Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические операции при опухолях и кистах переднего средостения (клиническое применение и топографо-анатомическое обоснование)

СОКОЛОВ Николай Николаевич

На правах рукописи

□03058221

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ И КИСТАХ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ И ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

14 00 27 - Хирургия

14 00 02 - Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058221

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мазурин Валентин Сергеевич Дыдыкин Сергей Сергеевич

Воленко Александр Владимирович Этинген Лев Ефимович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «2Г» ^-¿^¿f 2007 года в/Y часов £^шнут на заседании диссертационного Совета Д208 049 01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского по адресу. 129110, Москва, ул Щепкина, д 61\2, корпус 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им МФ Владимирского

Автореферат разослан » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Астахов П В

Список сокращений, используемых в работе

ООД - ось операционного действия

УООД - угол оси операционного действия

УНООД - угол наклона оси операционного действия

ГР - глубина раны

ГВЭ - глубина введения элеватора

ВЭГ - высота элевации грудины

ШЯЯ - ширина яремной ямки

УЯЯ - угол яремной ямки

ЭУ- эпигастральный угол

ТНС - точка наименьшего сопротивления

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ВТС - видеоторакоскопия

Кт - контрлатеральная точка

ООП - объем оперативного пространства

ЗУМ - зона уверенного манипулирования

РО - реанимационное отделение

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

ЯМРТ - ядерная магнитно-резонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В настоящее время по сведениям отечественных и зарубежных исследователей опухоли и кисты переднего средостения составляют около 5-7 % всей онкологической патологии, около 50% из них исходят из передних отделов, 20-35 % носят злокачественный характер (Киров С А с соавт, 1990, Diane С Strollo,MD, FCCP, Lt Col Melissa Rosado de Chnstenson, MC, USAF, James R. Jett, MD, FCCP, 1997) Наиболее инвазивными опухолями являются тимомы (15 %) (Katrina Н Moore, MBBS, Paul R McKenzie, FRCPA, Catherine W Kennedy, RMRA, Brian С McCaughan,FRACS, Australia, 2001), которые опасны наличием эктопически расположенных клеток вилочковой железы, что делает их радикальное удаление особенно сложной задачей (A Jaretzki III, MD, R J Barohn, MD, R M Ernstoff, MD с соавт, USA, 2000)

В настоящее время чаще стали выявляться опухоли переднего средостения распространенного характера и быстрого темпа роста (21-39% от всех опухолей переднего средостения), имеющие крупные размеры (75-80%) или сочетающиеся с иной соматической патологией (около 60%) (Sadanon Takeo, MD, Takashi Sakada, MD, Tokujirou Yano, MD, Japan, 2001, Сигал E И и соавт , 1996, Федоров И В и соавт, 1998)

Единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение опухолей переднего средостения, является хирургический, поэтому немаловажную роль играет правильно выбранный операционный доступ Кроме того, залогом безопасности оперативного вмешательства, радикальности удаления опухолевидных образований и окружающих тканей, улучшения результатов лечения является обеспечение доступности всех отделов переднего средостения

До недавнего времени в хирургии опухолей переднего средостения применялись только открытые операционные доступы тотальная продольная стернотомия, поперечная стернотомия, передне-боковая торакотомия, обратная Т-образная министернотомия, надгрудинная передняя медиастинотомия

по Jehn-Nissen

Однако все эти доступы имеют ряд существенных недостатков Несмотря на высокие лечебные возможности широких открытых доступов (стернотомий, торакотомий), для них характерно развитие большого количества послеоперационных осложнений как со стороны вмешательства (нестабильность грудины, переломы ребер, остеомиелит грудины и ребер, передний гнойный медиастинит), так и общего состояния пациента в целом (выраженный болевой синдром вследствие большой операционной травмы, гипо-статическая пневмония вследствие недостаточной экскурсии грудной клетки с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и т п) (Jozsef Kas, MD, Dorottya Kiss, MD, Veronika Simon, MD, Egon Svastics, PhD, Hungary, 2001)

Щадящие открытые оперативные доступы к переднему средостению (надгрудинная передняя медиастинотомия, поперечная стернотомия) лишены высокого травматизма и риска послеоперационных осложнений, но обеспечивают доступное для ревизии и манипулирования пространство в переднем средостении небольшого размера Поэтому их применение для лечения злокачественных новообразований, распространенных опухолей средостения или новообразований большого размера практически невозможно (Muzaffer Metin, MD, Adnan Sayar, MD, Akif Turna, MD, Atilla Gurses, MD, Turkey, 2002).

Все вышеперечисленное существенно ограничивает применение открытых хирургических доступов у пациентов с выраженной соматической патологией или высоким риском развития послеоперационных осложнений (Хамидуллин Р Г, 1997)

В течение последних двадцати лет альтернативой открытым оперативным доступам к переднему средостению стала видеоторакоскопия К неоспоримым достоинствам видеоторакосопических хирургических вмешательств следует отнести их малую травматичность каркасная функция грудной стенки после таких операций не страдает, болевой синдром выражен ми-

нимально, функция внешнего дыхания в послеоперационном периоде практически не страдает (А И Никитенко, Е Г.Никитенко, А М Желанное, А А Пузанков, С А Дрокин, В Б Семенов, В А Руин, РФ,2000, Giancarlo Roviaro, MD, FCCP, Federico Varoli, MD, Ombretta Nucca, MD, Contardo Ver-gani, MD, Marco Maciocco, Italy, 2000) Однако, «классическая» видеоторакоскопия все же более применима для оперирования на органах плевральной полости, так как, при манипулировании на органах переднего средостения операционное поле ограничено жесткой структурой грудины и листками ме-диастинальной плевры и не позволяет расширить операционное поле в сагиттальной плоскости и ограничивает пространство, доступное для манипулирования во фронтальной плоскости Так как в этом пространстве расположены жизненно важные структуры (верхняя полая вена, трахея, дуга аорты, сердце), риск их травматизации возрастает, что снижает возможность применения видеоторакоскопии у пациентов с распространенными либо крупными новообразованиями переднего средостения (Фомин А А и соавт, 1996, Субботин В М, 1993, Гетьман В Г и соавт, 1996, Сигал Е И и соавт, 1996, Федоров ИВ и соавт, 1998, Boutin С et al, 1991) Решение этого вопроса возможно лишь при каком-либо увеличении пространства в переднем средостении, доступного для манипулирования, что достигается применением различных способов элевации (подъема) грудины

Используются верхние и нижние элеваторы грудины Первые приподнимают грудину со стороны ее рукоятки, вторые - со стороны мечевидного отростка (Tetsuo Kido, MD, Kenji Hazama, MD, Youichi Inoue, MD, Yashiro Tanaka, MD, Tetsuto Takao, MD, Japan, 1999) Однако при такой элевации обзор улучшается лишь с одной стороны и увеличивается вероятность перелома грудины в ее середине при большой высоте подъема Попытка произведения двусторонней элевации была предпринята японскими учеными в 2001 г, в качестве элеватора использовалась гибкая шелковая лента, проведенная по-задигрудинно на всем протяжении грудины Из-за гибкости ленты происходило формирование точек наименьшего сопротивления в области соединения

тела грудины с рукояткой и мечевидным отростком с возникал риск ее перелома При использовании данного метода высота элевации была небольшой (до 4 5 см) и размер образования, доступного для удаления не превышал 3-8 см в диаметре, манипуляции на передне-верхнем и передне-нижнем средостении производились исключительно при помощи верхней или нижней передней медиастинотомии (Sadanon Takeo, MD, Takashi Sakada, MD, Tokuji-rou Yano, MD, Japan, 2001) Поэтому вопрос о методике, позволяющей манипулировать видеоторакоскопически при любых локализациях и размерах новообразований и при этом сводящей к минимуму риск операции для пациента и послеоперационные осложнения остается актуальным по сей день

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с опухолями и кистами переднего средостения путем оптимизации видеотора-коскопического доступа.

