ножки диафрагмы не пересекали Измеряли параметры операционного доступа по Созон-Ярошсвичу После этого выполняли заднюю чресхиатальную медиастн-носкопию жестким эндоскопом Мизрина Измеряли параметры эндоскопического доступа, отмечали появление в поле зрения и анатомических образований заднего средостения и глубину операционной раны при этом

Исследование также завершали диагностической торакотомией.

2. Клиническая часть исследования:

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1. В исследуемую группу вошли случаи одонтогенного, тонзилогенного, перфорационного медиастинита, а также посттравматичесие медиастиниты вследствие ранений лица и шеи с последующим формированием нисходящего воспаления из очага повреждения

Таблица 1:

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст 20- 30- 40- 50- 60- Старше

(лет) 29 39 49 59 69 60

Муж- 6 8 18 11 5 48

чины

Жен- 3 3 6 13 25

типы

Bceг о 6 11 21 17 18 73

Не рассматривались случаи воспалительных процессов в средостении вследствие оперативных вмешательств на органах грудной клетки, поскольку послеоперационный медиастинит имеет ряд существенных особенностей, отличающих его от медиастинитов иной этиологии.

Таблица 2:

Распределение больных в зависимости от причины медиастинита

Генез медиастинита Количествово больных % от общего числа больных

Одонтогенный 19 26

Тонзилогенный 14 19,2

Спонтанный разрыв пищевода 10 13,7

Ятрогенная перфорация пищевода 13 ч 17,8

Перфорация пищевода инородным телом 10 13,7

Нисходящий посттравматический медиастинит 7 9,6

Всего 73 100

Умерли 26 пациентов (35,6%).Выжили 47 больных (64,4%).

43 из 73 пациентов, то есть более половины (59%), страдали различными сопутствующими заболеваниями. У этих 43 больных имелось в общей сложности 81 сопутствующее заболевание. Наиболее часто встречались следующие (таб.3):

Таблица 3:

Наиболее часто встречавшиеся сопутствующие заболевания.

ХИБС: 17

Гипертоническая болезнь: 13

Стенокардия напряжения: 4

Мерцательная аритмия: 4

Ожирение: 6

Хронический алкоголизм: 5

Сахарный диабет: 5

Язвенная болезнь: 5

Желчекаменная болезнь: 2

Представлены 6 клинических наблюдений применения задней медиастиноскопии в комплексе лечения больных гнойным медиастинитом.

При анализе клинического материала учитывали количество и характер оперативных пособий, адекватность дренирования гнойных полостей в средостении. Для этого изучали результаты послеоперационного инструментального обследования: рентгенографии органов грудной клетки, рентгенофистулографии, ультразвукового исследования плевральных полостей, компьютерной рентгенотомографии органов грудной клетки. При летальном исходе учитывались результаты патолого-анатомического исследования: обращали внимание на наличие гнойного отделяемого в дренирванных полостях, его количество и

характер, наличие грануляций, расположение дренажей Результаты исследования и их обсуждение.

Наиболее благоприятны параметры операционной раны, выполненной доступом по Разумовскому, при широкой (более 3,5 см) яремной ямке и большом (более 35 градусов) внутреннем угле кивательной мышцы

При этом максимальная глубина видимости пищевода составляет 8,5 см, что говорит о невозможности визуального контроля нижележащих отделов заднего средостения при данном операционном доступе

Наиболее постоянными ориентирами, видимыми в большом проценте случаев при правосторонней задней медиастиноскопии, являются пищевод (56%- 96% в зависимости от уровня исследования) и трахея ( 89% - 93%) Несколько более затруднена дифференцировка перикарда (56% - 71%) и непарной вены (40% - 78%) И, наконец, только в 30% - 43% случаях удается надежно дифференцировать правый блуждающий нерв При левосторонней чресшейной задней медиастиноскопии наиболее надежно определяемыми анатомическими образованиями также являются пищевод ( 60% - 98% в зависимости от уровня исследования) и трахея (72% - 93%)

При двустороннем способе существенно улучшается экспозиция прежде всего стенки пищевода и трахеи Процент уверенной видимости пищевода в наименее доступных нижних отделах средостения справа и слева 73% и 79% соответственно

При разработке методики задней медиастиноскопии обращали внимание на безопасность ее вариантов с точки зрения возможных интраоперационных повреждений Наиболее часто имело место повреждение медиастинальной плевры (8,1% всех манипуляций), далее по частоте пищевод (7,1%), и только в одном случае произошло повреждение нижней легочной вены (0,9%)

Частота и характер повреждений, а, следовательно, и степень

потенциальной опасности исследования, зависят от методики выполнения манипуляции Наиболее безопасным явился третий вариант выполнения исследования с применением полужесткого зонда - проводника и четвертый (модификация предыдущего с двусторонним введением манипуляторов)

Ни при одном из способов медиастиноскопии мы не наблюдали повреждения пищеводных артерий

Рисунок 4. Диагностическая торакотомия после выполнения левосторонней медиастиноскопии (вскрыта медиастинальная плевра). Видны интактные пищеводные артерии.