Задачи исследования

1 Разработать и топографо-анатомически обосновать методику равномерной двусторонней элевации грудины при видеоторакоскопических операциях на переднем средостении

2 В анатомическом эксперименте разработать наиболее безопасную технику выполнения равномерной двусторонней элевации грудины

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных новообразованиями переднего средостения с использованием общепринятых хирургических доступов и видеоторакоскопии с применением равномерной двусторонней элевации грудины

Научная новизна.

Впервые в России в топографо-анатомическом эксперименте проведен сравнительный анализ доступности зон и структур переднего средостения при общепринятых хирургических доступах к переднему средостению и при различных способах видеоторакоскопии

На основе данных, полученных в анатомическом эксперименте, разра-

ботан наиболее безопасный оригинальный способ равномерной двусторонней элевации грудины с целью улучшения параметров видеоторакоскопиче-ского операционного доступа к органам переднего средостения

Для данного способа определены места оптимального расположения торакопортов, позволяющие провести полноценное оперативное вмешательство из одностороннего доступа

С помощью анатомического эксперимента и на клиническом материале доказаны преимущества метода видеоторакоскопии с использованием равномерной двусторонней элевации грудины по сравнению с традиционными хирургическими методиками удаления опухолей и кист переднего средостения

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод равномерной двусторонней элевации грудины, как вспомогательное пособие при видеото-ракоскопических операциях по поводу кист и опухолей переднего средостения. С помощью несложного оборудования расширяется пространство в переднем средостении, что позволяет проводить наиболее полноценную ревизию средостения и удаление образований при применении одностороннего доступа Это улучшает результаты хирургического лечения кист и опухолей переднего средостения, снижая процент интра- и послеоперационных осложнений при сохранении малого травматизма видеоторакоскопии Увеличивается категория пациентов, которым возможно провести удаление новообразования видеоторакоскопически

Положения диссертации, выносимые на защиту

- Равномерная двусторонняя элевация грудины при ее применении расширяет оперативное пространство в переднем средостении, что позволяет четко визуализировать основные анатомические ориентиры средостения и произвести его видеоторакоскопическую ревизию из одностороннего доступа на всем протяжении

- Равномерная двусторонняя элевадия грудины является наиболее безопасной для состояния каркаса грудной полости

- Применение равномерной двусторонней элевации грудины у больных с опухолями и кистами переднего средостения позволяет выполнить ви-деоторакоскопическое удаление опухоли наиболее адекватно и безопасно для пациента

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на Международном молодежном медицинском конгрессе в г Санкт-Петербурге (7-9 декабря 2005 г), межклинической научно-практической конференции МОНИКИ им М Ф Владимирского 8 июня 2006 г, Всероссийской научной медицинской конференции в г Санкт-Петербурге (22 июня 2006 г)

Внедрение результатов исследования.

Метод равномерной двусторонней элевации грудины при видеотора-коскопических операциях по поводу опухолей и кист переднего средостения внедрен в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им М Ф Владимирского

Публикации результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы Работа иллюстрирована 13 таблицами, 41 рисунком, 21 схемой, 4 диаграммами Список литературы содержит 160 источников, из них 96 отечественных и 64 зарубежных авторов

Содержание работы.

Работа состоит из двух частей - топографо-анатомического эксперимента и внедрения его результатов в клиническую практику.

Топографо-анатомическая часть исследования выполнена на 180 нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола, умерших от причин, не затрагивающих синтопию органов шеи, грудной и брюшной полости. Возраст умерших колебался от 28 до 73 лет Мужчин было 90, женщин 90 Исследование выполнялось на базе патолого-анатомического отделения Института Скорой Помощи им Н В Склифосовского

Было выполнено по 20 общепринятых доступов к переднему средостению На 60 трупах была выполнена видеоторакоскопия с применением различных видов элевации грудины, из них на 20 - с применением равномерной двусторонней элевации Все стандартные оперативные доступы были осуществлены по классическим методикам Для выполнения имитации видеоторакоскопии мы использовали жесткий бронхоэзофагоскоп Мизрина с 7 и 10 мм насадками, установленный в 5 межреберье по передней подмышечной линии и стандартные эндоскопические инструменты, введенные в 3 межреберье по передней подмышечной и 5 межреберье по задней подмышечной линии с одной стороны

Для осуществления элевации мы использовали разработанную нами конструкцию представляющую собой двойную кран-балку на двух несущих опорах со штифтами, оснащенными вертикальной резьбой, фиксирующими кольцами, позволяющим дозировано осуществлять подъем грудины и двумя полуизогнутыми крюками шириной 3 5 и длиной по 12 см, крепящимися жестко к штифтам

Крюки вводились в переднее средостение через верхний и нижний ме-диастинотомические разрезы в предварительно сформированный тупым способом канал до их соприкосновения. При этом разделяли два способа введения крюков - только под визуальным контролем со стороны медиастиното-мических разрезов и с дополнительным контролем со стороны плевральной

полости с помощью эзофагобронхоскопа Мизрина После этого производилась дозированная одно- или двусторонняя элевация на высоту 3, 5, 7, 10, 15 см последовательно

Для всех оперативных доступов были измерены три критерия доступности объекта операции по Созон-Ярошевичу глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия

Учитывая, что при проведении видеоторакоскопии в жестко ограниченных условиях переднего средостения немаловажную роль играет объем пространства, в котором имеется возможность для свободного манипулирования, нами были введены дополнительные параметры, позволяющие его рассчитать, а именно

1 Плоскостные параметры операционного доступа

2 Объемные параметры операционного доступа

к,

Грудина

Переднее _^____.___

средостение * ^ 1 / в

Граница между передним и задний средостением

Места введения инструментальных торакопортоэ

Рис. 1. Плоскостные параметры операционного доступа.

К плоскостным параметрам при видеоторакоскопии мы относим следующие

- Плевральная глубина введения инструмента (А1) - расстояние от стандартного места постановки инструментального торакопорта на коже до места прободения ими медиастинальной плевры

- Медиастинальная глубина введения инструментов (А2) - расстояние

от места прободения инструментами медиастинальной плевры до противоположного листка медиастинальной плевры при условии, что инструменты достигают его вместе.

- Внешнее инструментальное расстояние (Е) - расстояние на коже между местами постановки инструментальных торакопортов, соединенных по прямой

- Внутреннее инструментальное расстояние (Б) - расстояние между местами прободения инструментами медиастинальной плевры, соединенными по прямой

- Инструментальный угол (ИУ) - наиболее оптимальный угол между инструментами для манипулирования на одной и той же точке Он равен 45 градусам

- Высота переднего средостения (Б1) - расстояние от внутренней поверхности грудины до границы между передним и задним средостением

- Увеличенная высота переднего средостения (Б2) - то же расстояние при использовании одно- или двусторонней элевации грудины

- Фронтальный размер переднего средостения (Н1) - Эта величина соответствует ширине переднего средостения в середине анатомической зоны

- Площадь основания конуса оперативного пространства - площадь эллипса, диаметрами которого являются высота переднего средостения и внутреннее инструментальное расстояние Вычисляется по формуле 8=П х Б х

- Увеличенная площадь основания конуса оперативного пространства - вычисляется аналогично первой, только в качестве первого радиуса используется увеличенная высота переднего средостения

Полученные таким образом данные позволили определить объемные параметры эндоскопического доступа, являющиеся основными в исследовании

с "* -

плоскость у* • . ' ' средостения , ' И1 ' \

.сК'У

Л

/М

А

л

V X Е *

плоскость _ ___^ В

грудной клетки

Рис. 2. Объемные параметры операционного доступа

- Объем оперативного пространства - величина, характеризующая пространство в переднем средостении, доступное для свободного манипулирования в соответствующей анатомической зоне Вычисляется по формуле V = 1\3 х Н1 х Б (где Б - площадь основания конуса оперативного пространства, Н1 - фронтальный размер переднего средостения )

- Увеличенный объем оперативного пространства - величина, характеризующая пространство в переднем средостении, доступное для свободного манипулирования в соответствующей анатомической зоне при проведении одно- или двусторонней элевации грудины Вычисляется по той же формуле с использованием в качестве площади основания конуса увеличенной площади основания конуса оперативного пространства

Для проведения сравнительной оценки эффективности открытых и видеоэндоскопических доступов к переднему средостению, мы составили модели расчетов объема оперативного пространства для открытых доступов

Объем оперативного пространства для открытых доступов вычислялся согласно трехмерной геометрической фигуре, в основании которой лежит зо-

на доступности (по Созйк-Ярошевичу), ограниченная точками на границе переднего и заднего средостения, для которых УНООД равен 30 градусам.

Рис. 3. Объем оперативного пространства при обратной Т-о&разной стернотомии.

Например, при обратной Т-образной стернотомии объем оперативного пространства рассчитывали по формуле V = {А + В)\2 х С х Ь, где \,г=объем оперативного пространства., А=длина раны, В~внутренняя длина раны, С=ширина раны, Ь=глубина раны, соответственно. При помощи аналогичных построений и формул был рассчитан ООП для каждого из открытых видов доступа. Для удобства оценки достижимости зон переднего средостения ООП проецировался на схему переднего средостения, составленную согласно хирургическому делению средостения на зоны и этажи.

В протоколе исследования были фиксированы также все случаи транм структур грудной стенки, средостения, плевральной полости и медиасти-нальпой плевры.

Гру данный межплевральный промежуток (зона 2)

Верхнее меж плевральное поле (зона 1)

Нижнее межплев-

ральное поле (зона 3)

Рис. 4. Схема переднего средостения.

□ Тотальная продельная с м-^

■ ГЬэперв^над стернотомия

□ Обратная Т-образная стернотомия

■ Нэдфудинная МЩЧЗСТИНОТОМИЯ

□ Торакатом^

■ Бш*всгтаратаск}элия

STC с верздей элеваигеи трудипьг

□ высота 3 - 5см Я высота 7 сV

Ш высот - о см ЗТС с нижней элевацией грудник:

■ высота 3 - 5 см Ш высота 7 см

□ высота 10см

ВТС с равномерной двустороннее эпевацней грудины.

□ высота 3 - ¿см

■ высота 7 см Я высота 10 см

□ высота Т5 см

Рис. 5 Анализ эффективности и безопасности оперативных доступов.

При анализе параметров оперативных доступов было выявлено, что наибольший ООП наблюдается при тотальной продольной стернотомии (примерно 950 смЗ}, несколько меньше при ВТС с равномерной двусторонней элевацией грудины на высоту 10 см (около 800 смЗ) и торакотомии (около 640 смЗ). Средние показатели ООП отмечены у обратной Т-образной стернотомии (примерно 430 cm3J, ВТС с верхней элеваиией грудины на высоту 7 см (примерно 480.2? смЗ), ВТС с нижней элевацией грудины на высоту 7см

Средний ООП (смЗ)

1000

4О0

200

Общее количество травм структур грудной полости

14

1г 10

3 ■ в

4 ■■

г о

(примерно 490 смЗ) и стандартной ВТС (около 415 смЗ) Самые малые показатели ООП определяются при надгрудинной медиастинотомии (примерно 140 смЗ) и поперечной стернотомии (около 100 смЗ) Мы обнаружили высокий травматизм открытых операционных доступов - от 8 до 13 случаев в каждой группе секций При этом в случае доступов, обеспечивающих высокие показатели ООП, таких, как тотальная продольная стернотомия, торакото-мия, обратная Т-образная стернотомия превалировали травмы грудной стенки, а при низких показателях ООП (поперечная стернотомия, надгрудинная медиастинотомия) - травмы структур средостения и медиастинальной плевры

При анализе травматизма ВТС с элевацией грудины выявлено, что при односторонней элевации с увеличением высоты подъема грудины количество травм структур средостения уменьшается, а травмы грудной стенки возрастают Мы определили, что травмы структур средостения при установке крюков только под визуальным контролем встречаются чаще, чем при установке под двойным контролем в 1 5 раза Наименьший травматизм при этом виде элевации выявлен при высоте подъема грудины 7 см (по 4 случая в каждой группе секций)

При использовании в качестве пособия для ВТС равномерной двусторонней элевации грудины при начальном большом количестве операционных травм (9 случаев), отмечено их уменьшение и при высоте элевации 10 см никаких травм не наблюдается Однако при высоте подъема грудины от 10 до 15 см отмечено резкое возрастание общего травматизма доступа (7 случаев) преимущественно за счет травм структур грудной стенки.

При проекции ООП на анатомическую схему переднего средостения нами было выявлено, что зона уверенного манипулирования при ВТС с равномерной двусторонней элевацией грудины превышает зону уверенного манипулирования при торакотомии, практически сравниваясь с зоной при тотальной продольной стернотомии

Тотальная продолжая ВТС с равномерной двусторонней

Рис. 6. Сравнение оперативных доступов по зонам уверенного манипулирования.

В эксперименте мы доказали, что стандартные оперативные доступы, обеспечивающие должный ООП высокотравматичны, а ООП при доступах, связанных с меньшим риском травм структур средостения и грудной стенки недостаточно велик, чтобы позволить эффективно манипулировать на всем протяжении переднего средостения.

В то же время, ВТС с равномерной двусторонней элевацией грудины на высоту 7-10 см при установке крюков под двойным контролем позволяет манипулировать практически на всем переднем средостении с минимальным риском травмы.

Клиническая часть исследования включает в себя сравнительный анализ 138 случаев лечения пациентов с опухолями й кистами переднего средостения, включая 7 случаев видеоторакоскопии с равномерной двусторонней элевацией грудины.