Причины отсутствия таковых повреждений следующие.

1) артериальные веточки идут от аорты к пищеводу в горизонтальном направлении Поэтому манипулятор, двигаясь строго вертикально, при формировании канала в средостении как бы оттесняет сосуд в сторону Осторожное продвижение эндоскопа позволяет легко миновать эти сосуды

2) пищеводные артерии проходят в рыхлой клетчатке

средостения, а их начальные отрезки связаны с медиастинальной плеврой Такое анатомическое расположение обуславливает способность ускользания сосудов в сторону от манипулятора, чему способствует рыхлость клетчатки средостения и относительная растяжимость медиастинальной плевры.

Таким образом, при препарировании средостения в зоне крупных пищеводных артерий последние всегда оказывались интактны (рис.4).

При анализе числовых параметров эндоскопического доступа к органам заднего средостения мы наблюдали существенную разницу между односторонним и двусторонним вариантами.

Площадь манипулирования, угол манипулирования и угол обзора при правостороннем и левостороннем доступах существенно не различаются между собой и зависят только от глубины проникновения эндоскопа в средостение. Площадь манипулирования оказывается максимальной в диапазоне глубины введения эндоскопа от 13см до 19см. Глубина обзора в среднем на 1,3 - 1,5 см превышает глубину введения эндоскопа как при правостороннем, так и при левостороннем варианте доступа. Угол манипулирования стойко уменьшается по мере продвижения каудально. Угол обзора в средних и нижних отделах средостения приближается к 180 град., что свидетельствует о близком расположении наиболее удаленной видимой точки операционного поля.

При анализе тех же параметров для двустороннего доступа прослеживается улучшение каждого из них - увеличиваются площадь манипулирования, угол манипулирования и глубина обзора. Угол обзора становится менее тупым. Все это свидетельствует о безусловно более комфортных условиях задней медиастиноскопии при двустороннем варианте доступа.

При определении параметров операционного доступа к заднему средостению из лапаротомного разреза выявлена зависимость параметров доступа к пищеводному отверстию диафрагмы от величины

эпигастрального угла.

У индивидуумов с широким эпигастральным углом доступ несколько упрощается, но тем не менее не настолько, чтобы обеспечивать достаточную экспозицию при выполнении чресхиатальной медиастинотомии.

Глубина видимости пищевода оказывается недостаточной. Максимальная длина доступного обзору участка пищевода составила лишь 5,6 см, а в большинстве случаев колебалась от 2,8 до 4,0 см.

Выявлено, что и при нижней задней медиастиноскопии удается проникать эндоскопом на всю глубину заднего средостения при удовлетворительной видимости основных анатомический ориентиров

При контрольном препарировании трупов этой серии мы не встретили повреждений жизненно-важных органов средостения. Однако дважды при левостороннем и однократно - при правостороннем исследованиии имела место перфорация медиастинальной плевры.

При ретроспективном анализе клинического материала обращает на себя внимание то, что различные по этиологии формы медиастинита существенно отличаются по показателям смертности. Так, самый высокий процент летальных исходов наблюдался нами при медиастинитах вследствие спонтанного разрыва пищевода - из 10 пациентов этой группы умерли 7 человек, летальность составила 70%. Далее следуют одонтогенные медиастиниты - летальность в этой группе была 42,1%. Очень близки по показателю смертности к предыдущей форме оказались медиастиниты вследствие перфорации пищевода инородным телом. Причем из 10 больных с перфорацией пищевода инородным телом умерли 3 человека (летальность 30%), а из 13 пациентов с ятрогенными повреждениями пищевода погибли двое (летальность 15,4%).

Количество оперативных пособий колебалось от 1 до 4 операций на одного пациента. Смертность была ниже всего (29,4%) в группе больных, перенесших по два оперативных вмешательства. В группе

пациентов, которым было выполнено за время лечения 3 и 4 оперативных пособия, смертность резко возрастает (43,7% и 50% соответственно). Практически это может означать то, что если адекватность дренирования очагов не достигается и возникает необходимость более чем однократного реоперирования, то прогноз в таких случаях будет гораздо более пессимистичным

В шести случаях в качестве дополнительного метода, позволяющего произвести более полноценную ревизию заднего средостения, мы применили заднюю чресшейную медиастиноскопию с помощью жесткого эзофагобронхоскопа Мизрина

В этой группе умер один больной. На вскрытии выявлено, что гнойная полость в заднем средостении была дренирована адекватно

Таблица 4:

Зависимость летальных исходов при медиастините от

количества повторных оперативных вмешательств.