Все больные лечились в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им, М.Ф.Владимирского.

Таблица № 1

Распределение больных по полу, возрасту, догоспитальному обследованию

Из 138 больных целенаправленно на хирургическое лечение с точными данными о степени распространенности и морфологическом варианте новообразования поступило только 15 человек (10.87 %), остальным потребовалось дополнительное обследование. Диагноз был верифицирован только у 32 человек. Поэтому в случаях, когда длительное пребывание пациента в отделении до операции не было связано с необходимостью коррекции соматических нарушений, предоперационный койко-день нами не учитывался,

50 человек (36.23 %) поступило в клинику уже с имеющимися осложнениями опухолевого процесса, из которых преобладали - вторичиый плеврит - 14 человек (10.15 %) и поражение опухолевым процессом 1рудной стенки и соседних анатомических структур - 27 человек (.19.56 %). 36 человек (27.3 %) имело выраженную соматическую патологию, требующую дополнительной предоперационной коррекции.

Таблица № 2

Распределение больных по осложнениям опухолевого процесса

Осложнения опухолевого процесса Мужчины Женщины Всего

Кол-во (чел) Процент (%) Кол-во (чеп) Процент (%) Кол-во (чел) Процент (%)

Синдром сдавления верхней полой вены 5 10 4 4,54 9 6,52

Перикардит 3 6 5 5,68 8 5,8

Плеврит 5 10 9 10,23 14 10,15

Нагноение или распад образования 1 2 3 3,41 4 2,9

Повреждение грудной стенки 2 4 2 2,27 4 2,9

Поражение соседних анатомических областей 9 18 14 15,91 23 16,67

Таблица № 3

Распределение больных по сопутствующей патологии

Сопутствующая соматическая патология Мужчины Женщины Всего

Кол-во (чел) Процент (%) Кол-ео (чел) Процент (%) Кол-во (чел) Процент (%)

ИБС 1 2 12 13,64 13 9,42

Гипертоническая болезнь 3 6 12 13,64 15 10,87

Сердечная недостаточность 3 6 13 14,77 16 11,59

Дыхательная недостаточность 6 12 7 7,95 13 9,42

Сахарный диабет 1 2 2 2,27 3 2,17

Миастения 3 6 4 4,54 7 5,07

Эндокринная патология 2 4 10 11,36 12 8,7

Патология органов брюшной полости 11 22 18 20,45 29 21,01

Неврологическая патология 2 4 3 3,41 5 3,62

Психические заболевания 1 2 2 2,27 3 2,17

Другая 8 16 13 14,77 21 15,22

При обследовании больных выявлено, что локализация патологического процесса в передне-верхнем средостении составила 36 96 %, в средней зо-

не - 15.22%, в передне-нижнем - 13,77 %. Поражение двух анатомических зон переднего средостения наблюдалось и 15.22 % случаев, а тотальное поражение - в 8.7 %. Распространение патологического процесса за пределы переднего средостения определялось в 8.7 % случаев.

Таблица № 4 Анализ интраоперационных данных

вид ¡нифацио иного доступа

Операционные данные н 111 111 I = Е ■г з £ Ф 11 II 1 = -81 ° 51 1 Н т = ■ 1 ; х Ч 1$| I "0 и 3 К 2 о г ы I1' г1 1 £ ! | Й-в и Я ^ 5 • 3 * го ьы ПИ' я, XI Всего:

Общ«? количества в б 13 г 80 26 т 138

Средняя степень анестезиологического риска по шкале МНОАР 4 г г А[ г 2

Травма структур грудной стенки 1 0 0 0 20 1 0 22

Травма плевры 2 0 2 а - 4

Травма легкого 0 ° 1 и б 0 0 8

Трим« структур средостения 1 а * 1 10

Переход на другой вид доступа 0 г 4 о 0 7 0 13

Больным было проведено 80 торакотомий, 32 видеоторакоскопии ( в том числе и с элевацией грудины), 13 передних медиастинотомий, 6 тотальных продольных стернотомий, 5 поперечных стернотомий и 2 обратные Т-образные стернотомий. Средний риск по шкале МНОАР при продольной стернотомии составил 4 степень, при поперечной стернотомии - 2 степень, при обратной Т-образной стернотомии - 4 степень, при торакотомии - 3 степень, при надгрудинной медиастинотомии - 2 степень и при всех видах ВТС - 2 степень.

Пациенты, оперированные дважды, от общего числа составляли 15 человек, оперированных более двух раз не наблюдалось. Наиболее часто повторно оперировались пациенты, ранее перенесшие медиастинотомию (8 случаев), реже - стандартную видеоторакоскопию (3 случая). Из повторных вмешательств превалировала торакотомия - 13 случаев, реже торакоскопия -2 случая. При видеоторакоскопии с равномерной двусторонней элевацией

грудины повторно оперированных не было.

Наибольшее количество травм грудной стенки (20) наблюдалось у пациентов, оперированных через торакотомию и практически не наблюдалось при остальных видах хирургических доступов.

При проведении стернотомии и медиастинотомии часто вскрывалась медиастинальная плевра (по 2 случая), что привело к необходимости дренирования плевральных полостей.

При проведении торакотомии более часто происходила травма легкого (5 случаев), что, на наш взгляд, связано с широким и «острым» входом в плевральную полость практически вслепую, который, в свою очередь, при наличии спаечного процесса в ней может привести к травме легкого.

Травма структур средостения наблюдались при проведении продольной стернотомии, поперечной стернотомии и стандартной видеоторакоскопии по 1 случаю, при проведении торакотомии в 4 случаях, и при надгрудин-ной медиастинотомии в 3 случаях. «Случайных» травм дуги аорты, тимиче-ских сосудов не было выявлено ни при одном из видов доступов. При ВТС с равномерной двусторонней элевацией грудины на высоту 10 см травм структур средостения, легкого не было.

Таблица №5 Анализ послеоперационного периода

Вид операционного доступа

Послеоперационные данные и 3 ^ !! 1 ъ £ 9 = и II 13 , X ¡1 |11 ■ а !„ о в тз 1 ^ ч е ? ® г ■ ' г ^ -1 1 Е к в НИ- ш 8 3

Общее количество 6 . г 13 во г 138

Средний срок пребывания в РО (дни) 4 0 А 0 3 0 0

Средний срок сохранения плевральных дренажей (дни) 11 7 3 1

Гематомы послеоперационных ран г 1 а э 20 0 0 20

Гематомы средостения 2 0 в г 2 0 0 6

П осп еоп ера ционные гемотораксы 0 0 0 о ' 4; 0 0 4

Послеоперационные гнойные осложнения 1 1 о 2 14 V 0 ........ 16

Послеоперационные воспалительные изменения легочной ткани 3 0 40 о 0 4»

Средний послеоперационный койко-день (дни) 25 10 10 1( 11 5

Койко-день пребывания пациентов в отделении реанимации после оперативного вмешательства при продольной стернотомии составил в среднем 4 дня, при поперечной стернотомии 2 дня, при обратной Т-образной 3 дня, при торакотомии 2 дня, а при надгрудинной медиастинотомии и всех видах ВТС больные не находились в реанимационном отделении

При анализе ранних послеоперационных осложнений отмечено наличие у пациентов, оперированных через торакотомный доступ 4 случаев послеоперационного гемоторакса, б случаев внутримедиастинальных гематом после проведения стерно-, медиастино- или торакотомии также приведших к повторной операции Выявлено 26 случаев гематом послеоперационных ран после осуществления открытых оперативных доступов, особенно большое количество которых наблюдалось после торакотомии (20 случаев)

В позднем послеоперационном периоде у больных, оперированных то-ракотомным доступом отмечено длительное стояние плевральных дренажей - в среднем 8 суток, при использовании же стандартной ВТС - в среднем 4 суток, при использовании ВТС с элевацией грудины — 1 сутки

Послеоперационные гипостатические пневмонии выявлены у 9 пациентов, оперированных при помощи различных видов стернотомий и у 40 пациентов, перенесших торакотомию При выполнении всех видов видеотора-коскопий и надгрудинной медиастинотомии веспалительных изменений в легочной ткани не обнаружено

Наличие воспалительных изменений в мягких тканях и каркасе грудной стенки при торакотомии установлено в 14 случаях, при тотальной продольной стернотомии - в 1 случае, при надгрудинной медиастинотомии в 2 случаях, при обратной Т-образной стернотомии в 1 случае, при поперечной стернотомии и ВТС (в т ч с применением равномерной двусторонней элева-ции грудины) не наблюдались вообще.

Средний послеоперационный койко-день у пациентов, оперированных торакотомически составил 16 суток, с использованием тотальной продольной стернотомии - 29 суток, поперечной стернотомии - 25 суток, обратной Т-

образной стернотомии - 10 суток, надгрудинной медиастинотомии - 10 суток, при использовании ВТС в стандартном варианте 11 суток и с применением равномерной двусторонней элевации грудины значительно меньше - 5 суток На основе вышеперечисленных данных средняя суммарная стоимость лечения пациента с новообразованием переднего средостения, оперированного при помощи видеоторакоскопии с равномерной двусторонней элевацией грудины снизилась на 30% по сравнению с открытыми оперативными доступами и на 20% - по сравнению со стандартной видеоторакоскопией

Выводы

1 Разработанная в топографо-анатомическом эксперименте методика равномерной двусторонней элевации грудины в сочетании с односторонним видеоторакоскопическим доступом при постановке торакопортов в III, V межреберьях по передней подмышечной линии и V межреберье по задней подмышечной линии обеспечивает максимальный объем оперативного пространства в переднем средостении, приближающийся к ООП при тотальной продольной стернотомии

2 Установка крюков-элеваторов под двойным контролем как со стороны плевральной полости, так и со стороны операционной раны и высота равномерной двусторонней элевации от 7 до 10 см обеспечивают наибольшую безопасность метода

3 Применение равномерной двусторонней элевации грудины при видеоторакоскопии, расширяет показания к видеоторакоскопическим операциям при опухолях и кистах переднего средостения, снижает количество переходов на открытый операционный доступ и вероятность повторных операций за счет уменьшения количества послеоперационных осложнений, уменьшает послеоперационный койко-депь и стоимость лечения больных по сравнению с общепринятыми хирургическими доступами

Практические рекомендации

Видеоторакоскопия с использованием равномерной двусторонней элевации грудины является методом выбора при лечении больных опухолями и кистами переднего средостения

Технически методика выполняется следующим образом со стороны опухоли в 5 межреберье по передней подмышечной линии через разрез устанавливается 5 мм торакопорт, через который вводится видеосистема, затем производятся два поперечных разреза в области яремной вырезки грудины и мечевидного отростка длиной 3-3 5 см и тупо, со стороны рукоятки грудины и мечевидного отростка формируется канал в переднем средостении, через который вводятся два полуизогнутых крюка-элеватора до их соприкосновения Затем производится синхронное поднятие крюков на высоту 10 см После этого инструментальные торакопорты устанавливаются следующим образом - в III межреберье по передней подмышечной линии и V межреберье по задней подмышечной линии После проведения элевации поочередно в инструментальные торакопорты вводится ультразвуковой деструктор-аспиратор для липосакции и после гидропрепаровки вакуумным отсосом удаляется вся жировая ткань вместе с находящимися в ней лимфатическими узлами Затем через инструментальные торакопорты вводятся стандартные эндоскопические инструменты и фракционно удаляется основной массив опухоли

Однако следует помнить о нескольких обязательных принципах проведения методики- для оценки возможности проведения элевации грудины необходимо определение наличие деформаций грудины на догоспитальном этапе

- установка крюков-элеваторов должна проводиться строго после установки торакопортов под двойным контролем со стороны операционной раны и трансплеврально через торакоскоп

- высота элевации грудины не должна превышать 10 см при равномерной двусторонней и 7 см при односторонней

- при наличии у пациента верифицированного до операции тотального поражения переднего средостения или интимной связи опухолевого процесса с жизненно-важными структурами средостения все же предпочтение следует отдать открытым видам доступов, как более безопасным и радикальным

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Использование подъемников грудины для улучшения торакоскопи-ческого доступа к переднему средостению // Эндоскопическая хирургия Тез. докл 8Всеросс Съезда по эндоскопической хирургии Москва 15-17 февраля 2005 года. М 2005 Т 11- 1 - С 67 (Кузьмичев В А , Н Н Соколов, Дыдыкин С С , Мазурин В С )

2 Видеоторакоскопические операции при опухолях и кистах переднего средостения (топографо-анатомическое исследование)// "Новые технологии в медицине" Труды ВолГМУ - Т 61 -Вып1 Волгоград 2005 - С 193-194 (Кузьмичев В А, Дыдыкин С С , Мазурин В С , Прищепо М И, Соколов

Н Н, Головинский С В , Мовчан ДА)

3 Видеоторакоскопические операции в переднем средостении (топогра-фо-анатомическая технология) //"Малоинвазивные технологии в хирургии" Материалы межрегиональной научно-практической конференции хирургов Махачкала, 27-28 мая 2005 г Махачкала 2005 - С 115 -117 (Кузьмичев

В А , Дыдыкин С С , Мазурин В С , Прищепо М И, Соколов Н Н , Головинский С В , Мовчан ДА)

4 Видеоторакоскопические вмешательства в переднем средостении (топографо-анатомическое обоснование) // " Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека" Мат 2-й Всерос. научн конф Ульяновск 6-7 октября 2005 г Ульяновск 2005 С 57-58 (Кузьмичев В А , Дыдыкин С С , Мазурин В С , Прищепо М И , Соколов Н Н , Головинский С В , Мовчан ДА)

5 Видеоторакоскопические операции при опухолях и кистах переднего средостения (топографо-анатомическое исследование) // Тез докл Междуна-

родного молодежного медицинского конгресса Санкт-Петербург, 7-9 декабря 2005 г С -Пб 2005 с 87-88 (Соколов Н Н, Головинский С.В , Мовчан ДА)

6 Сравнительная оценка эффективности оперативных доступов к переднему средостению (топографо-анатомическое исследование)\\Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии// Мат. Пленума Общ эндоскоп, хирургов России. Барнаул 2006 С 83 - 85 (Кузьмичев В А , Дыдыкин С С ,, Мазурин В С , Прищепо М И, Соколов Н Н, Головинский С В )