Количество случаев Количество повторных опе-

раций

0 1 2 3

Выжили 25 12 9 1

Умерли 13 5 7 1

Всего 38 17 16 2

% умерших 34,2 29,4 43,7 50

ВЫВОДЫ:

1. Задняя медиастиноскопия, в отличие от общепринятых внеплевральных хирургических доступов к заднему средостению, обеспечивает возможность визуальной ревизии всех отделов заднего средостении

2. Использование полужесткого зонда-проводника обеспечивает наибольшую безопасность задней медиастиноскопии.

3. Оптимальные условия экспозиции и манипулирования создаются при двустороннем способе чресшейной задней медиастиноскопии.

4. Выполнение множественных (более одной) повторных операций у больных с гнойным медиастинитом более чем в 1,5 раза повышает процент летальных исходов

5. Применение задней медиастиноскопии позволяет адекватно выполнить санацию и дренирование гнойных очагов в задчем средостении, снижая тем самым число повторных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Метод задней чресшейной медиастиноскопии может быть использован при гнойно-воспалительных процессах, затрагивающих заднее средостения, как операция выбора.

2.Метод не требует применения дорогостоящего оборудования и поэтому может применяться в стационарах общехирургического профиля при наличии квалифицированного специалиста-хирурга.

3.При наличии у больного сопутствующей эмпиемы плевры медиастиноскопию и дренирование средостения рекомендуется дополнить торакоскопической санацией полости эмпиемы, что позволит избежать нарушения целостности медиастинальной плевры и исключит сообщение между пространством средостения и плевральной полостью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение проникающих повреждений пищевода.\\В кн. "Новое в хирургии".Тезисы докладов на XV Областной конференции хирургов.Пенза,1992 -С.48-50. (Погодина А.Н., Друзенко О.А.)

2. Топографо-анатомическое обоснование задней медиастиноскопии при лечении заднего медиастинита. \\ Тезисы Международного Конгресса хирургов 22 - 24 мая. Петрозаводск. 2002 - С. 291-292. (ВАКузьмичев, С.С.Дьщыкин, А.В.Николаев, В.С.Мазурин, ОАДрузенко)

3. Медиастиноскопия при лечении заднего медиастинита (топографо-анатомическое обоснование). \\ Тезисы научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)», посвященной 75-летию профессора Кирпатовского И.Д. Москва, 2002 - С. 242-243 (Кузьмичев ВА., Дыдыкин С.С., Мазурин B.C., Друзенко О.А.)

4. Топографо-анатомическое обоснование медиастиноскопии при лечении заднего медиастинита.\\ Тезисы Конгресса АГЭТ Украины. Киев.2002 -С. 174175. (Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С.,Николаев А.В. Мазурин B.C., Друзенко О.А.)

5. Медиастиноскопия при лечении заднего медиастинита (анатомо-клиническое обоснование). \\ Тезисы 4-го Российского научного форума «Санкт-Петербург -Гастро-2002». Санкт-Петербург. 2002. С. 72 (Кузьмичев ВА., Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Мазурин B.C., Друзенко О.А.)

6. Оценка возможности проведения задней медиастиноскопии при лечении медиастинита. \\ Тезисы 12-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2002 - С. 392. (Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Малыченко Н.В., Селин В.Н., ЗенгерВ.Г., Мазурин B.C. Друзенко О.А.)

7. Медиастиноскопия при лечении заднего медиастинита (топографо-анатомическое обоснование).\\ Тезисы конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». Ростов-на-Дону.2002 -С. 164. (Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Мазурин B.C. Друзенко О.А.)

8. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование медиастиноскопии при лечении заднего медиастинита. \\ Материалы Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте». Пермь. 2003 - С. 116. (Николаев А.В. Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Мазурин B.C. Друзенко О.А.)

9. Медиастиноскопия и торакоскопия в диагностике и лечении нисходящего некротического медиастинита. \\ Тезисы докладов 6 Всерос. Съезда по эндоскопической хирургии (Москва 22-25 февраля 2003 года). Москва. 2003. -С.72-73. (Кузьмичев В.А., Друзенко О.А., Дыдыкин С.С., Мазурин B.C.)

10. Методика медиастиноскопии при лечении заднего медиастинита (анатомо-экспериментальное обоснование). \\ Материалы 3 Всероссийской Конференции «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии». СПБ. 2003- С.166-169. (Николаев А.В., Кузьмичев В.А., Дыдыкин С.С., Мазурин B.C. Друзенко О.А.)

Отпечатано на ГУП МО Подольская фабрика офсетной печати г. Подольск, Ревпроспект, 80/42 Тел.: 715-97-22,715-97-29. Заказ 3560. Тираж 100.

120798

Список сокращений, использованных в работе: ООД ось операционного действия УООД угол оси операционного действия УНООД угол наклона оси операционного действия ГР глубина раны ГВП глубина видимости пищевода ШЯЯ ширина яремной ямки ВУ внутренний угол НУ наружный угол ХИБС хроническая ишемическая болезнь сердца Введение.Гнойно-воспалительный процесс любой локализации нуждается в наиболее полном опорожнении гнойника, диктует необходимость тщательной ревизии и санации гнойной полости. Эта задача, разумеется, тем проще, чем более поверхностно расположен гнойный процесс и чем менее анатомически и функционально значимые образования находятся на пути оператора. Одной из наименее доступных для хирургических манипуляций областей человеческого тела является средостение. Это обусловлено, во-первых, наличием жесткого каркаса грудной стенки, препятствующего свободному проникновению к заключенным внутри средостения органам, а во-вторых большим количеством жизненноважных образований, заключенных в относительно малом объеме средостения и тесно прилежащих друг к другу. При развитии гнойно-воспалительного процесса и без того непростые анатомические взаимоотношения между органами средостения усложняются еще больше в связи с наличием между ними гнойных затеков, инфильтрированной клетчатки и возникновением Рубцовых сращений. Малая доступность органов переднего и заднего средостения для ревизии часто ставит хирургов перед необходимостью применения с целью дренирования гнойных полостей таких травматичных операционных доступов, как торакотомия и стернотомия (3,7,11,15,16,21, 36,37,39,47,50, 67, 74, 76, 80, 85, 86, 89,91,94,107,118,125,136). Между тем такие широкие доступы к органам средостения, как торакотомия и стернотомия, хотя и обеспечивают достаточную свободу манипулирования, сами по себе являются крайне травматичными для пациента. А если учесть, что больные медиастинитом часто попадают на операционный стол в состоянии крайнего истощения, перенапряжения всех звеньев иммунной защиты, с гнойно-резорбтивной интоксикацией, то становится очевидным, что значительная интраоперационная травма, предпринятая для дренирования гнойника, может ухудшить прогноз заболевания. При выполнении торакотомии неизбежно пересекаются мышечные слои, обеспечивающие часть каркасной функции грудной стенки (mm. pectorales, mm. intercostales). Нарушение целостности мышечных слоев ведет к нарушению двигательной функции на стороне операции в послеоперационном периоде. Кроме того, данные мышцы участвуют в дыхании, и их пересечение нарушает одну из составляющих биомеханики дыхания. Применение реберных ранорасширителей во время торакотомии даже при очень щадящем манипулировании вызывает травматизацию межреберных нервов, что приводит к интенсивному и длительному послеоперационному болевому синдрому. Наличие послеоперационной боли усугубляет дыхательные нарушения на стороне операции, поскольку больной «щадит» оперированную половину грудной клетки. Таким образом, у пациентов после торакотомии возрастает риск застойный явлений в бронхах и, как следствие, пневмонии, что может привести к развитию дыхательной недостаточности. Другим способом осуществить доступ к органам средостения является продольная стернотомия. При этом доступе также происходит нарушение каркасности грудной стенки в связи с полным продольным рассечением грудины. Данным доступом возможно провести адекватную ревизию органов переднего средостения, тогда как ревизия органов заднего средостения затруднена. К тому же нарушение целостности грудины вообще чревато развитием остеомиелита (47, 81, 82,131,134,143,146,149), а при выполнении операции в условиях гнойного процесса риск остеомиелита грудины повышается. Наиболее травматичным из существующих хирургических доступов к органам заднего средостения является задняя внеплевральная меднастинотомия по Насилову, которая из-за большого количества осложнений в настоящее время не имеет сторонников и практически не применяется. При данном доступе необходимо выполнять резекцию вертебральных отрезков трехчетырех ребер одновременно, что резко снижает дыхательную экскурсию грудной стенки и обуславливает выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде. К тому же при наличии воспалительного процесса в заднем средостении велик риск развития остеомиелита ребер в зоне их резекции. Описанные выше недостатки широких операционных доступов к органам средостения являются причинами, по которым ряд отечественных и зарубежных исследователей избегает их применения при медиастинитах (1,18,19,20, 21,25,49,63,65,70,75,79, 99,106,115,129, 138,154). В раннем периоде гнойного медиастинита воспалительный процесс часто бывает отграничен от плевральных полостей листками медиастинальной плевры. Плевральная полость может инфицироваться позже, при отсутствии своевременного лечения. Однако если для дренирования гнойного очага в средостении используется торакотомия, то одновременно происходит инфицирование плевральной полости со стороны операции. При этом велик риск развития эмпиемы плевры. Опасность возникновения такого тяжелого осложнения, как эмпиема плевры, заставляет суживать показания к торакотомии при изолированном гнойном поражении средостения, не затрагивающим плевральную полость. Многие авторы считают, что при распространении воспалительного процесса в переднем средостении до уровня бифуркации трахеи, а в заднем до 4го грудного позвонка дренирование может быть осуществлено чресшейным доступом. При наличии гнойных полостей в средостении на уровне 7го-10го грудных позвонков дренирование возможно чресхиатальным доступом из лапаротомного разреза. Однако при таком хирургическом подходе доступ осуществляется в узком канале и необходимая визуализация органов и тканей крайне затруднительна, а зона заднего средостения между 4-м и 7-м грудными позвонками оказывается недоступной. С появлением и развитием малоинвазивных методов хирургии связаны попытки использования их для более щадящей ревизии труднодоступных зон средостения. В частности, еще в 70х годах прошлого века стал широко применяться метод передней медиастнноскопии. Исследование и сейчас широко практикуется в комплексном лечении больных с патологией органов переднего средостения в основном для стадирования рака легкого. Однако пока лишь в зарубежной литературе имеются единичные клинические наблюдения успешного применения медиастнноскопии при гнойных процессах в средостении (129). Между тем сочетание малой травматичности операционного доступа при медиастнноскопии (отсутствие отрицательного влияния на каркасную функцию грудной стенки, минимизация послеоперационного болевого синдрома и дыхательных нарушений) и возможности визуальной ревизии труднодоступных отделов средостения могут сделать эту методику санации гнойных очагов в средостении весьма перспективной. Цель исследования улучшить результаты лечения больных гнойным меднастинитом путем применения оригинального метода задней медиастиноскопии для санации и дренирования гнойных полостей в средостении. Задачи исследования: 1. Сравнить параметры общепринятых внеплевральных хирургических операционных доступов к заднему средостению и параметры доступа при задней медиастиноскошш в анатомическом эксперименте. 2. По результатам эксперимента разработать оптимальную методику задней медиастиноскопии. 3. Обосновать преимущества оригинального метода двусторонней чресшейной задней медиастиноскопии. 4. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с перфорационным, одонтогенным и тонзилогенным меднастинитом в зависимости от вида и количества оперативных пособий. 5. Оценить адекватность дренирования гнойных очагов средостения при выполнении задней медиастиноскопии у больных с гнойным меднастинитом. Научная новизна исследования: Впервые в России в анатомическом эксперименте дан сравнительный анализ доступности органов заднего средостения при стандартных внеплевральных хирургических доступах к заднему средостению и при различных способах задней медиастиноскопии. На основании результатов анатомического эксперимента разработана