7 Оценка эффективности оперативных доступов к переднему средостению (топографо-анатомическое исследование) // Мат Всеросс научн конф, посвященной столетию со дня рождения А Н Максименкова Санкт-Петербург, 22-23 июня 2006 г, С-Пб 2006 г С 113-115 (Кузьмичев В А, Дыдыкин С С ,, Мазурин В С , Прищепо М И, Соколов Н Н, Головинский С В , Мовчан Д А )

8 Возможности улучшения доступа к переднему средостению при видеоторакоскопических операциях // Актуальные вопросы внутрипросвет-ной эндоскопии и видеоэндохирургии» // Мат научн - практич конф. Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии Красноярск, 2004 г - с 58 - 59 (Кузьмичев В А, Дыдыкин С С., Мазурин В С , Соколов Н Н)

9 Равномерная двусторонняя элевация грудины при видеоторакоскопических операциях на переднем средостении (анатомо-клинический эксперимент)//Эндоскопическая хирургия Тез докл 10 Всеросс. Съезда по эндоскопической хирургии Москва 20-22 февраля 2007 года М 2007 Т 1С 57 - 58 (Мазурин В С , Кузьмичев В А , Дыдыкин С С , Прищепо М И , Соколов Н Н, Головинский С В , Фролов А В )

10 Равномерная двусторонняя элевация грудины при видеоторакоскопических операциях на переднем средостении (клинико-анатомическое исследование) // Тез докл 11 Московского Международного Конгресса по эндоскопической хирургии Москва, 18 - 20 апреля 2007 г М 2007 С 368-

370 (Соколов Н Н, Прищепо М И , Мазурин В С , Дыдыкин С С , Головинский С В , Фролов А В )

11 Равномерная двусторонняя элевация грудины как пособие при ви-деоторакоскопических операциях при опухолях и кистах переднего средостения // Анналы Хирургии, №2, Москва, Медицина, 2007 г, С 30-39 (Мазурин В С , Николаев А В , Дыдыкин С С , Кузьмичев В А , Соколов Н Н, Прищепо М И , Фролов А В , Головинский С В )

Заказ № 343. Объем 1 пл Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www postator.ru

В последнее время отмечается увеличение частоты и морфологического разнообразия опухолей средостения (John Т. Kissel, MD; Gary М. Franklin, MD; Qualiti Standards Subcommitee of American academy of Neurology, USA, 2000). Отчасти это связано с развитием диагностических методик, таких, как КТ и ЯМРТ, позволяющие в 80-90% случаев установить локализацию опухоли и ее вид (Тодуа Ф.И. и соавт, 1985; Devoota J., 1985). В связи с применением новейших методов диагностики - компьютерной и магнитно-резонансной томографии, фиброэндоскопии с боковой оптикой - возрос и пул пациентов, у которых объемное образование средостения выявляется на ранней стадии (Marco Maciocco, Italy, 2000), а, следовательно, повышаются шансы радикального удаления новообразования. В настоящее время, по сведениям отечественных и зарубежных исследователей, опухоли и кисты переднего средостения составляют около 5-7 % всей онкологической патологии; около 50% из них исходят из передних отделов, причем 20-35 % опухолей переднего средостения носят злокачественный характер (Киров С.А. с соавт, 1990; Diane С. Strollo,MD, FCCP; Lt.Col. Melissa. Rosado de Christenson, MC, USAF; James R. Jett, MD, FCCP, 1997). Наиболее инвазивными опухолями являются тимомы (15 %) (Katrina Н. Moore, MBBS, Paul R. McKenzie, FRCPA, Catherine W.Kennedy, RMRA, Brian C. McCaughan,FRACS, Australia, 2001), которые опасны также возможным наличием эктопически расположенных клеток ви-лочковой железы, что делает их радикальное удаление особенно сложной задачей (A. Jaretzki III, MD; R.J. Barohn, MD; R.M. Ernstoff, MD с соавт., USA, 2000).

Также более часто стали выявляться опухоли переднего средостения, распространенного характера и быстрого темпа роста (21-39% от всех опухолей переднего средостения), имеющие крупные размеры (75-80%) или сочетающиеся с иной соматической патологией (около 60%) (Sadanori Takeo, MD, Takashi Sakada, MD, Tokujirou Yano, MD, Japan, 2001; Сигал Е.И. и соавт., 1996; Федоров И.В. и соавт., 1998).

Единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение опухолей переднего средостения, является хирургический, поэтому правильно выбранный операционный доступ при этом играет немаловажную роль. Кроме того, обеспечение доступности всех отделов переднего средостения является залогом успешного оперативного вмешательства и существенно влияет на радикальность удаления опухолевидных образований и окружающих тканей и улучшения результатов лечения.

До недавнего времени в хирургии опухолей переднего средостения применялись только открытые операционные доступы. В настоящее время из них наиболее часто используются: тотальная продольная стернотомия, поперечная стернотомия, передне-боковая торакотомия, обратная Т-образная ми-нистернотомия, надгрудинная передняя медиастинотомия по Jehn-Nissen.

Однако все эти доступы имеют ряд существенных недостатков. В частности, для широких открытых доступов (стернотомий, торакотомий), несмотря на их высокие лечебные возможности, характерно развитие большого количества послеоперационных осложнений как со стороны области вмешательства (нестабильность грудины, переломы ребер, остеомиелит грудины и ребер, передний гнойный медиастинит), так и общего состояния пациента в целом (выраженный болевой синдром вследствие большой операционной травмы, гипостатическая пневмония вследствие недостаточной экскурсии грудной клетки с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и т.п.) (Jozsef Kas, MD, Dorottya Kiss, MD, Veronika Simon, MD, Egon Svastics, PhD, Hungary,2001).

Щадящие же открытые оперативные доступы к переднему средостению (надгрудинная передняя медиастинотомия, поперечная стернотомия) лишены такого высокого травматизма и риска послеоперационных осложне-ний.Однако ввиду небольшого размера доступного для ревизии и манипулирования пространства в переднем средостении их применение для лечения злокачественных новообразований с подозрением на метастазирование, а также распространенных опухолей средостения или новообразований большого размера практически невозможно (Muzaffer Metin, MD, Adnan Sayar, MD, Akif Turna, MD, Atilla Gurses, MD, Turkey,2002).

Все вышеперечисленное существенно ограничивает применение открытых доступов у пациентов с выраженной соматической патологией или высоким риском развития послеоперационных осложнений (Хамидуллин Р.Г., 1997).

В течение последних двадцати лет полноправной альтернативой открытым оперативным доступам к переднему средостению стала видеоторакоскопия.

К неоспоримым достоинствам видеоторакосопических хирургических вмешательств следует отнести их малую травматичность: каркасная функция грудной стенки после таких операций не страдает, болевой синдром выражен минимально, функция внешнего дыхания в послеоперационном периоде практически не страдает. Все это делает видеоэндоскопические методы перспективными для удаления опухолей средостения (А.И.Никитенко, Е.Г.Никитенко, А.М.Желаннов, А.А.Пузанков, С.А.Дрокин, В.Б.Семенов, В.А.Руин, РФ,2000; Giancarlo Roviaro, MD, FCCP; Federico Varoli, MD; Om-bretta Nucca, MD; Contardo Vergani, MD; Marco Maciocco, Italy, 2000).

Однако «классическая» видеоторакоскопия все же более применима для оперирования на органах плевральной полости. При манипулировании на органах переднего средостения операционное поле ограничено жесткой структурой грудины и листками медиастинальной плевры, что не позволяет расширить операционное поле в сагиттальной плоскости и ограничивает пространство, доступное для манипулирования во фронтальной плоскости. Поэтому хирург вынужден работать в довольно узком промежутке, в котором расположены жизненно важные структуры (верхняя полая вена, трахея, дуга аорты, сердце). Естественно, при наличии такого узкого пространства риск травм жизненно-важных сосудов, сердца и трахеи возрастает, что снижает возможность применения видеоторакоскопии у пациентов с распространенными либо крупными новообразованиями переднего средостения (Фомин А.А. и соавт., 1996; Субботин В.М., 1993; Гетьман В.Г. и соавт., 1996; Сигал Е.И. и соавт., 1996; Федоров И.В. и соавт., 1998; Boutin С. et al, 1991).

Решение этого вопроса возможно при каком-либо инструментальном увеличении пространства в переднем средостении, доступного для манипулирования. С данной целью стали применяться различные способы элевации (подъема) грудины. Элеваторы грудины представляют собой крюки, которые проводятся позадигрудинно и приподнимают ее. При этом используются как верхние, так и нижние элеваторы грудины. Первые приподнимают грудину со стороны ее рукоятки, вторые - со стороны мечевидного отростка (Tetsuo Kido, MD, Kenji Hazama, MD, Youichi Inoue, MD, Yashiro Tanaka, MD, Tetsuto Takao, MD, Japan, 1999). Однако при такой элевации обзор улучшается лишь с одной стороны и увеличивается вероятность перелома грудины в ее середине при большой высоте элевации. Попытка произведения двусторонней элевации была предпринята японскими учеными в 2001 г., которые в качестве элеватора использовали гибкую шелковуя ленту, проведеннуя позадигрудинно на всем протяжении грудины. При этом из-за чрезмерногй гибкости ленты происходило формирование точек наименьшего сопротивления в области соединения тела грудины с рукояткой и мечевидным отростком с возникновением риска перелома. Поэтому высота элевации была небольшой (до 4.5 см) и размер образования, доступного для удаления не превышал 3-8 см в диаметре. Как следствие, при данной методике манипуляции на передне-верхнем и передне-нижнем средостении производились исключительно при помощи верхней или нижней передней медиастинотомии. (Sadanori Takeo, MD, Taka-shi Sakada, MD, Tokujirou Yano, MD, Japan, 2001)

Поэтому вопрос о методике, позволяющей в равной степени достаточно манипулировать видеоторакоскопически при любых локализациях и размерах новообразований и при этом свести к минимуму риск операции для пациента и послеоперационные осложнения остается дискутабельным и по сей день.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с опухолями и кистами переднего средостения путем оптимизации видеоторако-скопического доступа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать и топографо-анатомически обосновать методику равномерной двусторонней элевации грудины при видеоторакоскопических операциях на переднем средостении.

2. В анатомическом эксперименте разработать наиболее безопасную технику выполнения равномерной двусторонней элевации грудины.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных новообразованиями переднего средостения с использованием общепринятых хирургических доступов и видеоторакоскопии с применением равномерной двусторонней элевации грудины.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые в России дано топографо-анатомическое обоснование и сравнительный анализ доступности зон и структур переднего средостения при общепринятых хирургических доступах к переднему средостению и при различных способах видеоторакоскопии.

На основе данных, полученных в анатомическом эксперименте, в работе разработан наиболее безопасный оригинальный способ равномерной двусторонней элевации грудины с целью улучшения параметров видеоторако-скопического операционного доступа к органам переднего средостения.

Для данного способа определены места оптимального расположения торакопортов, позволяющие провести полноценное оперативное вмешательство из одностороннего доступа.

С помощью анатомического эксперимента и на клиническом материале доказаны преимущества метода видеоторакоскопии с использованием равномерной двусторонней элевации грудины по сравнению с традиционными хирургическими методиками удаления опухолей и кист переднего средостения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработан и внедрен в клиническую практику метод равномерной двусторонней элевации грудины, как вспомогательное пособие при видеото-ракоскопических операциях по поводу кист и опухолей переднего средостения. Метод позволяет с помощью несложного оборудования расширить пространство в переднем средостении и что позволяет проводить наиболее полноценную ревизию средостения и удаление образований при применении одностороннего доступа. Это улучшает результаты хирургического лечения кист и опухолей переднего средостения, снижая процент интра- и послеоперационных осложнений при сохранении малого травматизма видеоторакоскопии. Увеличивается категория пациентов, которым возможно провести удаление новообразования видеоторакоскопически.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- Равномерная двусторонняя элевация грудины при ее применении расширяет оперативное пространство в переднем средостении, что позволяет четко визуализировать основные анатомические ориентиры средостения и произвести его видеоторакоскопическую ревизию из одностороннего доступа на всем протяжении.

- Равномерная двусторонняя элевация грудины является наиболее безопасной для состояния каркаса грудной полости.

- Применение равномерной двусторонней элевации грудины у больных с опухолями и кистами переднего средостения позволяет выполнить ви-деоторакоскопическое удаление опухоли наиболее адекватно и безопасно для пациента.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ:

Метод равномерной двусторонней элевации грудины при видеотора-коскопических операциях по поводу опухолей и кист переднего средостения внедрен в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные положения диссертации доложены на межклинической научно-практической конференции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 8 июня 2006 г., Международном молодежном медицинском конгрессе в г. Санкт-Петербурге (7-9 декабря 2005 г.), Всероссийской научной медицинской конференции в г. Санкт-Петербурге (22 июня 2006 г.)

ВЫВОДЫ

1. В топографо-анатомическом эксперименте установлено, что методика равномерной двусторонней элевации грудины в сочетании с односторонним видеоторакоскопическим доступом при постановке торакопортов в III, V межреберьях по передней подмышечной линии и V межреберье по задней подмышечной линии обеспечивает максимальный объем оперативного пространства в переднем средостении, приближающийся к ООП при тотальной продольной стернотомии.

2. Установка крюков-элеваторов под двойным контролем как со стороны плевральной полости, так и со стороны операционной раны и высота элевации от 7 до 10 см обеспечивают наибольшую безопасность метода.

3. С использованием в клинической практике равномерной двусторонней элевации грудины в качестве пособия при видеоторакоскопии расширяются показания к оперативной видеоторакоскопии при опухолях и кистах переднего средостения, снижается количество переходов на открытый вид доступа и повторных операций, минимизируются послеоперационные осложнения, уменьшаются послеоперационный койко-день и стоимость лечения больных с опухолями и кистами переднего средостения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Видеоторакоскопия с использованием равномерной двусторонней элевации грудины является методом выбора при лечении больных опухолями и кистами переднего средостения. Однако следует помнить о нескольких обязательных принципах проведения методики:

- при применении метода необходимо качественное предоперационное обследование больного на догоспитальном этапе.