ВЫВОДЫ:

1. Задняя медиастиноскопия, в отличие от общепринятых внеплевральных хирургических доступов к заднему средостению, обеспечивает возможность визуальной ревизии всех отделов заднего средостении.

2. Использование полужесткого зонда-проводника обеспечивает наибольшую безопасность задней медиастиноскопии.

3. Оптимальные условия экспозиции и манипулирования создаются при двустороннем способе чресшейной задней медиастиноскопии.

4. Выполнение множественных (более одной) повторных операций у больных с гнойным медиастинитом более чем в 1,5 раза повышает процент летальных исходов.

5. Применение задней медиастиноскопии позволяет адекватно выполнить санацию и дренирование гнойных очагов в заднем средостении, снижая тем самым число повторных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Метод задней чресшейной медиастиноскопии может быть использован при гнойно-воспалительных процессах, затрагивающих заднее средостения, как операция выбора.

2.Метод не требует применения дорогостоящего оборудования и поэтому может применяться в стационарах общехирургического профиля при наличии квалифицированного специалиста-хирурга.

3.При наличии у больного сопутствующей эмпиемы плевры медиасти-носкопшо и дренирование средостения рекомендуется дополнить торакоско-пической санацией полости эмпиемы, что позволит избежать нарушения целостности медиастинальной плевры и исключит сообщение между пространством средостения и плевральной полостью.