- установка крюков-элеваторов должна проводиться строго после установки торакопортов под двойным контролем со стороны операционной раны и трансплеврально через торакоскоп.

- высота элевации не должна превышать 10 см при равномерной двусторонней и 7 см при односторонней.

- При наличии у пациента верифицированного до операции тотального поражения переднего средостения или интимной связи опухолевого процесса с жизненно-важными структурами средостения, а также возрастных или приобретенных деформаций каркаса грудной стенки все же предпочтение следует отдать открытым видам доступов, как методам более тщательного контроля за безопасностью и радикальностью операции.

Схема протокола анатомо-топографического исследования:

1. Ф.И.О.: Попов Сергей Иванович

2. Возраст: 56 лет

3. № вскрытия: 2401

4. Посмертный клинический диагноз: отравление суррогатом алкоголя

5. Дата исследования: 23.04.05

6. Характер исследования: топографо-анатомическое вскрытие

7. Рост трупа: 180 см

8. Длина туловища: 83 см

9. Величина эпигастрального угла 110 град.

10. Длина грудины: 20 см

11. Ширина грудины: 9.5 см

12. Ширина яремной вырезки: 5 см

13. Угол яремной вырезки грудины: 90 град.

14. Расстояние от внутренней поверхности грудины до верхней полой вены: 5 см

15. Расстояние от внутренней поверхности грудины до дуги аорты: 4.5 см

16. Расстояние от внутренней поверхности грудины до перикарда: 4 см

17. Передне-задний размер грудной клетки на уровне V ребра:

20 см

18. Индекс телосложения: 46.1

19. Индекс ширины груди: 160

20. Вид доступа: тотальная продольная стернотомия

- Наличие травмы грудной стенки: да

- Локализация травмы: перелом 4,5 ребер справа, 4 ребра слева

- Наличие травмы органов плевральной полости: нет

- Вид травмы: нет

- Наличие травмы медиастинальной плевры: вскрыта справа

- Наличие травмы структур средостения: нет

- Вид травмы: нет

Таб. 1 Видимость структур переднего средостения при различных доступах (последовательно - объекты 1-7).

Доступ Обьекты доступа 1 Длина раны (см) 2 Ширина раны (см) 3 Глубина раны (см) 4 УОД (град) 5 УНООД

1 Тотальная продольная стернотомия 1 Верхняя полая вена 17±2 5 см 8 ±1 1 см 7±0 5 см 180 90

2 Дуга аорты 17 ±2 5 см 8 ±1 1 см 7±0 5 см 180 90

3 Угол сердца 17 ±2 5 см 8±1 1 см 7±0 5 см 180 90

2 Поперечная стернотомия 1 Верхняя полая вена 8±1 1 см 4±0 2 см 7±0 5 см 20 32±2

2 Дуга аорты 8±1 1 см 4±0 2 см 7 3±0 2 см 20 31±2

3 Угол сердца 8±1 1 см 4±0 2 см 6 4±0 3 см 20 30±1 5

3 Обратная Т-образная мини-стернотомия 1 Верхняя полая вена 9±0 8 см 7±1 5 см 7 3±0 2 см 48±5 90

2 Дуга аорты 6±1 1 см 7±1 5 см 7 1±0 4 см 39±2 70

3 Угол сердца 3±1 0 см 7±1 5 см 8±0 3 см 18±0 4 11±0 1

4 Надгрудинная передняя медиа-стинотомия 1 Верхняя полая вена 8±1 0 см 5±1 2 см 7±0 5 см 70±2 60±1 8

2 Дуга аорты 8±1 0 см 5±1 2 см 9±1 8 см 40±2 39±1 6

3 Угол сердца 8±1 0 см 5±1 2 см 10 5±0 3 см 20±0 1 11±0 3

5 Видеоторакоскопия с верхней элевацией грудины (высота 7 см) 1 Верхняя полая вена 4±1 5 см 9±0 3 см 8±0 Зсм 60±1 5 45

2 Дуга аорты 4±1 5 см 8±0 3 см 8±0Зсм 60±1 5 45

3 Угол сердца 4±1 5 см 7±0 3 см 8±0Зсм 60±1 5 45

6 Видеоторакоскопия с нижней элевацией грудины (высота 7 см) 1 Верхняя полая вена 4 2±1 5 см 7 2±03 см 8±0 Зсм 60±1 5 45

2 Дуга аорты 4 2±15 см 8 1±0 3 см 8±0 Зсм 60±1 5 45

3 Угол сердца 4 2±1 5 см 9 3±0 5 см 8±0 Зсм 60±1 5 45

7 Видеоторакоскопия с двусторонней равномерной элевацией грудины (высота 10 см) 1 Верхняя полая вена 41±14 см 11 3±0 5 см 8±0Зсм 60±1 5 45

2 Дуга аор гы 4 1±14 см 11 3±0 5 см 8±0 Зсм 60±1 5 45

3 Угол сердца 41±14 см 11 3±0 5 см 8±0 Зсм 60±1 5 45

Примечание: для видеоторакоскопии рассчитывался не УНООД, а ИУ инструментальный угол), в качестве ширины раны - высота переднего средостения, а длины раны - внутреннее инструментальной расстояние.

Таб. 2 Доступность для манипулирования полей переднего средостения

Вид доступа Верхнее (зобное) межплевральное поле (+\-) Среднее (грудинное) межплевральное поле(+V) Нижнее (сердечное) межплевральное поле (+\-)

1 .Тотальная продольная стернотомия +++ +++ +++

2. Поперечная стернотомия - ++

3. Обратная Т-образная министернотомия +++ ++

4. Надгрудинная передняя медиастинотомия ++

5. Видеоторакоскопия с верхней элевацией грудины +++ ++ +

6. Видеоторакоскопия с нижней элевацией грудины + ++ +++

7. Видеоторакоскопия с двусторонней равномерной элевацией грудины +++ +++ +++

Таб. 3 Анализ травм грудной стенки при различных доступах

Вид доступа Характер травмы Место травмы

1 .Тотальная продольная стернотомия Перелом ребер Места прикрепления к грудине 4-5 ребер справа, 4 ребра слева

2. Поперечная стернотомия Перелом ребер Место прикрепления 5 ребра к грудине справа

3. Обратная Т-образная министернотомия Перелом ребер Места прикрепления к грудине 4-5 ребер справа, 4-5 ребра слева

4. Надгрудинная передняя медиастинотомия

5. Надгрудинная передняя медиастинотомия с верхней элевацией грудины Перелом грудины Место перехода рукоятки грудины в тело.

6. Надгрудинная передняя медиастинотомия с нижней элевацией грудины Перелом грудины Место перехода тела грудины в мечевидный отросток.

7. Надгрудинная передняя медиастинотомия с двусторонней равномерной элевацией грудины На высоту от 5 до 10 см -не выявлено, выше - перелом ребер Перелом мест прикрепления 4-5 ребер к грудине справа и слева

Схема №1

Схема №2

Схема №7

Схема №8

Схема №9 Схема №10

Схема №11

Схема № 12

Схема №13 Схема №14

Схема №15

Схема № 16

Схема №17 Схема №18

Схема №19

Схема №20

Схема №21